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Le dessin satirique, puissant ressort de la démocratie

9/28/2016

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Juliette Alenda-Demoutiez
 
L’humour pour faire évoluer les mentalités sur les questions de santé : tel est le sens de la collaboration qui lie désormais nos Communautés de Pratique et Damien Glez, dessinateur aux multiples talents et au coup de crayon percutant. Récemment récompensé par le Prix du dessin satirique politique du Museo Premio (en Italie), nous sommes allés à sa rencontre. L’occasion d’en savoir plus sur son parcours, son engagement ou encore sa vision du rôle du dessin satirique dans la démocratie africaine.
 



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Tout d’abord, sur ta propre histoire, d’où vient cet intérêt au départ pour l’Afrique ? Quelle a été ton expérience en tant que coopérant à l’époque et comment est venu ton goût pour la caricature ?

Il y a eu d’abord mon intérêt pour le dessin, venu de ma tendre enfance, celle d’un enfant qui parlait si peu qu’il s’exprimait avec un crayon. Vers 12 ans, j’ai découvert la caricature et, à l’adolescence, l’intérêt pour l’actualité et son traitement journalistique. L’Afrique, j’y suis allé à la fin de mes études, à 23 ans, pour y faire une coopération de deux ans, essentiellement comme professeur d’allemand. Et j’y suis resté, ayant aujourd’hui passé plus de la moitié de ma vie au Burkina Faso. Moi qui n’avais pas l’ambition d’être dessinateur professionnel, j’ai débarqué à Ouagadougou en 1990, un an avant le retour de la République et donc la possibilité de s’exprimer dans un support de presse satirique…
 
« Le Journal du Jeudi » est devenu un incontournable dans le dessin satirique en Afrique. Comment s’est passée la construction du journal ? Quelles sont ses missions ? Comment a-t-il été accueilli, y a-t-il eu des difficultés ?
 
Le journal s’est construit progressivement, sans partenaire financier. Imprimés à crédit, les premiers numéros, en août 1991, se sont bien vendus et ont permis au journal de se structurer, de louer un siège au bout des quelques semaines, puis de payer des salaires, d’embaucher puis d’acquérir, en 2000, une petite imprimerie pour finir d’acquérir une indépendance complète. La mission est celle de décrisper la tension politique, de remettre les politiciens à leur place, de soulever les débats nécessaires à l’ancrage démocratique, de présenter l’actualité sous un angle décalé. Les difficultés ont été nombreuses –pressions politiques ou économiques-, mais c’est le seul journal satirique d’Afrique francophone qui a survécu 25 ans…
 
Tu es impliqué dans le réseau Cartooning for Peace, qui réunit des dessinateurs du monde entier afin de promouvoir la satire et la liberté d’expression. Peux-tu me parler de ton combat avec eux ? De ton intégration dans le réseau, la manière dont il fonctionne et les buts qu’il se donne et que toi-même tu te donnes à travers lui ?
 
Je suis effectivement membre de Cartooning for Peace qui réunit plus de 120 dessinateurs et je fais même partie des trois dessinateurs membres du Conseil d’administration. Nous tentons de réfléchir aux grands thèmes de la société actuelle, ou plutôt « des » sociétés actuelles, sans être limité à la grille de lecture d’une seule région du monde. Parmi des thèmes généraux comme la peine de mort ou le droit des femmes, nous traitons évidemment les sujets de la liberté d’expression et réfléchissons à notre métier de dessinateur de presse, de sa responsabilité, de ses limites, de ses impacts… Nous essayons de confronter les avis de dessinateurs de cultures différentes, au milieu du grand public invité lui-même à débattre plutôt que de participer à une certaine violence ambiante. À titre personnel, je peux, grâce à Cartooning for Peace, rencontrer mes collègues, sachant que notre métier est traditionnellement une activité solitaire.
 
Peux-tu me parler de ta vision du dessin humoristique dans la démocratie africaine ? Son rôle, son impact ?
 
Le dessin a une force spécifique dans des pays où la majorité de la population est analphabète ou alphabétisée dans des langues différentes. Et l’humour est un ressort fantastique pour contrer les autocrates. C’est tout naturellement qu’il permet de faire passer des messages via la presse satirique. Par ses non-dits et ses allusions graphiques, il permet de dire ce qui ne peut pas encore être écrit. Il est un cheval de Troie dans les régimes autocratiques…
 
Quels sont d’après toi les défis principaux qui demeurent quant à la liberté d’expression, la démocratie, la prise de conscience ? Quelles ont été les évolutions que tu as pu remarquer au cours de ta carrière ?
 
La situation de chaque pays est différente. De façon globale, les dessinateurs de presse sont pris dans un étau entre aridité économique et pression politique. Et le dosage est différent d’une nation à une autre. Au Burkina, deux ans après l’insurrection populaire qui fut la seule réplique des printemps arabes en Afrique noire, la liberté d’expression est maximale (le pays est mieux placé, dans les classements de liberté de la presse, que bon nombre de pays européens). L’enjeu, dans un pays sahélien pauvre, est surtout économique (dont les mêmes problèmes que la presse papier dans le reste du monde). Il est aussi celui de ne pas voir les populations être blasées et s’engager de moins en moins. Il y a évidemment des pays où les libertés ne sont pas encore abouties.
 
As-tu déjà rencontré des obstacles ou des réticences par rapport à ce que tu as pu dessiner ?
 
J’ai rencontré peu de réticences populaires, mais j’ai évidemment eu quelques bras de fer avec les autorités. Les autorités politiques (régimes de Blaise Compaoré, de Mohammed VI, de Ben Ali, etc.) et les autorités religieuses (confréries musulmanes sénégalaises). Là où je réside, rien de grave ne m’est arrivé, rien qui ne mette en péril mon intégrité physique et rien qui ne m’empêche de continuer de conquérir la liberté de dessiner.
 
Comment s’est construite ta collaboration avec Valéry Ridde et Ludovic Queuille ? Qu’en as-tu retiré ?
 
Longtemps sceptique vis-à-vis de ma capacité à servir le monde de la “sensibilisation” généralement réservée à des dessins purement illustratifs et politiquement correct, j’ai découvert avec grand intérêt la démarche de Valéry Ridde et Ludovic Queuille, notamment dans le domaine de l’accès à la santé gratuite. Pour la première fois, j’ai constaté que le débat sur les questions de santé pouvait, hors de la presse, passer par une certaine impertinence –impertinence salvatrice pour faire évoluer les mentalités dans ce secteur si souvent sinistré pour des raisons de stratégie, d’organisation, de manque de volontarisme. La caricature avait tout à coup parfaitement sa place. Une place constructive.
 
Tes activités sont nombreuses, jusqu’à la scénarisation de séries télévisées (comme Trois hommes, un village) ou la réalisation d’un BD-reportage en 2014 dans le camp de réfugiés de Breidjing. Peux-tu me parler de ces expériences ?
 
Ce sont des expériences différentes qui ont pourtant en commun de rendre compte, de manière personnelle et même décalée, du monde qui m’entoure. Une chanson est à la musique ce que le cartoon est au dessin : une forme elliptique et ramassée de montrer la réalité. Un BD-reportage est un ensemble de dessins de presse sous un autre format. Une série télé est bien souvent –celles que j’ai écrites en tout cas –  une satire de la société. Ces activités sont finalement toutes des manières d’écrire et de décrire…
 
Y a-t-il un dessin dans ta carrière qui ressort par rapport aux autres, qui t’a marqué ?
 
Alors que le dessin d’actualité est par nature éphémère, certains ont une double ou une triple vie, sans qu’on l’ait imaginé avant. Il y en a un qui est régulièrement utilisé dans des publications sur la presse ou intégré dans des manuels scolaires. On y voit une Africaine qui évoque la nécessité de sauvegarder la presse écrite. Dans la deuxième partie du dessin, on comprend qu’elle est une vendeuse de poisson et qu’elle déclare « Avez-vous déjà essayé d’emballer du poisson avec un site internet ? ». Ce dessin est régulièrement repris, et il suscite souvent des réactions du public, sur les réseaux sociaux : des témoignages de mémorisation et des expressions d’affection.
 
Souhaites-tu rajouter quelques choses pour nos lecteurs ?
 
Souhaitons que le dessin de presse, technique d’expression assez ancienne – et donc éventuellement désuète – puisse toujours susciter l’intérêt du lecteur, à côté de la dictature de la pure illustration. C’est pourquoi les « cartoons » s’aventurent sur de nouveaux terrains comme le web et qu’ils investissent de nouveaux secteurs, comme celui de l’observation des questions de développement.

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We just learned a whole lot more about RBF

9/28/2016

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Ellen van de Poel

On September 18th- 23rd, the World Bank held its Results and Impact Evaluation workshop for Results-Based Financing in Harare, Zimbabwe. Ellen Van de Poel from the Institute of Health Policy and Management, Erasmus University Rotterdam summarizes some of her take home messages.
​

 
Spending a week in Harare for the Annual Results and Impact Evaluation workshop for Results-Based Financing turned out to be quite refreshing and stimulating. I was impressed by the enormous amount of work that has been done, both from the implementation and research side. Teams from 23 countries have moved forward with implementing some form of RBF and really interact with and learn from each other.
 
Better incentivizing quality of care, expanding RBF to community health workers and reducing the cost of verification were some of the hot topics of discussion during the week. I was even more impressed by the genuine interest from policy makers in the impact evaluation (IE) results. These studies, and the wealth of data that has been and will be collected, will undoubtedly contribute to the evidence base on whether, how and why RBF works and what are the most important components of such programs.  Having so many relatively similar impact evaluations offers possibilities for generalization that are much more difficult to obtain from a literature review. We should make the most of this opportunity.

 
Feedback from an afternoon parallel session
 
On Wednesday 21st, together with a group of researchers, we debated on some of the issues IE researchers are currently struggling with. Here is a list of key points of interest.

  • When do we consider a pilot to be successful? Most schemes incentivize many health services, and therefore evaluation studies look at impact on many indicators. Some find effects on ANC, others on institutional deliveries or on vaccinations. Given the variation in scheme design and policy context, it’s difficult to get to a standard evaluation framework. But it might be useful to formulate some clear main hypotheses, perhaps based on the relative pricing of services, the coverage rate at the baseline and on policy priorities, and have these guide the research, rather than looking at all service indicators available in the data and getting enthusiastic when at least one of such effects is statistically significant.

  • How to generalize findings across countries and schemes? We learned that the World Bank is planning to conduct a meta-analysis of all the IE results. It will help drawing some overall conclusions on the barriers and enablers for successful implementation of RBF. Levels of integration, credibility of the link between payment and results, power of the incentives, autonomy of the provider, capacity to hire and fire, and baseline levels are likely important aspects to consider in such a meta-analysis.

  • What time horizon should we consider in RBF impact evaluations? Most of the IE studies have a two-three years’ time horizon. Participants wondered whether this is not too short to do justice to the real impact as pilots typically take about a year to be fully operational.

  • How to explain some of the effects? In some countries, the research design allowed to test different components of the theory of change of PBF (transfer of funds directly to facilities, autonomy, the incentive contract…). In Zambia, and to some extent in Cameroon, IE results suggest that providing additional budget with autonomy to facilities can be equally effective, and therefore more cost-effective, than the RBF programs with incentives. We’re not quite sure yet why this is the case. Are we really measuring the effect of additional budget, or are control areas also indirectly affected by the incentive structure in the treatment areas?

  • How to increase the policy relevance of further IE evidence? Robust Randomized Controlled Trials (RCT) designs are important to establish causal impact on main outcomes. This evidence was/is urgently called for, especially given the relatively high implementation costs of RBF programs. But as we move forward, the implementation questions that countries are struggling with do not easily lend themselves for RCT type of designs. So we’ll need to think more about how to use operational or administrative data to provide (quick) answers to these questions.
 
Way forward
 
Perhaps the most important thing I learned at this workshop is that the relevant debate is really not around whether we should continue with RBF or not. The core ideas of RBF (a provider payment reform coupled with improved accountability and autonomy) are indeed essential to health systems strengthening everywhere. The relevant question is whether the RBF vehicle as it is currently used is the most efficient one, and to which extent it needs to be updated or supplemented with demand side incentives. With this energetic group of people on board in all of these projects, I’m hopeful we’ll get answers to many of these questions soon. 

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RBF: Can we and should we always check everything?

9/12/2016

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Matthieu Antony

Verification is an essential function of all RBF programs. At a time when the issue of institutional and financial sustainability of RBF arises in many countries, Matthieu Antony (AEDES) reckons the Pareto principle could help us find a balance between the imperative of control and the objective of efficiency.
 
Verification as the cornerstone of RBF
 

In general, the verification is carried out to ensure that health services for which a payment request has been made have actually been supplied and are of good quality. The reasons for the establishment of such procedure are numerous:
-          Verification helps ensure a certain level of transparency in the payment of RBF credit.
-          Verification helps limit the opportunistic behavior of healthcare providers by imposing the threat of sanctions if they breach their contractual obligations.
-          Finally, a rigorous audit can improve the quality of the routine information system by encouraging the provider to pay more attention to his bookkeeping.
 
Verification of results is therefore essential to ensure the credibility of RBF with all stakeholders. This is especially true at the beginning of an RBF program when actors are not yet familiar with the new institutional arrangements in place.
 
So why redesign the verification procedures?
 
Well, the main reason is because the verification procedures, as they are currently applied in the majority of programs on which I had the chance to work appear costly and inefficient. To illustrate my point I will focus on the quantitative verification, also called the administrative or coherence verification.
 
The quantitative verification is often extremely demanding in terms of human resources and time. This is due to the requirement that ‘verificators’ undertake the review of all healthcare services provided by all health facilities during a given period (usually a quarter). As RBF typically targets about 20 health services (quantitative indicators) and a hundred health facilities (and this only when it is at a pilot project stage), it is easy to understand that the task will be daunting.
In general, the agencies responsible for verification face the problem of establishing strict control while respecting deadlines to ensure payment of RBF bonuses in time to health providers.
 
From my perspective, we tend to underestimate the time required for verification, which can have two consequences:
-          The auditors conduct a quick check which may be of poor quality;
-          Auditors who may have other tasks do not have the time to perform them.
It should be noted indeed that in some cases staff responsible for the audit are also responsible for other technical support whether at central or peripheral level. In this case, verification of services can happen at the expense of other equally important activities, even more important ones (especially when verificators have clinical skills), such as coaching of health facilities.
 
The Pareto principle or the "80/20 rule"
 
Pareto was a 19th-century Italian economist and sociologist who discovered that in several countries in Europe, 20% of the population were typically financing 80% of the tax revenues. From this, he inferred that 20% of the population owned 80% of the country's wealth. This insight has then been turned into a “principle” that can be summarized as follows: 80% of the effects are the result of 20% of the causes (80/20 rule).
 
Since then, this principle, which is purely empirical and has no theoretical foundation, has been observed in many areas: business, management, industry, and has become a powerful analytical tool for separating things into the categories of primary and secondary. Based on my experience, this principle can also be applied to the RBF verification.
 
As described above, one of the main objectives of the quantitative verification is to limit the risk of "over-payment" by verifying that the reported activities that generate payment to the providers are real. In this context, all activities and therefore all RBF target indicators don’t have the same importance. Depending on the volume of activity carried out and fixed unit prices, the financial impact of each indicator will be different. According to an exercise carried out in a sub-Saharan African country that have introduced RBF since more than 4 years, it appears that a third of indicators checked at health centers (32%) contribute to 80% of the total amount saved (therefore unspent) through verification. These results show that it is possible to identify “high risk” indicators and thus priority indicators in terms of verification as well as secondary indicators, with the latter presenting a “moderate” or even “low financial risk”.
 
What can we learn from the Pareto principle?
 
The main lesson we can draw from the Pareto principle in this context is that "maximizing" the verification does not necessarily guarantee the "optimization" of the obtained results. Throughout the verification process, a balance must be found between the efficiency of the procedures and the costs it generates. This is especially true when scaling up an RBF program. Therefore, for purposes of efficiency and sustainability of the verification system, alternatives to a comprehensive and systematic monitoring of care delivery need to be explored.
 
On this last point, the establishment of a verification system based on risk is a track that needs to be explored further. This system would be based on (i) a sample of performance indicators and health facilities according to their level of financial risk and (ii) the adoption of enhanced control measures when the risk is high and simplified measures when the risk is low. Obviously, sampling procedures and verification measures should be defined by the purshaser of the service to avoid collusion between health staff and verificators.
 
Conclusion
 
In conclusion, I come back to the idea that intensive verification may be required at the beginning of the program, but that then we must move towards greater efficiency. It’s about being realistic and admitting that the RBF verification process should not provide absolute certainty on all services provided by health facilities, but some degree of certainty that the service purchaser deems acceptable under the circumstances.
 
What is your opinion and experience on this?

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FBR : Peut-on et doit-on toujours tout vérifier ?

9/12/2016

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Matthieu Anthony

La vérification est une fonction essentielle de tout programme de Financement Basé sur les Résultats (FBR). A l’heure où la question de la pérennité institutionnelle et financière du FBR se pose dans de nombreux pays, Matthieu Antony (AEDES) nous présente le principe de Pareto qui pourrait nous aider à trouver un équilibre entre « impératif de contrôle » et « objectif d’efficience ». 






La vérification comme pierre angulaire du FBR

De manière générale, la vérification vise à s’assurer que les services de santé pour lesquels une demande de paiement est faite ont été fournis et sont de qualité. Les raisons expliquant la mise en place d’un tel système sont multiples :
  • La vérification permet de garantir un certain niveau de transparence dans le paiement des crédits FBR
  • La vérification permet de limiter le comportement opportuniste des prestataires de soins en faisant peser sur ces derniers la menace de sanction en cas de manquement à ses obligations contractuelles.
  • Enfin, une vérification rigoureuse peut contribuer à améliorer la qualité du système d'information de routine en incitant le prestataire à porter une plus grande attention sur la tenue de ses registres.

La vérification des résultats est donc primordiale pour garantir la crédibilité du FBR auprès de toutes les parties prenantes. Ceci est d’autant plus vrai lorsqu’un programme FBR démarre et que les acteurs ne sont pas familiarisés avec les nouveaux arrangements institutionnels en place.

Alors pourquoi revoir les procédures de vérification ?

Tout simplement parce que les procédures de vérification, telles qu’elles sont appliquées actuellement (dans la majorité des programmes sur lesquels j’ai eu la chance de travailler) sont coûteuses et peu efficientes. Pour illustrer mon propos je me concentrerai sur la vérification quantitative, encore appelé vérification administrative ou de cohérence.

La vérification dite « quantitative » est souvent extrêmement coûteuse en ressources humaines et en temps. Cela s’explique par l’obligation faite aux agents vérificateurs de procéder au contrôle de toutes les prestations de soins réalisées par toutes les structures de santé au cours d’une période donnée (souvent le trimestre). Pour peu que l’on ait une vingtaine de services de santé (indicateurs quantitatifs) et une centaine de structures de santé ciblées par le FBR (et cela seulement dans le cadre d’un projet pilote), il est facile de comprendre que la tâche s’annoncera longue.

De manière générale, les agences chargées de la vérification sont confrontées au problème suivant : mettre en place un contrôle rigoureux de l’ensemble des prestations de soins tout en respectant les délais imposés pour assurer un paiement des crédits FBR dans les délais aux prestataires de santé.

De mon point de vue, on a tendance à sous-estimer le temps nécessaire pour la vérification, ce qui peut avoir deux conséquences :
  • Les vérificateurs effectuent une vérification rapide qui risque d’être de mauvaises qualités ;
  • Les vérificateurs qui peuvent avoir d’autres fonctions n’accomplissent plus ces dernières.

Précisons en effet que dans certains cas, le personnel chargé de la vérification est également responsable d’autres appuis techniques que ce soit au niveau central ou périphérique. Dans ce cas, la vérification des prestations médicales peut se faire au dépend d’autres activités toutes aussi importantes, voir plus constructives (notamment lorsque les vérificateurs ont des compétences cliniques) telles que le coaching des structures de santé.

Principe de Pareto ou « règle des 80/20 »

Pareto est un économiste sociologue italien du 19ème Siècle qui découvrit dans plusieurs pays d’Europe, que 20% de la population finançaient 80% des recettes d’impôts. Il en déduisit alors que 20% de la population détenaient 80% des richesses du pays. Ce constat a par la suite été transposé en principe que l’on peut résumer de la façon suivante : 80% des effets sont le fruit de 20% des causes (règle des 80/20).  

Il s’est avéré que ce principe, qui est purement empirique et n’a pas de fondements théoriques, est observé dans de nombreux domaines : commerce, management, industrie. Ce faisant, il s’est érigé en un outil d’analyse puissant permettant de séparer les choses en deux catégories : prioritaire et secondaire. De mon expérience, je pense que ce principe peut s’appliquer également à la vérification dans le cadre du FBR.

Comme nous l’avons vu plus haut, l’un des principaux objectifs de la vérification quantitative est de limiter le risque de « sur-paiement » en vérifiant que les activités déclarées qui entraîneront un paiement aux prestataires sont bien réelles. Dans cette optique, toutes les activités et donc tous les indicateurs ciblés par le FBR n’ont pas la même importance. En fonction du volume d’activité réalisé et des prix unitaires fixés, l’incidence financière de chaque indicateur sera différente.

Selon un exercice réalisé dans un pays d’Afrique Subsaharienne mettant le FBR en place depuis plus de 4 ans, il ressort qu’un tiers des indicateurs vérifiés au niveau des centres de santé (32%) contribuent à 80% du montant total épargné (donc non dépensé) grâce à la vérification. Ces résultats montrent qu’il serait possible d’identifier des indicateurs « à risque élevé » et donc prioritaires en terme de vérification et des indicateurs secondaires car présentant « un risque financier modéré voir faible ».

Quelle leçon tirer du principe de Pareto?

La principale leçon à tirer du principe de Pareto est que la « maximisation » de la vérification ne garantit pas « l’optimisation » des résultats obtenus. Dans tout processus de vérification, un équilibre doit être trouvé entre l’efficacité du système et les coûts qu’il génère. Ceci est particulièrement vrai lors de l’extension d’un programme FBR. C’est pourquoi, dans un but d’efficience et de pérennité du système de vérification, des alternatives à un contrôle exhaustif et systématique des prestations de soins doivent être explorées.

Sur ce dernier point, la mise en place d’un système de vérification basé sur les risques est une piste à approfondir. Ce système s’appuierait sur (i) un échantillonnage des indicateurs de performance et des structures de santé en fonction de leur niveau de risque financier et (ii) l’adoption de mesures de contrôle renforcées lorsque le risque est élevé et de mesures simplifiées lorsque le risque est faible. A l’évidence, les modalités d’échantillonnage et les mesures de vérification devront être définies par l’acheteur de service afin d’éviter toute collusion entre le personnel de santé et les vérificateurs.

Conclusion

En guise de conclusion je reviendrai sur l’idée qu’une vérification intensive peut être nécessaire en début de programme, mais qu’il faut ensuite aller vers plus d’efficience. Il s’agira alors d’être réaliste et d’admettre que le processus de vérification dans le cadre du FBR ne doit pas apporter une certitude absolue sur toutes les prestations fournies par les structures de santé, mais un certain degré de certitude que l’acheteur de service estimera acceptable compte tenu des circonstances.

Quelles sont vos opinions ou expériences à cet égard ?
 


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