The facilitation team

The year 2014 is coming to an end. To draw key lessons from the various activities undertaken during the past 12 months, the facilitators of the CoPs under the auspices of the International Partnership “Harmonization for Health in Africa”, met for two days in Rabat, at the National School of Public Health. In this blog post, we review the achievements and shortcoming of the CoPs during the year 2014.

The CoPs

The number of CoPs affiliated to HHA continues to grow. You are probably already familiar with the CoPs “Financial Access to Health Services”, “E-med” (in French only), “Performance Based Financing”, “Health Systems Planning & Budgeting” and “Health Service Delivery”. In Rabat, we became aware of the programmes and priorities of two new CoPs: one focused on “Human Resources for Maternal, Neonatal and Child Health” (in French only) and the other on Quality of Care in Referral Hospitals in Africa (in French only). Our meeting in Rabat was also an opportunity, to review the joint activities undertaken by many of our CoPs during the year. Our first experiences with joint inter-CoP/collaborative activities encourages us to believe that this is the road to take in the future.  We also need to stay focused on strengthening the facilitation team. A step towards this was taken in 2014 and we hope to accelerate this progress in 2015.

 
Face-to-Face Events

In 2013, we organized two regional conferences (Dakar & Ouagadougou) and two international workshops (Bergen & Antwerp). While all these face-to-face events were judged a success, they left several members of the facilitation teams feeling drained and tired. The lesson learned was that, as valuable and enriching as they are, we had to be more modest in the future with regard to face-to-face events.

Hence, in 2014, we only organized one major event: the « ICT 4 RBF : When technological innovation meets health care financing innovation » meeting (28/4-1/5 Bujumbura). However, in an attempt to continue to foster face-to-face meetings among CoP members, we took advantage of major events organized by others. This is was particularly the case with the AfHEA conference in Nairobi, where we had a stand, and the regional conference in Dakar on budget analysis and advocacy for health, which we co-organized.  

We were also present at the third global symposium on health systems research in Cape Town, where we had our own satellite session, co-organized another satellite session and had a stand, which was visited by a large number of participants. Last but not the least, the year came to a close with 2 meetings in Rabat: one gathering the facilitators of the various CoPs and the other to launch the second phase of the collaborative Muskoka project on health financing.

Collaborative Projects: The Muskoka Study

We had hoped for 2014 to be a year of consolidating the added value of CoPs,  and a year when we wrapped up ongoing projects. For the Financial Access to Health Services and Performance Based Financing CoPs, the priority was the “Muskoka” project. This project was deemed strategic, as it mobilized experts from both CoPs: If we were able to successfully undertake such a collaborative research project in such a large number of countries (12), we could affirm our capacity to develop an original niche in global health, that of collaborative comparative research among countries.

The Muskoka study produced the results we were hoping for and provided important evidence about one of the main challenges facing implementing universal health coverage in Francophone Africa: that of the serious level of fragmentation of various health financing schemes at the country level. These results were disseminated widely at both the national and international levels.

The interest in this collaborative study and the growing attention accorded to our CoPs, has made us realize that an informal relationship based on mutual trust and confidence is being developed with various Ministries of Health. In a call to participate in Phase 2 of the Muskoka study, 11 countries sent a formal letter of request to participate in the study, signed either by the Ministers of Health themselves or the Secretaries Generals of the Ministries of Health.

Online forums 

We must admit that the focus put on the Muskoka research study probably had a negative impact on some of our other activities. Indeed, if our online discussion forums remain an essential and integral activity to keep expert-members aware of recent technical developments in their field of interest, some of our forums have unfortunately been less dynamic this year as compared to previous years. We are aware that some of our forums are underutilized today. It is difficult for us to assess the impact or importance of the information that is being shared, and we are not very satisfied with the way in which we organize our discussions and debates in two languages. For some CoPs, the main challenge has been the limited availability of facilitators. We hope to address this problem in 2015, but to us it is clear that the dynamism of our online discussion forums will continue to rely on your individual and collective contributions.

Many CoPs prepare regular newsletters and statistics have confirmed that these, are widely read. However, some of these CoPs, will have to find a way to progressively encourage their audience to become more interactive. In Rabat, we further discussed our collaborative project of organizing inter-CoP webinars.
 
Blogs

Blogs are an important resource for our CoPs. They enable us to share in-depth analysis on a particular topic, showcase the important research and field work of our members, and enable us to share and discuss with other key experts beyond our members. It is important for us to remember, however, that one of the main objectives of these blogs is to showcase our expert-members. Did you know that one of our experts from Central Africa was contacted by three organizations after publishing his highly viewed blog?

The health financing CoPs continue to invest in their “Health Financing in Africa blog” depending on the urgencies at hand and on the availability of an overly busy editorial team. The blog performancebasedfinancing.org is often used during events organized by the CoP PBF itself. The blog santemondiale.org promotes the Politiques Internationales de Santé newsletter (in French) and the blog health4africa.net, focuses on publishing the work of the CoP-Health Service Delivery. We realize that managing all these blogs is a heavy and demanding task, which is why we will likely try to consolidate these activities in 2015.

Mobilizing funds 

One of the key activities of the facilitation team is to mobilize sufficient funding for the various activities of the CoPs. In 2014, our long-term partners, notably UNICEF & the French Muskoka Fund, renewed their structural support to the CoPs. Other partners continue to provide support for specific activities, for example the World Bank supported the Bujumbura workshop and Cordaid supported the Muskoka study. We have also made new partnerships. The Belgian cooperation will be financing some of our activities for the period 2014-2016 and we are particularly happy about a new collaboration with the WHO P4H network, who supported our launch workshop for Phase 2 of the Muskoka study in Rabat. But perhaps we are most hopeful about an exciting new project that we have with NORAD, about which you will be hearing very soon.  This project will revolutionize the functioning of our CoPs.

Contribution to knowledge generation and dissemination 

All these efforts are geared towards a specific goal: to encourage and promote the sharing of knowledge for more effective and evidence-based health policies. In 2014, the CoPs contributed in generating and disseminating key knowledge agendas.

At the beginning of the year, the WHO Bulletin published an editorial on the key results of our regional conference on district health systems in Africa. This gesture was a good recognition of the synthesis visionary report that was a produced as a result of this event. However, we were frustrated by the fact that the partner who had promised to share the report of this conference with all ministries of health, did not fulfill their promise. We remain convinced, however, that our open approach to knowledge exchange and sharing, promoted with passion yet determination, will end up bearing fruit.

We are also proud to have successfully organized in Bujumbura the first African conference on health information technology and communication and health financing. More than 60 experts present at this conference were able to have in depth reflections and discussions on this subject, which will certainly transform the health systems of countries in the coming decades. We also see a great potential of collaborating with start-ups interested in strengthening the digital facet of health systems.

We have already mentioned above the Muskoka report on health financing fragmentation in Francophone Africa. We hope this report that emphasizes the extent of the problem, will place it squarely on the agenda of policy makers and researchers.

What a full year 2014 was!. All of this was possible thanks to your many and diverse contributions, your presence at a workshop or meeting, your ideas during a brainstorming session, your blog (or your comments on a blog), your thoughts on the online discussion forums…..We are proud of these collaborative achievements, and together, we can be more ambitious for the coming year. We shall be talking about this very soon, but in the meantime, we wish you all a happy new year 2015, full of achievements and in good health.

Équipes de facilitation

L’année 2014 touche à sa fin. Pour tirer les leçons des douze derniers mois d’activité et préparer le futur, les facilitateurs des communautés de pratique (CoPs) affiliées au mécanisme Harmonization for Health in Africa (HHA)  se sont réunis deux jours à l’Ecole Nationale de Santé Publique de Rabat. Dans ce billet, nous dressons  le bilan de l’année écoulée.

 
Les CoPs

Le nombre de communautés de pratique affiliées à HHA continue à grandir. Vous êtes, sans doute, déjà familiers avec les CoPs ‘Accès Financier aux Services de Santé’, ‘E-med’ (médicaments),  ‘Financement Basé sur la Performance’, ‘Planification et Budgétisation des Systèmes de Santé’ et ‘Prestation des Services de Santé’. A Rabat, nous avons découvert le programme et les priorités de deux nouvelles CoPs : celle consacrée aux Ressources Humaines pour la Santé Maternelle, Néonatale et Infantile et celle dédié à la Qualité des Soins dans les Hôpitaux de Référence en Afrique. Rabat était aussi pour nous l’occasion de faire le point sur les activités menées conjointement par plusieurs CoPs. Les premières expériences confirment que c’est une voie d’avenir. Nous restons intéressés d’étoffer les équipes de facilitation ; un premier pas a été fait en 2014, mais nous allons accélérer cette mutation en 2015.

Évènements en face-à-face

En 2013, les conférences régionales (Dakar et Ouagadougou) et ateliers internationaux (Bergen et Anvers) avaient mobilisé l’essentiel de l’énergie de certaines équipes de facilitation. Toutes ces rencontres avaient été de grands succès, mais nous avions frôlé notre propre épuisement ; la leçon était qu’il fallait être plus modestes pour les rencontres en face-à-face.

En 2014, nous n’avons donc organisé qu’un seul grand évènement : la réunion « ICT 4 RBF : When technological innovation meets health care financing innovation » (28/4-1/5 Bujumbura). Pour maintenir suffisamment de moments de rencontre avec nos membres, nous avons profité d’événements organisés par d’autres. C’était le cas à la conférence AfHEA de Nairobi, où nous avions un stand. Nous étions ainsi présents au Symposium de Cape Town, avec une session satellite propre, une session satellite partagée et un stand qui aura été visité par de nombreux experts. Enfin, nous avons bouclé l’année avec deux rencontres à Rabat : l’une rassemblant les facilitateurs des différentes CoPs, l’autre consacrée au lancement de la phase 2 de la Recherche Muskoka.

Projets collaboratifs : l’expérience Muskoka

Nous avions souhaité que 2014 soit une année de consolidation des CoPs, mais aussi des projets en cours. Pour les CoPs Accès Financier aux Services de Santé et Financement Basé sur la Performance, la priorité a été le projet ‘Muskoka’. Ce projet, qui mobilise des experts de ces deux CoPs, était vu comme stratégique pour nous : si nous confirmions notre capacité à mener une telle recherche collaborative sur un grand nombre de pays, nous pourrions prétendre à développer un créneau original en santé mondiale : la comparaison collaborative entre pays.

La recherche Muskoka a produit le résultat que nous escomptions : tous ensemble, les experts ont pu mettre en exergue un des grands défis que rencontrera l’agenda de la Couverture Sanitaire Universelle dans les pays d’Afrique francophone : la fragmentation des régimes de financement de la santé. Ces résultats ont été largement disséminés tant au niveau des pays qu’en international.

L’intérêt rencontré par nos travaux mais aussi la grande écoute accordée aux CoPs nous ont fait prendre conscience qu’une relation de confiance, informelle mais profonde, était en train de se nouer avec les ministères de la Santé. Ainsi, pour la phase 2 du projet Muskoka, nous avons reçu des demandes de participation de 11 pays (chaque demande étant confirmée par une lettre signée par le ministre ou le secrétaire général du Ministère de la Santé).

Forums en ligne

Nous devons reconnaître que cette attention accordée à la recherche Muskoka a peut-être nuit à certaines de nos autres activités. Si nos groupes de discussion en ligne restent un passage obligé pour les experts soucieux de rester au courant des développements techniques dans leurs domaines d’intérêt, certains forums ont été un peu moins dynamiques que les années antérieures. Nous sommes conscients que plusieurs de ces espaces de discussion sont aujourd’hui sous-exploités ; il reste difficile pour nous d’apprécier l’impact des informations diffusées; nous ne sommes non plus pas satisfaits de la nécessaire organisation de nos débats en deux langues. Pour certaines CoPs, la principale contrainte a été la faible disponibilité des facilitateurs. Nous essayerons de corriger le tir en 2015, mais il est certain que le dynamisme de nos forums continuera à reposer avant tout sur les contributions des experts-membres.

Plusieurs CoPs produisent des lettres d’information. Les statistiques de lecture confirment qu’elles ont un public fidèle. Certaines d’entre elles devront progressivement trouver comment convertir cette audience en des modèles plus interactifs. A Rabat, nous avons reparlé de notre projet de webinaires communs à l’ensemble des CoPs.

Blogs

Les blogs sont des espaces précieux pour les CoPs : ils permettent de partager des analyses élaborées, mettre en avant les recherches des membres des CoPs ou interagir avec la communauté internationale des experts, au-delà de nos seuls membres. Rappelons que l’un des objectifs de ces blogs est de mettre en avant nos experts. Saviez-vous qu’un de nos experts d’Afrique Centrale a été contacté par trois organisations à la suite de son blog remarqué ?

Les CoPs Financement continuent à choyer leur blog Health Financing in Africa, avec une assiduité variable, en fonction des urgences et agendas d’une équipe éditoriale trop souvent débordée. Le blog performancebasedfinancing.org est surtout utilisé lors d’événements de la CoP du même nom. Le blog santemondiale.org sert essentiellement à promouvoir la lettre d’information Politiques Internationales de Santé. Le blog health4africa.net est destiné à publier les travaux de la CoP Prestation des Services de Santé. Notre constat est que gérer autant de blogs est lourd. Nous envisageons donc une certaine rationalisation de nos activités blogs en 2015.

Mobilisation des fonds

Une des responsabilités des équipes de facilitation est  de mobiliser des fonds pour les CoP. En 2014, certains de nos partenaires, comme l’UNICEF, le Fond français Muskoka ont renouvelé leur support structurel. Certains continuent à nous soutenir pour des activités particulières, la Banque mondiale a soutenu la réunion de Bujumbura et Cordaid a soutenu l’étude Muskoka. De nouveaux partenaires nous ont également rejoint. Le ministère de la Coopération belge financera une partie de nos activités pour les années 2014-2016. Nous sommes particulièrement heureux de la collaboration avec le réseau P4H à l’OMS qui a soutenu notre atelier de Rabat. Mais la plus grande satisfaction est certainement le très beau projet que nous avons noué avec l’agence NORAD (Norvège) dont nous vous reparlerons prochainement. Ce projet va révolutionner le fonctionnement futur de nos CoPs.

Contribution aux agendas des connaissances

Tous ces efforts ont bien sûr une finalité : favoriser le partage des connaissances pour de meilleures politiques de santé. En 2014, les CoPs auront contribué à des agendas de connaissance multiples.

En début d’année, le Bulletin de l’OMS a publié un éditorial rapportant les résultats de notre conférence régionale sur le district sanitaire. C’était une juste reconnaissance de la synthèse visionnaire qui a été produite dans le cadre de cet évènement. Petit bémol : nous regrettons que le partenaire qui, à Dakar, s’était engagé à diffuser notre rapport à tous les ministères de la santé n’aie pas tenu ses promesses. Nous sommes convaincus que notre approche ouverte des connaissances, menée avec passion mais résolution, finira par convertir mêmes les esprits les plus réticents. 

Nous sommes certainement fiers d’avoir organisé à Bujumbura le premier évènement africain sur les technologies de l’information et de la communication et le financement de la santé en Afrique. Soixante experts ont pu ainsi approfondir ce programme qui sera déterminant dans la transformation des systèmes de santé dans la décennie à venir. Nous voyons aussi une certaine communauté de destin entre nos CoPs et les startups qui se lancent dans la numérisation des systèmes de santé : même envie de créer un autre monde, même recours à la collaboration, à l’innovation et aux nouvelles technologies.

Nous avons déjà mentionné plus haut le rapport Muskoka sur la fragmentation du financement de la santé en Afrique francophone. Nous espérons qu’il contribuera à mettre cette problématique à l’agenda des décideurs mais aussi des chercheurs.

Voilà donc une année 2014 qui a été bien remplie. Tout cela a été rendu possible par vos contributions, multiples et diverses: votre présence à une réunion, vos idées durant un brainstorming, votre blog (ou vos commentaires sous un blog), vos réflexions sur nos forums en ligne... Fiers de ces réalisations collaboratives, nous pouvons, tous ensemble, redoubler d'ambition pour l'année qui vient. On en reparle très bientôt. Nous vous souhaitons déjà une année 2015 pleine de santé et de réussite. 

Longin Gashubije

L’étude Muskoka a permis non seulement de faire le point sur la fragmentation du système de financement de la santé et ses conséquences, mais aussi d’identifier des pistes de solution pour progresser vers la couverture santé universelle (CSU). Dans ce billet de blog, Longin Gashubije du Ministère de la Santé et de la Lutte contre le SIDA, présente les résultats de l’étude Muskoka  au Burundi. Il montre que réduire la fragmentation est possible.

 
Genèse de la  fragmentation

Faisons un rappel historique très rapide. Au commencement … la médecine traditionnelle … les soins sont gratuits, s’inscrivent dans le système ‘don-contre-don’ communautaire, ou alors le paiement se fait en nature.  Ensuite viennent les colonisateurs et les missionnaires, les soins sont pris en charge financièrement par les pouvoirs publics du pays colonisateur, les congrégations religieuses ou les entreprises...

Au moment des Indépendances, l’économie de marché est déjà plus implantée. Les nouveaux Etats décident toutefois de maintenir un système d’Etat-Providence garantissant l’accès aux soins de santé pour tous – le système est encore unifié, mais avec une couverture très parcellaire et superficielle (programme des grandes endémies…). Durant les années 1980, commencent les réformes des systèmes de santé (soins de santé primaire, médicaments essentiels…). Avec l’Initiative de Bamako, la 'marchandisation' des soins de santé s’accélère. Au Burundi,c’est durant cette période, que sont lancées la Mutuelle des Fonctionnaires et la Carte d’Assurance Médicale, avec contribution volontaires des usagers.

Durant les années 90, l’émergence progressive d’une demande solvable crée un marché de niche pour les assurances-maladies privées. A la fin des années 90, différents acteurs internationaux font la promotion de la stratégie des mutuelles communautaires. Au Burundi, ces mutuelles à base volontaire sont lancées durant les années 2000. Aujourd’hui, le bilan est plutôt maigre : comme dans la très grande majorité des pays africains, ce n’est qu’une infime partie de la population (moins de 1% de la population) qui adhère. Cette couverture très faible a des raisons multiples dont certaines peuvent transparaître dans notre étude.

Et aujourd’hui qu’en est-il ?

 La situation contemporaine est ambiguë. D’une part, les ménages restent des contributeurs importants au financement du secteur de la santé (28%, selon les derniers comptes nationaux de la santé de 2010) – mais cela passe surtout par une contribution directe (paiement à la formation sanitaire).  En matière d’assurance, la logique de la contribution obligatoire à une caisse commune ne concerne que les salariés. D’autre part, de vrais efforts ont été faits récemment par le gouvernement et ses partenaires extérieurs pour améliorer l’accès aux soins, notamment avec la mise en place de régimes de gratuité des soins. Malheureusement, ces régimes ne sont pas unifiés : chaque donateur cible un problème de santé, choisit un programme et impose sa façon de gérer les ressources. Sur les 25 régimes de financement de la santé (RFS) identifiés dans notre étude, 12 sont financés par les fonds des bailleurs et sont délivrés aux usagers sous forme de don ou de gratuité ; cela représente plus de 80% du financement du Paquet Minimum d’Activités et du Paquet Compléméntaire d’Activités réunis

Au regard de la grande pauvreté qui prévaut au Burundi, cet appui extérieur prédominant reste justifié. Ce qui est plus problématique, c’est bien sa fragmentation. Dans le cadre de l’étude Muskoka, nous avons identifié beaucoup de régimes qui visent les mêmes groupes : ainsi, quatre régimes ciblent les femmes en âge de procréer et trois régimes ciblent les enfants de moins de 5 ans. Nous avons aussi identifié des disparités ; à titre d’exemple, les personnes âgées (à part les anciens fonctionnaires de l’Etat) ne sont couvertes par aucun régime. Les populations des agglomérations urbaines sont privilégiées (avec une diversité d’infrastructures, équipement et ressources humaines qualifiées, …) quand les campagnes ne bénéficient que d’un minimum ou parfois d’aucun service disponible.

 Au Burundi, la quasi-totalité des régimes sont sous-financés ou alors le système de remboursement est complexe entraînant des retards de paiement allant de 3 à 6 mois, voire plus. Par exemple, aucun paiement pour  la Carte d’Assistance Médicale n’a été fait entre juillet 2013 et juillet 2014. Pour le Financement Basé sur la Performance (FBP) et la gratuité, il n’y a eu aucun paiement entre septembre 2013 et mars 2014 – le budget ayant été épuisé avant d’atteindre la période de la révision budgétaire. Or ces deux modes de paiement représentent aujourd’hui la majeure partie des ressources des formations sanitaires (71% des recettes).
 

Mais des progrès ont été faits

Même si la marge de manœuvre du Gouvernement pour étendre l’espace fiscal de la santé n’est pas très grande,  ces différents efforts on permis de financer une partie du spectre de la protection sociale en santé et d’avoir un niveau de couverture sanitaire universelle estimé aujourd’hui à 50% . Si tous les régimes étaient fusionnés, les régimes volontaires rendus obligatoires et que le soutien des partenaires restait constant, la couverture pourrait atteindre 90% ou plus.

Plusieurs acteurs veulent aller dans ce sens : le Gouvernement et ses partenaires, les ONG, mais aussi des acteurs de la société civile locale comme les organisations religieuses ou les associations de cultivateurs. Certains acteurs ont déjà une expérience avérée dans la gestion de RFS et leur expertise pourrait aider à tendre vers la CSU, c’est notamment le cas de la Mutuelle de la Fonction Publique, la Cellule Technique Nationale du Financement Basé sur la Performance (CTN-FBP) et l’Institut National de sécurité sociale. Sur base de ce qui précède, le Ministère de la Santé a entrepris un processus de mise en place d’une stratégie nationale de financement de la santé en vue de proposer un schéma cohérent. Ce processus a commencé par la mise en place d’un comité de pilotage, puis la réalisation d’une étude sur le financement de la santé au Burundi. Ce travail a grandement nourri notre propre étude ‘Muskoka’ et vice versa.


De la fragmentation vers la couverture santé universelle – fusionner les régimes ?

L’histoire récente montre que trouver des synergies est possible. La combinaison du Financement Basé sur la Performance et la gratuité des soins en faveur des femmes enceintes et les enfants de moins de cinq ans en est la preuve. Les deux RFS, tous deux initiés en 2006 ont  évolué d’abord en parallèle. Le passage à l’échelle du FBP en 2010 a donné l'occasion d'intégrer les  indicateurs de la gratuité et a démontré que fusionner des régimes conduit à  plus d’efficacité.

Depuis 2012, la Carte d’Assistance Médicale a été ajoutée aux deux. Les trois utilisent les mêmes procédures et les mêmes outils de collecte des données et de suivi. Ceci a permis au Ministère de faire le suivi de la mise en œuvre de la CAM sans devoir élaborer de nouveaux outils mais aussi sans mettre en place de nouvelles structures de gestion. En effet, les outils utilisés dans le suivi de la mise en œuvre du PBF et la gratuité ont servi pour le suivi de la mise en œuvre de la CAM (grilles d’évaluation quantitative et qualitative des prestations des structures de soins). Les organes de gestion du PBF et la gratuité (la Cellule Technique Nationale pour le Financement basé sur la Performance, les Comités Provinciaux de Vérification et de Validation mais aussi les structures de soins) ont servi à la gestion de la CAM. Ils font la vente de la Carte CAM, assurent les prestations de soins  ainsi que la vérification quantitative et qualitative. Evidemment, s'il fallait continuer dans ce sens, il faudra continuer à privilégier les bonnes pratiques et se défaire des pratiques inefficientes.


Options en cours d’exploration

La récente étude sur le financement de la santé au Burundi a dégagé quatre possibilités pour tendre vers la CSU.

Option 1 : il s’agirait, en trois ans, de fusionner tous les régimes actuels en une Assurance Maladie Obligatoire (AMO). La gestion de celle-ci serait confiée à un acteur unique (une nouvelle agence ?). Cette option demande un leadership fort d’emblée pour conduire les différents acteurs à l’alignement. La création de cet acteur unique du côté de la demande irait de front avec un effort du côté de l’offre.

Option 2 : Il s’agirait de poursuivre le même objectif  d’assurance maladie obligatoire, mais en partant de la Carte d’Assurance Maladie (gérée actuellement par le Ministère de la Santé). Cette stratégie, appelée la CAM-élargie, passerait par une intégration du régime des indigents, de la Gratuité et de la Mutuelle de la Fonction Publique dans la CAM. Comme la précédente, cette option garantit l’équité entre les salariés couverts par la mutuelle de la Fonction Publique et le reste de la population utilisant actuellement les autres RFS. C’est une option qui présente l’avantage d’offrir aux personnes couvertes  le panier de bénéfices offerts aujourd’hui aux fonctionnaires… Le défi de cette option est son financement et son attractivité, surtout pour les fonctionnaires. 

Option 3 : Durant la phase de dialogue nationale sur le financement de la santé, les mutuelles  ont plaidé pour que la CSU soit construite à partir des mutuelles communautaires. Cependant, à l’heure actuelle, les mutuelles sont sous financées et ont très peu d’adhérents. Leur gestion est assurée par un personnel peu qualifié avec des méthodes rudimentaires.

Option 4 : Il s’agirait d’offrir à tous une protection sociale élargie, incluant notamment la couverture contre les accidents de travail, l’invalidité, etc . Ce modèle serait mixte avec combinaison de l’initiative de l’Etat, des partenaires  et des communautés (à travers les mutuelles et assurances).

Quelle que soit l’option retenue, les défis seront énormes pour un pays aux moyens limités comme le Burundi. Mais on avance : la stratégie nationale de financement est désormais en cours d’élaboration. Elle permettra de déterminer les étapes réalistes pour arriver à la CSU.

Joël Arthur Kiendrébéogo

In this blogpost, Joël Arthur Kiendrébéogo (Burkina Faso, Centre Muraz) shares the most burning gaps in the research on Results-Based Financing (RBF), identified through group work by some participants at a satellite session of the Third Global Symposium on Health System Research (Cape Town, September 30 – October 3, 2014). The session was organized by the World Bank in partnership with the PBF Community of Practice.

 

The morning plenary session was an excellent introduction to our working group. Indeed, it was devoted to presenting the results of rigorous impact evaluations completed in Zimbabwe, Argentina and India, as well as that of research in progress (especially in Nigeria) or forthcoming (the implementation research program of the AHPSR). In the afternoon, we had breakout sessions. I joined the group dedicated to identifying the burning gaps that must be filled in the research agenda on RBF in order to generate more evidence and knowledge about the approach.

Four key gaps were identified

The Symposium being on health system research, not surprisingly there were a lot of researchers in our working group. Together, we identified four main priorities in terms of research agenda on RBF. 

1. What are the systemic effects of RBF?

Some researchers have previously argued for the need to open the "black box" and this concern was also raised in our discussion. In my opinion it is crucial for the long-term sustainability of the RBF approach. Indeed this "openness" is important, not only to refine the design and implementation processes, but also to understand how the strategy interacts with the core building blocks of health systems at all levels. That understanding will allow RBF to become better and structurally integrated in these systems (and not to be seen as an isolated funding mechanism). Current research, however, is mostly focused on measuring impact on quantity and quality (by using proxy indicators) of healthcare services provided, without really trying to understand how and why these results are obtained. There is a definite need for practitioners to have thorough knowledge of the real impact (intended or unintended, short and long term) of RBF, beyond simple theories of change, on:

· Organizational changes and institutional arrangements in health systems: governance and leadership; contracting processes; resources use and reallocation; accountability; transparency; autonomy and entrepreneurship; redistribution of power; possible articulations, synergies and tensions with other health funding mechanisms or with other types of reforms such as decentralization and implementation challenges.

· Healthcare providers: intrinsic and extrinsic motivation, behavioral change (to fill the three gaps: the know gap, the know-can gap, the can-do gap; or news skills developed to adapt to the new situation).

· Services delivery: the actual "added value" of RBF in improving quality of care (including health system responsiveness and user satisfaction) and community involvement.

· Important dimensions of health systems: such as equity, protection against financial risk and efficiency (allocative and technical), globally RBF relations with universal health coverage.

2. What are the economic and financial implications of RBF?

The actual costs of RBF implementation are not well known. We need to accumulate a much better understanding of them, especially with the prospect of scaling up: better distinguish investment and running costs, identify how to minimize monitoring costs and to seize economies of scale…  The cost-effectiveness and cost-benefit analysis constitute a missing link in the RBF research agenda.

3. What is the role of private sector in RBF?

The involvement of the private sector (besides faith-based health facilities contracted by the State to deliver health services) in RBF programs is still faltering in many countries. The private sector is however a key player in the provision of health services and more research may shed light on the sector’s comparative advantages and how these can be used in RBF strategy.

4. What are the methodological challenges for research teams?

RBF raises specific scientific challenges.  Several of them have already been identified in the recent past : the first Cochrane review and the following debate on the PBF Community of Practice online forum in 2012) and the scientific workshop the following year in Bergen (Norway). Maybe the most important is to remember that RBF, a complex health policy, gets into a complex adaptive system (the health system) embedded in a specific and dynamic context. It is crucial to conduct research iteratively to reflect these continuous changes and to use mixed methods (quantitative and qualitative). Researchers must also work to refine existing methods and techniques or seek to develop new ones.

In Cape Town, we also discussed the question of the independence of research teams: it is an important one because it addresses the credibility of scientific evidence produced and the ownership of research results by countries

An apprehension beyond all these questions

Any RBF impact evaluation rests on a comparison between a group of health producers (e.g. health facilities, households…) benefiting from the RBF intervention and a control group. Our working group in Cape Town raised the recurring and still unanswered question about  what would be the most appropriate status for the control group: no intervention at all, equal money with an input based contract, equal money with another strategy resting on another concurrent theory of change?

This is not an academic question: our responsibility is also to find the right mix of policy instruments, including provider payment mechanisms.

Personally, I believe that our countries are heading towards mixed provider payment systems. In general, the concern about sustainability (at the cessation of external funding for RBF and/or when funds will be directed to other strategies) should lead governments to make budget reallocations or work to expand fiscal space for health, with innovative financing for instance. But are policymakers prepared for that and are health systems ready?

Panel discussion

We had the opportunity to report our recommendations in the plenary session. As a young researcher looking for data for my PhD, I heard something from the World Bank I was not aware of: RBF databases of countries for which it funds impact evaluations are a public good and will be made available to all (after a limited period of exclusivity for the team in charge of the study). We can hope that this decision (that we hope actual very soon) will boost the research agenda on RBF. As it was clear from our working group, there are indeed many questions which still need to be answered.