Mathieu Noirhomme

Les approches de financement basé sur la performance (FBP) étaient encore considérées il y a peu comme des approches pilotes spécifiques. Elles deviennent aujourd’hui un instrument central de mise en œuvre des politiques et stratégies nationales de santé pour un nombre croissant de gouvernements et d’agences de coopération. Ceci pose de manière accrue la question de l’intégration et de l’alignement des stratégies FBP. Cela aura été le sujet d’un débat en ligne de trois jours, dont les éléments clés sont résumés ci-dessous. Un débat d’actualité, et qui demanderait d’être poussé plus avant, notamment dans le cadre des recherches qui seront conduites dans le cadre du récent appel à projet de l’Alliance pour la Recherche sur les Politiques et Systèmes de Santé.

Le débat a été soulevé en janvier par Mathieu Noirhomme, consultant indépendant sur des questions de dialogue politique et de renforcement du système de santé. Mathieu a pris comme point de départ le cas du Burundi, où il contribuait alors à une revue à mi-parcours du plan national de développement sanitaire (PNDS). Son questionnement s’articulait en deux points : (1) le processus d’intégration du FBP dans le cycle national de planification politique et stratégique ; (2) les risques liés à l’utilisation du FBP pour véhiculer d’autres mécanismes de financement.

Ceci aura donné lieu à un débat court et dense de trois jours. Il a principalement tourné autour du cas burundais, mais les réflexions peuvent aisément s’étendre à d’autres pays.

Le FBP comme outil dans le cycle de planification politique et stratégique

Le FBP peut être un outil puissant de planification stratégique, car il permet de refocaliser les interventions en fonction des évolutions des priorités stratégiques nationales et locales. Cela demande une cohérence réciproque entre les documents politiques principaux (notamment le PNDS) et les approches de FBP sur les orientations centrales et les organes et cycles de planification : d’un côté le FBP doit refléter les priorités nationales, de l’autre, les politiques nationales doivent offrir un rôle concret aux stratégies de FBP. En pratique, au Burundi, Mathieu constate que (1) le FBP est présent mais peu développé au sein du PNDS et que (2) plusieurs acteurs du niveau central disent encore à ce jour voir la Cellule Technique Nationale FBP comme un système de planification parallèle au niveau du ministère, insuffisamment connecté avec les principales directions systémiques (direction de la planification, direction de la santé). Cela induit un risque de voir émerger des orientations différentes entre les exercices de planification opérationnelle et les orientation supportées par le FBP.

Bruno Meessen (facilitateur de la CoP PBF) réagit à ce sujet, en établissant un lien avec d’autres pays où le FBP prend une place centrale dans les politiques nationales mais n’est que peu ou pas reflété dans le plan national de développement sanitaire (PNDS), et questionnant les participants de Communauté de Pratique (CdP) sur la situation dans leur pays.

Concernant le Burundi, Olivier Basenya (expert FBP, ministère de la Santé, Burundi) rappelle que le FBP constitue l’un des axes stratégiques du PNDS et un axe prioritaire du cadre stratégique de relance économique et de lutte contre la pauvreté. Il souligne, comme Bruno le faisait, l’importance d’un alignement entre stratégies nationales et mécanismes de financement. Mathieu approuve en ramenant le propos sur leur traduction opérationnelle. Il précise notamment que le FBP, bien qu’effectivement représenté dans le PNDS, est sous-développé dans le texte par rapport à l’importance stratégique qu’il revêt dans les opérations. Il rappelle également les difficultés pratiques récurrentes d’harmonisation entre PNDS, comité technique FBP, programmes verticaux et programmes des partenaires.

Rigobert Mpendwanzi (consultant Banque Mondiale) souligne les avancées importantes effectuées à ce sujet au Burundi ces dernières années. La planification opérationnelle est depuis 2012 placée sous l’autorité de la direction générale de la planification et conforme aux méthodes que celle-ci a fixées. Selon lui, s’il y a encore des difficultés d’alignement, cela serait lié à des problèmes de compréhension au niveau central sur ce qu’est le FBP. Ces problèmes seraient dépassés depuis longtemps pour les acteurs de terrain.

Delmond Kyanza (conseiller en financement de la santé, Management Science for Health, République Démocratique du Congo) nous offre une illustration du même type avec la situation en République Démocratique du Congo (RDC). Le FBP n’est pas représenté dans le PNDS alors que son importance stratégique est aujourd’hui reconnue. Il déplore également une même opportunité manquée au niveau du document de politique et stratégies de financement du secteur de la santé. Ceci tiendrait à une évolution de l’adhésion à l’approche, qui était encore insuffisante à l’époque de l’élaboration du PNDS. Il plaide pour une meilleure prise en compte du FBP à l’avenir en le présentant comme un vecteur de synergie entre mécanismes de financement. Michel Muvudi (gestionnaire, Arcadie consulting, RDC) complète l’analyse en mettant en garde contre le risque de fragmentation dans les zones où les cadres de concertations sont faibles / absents et où le FBP est mis en place dans une approche projet.

La dernière intervention à ce sujet d’Eric Bigirimana (Directeur, Bregmans Consulting & Research, Burundi) offre une synthèse critique et un message à l’ensemble des pays intéressés. Eric y insiste sur l’importance d’avoir des approches de FBP solides avant de les inscrire dans le PNDS, et ce en vue d’éviter de déforcer la stratégie via des approches bâclées. Il voit dans « l’impréparation et la précipitation issues de l’autorité politique » la cause centrale des problèmes de mise en œuvre. Selon lui, le Burundi a tiré les leçons du passé en prenant le temps aujourd’hui d’un travail technique préparatoire à l’introduction de la Carte d’Assistance Médicale (CAM) au sein du FBP. De manière plus large, il confirme le point de vue général du besoin d’une conjonction de différents mécanismes de financement pour répondre aux défis de santé et d’accès aux soins.

Le FBP comme véhicule pour d’autres moyens de financement

Si l’on dispose d’un canal efficient, il est cohérent de vouloir y greffer d’autres mécanismes de financement. Le principe n’est pas en doute. Par contre, Mathieu pose la question de la mise en œuvre, et particulièrement du travail préparatoire relatif aux autres mécanismes.

Au Burundi, le paiement de l’exemption des soins (pour les femmes enceintes et les enfants de moins de cinq ans) transite depuis 2010 via le même canal que le FBP. Dans plusieurs structures sanitaires, les prestataires affirment que ces paiements absorbent l’intégralité des montants perçus, et ne permettent plus de dégager les ressources additionnelles propres au FBP. D’autres ne formulent pas de plainte à ce sujet. Les causes sont multiples (design, hypothèses à l’origine des forfaits, performance effective de la structure) et méritent discussion. Mais quelles que soient les causes, un constat transparaît : la fusion de deux mécanismes peut mener à une baisse d’adhésion de certains prestataires au système de FBP, qui à elle seule est préoccupante.

Olivier Basenya réagit directement, en reposant à juste titre les arguments en faveur d’une synergie de mécanismes de financement. Il reconnaît que certaines stratégies connexes, si sous-financées, présentent le risque de fragiliser l’ensemble du montage financier. Il préconise de conditionner la fusion d’un nouveau mécanisme à une préparation technique rigoureuse, comme cela se fait actuellement pour la Carte Assistance Médicale (CAM) au Burundi. Il rappelle également que l’ensemble des mécanismes seront cadrés dans la future stratégie nationale de financement de la santé.

Mathieu marque son accord sur ces points, mais met en avant les réalités opérationnelles observées, principalement une priorité aux remboursements des prestations offertes gratuitement, et dans certains cas une réduction des dotations effectivement perçues. Il pose deux questions à ce sujet (1) ne faudrait-il pas impliquer plus intimement les prestataires de soins dans la détermination de ce qu’est une prescription rationnelle et le forfait relatif ; (2) n’y aurait-il pas un intérêt à « earmarker » une partie des financements pour éviter une dilution de l’effet FBP.

Olivier recentre le débat sur la deuxième question. Le problème selon lui n’est pas tant sur l’earmarking que de « savoir si les ressources financières reçues mensuellement par la formation sanitaire quelle que soit la source lui permette de fonctionner (…) ». Rigobert Mpendwanzi insiste à ce sujet : le problème tient à un sous-financement des stratégies adoptées au niveau national. « La CAM et la gratuité doivent être judicieusement conçues et adéquatement financées pour que le FBP ne soit pas réduit à la lutte pour combler le gap. »

Dans les faits, cela ne contredit pas, mais au contraire illustre à nouveau les fragilités croisées : si le montant ou le mécanisme de calcul d’une stratégie de financement est insuffisant, c’est l’ensemble des mécanismes fusionnés (dont le FBP) qui peut en pâtir.

Sur la première question, Olivier et Rigobert défendent tous deux la méthodologie d’élaboration des forfaits qui aurait selon eux impliqué de manière adéquate les acteurs du niveau opérationnel. Olivier précise également que les montants reçus par les centres de santé sont appropriés selon les données collectées par le comité technique FBP. Le principal problème résiduel résiderait au niveau des hôpitaux pour lesquels les forfaits sont considérés par les prestataires comme insuffisants.

Mathieu nuance le propos sur ces deux points en rappelant les observations de terrain contradictoires et appelle à ouvrir le débat en dehors du cas burundais. Longin Gashubije (Ministère de la Santé, Burundi) abonde dans ce sens et apporte un nouvel élément en pointant l’irrégularité des paiements effectués par le Gouvernement. Selon lui, cela induirait le risque de réduire l’intérêt des prestataires pour le FBP et de les détourner des bonnes pratiques en la matière. En ce sens, il repose sur la table la possibilité d’assurer qu’une partie de financement soit garantie pour le FBP, sans formuler de piste technique.

Synthèse du débat

Dans un message qui s’avérera être le dernier de ce débat, Mathieu synthétise et rappelle les fondamentaux de la question de la fusion de différents mécanismes. (1) Oui, il y a de sérieux arguments en faveur de synergies opérationnelles que personne dans ce débat n’a contestées. (2) En pratique, certaines structures voient les ressources du FBP servir pour le remboursement de prestations exemptées. Pour celles-ci, on n’est plus face à une rémunération à la performance mais à un paiement de la gratuité. Quelles que soient les causes, l’effet FBP s’est sans doute délité. (3) Cela lance un appel à la prudence lors du design et du suivi de fusions de mécanismes de financement. Olivier et Rigobert l’ont beaucoup abordé sur la question des budgets disponibles. D’autres considérations peuvent être prises en compte. Cela a d’autant plus d’importance dans des pays où le FBP devient l’un des principaux vecteurs de financement.

Léonard Ntakarutimana

Quelles sont les responsabilités des équipes-cadres de district dans un district sanitaire dans lequel un système de financement basé sur la performance (FBP) a été introduit ? C’est à cette question que Léonard Ntakarutimana (Institut National de Santé Publique, Bujumbura) tente de répondre en prenant appui sur une discussion qui s’est tenue fin août et début septembre 2013 sur le groupe de discussion en ligne de la communauté des pratiques FBP. Une discussion qui a soulevé une certaine passion : au total 19 intervenants et 32 messages (vous pouvez retrouver la discussion dans son intégralité ici). 


Introduction

Le 28 août 2013, j’ai partagé avec les membres de la Communauté des Pratiques FBP un petit texte au travers duquel je m’interrogeais sur les limites du rôle de régulation des équipes cadres de district (ECD) à l’égard des formations sanitaires (FoSa) évoluant dans le cadre d’un système FBP. Mon interrogation partait du constat d’un désaccord entre, d’une part les prestataires d’un centre de santé du Burundi qui estimaient qu’ils avaient le droit d’obtenir la prime à la performance conformément au prescrit du manuel des Procédures de FBP applicables au niveau national, et d’autre part le Médecin Chef de District qui avait imposé une règle « locale » d’octroi de la prime qui était contraire à la directive contenue dans le manuel des procédures FBP.(1)

Abus de pouvoir de l’ECD ? Bonne intention ? Dans mon message à la communauté des experts, je posais la question : « L’excès de régulation exercé sur le fonctionnement des formations sanitaires  pourrait-il constituer un facteur limitant la performance et le développement des formations sanitaires utilisant l’approche FBP »? Je faisais également appel à un partage d’expérience : ce que j’avais observé était-il exceptionnel ou était-ce observé ailleurs en Afrique ? Cette question a suscité un vif débat au sein de la CoP FBP ;  les différents points de vue seront passés en revue dans les lignes qui suivent.(2) Mais d’abord, commençons par situer le débat dans son contexte.


La problématique de l’autonomie de gestion des formations sanitaires

Au sein de la communauté des experts FBP, il existe un large consensus que l’autonomie de gestion des FoSa est un élément clé de la stratégie : elle permet aux gestionnaires des FoSa de prendre des mesures visant à augmenter la production de services de qualité. Mais que devons-nous exactement entendre par cette notion d’autonomie ?

L’encyclopédie Wikipedia nous rappelle qu’étymologiquement, autonomie vient du grec « autos » : soi-même et « nomos » : loi, règle. C’était le droit que les Romains avaient laissé à certaines villes grecques de se gouverner par leurs propres lois. Le dictionnaire Larousse, quant à lui, définit l’autonomie comme étant « une situation d’une collectivité, d’un organisme public dotés de pouvoirs et d’institutions leur permettant de gérer les affaires qui leur sont propres sans interférence du pouvoir central ».

Ça, c’est pour la définition maximaliste. Dans les faits, nos sociétés sont bien régies par tout un écheveau de règles, de lois, en bref, d’institutions. Aucun élément de la société n’est donc totalement autonome. Un hôpital qui s’est vu accordé un statut autonome de gestion devra par exemple respecter le droit du travail, des règles de sécurité, etc. Il va de soi que le Ministère de la Santé va garder des zones d’autorité. De même, la cité grecque qui abusait de son autonomie et trahissait la loyauté attendue par Rome, était rapidement confrontée au courroux des légions romaines. 

Notre première observation est donc bien que l’autonomie est une question de degré. La bonne question est plutôt celle de son contenu exact.

Il est ainsi reconnu par tous les experts FBP que cette autonomie de gestion n’efface pas le rôle régalien de l’Etat qui, à travers le Ministère de la Santé et ses structures déconcentrées et décentralisées (comme les bureaux de district), veille au respect de la politique sectorielle de santé et des normes en matière de prestation de soins.

Le diable est dans les détails : en pratique, la limite entre l’autonomie des FoSa et le contrôle exercé par le MSP n’est pas nette ; et ceci est à l’origine de conflits entre les FoSa et les ECD, tels que celui que j’ai évoqué en début de blog. Ces conflits, s’ils ne sont pas résolus,  peuvent entraîner une démotivation des personnels de santé et mettre en péril la mise en œuvre du FBP. Nous sommes donc face à une ‘zone’ que nous avons laissée jusqu’à présent relativement indéterminée ou que nous avons peu négociée avec les parties concernées: le rôle exact des ECD quand le district accueille un système FBP.


Les points de vue et propositions des membres de la CoP FBP

 Le message original a suscité de nombreuses réactions. Voici un résumé de ces dernières.

Bruno Meessen (Professeur à l’Institut de Médecine Tropicale d’Anvers, Belgique et Facilitateur de la CoP FBP), qui par le passé avait aussi observé un excès de contrôle par une ECD au Burundi, y voit l’indication d’un manque de conscience au niveau des ECD que le FBP marque un changement de paradigme.  Ceci dit, il pense aussi que les experts FBP se trompent quand ils cantonnent les ECD au statut d’un organe de régulation. En plus de la fonction de régulation, il rappelle que les ECD sont censées jouer un rôle-clé dans la coordination du système local de santé, un rôle de leadership dans la réponse aux défis sanitaires émergents ou non prévus par le FBP (ex : une épidémie) et le rôle de renforcement des capacités des personnels des FoSa situées dans leur zone de responsabilité. On notera que la récente conférence organisée par la CoP Prestation des Services de Santé (Dakar 21-23 octobre 2013) a été riche en recommandations à ce niveau (rapport accessible en cliquant ici)

Tout en étant d’accord avec le besoin de davantage d’autonomie des FoSa, Bruno souligne cependant un défi qui reste à relever : celui de faire comprendre à la hiérarchie sanitaire que le système sanitaire sera  plus fort comme un tout lorsque la mission de chaque élément sera mieux définie et que les interférences cesseront. Il prévient qu’il faudra s’armer de patience car un tel changement de paradigme ne se fait pas d’un coup, mais bien progressivement.

Comme solutions, Bruno préconise : poursuivre de la communication sur le changement de paradigme, éviter les conflits d’idéologie, inter-projets ou interpersonnels et montrer qu’il y a de la place pour des ECD fortes.  Pour Bruno, la communauté des experts FBP doit être consciente que l’avancée vers une plus grande autonomie des formations sanitaires publiques en Afrique repose sur ses épaules.


Le point de vue des « modérés »

Joël Arthur Kiendrébéogo (AEDES-Tchad, Médecin et Economiste de la santé) relève que la notion-même de régulation n’est pas forcément comprise par tous de la même façon ; et qu’une certaine confusion persiste au sujet des  termes « autonomie », « contrôle » et « indépendance ». Il pose en outre la question de savoir si tout le monde s’accorde sur l’objet de ce qui doit être régulé. Tout comme Bruno, il pense qu’il est de la responsabilité des experts du FBP de lever toutes ces ambiguïtés.

S’agissant de la notion d’autonomie des FoSa, Joël Arthur en citant Jean Perrot et al. (in « L’incitation à la performance des prestataires de services de soins » ; OMS, 2010), distingue deux courants de pensées : (i) les partisans du néo-libéralisme pur et dur pour lesquels il faut laisser le prestataire de services de santé utiliser les fonds qu’il a reçus comme il l’entend, avec l’hypothèse que c'est lui qui connaît le mieux ses besoins et qu'il saura prendre la meilleure décision quant à l'utilisation des fonds pour améliorer la production de résultats et (ii) les « modérés » qui pensent qu’on ne peut pas se désintéresser de l'utilisation des fonds par les prestataires pour des raisons de redevabilité (car il s'agit généralement d'argent public) ou simplement du fait que cette utilisation est elle-même stratégique pour améliorer la production de résultats ultérieurs. Ils pensent donc qu’il faut s'assurer que les prestataires utiliseront au mieux ces fonds, étant supposé que les FOSA n’ont pas toujours les bonnes stratégies pour améliorer leur performance ou qu'ils ne font pas toujours les meilleures choses.

Joël Arthur compte parmi ces partisans d’un certain interventionnisme de l’Etat. Il justifie sa position pour deux raisons essentielles : (i)  dans beaucoup de situations (pays), les distorsions du marché (situations de monopoles, asymétrie d’information entre différents acteurs du système de santé, capacités très inégales entre les FoSa) sont si importantes que les mécanismes de lois du marché ne peuvent pas fonctionner correctement ; (ii) la bonne gouvernance reste à construire dans de nombreux pays ; et les bonnes pratiques de gestion financière et comptable ne sont pas encore en place.

Joël Arthur conclut en optant pour une autonomie des FOSA dans la définition de leur plan d’action ; la régulation ne devant intervenir que pour s’assurer que les activités définies dans les plans d’action sont conformes à la politique sanitaire nationale et qu’elles sont bien exécutées. Cependant, il relève que le manque criant de personnels compétents dans la plupart de situations constitue une entrave majeure ; et que dans ces conditions, un accompagnement minimum  des FoSa s’impose.

Matar Camara (Spécialiste en Renforcement des Systèmes de Santé, USAID-Sénégal), distingue deux  situations de FoSa.  Dans la première catégorie, les responsables de FoSa prennent des initiatives pour améliorer le cadre de travail ou la couverture ; ils utilisent correctement les ressources du FBP. Ceux-ci n’ont pas besoin d’accompagnement.

Dans la deuxième catégorie de FoSa,  les responsables sont incapables de prendre des initiatives et attendent plutôt qu’on leur donne des directives à exécuter. Dans cette deuxième catégorie,  les FoSa ont besoin d’un accompagnement, d’un éclairage (renforcement des capacités) leur permettant d’élaborer et d’évaluer périodiquement des plans d’actions budgétisés, un préalable à l’atteinte des objectifs.

Cette distinction entre les «  bons » et de « mauvais » élèves parmi les FoSa est soutenue par Michel Muvudi (Spécialiste de Santé Publique, Projet d’appui au PNDS/10ème FED-Union Européenne, RD Congo), qui,  comme Matar, propose une attitude différente à adopter par les ECD selon le cas. Michel rappelle que le district est un ensemble hétérogène qui a besoin de coordination – la mission-même des ECD est de trouver cette harmonie fonctionnelle. A l’endroit des «  mauvais élèves » qui utilisent mal leurs ressources (non-respect des lignes de dépense, malversation, insuffisance en gestion etc.), les ECD qui, selon lui, ont aussi la fonction de contrôle administratif, devront recadrer et corriger les distorsions. En revanche, ce contrôle administratif ne serait pas indiqué à l’endroit des « bons élèves ». Bref, Michel  trouve que quatre éléments essentiels doivent être pris en compte pour mieux aborder la question des limites qui devraient exister entre l’autonomie des FoSa et le contrôle par les ECD : (i) la façon démontrée (positive ou négative) dont les FoSa utilisent leur autonomie, (ii) la redevabilité des FoSa,  (iii) la façon dont les ECD assurent leur rôle de régulation vis-à-vis des FoSa et (iv) la manière dont l’autorité de tutelle fixe et contrôle la ligne séparant l’autonomie des Fosa et la régulation de celles-ci par l’ECD.

Pour que le FBP soit couronné de succès, Michel suggère de former tous  les acteurs  et d’introduire l’approche à tous les niveaux de la pyramide sanitaire, étant donné que la production des services de qualité dans les FoSa dépend aussi de la manière dont celles-ci  sont encadrées  et  de la qualité de relation qu'elles entretiennent avec la hiérarchie en rapport avec le respect des normes et directives.

Eric Bigirimana (Médecin, Ms Sciences, BREGMANS Consulting & Research, Burundi ; Manager de l'AAP Sud-Ouest Cameroun) revient sur l’idée exprimée par Bruno selon laquelle les différents acteurs du système de santé interprètent différemment les principes véhiculés par le FBP. Par conséquent, il propose de revoir ces principes pour pouvoir dégager  une meilleure orientation. Tout comme Bruno, Eric pense que, si dans le cas du CDS du Burundi rapporté par Léonard,  les ECD agissent de manière directive en mettant en place des règles nouvelles, cela suggère que leurs attributions, leurs rôles et leurs responsabilités dans le montage du FBP ne sont pas clairs. Cela indique peut-être la nécessité d’être plus précis dans le manuel de procédure FBP. Mais cela suggère aussi de vérifier que ce que leur demande le FBP est bien compatible avec les prérogatives déléguées par le MSP aux ECD.  Cette confusion serait le plus souvent constatée dans les pays ayant mis en place le FBP en le focalisant sur les formations sanitaires de première et de deuxième ligne tout en donnant un rôle dérisoire aux ‘régulateurs’aux différents niveaux.

Dans certains pays, nous aurions donc négligé d’accorder aux niveaux intermédiaires leur juste place dans le FBP. Eric n’est pas sûr que détacher ainsi les FoSa de leur relation privilégiée avec les ECD est la bonne stratégie. Cela priverait notamment les FoSa de l’appui et de l’encadrement technique indispensables à l’atteinte d’une performance optimale, surtout lorsque les personnels  des FoSa ont un faible niveau de compétence.  Pour éviter cette situation, Eric soutient l’application du FBP comme un outil qui renforce tout le système sanitaire. Dans cette logique, les principes et les bonnes pratiques de l’approche s’appliqueraient à tous les acteurs du système de santé, les régulateurs y compris.

Enfin, Eric soutient que les ECD doivent veiller au respect des normes sanitaires. Les ECD doivent plus particulièrement s’assurer que les FoSa font des choix de stratégies qui cadrent avec ces normes sans pour autant chercher à se substituer à elles dans leur prise de décision.

Pour ce qui est de la liberté des FoSa à utiliser leurs fonds, Eric pense que les régulateurs doivent agir par un coaching persuasif et donner un appui aux Fosa pour opérer des choix techniquement efficients. Ainsi par exemple, dans tous les investissements réalisés par les FoSa, le régulateur se doit de vérifier si les choix collent avec les normes établies par le Ministère de la Santé en vue de prévenir   des investissements non prioritaires ou qui ne respectent pas les normes sanitaires.

De l’avis d’Eric, « le régulateur doit garder un œil sur les activités des FoSa ainsi que sur les choix qu’elles font dans le but de faire respecter les normes sanitaires et pour apporter un appui technique sur l’élaboration du Business Plan ainsi que sur sa mise en œuvre. Cependant, il ne doit pas chercher à se substituer au personnel de la FoSa lors de la prise de décision ». Cette ligne de pensée rejoint celle des « Modérés » qui avait été exposée par Joël Arthur Kiendrébéogo.
L’idée de redéfinition (clarification) des concepts (fonctions) déjà exprimée par Joël Arthur Kiendrébéogo et Eric Bigirimana est également soutenue par Bemadjingar Pascal (Médecin, Responsable FBR, Tchad). Pour ce dernier les concepts à redéfinir sont entre autres, la régulation, la supervision et l’encadrement. Sans cette clarification, le travail des ECD risquerait de nuire à l’autonomie de gestion des FoSa.


Un point de vue plus néolibéral

Comme vous l’avez sans doute observé par le passé, notre CoP accueille une diversité d’opinions. C’est Jean ClaudeTaptue Fotso (Manager, Agence d’Achat des performances, Littoral - Cameroun) qui s’est lancé pour défendre une ligne plus ‘néo-libérale’.

Il n’est pas d’accord avec l’idée exprimée par Eric selon laquelle les ECD disposeraient de compétences suffisantes pour encadrer les FoSa et les amener à observer les meilleures pratiques du FBP (élaboration des plans d’action, choix des stratégies à utiliser pour produire les résultats, etc.).

 Pour lui, si certaines ECD ne jouent pas suffisamment leur rôle, c’est simplement parce qu’elles ne sont pas bien formées sur le FBP. C’est lors des formations sur le FBP qu’ils prennent connaissance et maîtrisent les principes, les meilleures pratiques et les rôles des différents acteurs du FBP. Pour Jean Claude, les idées des ‘régulateurs’ sont suffisamment prises en compte lorsqu’ils décident des indicateurs à acheter et fixent leurs prix ; pour la mise en œuvre, il pense que c’est aux FoSa de décider.

 Il va plus loin en affirmant que l’ingérence des ECD pourrait même étouffer l’émergence des ‘génies’ parmi les prestataires des CDS, qui sont capables d’offrir des services appréciables pourvu qu’ils soient suffisamment motivés. Il fustige le cas de certains superviseurs du niveau central, moins formés sur le FBP que les acteurs du niveau opérationnel, et dont l’action sur le terrain peut parfois nuire au FBP.  Il souligne également la vision réductionniste de certains acteurs, qui résument le FBP à un simple mécanisme d’allocation des fonds, avant de préciser que le FBP va bien au-delà pour être une véritable réforme. Il soutient la séparation des fonctions et des rôles comme condition au développement harmonieux du FBP et du système de santé. Plus loin, Jean Claude soutient que le rôle des ECD doit également être de veiller au respect des normes de qualité, de gestion administrative et financière par les FoSa, idéalement par une activité de‘coaching’. 

Sa solution: tous les acteurs du FBP (les prestataires, les régulateurs, les financeurs, les décideurs impliqués de près ou de loin) devraient être bien formés sur le FBP (il fait allusion au type de formation de 14 jours souvent organisée ici et là sur le FBP) pour jouer pleinement leur rôle, que ce soit au niveau politique, stratégique ou opérationnel.  Sur ce dernier point, Jean Claude est donc plus consensuel.

S’agissant des manuels de procédures, Jean Claude rejoint l’idée exprimée par Eric pour reconnaitre que ce type de document devrait être bien rédigé de façon à garantir la séparation des fonctions et l’autonomie de gestion des FoSa.

L’idée de former tous les acteurs du FBP est soutenue par Joël Arthur, qui toutefois estime que ce serait simplifier les choses que de penser qu’une bonne formation signifierait «avoir suivi le type de formation de 14 jours sur le FBP » auquel fait allusion Jean Claude.  En outre, il revient sur l’idée d’ajouter l’élément « contexte » (nature et importance des inputs mis en place par chaque pays, processus de production), étant donné que des acteurs même très bien formés sur le FBP pourraient aboutir à de mauvais résultats simplement parce que le contexte dans lequel ils évoluent n’est pas favorable. Dans cette même logique, Joël Arthur ajoute que certaines dispositions des manuels de procédures FBP pourraient justement avoir été mises exprès dans ces  documents pour mieux prendre en compte du contexte dans lequel le FBP est mis en œuvre. 

Joël  Arthur rappelle l’idée souvent émise par différents experts, que le FBP n’est qu’un catalyseur pour le renforcement du système de santé ; mais qu’il ne doit pas être considéré comme une solution miracle à tous les problèmes. En outre, il pense que la mise en œuvre de cette approche devrait être un processus dynamique qui n’obéit pas  à « la loi de tout ou rien » souvent avancée par certains praticiens du FBP selon lesquels « soit on fait du FBP soit on n’en fait pas »

Cette loi du tout ou rien semble cependant soutenue par Jean PierreTsafack (Médecin, Manager AAP Bertoua-Cameroun), qui affirme que « mettre le PBF en œuvre sans maîtriser ses meilleures pratiques c'est faire autre chose et non le PBF ».

Patrice Ngouadjio Kougoum (Médecin, Manager Adjoint AAP Sud-Ouest, Cameroun) soutient la vue que le rôle des ECD ne doit pas rester dérisoire. Il pose la question de savoir comment l’ECD doit jouer pleinement son rôle d’amener les FoSa à être plus performantes. La question se pose plus particulièrement lorsque le ‘génie’ du Chef de la FoSa ne se développe pas ou que la performance (quantitative) des FoSa se développe très rapidement au détriment de la qualité. En outre, Patrice se demande comment l’on pourrait lier la performance des ECD (qui avec certaines grilles, atteint facilement 100%) à celle des FoSa de leurs districts sanitaires. Rena Eichler (Broad Branch, USA) répondra à cette question quelques jours plus tard en donnant un exemple de la Tanzanie (où les primes des ECD sont notamment dépendantes de la performance agrégée des FoSa, mécanisme qui par contre les exclut de la fonction de vérification). Joseph Shu donnera, pour sa part, un exemple de checklist utilisé au Cameroun.

Pour Jean Claude Taptue, l’autonomie des FoSa offre l’occasion à celles-ci de se désigner de bons responsables capables de diriger et de remplacer ceux qui en sont incapables. Face à certaines FoSa dont la performance est mauvaise pour des raisons évoquées par Jean Pierre, Jean Claude estime que ces FoSa peuvent être sanctionnées ; et les sanctions peuvent aller jusqu’à la suspension de leur contrat de performance, et ce jusqu’à ce qu’ils changent de chefs. C’est ce qu’il appelle « associer le bâton et la carotte ». S’agissant de l’évaluation des ECD, il propose d’abandonner les indicateurs de processus des DS pour se focaliser sur les indicateurs de qualité des FoSa de leur zone d’intervention.


Quatre fausses prémisses ?

Eric, revenant sur la position de Jean Claude et d’autres experts du FBP qui, selon lui, défendent l’autonomie « totale » des FoSa pense que leur position part de prémisses qui sont basées sur certaines fausses perceptions.

Première fausse prémisse : Ingérence des ECD dans le travail des Fosa 

Pour Eric, cette vision de ce qu’il appelle « les Puristes » du FBP part d’une fausse perception du rôle que doivent jouer les ECD. Tout partirait de leur vision négative quant au travail des ECD, qualifié d’ « ingérence », pour signifier une entrave ou une perturbation ou même une nuisance au développement des FoSa. C’est cette vision qui conduit à  assimiler la séparation des fonctions ou l’autonomie de gestion à la rupture des liens fonctionnels entre les FoSa et les ECD.

Eric propose à la place une vision selon laquelle les ECD sont là pour faire un travail d’encadrement et de coaching auprès des FoSa en vue de les aider à améliorer leurs prestations. Pour lui, il ne faudrait pas partir du fait que certaines ECD ne s’acquittent pas correctement de leurs tâches pour ignorer le rôle positif des ECD qui jouent correctement le rôle qui est le leur : le coaching persuasif. Eric pense que ce coaching persuasif n’entrave en rien l’inventivité des Fosa. Au contraire, il alimenterait la réflexion au niveau des FoSa en apportant un éclairage sur les dimensions mal maîtrisées par le personnel des FoSa.

Pour Eric, le rôle de coaching des FoSa par les ECD doit être maintenu étant donné que,  lorsque les résultats s’améliorent dans une FoSa, on salue son‘génie’ alors que lorsqu’ils sont mauvais, le réflexe sera de blâmer