In this blog, Vincent Okungu wonders whether Sector-wide Approach and Universal Health Coverage are friends or foes.
By Vincent R. Okungu ( Emerging Voice 2010, KEMRI-Wellcome Trust) In the 1990s, a few European donors and partner developing country governments acknowledged that the traditional project approach to the delivery and management of aid was not effectively improving population health even though development assistance to the health sector in poor countries was increasing. The sector-wide approach (SWAp) to financing health care was then proposed to replace the project approach. SWAp is a process of aid coordination that aims at pooling external and internal funds under recipient governments’ leadership and ownership such that donors and recipient governments work towards common goals and are accountable for the results. The SWAp process shares a lot with (and probably inspired) the Paris Declaration of Aid effectiveness (2005) and the Accra Agenda for Action (2008). It is meant to significantly improve population health through progress in the provision of accessible, equitable and sustainable health services. These three goals are also at the core of universal health coverage (UHC) agenda current across the globe. In a previous blog post on Financing Health in Africa, Jurrien Toonen wondered whether performance-based financing (PBF) would survive UHC. Is the question not relevant also for the SWAp approach? Are SWAps and UHC friends or foes? Universal health coverage is the ultimate goal of ongoing health system reforms globally. It aims at making health services accessible and equitable to all citizens regardless of socioeconomic status. UHC is strategic in fighting poverty and ill-health because an effective UHC system significantly reduces the incidence of impoverishment from out-of-pocket payments for health care. The SWAp is a process. Its focus is on consolidating internal and external funds, and integrating and harmonizing donor projects into national health programmes. This is to strengthen the entire health system capacity, structures and finances, to deliver adequate and quality health services to target groups. The SWAp process therefore, could in theory very well support UHC by pooling funds and health system capacity development. Furthermore, under this view the SWAp process should not only be seen as an aid coordination tool but also a system management tool, to provide long-term capacity building that is essential for UHC. On the flipside, many SWAps have been disappointing. Most are yet to deliver any tangible and measurable benefits to population health (even if such measurement would be difficult). In practice, many SWAps have poor quality and overambitious plans and expenditure frameworks; a number of countries are yet to translate SWAps into actions for national leadership and ownership. Many donors and recipient governments have also reduced SWAps to a specific public expenditure programme funded by specific donors according to policy and budget structures set by the national government. Ideally, SWAps should involve several actors who must work together to achieve required results. The practice of reducing SWAps to common planning and monitoring, when pooling funds is very limited, has not been conclusive, including in terms of providing accessible health services in an equitable and sustainable manner. The objectives of greater coordination of aid actors, harmonization of rules and government ownership are relevant. The question then is to what extent UHC initiatives could benefit from these objectives, dear to the SWAp approach. A first recommendation would be to understand well the logic of some donors: they simply refuse to support SWAps because they need to ensure visibility and profile of their agencies. Other projects are pilots of planned interventions in donor countries, and agencies carrying out these ‘pilot projects’ reject SWAps because they would not be able to evaluate and measure results of their interventions. However, one should not blame the donors only: weak government leadership over the health sector is to blame as it offers opportunities for donors to force their interests on the sector. Locally, SWAps reduce chances for corruption and patronage and have often faced opposition from establishment bureaucrats. Interestingly enough, this reluctance to work together is also a challenge for UHC. Indeed, fragmentation and multiplication of schemes is an obstacle to UHC (this was the main topic of the recent regional workshop organized by the PBF and Financial Access CoPs in Bujumbura and was much discussed also in Phnom Penh, as reported by the Emerging Voice Raoul Bermejo). I believe actors involved in SWAps and those committed to UHC should work together. SWAps should be addressed under the agenda of universal coverage. Recipient governments and local stakeholders have to convince donors that managing a health system for UHC must be through long-term capacity building plans. Government policies ought to put the population’s universal health needs and expectations as the top priority agenda. This persuasion of donors should not go through ‘words’ but through ‘actions’: local leadership of SWAps should be improved with a specific department established and designated to lead the SWAp process. SWAps can support UHC efforts but only as an all inclusive process with a strong, transparent and accountable recipient government leadership. Readers are encouraged to share specific country experiences with SWAps.
From April 16-20, 2012, two Communities of Practice - "Performance Based Financing" and "Financial Access" - gathered at a workshop in Bujumbura to discuss "Improving financial access to health care: the potential contributions of performance based financing." The workshop was largely built around the experience of Burundi - the first country to have merged its selective “free healthcare” policy (children under 5 and pregnant women)and performance-based financing (PBF) policy. Seeing and hearing about this original experience firsthand allowed participants to identify ways to improve the fee exemption policies existing in the health sector in their own countries. Dr. Hamidou Oum Ramatou Ganda (HR), Director of the Organization of Care at the Ministry of Public Health of Niger answered Bruno Meessen (BM)’s questions. BM: in 2006, Niger set up an ambitious free Caesarean-section and healthcare for under five children. During the workshop, you shared with us the difficulties this policy has encountered. You spoke of a national conference held in March around the fee exemption policy in Niger (the final declaration entitled "Free health care in Niger is seriously ill, let’s save it" is available in French here). What was the motivation for this conference? RH: We realized that the level of government debt, which is the third-party payer for the fee exemption system, towards health facilities, is piling up. It is unable to make reimbursements; moreover there is no verification system in place. It was necessary to identify the bottlenecks and try to find solutions to sustain the health care fee exemption strategy. The first bottleneck identified was financing. Beyond the public budget line, which does not cover all costs, there is no other source of funding. One goal of the workshop was to advocate for finding other financial means to continue the fee exemption policy. We also pointed out management problems, whether over-billing or the method used to reimburse health facilities. Finally, we also discussed the problem of drug supply and consumables, for it is only after having been reimbursed that health facilities can order and buy more drugs. Because of the lack of reimbursement, health facilities are running out of cash, and this creates either stock-outs or debts to private suppliers. As a result, the performance of health facilities is compromised in terms of effective provision of their package of activities. One of the particularities of the national conference was to be multisectoral.Indeed, we tried to bring together all stakeholders: beneficiaries, senior officials in the health sector, but also representatives of local governments, civil society, NGOs, technical and financial partners, and all other ministries directly or indirectly involved in the “free healthcare” policy: these include the ministries of education, labor ... We were 178 participants gathered together to highlight problems and outline solutions. What progress has been made since the conference? We are studying the most urgent issue, i.e. the reimbursement of the arrears that the state owes to health facilities. Moreover, all the recommendations from the conference are being converted into a roadmap with timelines and responsibility levels identified. It is followed closely by a committee that was established by a ministerial decree. This committee’s mandate is to ensure that all recommendations are implemented. This committee is headed by the deputy secretary general of the Ministry of Public Health, who must also report to the Prime Minister at least once a month. There political commitment is quite strong. After this workshop in Bujumbura, would you have any additional recommendations besides those already made at the National Conference? I think we can already try to apply the system of verification and validation of invoices to our free healthcare, as it exists in PBF. This can be done without waiting for the national scale-up of PBF implementation. As for PBF, we are still in the study phase. We can apply PBF’s verification system to improve the free healthcare strategy, paying only the actual costs incurred and adjusting the system. To me, this is the main lesson. Traduction: Emmanuel Ngabire
Du 16 au 20 avril 2012, les Comités de Pratique “Financement basé sur la Performance” et « Accès Financier » se sont retrouvées à Bujumbura autour de la question « Amélioration de l’accès financier aux soins de santé : quels peuvent êtres les apports du financement basé sur la performance ? ». L’atelier étant en grande partie construit autour de l’expérience du Burundi – premier pays à avoir fusionné sa politique de gratuité sélective (enfants de moins de 5 ans et femmes enceintes) et sa politique de financement basé sur la performance (FBP). L’examen de cette expérience originale a permis aux participants d’identifier des pistes d’amélioration des politiques de gratuité déjà en place dans leur propre pays.La Dr Hamidou Oum Ramatou Ganda, Directrice de l’Organisation des Soins au Ministère de la Santé Publique du Niger a répondu aux questions de Bruno Meessen.BM : En 2006, le Niger a mis en place une politique ambitieuse de gratuité des césariennes et des soins pour les enfants de moins de cinq ans. Durant l’atelier, vous avez partagé avec nous les difficultés rencontrées par cette politique. Vous nous avez parlé d’une conférence nationale organisée en mars autour de la politique de gratuité au Niger (la déclaration finale intitulée « La gratuité des soins au Niger est gravement malade, sauvons-la » est accessible ici). Quelles étaient les motivations de cette conférence? HR : Nous nous sommes rendus compte que le système de la gratuité au Niger engendrait beaucoup de dettes de l’Etat, qui est le tiers-payant. Il n’arrive pas à rembourser ; du reste il n’y aucun système de contrôle de cette gratuité. Il fallait identifier ce que nous avons appelé les goulots d’étranglement et essayer de trouver les solutions pour pérenniser la stratégie de gratuité. Un premier goulot d’étranglement est le financement. En dehors de la ligne budgétaire qui ne couvrait pas tous les coûts, il n’y aucune autre source de financement. Un des buts de l’atelier était donc de faire un plaidoyer pour trouver les moyens financiers pour continuer la gratuité. On a aussi mis le doigt sur les problèmes de gestion, que ce soit la surfacturation ou le mode de remboursement des formations sanitaires. Enfin, nous avons aussi discuté le problème de l’approvisionnement en médicaments et consommables. En effet, ce n’est qu’après avoir été remboursées que les formations sanitaires peuvent commander et acheter leurs médicaments. Par manque de remboursement, elles sont au bord de l’asphyxie en matière de trésorerie. Cela génère des ruptures de stocks ou des dettes envers les centrales d’achat privées. Cela affecte l’exécution par les formations sanitaires de leurs paquets d’activités. Une des particularités de cette conférence était d’être multisectorielle… En effet, nous avons essayé de réunir toutes les parties prenantes, depuis les bénéficiaires de soins jusqu’aux cadres de la santé, en passant par les élus locaux, la société civile, les ONG, les partenaires techniques et financiers, tous les autres ministères qui participent de loin ou de près à la « gratuité » : les ministères éducation, de la fonction publique… Nous étions 178 participants, réunis ensemble pour mettre le doigt sur les problèmes et ébaucher les solutions. Quels ont été les développements depuis la conférence ?Nous sommes en train d’étudier le dossier le plus urgent : celui du remboursement des arriérés que l’Etat a auprès des structures de santé. Par ailleurs, toutes les recommandations sorties de la conférence sont en train d’être converties en une feuille de route avec des échéances et des niveaux de responsabilité identifiés. Elle est suivie de près par un comité qui a été établi par un arrêté ministériel. Ce comité doit s’assurer que toutes les recommandations soient mises en œuvre. Ce comité est dirigé par le secrétaire général adjoint du Ministère de la Santé Publique, qui doit rendre compte au moins une fois par mois au Ministre, qui doit aussi rendre compte au Premier Ministre. Nous avons un engagement politique assez fort. Après cet atelier à Bujumbura, auriez-vous des recommandations à formuler en plus que celles déjà émises lors de la Conférence Nationale ? Je pense que l’on peut déjà essayer d’appliquer le système de vérification et de validation des factures, tel qu’il existe dans le système du FBP, à notre système de gratuité. Cela se peut se faire sans attendre que le FBP se mette en place à l’échelle du pays. Pour le FBP, nous sommes en effet encore en phase d’étude. On peut déjà appliquer ce système de vérification, pour améliorer la gratuité, ne payer que les coûts réels et assainir le système. A mes yeux, c’est la principale leçon.
Alex Ergo, PhD, Broad Branch Associates / Health Systems 20/20
alexergo@broadbranch.orgHow does performance-based financing (PBF) – or results-based financing (RBF) – affect equity? This is difficult to predict, especially when equity has not been taken into account explicitly in the design of the program. In fact, the effect can go either way. On one hand, the introduction of financial incentives to boost performance can be expected to encourage providers to concentrate their efforts on those population groups that are most easily reached, which is likely to increase certain disparities. Indeed, the most deprived are typically not found in those groups. On the other hand, if community health workers benefit from the incentives, for example, it is possible that service utilization will increase in more remote areas, which could reduce disparities. In reality, the only way to know what the effect of PBF is on equity is to measure it. This requires the inclusion of equity in the program’s monitoring and evaluation system. But before that, the program will need adopt a clear definition of ‘equity’, which involves the specification of three elements: the dimension of reference, the stratification variable and the normative criteria adopted: - Which equity dimension is the program concerned with: equity in health results (e.g. life expectancy, mortality, morbidity), in health service utilization, in health expenditure, or in protection against catastrophic health expenditures, for example? - Between which population groups are the health disparities most pronounced? In other words, which stratification variables should be considered: gender, age, geographical location, ethnicity or socio-economic position, for example? - What is considered to be an ‘equitable’ situation: equality between selected population groups; utilization of services according to need...? These two first steps – the definition and measurement of equity – are absolutely necessary to better understand the equity situation and how it is affected by PBF. They are nevertheless insufficient if we want to ensure that PBF has a positive effect on equity. For that, it is equally important to explicitly incorporate equity in the objectives, the design and the implementation of a PBF scheme. All of this should ideally be placed within a more holistic reflection on the financing of the health system. The question then comes down to “how to define, measure and incorporate equity in a PBF scheme”? Many members of the Communities of Practice (CoPs) “PBF in Africa” and “Financial Access to Health Services”, even though they recognize the importance of taking equity more explicitly into account in their intervention, may not have the necessary knowledge or tools to do so. They may also be seeking opportunities to collaborate with other members of the CoP on this issue. More fundamentally, we need to recognize that relatively little is known today as far as the equity effects of PBF are concerned. It is in order to respond to this need that we have just launched a working group “PBF and Equity” at a workshop organized by the two CoPs in Bujumbura, Burundi, on April 16-20, 2012. This working group aims to assist the members of the two CoPs: - To better understand the different approaches to measure and analyze equity. - To better understand how these approaches can be used in the context of PBF. - To identify the approaches that are most relevant in a given context. - To develop strategies to better integrate equity into a PBF scheme. More generally, the working group intends to play a key role in stimulating the thinking around equity in the CoPs. This will be achieved through various activities, including: - The dissemination of tools and methods to measure and analyze equity. - The dissemination of concrete experiences, with their respective strengths and weaknesses. o What is already being done in PBF schemes? o What can be learned from non-PBF programs? - Discussions around specific questions relating to PBF and equity. The working group can make use of a number of communication channels to implement these activities. To a large extent, these are the channels that are already being used by the CoPs: email, online discussions, newsletters, blogs, readers club... The working group is open to any member of either CoP who has a genuine interest in the topic and who is willing to contribute to certain activities, based on his/her availability and skills. At least 20 members have already expressed their willingness to be part of the working group and to contribute to its activities. Clearly, it will not be possible to implement all activities at the same time. Activities will need to be prioritized. This exercise will be guided by the specific needs expressed by CoP members and by the preferences of working group members. For some of the activities, it will also be necessary to make sure that the required resources, both human and financial, are available. Initially, I will be happy to coordinate the efforts of this working group. I hope, however, that this task can soon be shared with or taken over by one or more active members of the group. I hope this new working group will be able, through its activities, to respond to the needs of the members of the CoPs, both in terms of knowledge and skills, and to encourage them to do whatever is needed to give equity the attention it deserves within PBF schemes. If you want to learn more about this working group and its activities, or if you are keen to join this initiative, feel free to contact me.
Alex Ergo, PhD, Broad Branch Associates / Health Systems 20/20
(alexergo@broadbranch.org)
Quel effet le financement basé sur la performance (FBP) – ou financement basé sur les résultats (FBR) – a-t-il sur l’équité ? C’est difficile à prédire, surtout si l’équité n’a pas été prise en compte de manière explicite dans la conception du programme. En fait, ça peut aller dans les deux sens. D’une part, on peut s’attendre qu’avec l’introduction d’incitations monétaires visant à ‘booster’ la performance, un prestataire va se concentrer sur les groupes de population les plus accessibles, ce qui risque d’accroitre certaines disparités. En effet, ce n’est d’habitude pas dans ces groupes que l’on trouve les plus démunis. D’autre part, si les agents de santé communautaire bénéficient également de ces incitations, par exemple, il est possible que le FBP contribue à une augmentation de l’utilisation des services de santé dans les régions plus reculées, ce qui pourrait contribuer à une réduction des disparités. En vérité, le seul moyen de savoir quel est l’effet du FBP sur l’équité, c’est de le mesurer. Pour cela, il faut inclure l’équité dans le monitoring et l’évaluation du programme. Mais au préalable , il faut avoir précisé ce qu’on entendait par ‘équité’ ; il faut, à cette fin, spécifier trois éléments : la dimension de référence, la variable de stratification, et le critère normatif adopté: - De quelle dimension de l’équité s’agit-il : l’équité dans les résultats de santé (p.ex. espérance de vie, mortalité, morbidité), dans l’utilisation des services de santé, dans les dépenses pour la santé, ou dans la protection contre les dépenses catastrophiques par exemple ? - Entre quels groupes de population les disparités sont-elles les plus prononcées. En d’autres termes, quelles seront les variables de stratification : est-ce le genre, l’âge, le lieu de résidence, l’ethnicité ou la situation socio-économique, par exemple ? - Que considère-t-on comme étant une situation ‘équitable’ : l’égalité entre les différents groupes retenus ; une utilisation des services en fonction des besoins,... ? Ces deux premières étapes – la définition et la mesure de l’équité – sont incontournables si l’on souhaite mieux comprendre les problèmes d’équité et l’effet du FBP sur ces problèmes. Elles sont cependant insuffisantes si l’on veut s’assurer que le FBP ait un effet positif sur l’équité. Pour cela, il faut également incorporer l’équité de manière explicite dans les objectifs du FBP, dans sa conceptualisation et dans sa mise en œuvre. Tout cela idéalement dans une réflexion plus holistique sur le financement du système de santé. La question revient alors à « comment définir, mesurer et incorporer l’équité dans un programme FBP » ? Nombreux sont les membres de la Communauté de Pratique (CdP) « FBP en Afrique », ainsi que ceux de la CdP « Accès Financier aux Soins de Santé » (AFSS), qui reconnaissent l’importance d’une prise en compte plus explicite de la problématique de l’équité dans leur intervention. Mais ils ne disposent peut-être pas des connaissances ou des outils pour le faire. Ils sont peut-être également à la recherche de collaboration avec d’autres membres des CdP sur le sujet. Plus fondamentalement, nous devons reconnaître qu’à l’heure actuelle, nous en savons en fait bien peu sur les résultats du FBP en matière d’équité. C’est en vue de combler ce besoin qu’un groupe de travail « FBP et Equité » vient d’être lancé à l’occasion d’un atelier organisé par les deux CdPs à Bujumbura, au Burundi, du 16 au 20 avril 2012. Ce groupe de travail s’est donné comme objectif d’aider les membres des deux CdPs : - À mieux comprendre les différentes approches pour mesurer et analyser l’équité - À mieux comprendre comment celles-ci peuvent être utilisées dans le cadre du FBP - À identifier celle(s) à adopter dans un contexte spécifique - À développer des stratégies pour mieux intégrer l’équité dans un programme FBP. De façon plus générale, le groupe de travail a l’ambition de jouer un rôle-clé dans l’animation de la réflexion de nos CdPs sur les questions relatives à l’équité. Ceci se fera au travers de différentes activités comme: - La diffusion d’outils et de méthodes pour mesurer et analyser l’équité - La diffusion d’expériences concrètes, avec leurs forces et leurs faiblesses o Que se fait-il déjà dans les programmes FBP ? o Que peut-ont apprendre des programmes non-FBP ? - Des discussions autour de questions sur le FBP et l’équité Le groupe de travail compte exploiter plusieurs voies de communication pour réaliser ces différentes activités. Ce sont en grande partie celles déjà utilisées par les CdPs : email, groupe de discussion en ligne, newsletter, blogs, readers club… Le groupe de travail est ouvert à tous les membres des CdPs qui sont particulièrement intéressés dans le sujet et qui sont prêt à contribuer à certaines des activités du groupe, selon leur disponibilité et leur expertise. Au moins 20 membres ont déjà exprimé leur volonté de faire partie du groupe de travail et de contribuer à ses activités. Bien entendu, toutes les activités ne pourront pas être mise en œuvre en même temps. Il faudra mettre des priorités. Celles-ci seront déterminées par les besoins exprimés par des membres des CdPs et par les préférences des membres du groupe de travail. Pour certaines activités, il faudra également s’assurer que les ressources nécessaires sont disponibles, tant humaines que financières. Dans un premier temps, je m’engage à coordonner les efforts de ce groupe de travail. Cependant, j’espère que cette tâche pourra très vite être partagée ou reprise par un ou plusieurs membres actifs du groupe. J’espère que ce nouveau groupe de travail, au travers de ses activités, répondra aux besoins des membres des CdPs en termes de compréhension et de compétences, et les encouragera à aller de l’avant en donnant à l’équité l’attention qu’elle mérite au sein du FBP. Pour en savoir plus sur ce groupe de travail et ses activités ou si vous souhaitez vous joindre à cette initiative, n’hésitez pas à me contacter.
Jurrien Toonen Le thème, cette année, de la 20e Conférence du-Prince Mahidol Award (PMAC en anglais) était: «Vers la Couverture Maladie Universelle - les questions du financement de la santé". La conférence qui a duré 5 jours comptait 48 séances - dont une sur le Financement Basé sur le Résultat. Il y avait tellement de choses dans le programme de cet événement à Bangkok, qu’il était impossible d'assister à tout. Je vais donc me limiter à quelques observations générales sur la Couverture Maladie Universelle (CMU) et ce qui pourrait avoir un intérêt pour les FBP/R (Financement Basé sur la Performance / les Résultats). Ce qui est à la mode - et ce qui ne l'est plusL’expérience de la Thaïlande a bien sûr été mise en exergue : la CMU a grandement progressé dans ce pays au cours des 10 dernières années - c'est en fait une des grandes réussites au niveau mondial. Tout au long de la conférence, l’état d’esprit parmi les congressistes était du type «La CMU – Yes we can" avec une CMU promue comme quelque chose qui peut être atteinte par tous les pays. On a eu l'impression – comme clamé par plusieurs orateurs - que nous sommes désormais passés sur l'ordre du jour de la conférence de Rio. On laisserait donc tomber l'agenda de l'éradication de la pauvreté et les Objectifs Millénaires de Développement (qui auraient eu leur heure de gloire) pour l'agenda du développement durable. Dans ce grand carroussel des idées, même le renforcement des systèmes de santé ne semble plus à la mode pour certains acteurs - comme l'a observé le Dr Hercot sur le blog IHP (vous pouvez également accéder à son texte sur le site Universal Healh Coverage Forward qui a été lancé par R4D la même semaine que la conférence PMAC). Même si la CMU est le nouveau sujet «chaud », il y a encore pas mal de discussion sur ce qu'elle est et ce qu'elle n'est pas. La CMU partage un air de famille avec "la santé pour tous", qui était le slogan de la Conférence d'Alma-Ata en 1978, mais la stratégie est aussi différente. Selon la définition de l'OMS, la CMU vise à rendre les soins de santé disponibles à 100% de la population, à assurer l'augmentation du paquet de soins de santé aux soins essentiels, tout en les rendant financièrement accessibles. Bien sûr, les questions du financement de la santé importent, mais beaucoup de participants de PMAC ont soulevé la question de l'équité, qui devrait être mieux ancrée dans la CMU. Tim Evans de l'Université BRAC a défini la CMU comme "l'intolérance aux inégalités en matière de soins de santé - la fin de l'injustice qu'un trop grand nombre n’ait pas accès aux soins". En outre, la CMU semble ne s’inquièter que des services de santé, voilà bien peu d'égard pour ce que nous avons appris ces dernières décennies : l'amélioration de l'état de santé ne dépend pas seulement des services de santé mais aussi des déterminants socio-économiques de la santé (éducation, eau et assainissement , la nutrition, ...). De cela, on a bien peu discuté à Bangkok. Est-ce que PBF restera encore ‘branché’ avec la montée en puissance de l'agenda de la couverture maladie universelle?Une grande partie des discussions sur la CMU portait sur le fait que les pays doivent augmenter leurs dépenses de santé. Cela est une belle idée, mais nous savons par expérience que dans de nombreux pays cela n'est pas et ne sera pas possible. Ok, la Thaïlande a prouvé qu'il est possible d'atteindre CMU dans un pays à revenu intermédiaire, mais une première question serait : peut-on y arriver dans de nombreux autres pays? L'assurance-maladie a été largement discuté à PMAC, car elle a le potentiel de mobiliser des ressources supplémentaires pour le secteur, mais aussi de fournir une protection sociale et d'augmenter l'accessibilité financière. Toutefois, en ce qui concerne le financement de la santé on a relativement peu parlé de favoriser la maîtrise des coûts en améliorant l'efficacité et l’efficience, en luttant contre la fraude et la corruption, en réaffectant des ressources existantes, et en augmentant la performance des ressources humaines. Eviter le gaspillage des ressources dans le système est ce qu’il y a à faire en priorité si on ne peut augmenter les dépenses d’un pays pour la santé. Si la CMU se substitue à « la mode de la semaine dernière » (les OMD), sera-ce une bonne ou de mauvaise nouvelle pour le FBP/R? Il se pourrait que la CMU permette de sauver le FBP/R de sa focalisation trop pointue sur les OMD (et donc ses effets pervers). La CMU met aussi l'accent un peu plus sur le niveau où les résultats sont produits: au niveau opérationnel. L'appel à un financement accru pour la santé était fort à Bangkok, mais la CMU ne doit pas s'arrêter à accroître l'accessibilité géographique et financière. Que ce soit dans la réalisation des OMD ou de la CMU (pour ne citer que ceux-là), nous devons nous rappeler que le véritable défi est l'organisation des services et structures de santé de manière efficiente, afin que les patients puissent les utiliser. Ici le FBP/R peut jouer un rôle clé. Le FBP/R a le potentiel de rendre les services plus coût-efficace, en incitant le personnel de santé à fournir plus de "santé pour notre argent" avec les ressources existantes (financières et humaines). Il peut permettre aux personnels de s’attaquer aux goulots d'étranglement qu'ils connaissent bien, mais qu’ils ne peuvent résoudre parce qu'ils sont gênés par des lignes budgétaires fondées sur les intrants. Ainsi donc, le FBP/R peut jouer un rôle très important dans la CMU, mais seulement si nous nous assurons que de la preuve scientifique impartiale, solide et approfondie soit rassemblée. Cette preuve est nécessaire tout d'abord pour convaincre ceux qui hésitent encore. Lors de la session FBP/R à PMAC, une revue de la littérature scientifique nous a été présentée. Elle a montré que les données probantes sont encore limitées, et une autre revue (sur le Paiement à la Performance dans les pays de l'OCDE) a montré que le plus souvent, ce dernier causait des distorsions. Le Dr Kutzin de l'OMS a même mentionné que la liste des échecs du FBP/R est plus longue que la liste de ses succès.(1) Donc, si la pratique nous a appris que le FBP/R fonctionne dans de nombreux contextes, nous devons recueillir des preuves pour trouver ce qui fonctionne (ou ne marche pas!), les raisons sous-jacentes, et utiliser ces éléments de preuve. Pour convaincre les bailleurs de fonds, mais plus fondamentalement pour renforcer l'approche FBP/R en elle-même. Je vous invite tous à être assez courageux pour défier les croyances FBP/R et les étudier de façon critique, afin de s'assurer que le FBP/R ne sera pas une autre mode chez les bailleurs de fonds. Car les modes passent et si l’intérêt pour le FBP/R s’étiole, il nous faudra à nouveau nous mobiliser sur un nouvel air : après ceux d’Alma-Ata, de l'Initative de Bamako, du Rapport du Développement Mondial de 1993, des OMD, et ....... de la CMU? Traduction : Denise Aplogan, Longin Gashubije & Emmanuel Ngabire Note :
(1) La version anglaise de ce texte a été commentée par plusieurs lecteurs, dont Joe Kutzin qui a signalé que cette formule lui était erronément attribuée.
Bruno MeessenIt is time to realize that institutional arrangements and the incentives they set up are key determinants of the performance of health systems in poor countries as well. Thanks to the development of health insurance and Performance Based Financing, there is growing awareness of this reality in Africa. In this blog, Bruno Meessen highlights the specific contribution of PBF.Recently, I have posted a blog reminding us that Africa is also a field of political stakes ( in French only). I shared the view that health economists working in the continent too often overlook this reality. Very often, I am puzzled by something that seems even more striking. Reading certain authors, listening to some commentators, chatting with peer scientists – no weblinks provided for these ! ;-) – it is perfectly possible to design health policies in Africa (and in low-income countries in general, the literature being pretty homogenous) without paying attention to the incentives established by institutional arrangements and contracts underlying these policies.(1) These experts’ vision is not on the fringe: it has dominated thinking on health systems over the last few decades and remains the default mentality of many actors engaged in strengthening health systems in Africa. Yet, the fact that “incentives matter” (especially for health care providers) keeps many experts busy everywhere else in the world. Over the last two or three decades, health systems in rich countries have experienced broad and deep reforms of their institutional arrangements, governance structures and provider payment mechanisms in particular. The dynamic is also fairly strong in middle-income countries, especially in ex-socialist countries. A few weeks ago, I was at a meeting on provider payment mechanisms organized by the " Joint Learning Network for Universal Health Coverage". We heard fascinating presentations, among others on Kyrgyzstan and Estonia… and of course shared the analysis that provider payment mechanisms will be a key issue in countries’ progress towards universal health coverage.
A question overlooked by researchers and international agencies active in AfricaThe situation is different as far as poor countries are concerned. Anyone reviewing the literature dedicated to their health systems (even the papers authored by economists) would find very few empirical and theoretical documents dealing explicitly with the question of how institutional arrangements shape the health system, how they shape incentives or even on the specific topic of provider payment mechanisms.(2) Over the last twenty years, other topics – such as financial access (as far economists are concerned) – have captured most of the attention. One could debate the reasons explaining such low attention by researchers. De facto, they seem to discard the many lessons produced by different major contributions in economics, which, over the last few decades, have established institutional arrangements as the main determinant of efficiency in human interactions.(3) In terms of impact on policies, this lack of attention is not neutral. The implicit recommendation to African countries is that they can proceed towards universal coverage on the basis of the existing model: a national health service characterized by the State fulfilling all the roles: owner, employer, supplier, purchaser, regulator, administrator… A system in which health facilities are public administrations receiving their resources through line item budgets, often even “in kind”. It is precisely this status quo that PBF champions are challenging. The contribution of PBFPBF has shortcomings. Perhaps it benefits somehow from being "trendy" and yes, there is a strong favorable wind in terms of donor resources. The model can certainly be improved, and will have to be revised, as health challenges evolve, actors adapt and unintended negative consequences increase. This is but the normal evolution of any modern health system. PBF has at least one great merit: it has brought the issue of incentives to the center of the debate on African health systems.(4) One concrete example is the spotlight now being put on previously neglected issues, such as the need to split functions in a health system. It has also breathed new life into forgotten topics (such as decentralization and making health facilities more autonomous). More fundamentally though, it has shaken up reflections on provider payment mechanisms, witnessed in the first papers presenting PBF pilot experiences, recent works produced by members of the PBF CoP, and on a nearly daily basis in discussions on our discussion group.(5) A fad or… Newton’s apple ?The stake for African health systems is not whether to implement PBF or not. It is to learn to look at health systems as complex institutional arrangements that set incentives for the actors involved in those systems. It is to realize that when incentives are not aligned to health system’s goals, they can (and should) be modified.
Taking this perspective is recognizing that incentives are an undeniable part of our relationships to our fellow men, just as gravity is an unquestionable dynamic in our relationship to objects. It is said that Newton developed his theory of gravity after an apple fell on his head. Perhaps another such apple has fallen upon African health systems?
Translation: Bruno Meessen & Allison Kelley
Notes :
(1) Be careful, incentives do not necessarily mean « bonus » or « financial gain ». An incentive is a gain in terms of wellbeing which one can appropriate by adopting a certain behavior. A student in theology has an incentive to succeed his exams: by obtaining his degree, he will gain access to career opportunities and personal accomplishment in his priesthood within his Church.
(2) Of course, one way or another, the question of incentives underlies most studies on health systems challenges. We recommend these stakes be made more explicit. A few researchers active in Africa have taken up the challenge. Of particular note is Kenneth Leonard and Natasha Palmer.
(3) The list of economists active in this field is very long. If one just reviews the list of the laureates of the “Sveriges Riksbank Prize in Economic Sciences in Memory of Alfred Nobel”, with Herbert Simon, Ronald Coase, Douglass North, Georges Akerlof, Michael Spence, Joseph Stiglitz, Elinor Ostrom and Oliver Williamson, one covers the spectrum pretty well.
(4) Let’s be honest. The other dynamic that has helped to bring incentives under the spotlight is the rise of health insurance. But so far, the discussion has been mostly limited to institutional arrangements dealing with risk pooling (cf. the literature on community based health insurance), and as far provider payment mechanisms are concerned, on the pros and cons of fee for service versus capitation.
(5) The discussion 3-4 weeks ago was about how to remunerate providers providing services to malnourished children and patients with chronic illnesses. It has involved experts based in the following countries: the Netherlands, Congo, the US, Chad, Central African Republic, Belgium, Cameroon, Cambodia, and Rwanda.
Bruno MeessenIl est temps d’acter le fait que les arrangements institutionnels et les incitants qu’ils établissent sont déterminants dans la performance des systèmes de santé aussi dans les pays pauvres. Grâce au développement des systèmes d’assurance et du FBP, la prise de conscience est en train de se faire en Afrique. Dans ce blog, Bruno Meessen met en exergue la contribution spécifique du FBP.Récemment, j’ai publié sur ce blog un texte rappelant à tous que l’Afrique est aussi une terre d’enjeux politiques. J’y partageais l’avis que les économistes de la santé actifs sur le continent négligent trop souvent cette dimension. Très régulièrement, je m’étonne d’une bizarrerie qui me paraît encore plus frappante. A lire certains auteurs, à entendre certains commentateurs, à parler avec certains pairs scientifiques – permettez-moi de ne pas mettre des weblinks à ces trois niveaux !, il serait possible de concevoir des politiques de santé en Afrique (et dans les pays à faible revenu, car la littérature et les propositions sont assez homogènes) sans prendre en compte les incitants instaurés par les arrangements institutionnels et les contrats qui sous-tendent ces politiques.(1) La vision ce ces experts n’est pas marginale : elle a dominé la pensée sur les systèmes de santé pendant des décennies et reste encore le mode de pensée de nombreux acteurs engagés dans le renforcement des systèmes de santé en Afrique. La problématique des incitants (en particulier pour les prestataires de soins) occupe pourtant un grand nombre de spécialistes des systèmes de santé partout ailleurs dans le monde. Les systèmes de santé des pays ‘riches’ ont, ces dernières décennies, eu ‘droit’ à des réformes profondes de leurs arrangements institutionnels, des structures de gouvernance et des mécanismes de paiement des prestataires en particulier. Le mouvement est aussi très net dans les pays à revenu intermédiaires, notamment du côté des pays anciennement socialistes. J’étais, il y a deux semaines, à une réunion sur les modes de paiement des prestataires de soins organisée par le « Joint Learning Network for Universal Health Coverage ». Nous y avons entendu des présentations fascinantes, notamment sur la Kirghizie et l’Estonie… et partagé bien entendu l’analyse que le mode de rémunération des prestataires va être un enjeu-clé dans la progression vers la couverture universelle dans tous les pays du monde. Une question trop peu traitée par les chercheurs et agences internationales actifs en AfriqueA contrario, je fais le pari que quiconque prendrait la peine de passer en revue la littérature produite sur les systèmes de santé des pays pauvres, même celle produite par les économistes trouverait bien peu de travaux empiriques et d’écrits traitant explicitement la problématique des arrangements institutionnels structurant les systèmes de santé, sur les incitants qu’ils établissent ou même pour être plus spécifique, sur les mécanismes de paiement des prestataires.(2) Ces vingt dernières années, ce sont d’autres sujets – comme l’accès financier pour ce qui concerne les économistes – qui ont mobilisé l’essentiel de l’attention. On pourrait gloser sur le peu d’attention des chercheurs sur cet aspect. De facto, ils font ainsi l’impasse sur les nombreuses leçons produites par les différents courants des sciences économiques qui, ces dernières décennies, ont pris les arrangements institutionnels comme déterminants fondamentaux de l’efficience dans les interactions humaines.(3) Sur le plan politique, ce déficit d’attention n’est pas neutre. La recommandation implicitement faite aux pays africains est qu’ils peuvent continuer leur périple vers la couverture universelle avec le modèle en place : un service de santé national (« national health service ») caractérisé par un Etat assumant tous les rôles : celui du propriétaire, d’employeur, de fournisseur, d’acheteur, de régulateur, d’administrateur… Un système où les structures de santé ont le statut d’administration et reçoivent leurs ressources sous forme de lignes budgétaires ou même en nature. C’est ce statu quo que la dynamique FBP conteste. La contribution du FBP Le FBP a des défauts. Il bénéficie sans doute d’un effet d’engouement, et profite en effet d’un vent favorable en ce qui concerne les ressources des bailleurs de fonds. Probablement le modèle est perfectible, et certainement faudra-t-il le revoir au fur et à mesure que les défis sanitaires changent et que les acteurs du système s’adaptent et que les effets pervers s’accentuent. C’est le vécu de tout système de santé moderne. Mais Le FBP a déjà eu au moins un grand mérite : celui d’avoir mis la question des incitants au centre de la réflexion sur les systèmes de santé africains.(4) Ceci s’est déjà traduit par la mise en exergue de certains enjeux négligés précédemment – comme la possible pertinence de mieux séparer les fonctions dans un système de santé, par un renouvellement de la réflexion sur certaines questions délaissées (la décentralisation et l’autonomie des structures de santé par exemple) et par une forte impulsion à la réflexion sur les modes de paiement des prestataires de soins. Cela est manifeste dans les premiers travaux sur les expériences pilotes, dans les travaux plus récents produits par les membres de la CoP, mais aussi presque quotidiennement sur le groupe de discussion en ligne de la CoP FBP.(5) Une mode ou… la pomme de Newton?L’enjeu pour les systèmes de santé africains, n’est sans doute pas « FBP » ou pas. Le vrai enjeu, c’est apprendre à regarder les systèmes de santé comme des arrangements institutionnels complexes qui établissent des incitants pour les différentes parties prenantes de ces systèmes; c’est acter que lorsque ces incitants sont non alignés sur les objectifs de ces systèmes de santé, ils sont sujets à modification. Adopter ce nouveau regard, c’est reconnaître que la question des incitants s’impose à l’homme dans son rapport à ses semblables, un peu comme la gravité terrestre s’impose à lui dans son rapport aux choses. On raconte que Newton conçut sa théorie de la gravité après avoir reçu une pomme sur la tête. Il semble bien qu’une pomme soit tombée sur les systèmes de santé africains… Notes :
(1) Attention, incitant ne veut pas nécessairement dire “prime » ou « gain financier”. Un incitant est un gain en termes de bien-être que l’on peut s’approprier en adoptant un comportement instrumental donné. L’étudiant en théologie a un incitant à réussir ses examens : grâce à son diplôme, il s’ouvre d’autres opportunités de carrière et d’épanouissement personnel dans l’exercice de son sacerdoce à l’intérieur de l’Eglise.
(2) Bien entendu, d’une façon ou l’autre, la question des incitants sera sous-jacente à de nombreuses problématiques. Nous recommandons à ce que ces enjeux soient bien plus explicites. Certains chercheurs actifs en Afrique se sont attelés à ce défi ; je pense par exemple aux travaux de Kenneth Leonard ou Natasha Palmer.
(3) La liste des économistes actifs dans le domaine est longue, mais si on s’en tient aux lauréats du « Prix de la Banque de Suède en sciences économiques en mémoire d'Alfred Nobel », avec Herbert Simon, Ronald Coase, Douglass North, Georges Akerlof, Michael Spence, Joseph Stiglitz, Elinor Ostrom et Oliver Williamson - on couvre assez bien le spectre des courants et des propositions.
(4) Soyons de bon compte. L’autre dynamique qui a mis le projecteur sur la problématique des incitants est celle des assurances de santé. Mais jusqu’à présent la discussion avait été surtout cantonnée sur le montage institutionnel pour la mise en commun des risques (cf la littérature sur les mutuelles) et en ce qui concerne le mode de paiement, sur les qualités relatives du paiement par capitation versus le paiement à l’acte.
(5) La discussion d'il y a deux dernières semaines portait sur comment rémunérer des prestataires délivrant des services aux enfants malnutris ou aux malades chroniques. Elle a impliqué notamment des experts basés dans les pays suivants : Pays-Bas, Congo, Etats-Unis, Tchad, République Centre Afrique, Belgique, Cameroun, Cambodge et Rwanda.
Jurrien Toonen
In this blog post, Jurrien Toonen (KIT, Amsterdam) wonders how Performance-Based Financing will fit in the Universal Health Coverage agenda, which was the main focus of a major conference in Bangkok last month.
This year’s theme of the 20th Prince Mahidol Award Conference (PMAC) in Bangkok organized in January 2012 by the Thai Government, was: “Towards Universal Health Coverage (UHC) – health financing matters”. The conference included 48 sessions in 5 days – including one on P/RBF. With so much going on, it was impossible to attend it all, so I will limit myself to some general comments on UHC and what could be of interest for P/RBF in PMAC. What is hot – and what’s notThailand is one of the success stories where UHC has been attained over the last 10 years. There was a high level of “UHC – yes we can” emotions, with UHC promoted as something that can be achieved by all countries. It gave the impression – which was acclaimed by several speakers – that we’ve moved on to the Rio agenda of “development” rather than poverty eradication, and that the MDGs have had their time in the spotlight. Even Health System Strengthening seems no longer “hot” for some actors – as observed by Dr Hercot on the IHP blog (you can also access his post on the UHC-forward website that was launched by R4D that same week of the PMAC). Even if UHC is hot now, there was still quite some discussion on what it is, and what it’s not. UHC may sound like the 1978 “Health for All” agenda of Alma Ata, but the strategy looks different this time around. According to the WHO definition, UHC focuses on making health care available for 100% of the population, increasing the health care package to essential care, while making it financially accessible. Yes, health financing matters, but many raised the issue that equity should be better anchored in UHC. Tim Evans from BRAC University defined UHC as “intolerance to inequities in health care – ending the injustice that too many have no access”. Also, UHC seems to be about providing health services only, with little regard for what we have learned the last decades that improving health outcomes does not depend on health services only but also on the socio-economic determinants of health (education, water and sanitation, nutrition, …). Little of this was discussed in Bangkok. Will PBF still be hot in Universal Health Coverage?Much of the discussions on UHC was about countries increasing their spending on health – which is a great thought but we know from experience that in many countries this has not and will not be possible. Thailand has proved that it is possible to attain UHC in a middle-income country, but a first question would be: can we in many other countries? Health insurance was much discussed in PMAC, as it holds the potential to raise additional resources for the sector – but also to provide social protection and increase financial accessibility. However, on health financing relatively little was heard about fostering cost containment by improving efficiency, combatting fraud and corruption, reallocation of existing resources, and increasing performance of human resources. Getting rid of the waste in the system is a good second best after (not) increasing a country’s spending on health. If indeed UHC is here to replace last week’s fashion, the MDGs, would that be good or bad news for P/RBF? It may be that UHC will save P/RBF from its narrow MDG-focus (and therefore its perverse effects), but also that UHC will again put even more emphasis on the level where results are produced: at the operational level. The call for increased funding on health was loud in Bangkok, but UHC should not stop at increasing geographical and financial accessibility. Whether it be in the MDGs or UHC (or whatever comes next), we must remember the real challenge is in organizing services in health facilities in an efficient way so that patients will make use of them. Here P/RBF can play a key role. P/RBF has the potential to make services more cost-efficient, in order that health staff will be motivated to provide more “ health for our buck” with existing (financial and human) resources. It may enable staff to tackle the bottlenecks that they know well, but cannot address because they are driven by input-based budget lines. So, P/RBF can play a very important role in UHC, but only if we make sure that impartial, sound and thorough evidence on P/RBF exists. This evidence is needed firstly to convince those who remain hesitant. In the P/RBF session, a literature study presented proved that evidence on P/RBF is “ still thin”, and another (on P/RBF in OECD countries) that “ P/RBF most often caused distortions”. Dr. Kutzin from the WHO even mentioned that the list of failures of P/RBF is longer than its list of successes. So, if we know from practice that it is working in many settings we must collect evidence to find what works (or works not!) and why, and use this evidence. But not only to convince donors – above all to strengthen the P/RBF approach. I urge you all to be courageous enough to challenge P/RBF beliefs and critically study them, to make sure that P/RBF will not be another donor fashion, that fades, leaving us looking again for the next-month flavor after Alma Ata, Bamako, WDR ’93, MDGs, and ……. UHC?
Morris Kouamé (Health Consulting International & Emerging Voice)Dans ce blog, Morris Kouamé nous informe du positionnement en matière de santé, des différents candidats aux élections présidentielles au Sénégal. Ce blog est une version légèrement adaptée de l'éditorial de la lettre hebdomadaire Politique Internationale de Santé #153.Les Sénégalais iront aux urnes le 26 février prochain pour élire leur président de la République. Il s’agit pour le peuple sénégalais de renouveler sa confiance soit au candidat sortant Abdoulaye Wade ou de confier la destinée à une autre personne pour les années à venir. Pour l’heure, la campagne est à son apogée, avec malheureusement des violences ayant déjà conduit à dix décès selon certaines sources. Comme toutes les campagnes électorales au monde, les candidats « draguent » les électeurs, et en ce mois de Saint-Valentin, les promesses sont abondantes, avec certaines un air d’attirance et pour d’autres un air de répulsion. Nos regards se sont orientés vers le secteur de la santé. Ainsi, selon les projets de candidats auxquels nous avons eu accès, le manque de médicaments, la pénurie des ressources humaines, l’inaccessibilité aux structures sanitaires tant géographique que financière ne seront qu’un mauvais souvenir pour le peuple sénégalais dans les années à venir. Passons les possibles élus en revue (1). Pour Moustapha Niasse, ancien premier Ministre de Wade, le budget de la santé qui représente aujourd’hui 8,75% du budget national, sera porté à 15%, conformément à la Déclaration d’Abuja, grâce à une augmentation de la subvention de l’Etat. Les postes de santé seront tous dotés d’une maternité fonctionnelle. La disponibilité des médicaments sera assurée par une promotion des médicaments génériques et une baisse des prix des médicaments de spécialités. Un accès aux soins des personnes âgées et handicapées, des femmes enceintes sera garanti avec à la clé une gratuité des soins de base pour les enfants de moins de 5 ans, et une baisse des tarifs des actes médicaux. Enfin, un système national de couverture universelle du risque-maladie, combinant la réforme des institutions de prévoyance maladie et le développement des mutuelles de santé à base communautaire sera mis en œuvre. La politique de santé d'Idrissa Seck (également ancien premier ministre du président Wade) pour les cinq prochaines années se résume en deux principes fondamentaux : la prévention et l’information des populations d’une part et la rigueur et l’engagement sans faille du personnel médical d’autre part, pour remporter des succès éclatants avec des moyens modestes. Pour Macky Sall, lui aussi premier ministre du président sortant, il s’agit de mettre fin aux injustices sociales par le biais d’une Couverture Maladie Universelle de Base. Celle-ci sera financée par la réduction du train de vie de l’Etat, des prélèvements des activités à forte rentabilité (télécoms ; industries extractives, pharmaceutiques et de tabac ; transactions financières), une prise en charge systématique sans frais pour les femmes enceintes et un forfait obstétrical pendant toute la durée de la grossesse. Quant au candidat Ibrahima Fall, il s’agit, je cite, « de gérer le paradigme en matière de santé en faisant primer les soins de santé sur les dépenses de santé : se soigner d'abord et payer ensuite ». Ainsi, les dispositifs sanitaires seront adaptés aux spécificités territoriales et une prise en charge totale des soins médicaux pour les enfants de 0-10 ans, les femmes enceintes, les handicapés et les personnes du 3e âge. Pour le candidat Tidiane Gadio, je cite, « il s’agit de libérer les citoyens du fardeau de la facture sanitaire en dotant le pays d’un système de santé opérationnel, décentralisé et accessible à tout point de vue par une règlementation volontariste qui supprime le ticket ou le paiement direct obligatoire au moment de recevoir les soins ». Le candidat socialiste Ousmane Tanor Dieng résume son action en proposant d’assurer la disponibilité et l’accessibilité géographique et financière des soins de santé pour tous en respectant les indicateurs de l’OMS en termes de personnel et d’établissement de santé. Une des politiques phares, sera d’élaborer une politique de promotion de l’assurance maladie en général et de la mutualité afin de garantir des soins à la majorité des sénégalais ne bénéficiant pas de systèmes de prise en charge des soins de santé classiques. Enfin, pour le candidat sortant, Me Abdoulaye Wade, il s’agit de consolider les acquis et achever les grandes réformes entreprises relatives à la gratuité des soins pour les personnes âgées à travers le Plan sésame, la gratuité des antituberculeux, des antirétroviraux et des accouchements par césarienne, et la baisse du coût des dialyses de 50.000 à 10.000 FCFA (100 $ à 20$.) Au regard de ces promesses, le secteur de la santé du Sénégal pourrait donc être au cœur de nombreuses réformes dans les années à venir. Il se dégage en effet de l’analyse des propositions des candidats quelques points communs : d’abord, l’importance d’améliorer l’accès aux soins aux populations vulnérables : femmes enceintes, personnes âgées, enfants de 0 à 5 ans voire 10 ans ; ensuite la nécessité d’augmenter les financements publics et de réduire les paiements directs ; enfin la nécessité de la mise en place des mécanismes assuranciels. Les interventions spécifiques et ciblées telles que la gratuité pour les personnes âgées ou les femmes enceintes sont importantes pour résoudre des problèmes spécifiques. Mais elles sont insuffisantes pour résoudre de façon globale l’accès universel aux soins. Selon nous, les professionnels de la santé et la société civile du Sénégal devraient prendre acte des promesses faites par les candidats et s’organiser pour que des réformes profondes soient engagées dans le système de santé afin d’améliorer sa performance. Si le diagnostic et les raisons de la faible performance du système de santé sénégalais sont élucidés, les solutions nécessiteront encore une approche globale qui passera par des réformes structurelles. Des stratégies novatrices sont nécessaires pour renforcer toutes les composantes du système de santé – leadership et gouvernance ; système d’information sanitaire ; ressources humaines, médicaments, équipements et infrastructures ; financement ; et offre de soins. Ceci est une condition sine qua none pour offrir un accès universel aux soins à chaque sénégalais. Il est donc temps pour le peuple sénégalais de jeter les cauris, de sortir les chapelets dans ce mois de jeûne, d’implorer les dieux des eaux et des bois sacrés, afin qu’ils rappellent sans cesse au candidat qui sera élu à tenir ses promesses. Pour l’heure, nous vous donnons donc rendez-vous en février 2017 pour partager les résultats de l’évaluation des promesses. En attendant, nous souhaitons au peuple sénégalais, une élection apaisée. Note:
(1) L’ordre ne traduit bien entendu aucune préférence personnelle!
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