Financing Health in Africa - Le blog

Du FBR vers l’AMU : un cheminement pas évident !

11/4/2022

Matthieu Antony et Fahdi Dkhimi

Face au défi de l’institutionnalisation des expériences FBR, la tentation peut être grande de s’appuyer sur les systèmes de paiement mis en place pour développer des initiatives plus complexes d’assurance maladie. Si des similitudes fonctionnelles semblent pousser dans cette direction, nous souhaitons, dans le cadre de ce blog, montrer que le chemin entre FBR et Assurance Maladie n’est pas si direct.

Introduction

En 2017, sur ce blog Health Financing in Africa, Erik Josephson notait la faible progression des systèmes d’assurance maladie dans les pays à faibles revenus, notamment en termes de taux de couverture. Pour faire face aux défis techniques que représente la mise en place de tels dispositifs, Erik partageait une voie alternative de développement de ces assurances-maladies nationales inspirée par le cadre d’analyse fonctionnelle du financement de Joe Kutzin : une approche séquencée à partir des grandes fonctions du financement de la santé. Erik suggérait de considérer comme point de départ, la fonction d’achat et notamment les acquis des programmes de Financement Basé sur les Résultats (FBR). Cinq ans après, qu’en est-il de cette intuition ?

Constat : la question centrale de l’institutionnalisation du FBR

En matière de financement de la santé, un des ingrédients qui a porté ses fruits dans de nombreux pays pour améliorer l’offre de soins consiste à faire évoluer la façon dont sont rémunérés les prestataires de soins afin de lier progressivement leur rémunération à leur performance et la couverture des besoins en santé de la population. Au cours de la dernière décennie, cette diversification progressive des modes de paiement des prestataires de soins a été appliquée en Afrique Subsaharienne en utilisant plusieurs approches dont la plus répandue est celle du FBR.

Au sortir de cette décennie de « projets pilotes FBR » plusieurs études montrent dans l’ensemble des effets mitigés sur le système de santé. En d’autres termes, malgré les moyens conséquents qui ont été mobilisés, le FBR n’a pas été la révolution promise et de nombreux acteurs posent la question du futur de cette approche et de sa mue progressive, notamment avec l’objectif de sécuriser la part de positif des expériences développées. Cette question est souvent débattue sous le thème de l’institutionnalisation du FBR.

Une façon d’appréhender cet enjeu consiste à réfléchir sur l’institutionnalisation de la structure FBR, de l’organisation qui a été mise en place - souvent sur fonds extérieurs – et dont le personnel a acquis des compétences dans le domaine de l’achat de services de santé dont il serait dommage de ne pas profiter. Poussée par la dynamique autour de la Couverture Sanitaire Universelle (CSU), cette réflexion est concomitante à la volonté de nombreux gouvernements d’actualiser leur stratégie de financement de la santé et de développer leurs mécanismes de couverture du risque maladie. Très souvent, ces mécanismes doivent se traduire en bout de chaîne par la mise en place d’un système d’assurance maladie contributif à adhésion obligatoire.

Dans des pays ayant retenu l’option de l’assurance maladie pour aller vers la CSU, nous nous retrouvons donc face à l’option ouverte par Erik.

Du FBR vers l’Assurance Maladie : une simple histoire de plomberie ?

Sur le papier, le FBR et les systèmes d’assurance maladie contributifs partagent des caractéristiques communes en matière de financement des prestations de soins. De manière très synthétique, nous pouvons dire qu’il s’agit de systèmes permettant de canaliser des flux financiers aux niveaux de formations sanitaires conventionnées et bénéficiant d’une autonomie de gestion pour un ensemble de services de santé effectivement rendus à la population. Ces deux systèmes se traduisent par la mise en place d’un organisme payeur spécifique (caisse d’assurance, Agence d'Achat de la Performance, etc.) assurant ainsi une relative séparation des fonctions.

La proposition d’Erik est donc tentante. Pourrait-on faire un peu de « plomberie » (pour reprendre une métaphore « métier » souvent usitée en matière de financement de la santé et adapter les mécanismes d’achat du FBR au bénéfice de l’AMU ?

La question serait alors de voir si les mécanismes du FBR reliant une agence d’achat à des formations sanitaires sont adéquats (canalisations suffisamment larges et robustes, compteur approprié, etc.) pour supporter et suivre l’importance des flux financiers et des flux de données générés par l’AMU. En d’autres termes, cela reviendrait à identifier les éléments du réseau FBR que l’on pourrait garder en l’état et ceux qu’il faudrait renforcer voire remplacer (en faisant l’hypothèse que les « sections de tuyauterie » et mécanismes à remplacer seront mineures).

FBP et Assurance Maladie : des réseaux différents

Notre observation dans les pays est que dans les faits, le FBR (tel qu’il existe aujourd’hui) et l’AMU reposent sur deux logiques distinctes qui limitent les possibilités de synergies entre les deux systèmes.

D’un côté, nous avons un mécanisme de financement de l’offre de soins (préventif et curatif) basé sur des données agrégées (ex. nombre d’accouchements pour un mois donné) avec des paiements unitaires non connectés au coût (moyen) de production des services de santé. Un tel mécanisme ne nécessite pas d’investissement massif dans la gestion de l’information au niveau du prestataire, même si cela implique une charge de travail en termes de rapportage (comptage des services prestés). Autre élément important : les prestataires inclus par les projets FBR sont souvent des établissements publics (ou confessionnels) qui ont l’habitude de soumettre des informations agrégées sur leurs activités, et n’opposent donc pas de résistance à ce type de rapportage.

De l’autre côté, nous trouvons un système de financement de la demande de soins impliquant un champ, un volume et surtout un niveau de granularité de l’information nettement plus important. Tout d’abord, le paquet de soins que couvre l’assurance-maladie, s’il est exclusivement curatif, est généralement nettement plus hétérogène que ce sur quoi se focalise le FBR. Ensuite, la logique actuarielle qui sous-tend la gestion assurantielle (une logique le plus souvent de remboursement à l’acte) implique qu’une feuille de soins soit établie pour chaque contact prestataire/patient afin de procéder au paiement des prestations, que ce soit auprès de prestataires publics ou privés. Cette feuille de soins nécessite un dossier médical dont les données sont indispensables pour gérer les risques de fraude, obtenir les informations nécessaires sur le coût de production des services, et établir les besoins budgétaires de l’assurance-maladie.

Cette différence quant à la nature des données qui doivent être traitées est fondamentale puisqu’elle va conditionner une grande partie des mécanismes d’achat ; du système de contractualisation au système de suivi-évaluation en passant par les mécanismes de vérification et de gestion des demandes de paiement. Ainsi, en fixant les modalités d’accès aux soins et de remboursement, la vision du régime de financement souhaité à long terme peut fortement limiter les possibilités de transition du FBR vers l’AMU. L’intérêt croissant des pays et des bailleurs pour le logiciel openIMIS illustre d’une certaine façon les limites des outils FBR actuels pour gérer les mécanismes assurantiels plus complexes envisagés.

Quel(s) rôle(s) pour le plombier ?

Si l’on reprend la métaphore du plombier, nous pouvons envisager la transition du FBR vers l’AMU en trois temps.
Tout d’abord concernant l’organisation générale du réseau, le FBR aura posé quelques principes de base (séparation des fonctions, autonomie de gestion, redevabilité…) et promu certaines capacités au niveau des acteurs impliqués dans son fonctionnement (planification, gestion financière, qualité des soins, valorisation de la donnée de routine et digitalisation). Capacités qu’il conviendra de renforcer.

Ensuite, il s’agira de procéder à un redimensionnement de la tuyauterie pour pouvoir adapter et gérer au mieux le débit des flux financiers. Ici, trois chantiers semblent toujours pertinents quel que soit le degré de maturité des programmes FBR pour progresser vers l’AMU. Ces chantiers sont relatifs à l’introduction (ou la consolidation) d’une composante de tiers-payant :

Affiner le panier de soins. Il s’agira de bien définir le périmètre des prestations achetées dans le cadre du FBR. L’idée n’est plus de fixer des barèmes suffisamment incitatifs pour orienter l’effort des prestataires vers des interventions prioritaires, mais de payer des prestations à un cout moyen afin de garantir la fourniture d’un service dont le contenu a été clairement précisé.
Appliquer une politique tarifaire prenant en compte (i) le coût de production des prestations ciblées et (ii) la structure de financement de ces coûts. Ces tarifs pourront par la suite être repris par l’assurance-maladie dans la mesure où un remboursement forfaitaire est envisageable.
Innover dans les modalités de contrôle de la qualité des soins.

Enfin, il conviendra d’aborder la complexification du réseau avec l’affiliation des bénéficiaires de l’AMU et le passage à une gestion de données individualisées. Ce passage va s’accompagner de changements profonds avec la très probable nécessité de remplacer le Système d’Information et de Gestion et de revoir les mesures de contrôle et de vérification mis en place dans le cadre du FBR. En effet, à partir du moment où le remboursement des soins est lié à un assuré clairement identifié par le système (ex : à travers un numéro d’affiliation) les modalités de « vérification quantitative » sur site à partir des registres n’a plus lieu d’être. Ces modalités devront être remplacées par des procédures plus approfondies (et moins systématiques) de contrôle de la qualité des prestations (rationalité de prescription, etc.). Modalités qui pourront être anticipées dans le cadre du FBR.

Du moment qu’une grande partie du réseau doit être remplacée, reste à savoir ce qu’il convient de faire avec les sections obsolètes qui répondent à une autre logique que celle de tiers payant. C’est sûrement là que l’urbaniste prend le relais avec, non pas la volonté de fusionner deux régimes, mais celle de les adapter, les organiser et les gérer de manière cohérente pour un financement harmonieux des services de santé. La question subsidiaire qui se posera alors sera de savoir comment faire évoluer le volet « barèmes incitatifs » du FBP pour qu’il soit complémentaire à l’AMU.

Conclusion

Reste une question plus fondamentale : au regard du degré de complexité qu’apporte la mise en place d’un système d’assurance-maladie contributif (par rapport à la faiblesse des systèmes de santé) et des répercutions techniques d’un tel système sur les modalités d’achat développées à travers les programmes FBR, on peut s’interroger face au choix de nombreux pays pauvres de prendre la voie particulièrement difficile des modèles contributifs. Est-ce vraiment l’option la plus pertinente pour l’objectif de la CSU ? On sait aujourd’hui que si l’adhésion est volontaire, cette option dévie de l’objectif de la CSU. Cela est sans doute un autre débat, dépassant les simples plombiers et à avoir avec les autorités politiques nationales…

Note: (1) Etant entendu qu’il n’existe pas d’amalgame entre la CSU et la CMU ; la première étant l’objectif et la seconde le moyen de l’atteindre.

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The Health Financing Progress Matrix: assessing countries health financing systems to accelerate progress towards UHC goals

7/8/2022

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Dr. Lizah Nyawira

As countries implement health financing reforms to advance towards universal health coverage (UHC) goals, it becomes increasingly useful to track their health financing progress. This was highlighted by a recent workshop convened by the World Health Organization on the Health Financing Progress Matrix (HFPM) in Victoria Falls, Zimbabwe in June 2022. In this blog, we summarize several key messages from the workshop.

An “instrument” to guide systematic thinking in health financing

The HFPM is an approach that assists countries not only in tracking their health financing progress but also provides specific guidance on what they need to do, to make further improvements in health financing to achieve their health system goals. While the HFPM is relatively new, it builds on robust evidence and normative work developed through years. Rather than just being an operational tool, HFPM is more of an instrument which synthesizes systematic thinking in health financing. First, it doesn’t focus only on labels or just descriptive information about inputs, but assesses the health financing landscape in terms of functions and their impact on performance. Secondly, it transforms existing knowledge to guide critical thinking on what matters in health financing for UHC, through the desirable attributes. These are effectively a set of benchmarks which describe an ideal situation associated with progress towards UHC goals. While there’s no blueprints on how to do it, there’s evidence on what works, embedded in the nineteen desirable attributes principles. Thirdly, it informs policies through a causal relationship based on a theory of change. While the HFPM is a qualitative assessment, it builds extensively on quantitative indicators. For example, in the National Health Account we can track and observe changes in health expenditure indicators. However, on their own, indicators cannot explain why these changes happen.

Playing an instrument should be relatively simple, all you need to do is: “touch the right key at the right time and the instrument will play itself”. Contextualized to the HFPM, what you need to do is: a) identify priority health financing policy issues in your country and b) the right timing to conduct the assessment so that it feeds into health financing policy processes. However, this applies when thinking in terms of the bigger picture. Health systems are complex and what emerged from the training workshop is that different but interconnected elements linked to strategic and implementation issues need to be carefully considered when conducting a HFPM in countries.

Strategic issues

During the workshop, three key strategic issues stood out.

1. Development of capacity to carry out the HFPM
The need to develop capacity across the continent, not only for the HFPM but also health financing in general, was emphasized by participants. Countries are at varying levels in terms of health financing capacity, hence it would be useful for each country to first consider mapping out their capacity needs and then take the necessary steps in closing in on the existing health financing capacity gaps. One way of ensuring that capacity development is sustainable is through incorporation of the HFPM into existing health financing modules offered by curriculums of various training institutions. Support from different actors in capacity building was seen to be necessary especially in the initial stages before institutionalization of the HFPM within countries occurs.

“We need to develop our local capacities in conducting the HFPM assessment. I would be personally interested in getting a deep dive and develop my capacities in conducting a HFPM and also interested in other trainings that WHO offers in health financing.” Health Economist, MoH Botswana.

2. Institutionalization of HFPM is key
It is critical for countries to not only understand why the HFPM is important to them but also to take up ownership of it. The participants highlighted the need to make sure that governments are driving the process. Another critical issue highlighted was the need to enhance momentum in the uptake of the HFPM particularly by linking and feeding HFPM assessments into to policy cycles (e.g., a new Health Financing strategy; review of an existing Health Financing strategy; Monitoring & Evaluation framework). A quote below by one of the workshop participants highlights a practical example of how the HFPM can be strategically plugged into a policy cycle. The role of advocacy groups to create the HFPM’s demand as well as increase pressure on governments for its’ uptake was also viewed as important.

“Eswatini is now in the process of finalizing the NHA reporting and is planning to develop a health financing strategy in 2022 supported by the World Bank. A HFPM assessment would be helpful in informing the strategy and since we already have a Technical Working Group which can oversee the process we could benefit of training our local staff. “Planning Officer, MoH Eswatini

3. There is potentially a big research agenda around the HFPM
A systematic literature review was conducted during the development and design of the HFPM to ensure that it is evidence-based. However, scope for additional research was highlighted in the workshop. Potential evidence needs include strengthening the evidence base for causal links between the nineteen health financing desirable attributes and health financing goals, refining the attributes, and exploring the interdependencies across the attributes. It was also felt that cross-country synthesis of the findings from countries that have already employed the HFPM would be quite valuable. There is a need to enhance research uptake and countries need to consider how to develop a research agenda that can support HF policies in countries. The role of academia in this then becomes very important.

Implementation issues

The workshop deep-dived into the practical steps taken to carry out the assessment including the roles of various actors in its implementation. Different actors can be engaged in the implementation of HFPM. For example, academia could be useful in driving the research agenda while the ministries of health would take ownership of the HFPM and push for uptake of the findings into policies. It would be important for the political class to understand the HFPM for legislative purposes, particularly where findings may indicate the need for more resources.

1. Shared Experiences show that HFPM implementation is a systematic process
During the workshop, we got to learn from a few countries that had applied the HFPM such as Sierra Leone, Georgia, Uganda and Ethiopia. Sharing of country experiences brought out the fact that the HFPM implementation is a systematic process. This means that the process is replicable across countries which increases the validity of the findings. We also learned that it was relatively easy and quick to use from the shared experiences. The workshop participants derived great value from the shared experiences and proposed the need to develop a community of practice to enhance cross-learning among countries which would in turn increase motivation in application of the HFPM.

“Having a community of practice where we can learn from other countries experiences would be a great incentive for us to join and be active on it”, Health Economist, MoH Malawi.

2. Implementing the HFPM is an inclusive process which enhances country ownership
Additionally, implementing the HFPM is an inclusive process that seeks to involve stakeholders across various arenas within the health sector. This enhances co-development and co-production and therefore eventual ownership of the findings.

3. External review process enhances the validity of the findings
Finally, the external peer review process, in addition to an internal one, stood out in enhancing the validity of the findings from the HFPM. An external review process can be undertaken by individuals from within or without the country provided they were not part of the core team conducting the assessments. This minimizes possible bias. A practical example of how an external review process was conducted in Mauritius was shared with the team which enabled the participants to appreciate the intricacies of such a process.

Future developments

A few thoughts stood out with regards to the technical, strategic and implementation points of discussion of the HFPM. First, the endless debate among the participants on the choice of the word tool, instrument or approach. While some of the participants felt that these descriptions could be used interchangeably, a consensus was finally reached upon that the HFPM was simply not just another tool.

Bringing together a diverse group of participants from across the continent with differing areas of expertise helped the participants reflect on the potential role of each actor in terms of taking forward the HFPM. Some of the key things that were emphasized included the importance of political buy in as well as critical thinking into fitting the HFPM within country processes.

By the end of the workshop, the role of each different actor and how they could plug in, in taking forward the HFPM was quite clear. Being in academia myself, what stood out was that academia is a key resource for country teams to guide research processes around the HFPM such as strengthening the evidence base for true causal links between the health financing desirable attributes and health financing goals, refining the attributes, exploring the interdependencies across the attributes and finally dissemination of HFPM findings.

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Réduire la fragmentation du financement de la santé: nécessité de nouvelles approches de la part des acteurs?

4/4/2022

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Serge Mayaka

Dans de nombreux pays, le financement de la santé est marqué par une combinaison désarticulée de mécanismes de financement de la santé. Un changement de cap s’impose: les acteurs engagés dans le programme de la Couverture Sanitaire Universelle (CSU) doivent acquérir de nouvelles capacités techniques pour coordonner de manière effective ce paysage fragmenté. Dans ce blog, j’explore des pistes, y compris le rôle que le réseau P4H, facilitateur du dialogue multisectoriel, peut jouer à cet égard.

Atelier de partage de connaissances sur l’utilisation du Financement Basé sur la Performance pour la CSU (Abidjan, 10-11 février 2022)

La fragmentation du financement de la santé : un problème fondamental pour la CSU

En tant que consultant en financement de la santé, je constate qu’il n’est pas rare que, dans un même pays, différents dispositifs de financement soient mis en œuvre pour améliorer l’accès financier aux soins de santé (financement budgétaire, mutuelles de santé, assurance obligatoire, gratuité des soins pour un groupe-cible, fonds d’équité pour les plus pauvres, financement basé sur la performance, etc…). Mais cette combinaison de mécanismes est rarement réfléchie comme un tout: elle est, le plus souvent, l’accumulation historique des décisions non coordonnées.

Une telle juxtaposition est potentiellement une source d’inefficience, mais aussi d’iniquité, car certains groupes peuvent, au détriment des autres, disposer de plusieurs couvertures contre le risque financier qui les avantagent dans l’accès aux ressources publiques. Le problème n’est pas neuf. En 2014, une étude – à laquelle j’avais participé – avait dressé la cartographie des mécanismes de financement dans 12 pays d’Afrique francophone, et avait mis en lumière la problématique de systèmes de financement de la santé très fragmentés, marqués par leur manque d’articulation et par leur forte dépendance à l’aide extérieure, mettant en péril leur efficience, leur équité, et leur pérennité. Nous avions conclu qu’il est peu probable de construire la CSU sur un telle combinaison désarticulée des mécanismes de financement de la santé; bien plus, cela pourrait constituer une vraie entrave à l’amélioration des systèmes de financement de la santé et à la protection sociale en santé.

Ainsi, progresser vers la CSU consiste bien plus à apporter cohérence et efficience dans la combinaison de ces mécanismes déjà en place en les réarticulant ou en les fusionnant. Pour reprendre la formule imagée de Bruno Meessen, «construire la CSU est un travail d’urbaniste, pas d’architecte». Dans les bureaux des ministères, dans les agences, dans le secteur de la recherche, il nous faut changer d’état d’esprit: plutôt que de nous focaliser sur la conception, la mise en place et la performance d’un dispositif particulier, nous devons nous concentrer sur la construction de l’ensemble.

Les personnes focales pays P4H : positionnement et atouts

Depuis plus d’une dizaine d’années, le réseau P4H, pour lequel je travaille depuis quelques mois, œuvre à la création ou à l’utilisation dans différents pays, d’espaces de collaboration, de dialogue entre les institutions et les acteurs impliqués dans le domaine du financement des systèmes de santé et de la protection sociale en santé. Le réseau P4H apporte son expertise et son soutien au renforcement des politiques de protection sociale en santé / de financement de la santé des pays pour qu’elles soient mieux habilitées à progresser vers la CSU.

Pour atteindre ses objectifs, l’une des bonnes pratiques de l’appui de P4H est l’appui à la mise en place des personnes focales (17 dans le monde à ce jour), dans les pays avec un mandat spécifique et une légitimité technique et institutionnelle, ainsi que leur intégration dans les espaces d’échanges techniques entre les différentes parties prenantes nationales, les représentations des différents secteurs, ou encore les organisations appuyant le système de financement de la santé / la protection sociale en santé. Tout permet (i) l'intégration des dialogues politiques et techniques dans le pays avec un engagement fort de la personne focale pays P4H en tant que courtier / facilitateur neutre, (ii) l'alignement des parties prenantes engagées dans les systèmes de financement de la santé et la protection sociale en santé.

Une fois en poste dans ‘son’ pays, la personne focale P4H devra constamment veiller à ce que les acteurs potentiels du changement valorisent le travail collaboratif, marient leurs perspectives différentes avec plus de synergie; établissent des liens et échangent régulièrement sur la collaboration pour l’amélioration des systèmes de financement de la santé, la protection sociale en santé, les finances publiques pour la santé et d’autres domaines d’intervention connexes.

Toutefois, la conduite de ce travail collaboratif requiert d’identifier des étapes intermédiaires, comme le partage d’information de manière régulière et systématique entres les parties prenantes concernées dans le pays (par-exemple à travers des outils de cogestion: calendrier partagé, bibliothèque virtuelle commune, atelier de partage d’expériences, etc.). Tout cela est de l’ordre du possible dans le cadre du mandat du réseau P4H qui œuvre d’abord à l’identification des lacunes en matière d’information entre ses membres et les autres partenaires nationaux ou internationaux, et qui ensuite agit comme courtier pour s’assurer que des communications régulières ont lieu entre eux.

Cette démarche est importante car certains acteurs, parfois promoteurs d’un dispositif de financement particulier, peuvent être amenés à influencer les débats par la force de leurs moyens, ou à donner à une perspective particulière, l’apparence d’une solution générale et unique. Ils vont confronter leurs hypothèses rivales et les éléments de preuve à leur disposition, plutôt que d'accepter leur coexistence. Par contre, avec plus de communication et de négociation, mais aussi une hybridation des propositions qui prennent en compte différentes perspectives, un environnement plus propice et une meilleure cohérence du système peuvent être obtenus.

L’atelier sur le Financement Basé sur la Performance (FBP) de Côte d’Ivoire de Février 2022: une occasion de construire des ponts entre les acteurs

Une opportunité s’est présentée récemment en Côte d’Ivoire. En collaboration avec le Mécanisme de Financement Mondial (GFF), la Banque Mondiale, l’OMS et avec le support du Joint Learning Network (JLN), le réseau P4H a appuyé le déroulement d’un atelier de partage de connaissances sur l’utilisation du FBP pour la CSU.

Cet atelier, qui s’est déroulé à Abidjan, a réuni 64 participants, conseillers techniques, directeurs ou chargés d’études provenant de la Primature, des Ministères du Plan et développement, du Budget, de l’Économie et des Finances, de la Santé et de l’Hygiène publique - Couverture Maladie Universelle (CMU), de l’Emploi et de la Protection sociale; mais aussi des partenaires techniques et financiers, des Agences de Contrôle et de Vérification et l’Agence de Contre-Vérification Externe indépendante du programme FBP, de l’Unité de Coordination du Projet Santé de la Banque Mondiale (BM), etc.

Ce partage de connaissances a aidé les praticiens du financement de la santé en Côte d’Ivoire à prendre connaissance d’expériences diverses susceptibles d’informer une possible reconfiguration du FBP pour que cette approche puisse mieux s’intégrer dans les objectifs plus larges que sont la CSU et le renforcement du système de santé et du secteur public en général. Signalons qu’en Côte d’Ivoire, différentes réformes en santé sont mises en œuvre de façon parallèle. Il y a, par exemple, un chevauchement entre les différents champs de la gratuité des soins de santé, le périmètre de la CMU et les indicateurs faisant l’objet d’achat du FBP et tout cela, malgré la présence depuis 2019 d’une Plateforme Nationale de Coordination du Financement de la Santé, cadre de concertation entre les organes de gestion de ces réformes. L’atelier a de nouveau démontré tout l’intérêt, la pertinence et l’opportunité du réseau P4H.

L’intérêt, parce que le réseau a pu apporter des ressources notamment techniques à l’événement et son identité de «facilitateur neutre» sur les questions de financement. La pertinence résulte du positionnement de P4H, qui appui notamment la collaboration OMS-BM, qui est essentielle dans leur agenda commun pour la CSU. Pour ce qui est de l’opportunité, en tant que personne focale pays P4H, je suis à la fois reconnu pour mes compétences sur les questions devant être débattues et pour mon rôle de facilitateur, ce qui est important et utile pour ne pas être perçu comme partial et pour la réussite d’un tel événement. À ce propos, j’ai participé aux réunions préparatoires, à l’élaboration des termes de référence et de l’agenda de l’atelier, mais aussi assuré des présentations et coordonné quelques-uns des travaux de groupe.

Pistes pour le futur

La Côte d’Ivoire, comme beaucoup d’autres pays d’Afrique Francophone, s’est lancée dans l’ambitieux programme de la CSU. Mais un tel programme ne se construira jamais à partir d’une page blanche, mais plutôt dans un environnement marqué par la mise en œuvre de divers dispositifs de financement de la santé; et donc l’un des grands défis consistera à y apporter de la cohérence. Cette problématique constitue un enjeu clé du système de financement de la santé.

La réussite de la CSU nous oblige de ce fait à un changement de cap et à penser autrement le système de financement de la santé. Les mots-clés devant guider notre nouvel état d’esprit sont convergence, harmonisation, dialogue et anticipation. Il nous faut comprendre comment mobiliser les nombreuses parties prenantes sans négliger la diversité de leurs logiques d’intervention (gratuité, FBP, mutuelles, etc.); mais aussi tenir compte des données probantes, de la diversité des écoles, des positions de principe ou des systèmes de croyances ou de valeurs. Ce changement de cap concerne également les agences d’aide au développement qui sont appelées à plus de synergie dans leurs pratiques et qui doivent revoir leurs stratégies de financement et d’allocations de ressources souvent trop ciblées et verticalisées.

Le «focus sur l’ensemble», au lieu de dispositifs particuliers, est depuis plus de 20 ans, à l’agenda de l’OMS qui l’a même repris dans sa récente matrice des progrès des systèmes de financement de la santé. Cette matrice prévoit d’ailleurs dans sa première étape que tout analyste détermine l’étendue de la fragmentation au sein du système de financement de santé, en dressant une vue complète des principaux dispositifs de financement dans le pays.

On peut espérer que cette approche systémique inspirera aussi la communauté de l‘évaluation. En se focalisant sur un dispositif particulier, les évaluations rigoureuses ont parfois nourri l’illusion que la solution définitive allait provenir d’un dispositif unique. Elles ont parfois aussi prêté trop peu d’attention aux interactions entre ce dispositif de financement et les autres dispositifs de financement existants (ou encore l’interdépendance des politiques de financement avec les autres «blocs» du système de santé).

Le «focus sur l’ensemble» invite à plus de réflexions sur ces questions d’articulation et de complémentarité des mécanismes de financement de la santé et sur la manière dont cet agencement doit être géré de façon dynamique mais aussi selon une démarche collaborative mettant l'accent sur l’efficience et le leadership des États.

Cet état d’esprit suppose enfin un renforcement des capacités des experts et des autres teneurs d’enjeux pour mieux guider leurs choix stratégiques sur les besoins futurs et les fonctionnalités qu’il faudra assurer dans la progression vers la CSU; mais aussi pour les aider à mieux amorcer cette transition vers une expertise plus vaste et englobante.

En effet, en matière de financement de la santé, aujourd’hui, le tout est inférieur à la somme des parties. Il est temps de changer cette situation – et cela ne sera possible qu’en abandonnant l’approche «dispositif par dispositif» qui a prévalu ces deux dernières décennies.

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Towards Universal Health Coverage in Sierra Leone – An assessment using the Health Financing Progress Matrix

4/1/2022

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Dr Michael M Amara, Dr Abdul Jibril N’Jai and Noemi Schramm Ndao

Sierra Leone is the first country globally to publish its Health Financing Progress Matrix report. Compiled by a group of in-country health financing experts, the assessment shows that Sierra Leone’s two areas with the biggest need for improvement are pooling and purchasing. Both can be addressed with ongoing reform efforts focusing on establishing a social health insurance scheme with the main objectives to improve equity and efficiency, while rationalizing and better implementing the Free Health Care scheme currently in place. A series of recent reforms in public financial management seem to pay off – Sierra Leone scored best in that area, while work remains to be done on benefits design, health policy, revenue raising and public health functions.

Vice President of Sierra Leone, Dr Mohamed Juldeh Jalloh, at the joint commemoration of the UHC day 2021 and joint launching of the new Health Financing Strategy

Sierra Leone has a history of different health financing interventions – in 2010, fees were removed for children under five, pregnant and lactating women, in 2011 a Performance-Based-Financing scheme was introduced nationwide that lasted for five years before being discontinued, a voucher scheme for family planning services was run by a private organization, a social health insurance scheme has been under discussions and gone through various stages of development since 2007. The government has increased effort towards fulfilling the Abuja declaration that the country should spend 15% of their government’s budget on health, and indeed – government health expenditures have increased from 6% to 10.1% between 2018 and 2021. However, the majority of that increase was spent on filling staffing gaps caused by a recruitment ban lasting several years and increasing salaries that were devalued for years due to inflation. Those investments need to be followed now by commensurate progress in achieving universal health coverage, with a focus on improving financial protection, equity, and service coverage…for the entire population…or is that obvious?

At the same time, there was a growing (meaning – from 2 to 5) group of health economists and health financing enthusiasts working within government and their partners. This group of experts work on slightly separate yet linked health financing areas – either leading efforts to review and establish a social health insurance scheme, or advising senior government officials on how to make progress towards UHC, or institutionalizing health accounts and health financing situation analysis, while some were working on public financial management reforms and improvements. This group of health economists participated in the webinar hosted by WHO on the Health Financing Progress Matrix – and decided afterwards to get to work and do the analysis in Sierra Leone, as this new tool could help to map the health financing landscape and analyze the impact these schemes and reforms are having on health financing functions.

The team led by the Principal Health Economist of the MoHS met weekly for over two months and went through the tool. In between, tasks were assigned for further research or data analysis necessary to answer the questions and rank the country correctly. With the questionnaire filled, the report writing then focused on policy advice. For this, the guidance note of the tool was studied for each area, and recommendations were contextualized for Sierra Leone. The final report was shared with the health financing experts at the WHO country office and WHO Geneva for further review.

We were all curious to see how we as a country were doing and nervously calculated our own scorecard… and voilà - Sierra Leone achieved its best score in the Public Financial Management section – 13 out of 20 potential points, on par even with the richer and more developed Ghana. This is backed by recent reforms in recent years; the Ministry of Finance has made strives to improve the process and budget credibility, through hiring and deploying budget officers to ministries. The budget officer in the MoHS has not only brought increased attention to the budgeting process but also regularly updates the senior leadership on budget execution, including bottlenecks. In parallel, the Ministry of Finance regularly (monthly) publishes execution and budget information on their website, increasing transparency and accountability options (see for yourself: https://mof.gov.sl/). However, there are still areas for possible improvements such as to better support service providers to keep and manage their own revenues. In addition, the flow of funds doesn’t necessarily align with priorities – primary health care was a stated priority in the Medium-Term National Development Plan 2019-2023, but more than half of government funds go towards secondary and tertiary care where high salary earners are concentrated.

The most work we still must do is improving purchasing and provider payment (10 out of 24 points) and pooling (8 out of 20 points). Provider payments currently do not follow an incentive structure to enhance quality of service delivery, nor is there any performance aspect. Having the right payment and pooling scheme in place, especially around supply chain / cost of drugs, would increase affordability of health. Currently, 68% of out-of-pocket expenditures is spent on drugs, and 90% of the nation’s supply chain is donor funded with limited to no coordination and pooling at all.

One proposed intervention that addresses both areas concurrently is for the government to establish a UHC agency as a purchaser and oversight agency for a social health insurance scheme. The recently launched Health Financing Strategy proposes the establishment of a UHC fund with different funding sources to fund this work. That agency has to rationalize and clearly define how to pool funds and re-distribute these funds to improve financial protection including the free health care, health insurance and other schemes, focusing on primary health care initially.

On the other areas, we scored medium: Health Financing policy, process, and governance 55%, Benefits and conditions of access 55%, Revenue raising 45%, and Public Health Functions and programmes 44%. The HFPM shows there is still room for improvement. As often the case, our needs are bigger than our resources – so in addition to raising several earmarked taxes for health, we are also still looking for the magical money gun to pay for health… any pointers of readers are very welcome.

SO – while we did propose 48 recommendations in total, we are aware that in the end, making progress towards UHC is a process that is unique to every country and there is no single magic solution. It is indeed a work in progress, but we are optimistic to have a more solid foundation now than ten years ago – plus an ever-growing circle of health financing enthusiasts and reforms coming up in the country, with plans for health economics courses being established at the University of Sierra Leone. Watch this space!

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Les risques des régimes dérogatoires de gestion des fonds publics en Afrique : le cas de la lutte contre le Covid-19

11/27/2021

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Foussénou Sissoko

Pour répondre à la crise sanitaire liée au Covid-19, la majorité de gouvernements africains ont mis en place des régimes de passation de marchés d’urgence. Mais ces solutions ne vont pas sans risques. Dans ce billet de blog, nous évoquons quelques-uns des cas de fraude documentés et suggérons une activité pour la future communauté de pratique qui se penchera sur la corruption en santé.

Pour répondre à la crise d’urgence de santé publique née de la pandémie à Covid-19, de nombreux gouvernements africains ont été contraints de modifier temporairement leurs propres règles de passation de marchés publics pour l’achat de travaux, de biens et services. Ils se sont inscrits dans la logique de passation de marchés publics d’urgence ou régime de droit dérogatoire (voir le moniteur mis en place par CABRI). Le revers de cette option est que, pour certains gouvernements dont la gestion des fonds Covid-19 a été auditée, de nombreuses fautes de gestion, des irrégularités financières et des infractions à la loi et aux règles de la concurrence ont été constatées. C’est le cas notamment au Cameroun, au Mali et au Maroc.

Cadre règlementaire des régimes de droit dérogatoire au Cameroun, Mali et Maroc

Le Cameroun, le Mali et le Maroc appliquent chacun un régime de droit dérogatoire comme mécanisme d’ajustement apporté à l’achat des services et produits de santé anti-Covid-19, un régime encadré par des circulaires ou des décrets.

Au Cameroun, les marchés passés dans le cadre du plan national de riposte au Covid-19 sont soumis à un régime de droit dérogatoire qui autorise les contrats spéciaux et les exonérations de taxes sur les achats d’équipements pour faire face à la pandémie du Covid-19. Ce régime a été fixé par une correspondance du ministre secrétaire général à la présidence de la République adressée le 7 avril 2020 au ministre de la santé publique. Le Président de la République autorise « la passation des marchés spéciaux en vue de l’acquisition des équipements, des consommables et la réalisation des prestations ».

Au Mali, le Décret N°2020-0276/P-RM du 16 juin 2020 fixe les régimes de marchés publics relatifs aux mesures de prévention et de riposte contre la maladie à Covid-19. Au chapitre 2 de ce décret, article 5.1, il est écrit : « les marchés du présent décret ne sont pas soumis au contrôle a priori de la Direction générale des marchés publics et des délégations de services publics ».

Le gouvernement marocain quant à lui a assoupli les procédures de passation de marchés publics pour permettre la mise en œuvre de consultations urgentes dans des délais compatibles avec les contraintes découlant de la situation d'état d'urgence sanitaire à travers les circulaires du 31 mars et du 2 avril 2020 du ministère des finances.. La Circulaire du 2 avril 2020 prévoit que « pendant toute la durée de l'Etat d'Urgence Sanitaire, les titulaires de marchés passés avec l'Etat ou les collectivités territoriales n'auront pas l'obligation de produire des factures signées par voie électronique ».

La porte ouverte aux abus

Différents rapports d’audit et rapports parlementaires des mois de mai et juillet 2021 ont relevé les effets pervers de ces régimes dérogatoires : nombreuses infractions à la loi et aux règles de passation de marchés et des marchés gagnés par des entreprises non homologuées par l’Etat et sans expertise. Au Maroc, les medias ont rapporté le rapport critique de la mission parlementaire sur la question. Au Mali, c'est Le Bureau du Vérificateur Général qui a relevé des irrégularités financières dans la passation des marchés Covid-19. Et au Cameroun, c'est la Chambre des Comptes de la Cour Suprême qui a mis en évidence de nombreuses fautes de gestion commises par des cadres du ministère de la santé, ainsi que des irrégularités dans les procédures de passation de marché.

Pour réduire les infractions lors des passations de marché et pour faire face aux allégations de corruption des achats et de la fourniture de services de soins Covid-19, les ministères des finances dans un certain nombre de pays ont apporté des correctifs, par le renforcement de la transparence et de la redevabilité. C’est le cas au Sénégal, où les pouvoirs adjudicateurs sont invités sous la surveillance des Gestionnaires des Finances Publiques et le contrôle de l’Agence de Régulation des Marchés à rendre compte des actions et des processus de passation des marchés. Schémas identique en Afrique du Sud, qui a instauré le suivi régulier et la surveillance des dépenses et la production des rapports de dépenses. Ce mécanisme de suivi est élargi aux achats publics des vaccins Covid-19 à travers le ministère de la santé qui assure le suivi des dépenses, le contrôle, et qui veille enfin à l’amélioration du rapport qualité-prix.

Des pistes d'action

La cinquième conférence du collaboratif de Montreux nous a rappelé que la gestion des finances publiques est un enjeu qui doit être bien plus sur le radar des experts de santé publique. Dans un récent webinaire, nous avons entendu que les experts du FMI annoncent des temps difficiles pour les finances publiques dans nos pays. Les ressources étaient déjà rares, elles risquent de l’être encore plus. Comme experts, nous pouvons servir de vigies quant à leur bon usage. Il pourrait aussi être intéressant de faire une large documentation sur l’ensemble des pays africains. Nous pourrions notamment analyser les rapports d'audit des institutions en charge de superviser la bonne gouvernance financière des dépenses COVID et la couverture de ces rapports dans les média nationaux. Il a été annoncé qu’une communauté de pratique consacrée à la corruption dans le secteur de la santé va être lancée. Une telle documentation multi-pays ne constituerait-elle pas un beau projet collaboratif pour ses membres ?

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Progresser vers la CSU à l'ère de la COVID-19 en Afrique francophone : quels enjeux majeurs ?

10/8/2021

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Kéfilath Bello, Fadhi Dkhimi, Y-Ling Chi, Jean-Paul Dossou, Hélène Barroy

Le 20 mai 2021, l’OMS, P4H, le Center for Global Development, la Global Financing Facility (GFF) et Collectivity ont organisé un webinaire intitulé « COVID-19 : quel impact sur l’agenda de la Couverture Sanitaire Universelle (CSU) au niveau des pays africains »? En s’inspirant des discussions qui ont impliqué plus de 200 participants, notre équipe approfondit certains des enjeux et invite les experts d’Afrique francophone à une réflexion collective.

Au cours de la dernière décennie, plusieurs pays à faible et moyen revenus (y compris de nombreux en Afrique francophone) ont fait des progrès considérables vers la couverture santé universelle (CSU). Ces pays ont montré qu’une volonté politique forte est un préalable essentiel pour atteindre cet objectif. Cette volonté politique doit aussi se traduire en une série de réformes coordonnées visant à la fois une meilleure mobilisation des finances publiques pour la santé, une plus grande mise en commun de ces ressources, et des modalités d’achat de services permettant d’améliorer la qualité et l’efficience des services de santé et d’assurer une plus grande équité dans leur distribution.

La pandémie de la COVID-19, en accentuant les faiblesses des systèmes de santé, a rappelé la nécessité de renforcer cet agenda. La question de l’accès aux soins pour tous a ainsi gagné en visibilité dans l’agenda politique. Mais si la crise a mis en avant la nécessité d’accélérer les progrès vers la CSU, elle pourrait aussi perturber les chances de mettre en œuvre un projet aussi ambitieux.

Plus de défis à l’ère de la COVID-19 pour atteindre la couverture santé universelle

Si elle a rappelé l’urgence et la pertinence d’assurer la CSU, la crise liée à la COVID-19 risque paradoxalement de rendre plus difficile la progression vers cet objectif.

Une baisse de la disponibilité des ressources publiques

La COVID-19 est aussi une crise économique qui a, et continuera à avoir, des répercussions importantes sur le financement public du secteur de la santé en Afrique sub-saharienne, comme dans d’autres régions du monde. Les projections du Fonds Monétaire International (FMI) font craindre une baisse significative de 6,2% du PIB en Afrique subsaharienne en 2022 par rapport à 2020, soit une chute deux fois plus importante que la moyenne mondiale (3.7%).

Cette contraction de l’économie a des conséquences importantes d’un point de vue fiscal, se traduisant notamment par une baisse conséquente des ressources budgétaires des Etats à court et moyen termes. Les projections indiquent que les recettes publiques domestiques pourraient chuter à un niveau en deçà de celui de la crise de 2009 (à 15,6% du PIB en moyenne dans la région selon les projections actuelles contre 18,4% en 2009). Ceci est dû non seulement à une diminution des rentrées fiscales, mais également à une forte baisse de la capacité d’emprunt des Etats d’Afrique sub-saharienne causée par la détérioration de leur crédibilité sur les marchés financiers – 23 pays sont soit en détresse de dette soit à haut risque de détresse de dette, selon les estimations de Juin 2021 du FMI, contre 15 en avril 2019 comme l’indiquait le rapport annuel de l’UNECA.

Il n’y a à ce jour aucune certitude que la diminution de recettes publiques sera compensée – du moins en partie – par l’aide publique extérieure. Certes, cette dernière a connu une augmentation globale sans précédent en 2020, mais les pays donateurs, qui ont emprunté massivement pour faire face à la crise sanitaire causée par la COVID 19 et à ses retombées économiques, vont devoir rembourser – ou alors continuer à emprunter si la crise se poursuit – et donc réduire leurs dépenses publiques pour cela. Souvent, l’aide extérieure est une des enveloppes budgétaires les plus rapidement affectées en cas de crise car les décideurs politiques – mais aussi les contribuables – la jugent moins prioritaire que les autres postes budgétaires. Il n’est donc pas impossible que les pays donateurs revoient rapidement leurs engagements à la baisse, comme c’est déjà le cas pour la Grande Bretagne par exemple. Si l’aide extérieure chute, cela diminuerait également les fonds disponibles sous forme d’emprunts subventionnés, un des mécanismes d’aide les plus utilisés, réduisant d’autant plus la capacité d’emprunt des pays d’Afrique Sub-Saharienne.

Une baisse des allocations en santé ?

Si les ressources publiques baissent, il est légitime de se demander si cela impactera les allocations budgétaires au secteur de la santé. Les besoins du secteur ont augmenté, mais qu’en est-il des allocations budgétaires ? On pourrait s’attendre à une augmentation légitime au vu des besoins du secteur pour répondre aux suites de l’épidémie, tout en continuant à fournir les soins essentiels de routine. Or, les données analysées montrent que l’année 2020 n’a pas été marquée par une augmentation forte des allocations budgétaires de santé dans les pays africains, en comparaison aux augmentations notables dans les pays à haut revenu par exemple. Les données existantes montrent que les allocations budgétaires ont augmenté en moyenne de 10% dans la région en 2020. Cette situation peut s’expliquer par la faible prévalence de la COVID-19 rapportée dans la région en 2020.

Quid de 2021 ? Il est difficile de prédire ce qui va se passer. Les documents budgétaires disponibles semblent augurer d’une augmentation modérée des allocations budgétaires pour la santé, surtout dans les pays à revenus faibles. Si la dépense publique de santé était de 8.3$ par tête avant la COVID-19 (baseline GHED 2018) dans les pays africains à revenus faibles, les allocations budgétaires passeraient à 12.8 $ en 2021. Dans les pays africains à revenus intermédiaires, ces allocations passeraient de 92.5$ à 94.8$. L’année 2022 et celles qui suivront seront cruciales, pour renseigner sur la durabilité des augmentations budgétaires du secteur.

Les pays touchés par la crise Ebola en 2015 offrent une perspective intéressante sur ce point. Dans un pays comme la Sierra Leone, l’Ebola a entrainé une hausse subite de la part des dépenses domestiques en santé dans le budget de l’Etat, et même si ce niveau ne s’est pas maintenu, cette part reste plus importante aujourd’hui qu’avant crise.

Des défis structurels persistants et un contexte socio-politique et sécuritaire de plus en plus difficile

Plusieurs observations indiquent que la pandémie a exacerbé les défis structurels des systèmes de santé en Afrique francophone. Une étude de l’OMS (fin 2020) et d’autres estimations montrent par exemple que la pandémie a fortement compromis la qualité des soins et la disponibilité des services de santé et du personnel. La protection financière des ménages pourrait aussi se détériorer considérablement, étant donné que la conjoncture économique actuelle pourrait faire basculer plus de 150 millions personnes dans l’extrême pauvreté d’ici fin 2021. De surcroit, dans de nombreux pays (où les données sont disponibles, notamment en Inde), il semblerait que la prise en charge de la COVID-19 soit associée à d’importantes dépenses pour les ménages.

En dehors de ces défis structurels, l’Afrique francophone est aussi confrontée à de nouveaux défis comme le terrorisme, les crises socio-politiques ou encore le changement climatique, avec des conséquences comme les déplacements de populations ou l’affaiblissement des capacités des institutions étatiques. La pandémie a aussi fait ressurgir (voire exacerbé) la crise de confiance chronique entre les populations et les dirigeants politiques, avec une faible confiance dans le discours officiel national et international. Ceci s’est notamment manifesté par un scepticisme quant à la réalité de l’épidémie ou encore la défiance à l’égard du vaccin COVID-19. Ces difficultés contextuelles pourraient être des freins additionnels car ils laissent peu de marges de manœuvre pour lancer les investissements nécessaires à la CSU.

Continuer à avancer malgré (et avec) la COVID-19

En dépit de la COVID-19, plusieurs pays de l’Afrique francophone semblent vouloir maintenir le cap vers la CSU (ou tout au moins continuer les efforts déjà engagés). Le Bénin par exemple est en train d’étendre son programme d’assurance maladie pour les plus pauvres. De même, le Togo a maintenu le cap vers la cocréation d’un plan intégré pour la CSU et le lancement d’un programme de prise en charge gratuite des femmes enceintes. Des exemples similaires ont été rapportés par les participants au webinaire organisé par l’OMS et ses partenaires en mai 2021. De plus, au-delà de ses conséquences négatives, la COVID-19 a ouvert de nouvelles perspectives. L’impact de la pandémie sur plusieurs secteurs d’activités a très tôt amené certains gouvernements à engager des actions multisectorielles et coordonnées au plus haut niveau, une approche longtemps prônée avec peu de succès pour les soins de santé primaires et la CSU. Certains pays ont également saisi ces opportunités pour s’engager encore plus pour la CSU.

Cependant, les défis décrits ci-dessus risquent de conduire à une situation dans laquelle les besoins croissent, mais les ressources pour y faire face diminuent. Malgré ces défis, les pays ne devraient pas se laisser tenter par des solutions qui semblent attractives (l’augmentation des copaiements par exemple), mais qui ont été prouvées peu efficaces et parfois injustes. Au contraire, les Etats de l’Afrique francophone devront faire des choix judicieux, guidés par les principes de solidarité qu’invoque la CSU. Ces choix permettraient d’investir au mieux les ressources disponibles, de gagner la confiance des populations et de renforcer durablement nos systèmes de santé.

Mais comment les Etats de l’Afrique francophone pourraient réussir une telle prouesse ?

Même s’il n’est pas possible de prescrire une recette pour tous les pays, plusieurs leçons ont été apprises des expériences antérieures. Une piste d’action serait l’adoption d’une approche pragmatique pour identifier les services clés à forte valeur ajoutée sur lesquels se focaliser dans un premier temps. Par exemple, la réforme "AUGE" au Chili vise l’accès à un paquet de services défini pour toute la population. Ce paquet s’est limité au début aux services prioritaires, mais il est revu tous les deux ans sur la base d’études de coût, des priorités de santé dans le pays et de l’espace budgétaire. Une approche graduelle d’expansion des services peut être difficile à mettre en œuvre, mais elle semble la moins risquée dans le court et moyen terme.

D’autres pistes d’action et principes sont discutées aujourd’hui par nombre d’experts du financement de la santé, notamment dans un rapport publié en 2019 par l’OMS et dans un article publié en Août 2021. Certaines de ces pistes sont :

Pour mobiliser les ressources, privilégier les sources de financement obligatoires ou pouvant être automatiquement prélevées (les taxes par exemple) plutôt que des contributions volontaires;

Pour la mise en commun des ressources, réduire la fragmentation des fonds pour améliorer la capacité de redistribution des ressources et améliorer l’efficience;

Investir dans des interventions axées sur la population et qui sont d’utilité générale pour la santé, comme l’eau et l’assainissement, les taxes favorables à la santé ou encore un système d’information et de surveillance épidémiologique performant ;
Augmenter la prévisibilité pluriannuelle du financement public disponible et rendre le flux des fonds publics plus stable;
Mettre en œuvre de politiques ciblées visant à augmenter l’efficience des dépenses de santé (par exemple, l’achat des médicaments qui représentent un poste de budget important dans tous les pays);
Placer l'équité au cœur de l’action pour la CSU en adoptant des stratégies qui garantissent l'accès des services et la protection aux personnes vulnérables, par exemple le ciblage de certaines populations et certains services;
Établir des processus formels (et ancrés dans la législation) pour adopter et réviser régulièrement le paquet de bénéfices. Tout ajout doit être fait sur la base, au minimum, d’une analyse du rapport coût-efficacité et de l’impact budgétaire;
Expliquer le paquet de bénéfice à la population en termes faciles à comprendre et à travers des moyens de communication adaptés;
S'orienter progressivement vers un achat plus stratégique des services de santé en augmentant au fil du temps la mesure dans laquelle le paiement des prestataires est déterminée par des informations sur leurs performances et sur les besoins de santé de la population qu'ils servent;
Renforcer l’action multisectorielle, notamment la collaboration entre les autorités sanitaires; celles des finances et celles des secteurs pouvant impacter la santé.

Quelles que soient les options choisies par les pays, les décisions prises devront être encadrées par un dialogue politique de qualité qui inclura les détenteurs d’enjeux clés et assurera la prise en compte réelle des besoins et la redevabilité, avec transparence. Face à la grande incertitude entourant ces décisions, les pays devront aussi adopter une attitude apprenante par laquelle ils testeront, évalueront et adapteront les stratégies choisies.

Votre point de vue sur les solutions possibles

Bien entendu, les pistes d’actions suggérées par les experts ou la littérature doivent être explorées au cas par cas. Certaines options ne seront certainement pas faisables ou avantageuses dans certains pays. Et surtout, c’est l’ensemble de la communauté des acteurs de la CSU qui doit répondre aux questions soulevées par la crise actuelle. Nous vous invitons donc à donner votre avis sur les pistes d’actions exposées ci-dessus.

Ces pistes d’actions sont-elles réalisables dans votre contexte ?
Quels sont les facteurs qui pourraient favoriser ou entraver le choix de l’une ou l’autre des pistes d’actions ?
Certaines pistes d’actions ont-elles déjà été mises en œuvre dans vos pays ? Si oui quelles leçons peut-on déjà en tirer ?

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Emergence, mise en œuvre et institutionnalisation du Financement Basé sur la Performance au Cameroun

9/17/2021

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Interview par Manassé Nimpagaritse

Health Financing in Africa continue son projet de la "Chaîne des docteurs". Le principe est simple à comprendre: Manassé Nimpagaritse avait été interviewé après la défense de sa thèse sur le financement basé sur la performance appliqué à la malnutrition. Aujourd'hui, c'est à son tour de poser quelques questions à Isidore Sieleunou, qui a obtenu en février dernier le titre de Docteur en Santé Publique à l'Université de Montréal. Si vous êtes thésard et votre recherche sur le financement de la santé en Afrique touche à sa fin, n'hésitez pas à nous contacter... Peut-être serez-vous le suivant dans la chaîne ?

Ta thèse porte sur l’analyse de l’émergence et la mise en œuvre du financement basé sur la performance (FBP) au Cameroun ainsi que ses effets sur la disponibilité des médicaments essentiels. Quels sont les principaux enseignements de ta recherche ?

Trois principaux messages émergent de notre recherche.

Le premier est relatif au rôle de ce que l’on peut appeler les "entrepreneurs de la diffusion", ces acteurs, internationaux et nationaux, qui ont préconisé la mise en place du FBP au Cameroun. Ils ont développé un ensemble de stratégies pour structurer le FBP de manière à accroître l'adhésion nationale, afin de stimuler l'émulation et l'apprentissage de cette approche et créer les conditions pour la réussite de la mise en œuvre d’un projet pilote. Premièrement, ils ont soutenu un ensemble de "meilleures pratiques" correspondant à l'approche dite "d'apprentissage par la pratique". Deuxièmement, ils se sont efforcés de i) stimuler l'émulation à travers la création d’un réseau national FBP qui reflète le positionnement des individus et des organisations, et ii) développer le sentiment d'appartenance de ces derniers à une communauté. Troisièmement, ils ont développé des stratégies contextualisées pour induire certaines formes d'apprentissage technique parmi les décideurs. Pour réussir, ils ont eu recours à de nombreuses formes d'influences (financière, idéationnelle, basée sur les réseaux et les connaissances).

Au-delà de cet effort d’entreprenariat politique, il faut rappeler l’influence du contexte dans l’adoption et la mise en œuvre du FBP. Et c’est peut-être mon second message. Nos données montrent que le transfert des agences d’achat des performances (AAP) a favorisé des interactions entre le programme du FBP et le système plus large dans lequel il est ancré. Cette interaction complexe a été identifiée comme un aspect essentiel de la durabilité qui peut éventuellement générer des changements à l'échelle du système au fil du temps. Les intérêts des mandants et des agents, le degré d'opportunisme des acteurs, les perceptions du programme et le style de leadership ont influencé ce qui était (et n'était pas) acceptable. Comme pour tout autre intervention dans le secteur de la santé, le contexte est un facteur important de l'efficacité et de la pertinence d'un programme de FBP. Il ne s’agit pas simplement de l’influence des configurations sociales, culturelles, économique, et d'autres politiques, mais aussi des capacités disponibles, ainsi que de la qualité et la structure du système de santé.

Et un troisième message est relatif à l’influence des acteurs du niveau opérationnel dans la mise en œuvre du FBP. Ils ont leur propre marge de manœuvre. Ils sont donc potentiellement à la fois une ressource et un obstacle possible au changement de politique. La légitimité d'une nouvelle politique doit être reconnue par ces acteurs de terrain, responsables en dernier ressort de la mise en œuvre. Les idées des acteurs du FBP au Cameroun ont façonné la mise en œuvre et les résultats de ce programme en écart de ce qui était formulé. La communication et la consultation autour de tout changement de politique et de pratique sont indispensables pour provoquer l'engagement des acteurs, et doivent prendre en compte leurs perspectives.

Dans tes travaux, tu abordes également l’aspect de transfert du rôle de mise en œuvre du programme FBP des organisations non gouvernementales internationales aux organisations nationales. Quels sont les éléments qui ont joué en faveur de la réussite de ce processus et quelles leçons pour d’autres pays africains qui sont en phase de pilotage du FBP?

Plusieurs éléments ont joué en faveur de la réussite de ce processus, mais il est aussi apparu des éléments qui ont négativement impacté ce processus. Nos analyses de tous ces facteurs nous ont permis d’élaborer une liste des recommandations à l'intention des décideurs qui envisagent de mener un processus de transfert de la mise en œuvre des programmes FBP des organisations internationales vers des organisations locales. Il s’agit notamment de:

commencer à discuter et à planifier la transition dès le début de la mise en œuvre du projet;
instaurer un dialogue politique inclusif pour obtenir un engagement et une participation de haut niveau de la part des différents acteurs;
développer et mettre en œuvre un plan de renforcement des capacités des acteurs locaux (par exemple, formation sur l'intervention à transférer);
établir dès le départ un plan de transition avec un calendrier d'activités clair;
élaborer au niveau central, des directives explicites décrivant les objectifs, les acteurs, les sources et les formes de transfert;
préparer un plan de communication impliquant toutes les parties prenantes, du niveau central au personnel de première ligne;
établir un cadre juridique pour la conduite du transfert avant de commencer la phase intensive du processus;
prévoir qu’une période de chevauchement pendant laquelle l'équipe sortante soutient la nouvelle équipe soit mise en place pour faciliter le processus de transition et assurer une plus grande continuité des activités du projet;
définir clairement un accord officiel de soutien post-transition;
Les plans de transition doivent inclure des procédures explicites pour absorber les ressources humaines et harmoniser les échelles salariales dès le début afin que le personnel ne soit pas obligé d'accepter des salaires inférieurs ou de faire le choix du départ en pleine transition.

Dans tes travaux, tu as trouvé d’un côté une influence manifeste du FBP sur la disponibilité perçue des médicaments essentiels (ME) mais de l’autre aucun impact sur la réduction des ruptures de stock de ME, sauf pour la planification familiale, avec une hétérogénéité des effets entre les régions et les zones urbaines et rurales. Comment expliquez-vous cette situation dichotomique ?

Effectivement, nos données qualitatives suggèrent que la mise en œuvre du programme FBP influence positivement la perception de l’accès aux ME par l’entremise de plusieurs facteurs, notamment une plus grande autonomie des formations sanitaires, une régulation appliquée des équipes cadre de santé, une plus grande responsabilisation des acteurs du médicament et la libéralisation du système d’approvisionnement. Cependant, l'intervention n’a été associée à aucune réduction des ruptures de stock de ME, sauf pour la planification familiale. Nos analyses montrent que ces résultats apparemment divergents sont la conséquence d'un échec partiel de la mise en œuvre du programme et du transfert de l’AAP. Lesquels échecs ont atteint leur apogée juste avant la collecte des données de fin de projet, allant de la perturbation et de l'interruption des services à une autonomie limitée des formations sanitaires dans la gestion des décisions, et à un retard considérable dans le paiement des prestations. Notre méthodologie pour mesurer l’impact du programme sur la disponibilité des ME pourrait aussi expliquer nos résultats. L’approche de l’analyse de la différence des différences repose sur une photographie de deux points dans le temps (données avant et à la fin de la mise en œuvre). Les résultats reflètent donc la réalité de ces deux instants. L’utilisation d’autres méthodologies, par exemple une analyse des séries temporelles, qui montrerait cette réalité dans plusieurs points dans le temps nous aiderait davantage à mieux comprendre la situation. Il s’agit là sans doute des pistes pour les recherches futures.

Par ailleurs, et sur cet aspect de rupture de stock, tu as noté un impact du FBP en ce qui est des médicaments pour la planification familiale ; y aurait-il des raisons particulières et quelles leçons à tirer pour les pays mettant en œuvre le FBP ?

Dans le système d'approvisionnement en médicaments du Cameroun, certaines catégories de médicaments (par exemple celle de la planification familiale) dépendent de programmes financés par des donateurs et sont disponibles gratuitement pour les formations sanitaires. Les programmes verticaux ont démontré une plus grande propension à produire des résultats souhaitables lorsqu'ils sont intégrés dans une intervention de renforcement du système de santé bien conçue et mise en œuvre. Dans notre étude, l'impact positif de l'intervention sur les produits de planification familiale pourrait suggérer des effets synergiques entre le FBP et les programmes verticaux, comme cela a été observé au Mozambique (1). Cela n'a pas été le cas en Tanzanie, où les médicaments fournis par les donateurs (vaccins, ARV et planning familial) n'ont pas été affectés par le programme FBP en raison de difficultés qui échappaient au contrôle des formations sanitaires, tel que la pénurie de ces médicaments sur le marché mondial (2).

Tu as réalisé avec succès tes travaux de recherche avec des publications des résultats dans des revues scientifiques. Y aurait-il des témoignages/conseils à partager avec les jeunes chercheurs africains?

Un doctorat, c’est un long périple. Le candidat doit faire preuve de ténacité mais aussi d’autonomie. Il doit aussi avoir un penchant pour l’initiative, l’action et l’efficacité. Par exemple, si durant sa recherche, il bute dans une impasse, il doit se rendre compte et réorienter ses efforts. Durant mon parcours doctoral, j’ai dû faire face à des défis institutionnels, liés en partie au fait que je n’avais aucun ancrage académique dans mon pays. Cela a constitué une contrainte durant la phase de collecte des données, mais aussi au moment de diffuser nos résultats.

Mon principal conseil aux jeunes chercheurs est qu’il est primordial de prendre le temps de développer ses compétences scientifiques mais aussi ses connaissances des réalités du domaine d’intérêt avant de décider de se lancer dans une formation doctorale. Prendre aussi des risques, c’est important, mais surtout saisir les nouvelles opportunités qui se présentent et bâtir un réseau d’acteurs national sont des ingrédients capitaux permettant de franchir des étapes nouvelles.

Commencer un PhD, bien que voulu et muri pendant quelques années, engendre toujours quelques tensions émotionnelles et cognitives. Dès lors, avoir de la détermination permet rapidement de trouver un équilibre dans cette dualité identitaire. Le choix du sujet est également un aspect majeur du parcours doctoral. Moi j’ai eu la chance que mon sujet soit apparu je dirai de façon naturelle, car il s’est agi pour moi de mettre à contribution mes acquis professionnels pour mieux comprendre, critiquer et me positionner vis-à-vis du débat sur mon champ d’intérêt. Dès lors, capitaliser sur un sujet découlant d’une expérience peut avoir des atouts certains, comme cela l’a été dans mon cas, notamment la maitrise du contexte, mais aussi l’accès aux acteurs, documents, et données. Cependant, cela peut représenter au même moment un défi réflexif important. C’est ici qu’arrive mon second conseil; celui de la nécessité d’identifier les multiples défis réflexifs ou non, au début et tout au long du parcours doctoral, et d’anticiper sur les solutions et les alternatives.

Enfin, et non des moindres, le choix de ou des encadreurs est un élément clé de la réussite d’un doctorat. A partir de mon expérience, sans doute très limitée, ce choix devrait avant tout s’assurer d’une complicité intellectuelle, dans laquelle on retrouve des valeurs morales partagées. L’encadreur doit certes briller par sa rigueur scientifique, mais c’est aussi et surtout ses profondes qualités humaines qui seront déterminantes dans l'aboutissement de votre travail. En ce sens, je dirais que la réussite d'un doctorat dépend avant tout de la relation de confiance et du soutien de l’encadreur.

Terminons notre entretien par les perspectives maintenant que la thèse est désormais derrière toi ; peux-tu nous en dire plus sur ton occupation actuelle et tes projets futurs ?

Merci pour cette importante question. Je suis de ceux qui pensent que l’Afrique doit se rendre à l’évidence que la formation de la prochaine génération des chercheurs doit prendre une dose de la réalité hors du contexte universitaire. Bien qu'historiquement le travail des enseignants ait été considéré comme une "vocation", ce terme ne caractérise plus forcément la nouvelle génération. Beaucoup de nos jeunes d'aujourd'hui veulent donner un "sens" à leur travail. Ils veulent s'engager dans un travail qui à la fois a un impact positif sur ‘l’autre’ ou sur la société en général, et une signification personnelle pour eux. Leurs motivations sont en grande partie de nature intrinsèque, mais la carrière professorale n’est plus perçue comme la seule possibilité de s'engager dans un travail significatif.

C’est fort de ce raisonnement que je milite pour une dynamique de créer des passerelles entre le milieu universitaire et le milieu des pratiques. Je suis co-fondateur de l’organisation Research for Development International . Je travaille en ce moment comme chercheur avec cette organisation qui donne la chance à plusieurs jeunes de faire un tremplin vers une vie professionnelle dans le champs de la recherche, hors cadre universitaire. Mon crédo étant celui d’investir dans la prochaine génération. Depuis quelques mois, je travaille aussi avec le Global Financing Facility (GFF) en tant que Spécialiste Principal Santé où je fournis un soutien technique aux activités opérationnelles pour les programmes nationaux.

Nous te souhaitons bonne chance dans tes nouveaux projets !

Réferences:
(1) Spisak C, Morgan L, Eichler R, Rosen J, Serumaga B, Wang A. Results-Based Financing in Mozambique’s Central Medical Store: A Review After 1 Year. Glob Health Sci Pract 2016: 4: 165– 177.
(2). Binyaruka P, Borghi J. Improving quality of care through payment for performance: examining effects on the availability and stock-out of essential medical commodities in Tanzania. Trop Med Int Health 2016: 22: 92– 102.

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The Health Financing Progress Matrix

1/18/2021

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Interview by Joel Arthur Kiendrebeogo

Last December, the WHO released its Health Financing Progress Matrix (HFPM), a new tool to assess country health financing systems against a set of evidence-based benchmarks, framed as nineteen desirable attributes. Each attribute represents one critical element of a health financing system and signals the direction in which institutions, policies and their implementation need to develop in order to make progress towards universal health coverage (UHC). Health Financing in Africa has interviewed Matthew Jowett, who leads this program of work at WHO Geneva.

Joel Arthur Kiendrebeogo: The WHO has a history of producing health financing frameworks to guide analysis or evaluation. You also produce guidelines, which are more prescriptive. Where does this new tool stand? What is its added value for the health financing community and countries?

Matthew Jowett: Excellent question; there is always a risk that as more and more information and guidelines are produced, the harder it becomes for people to digest. We hope the matrix adds value by crystallizing all our thinking into one overarching product – this is the first time we have developed a standardized, largely qualitative assessment of health financing systems. In this sense the HFPM is not just a new, separate product, but rather one that distills into one place the key thinking across all our work. We think that the HFPM will help to communicate our ideas and recommendations more clearly, facilitate focused discussion and prioritization of future policies, and of course provided a standard approach to monitoring progress over time.

Some of the previous frameworks have not been used systematically by countries. What makes you think that countries will be more interested in this tool? Do you have any specific actions planned for countries in this regard?

WHO’s work has always focused on “how to think about health financing”, supporting countries to ask the right questions, which is easier said than done, but essential for the development of reforms which work. This product goes further, based on the belief that we currently know a lot about what matters and what works in health financing for countries to progress towards UHC. This is not to say a country must do x, or y, but we know a lot from global experience about the direction of travel which matters if countries really want to deliver on UHC; this knowledge is summarized in the HFPM.

In terms of specific actions for countries, this can only be defined locally, and we are in discussion with a growing number of countries about how the findings of a matrix assessment can feed into their annual policy cycle process. We are also discussing with several technical agencies the potential to use HFPM assessments in their own planning processes, as well as to further improve coordinated technical assistance .

The HFPM is supposed to allow country assessments to be produced within short timeframes and more frequently. What would be the ideal periodicity for conducting assessments? Do you think that it is relevant to some specific moments in the policy cycles?

Our vision is that the HFPM could be updated annually; it is pitched as a tool which captures only the core aspects of health financing which matter, with other assessments required for deep-dive diagnostics on specific topics. This focus means that the HFPM is shorter than other, more comprehensive assessments, and hence can be conducted more frequently. By capturing shifts in policy directions, and assessing whether these are consistent with benchmarks of good practice, the HFPM can provide more frequent feedback to policy makers, rather than waiting five years for the next assessment. Ideally, HFPM assessments are used to feed into annual sector review processes; beyond this, they can of course directly feed into the development of health financing strategies, mid-term reviews etc.

An innovation that follows the HFPM is the global knowledge database where assessments would be uploaded. Can you tell us a bit more about it? Who will manage this platform on a daily basis?

The global knowledge database (not yet public) is currently managed by WHO. It provides a way for countries to see, in a structured and clear way with dashboard visualizations, areas of strength and weakness in their health financing systems; that means, policies, processes, as well as governing institutions. Countries can also see how others are performing, easily identifying their areas of strength and weakness. Once those issues identified as a priority for attention, a country can use the database to look at other countries which are doing well on this area, and see what policies and processes they have developed, and have in place which are working. This cross-fertilization of ideas in a very systematic manner, rooted in evidence, has a lot of potential for learning; note that we do not give an single overall score for countries, or any form of ranking, as we don’t believe this is helpful.

The guidance document of the HFPM also mentions that the global knowledge database could serve as a knowledge-sharing and a cross-country learning platform. For this to happen, country experts would need to communicate with each other; there will also be a need for some facilitation of the learning agenda. What are your plans at this level?

As mentioned above, there is extensive scope to use the database of HFPM assessments for the cross-fertilization of ideas between countries. We will incorporate the learning from assessments into our various capacity building products, including our first facilitated online advanced course to be launched in 2021. We also plan to build a community or practitioners around the HFPM to review trends across countries, draw out messages, discuss and debate, and to continually refine the desirable attributes of health financing which form the foundation of the HFPM. But we need partners to bring ideas and innovation to this agenda; indeed, this will be critical to make the most of the knowledge being generated.

My understanding is that senior health financing expertise will be a key resource for the production of the HFPM. In many low-income countries, the required technical human resources may be lacking. What are the plans for overcoming this constraint, at short and long term?

The HFPM is a technical assessment rooted in evidence and established concepts, which gives it the credibility it needs to be both objective and valued by countries. At the same time, a certain level of health financing expertise is required to conduct and complete the assessment, for example to interpret each question in light of the local context. We are committed, however, to using local or regional investigators to implement the HFPM; this is a fundamental principle of how we want to work, and we will provide the necessary backup support during the assessment process. What is clear, however, is that over the past twenty years domestic capacity in health financing has increased massively in many countries – there are now leading lights in the field of health financing in Africa and around the world; however, there is always room to improve and to learn in both directions, and so the plan is to set up small teams of experts to support the assessment process. Some countries have already used the HFPM as a basis for capacity building, generating discussion on the underlying concepts, which is a really positive development; we will also use it as the basis for course work in our new course.

The HFPM has been piloted in 20 countries. What were the main challenges you encountered during these tests? How could countries overcome them and what support could WHO or other technical and financial partners provide? What advice can you give to countries that would like to apply it?

There were many challenges during the pilot period, from the data collection template which was tricky to use, to a lack of detailed guidance on the implementation process. We also found that in a few cases local capacity was limited, although as mentioned earlier, in most cases we now find excellent health financing experts. There was a lot of variation in how assessments were conducted, with a number using the process to bring together the ministry of health and partners for discussion, while in other countries assessments were conducted by WHO staff. With the launch of HFPM 2.0, we now have much clearer recommendations on the implementation process, including a two-stage review to ensure the quality of assessments. We also received feedback regarding the need for greater technical guidance, which triggered the development of the Country Assessment Guide, a document we are quite proud of, but which can still be significantly improved, and will be continually developed as we learn from implementation.

Any country interested in applying the HFPM should contact WHO, either through our country office, regional or headquarters office, or our website, and we will connect the dots and help to take things forward.

On January 28th, the WHO and P4H organize a webinar about country implementation of the HFPM. You can register here.

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Jean-Pierre Ilunga Kashala (1962-2020) : in Memoriam

1/5/2021

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Le Dr Jean-Pierre Kashala est décédé dans son sommeil, la nuit du 18-19 décembre 2020, alors qu’il était en mission au Kasaï Central. Nous lui rendons hommage.

Docteur en médecine formé à l’Université de Kinshasa, Jean-Pierre fait partie de cette génération de médecins congolais avec laquelle MSF-Belgique put construire, durant les années 80 et 90, un ambitieux programme d’appui aux districts sanitaires. Jean-Pierre fut ainsi membre de l’équipe-cadre de district à Basakunsu de 1989 à 1996 ; il assuma ensuite un rôle de coordination sur la Province de l’Equateur. Cette expérience dota Jean-Pierre d’une solide connaissance des défis opérationnels que l’on rencontre dans un système de santé mais aussi une conscience de la nécessité de régler les problèmes de façon proactive, dans le respect des hommes et femmes actifs en première ligne.

En 98-99, Jean-Pierre suivit le Cours International pour la Promotion de la Santé (c’est ainsi que s’appelait à l’époque la Maitrise de Santé Publique de l’Institut de Médecine Tropicale d’Anvers). Il consacra son mémoire de fin d'année à la difficile équation de la motivation du personnel de santé quand l’Etat exsangue est incapable de payer les salaires de ses fonctionnaires et la population trop pauvre pour être une véritable solution. Relire le mémoire de Jean-Pierre, c’est se replonger dans la réalité des systèmes de santé des pays pauvres, il y a 25 ans. A l'époque, on ne parlait pas encore de "performance", mais les problèmes de faible couverture et faible qualité des soins étaient criants.

C’est un épisode peu connu de l’histoire du financement basé sur la performance (FBP), mais c’est dans le cadre de projets de districts sanitaires opérés par MSF, au Zaïre/Congo et ultérieurement au Cambodge, qu’émergea la conviction, iconoclaste à l’époque, du nécessaire engagement de l’aide extérieure dans une prise en charge, meme partielle, des revenus du personnel de santé. Sans assurer des conditions décentes de travail au personnel, il était illusoire d’espérer couvrir les énormes besoins sanitaires des populations. En injectant des financements extérieurs pour financer des primes au personnel et en établissant le montant de ces dernières sur base d'une formule prenant en compte les recettes de la participation financière de la population, en RDC puis au Cambodge, Médecins Sans Frontières Belgique a de facto semé les premières graines du FBP. Un rôle de pionnier que cette ONG avait déjà joué pour l’Initiative de Bamako.

Sa Maitrise de Santé Publique en poche, Jean-Pierre rejoignit HealthNet International et devint coordinateur d’un projet de district sanitaire précédemment mis en œuvre par MSF, à Butare au Rwanda. Dans la langue aujourd’hui, on dirait que ce projet était ‘lean’ et ‘agile’ : il y avait Jean-Pierre, l’expert international et deux employés nationaux : Isabelle, sa secrétaire, et Charles, son chauffeur. A trois, ils faisaient face à la gageure de remplacer une large équipe de MSF et les importants moyens de l’ONG humanitaire. Il fallait trouver une toute autre façon d’appuyer les districts de santé. A la suite de son expérience de Pearang au Cambodge, HealthNet International voulait innover et basculer vers ce que l’on appelait alors une approche contractuelle. Jean-Pierre contacta l’Institut de Médecine Tropicale d’Anvers et Bruno Meessen vint comme expert externe. En partant des leçons d'un projet MSF au Cambodge, Jean-Pierre, le Dr Laurent Musango, directeur de la Province Sanitaire et de l'Ecole de Santé Publique, et Bruno Meessen élaborèrent l’Initiative pour la Performance. C’est ainsi que les fondements du FBP furent posés, il y a 20 ans au Rwanda.

Après son travail pour HNI, Jean-Pierre rejoignit la CTB/ENABEL. Il travailla pour l’agence de la coopération technique belge dans le cadre de ses projets au Bénin pour plus de dix ans – toujours pour un travail de terrain, décentralisé. En 2019, il rentra dans son pays pour travailler comme chef d’équipe pour HERA où il a pu a nouveau faire valoir ses qualités d’homme et de médecin de santé publique tourne vers la résolution des problèmes.

C’était un vrai plaisir de travailler avec Jean-Pierre. Ayant été lui-même médecin de district, il connaissait les défis du quotidien, la nécessité de régler les problèmes opérationnels pour assurer des soins de qualité aux populations. Jean-Pierre était respectueux de ses interlocuteurs et abordait les choses sous un angle constructif. C’était un grand professionnel. Si la première expérience en Afrique de ce qui fut appelé, quelques années plus tard, le FBP fut un succès au point d’inspirer la politique nationale du Rwanda, c’est en grande partie grâce aux qualités humaines, aux talents et professionnalisme de Jean-Pierre. Ayant passé toute sa vie professionnelle sur le terrain, c’est aussi au cours d’une mission de supervision qu’il nous a quitté. Nous exprimons nos condoléances à sa famille, ses collaborateurs et tous ses amis.

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Dix ans de politique « Gratuité-Financement Basé sur la Performance » au Burundi - quelles leçons en tirer ?

12/13/2020

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Alexandre Nimubona

La politique de gratuité des soins (pour les femmes avant, pendant et après l’accouchement et pour les enfants âgés de moins de cinq ans) couplée avec le Financement Basé sur la Performance au Burundi figure à l’ordre du jour du triple anniversaire célébré sur Health Financing in Africa. Dans ce billet de blog, Alexandre Nimubona présente sa lecture personnelle de cette politique dans et dégage quelques enseignements pour l’agenda de la Couverture Sanitaire Universelle (CSU).

Une forte utilisation des services de santé

Au Burundi, le consensus est que la politique « Gratuité et Financement Basé sur la Performance » (G-FBP) a contribué à une meilleure organisation et un meilleur accès des services de santé. Ces améliorations ont conduit à une forte augmentation de l’utilisation des services de santé. Au cours de cette dernière décennie, les nouvelles utilisations des services curatifs / habitant / an sont passées de 2,3 à 5,1 chez les enfants âgés de moins de cinq ans et de 0,7 à 1,9 pour tous les âges confondus. Selon l'annuaire de statistiques, les accouchements en milieux de soins assistés par un personnel qualifié sont passés de 60,7% à 98,5%. La population protégée contre les difficultés financières d’accès aux soins a doublé, en passant, selon les estimations et critères des enquêtes EDS, de 10% à 23%. Comme résultats, la mortalité intra-hospitalière est passée de 3,1% à 1,2% ; la mortalité maternelle a diminué de près d'un tiers (désormais à 334 déces maternel pour 100.000 naissances) et le taux de mortalité infanto-juvénile est passé de de 96 à 78 pour mille naissances vivantes.

Un gouvernement et des partenaires loyaux à la politique

Le Gouvernement burundais a fait de la G-FBP une de ses priorités politiques nationales ; il a veillé à ce que les procédures techniques et financières de l’aide étrangère pour la santé s’harmonisent et s’alignent sur la G-FBP. Chaque année, le budget de la G-FBP est discuté et voté au parlement. Ce budget qui s’élève à 2,3USD du PIB/habitant en 2020-2021 est resté stable sur ces 10 ans, en dépit des difficultés économiques que le pays traverse. Pour leur part, tout de suite, les partenaires se sont lancés dans la mise en commun des compétences techniques afin de garantir une capacité nationale pour le management du FBP. Etat et partenaires se sont aussi accordés sur une mise en commun virtuel des fonds de la G-FBP à redistribuer aux différentes structures de mise en œuvre en fonction de leur performance.

Quatre éléments remarquables

Dans l’ombre de la fusion entre gratuité et FBP, quatre caractéristiques plus discrètes de l’expérience burundaise (Jean-Benoît Falisse a parlé d’hybridation) méritent l'attention.

1. Le Burundi a institutionalisé et « étatisé » l’achat de la performance en mettant en place une Cellule Technique Nationale (CT-FBP), avec une décentralisation technique au niveau des Comités Provinciaux de Vérification et de Validation (CPVV). Composé d’experts contractuels du FBP et fonctionnaires locaux de l’Etat, la principale spécificité des CPVV est qu’ils placent les acteurs d’achat au plus près du terrain pour un « achat responsable ». C’est-à-dire, un achat qui concilie durablement les deux grandes sphères de la G-FBP que sont la quantité et la qualité, en vérifiant si les quantités prestées sont à la hauteur des espérances projetées et dans le respect des normes de qualité.

2. Le volet FBP de la politique est dynamique – dans ce sens, un pas a été fait vers l’« achat stratégique » : l’instrument (FBP) est adapté au fil des apprentissages. Pour ce, quatre changements (à intervalle moyen de 2,5 ans) dans les critères d’achat ont été effectués lors des différentes modifications du manuel de procédures de la politique G-FBP :

Première modification (2011) : Révision à la hausse des barèmes et introduction de pénalités financières en cas d’un score pour la qualité globale de moins de 50% (Malus Qualité) ou d’un taux de fausses déclarations supérieur à 5% des prestations quantitatives.
Deuxième modification (2014) : Redéfinition du paquet et des indicateurs d’activités du premier et deuxième échelon de soins, puis retrait des « indicateurs de prévention » du deuxième échelon ; révision à la baisse des tarifs des indicateurs quantitatifs et augmentation des subsides pour la qualité ; enfin mise en place d’une approche « triangulation des données » pour réduire les fraudes.
Troisième modification (2017) : Mise en place de la G-FBP de deuxième génération, avec à nouveau, une révision des barèmes des indicateurs quantitatifs (jusqu’à 30% d’augmentation pour le premier échelon de soins) ; opérationnalisation de l’achat au niveau communautaire par stimulation et rémunération des réponses locales (sensibilisation pour l’utilisation des service de santé, visites et soins à domiciles, accompagnement des malades vers les structures de soins…) aux besoins de santé via le FBP communautaire.

Quatrième modification (2020) : Après le constat que le Malus Qualité privait les formations sanitaires de ressources financières indispensables et les contraignait à des stratégies indésirables (ex. non-respect de la gratuité) affectant négativement la qualité et l’abordabilité des soins, « abandon du Malus Qualité » ; mise en place d’une stratégie de maîtrise des coûts plafonnant les quantités des prestations achetées par la G-FBP à 300% de la cible attendue pour les consultations des enfants âgés de moins de cinq ans et à 120% pour le reste des indicateurs.

3. Le Gouvernement burundais a cherché des synergies entre dispositifs financiers. Il a ainsi pu recourir à certains mécanismes de la G-FBP pour consolider la Carte d’Assistance Médicale (CAM). Cette dernière vise à faciliter l’accès financier aux soins des personnes âgées de plus de 5 ans non couvertes par la G-FBP. Pour une contribution annuelle de 1,5USD/ménage, les détenteurs de cette carte ont accès à tous les soins, moyennant un ticket modérateur de 20%. Les prestations liées à la CAM et aux autres assurances-santé sont désormais vérifiées et validées par les CPVV et la CT-FBP avant remboursement.

4. La G-FBP a mis en place les « outils de régulation standards » tels que les fiches de déclaration des prestations mensuelles et les grilles périodiques d’évaluations de la performance à tous les niveaux du système de santé. Ces outils sont utilisés pour les auto-évaluations périodiques des acteurs de mise en œuvre en vue d’une amélioration continue de leur performance.

Deux chantiers à mener

L’analyse des progrès réalisés permet de discerner aussi deux chantiers sur lesquels il nous faut encore avancer pour augmenter l’accessibilité et l’acceptabilité des services de la G-FBP :

1. Les « mécanismes d’équité », jusqu’à présent limités à un seul critère géographique au niveau provincial, doivent évoluer jusqu’au niveau individuel pour rendre le système de santé plus juste. L’idée serait de mieux prendre en compte les contraintes propres à chaque formation sanitaire dans la couverture des besoins de la population de référence. Il est ainsi important d’imaginer qu’une formation sanitaire desservant une population particulièrement pauvre reçoive un subside financier supplémentaire.

2. Le « partenariat public-privé » conclu au cours des 10 dernières années a montré que les prestataires privés enrôlés n’avaient pas de capacité financière pour soutenir les efforts du Gouvernement et qu’au contraire attendaient de ce dernier un appui financier pour leur business. Cet appui n’étant pas institutionnalisé, il est aujourd’hui « pris » – il s’agit par exemple de médecins du service public ayant une pratique duale et facturant leurs prestations au plus cher dans leur pratique privée. Pour réussir un partenariat positif, le Gouvernement burundais devrait, selon nous, combattre ces pratiques par la régulation et une démarche cohérente sur les tarifications, y compris dans le secteur privé.

Trois obstacles à surmonter

Selon mes observations faites en 10 ans de mise en œuvre, trois problèmes structurels affectent la politique G-FBP :

1. Une forte incertitude de nature financière s’est manifestée sous forme de retards de remboursements des prestations. Cela fragilise les décisions budgétaires au niveau des formations sanitaires en altérant les liens entre planification et exécution (l’élaboration des plans d’action tient compte des périodes probables de remboursements qui ne sont pas toujours respectées) avec comme principale conséquence, des ruptures des stocks en médicaments.

2. Aujourd’hui, le Burundi est dépendant de ses partenaires pour l’évaluation des technologies de la santé. Depuis 2010, le stock des connaissances scientifiques a évolué et il y a certainement des interventions qui mériteraient, sur base de leur cout-efficacité, d’intégrer le paquet couvert par la G-FBP. Une capacité nationale, même de base, permettrait de guider la définition des paquets de prestations et l’allocation des ressources. Une mise à plat des dispositifs financiers permettrait aussi de régler le problème de duplications dans le paiement de certains soins (ex. les prestations remboursées par d’autres assurances étaient également payées par la G-FBP).

3. Une autre faiblesse en termes de capacité réside dans l’analyse et l’utilisation des données. Une vraie capacité à ce point est cruciale pour aller vers un achat plus responsable et stratégique. L’enjeu se trouve notamment dans la coexistence en parallèle de plusieurs bases et systèmes de données (entre autres les bases de données G-FBP, CAM, OpenClinics, SIDA Info, …).

Quatre vœux pour l’avenir

A mon sens, quatre actions restent souhaitables pour aller vers une CSU durable au Burundi :

La mise en place d’une stratégie nationale de financement de la santé permettrait de mieux aligner le système de santé burundais sur les objectifs de CSU. Nous devons veiller à la meilleure articulation entre différents mécanismes d’assurance-santé avec la G-FBP, en progressant vers leur fusion ultime en un seul régime.
L’interopérabilité des bases de données ou mise en place d’une base unique des données sanitaires pour tous les projets et programmes de santé à tous les niveaux, nourrirait la rationalité des décisions prises.
L’instauration d’un système de comptes trimestriels de la G-FBP dans chaque formation sanitaire pourrait aider les gestionnaires dans la conduite économique de leur établissement.
Un engagement renforcé du Gouvernement dans le financement de la G-FBP. C’est en effet à cet aune que l’«ownership» est à apprécier. Même si les décisions ne sont pas à son niveau, la CT-FBP pourrait peut-être améliorer son plaidoyer en exploitant mieux les données dont elle dispose (par exemple faire un suivi du taux de décaissement et alerter régulièrement les concernés).

Conclusion

Selon nous, la politique de G-FBP possède le dynamisme et la souplesse nécessaires pour induire des changements essentiels dans un système de santé fragile comme celui du Burundi. Cette politique a permis le développement d’une approche cohérente du financement de la santé : le financement interne se conforme à certaines exigences externes et vice versa ; ensemble, ils font progresser la performance du système de santé. Bien sûr, la G-FBP ne règlera pas tous les problèmes de santé, toutefois, elle a dessiné les premiers contours d’une CSU durable dans un des pays les plus pauvres du monde. Et c’est une belle réalisation.

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Du FBR vers l’AMU : un cheminement pas évident !

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