Allison Kelley

Lors d’un récent séminaire international organisé par l’Agence Française de Développement, Allison Kelley a interviewé Bruno Galland, Conseiller Thématique sur les mutuelles de santé, Afrique de l’Est et l’Afrique Centrale, au Centre International de Développement et de Recherche (CIDR). La discussion a porté sur les mutuelles de santé, la gouvernance et l’articulation d’une stratégie nationale (et locale) de financement.

AK: Vous êtes un grand expert sur les mutuelles de santé. Quel bilan tirez-vous aujourd’hui de leur état de développement?

BG: En Afrique, et pour les non-salariés, le terme “mutuelle de santé” couvre deux réalités différentes:  il y a des mutuelles à adhésion volontaire, et dans un pays, le Rwanda des mutuelles à adhésion obligatoire. Pour le bilan des mutuelles à adhésion volontaire, tout le monde l’a fait :  elles n’ont pas été au rendez-vous de ce que l’on attendait, probablement parce qu’on en attendait trop : les mutuelles à l’adhésion volontaire qui ne sont pas massivement appuyées par l’Etat ne peuvent pas permettre couvrir efficacement le secteur informel.  

La question des mutuelles a donc logiquement rejoint l’agenda politique de la Couverture Universelle. On peut noter que la majorité des pays qui se posent la question de savoir comment couvrir les populations du secteur informel et agricole, se retournent vers les mutuelles de santé.

Mais ce n’est qu’un aspect du bilan : Il y a les deux faces à la mutualité – la composante financement de la santé/assurance, et la dimension gouvernance participative. Les mutuelles ont été un instrument de régulation efficace (de contrepouvoir) des conditions de la délivrance des soins.  Un effet des mutuelles promus par le CIDR , documenté au Benin dans une évaluation faite avec l’Université de Montréal, est l’abolition des pratiques parallèles préexistantes. On voit bien que l’organisation des usagers, la contractualisation avec les prestataires, les mécanismes de contrôle sont un élément de régulation.

Dans ce contexte hautement politique de la Couverture Universelle en santé, quel rôle voyez-vous pour les mutuelles?

Si on parle de la Couverture Universelle dans un pays donné, il faut couvrir le secteur informel – la question est « comment ? »

Quand on parle de l’assurance, on parle de risques. La première priorité c’est d’abord d’essayer de diminuer le risque de tomber malade et celui de ne pas avoir de recours possible (c’est-à-dire des soins d’une qualité acceptable). Alors là, on rentre dans des questions qui traitent à l’organisation des systèmes de santé, mais on va rejoindre celle des mutuelles. Pourquoi ? Par ce que depuis des années, on a des problèmes de personnel qui sont souvent de qualification et en nombre insuffisants, mais qui sont aussi des problèmes de gestion et de gouvernance. Le deuxième problème qu’on n’arrive pas à résoudre– celui des médicaments – c’est bien un problème de financement, mais encore une question de capacité de  gestion et de manque de gouvernance.  Donc finalement on bute toujours sur cette question – celle de la régulation administrée d’un système de santé. J’observe  qu’ en Afrique, cette régulation administrée seule,  ne fonctionne pas ou mal ; il n’y a pas de redevabilité.  Avec les mutuelles – et c’est pour ça qu’elles doivent garder leur autonomie – il  est possible d’avoir une régulation par la demande, une régulation contractualisée, d’être au service de l’amélioration de la qualité. Je ne dis pas que la régulation contractuelle peut remplacer la régulation administrée, mais c’est surement dans une combinaison des deux qu’on aura des sauts qualificatifs en matière de gouvernance et de régulation des systèmes de santé.

On voit énormément de fragmentation en ce qui concerne les mécanismes de financement dans un même pays – quelle vision avez-vous pour plus de cohérence?

Il faut arrêter de prêcher chacun pour son école. En matière de financement de la santé, il y a de la place pour tout le monde. Il faut avoir une approche globale et cohérente. Elle doit se définir au niveau national et se gérer au niveau local. Les mutuelles, elles ont une place dans un dispositif cohérent d’organisation des soins et de gestion professionnelle des mécanismes de financement.

Pour des raisons de santé publique ou d’équité, on peut instaurer des  « poches » de gratuité, pour certaines maladies, ….ou  pour des catégories de la population. Il faut y aller petit à petit selon les ressources disponibles car l’addition des poches de gratuité peut avoir un coût difficilement supportable par les finances publiques et l’aide internationale.  Et il y aura encore une place pour des mécanismes de partage de risque. Et bien sûr il y aura toujours ceux qui ne peuvent pas payer leurs soins au moment de se faire soigner et pour lesquels il faut un mécanisme spécifique de partage des risques.

Il y a de la place pour tout le monde ! Ce qui se passe aujourd’hui est que nous sommes dans la politique du roitelet : un bailleur « Je prends une province pour financer  par exemple un Financement Basé sur les Résultats » et en ‘chasse’ les autres ; un autre dit « je prends en charge les indigents » ; il y a un troisième qui dit « je vais faire des mutuelles ». Rares sont les pays où ces différents mécanismes de financement sont associés de façon cohérente. Chaque bailleur développe des mécanismes coûteux de gestion et de contrôle de son financement.

N’oublions pas que quand on aide les gens à monter une mutuelle, on crée des capacités de gestion, une capacité à acheter des soins, à identifier des personnes éligibles (les ayants droit) , à contrôler leur consommation, et à rendre compte des cotisations qui leur ont été confiées. La professionnalisation de la gestion est aussi un élément de leur efficacité.

Cette capacité de gestion – on la met en place sur la base des cotisations des membres dans un premier temps, mais on peut tout à fait l’adapter à la gestion d’autres mécanismes de financement. C’est ce qui a été fait aux Comores où le même service de gestion gère de la micro-assurance et un fonds d’achat de la performance (financé par l’AFD dans le cadre du programme PASCO).

Le coût de la gratuité des soins ne se limite pas à ce qu’on va donner aux prestataires ; il y a aussi un coût de gestion, et tant qu’on n’aura pas accepté que la gestion d’un mécanisme de financement a un coût, on n’avancera pas. Le bon sens en termes d’efficience est d’essayer de mutualiser ces coûts. La vision est d’avoir des financements intégrés des systèmes de soins au niveau local : par exemple des poches de gratuité, pour les 0 à 5 ans, les malades du SIDA ou pour d’autres maladies ciblées, et pour les indigents, ,et un système d’assurance pour ceux qui ne sont pas éligibles à ces mécanismes de gratuité mais ont une capacité contributive.

La cohérence elle doit être aussi bien au niveau des politiques nationales, dans la conception et la mise en cohérence de ces différents mécanismes de financement que locale dans leur gestion intégrée. En développant des dispositifs décentralisés et intégrés de gestion qu’on peut améliorer l’efficience de la gestion de ces mécanismes. On peut le faire en commençant avec des mutuelles ou avec d’autres mécanismes de financement. Il s’agit d’un investissement à moyen terme.

Serge Mayaka

Dans le cadre de la nomination de Bruno Meessen comme professeur à l’Institut de Médecine Tropicale d’Anvers (IMT/Anvers), une conférence académique a été organisée le 29 avril dernier à l’IMT autour du thème « le financement basé sur la performance, un levier pour progresser vers la couverture universelle en soins de santé dans les pays pauvres ». La conférence fut ponctuée par trois temps forts, à savoir : le discours de circonstance du nouveau professeur, une présentation magistrale et un débat contradictoire avec le Professeur Jean-Pierre Unger de l’IMT/Anvers. Dans ce billet, Serge Mayaka, de l’Ecole de Santé Publique de Kinshasa et doctorant à l’Université Catholique de Louvain, rapporte ce qu’il en a retenu. 

Dans son discours d’ouverture (que vous pouvez retrouver ici), le Professeur Bruno Meessen, qui, avec d’autres experts africains et européens, a contribué à développer et théoriser le FBP au Rwanda il y a 10 ans, a évoqué la vague FBP qui parcourait l’Afrique. Tout en partageant ses espoirs, il a aussi souligné que l’approche reste une proposition inachevée et perfectible.

Ce qui m’a amusé le plus, c’est comment Bruno a secoué le cocotier de l’IMT (c’est le logo de l’Institut !). Le message était un peu « le FBP est un fait, pas une idée : aidez-nous à réussir ces réformes ». Il a relevé que l’IMT dispose des cadres conceptuels, des esprits et du rayonnement nécessaires, pour assumer un rôle intellectuel plus important dans l’accompagnement scientifique et politique des réformes FBP. Il a, à travers quelques points, décliné clairement sa proposition d’engagement collectif plus ferme de l’IMT au bénéfice du FBP. Le futur nous dira s’il est entendu.

La présentation magistrale qui a suivi, a surtout porté sur la nécessité d’une entente autour de critères clairs pour un débat plus sain et moins passionné à l'égard de toute proposition politique portant sur les systèmes de santé des pays pauvres. Selon lui, sans de tels critères, les participants au débat sur une proposition spécifique risquent d’être ballotés au fil des opinions ou des spéculations (voir aussi son billet de blog ultérieur).

Sa démarche réflexive (encore en cours de construction), a permis d’identifier 12 caractéristiques opérationnelles sur lesquelles il serait possible d’apprécier toute proposition politique, notamment celle concernant le financement des soins. Le temps était compté et l’orateur a dû faire vite, mais en appliquant cette grille de 12 critères au FBP, il a abouti à la conclusion que cette approche s’en sortait bien, surtout en Afrique. Il a reconnu toutefois que sur certains traits, d’autres stratégies (non exclusives) font peut-être mieux. C’est ainsi qu’il recommande de coupler le FBP avec d’autres approches.

Ce n’est pas trahir la pensée du professeur Jean Pierre Unger de l’IMT que de dire qu’il ne partage pas du tout le point de vue de Bruno sur le FBP. Ses doutes et ses critiques reposaient sur: les capacités de mise en œuvre d’un contrôle efficace pour le FBP dans les pays en développement au vu de la faible solidité de l’appareil de l’Etat (voir aussi son éditorial pour la newsletter IHP); la faible attention qu’accorde le FBP à l’éthique hippocratique et à la motivation intrinsèque ; l’évaluation inadaptée de la qualité des soins qui porte, en grande partie, sur des décisions complexes et non-standardisables ; le réel impact de la prime de performance ; la faible confiance faite aux prestataires. Comme alternative, il estime qu’il faut réfléchir à une motivation qui humanise le professionnel de santé, au lieu de le ramener à n’être qu’un agent économique. D’où sa proposition de développer et promouvoir le professionnalisme.

Au cours du débat qui s’ensuivit, de nombreuses préoccupations ont été soulevées aussi bien pour Bruno Meessen (association entre le FBP et les autres approches, avantages des effets du professionnalisme sur le FBP, les lacunes de l’évaluation de la qualité par les pairs, les risques de perturbation des finances publiques en cas d’institutionnalisation du FBP, les risques liés au montage, la compatibilité entre motivation intrinsèque et extrinsèque etc.) que pour Jean Pierre Unger (doute sur le caractère altruiste des agents de santé soucieux notamment de l’intérêt de leurs familles, avantages du professionnalisme, de la motivation intrinsèque et des ‘sermons’ dans une contexte de précarité, des propositions sur l’évaluation de la qualité des soins, la faible implication de l’IMT dans la documentation et l’analyse du FBP, etc.)

Ma synthèse personnelle

Ce qui est ressorti de ce débat est ce que nous avons pu observer ailleurs : le FBP continue à susciter des discussions animées, en particulier dans le monde académique. Selon moi, au lieu de polariser le débat, il faut aller sur le terrain, interagir et participer à l'amélioration des expériences.

Je partage l’analyse que le FBP est imparfait face à la multi-dimensionnalité de la qualité des soins et que le professionnalisme du personnel de la santé est une partie de la solution. Mais plutôt que faire de ces préoccupations des arguments contre le FBP, il faudrait les convertir en propositions d’action. Où sont les projets innovants à ce niveau de la part des adversaires du FBP? S’ils ne proposent rien de concret, c’est peut-être aux experts du FBP à prendre le problème à bras-le-corps. Un travail d’adaptation des outils FBP demeure possible, pour que le signal que le FBP souhaite apporter, ne soit pas perverti, et pour qu’on ne se focalise pas uniquement sur quelques prestations rémunérées.

Pour le reste, il faut constater qu’avec le FBP, comme pour toute autre stratégie complexe, il y a des enjeux de mise en œuvre. Mais le FBP n’a pas la prétention de vouloir tout faire seul et donc il faut voir comment monter des interventions complémentaires (gratuité, mutuelles de santé, etc.).

Pour conclure, je dirais que nous devons privilégier les leçons des expériences concrètes, faire preuve d’idéalisme, mais sans naïveté sur ce qui mobilise les individus actifs dans les systèmes de santé. En ce qui concerne le FBP, ma recommandation serait de lui donner la chance de prouver qu'il peut contribuer à améliorer la performance de nos systèmes de santé. Car une telle amélioration, nos systèmes de santé en ont bien besoin.

Thierry van Bastelaer*

Le 23 mai 2013, le Consultative Group to Assist the Poor (CGAP) a invité un groupe de chercheurs affiliés au Groupe de Travail sur la Santé du Réseau de Micro-assurance (Health Working Group of the Microinsurance Network) à partager les résultats de leurs récentes études sur la micro-assurance santé. Dans ce blog (qui a déjà été publié sur le site du CGAP), Thierry van Bastelaer revient sur les points saillants de cette rencontre, et partage également sa réflexion sur le rôle de la micro-assurance santé dans la transition vers la couverture universelle.

Les personnes qui étaient présentes à cette rencontre ainsi que l'audience virtuelle ont poussé les présentateurs à s’engager dans un débat animé sur certaines questions essentielles de la micro-assurance santé, parmi lesquelles la faible pénétration de la micro-assurance santé, l’importance relative de la couverture des soins hospitaliers et ambulatoires, le rôle des subventions, la pérennité commerciale des mécanismes de micro-assurance santé, l'importance de la qualité des soins offerts dans le cadre des mécanismes assuranciels,  et les rôles conjoints des secteurs public et privé dans la fourniture de l'assurance santé pour les familles à faibles revenus.

Ce dernier point, en particulier, a été longuement discuté en s’appuyant sur le cas de l'Inde. Il apparait que le grand projet de RSBY (Programme national d'assurance maladie) à financement public, évince les prestataires de micro-assurance indiens lorsqu'ils sont amenés à concourir sur ​​les mêmes marchés. Ce constat a soulevé la principale interrogation de la réunion (merci à Peter Wrede): La micro-assurance santé a-t-elle un avenir? Est-elle destinée à aller à la marge à mesure que les Etats prennent de plus en plus de responsabilité en matière de couverture maladie universelle de leur population? 

Comme pour toute industrie, la micro-assurance est - au moins partiellement - préoccupée par sa propre survie. L’on peut parfois oublier, cependant, qu'elle doit son existence aux défaillances de l’offre publique (et parfois privée) de l'assurance. A mesure que ces échecs sont corrigés et que les clients de la micro-assurance santé sont de plus en plus couverts par l'assurance publique, il arrivera un moment où tout ce qui restera à faire est de reconnaître le rôle de la micro-assurance dans cette transition, puis de tirer gracieusement sa révérence. Mais nous n'y sommes pas encore, pour au moins cinq raisons :

Premièrement, ce ne sont pas tous les Etats qui disposent de ressources comme l’Inde, qui arrive à prendre en charge la quasi totalité des coûts d’hospitalisation liée à l’assurance maladie pour plus de 30 millions de sa population vivant en dessous du seuil de pauvreté. Même si cela ne représente que 10% de la population totale vivant en dessous du seuil de pauvreté en Inde, le gouvernement est en mesure d’un point de vue financier d'augmenter considérablement ce pourcentage dans les années à venir. En revanche, pour la plupart des gouvernements des pays en développement, la capacité financière limitée (et parfois politique) rendrait très difficile, du moins dans le court et moyen terme, le financement du coût des soins pour une proportion substantielle de leur population. Pendant que ces gouvernements s’attaquent à ces contraintes, la micro-assurance peut jouer un rôle important dans l’apport de solutions abordables pour les familles à faible revenu, soit en offrant une couverture dans les zones non atteintes par les programmes gouvernementaux, ou en complétant le paquet de base offert par les Etats.

Deuxièmement, dans la mesure où la micro-assurance santé peut aider à créer de larges mise en commun de risque, elle donne la possibilité aux Etats de canaliser leurs ressources (sous forme de primes ou de subventions) vers les familles à faible revenu, plus rapidement et potentiellement à moindre coût par rapport au financement total du coût des soins pour ces familles.

Troisièmement, en raison de l’impérieuse nécessité de réduire les coûts pour que les services soient accessibles pour les familles à faible revenu, les entrepreneurs de la micro-assurance santé innovent en permanence pour trouver des modèles rentables pour le développement, la distribution et l’approvisionnement de leurs produits assuranciels – des innovations que les Etats doivent trouver utile d'intégrer dans leurs programmes d'assurance s’ils veulent atteindre les mêmes populations.

Quatrièmement, bien que ce soient les gouvernements qui ont la capacité de mobiliser les ressources nécessaires pour financer une couverture à grande échelle, il n'y a aucune raison a priori (et peu de données probantes) de croire qu'ils ont un avantage comparatif par rapport au secteur privé pour ce qui concerne les deux autres segments de la chaine de valeur de l'assurance santé: la souscription et la distribution. À cet égard, les expériences de l’Inde et du Nigeria qui expérimentent une souscription privée et une assurance publique fourniront bientôt d’importantes informations sur la meilleure façon de structurer les partenariats public-privé tout au long de la chaîne de valeur de l'assurance-maladie.

Enfin, la plupart des gouvernements qui se sont engagés à fournir une couverture maladie à leurs populations vulnérables choisiront probablement et à juste titre de commencer par offrir un ensemble de prestations de base (accessible à travers les structures publiques) pour le plus grand nombre possible de familles. Dans ce scénario, le rôle le plus durable pour la micro-assurance peut très bien être d'ajouter un paquet complémentaire aux paquets proposés par le public, que ce soit en leur donnant accès à des prestations non incluses dans ces paquets, ou en leur offrant d’autres options pour obtenir des soins de base ou des soins spécialisés dans des structures privées.

Dans tous les cas, je m'attends à ce que le secteur de la micro-assurance, à un certain moment, notamment dans un futur proche, se rendre compte que son insignifiante croissance est la marque indubitable de son succès. En attendant, les systèmes de micro-assurance santé peuvent et doivent continuer à offrir d’autres options de couverture pour les familles qui ne peuvent se permettre d'attendre que l'option publique vienne les aider à couvrir le coût des soins médicaux d'urgence.

* Thierry van Bastelaer est Economiste – Associé/Principal chez Abt Associates à Bethesda, MD, où il assure le leadership dans la réponse à un large éventail de questions concernant les moyens de subsistance, la santé et la protection contre les risques financiers. Son travail consiste à identifier les tendances régionales en matière de financement de la santé à base communautaire et autres formes d'assurance communautaire, et proposer des solutions innovantes à des problèmes liés à la protection des risques financiers.