Dans ce blog, Bruno Meessen soutient que conditionner le financement aux résultats est aussi une proposition africaine. Un test-clé pour les projets d’aide basée sur les résultats sera d’ailleurs de savoir comment ils consolideront les initiatives de réforme déjà en cours au niveau de plusieurs pays.

Au cours de ces dernières semaines, nous avons eu l'occasion de lire deux contributions intéressantes sur l'évolution progressive de l'aide internationale vers la logique «de l’argent contre des résultats». Commençons par la plus récente. Sur le blog  Broker Online, Marcus Leroy, un ancien assistant technique pour la coopération belge, critique la domination croissante dans le secteur de l’aide internationale de la logique de conditionner le financement à l’atteinte des résultats.

La réflexion de Leroy est riche et elle se déroule en deux temps : tout d’abord  à un niveau conceptuel et ensuite à un niveau opérationnel. Dans ce texte, je voudrais me concentrer sur quelques points relatifs aux faits (les questions philosophiques et morales qu’il identifie je les réserve peut-être pour un texte ultérieur). Pour rester proche de mon expertise, je m'en tiendrai à discuter la problématique au financement basé sur les résultats dans le seul secteur de la santé.

Tout d'abord, dissipons tout malentendu : je partage l’avis de M. Leroy quant au fait que l’aide conditionnée aux résultats (Performance Based Aid en anglais, et ABP pour ‘aide basée sur la performance’ dans la suite de cet article) n'est pas sans risques. Il en identifie plusieurs d'entre eux, dont certains ont été discutés lors de notre dernière conférence du Réseau « Incentives for Health Provider Performance Network »  au CERDI. Les différentes présentations partagées à Clermont-Ferrand nous ont aidé à mieux comprendre les propositions sur la table: certaines sont bien avancées (par exemple celle de GAVI), d'autres - peut-être les plus radicales -, comme l'aide « Cash on Delivery » (que l’on pourrait traduire en français : « Paiement comptant à la livraison »)  ou TrAid+ sont encore en développement. Toutes ces propositions sont vraiment intéressantes. Cependant, la demi-journée d'échanges a également fait prendre conscience que la PBA ne sera pas la panacée qu’une partie du secteur de l’aide cherche depuis plusieurs décennies.

Face à l'inconnu, il est naturel de ressentir une certaine crainte. Le PBA ne fait pas exception. Ma principale préoccupation personnelle est que les bailleurs qui décideront de conditionner leur assistance financière  aux résultats atteints par le pays récipiendaire optent pour une définition étroite des cibles à atteindre au sein d'un secteur, ce qui pourrait conduire à peu d’effets systématiques bénéfiques pour l’ensemble du secteur ou la société en générale. Pire, un système d'incitation se concentrant sur un seul problème de santé pourrait avoir des effets de distorsion majeure pour l'ensemble du secteur. Je comprends que des experts aux Etats-Unis et en Europe travaillent sur ces questions en ce moment même. Nous avons entendu lors d'une réunion récente d'agences que DFID, l’agence d’aide bilatérale du Royaume-Uni, progressait dans le développement de son instrument d'aide basée sur la performance. Nous leur souhaitons sincèrement beaucoup de succès.

Trois points de critique

Mais j’ai aussi des points de désaccord avec Leroy. Je voudrais en développer trois, sur base de notre expérience dans le secteur de la santé en Afrique.

D'abord, je pense qu'il est important de faire la distinction entre l’aide basée sur la  performance (ABP) et le financement basé sur la performance (FBP, et PBF en anglais). L’ABP porte sur une révision du contrat d’assistance entre un bailleur de fonds et un pays bénéficiaire. Le FBP, lui, s’appuie sur une transformation profonde des arrangements institutionnels structurant les relations des différents acteurs composant le secteur de la santé d’un pays : c’est bien plus que le changement d’un seul contrat.  Certains commentateurs confondent les deux stratégies. C'est une erreur d’interprétation.

J'encourage M. Leroy à lire les articles et rapports présentant les expériences de FBP dans le secteur de la santé. Il notera que toute une communauté d'experts et d'acteurs sont impliqués dans cette démarche, qu’ils sont pleins d’ambition et ont une vue sur le long terme. Nous l'invitons à visiter les secteurs de la santé au Rwanda ou au Burundi. Il pourra observer combien le FBP peut être ‘transformationnel’. Il verra aussi comment le FBP peut amener les bailleurs à harmoniser leurs interventions et peut aider un gouvernement à reprendre la main (si les bailleurs sont prêts à se conformer à la Déclaration de Paris, qui n'est bien sûr pas toujours le cas).

Deuxièmement, il ne faut pas écarter trop vite le programme réformateur de la Nouvelle Gestion Publique (New Public Management) (comme Leroy semble faire). Beaucoup de pays à faible revenu ont besoin de telles réformes de leur secteur public. Comme avec tout programme réformiste, des erreurs ont certainement été faites et seront encore faites. Mais ce n'est pas parce que, disons, le plan d'incitation financière mis en place par Sarkozy pour la police française est controversé que les formations sanitaires en Afrique sub-saharienne ne doivent pas être rémunérées en tenant compte des services (tant en termes de quantité et de qualité) qu’elles fournissent à la société. Il ne va pas de soi que les preuves (ou opinions) récoltées pour d'autres secteurs, en d'autres temps et dans des contextes totalement différents soient pertinentes pour le secteur de la santé en Afrique sub-Saharienne.

Ceci  m'amène directement à mon troisième point, celui que je considère comme le plus important. C'est une grosse erreur de considérer que le souci d’avoir plus de résultats pour les fonds investis est un agenda mené par le Nord et les boucs-émissaires que peuvent êtres les bailleurs de fonds. Pour se faire une opinion, il suffit de lire le point de vue de M. Donald Kaberuka, président de la Banque Africaine de Développement et ancien ministre des Finances du Rwanda, récemment publié dans The Lancet. Certains d'entre vous, ne connaissent peut-être pas M. Kaberuka ; il est sans doute l'un des réformateurs les plus actifs et engagés d’Afrique. Les énormes progrès réalisés au Rwanda au cours de la dernière décennie ne sont pas seulement une histoire de leadership politique au plus haut niveau ; c’est aussi le fait de réformes «techniquement» pertinentes et bien menées. Bien sûr Paul Kagame joue un rôle-clé, mais beaucoup des progrès au Rwanda découlent aussi de l'engagement de toute une génération de techniciens rwandais, dévoués et visionnaires. Certains sont encore dans le pays, d'autres, comme M. Kaberuka, partagent désormais leur expérience et leur vision au niveau régional.

Le papier M. Kaberuka est court et ciblé. Le principal message est simple: grâce à la croissance économique, les pays africains peuvent s'attendre à avoir plus de ressources domestiques dans un avenir proche. Ce dont ils ont aujourd’hui le plus besoin c’est de la redevabilité (accountability). Bien que l'auteur affiche une compréhension large de la notion de redevabilité dans son texte (il inclut notamment la démocratie), il insiste aussi sur ce qu’elle signifie dans une perspective de finances publiques: elle doit se matérialiser dans des mécanismes assurant que l'argent public apporte plus d'avantages aux citoyens. Les antécédents de M. Kaberuka et son article donnent une indication claire des options institutionnelles qu'il a en tête, et le FBP fait partie du 'paquet' de mesures.

Serait-ce juste là la vision d'un ex-ministre des Finances éclairé? Lors d'un atelier sur le FBP organisé par la Banque mondiale à Limbé (Cameroun) il y a trois semaines, j'ai pu à nouveau constater à quel point ce programme réformateur est en fait cher à de nombreux hauts fonctionnaires et techniciens africains (même si l'échantillon était évidemment biaisé). Mon point est le suivant : le programme de redevabilité formulé avec éloquence par M. Kaberuka  bénéficie d’une adhésion large en Afrique et il n’est certainement pas imposé de l'extérieur.

Une double proposition

En conclusion, l’ABP est au haute sur l’agenda des bailleurs de fonds du Nord ; elle le restera probablement dans les années à venir. Certains experts de l'aide expriment leurs préoccupations. Dans son message, M. Leroy soulève à juste titre la question de la marge de manœuvre et de l’autonomie des pays qui seront sous contrat. L’ABP va-t-elle respecter pleinement la souveraineté des pays bénéficiaires (elle entend en tout cas laisser ces derniers choisir les stratégies), ou ne sera-t-elle qu’un autre outil pour les bailleurs pour imposer leurs propres objectifs et préférences? Je suis peut-être naïf, mais je devine que les bailleurs optant pour l’ABP veilleront à mener une négociation équitable et équilibrée avec le pays bénéficiaire. Mais sera-ce suffisant pour évacuer la profonde méfiance que certains intervenants ont développé envers les agences d'aide bilatérale?

J'ai à cet égard deux propositions constructives pour les bailleurs intéressés par l’ABP.

Premièrement, il est essentiel et urgent d'obtenir la perspective des pays bénéficiaires sur l’ABP. Ce serait formidable si cette indispensable consultation était transparente (c'est peut-être le cas dans certains cas, mais je ne suis pas au courant). Pourquoi ne pas organiser quelques ‘rounds’ de discussions structurés avec quelques parlements dans le Sud? Comme nous le rappellent Kaberuka et Leroy, la redevabilité doit être dirigée d'abord vers les citoyens des pays bénéficiaires. J'espère que la performance de l’ABP à cet égard sera supérieure à celle des instruments d’aide existants.

Si un tel processus de consultation des parties prenantes n'est pas possible, une autre option serait de proposer la stratégie de l’ABP tout d’abord au Rwanda. Après le sommet de Busan, nous savons que ce serait un moyen efficace pour mieux connaître la perspective des dirigeants africains sur cet instrument d'aide (au moins nous aurions la perspective d’un dirigeant qui n’a pas peur d’exprimer son point de vue).

A notre petite échelle, nous ferons en sorte que notre blog Financing Health in Africa serve de plateforme pour que les experts africains puissent partager leurs vues et observations sur l’ABP. Nous pensons en effet que les communautés de pratique peuvent jouer un rôle dans cette obligation – qui s’impose également aux bailleurs - à plus de redevabilité.

Ma deuxième proposition est d'identifier correctement ce qui sera un succès dans un contrat d’ABP. Je dirais que le critère principal ne sera pas si l’ABP parvient à enrayer l'épidémie de VIH/SIDA ou à réduire la mortalité maternelle (même si de tels résultats seraient évidemment de vrais exploits qu’on appréciera tous). Le véritable test pour l’aide basée sur la performance sera de savoir si elle parvient à consolider les mécanismes mis en place par le gouvernement du pays récipiendiaire en matière de redevabilité envers ses propres citoyens.  À cet égard, la façon dont l’ABP s’articulera sur les différentes réformes améliorant la redevabilité dans le secteur de la santé (voir la liste  non exhaustive proposée par Donald Kaberuka) sera déterminante.

Bruno Meessen

In this blog, Bruno Meessen argues that the ‘value for money’ agenda is also an African one. A key test for Performance-Based Aid schemes will be the extent to which they consolidate reform initiatives already taken at country level.

Over the last 15 days, we have had the opportunity to read two interesting contributions on the progressive shift of the aid agenda towards ‘results for money’.

Let’s start with the most recent one.  On the Broker Online blog, Marcus Leroy, a former technical assistant for the Belgian Cooperation, criticizes the increasing dominance of the “results for money” agenda (and more specifically performance-based aid) in the aid industry.

Leroy’s review of the ‘value for money’ agenda is rich. He first discusses it at a conceptual level and then at the operational level. In this post, I would like to focus on a few points related to the facts (the philosophical and moral issues he identifies I will leave for another blog…). And obviously, given my background, I will stick to the health sector.

First of all, let me be clear that I agree with Mr Leroy on this important point: performance-based aid (PBA) is not without risks. He identifies several of them, some of which were discussed at our last Incentives for Health Provider Performance Network event in May at CERDI in Clermont-Ferrand, France. Presentations there gave us a better understanding of the proposals on the table: some are well advanced (such as the GAVI one), some - maybe the most radical ones -, such as COD Aid or TrAid+ are still under development. All were really interesting. However, the half-day of exchanges also made us realize that PBA will not be the magic bullet that (part of) the aid sector has been in search of for decades.  

Facing the unknown, it’s only natural to feel some fear. PBA is no exception - many of us have fears about the approach. My main concern is that donors will opt for narrow targets within one sector, resulting in few positive spill-over effects across sectors and the whole local society. Worse, an incentive scheme focusing on just one health problem could have major distortionary effects for the sector overall. I understand that experts in the USA and in Europe are working hard on these issues at this very moment. We heard at a recent aid agency meeting that DfID is making progress in the development of its performance-based aid instrument. We sincerely wish them success.

Three points of criticism

I do not, of course, agree with everything Leroy states in his piece. More specifically, as far the health sector is concerned, I would like to raise three key issues.

First, I think it’s important to make the distinction between performance-based aid and performance-based financing (PBF) at the country level. PBA entails a contract between a donor and a recipient country. PBF, on the other hand, is about institutional arrangements (and involves thus much more than just a contract!) mainly between a central government (for example the Ministry of Health) and health care facilities. Some commentators confound the two strategies. That’s a mistake.

I would encourage Mr Leroy to read up on recent PBF experiences in the health sector. He will notice that a whole community of experts and actors is increasingly involved in this approach, and that PBF typically entails broad institutional changes, with a view to the long term. We invite him to visit the health sector in Rwanda for example, or Burundi, where he will see first hand how transformative PBF can be. He will also see how PBF can put pressure on donors to harmonize their interventions and can increase government ownership (if donors are willing to comply with the Paris Declaration, which is of course not always the case).

Secondly, let’s not discard the New Public Management agenda so easily (as Leroy seems to do). Many low-income countries do need such reforms for their public sector. As with any reformist agenda, mistakes have certainly been made and will be made again. But it is not because, let’s say, the financial incentive scheme set up by Sarkozy for the French police is controversial that  health care facilities in sub-Saharan Africa shouldn’t be remunerated according to the services (both in terms of quantity and quality) they provide to society. Evidence (or opinions) gathered in other sectors, in other times and in totally different settings do not naturally hold in other circumstances.

This brings me straight to my third point of criticism – which I see as most important. It is a huge mistake to see the agenda of ‘results for money’ as being predominantly driven by the North and the “usual donor suspects”. Just read the viewpoint of Donald Kaberuka, President of the African Development Bank and former Minister of Finance of Rwanda, published two weeks ago in The Lancet. Some of you may not know Mr Kaberuka; he is arguably one of the most active and committed reformers in Africa today. The major progress achieved in Rwanda over the last decade is not only a story of political leadership at the highest level, but also one of getting reforms ‘technically’ right. While Paul Kagame has been a key figure, a lot of the progress in Rwanda has come about because of the commitment of a whole generation of dedicated and visionary Rwandan technicians. Some are still in the country; others, like Mr. Kaberuka, are now sharing their experience and vision at the regional level.

As you might expect from somebody in his position, Mr. Kaberuka’s paper is short and focused. The main message is straightforward: thanks to economic growth, African countries can expect to have more and more domestic resources in the near future. What they need most now is accountability. While the author displays a broad understanding of the concept (including democracy) in his paper, he also emphasizes what accountability means from a public finance perspective: public money bringing more benefits to citizens. Mr. Kaberuka’s track record and his paper give a clear indication of the policy he has in mind, and PBF is part of the package.

Is this just the vision of a successful ex-Minister of Finance, one might wonder? At a workshop organized by the World Bank in Limbe (Cameroun) two weeks ago on PBF in the health sector, I took note – again – of how important this agenda of greater accountability is for many senior African officials and technicians (although the sample was of course biased). My point is this - the accountability agenda formulated so eloquently by Mr. Kaberuka and others is not something imposed from outside.

A double proposal

In conclusion, PBA is high on the agenda in the North, and will likely remain so in the coming years. Some Western aid experts are voicing concerns. In his post, Mr. Leroy rightly raises the question of the ‘agency’ of the party under contract. Will PBA fully respect the sovereignty of the recipient country, or will it be yet another tool for donors to impose their own objectives and preferences? I may be naïve, but my guess is that the donors testing out this strategy will aim for a fair and balanced negotiation with the recipient country. But will this be enough to diminish the deep distrust that some stakeholders have developed toward bilateral aid agencies?

I have two constructive proposals for donors working with PBA.

First, it is critical to get recipient countries’ perspective on PBA. It would be great if the consultation was transparent (maybe it is in some places, but I am not aware of it). Why not organize some rounds of structured discussions with a few parliaments in the South? As we are reminded by Kaberuka and Leroy, accountability should be directed first of all towards citizens of the recipient countries. I hope that PBA can perform better than existing aid instruments in this respect.

If such a stakeholder consultation process is not possible, another option would be to suggest the PBA strategy first to Rwanda. After the summit in Busan, we know that this would be a sure way to get the perspective of African leaders on this aid instrument (at least of the most vocal one). 

For our part, we will ensure that the Financing Health in Africa blog serves as a platform for African experts to share their views and observations on PBA; communities of practice can  play a role in this drive for more accountability.

The second proposal is to correctly identify what success looks like under PBA contracts. I would argue that the main test will not be whether PBA manages to curb the HIV/AIDS epidemic or maternal mortality (although these would be great feats of course). The real test for PBA will be whether such schemes consolidate country-owned agendas for accountability or whether they undermine them. In this respect, the way PBA relates to different reforms enhancing accountability in the health sector (see the list proposed by Donald Kaberuka) will be the key.

Isidore Sieleunou

The Global Fund is the largest multilateral funder of HIV, malaria and TB programmes in developing countries. When the organization was first created in 2002, only 40,000 people living with HIV in low- and middle-income countries were receiving lifesaving anti-retroviral drugs. The latest 2010 UNAIDS statistics (UNAIDS World AIDS Day Report 2011 pdf) display an encouraging picture and show that the world can eliminate new HIV infections in children, if it wishes to do so. The report claims humanity has finally “bent the HIV/AIDS curve”, citing a descending trend in new HIV infections and AIDS-related deaths over the past decade and the stabilization of the number of people living with HIV worldwide.

So there is momentum, spurred in large part by new scientific discoveries. Enter the ‘historic’ Global Fund Board meeting in Accra. On Tuesday, November 22, the board of the largest provider of antiretroviral therapy in the world, took the unprecedented decision to cancel Round 11 of funding.

The reason for the financial difficulties faced by the GF – as expressed by the Board - echoes previous predictions by Murray et al. that the global economic crisis that began in 2008 would probably jeopardize the capability of the richest countries to meet their pledges.

Even if Stuckler et al. found no robust evidence to support the hypothesis that recessions lead high-income countries to reduce their total development assistance for health, the fear that governments will (ab)use their dire economic situation to cut back state funding for health is far from imaginary, and there may be several other reasons, hidden or not. Keep in mind the recent DFID Aid Withdrawal in Malawi.

Canceling a full round of funding is an unparalleled event in the 10-year history of the organization. Needless to say, the decision has several (dire) implications.

As no new patients will be able to begin treatment (at least in a number of countries), already long treatment waiting lists will become even longer. According to Médecins Sans Frontières, “the devastating effects of the overall funding shortage are already becoming clear. Cameroon and Zimbabwe may soon no longer be able to support people already on treatment, and the Democratic Republic of Congo is capping the number of people able to start ART. In other countries, such as Mozambique, funding problems have prevented the country from providing earlier treatment and better drugs, per WHO-recommended guidelines.” 

The Fund’s Executive Director, Michel Kazatchkine, said: “It is deeply worrisome that inadvertently, the millions of people fighting with deadly diseases are in danger of paying the price for the global financial crisis.”

Round 11 was launched in mid-August 2011. The deadline was supposed to be mid-December 2011. I am very curious to know whether your country had submitted a proposal (or was about to submit one) for round 11? If so, what could be the next step now that this round is cancelled?

Governments in recipient countries will probably need to reconsider inter and intra sector budgetary arbitration through more transparent budgeting practices.

What does the future of the fight against AIDS, TB and malaria in Africa look like amidst shifting political agendas and the global economic crisis?

While contributions to ‘trendy’ agencies like GAVI  have exceeded expectations, the world has failed to adequately fund the Global Fund. Are we about to enter another period of increased competition for resources among the many important global health priorities? Meanwhile, Shafik anticipates that an increasing share of aid will go to tackling other global public goods such as climate change and conflict prevention. So the future looks gloomy.

However, recession does have at least one advantage. It invites us to make sure that the money we spend on health is spent wisely and that budget estimates are based on money we are sure to mobilize. The Busan conference on aid effectiveness is already behind us, but it will remain urgent in the coming years to take another close look at concepts like accountability of donors and recipient countries, and the predictability of aid.

A major lesson of this unprecedented GF decision is that developing countries that are able to raise more domestic revenue will need to do so, and realize that foreign aid should be the exception and not the rule. In other words, they will have to become less reliant on international donors. Even when enjoying the horseback ride, one should always keep in mind that one day, the horse may either suffer from a broken leg or simply refuse to go further.

Now that the financial crisis has brought to light the fragility of Western economies, developing countries must increasingly look domestically in their quest to mobilize more resources for health. Otherwise, how will they ever get off the foreign aid bandwagon which proves – time and again - so unpredictable?