Allison Kelley

In this blog post, Allison Kelley presents a descriptive research project being carried out by experts from two communities of practice – Financial access to health services and Performance-based financing - in twelve Francophone African countries.  One of the project’s innovations is its collaborative approach.

Universal health coverage (UHC) – is higher than ever on the agenda, both nationally and internationally. Presidents, key development partners, and even international NGOs are all pushing for UHC. What consensus! And yet – as is often the case – the devil is in the details – and in this case, in the many and ever expanding number of health financing schemes in African countries: user fees, budget allocation, funding inputs, community-based health financing schemes, fee exemptions for certain population groups, exemptions for the poorest, performance-based financing… Just to illustrate my point, one of our experts has already inventoried 29 different health financing schemes in Niger!

Such fragmentation in national health financing, without even mentioning the challenges of quality and human resources, can leave one feeling perplexed in the face of all the fervour around UHC.  How can the various pieces of the health financing puzzle be assembled to constitute a coherent picture at a national level? In many countries, there are a multitude of different actors involved in the planning and implementation of such health financing schemes (HFS), all with their own objectives. Many are unaware that they are in some way contributing to UHC in their country. They may also be lukewarm at the prospect of collaborating or being “rolled up” into some sort of larger scheme.

The diversity and confusion around various aspects related to the governance, objectives, intervention level, target groups, financing sources, available budgets, eligibility criteria, management and performance of these various HFS are such that no one today has the whole picture. And yet this picture would seem essential if a country truly wants to progress toward a more efficient and equitable national health financing system. It would also help to identify population groups that are less well covered, and those that may have double coverage (and those who stand to gain from such double coverage), inefficiencies, etc. I’d even suggest that having this full picture should be a prerequisite to defining and putting in place a national health financing strategy.

A multi-country study

Thanks to French Muskoka funding (with additional resources from Cordaid), experts from two CoPs – financial access to health services and performance based-financing – are carrying out a collaborative research project in 12 sub-Saharan Francophone African countries. Their goal is to map this tangle of HFS.  At the country level, we hope that this mapping exercise will create a clearer picture of the complexity of health financing schemes in-country. By comparing across the 12 countries we hope to be able to begin to trace some recurrent situations, or patterns, that we can interpret as favourable or unfavourable (using existing knowledge of health economics and political economy) toward expanding UHC.  

A collaborative process from A to Z

If this research is modest in terms of its scientific objectives (descriptive documentation only using existing secondary data and knowledge held by experts), it is more innovative from a methodological perspective: from its conception to its end, it is a collaborative process. 

Back in Spring 2012 (yes, it can take some time to turn an idea into a reality…), we organised a “virtual brainstorming” using the on-line discussion groups of two CoPs. We asked members to suggest priority research topics for a proposal to be submitted for French Muskoka funding (UNICEF WCARO). We then put the suggested topics to an electronic vote by members. The outcome was uncontested: the top priority topic was to better understand how to link up the ever-growing number of HFS at the national level in a coherent move toward UHC.

Since so many countries were interested in the topic, we opted for a more open research model that would capture a maximum number of experiences (rather than focus in on 1-2 countries): a sort of overview of what exists, not unlike the inventory carried out to prepare for the FAHS CoP’s first workshop in Bamako. We launched a call for individual experts to carry out the research at the country level. Because the Muskoka funding covered francophone countries (and only some of those at that), we ended up with candidates for 10 countries: Benin, Burkina Faso, Guinea, Ivory Coast, Mali, Niger, Central African Republic, Democratic Republic of the Congo, Senegal, Chad, and Togo. Our open model then led us to include two “non-Muskoka” countries, Burundi and Cameroon, thanks to Cordaid funding.

After signing the contract in Spring 2013, we were able to thus put the research team in place. A study guide was drawn up and shared with this team, and then improved through their comments and suggestions. A product of real joint collaboration!

What’s next

The research is finally underway. Researchers on the team are in continuous discussion on challenges, tips, and strategies for obtaining the financial data they need…

The results from this first phase of research – a mapping of HFS in 12 countries and a synthesis of the situation across these countries – will be presented at the March AfHEA conference in Nairobi shared more broadly by mid 2014.  This picture of almost a quarter of the countries in Africa should suggest some more general lessons and perhaps even some recommendations.

In early 2014, we will begin preparing the second phase of the research (to take place in 2014-15). Our intention is to develop a more in-depth questionnaire that we will test in at least one country. Phase 2 will thus take a “deep dive” in a number of countries (providing sufficient funding is available). We will attempt to document efficiency and equity losses due to overlapping and duplicative HFS and to identify areas for improvement. We expect that this second phase will produce concrete recommendations for each country studied in-depth.

This type of research project is definitely uncharted territory for the CoPs. Its the first time we have solicited member involvement for this sort of documentation. What we find especially interesting is getting involved in an area of research that is relatively less popular – multi-country studies and cross-country analysis. Between individual studies on health financing in a particular country and the tables WHO produces annually on international health spending, we think there is room!  And CoPs may just have a role to play, given their members span almost every country on the African continent. Still, our ability to succeed at such endeavours will depend on factors like our ability to coordinate amongst ourselves, and to help each other out where necessary. We certainly plan to document this original, collaborative research model along the way.

So stay tuned for preliminary results in early 2014. Here’s hoping that we can contribute to making more of the existing multiple and diverse HFS to expand UHC.

Allison Kelley

Dans ce billet de blog, Allison Kelley présente une recherche descriptive qui va être menée par des experts des communauté de pratiques « Accès Financier aux Services de Santé » et « Financement Basé sur la Performance » dans 12 pays francophones.  Le projet innove par son recours à un modèle collaboratif.

La « couverture universelle en santé » - CUS – a fait un bond sur les agendas politiques nationaux et internationaux. Les chefs d’état, les poids lourds des partenaires au développement, même les ONG internationales, tout le monde veut aller de l’avant. Quel accord ! Quel rêve ! Sauf que – et comme c’est souvent le cas – le diable se trouve dans les détails et ici dans leurs multitude, tant les mécanismes de financement abondent dans les pays africains : tarification des soins, allocation budgétaire, soutien en ressources physiques, mutuelles de santé, politiques de gratuité des soins, exemption des plus pauvres, financement basé sur la performance… à titre d’exemple, un de nos experts a pu déjà décompter 29 mécanismes différents au Niger !

Une telle fragmentation dans le financement de la santé, sans parler même des défis de qualité des soins et des ressources humaines, peut donc laisser songeur face à une certaine rhétorique en faveur de la CUS. Comment rassembler les pièces du puzzle de financement de la santé et les rendre cohérente à l’échelle nationale ? Dans de nombreux pays, c’est une multitude d’acteurs qui sont engagés dans la mise en place et le fonctionnement de ces régimes de financement de la santé (RFS), tous avec leurs propres objectifs. Beaucoup de ces acteurs n’ont pas nécessairement conscience que de la sorte, ils contribuent de facto à la couverture universelle sanitaire dans leur pays (1). Ils n’ont pas nécessairement non plus envie de collaborer ou d’être ‘fusionnés’.

La confusion et la diversité quant aux aspects relatifs à la gouvernance, aux objectifs poursuivis, au niveau d’intervention, aux groupes-cibles, aux sources de financement, aux budgets disponibles, aux critères d’éligibilité, à la gestion, à la performance, sont telles que plus personne ne dispose aujourd’hui d’une vue d’ensemble. Celle-ci est pourtant indispensable si le pays veut progresser vers un système national de financement plus équitable et efficient. Une telle vision d’ensemble permettrait en effet d’identifier les groupes sociaux les moins bien couverts, ceux qui le sont parfois deux fois (et les gagnants finaux de cette double couverture), les inefficiences, etc. Et je dirais que c’est une préalable avant de définir et de mettre en place une stratégie nationale de financement de la santé.

Une recherche multi-pays

Grâce à  l’appui financier des Fonds français « Muskoka » et de l’ONG Cordaid, des experts des communautés de pratique  « Accès Financier aux Services de Santé » et  « Financement Basé sur la Performance » entament une recherche collaborative dans douze pays d’Afrique sub-Saharienne francophone. Leur ambition est de documenter, de façon rapide et légère, l’écheveau des RFS. Il est espéré que cette « mise en carte » des RFS dans chacun des pays permettra de révéler la complexité de chaque situation nationale. Nous espérons également que la comparaison inter-pays permettra d’identifier des situations récurrentes (‘patterns’) qu’il nous faudra, sur base des savoirs disponibles en économie de la santé et économie politique, interpréter comme favorable ou défavorable à la progression vers la couverture universelle de la santé (2).  


Un processus collaboratif de A à Z

Cette recherche, modeste dans ses objectifs scientifiques (uniquement de la documentation descriptive exploitant des données secondaires générales et les savoirs détenus par les experts), est par contre innovante sur le plan méthodologique : depuis son début jusqu’à sa fin, elle repose sur un processus collaboratif.

Au printemps 2012 (oui, cela peut prendre du temps entre lancer une idée et la réaliser !), un brainstorming virtuel a été organisé sur les groupes de discussion en ligne des deux communautés de pratique. Il s’agissait pour nos membres de suggérer des thèmes de recherche pour une éventuelle proposition à soumettre au Fond Muskoka.  Nous avons ensuite soumis ces thèmes à un vote électronique des mêmes experts. Leur vote a été clair : la priorité est d’avancer dans la compréhension des articulations à trouver entre les nombreux RFS qui s’accumulent dans chaque pays.

Pour respecter ce large intérêt, nous avons opté pour un modèle de recherche qui serait ouvert à un maximum d’expériences (plutôt que de se concentrer sur 1-2 pays) : une description légère, un peu sur le modèle de ce qui avait été produit pour préparer l’atelier de Bamako (weblink). Nous avons dès lors lancé un large appel aux candidatures individuelles pour réaliser cette recherche. Le financement Muskoka étant orienté vers les pays francophones (et malheureusement, seulement une sélection d’entre eux), nous nous sommes retrouvés avec des candidats dans 10 pays : le Bénin, le Burkina Faso, la Côte d'Ivoire, la Guinée, le Mali, le Niger, la RCA, la RDC, le Sénégal, le Tchad, le Togo. Notre modèle collaboratif a toutefois permis à ce que projet soit, grâce au soutien de Cordaid, rejoint par deux pays « non-Muskoka » : le Burundi et le Cameroun.

Après la signature du contrat au printemps 2013, nous avons procédé à la mise en place de l’équipe de recherche. Une grille d’étude a été élaborée, partagée avec les équipes-pays impliquées et améliorée à partir de leurs commentaires. De la vraie co-production !

Etapes à venir

La recherche a désormais commencé. Les chercheurs sont en discussion continue sur les défis, les astuces, les stratégies pour dénicher les données financières…

Les résultats de la première phase de recherche – la mise en carte des RFS dans les 12 pays et une synthèse transversale de la situation – seront présentés à la Conférence AfHEA à Nairobi en mars et partagés plus largement avant mi-2014. Cette vue sur un quart des pays du continent devrait nous permettre de dégager des leçons génériques et peut-être de formuler quelques recommandations.

Début 2014, nous commencerons par ailleurs à préparer la deuxième phase (2014-2015) de cette recherche. Notre intention est d’élaborer une grille plus détaillée que nous testerons déjà dans au moins un pays. La 2° phase consisterait alors à mener ces analyses plus approfondies dans un maximum de pays (cela dépendra du budget disponible et des résultats par pays).

Il s’agira d’identifier les pertes d’efficience et d’équité générées par la multiplicité des RFS et essayer d’identifier des pistes d’action. Il sera alors possible, espérons-nous, de formuler des recommandations pour chaque pays documenté dans cette seconde phase.

Une telle recherche est bien un terrain nouveau pour nos CoPs. C’est la première fois que nous sollicitons ainsi certains de nos membres pour une documentation systématique. Ce qui nous paraît intéressant avec ce projet est que nous allons nous insérer dans un terrain peu occupé aujourd’hui : celui des études multi-pays. Entre les études individuelles approfondissant le financement de la santé d’un pays et les tableaux produits chaque année par l’OMS sur les dépenses de santé, il y a un espace ! Les CoPs ont peut-être un rôle à jouer, compte tenu de leur implantation désormais dans quasi tous les pays africains.  La réussite dépendra toutefois de certains facteurs tels que de notre capacité à nous coordonner et à nous entraider, le cas échéant. Nous veillerons dès lors à documenter ce modèle original de collaboration.

On vous donne rendez-vous à dans quelques mois. En espérant qu’on pourra apporter un nouveau savoir sur comment exploiter la multiplicité des RFS existants pour progresser vers la CUS.

Notes

(1)  Celle-ci est en effet assimilée, à tort, avec la couverture-maladie (qui comme son nom l’indique se désintéresse de la prévention et promotion de la santé) ou même avec la mise en place d’une assurance-maladie obligatoire (Voyez déjà comment nous peinons à traduire le concept de « Universal Health Coverage » en français !).
(2) Entendue comme une situation au niveau national d’un usage optimal des ressources pour assurer l’accès de chacun à des soins de qualité, respectueux de sa personne et assurant une protection contre l’appauvrissement

Bruno Meessen

Dans ce billet de blog, Bruno Meessen (IMT, Anvers et CoP FBP) montre comment le financement basé sur les résultats peut être un nouveau levier pour les gouvernements africains engagés dans le combat en faveur du planning familial… notamment quand d’autres acteurs sociétaux y sont hostiles.  

Le bâton, la carotte et le sermon

Que vous soyez chef d’un gang, patron d’une compagnie, général d’armée, ou parent, vous avez trois grands instruments pour orienter les comportements de vos semblables : le bâton, la carotte et le sermon.

Sous la métaphore du bâton, on rangera les différents dispositifs dont vous disposez pour décourager et si nécessaire, sanctionner, les comportements non alignés sur vos objectifs. C’est l’amende que vous inflige le policier vous conduisez sans ceinture, c’est la balle dans le genou (au mieux) pour le bandit qui a trahit son boss, le non-renouvellement de contrat pour votre fournisseur à cause d’un service de piètre qualité. La carotte, c’est bien sûr la métaphore pour la récompense. C’est la médaille pour le soldat valeureux, le diplôme pour l’étudiant studieux, le prix payé au boulanger pour son pain et bien sûr le paiement à la performance, que je ne dois pas expliquer sur ce blog.

Sous le titre du sermon, on réunira toutes les stratégies d’éducation et de persuasion. Les économistes vous diront qu’il s’agit de modifier les préférences des agents économiques. Plus prosaïquement, il s’agit d’atteindre la situation où vos semblables, convaincus, adoptent par eux-mêmes les comportements qui sont alignés sur vos objectifs. Ça passe essentiellement par de bonnes explications, avec un avantage si vous disposez d’une certaine autorité morale (comme la maman auprès de son enfant, l’enseignant auprès de ses élèves ou le prêtre auprès de ses paroissiens).

Ces trois outils ont leurs forces et faiblesses, à apprécier dans chaque configuration particulière. Les experts du FBP, s’ils croient au pouvoir de la ‘carotte’, savent aussi qu’elle n’est pas à même de changer tous les comportements. Le ‘sermon’ sera ainsi particulièrement utile quand il est impossible de vérifier le comportement ou quand le comportement à privilégier est aussi bénéfique pour son exécutant (ex : utiliser un condom). On notera aussi que les temps changent : nos sociétés chérissent de plus en plus la liberté et la responsabilité individuelle. Le ‘bâton’ est dès lors de moins en moins toléré et certaines formes utilisées par le passé sont même désormais prohibées par la loi.

Mieux apprécier l’opportunité offerte par le Financement Basé sur les Résultats (FBR)

Ce sont donc ces trois outils dont disposent les gouvernements pour influencer le comportement de leurs citoyens. À cet égard, il est patent que le FBR, par son ingéniosité, a constitué un enrichissement significatif de la boîte à outils des gouvernements africains. Mon souhait serait parfois qu’ils exploitent de façon encore plus stratégique cet instrument, en particulier quand il s’agit de se confronter avec d’autres leaders promouvant des vues contraires à leur propre vision du développement.

Donnons un exemple. Imaginez un pays africain confronté à un sérieux problème démographique à un point tel que la forte natalité exercerait une pression de plus en plus dommageable sur l’économie et plus fondamentalement, compromettraient les opportunités qui seront disponibles aux citoyens dans le futur. Imaginez que le gouvernement ait identifié la planification des naissances par des parents informés comme, d’une part, un droit humain fondamental et d’autre part, une nécessité pour soutenir le développement du pays. Imaginez qu’un leader religieux promeuve une vision contraire… par un sermon bien sûr. 

Que devrait faire le gouvernement en question ? Doit-il opter pour le bâton (ex : un ferme rappel à l’ordre à la hiérarchie du leader en question, avec menace de sanction), une confrontation ‘sermon’ (du président) contre ‘sermon’ (de l’évêque, par exemple) sur le fond du sujet? Je serai président de ce pays, j’y réfléchirai à deux fois. Si l’évêque (par exemple) a osé contester vos choix, c’est sans doute parce qu’il sait que le rapport de forces ne vous est pas favorable pour le moment. À certains moments de la vie politique, une confrontation publique sur le sujet peut de fait être dommageable à vos objectifs : l’église en question peut être puissante ; du reste, étant donné son engagement dans les secteurs sociaux (écoles, centres de santé…), elle restera un partenaire avec qui il faudra continuer à collaborer.

Le FBR : un levier puissant pour le changement

Etes-vous alors impuissants ? Avant le FBR, c’était peut-être le cas. Mais je pense que le FBR offre désormais de nouvelles opportunités d’action au gouvernement. Une première piste, si ce n’est déjà fait, est d’introduire le planning familial dans la grille du FBP des centres de santé (pour faire simple : le gouvernement verse au centre de santé par exemple 1 dollar pour chaque nouvelle femme s’inscrivant chez ce dernier pour adopter une méthode de contraception moderne). Si les indicateurs de planning familial sont déjà présents dans le FBP des centres de santé, le gouvernement peut augmenter le barème pour leur remboursement (il paie au centre de santé, par exemple, 3 dollars par nouvelle femme inscrite). Le gouvernement peut aussi faire, comme au Burundi, des contrats à la performance avec les associations communautaires : il paie (aussi) l’association qui a convaincu une nouvelle femme à adopter la contraception moderne (par exemple, 1 dollar).

Mais il peut aller encore plus loin : il peut décider par exemple d’introduire un système de coupons (‘vouchers’) qui rétribuerait par exemple, 2 dollars, toute femme qui déciderait d’utiliser pour la première fois une méthode moderne de contraception (bon, quelques-unes mentiraient peut-être, mais est-ce vraiment notre premier problème ?). Et pour distribuer ces coupons dans la communauté, on mobiliserait bien sûr les agents de santé communautaires féminins (avec une petite récompense pour chaque femme référée au centre de santé).

Avec cette dernière stratégie, on utiliserait donc la ‘carotte’ pour amener les agents de santé communautaires à convaincre (par le ‘sermon’) d’autres femmes à changer leurs comportements. Avec leur propre expérience d’épouses, mères, sœurs, copines et voisines, je suis certain qu’elles trouveront les mots justes pour convaincre leurs semblables.  

En mobilisant les femmes actives au niveau communautaire en Afrique, il me semble que le FBR peut mobiliser des centaines de milliers d’agents de persuasion capables de battre bien des prêcheurs !

Partageons ce message avec les décideurs !

Bruno Meessen

In this blog, Bruno Meessen (ITM, Antwerp and facilitator of the PBF CoP) shows how Results Based Financing could be a lever for African governments in the battle for family planning …  and even more so, when other influential actors in society are hostile.

On sticks, carrots and sermons

Whether you are a general, the leader of a gang, the boss of a big company, or a parent desperately trying to maintain authority, you have three main instruments to steer the behavior of your fellows and subordinates: sticks, carrots and sermons.

The metaphor of a ‘stick’ describes the variety of devices you have at your disposal to deter and, if necessary, punish behavior not in line with your objectives.  This is the fine a policeman gives you if he sees you driving without a seatbelt, for example, or the shot in the knee (at best) for the villain who betrays his boss, the non-renewal of a contract for a supplier due to poor service,… 

The ‘carrot’ is of course used as a metaphor for a reward. A medal for a brave soldier, for example, a diploma for a diligent student, the price paid to a baker for his delicious bread and of course, pay for performance, which I’m sure I don’t have to explain on this blog.

By ‘sermons’, we mean all strategies and tools of education and persuasion. Economists will tell you that these aim to change the preferences of economic agents. More prosaically, the aim is a situation where your fellows, convinced by the strength of your discourse, spontaneously adopt behavior aligned with your goals. This usually happens after you have offered convincing arguments, but if you also have a certain moral authority (like the mother has towards her child, the teacher versus his students, or the priest towards the parishioners), you have an additional advantage.

These tools all have their strengths and weaknesses, and need to be assessed in their particular situation. PBF experts, if they believe in the power of ‘carrots’, also know carrots can’t change all behaviors. ‘Sermons’ will be particularly useful when it’s impossible to verify behavior or when behavior that needs to be encouraged is also beneficial for the one adopting the behavior (example: usage of a condom). Note also that the times are changing: our societies cherish more and more individual freedom and responsibility. ‘Sticks’ are thus less and less tolerated and certain forms used in the past are now even prohibited by law.

Let's appreciate the opportunity offered by Results-Based Financing (RBF)

These are thus the three tools available to governments to influence the behavior of their citizens. In this respect, it is clear that RBF, by its very  nature, is a significant enrichment of the toolbox of African governments. But my wish is that they use this instrument in an even more strategic way, more in particular when they face other leaders promoting views contrary to their own vision of development.

Let’s give an example. Imagine a country which faces a serious demographic problem, to the extent that the high birth rate puts more and more pressure on the economy and more fundamentally, undermines the opportunities which could be available to citizens in the future. Imagine that the government has identified family planning by informed parents as a human right, on the one hand, and as a necessity to boost the development of the country, on the other hand. Imagine then that a prominent religious leader promotes a totally different vision … with a sermon, of course.

What should the government do in this case? Should it opt for the ‘stick’ (eg summon the hierarchy of the religious leader, with the threat of a sanction), or for a confrontation of ‘sermon’ (by the president) versus sermon (of the bishop, for example) on the issue at stake? If I were president of this (imaginary) country, I would think twice. If the bishop (for example) has dared to challenge you over this issue, it’s no doubt because he knows that the balance of power is not exactly in favor of you for the moment. At certain times in the life of a politician, a public confrontation on a particular topic can obviously harm his (or her) goals: the church he/she faces can be very powerful; moreover, given the church’s commitment to social sectors (schools, health centers, …) it will remain a partner for the government to work with. So it’s important to choose your battles – but this, we don’t have to tell politicians.

Results-Based Financing: a powerful lever for change

Faced with this situation, are you powerless then? Before RBF, this was probably the case. However, I think RBF now offers new and ‘smart’ opportunities for government action. The first option, if it hasn’t been implemented yet, is to add family planning to the grid of PBF of health centers (i.e. to reward the health centre for each new woman adopting a modern contraceptive method). If family planning indicators are already present, the government could increase reimbursement rates (as it has been done in Burundi late 2012). This may be powerful, but not enough, especially if many health facilities are affiliated to the church challenging your national policy! I supect that the real breakthrough will come from  involving the communities. First, the government could, like in Makamba (Burundi), contract community associations to refer women interested in family planning. But the government could go even further: it could decide to introduce a voucher system which would encourage women to adopt a modern contraception method. To distribute these vouchers in the community, we would mobilize of course the many female community health workers (with a small compensation for every woman they refer to the health center!). Being wives, mothers, sisters, friends and neighbors, I’m sure they would find the right words to convince their peers.  

By mobilizing the women in communities in Africa and tapping a peer-to-peer educational strategy, it seems to be me RBF can mobilize hundreds of thousands of very persuasive agents who can even beat seasoned preachers, if need be! 

Let us forward this message to political leaders of Africa.



Looking for more resources on RBF & family planning? 

Reproductive Health Vouchers: from promise to practice, T. Boler & L. Harris, 2010, Marie Stopes International.
Voucher schemes for sexual and reproductive health services: a Marie Stopes International (MSI) perspective, factsheet.
Can incentives strengthen access to quality family planning services? Lessons from Burundi, Kenya and Liberia, L. Morgan, 2012, Health Systems 20/20, USAID.