Financing Health in Africa - Le blog
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Africa Health Forum: Investing, with the Private Sector, in Health in Africa

3/9/2014

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In this blog post, Serge Mayaka (Kinshasa School of Public Health and PhD student at the Université Catholique de Louvain) interviews Mrs Agnes Soucat, Director of the Human Development Department at the African Development Bank regarding an event that AfDB will jointly organize with the Jeune Afrique Group, in Geneva on 16 and 17 May 2014 (prior to the World Health Assembly). The Forum is designed as a platform bringing together key policy makers and heads of laboratories, financial institutions and all industries in the health sector.

What is the analysis underlying the organization of this conference?

Africa is undergoing profound changes, all of which have an impact on human capital development and on how various stakeholders from the public and private sectors consider investment in the health sector. Demography in Africa is characterized by a young and fast-growing population; this offers very dynamic growth prospects, provided there is judicious investment in human capital and a full leveraging of skills. Economically, African countries have been experiencing a growth rate of 5% on average for the past decade and continue to resist global crises. The private sector is more than ever present. On the technology side, the continent is experiencing the technological curve, with spectacular advances in information and communication technology. By 2025, mobile telephony network coverage will be almost universal. Politically, democracy is gaining ground in Africa, and governance standards continue to improve, thanks to the growing demand for citizen participation and accountability, which has encouraged democratic reforms and reduced conflict and civil wars. 

Aware of these changes, we believe that traditional investment in health is not an appropriate response. The challenges are different. The actors have changed. The technological means available have also changed. Healthcare supply and demand has evolved. Based on these facts, we conceived the Africa Health Forum as the first public-private forum on health economics in Africa. The Forum will acknowledge recent developments on the continent and give to the private sector a place equivalent to that of the public sector and foster interaction between the two. The Forum will highlight four main themes, in tune with the major changes the continent is undergoing, to guide investment in health: employment, governance, new technology and financing. 


Could you kindly illustrate what this new health investment model would mean, for instance, for an organization such as AfDB?

I think the multisector approach is a better option, because the continent's challenges go beyond the traditional health investment framework. In addition, the private and public sectors need to better develop their synergies for more efficient investments in the health sector. As part of its new human development strategy, AfDB will support investment in health through three thrusts: 

  1. Development of skills and technology to improve competitiveness and employment prospects. For instance, AfDB will support the development of the pharmaceutical sector on the continent, public-private partnerships and skills development to ensure the provision of quality care; 
  2. Promotion of efficiency and inclusion in healthcare service delivery. The objective is to optimize the use of financial resources and strengthen accountability and citizen participation in governance, provide equitable and better quality services attuned to the citizens' choices and contribute to the stability of societies characterized by openness; and 
  3. Establishment of inclusion-enhancing financial and social systems. 

 Based on your experience on the current dynamics in Africa, what do you see as the promising innovative solutions to enhance the development of the health sector in Africa?

African States and all public and private actors must mobilize to carry on the progress achieved but a new paradigm shift is needed to promote the development of the health sector. African states should mobilize more domestic resources to invest in health, and the current environment is favourable. The continent is indeed experiencing a remarkable growth rate making it possible to invest more national resources while putting in place policies that enhance equity and social justice. The fiscal space prospects linked with the exploitation of natural resources are also promising. It is also noteworthy that States which have made progress in terms of good governance, accountability and transparency in the use of resources for health are those with the best results in mortality reduction. African States should also intensify efforts to optimize the use of resources invested in health in sync with the Tunis Declaration of July 2012 on Value for Money, Sustainability and Accountability in the Health Sector.  They must create stronger incentives for evidence-based resource allocation and for activities with a high impact on health.

How is this different from what was already attempted in the past?

In the past, African countries relied heavily on foreign aid to finance health; balance of power must now be readjusted through the use of innovative financing mechanisms. Aid is on the decline due to the global financial crisis and donors' new priorities. The resulting financing gap must be bridged at the national level and States must use innovative ways to raise additional funds. For instance, several African countries are analysing sustainable financing options for HIV and malaria, and their implementation mechanisms. This includes in particular (Malaria Bonds), deductions from banking and airline ticket transactions, taxes on alcohol or cigarettes. Partnerships with the private sector are obviously also essential. 

Precisely: in terms of health financing, what according to you is the role of the industrial and commercial private sector in Africa?

The private sector is a key element in meeting the challenges currently facing the health sector in Africa. The private sector plays an important role in Africa at all levels of health service delivery and its increased engagement could help to improve the quality and accessibility of services, accountability, create jobs and promote robust economic growth on the continent. The private sector has a key role to play to trump the ongoing technological revolution which offers new options for health service management, financing and delivery.

In this case, a new vision for the health sector would be necessary... 

Indeed, the health sector is a productive sector that can provide about 1.5 million jobs for African youths by 2020 and contribute to the economic growth of the continent. For example, the development of the pharmaceutical industry and an increase in the demand for medicines create opportunities for research and development, manufacturing, sale and distribution of drugs. Outside the commercial sphere, there are several opportunities as well for the development of social entrepreneurship in the sector.

Can you give us more information on the format of the Africa Health Forum? How will the momentum be maintained after Geneva?

The Africa Health Forum is intended for policy makers in Africa, both from the public and private sectors. It aims to provide African policy-makers with the information and tools they need to make informed decisions that will help them better invest in the health sector, throughout their country or region.

Therefore, the Forum is designed as a networking platform. 'B2B' (Business to Business) meetings will enable the participants to meet confidentially in dedicated lounges. An exhibition space will also be made available to companies wishing to present their activities to participants. Hence, the Forum will make it possible to engage in discussions that could culminate in partnerships.

In addition, AfDB, as is already the case, will continue its regular dialogue with governments driving through ideas, best practices and solutions presented at the Forum.  AfDB will also listen to the public and private sector representatives to explore opportunities for collaboration and support for their initiatives. Lastly, the Africa Health Forum is designed as a regular come-together; the second edition of the Forum will provide an update on progress achieved and maintain contact with the participants of the first edition. 

For more information, please visit the forum website. 

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Liaison du financement aux résultats dans le secteur de la santé: pas seulement un agenda de bailleurs de fonds

12/22/2011

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Dans ce blog, Bruno Meessen soutient que conditionner le financement aux résultats est aussi une proposition africaine. Un test-clé pour les projets d’aide basée sur les résultats sera d’ailleurs de savoir comment ils consolideront les initiatives de réforme déjà en cours au niveau de plusieurs pays.

Au cours de ces dernières semaines, nous avons eu l'occasion de lire deux contributions intéressantes sur l'évolution progressive de l'aide internationale vers la logique «de l’argent contre des résultats». Commençons par la plus récente. Sur le blog  Broker Online, Marcus Leroy, un ancien assistant technique pour la coopération belge, critique la domination croissante dans le secteur de l’aide internationale de la logique de conditionner le financement à l’atteinte des résultats.

La réflexion de Leroy est riche et elle se déroule en deux temps : tout d’abord  à un niveau conceptuel et ensuite à un niveau opérationnel. Dans ce texte, je voudrais me concentrer sur quelques points relatifs aux faits (les questions philosophiques et morales qu’il identifie je les réserve peut-être pour un texte ultérieur). Pour rester proche de mon expertise, je m'en tiendrai à discuter la problématique au financement basé sur les résultats dans le seul secteur de la santé.

Tout d'abord, dissipons tout malentendu : je partage l’avis de M. Leroy quant au fait que l’aide conditionnée aux résultats (Performance Based Aid en anglais, et ABP pour ‘aide basée sur la performance’ dans la suite de cet article) n'est pas sans risques. Il en identifie plusieurs d'entre eux, dont certains ont été discutés lors de notre dernière conférence du Réseau « Incentives for Health Provider Performance Network »  au CERDI. Les différentes présentations partagées à Clermont-Ferrand nous ont aidé à mieux comprendre les propositions sur la table: certaines sont bien avancées (par exemple celle de GAVI), d'autres - peut-être les plus radicales -, comme l'aide « Cash on Delivery » (que l’on pourrait traduire en français : « Paiement comptant à la livraison »)  ou TrAid+ sont encore en développement. Toutes ces propositions sont vraiment intéressantes. Cependant, la demi-journée d'échanges a également fait prendre conscience que la PBA ne sera pas la panacée qu’une partie du secteur de l’aide cherche depuis plusieurs décennies.

Face à l'inconnu, il est naturel de ressentir une certaine crainte. Le PBA ne fait pas exception. Ma principale préoccupation personnelle est que les bailleurs qui décideront de conditionner leur assistance financière  aux résultats atteints par le pays récipiendaire optent pour une définition étroite des cibles à atteindre au sein d'un secteur, ce qui pourrait conduire à peu d’effets systématiques bénéfiques pour l’ensemble du secteur ou la société en générale. Pire, un système d'incitation se concentrant sur un seul problème de santé pourrait avoir des effets de distorsion majeure pour l'ensemble du secteur. Je comprends que des experts aux Etats-Unis et en Europe travaillent sur ces questions en ce moment même. Nous avons entendu lors d'une réunion récente d'agences que DFID, l’agence d’aide bilatérale du Royaume-Uni, progressait dans le développement de son instrument d'aide basée sur la performance. Nous leur souhaitons sincèrement beaucoup de succès.

Trois points de critique

Mais j’ai aussi des points de désaccord avec Leroy. Je voudrais en développer trois, sur base de notre expérience dans le secteur de la santé en Afrique.

D'abord, je pense qu'il est important de faire la distinction entre l’aide basée sur la  performance (ABP) et le financement basé sur la performance (FBP, et PBF en anglais). L’ABP porte sur une révision du contrat d’assistance entre un bailleur de fonds et un pays bénéficiaire. Le FBP, lui, s’appuie sur une transformation profonde des arrangements institutionnels structurant les relations des différents acteurs composant le secteur de la santé d’un pays : c’est bien plus que le changement d’un seul contrat.  Certains commentateurs confondent les deux stratégies. C'est une erreur d’interprétation.

J'encourage M. Leroy à lire les articles et rapports présentant les expériences de FBP dans le secteur de la santé. Il notera que toute une communauté d'experts et d'acteurs sont impliqués dans cette démarche, qu’ils sont pleins d’ambition et ont une vue sur le long terme. Nous l'invitons à visiter les secteurs de la santé au Rwanda ou au Burundi. Il pourra observer combien le FBP peut être ‘transformationnel’. Il verra aussi comment le FBP peut amener les bailleurs à harmoniser leurs interventions et peut aider un gouvernement à reprendre la main (si les bailleurs sont prêts à se conformer à la Déclaration de Paris, qui n'est bien sûr pas toujours le cas).

Deuxièmement, il ne faut pas écarter trop vite le programme réformateur de la Nouvelle Gestion Publique (New Public Management) (comme Leroy semble faire). Beaucoup de pays à faible revenu ont besoin de telles réformes de leur secteur public. Comme avec tout programme réformiste, des erreurs ont certainement été faites et seront encore faites. Mais ce n'est pas parce que, disons, le plan d'incitation financière mis en place par Sarkozy pour la police française est controversé que les formations sanitaires en Afrique sub-saharienne ne doivent pas être rémunérées en tenant compte des services (tant en termes de quantité et de qualité) qu’elles fournissent à la société. Il ne va pas de soi que les preuves (ou opinions) récoltées pour d'autres secteurs, en d'autres temps et dans des contextes totalement différents soient pertinentes pour le secteur de la santé en Afrique sub-Saharienne.

Ceci  m'amène directement à mon troisième point, celui que je considère comme le plus important. C'est une grosse erreur de considérer que le souci d’avoir plus de résultats pour les fonds investis est un agenda mené par le Nord et les boucs-émissaires que peuvent êtres les bailleurs de fonds. Pour se faire une opinion, il suffit de lire le point de vue de M. Donald Kaberuka, président de la Banque Africaine de Développement et ancien ministre des Finances du Rwanda, récemment publié dans The Lancet. Certains d'entre vous, ne connaissent peut-être pas M. Kaberuka ; il est sans doute l'un des réformateurs les plus actifs et engagés d’Afrique. Les énormes progrès réalisés au Rwanda au cours de la dernière décennie ne sont pas seulement une histoire de leadership politique au plus haut niveau ; c’est aussi le fait de réformes «techniquement» pertinentes et bien menées. Bien sûr Paul Kagame joue un rôle-clé, mais beaucoup des progrès au Rwanda découlent aussi de l'engagement de toute une génération de techniciens rwandais, dévoués et visionnaires. Certains sont encore dans le pays, d'autres, comme M. Kaberuka, partagent désormais leur expérience et leur vision au niveau régional.

Le papier M. Kaberuka est court et ciblé. Le principal message est simple: grâce à la croissance économique, les pays africains peuvent s'attendre à avoir plus de ressources domestiques dans un avenir proche. Ce dont ils ont aujourd’hui le plus besoin c’est de la redevabilité (accountability). Bien que l'auteur affiche une compréhension large de la notion de redevabilité dans son texte (il inclut notamment la démocratie), il insiste aussi sur ce qu’elle signifie dans une perspective de finances publiques: elle doit se matérialiser dans des mécanismes assurant que l'argent public apporte plus d'avantages aux citoyens. Les antécédents de M. Kaberuka et son article donnent une indication claire des options institutionnelles qu'il a en tête, et le FBP fait partie du 'paquet' de mesures.

Serait-ce juste là la vision d'un ex-ministre des Finances éclairé? Lors d'un atelier sur le FBP organisé par la Banque mondiale à Limbé (Cameroun) il y a trois semaines, j'ai pu à nouveau constater à quel point ce programme réformateur est en fait cher à de nombreux hauts fonctionnaires et techniciens africains (même si l'échantillon était évidemment biaisé). Mon point est le suivant : le programme de redevabilité formulé avec éloquence par M. Kaberuka  bénéficie d’une adhésion large en Afrique et il n’est certainement pas imposé de l'extérieur.

Une double proposition

En conclusion, l’ABP est au haute sur l’agenda des bailleurs de fonds du Nord ; elle le restera probablement dans les années à venir. Certains experts de l'aide expriment leurs préoccupations. Dans son message, M. Leroy soulève à juste titre la question de la marge de manœuvre et de l’autonomie des pays qui seront sous contrat. L’ABP va-t-elle respecter pleinement la souveraineté des pays bénéficiaires (elle entend en tout cas laisser ces derniers choisir les stratégies), ou ne sera-t-elle qu’un autre outil pour les bailleurs pour imposer leurs propres objectifs et préférences? Je suis peut-être naïf, mais je devine que les bailleurs optant pour l’ABP veilleront à mener une négociation équitable et équilibrée avec le pays bénéficiaire. Mais sera-ce suffisant pour évacuer la profonde méfiance que certains intervenants ont développé envers les agences d'aide bilatérale?

J'ai à cet égard deux propositions constructives pour les bailleurs intéressés par l’ABP.

Premièrement, il est essentiel et urgent d'obtenir la perspective des pays bénéficiaires sur l’ABP. Ce serait formidable si cette indispensable consultation était transparente (c'est peut-être le cas dans certains cas, mais je ne suis pas au courant). Pourquoi ne pas organiser quelques ‘rounds’ de discussions structurés avec quelques parlements dans le Sud? Comme nous le rappellent Kaberuka et Leroy, la redevabilité doit être dirigée d'abord vers les citoyens des pays bénéficiaires. J'espère que la performance de l’ABP à cet égard sera supérieure à celle des instruments d’aide existants.

Si un tel processus de consultation des parties prenantes n'est pas possible, une autre option serait de proposer la stratégie de l’ABP tout d’abord au Rwanda. Après le sommet de Busan, nous savons que ce serait un moyen efficace pour mieux connaître la perspective des dirigeants africains sur cet instrument d'aide (au moins nous aurions la perspective d’un dirigeant qui n’a pas peur d’exprimer son point de vue).

A notre petite échelle, nous ferons en sorte que notre blog Financing Health in Africa serve de plateforme pour que les experts africains puissent partager leurs vues et observations sur l’ABP. Nous pensons en effet que les communautés de pratique peuvent jouer un rôle dans cette obligation – qui s’impose également aux bailleurs - à plus de redevabilité.

Ma deuxième proposition est d'identifier correctement ce qui sera un succès dans un contrat d’ABP. Je dirais que le critère principal ne sera pas si l’ABP parvient à enrayer l'épidémie de VIH/SIDA ou à réduire la mortalité maternelle (même si de tels résultats seraient évidemment de vrais exploits qu’on appréciera tous). Le véritable test pour l’aide basée sur la performance sera de savoir si elle parvient à consolider les mécanismes mis en place par le gouvernement du pays récipiendiaire en matière de redevabilité envers ses propres citoyens.  À cet égard, la façon dont l’ABP s’articulera sur les différentes réformes améliorant la redevabilité dans le secteur de la santé (voir la liste  non exhaustive proposée par Donald Kaberuka) sera déterminante.





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