Louis Rusa

Il y a dix ans démarrait la première expérience de financement basé sur la performance (FBP) dans le secteur de la santé en Afrique. Plusieurs facteurs ont influencé la décision du Rwanda, mais le fait que ce petit pays est pauvre en ressources naturelles a joué : dos au mur, le Rwanda a pris conscience que sa principale ressource est et restera sa propre population ; ce constat marque fortement la politique générale de développement adoptée par le pays.

Depuis, le FBP a fait du chemin : il est en train d’être introduit dans presque tous les pays du continent, y compris donc dans des contextes bien différents de ceux du Rwanda, que ce se soit sur le plan géographique, territorial, populationnel, culturel ou de potentiel économique (sur base des ressources minières).

Cet engouement a aussi plusieurs causes ; comme Africains, nous sommes nombreux à pressentir combien cette stratégie peut être transformationnelle pour nos sociétés. Contacté pour donner son point de vue sur l’avancement du FBP au Nigeria, un des acteurs de terrain me disait : « Ici ce n’est que le FBP qu’il faut pour redresser la situation, pas autre chose ».

Cet élan fort, nous y croyons, mais il est crucial de prendre conscience des grands défis qui demeurent. Dans ce premier texte, j’aimerais souligner la nécessité d’organiser notre plaidoyer auprès de nos leaders.

La dépendance extérieure : Les fonds du FBP dépendent bien trop des bailleurs.
Alors que le monde occidental fait face à une crise économique sans précédent, le continent africain  continue à afficher une croissance soutenue. Celle-ci est liée notamment à la découverte et l’exploitation de nouveaux gisements pétroliers, à l’instar du Niger qui a sorti son premier baril de brut ce 28/11/2011 ou encore de l’Ouganda qui s’apprête à exploiter le liquide miracle.

Cependant lorsqu’on se réfère à l’expérience des pays du continent qui exploitent déjà leurs ressources pétrolière, on peut constater que les hommes politiques investissent (au mieux) le produit de la manne pétrolière dans les choses visibles comme les infrastructures de santé. Ce n’est pas mal, mais idéalement, ils devaient penser aussi au ‘software’ FBP qui peut permettre au ‘hardware’ de fonctionner. Ce n’est malheureusement pas encore le cas, et c’est inquiétant. Si la crise persiste, les subsides émanant de l’Occident vont tarir. L’annulation du Round 11 du Fond Global  est un signal clair à cet égard. Il est à craindre que le FBP, comme d’autres stratégies ambitieuses, en souffre. Il est temps d’y penser et d’orienter le plaidoyer dans ce sens auprès de nos décideurs. Dans de nombreux pays, la croissance économique crée de nouvelles opportunités.

Mettre en exergue la dimension transformationnelle du FBP
Certains acteurs ont présenté le FBP comme avant tout une stratégie de distribution de primes aux agents de santé. Cette vision est bien peu fidèle au projet réformateur du FBP. Bien plus, cette façon de voir les choses fait que les gouvernements prennent le FBP avec beaucoup de précautions. Leur crainte est que les autres secteurs publics contre-attaquent et demandent aussi  leurs parts du gâteau. Il faut aussi reconnaître qu’en terme électoral, le FBP a une visibilité limitée. Par son caractère technique, il est peu visible de la population, comme le sont par exemple les mutuelles de santé, la gratuité des soins ou encore les constructions des hôpitaux  et centres de santé. Il nous faudra développer notre plaidoyer technique. A cet égard, il faudrait mieux mettre en exergue les impacts indirects et transformationnels du FBP. Par exemple, au Rwanda, nous avons vu combien le Ministère de l’Economie et des Finances avait été sensible au fait que l’argent investi dans le FBP allait être directement lié à des résultats pour les populations. De telles forces devraient pouvoir séduire les hommes politiques africains. La qualité des soins et la redevabilité aux citoyens – qui restent bien trop faibles dans nos pays – serait d’autres pistes à explorer.

Conclusion
Concrètement, des choses peuvent être déjà faites. Ma recommandation serait déjà d’inclure une ligne budgétaire intitulée « Financement basé sur la Performance » dans les cadres des dépenses a moyen terme (MTEF) des budgets de santé de nos pays. Ceci permettrait non seulement d’éviter d’être surpris quand les fonds des bailleurs viendront à être stoppés pour cause de crise, mais aussi d’assurer la pérennisation du financement de nos structures de santé de base.

Les membres de la communauté des pratiques qui nous lisent peuvent apporter leurs observations quand a la faisabilité de cet exercice de planification préventive.

Bruno Meessen

In January 2010, Amnesty International released a report "Giving life, risking death: Fighting maternal mortality in Burkina Faso". For the Human Rights NGO, this was another step into its new field of action: social rights. During our workshop in Bamako, the actions of the NGO were debated. Over lunch, I interviewed the two most vocal debaters. On the one hand, Dr. Sankara Salif, responsible for the coordination of the national plan on the “subsidy for deliveries and emergency obstetric and neonatal care” of the Ministry of Health; on the other Roger Minoungou, Coordinator of "Growth & Activism" of Amnesty International Burkina Faso.

Roger, explain us a bit the reason why Amnesty International is committed to the issue of maternal health in Burkina Faso?

RM: Amnesty International is a worldwide movement of volunteers who work for the protection of human rights. Since its birth in 2001, Amnesty has focused on civil and political rights. Since 2001, the movement has expanded its mandate to defend social, economic and cultural rights – domains where violations were evident. In Burkina Faso, official figures reported that 2,000 women died each year during delivery. This was seen as a serious violation of the rights to maternal health, to life - human rights essential to the exercise of other rights - because these deaths are often preventable.

Specifically what was your approach in Burkina Faso?

RM: It was inclusive and participatory. As for civil and political rights, Amnesty has the required in-house expertise. Not being maternal health professionals, we had to take a coordination approach. Research lasted about two years. The research team took into account the approaches to health and human rights by the various ministries and the National Assembly, including how the public budget is constructed. At the same time, the team met with health professionals at central and decentralized levels, visited 12 rural health areas and examined 50 cases of maternal deaths. The movement has given a voice to the people – the ones who are most concerned with the problems of access to maternal health services. We did not want to miss the goal of producing something beneficial to rights holders.

Salif, how has this approach been appreciated by the Ministry of Health?

SS: We congratulate Amnesty for its approach, the work is interesting, but one can also deplore the fact that the process has not sufficiently recognized the efforts of the government. The support that our states expect is positive support. With its study, Amnesty made a lot of noise. The title of the report "Giving life, risking death" was stigmatizing. There is an old Burkinabe saying which says "the pregnant woman has one foot in the grave" - ​​but this is certainly not the case anymore. This type of message discourages decision makers. During the implementation of the subsidy policy of deliveries and emergency obstetric and neonatal care, we had difficulty communicating all of the changes to all the beneficiaries. I regret that Amnesty did not take advantage of its community level activities to help us reach women with the message of their new entitlement.

The example of Yalgado (note from BM: the University Hospital, which is dysfunctional like many national hospitals in sub-Saharan Africa) is not representative of all the Burkinabe hospitals. Finally, I regret that this document has not been used to mobilize more resources. The financing efforts of the Government for the funding of maternal health are already very important: 11 billion CFA – Amnesty should have recognized that commitment. The state remains the largest contributor by covering 97.2% of the cost of the policy!  As Fabienne Richard said at the end of one of the Bamako workshop sessions: NGOs are welcome, but must learn to listen to the needs of governments.

Roger, how does Amnesty respond to this frustration? What is your strategy today?

The report recognized the efforts of the government with its subsidy. But it also identified weaknesses in the monitoring mechanisms of the policy already in place. In the research phase, we didn’t only visit Yalgado. We also appreciated the project in "Secteur 30" of Ouagadougou. It is hoped that such initiatives will be consolidated. But in rural areas, we also saw people who, despite the subsidy policy, could not access care. 46% of the population live below the poverty line; 900 CFA remains high price to pay. The report also recognised the real efforts of health workers; not everything was negative.

We maintain a good collaborative relationship with the Ministry of Health. We also sought to solicit comments from the Ministry of Health on the report. We also work with organizations that work in favour of a policy of full exemption (note from BM: with the current policy, users have still to pay 20% of the cost). We continue our advocacy efforts with donors, one way being through a working group on the issue of financial access. It is the responsibility of the State of Burkina Faso to present something concrete to donors. And then we will march forward!

Bruno Meessen

En janvier 2010, Amnesty International a sorti un rapport "Donner la vie, risquer la mort, Combattre la mortalité maternelle au Burkina Faso". Pour l'ONG des droits de l'homme, c'était une entrée dans un nouveau champ d'action: les droits sociaux. Durant notre atelier de Bamako, cette action de l'ONG a été sujette à débat. J’ai retrouvé les deux protagonistes durant la pause de midi. D'un côté, le Dr Salif Sankara chargé de la coordination de la subvention des accouchements et des soins obstétricaux néonataux d’urgence (SONU) du Ministère de la Santé, de l'autre Roger Minoungou, Coordinateur « Croissance & Activisme » d'Amnesty International Burkina Faso.


Roger, pourquoi Amnesty International s’est engagé sur la problématique de la santé maternelle au Burkina Faso?

RM : Amnesty International est un mouvement mondial de bénévoles qui œuvre pour la protection des droits humains. De sa naissance à 2001, Amnesty s’est focalisé sur les droits civils et politiques. Depuis 2001, le mouvement a élargi son mandat pour prendre en charge les droits sociaux, économiques et culturels où des violations étaient manifestes. Au Burkina Faso, les chiffres officiels rapportaient que 2.000 femmes mouraient chaque année lors d’un accouchement. Cela a été vu comme une violation grave des droits à la santé maternelle, à la vie - droits humains indispensables à l’exercice des autres droits – car ces décès sont souvent évitables.

Concrètement quelle a été votre démarche ?

RM : Elle a été inclusive et participative. Tant qu’il s’agissait pour Amnesty de travailler sur les droits civils et politiques, nous avions toute l’expertise. N’étant pas des professionnels de la santé, il a fallu mettre en jeu de la coordination. La recherche a duré environ deux ans. L’équipe de chercheurs a pris en compte les approches de la santé et des droits humains par les différents ministères concernés et l’Assemblée Nationale, notamment pour comprendre comment les budgétisations se faisaient. En même temps, l’équipe a rencontré les professionnels de santé au niveau central et décentralisé, a visité 12 zones rurales sanitaires et a examiné 50 dossiers de décès maternels. Le mouvement a donné la voix aux populations, qui sont les premières concernées par les problèmes d’accès aux services de santé maternelle. On ne voulait pas rater l’objectif de produire quelque chose de bénéfique pour les détenteurs de droits.

Salif, comment cette démarche a-t-elle été appréciée par le Ministère de la Santé?

SS : On peut féliciter Amnesty pour sa démarche, le travail est intéressant, mais on peut aussi déplorer le fait que la démarche n’a pas suffisamment reconnu les efforts du gouvernement. L’accompagnement que nos Etats attendent, c’est un accompagnement positif. Après l’étude, Amnesty a fait un grand tapage. Le titre du rapport « Donner la vie, risquer la mort » était stigmatisant. C’est un vieux dicton de chez nous  - « la femme enceinte a un pied dans la tombe » – mais ce n’est certainement plus le cas aujourd’hui. Ce type de communication décourage les décideurs. Dans la mise en œuvre de la politique de subvention des accouchements et des SONU, on a eu des difficultés à communiquer les changements à tous ces bénéficiaires. Je déplore qu’Amnesty n’ait pas profité de son action sur le terrain pour nous aider à communiquer vers les femmes ce à quoi elles avaient droit désormais.

L’exemple de Yalgado (ndlr : le Centre Hospitalier Universitaire, qui est dysfonctionnel, comme beaucoup d’hôpitaux nationaux en Afrique sub-Saharienne) n’est pas non plus représentatif de tout le Burkina, c’est un hôpital mastodonte. Enfin, je déplore que ce document n’ait pas servi à mobiliser plus de ressources. Les efforts financiers du gouvernement en matière de financement de la santé maternelle sont déjà très importants : 11 milliards de francs CFA – il fallait reconnaître cet engagement. L’Etat reste le principal contributeur avec 97,2% du coût de la politique! Comme le disait Fabienne Richard en fin de session, les ONG sont les bienvenues, mais elles doivent apprendre à écouter les besoins des gouvernements.

Roger, que répondre à cette frustration ? Quelle est votre action aujourd’hui ?

Le rapport reconnaissait les efforts du gouvernement en matière de subvention. Mais il a déploré aussi les mécanismes de suivi de cette politique déjà en vigueur. Dans la phase de recherche, on n’a pas seulement visité Yalgado. On a aussi apprécié le projet du « Secteur 30 » de Ouagadougou. On a souhaité que de telles initiatives soient consolidées. Mais en milieu rural, on a aussi vu des populations qui, malgré la politique de subvention, ne pouvait pas accéder aux soins. 46% de la population est en-dessous du seuil de la pauvreté ; 900 francs CFA restent élevés (ndlr: la politique du Burkina Faso est de maintenir un co-paiement de 20%). On a aussi constaté les vrais efforts du personnel de santé, tout n’était pas négatif.

Nous maintenons une bonne collaboration avec le Ministère de la Santé. Nous avions d’ailleurs veillé à solliciter les commentaires du Ministère de la Santé sur le rapport. Nous collaborons aussi avec des organisations qui travaillent sur une politique d’exemption. Nous continuons le plaidoyer auprès des bailleurs de fonds, notamment via un groupe de travail sur la problématique de l’accès financier. Il est du ressort de l’Etat Burkinabé de présenter quelque chose de concret aux bailleurs de fonds. Et nous reviendrons alors à la charge !

Bamako workshop, knowing better members of the CoP

Sophie Witter: So, how did you come to attend the CoP meeting?

Aminatu Kanu: Sierra Leone was asked to send a delegation of four people, and I was helping to organise that. I am the Ministerial Leadership Initiative adviser, and we were sponsoring the delegation. I came to give moral support to the team!

Ateiza Issa: I work for the National Health Insurance in Nigeria, which is implementing fee exemption. So I was invited to share our experience as a policy implementer.

Any highlights for you from the first day?

AK: I have found some things quite puzzling about how policies have been designed in other countries. For example, we learned that in Benin caesareans are free but normal deliveries have to be paid for. I can’t quite understand how that makes sense.

But I have also learned some things – for example, I was interested in the Nigerian approach of having an independent agency responsible for implementing free care. I think that perhaps that is a good idea – it might enable a multisectoral approach, independent of the Ministry of Health. And later on, it might make developments like the national health insurance easier to introduce. That is something that I will mention to the Minister when I get back.

AI: Well, I have heard about a lot of new experiences. One of the most interesting things I have learned is that across the region, none of the policies covers the costs of accessing the first level of care. That is a big gap, as we know that the second delay is one of the most important factors behind women dying.

Aminatu, does Sierra Leone have a clear vision of where it is going, in policy terms?

AK: The President and Office of the Prime Minister would like to see more people covered than under the current free health care policy. So we have a clear vision but it is not so easy to implement, given our high levels of poverty and unemployment. We are studying the example of countries like Ghana to learn from them.

In addition, we face an acute shortage of skilled staff. We have only four gynaecologists and two retire soon! So we need to look at improving training. We want to have one midwife in every Primary Health Care Unit (of which we have some 1,300) to increase skilled attendance. We are also training community midwives, and setting up pregnant women’s clubs to increase awareness and access . So there is a lot going on. We also have a big problem of teenage pregnancies (one in three teenagers gets pregnant), so adolescent sexual health is high on the agenda. Under the Child Rights Act, marriage under 18 is forbidden but there is still a way to go to enforce that.

What are your hopes or expectations from this meeting?

AK: I think that there should be an African model to ensure that everyone has access, rather than just some countries offering certain types of free care (which also creates problems of people crossing the borders to access a better package). I am hoping that out of this meeting we will get concrete advice for policy-makers about how to implement these free care policies and how to make them work.

The other thing I’d like to see from the CoP is some sort of advocacy. It is all very well sharing knowledge, but that doesn’t bring about change. Something needs to be done! Commitments are made, but not followed up on. I think that policies should be more than papers signed at meetings – we also need to think about how to empower people to demand services from their leaders.

Based on the discussions so far, what would you recommend to the members of the CoP?

AI: I think they should contribute to placing all of the useful information that they have in their countries onto the CoP website. My second recommendation would be that each of the country groups represented here agree to act as focal points for the CoP when they go back home.

AK: Well, I think that the CoP needs to think about how to handle contexts where internet access is poor, like Sierra Leone. I like the idea of Googlegroups, but even in Freetown getting access to the internet is not so easy (for example, I can’t access it in my home). So maybe we should think about local chapters, where people can bring in information and work together as a group.

Many thanks, thanks for your thoughts, and I hope that you continue to enjoy the next two days of the workshop

« Un ministre ne peut connaître tous les tenants et les aboutissants de ses décisions : les cadres techniques ayant un accès au ministre ont une responsabilité centrale »
 

Interview du Dr Ali Alaoui Belghiti, directeur des hôpitaux et des soins ambulatoires et Président de la commission nationale de réduction de la mortalité maternelle et infantile du Ministère de la Santé du Maroc

Bruno Meessen: Un des défis des politiques de gratuité est de trouver la bonne articulation entre la capacité d’impulsion des décideurs politiques et le souci des techniciens de mettre en œuvre des politiques bien conçues. Au Maroc, un de vos rôles est de servir d’interface entre ces deux groupes. Quelles leçons tirez-vous de cette expérience?

Dr Belghiti: Mon hypothèse est que les personnes en interface entre le décideur politique et le dispositif technique sont des acteurs-clés. Généralement, on limite leur rôle à des « constateurs », à des élaborateurs de documents techniques. Or, le processus de décision politique est interactif : si c’est au ministre que revient d’interagir avec l’environnement extérieur, c’est aux cadres en position d’interface à assumer l’interaction en interne ; c’est même à ce niveau que réside leur marge de manoeuvre. Nous nous sommes inscrits dès le départ dans cette logique : nous avons profité de l’impulsion donnée par la ministre pour faire un maximum en matière de réduction de la mortalité maternelle ; c’est la mission que nous nous sommes donnée.

Dans le processus pour définir le plan d’action, nous avons veillé à être assez large dans les acteurs à impliquer ; aux membres de la commission, nous avons envoyé le signal que nous étions à la recherche d’idées. Les propositions faites ont été appréciées sur base de leur faisabilité financière mais aussi de l’évidence scientifique, y compris internationale. Durant tout ce processus, vu qu’il fallait s’intégrer dans une programmation sectorielle plus globale, nous disposions d’une fenêtre de 6 mois. Il n’était pas possible d’aller loin dans une étude préalable de faisabilité, par contre grâce à la consultation des acteurs au sein de la commission (sociétés savantes, associations professionnelles, agences onusiennes…), nous avons pu exploiter la connaissance existante et assurer la mise en contexte.

A fréquence régulière, nous revenions chez la ministre pour tester le degré d’acceptabilité des idées de la commission nationale. Quand nous sommes revenus avec le montage financier, qui était conséquent, elle a pris sa seconde décision : le plan d’action ne serait pas sujet à l’arbitrage. Il a aussi fallu veiller dans la rédaction de ses décisions, à ce que l’engagement politique soit clair et visible, pas une vague formule en jargon de planificateur. La gratuité de l’accouchement, mobiliser 500 sages-femmes pendant 4 ans, ce sont des engagements clairs pour une ministre. Mais sa consultation de façon régulière faisait qu’elle savait à quoi s’engager.  

Comme interface, il faut se donner ce rôle d’acteur actif. Un ministre ne peut connaître tous les tenants et les aboutissants de ses décisions : le ou les cadres techniques ayant un accès au ministère ont une responsabilité centrale dans la formulation de la politique – formulation, politique, deux mots qui rappellent que la décision doit être pensée intensivement. Ceci dit, nous avons aussi eu de la chance : la Ministre a fixé un objectif – réduire la mortalité maternelle – elle a laissé la main aux techniciens sur les stratégies. Je comprends que ce n’est pas le cas dans tous les pays.

Dans votre récent éditorial pour la Newsletter de la Communauté de ²Pratique « Accès Financier », cet aspect de réflexion globale est clair. Les résultats sont également impressionnants. En date d’aujourd’hui, quels sont les défis qui demeurent?

Le Maroc veut aller de l’avant sur la Couverture Universelle, il n’y a donc pas de remise en question de la gratuité. Par contre, il y a une volonté de recadrer la politique. En décembre 2011, nous allons lancer un Régime d’Assistance Médicale (RAMED). Il est destiné à 8 millions de personnes pauvres ou vulnérables, soit 1/3 de la population. Pour financer la couverture de ces personnes, nous allons récupérer la part de la gratuité qui bénéficie aujourd’hui aux personnes aisées ou couvertes par un autre régime d’assurance. Nous avons une vision dynamique de nos politiques. Pour la santé maternelle, nous avons prêché par excès plutôt que par défaut. On va d’ailleurs garder cette philosophie par exemple en rappelant aux hôpitaux qu’il ne faut pas créer de barrière administrative : dans le doute sur le régime de couverture d’une usagère, ce sera sa santé qui compte. Au Maroc, nous avons la chance que le problème n’est pas budgétaire.

Nos lecteurs suivent l’actualité. Nous sommes curieux. Ce qu’on appelle le « printemps arabe » va-t-il avoir un impact sur cette politique ?

Le « printemps arabe » au Maroc est différent du processus des pays de la région. Notre roi a anticipé. Dans la nouvelle constitution, l’accès aux soins est désormais un droit. La couverture universelle est également mentionnée. Ceci nous renvoie à note rôle d’interface. Jusqu’à présent, nous construisions notre plaidoyer sur nos résultats. Nous étions dans un cercle vertueux et grâce à nos succès, nous avions acquis le soutien du ministère de l’économie et des finances. Désormais, nous allons également pouvoir exploiter la constitution pour assurer le plaidoyer.

Le secteur de la santé – le faible accès aux soins en particulier – était une des doléances des gens qui sont sortis dans la rue. Le prochain gouvernement n’aura pas le choix : il devra mettre la santé comme priorité. Ce sera désormais dans un cadre de droit, d’obligations ; cela donnera à la société civile des arguments constitutionnels.

Nous devons jouer notre rôle comme technicien dans l’interaction avec le nouveau ministre - si il ou elle fait une bonne lecture de la constitution, cela ne pourra que renforcer ce programme.