Financing Health in Africa - Le blog
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La Couverture Sanitaire Universelle : ce sera l’œuvre d’urbanistes, pas d’architectes

9/27/2014

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Bruno Meessen

Dans un récent blog, Allison Kelley partageait les résultats d’une recherche collaborative menée sur la couverture sanitaire universelle (CSU). Le principal résultat était la confirmation que le financement de la santé, en Afrique Francophone, est grandement fragmenté. Pour Bruno Meessen (Institut de Médecine Tropicale, Anvers), ce résultat invite les experts mobilisés par la CSU à réévaluer et étoffer leurs capacités techniques. Il va falloir ‘faire du financement de la santé’ autrement. 


En Afrique Francophone, comme ailleurs, de nombreux pays se sont lancés dans l’ambitieux programme de la couverture sanitaire universelle. L’étude conduite par Allison Kelley et son équipe multinationale confirme que le financement de la santé dans les pays d’Afrique Francophone est aujourd’hui fragmenté et varié. Le remplissage du cube de la couverture universelle va consister en un agencement de petites boîtes, de nature très diverse, les unes sur les autres. Le grand défi sera d’y apporter de la cohérence.

Urbanistes wanted !

La CSU ne va donc pas se construire sur un terrain vierge : il y a déjà du bâti, des routes, des places et des gens qui vivent dans la nouvelle ville à construire. Si vous me permettez une métaphore, il va s’agir bien plus d’urbanisme que d’architecture.

Dans la communauté des experts actifs sur le financement de santé, nous avons fait beaucoup d’architecture ces 20 dernières années. Nous avons été fort occupés avec la conception de régimes de financement (scheme design) et leur mise en œuvre. Quelques-uns d’entre nous (les plus ‘anciens’) ont mis en place le recouvrement des coûts ; plus tard, certains se sont appliqués à lancer des mutuelles ; quelques années plus tard, d’autres se sont retrouvés à mettre en œuvre des politiques de gratuité, quelques-uns se sont consacrés aux mécanismes d’assistance aux plus pauvres et groupes vulnérables (fond d’équité, vouchers…) ; beaucoup d’entre nous sommes aujourd’hui occupés à monter des programmes de financement basé sur la performance. Une des originalités de l’étude multi-pays est aussi de montrer que beaucoup de choses ont été mises en place loin du regard des spécialistes du financement de la santé – je pense en particulier à tous les programmes verticaux, qui ont imposé leur propres règles de gratuité, leur stocks de médicaments distincts, etc.

Comme le montre l’étude multi-pays, tous ces efforts ont désormais marqué le paysage du financement de la santé de nombreux pays. Au Cameroun par exemple, vous avez aujourd’hui, un peu de tous ces régimes. A certains égards, c’est intéressant, plusieurs de ces mécanismes sont potentiellement complémentaires. Mais comme le montre le rapport de l’étude, le résultat peut aussi être marqué par des incohérences, des absences, un manque d’harmonie, des synergies non saisies et beaucoup de lourdeur administrative.


Architectes et urbanistes : deux métiers différents

Le programme de la CSU va demander à remettre de l’ordre dans tout cela. C’est quelque chose de nouveau. Tant pour les experts que pour les organisations (1), il va falloir acquérir de nouvelles capacités.

L’architecte écoute son commanditaire (ses envies, ses besoins actuels…), dessine la maison sur une feuille blanche et puis supervise l’entrepreneur afin qu’il respecte bien les plans. Aujourd’hui, il est même possible d’acheter une maison standard.  

L’urbaniste fait face à des défis bien différents. Premièrement, le territoire à aménager est rarement celui d’un seul propriétaire : il doit prendre en compte les droits des occupants. Ces derniers peuvent d’ailleurs défendre leurs intérêts de multiples façons, formelles ou informelles.

Bien plus que l’architecte, l’urbaniste doit intégrer les intérêts de la collectivité. Il doit pouvoir faire des choix : parfois il doit prôner la sauvegarde de la structure d’un quartier ou même d’un simple bâtiment pour leur apport à la ville. Mais parfois, il doit aussi recommander de raser des bâtiments pour créer un nouvel espace. Le Paris que nous aimons tous, nous le devons au Préfet Hausmann qui décida de raser le Paris médiéval au profit de larges avenues et de bâtiments élevés.

Pour faire ces choix aux conséquences profondes et avec des effets à long terme, l’urbaniste doit anticiper. Il doit prendre en compte les besoins futurs (démographie, nouveaux moyens de transport…) et les fonctionnalités qu’il faudra assurer dans la ville. Pour développer cette vision, il doit notamment pouvoir faire appel à des disciplines diverses : architecture, ingénierie, démographie, sociologie, sciences politiques, économie, psychologie, santé publique…


Un changement de cap pour beaucoup d’entre nous

Pour réussir la CSU, nous devons travailler à notre propre mise à jour. Nous allons devoir penser autrement le financement de la santé. Les mots-clés vont devenir convergence, harmonisation, dialogue et anticipation. Nos sujets de recherche doivent changer. Comme mentionné dans un blog antérieur, les économistes de la santé doivent urgemment développé un intérêt pour l’économie politique, le grand parent pauvre de notre discipline.

Tous, nous devons comprendre comment mobiliser les nombreuses parties prenantes. Les décideurs vont devoir aussi apprendre à faire des choix. Certains régimes de financement de la santé sont contradictoires. Je pense par exemple qu’à moins d’une conversion significative de leur nature par les pouvoirs politiques, les petites mutuelles volontaires vont sans doute vivre le destin des maisons médiévales de Paris. En effet, avec la volonté de progresser vers la CSU, les questions de l’échelle et des droits pour tous deviennent bien plus importantes.

Les experts travaillant dans les agences de l’aide vont devoir aussi intégrer dans leur action les nécessités posées par la volonté des pays à progresser vers la CSU. Comme le montre bien l’étude multi-pays, les priorités des agences ont fortement marqué le paysage du financement de la santé en Afrique Francophone. Il y a un grand décalage entre tout le bruit fait autour de la CSU et la pratique de beaucoup d’agences, dans leur coin, des financements et allocations de ressources ciblés et verticalisés.

Les CoPs doivent aussi réfléchir à leur propre mise à jour. Sans vouloir préjuger du futur des CoPs (nous l’espérons de longue durée, mais cela dépend aussi du soutien de partenaires), nous sommes convaincus que nous pouvons aider les experts dans cette transition vers une expertise plus vaste et englobante. Cet objectif va certainement inspirer nos activités à venir.



Note:
(1) Nous reviendrons sur les défis pour les Ministères de la Santé, comme structures organisationnelles, dans un prochain blog
.

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Ebola: Can we contribute in any way to the fight against this epidemic?

9/22/2014

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CoP facilitation teams

For many of us, the month of August was probably when we realized that we were dealing with an epidemic without precedent. As time goes by, the nightmare just continues to unfold in Liberia, Sierra-Leone, Guinea and in the most remote areas of DRC. In Liberia, from September 1-7, almost 400 confirmed and probable cases of Ebola were reported – a figure which represents almost double the number of newly reported cases the preceding week. Just in Liberia, the transmission of the virus is increasing at an exponential rate, and we  know  that  reported  cases within  the health  system are most likely an underestimation of the total number of cases in reality. The heavy toll paid by healthcare workers makes this epidemic even more frightening. On September 9 in DRC, 35 Ebola deaths were registered, of which 7 were healthcare personnel. By September 14th in Guinea, 60 healthcare personnel had been infected by the virus, of whom,30 succumbed to the disease. Last week, a researcher from Guinea shared his experience with us about how an obstetrician, two midwives and a young trainee got infected with the virus while attending a delivery. The truth is that the entire health system is blocked by this crisis, and is barely functioning in Liberia and in Sierra Leone. As a result, many are dying of malaria or during childbirth.

We have all observed the delays and the insufficient scale of the response from the international community. Ebola is even overwhelming the many international actors who are adept at assisting in humanitarian crises. Doctors Without Borders, an organization that has been at the forefront of the fight against this epidemic, has been calling for help: they are overburdened. In the North, we are also seeing reactions inspired by fear or by selfishness: some even saying “keep these sick individuals far away from us!”

What can we do? 

The situation is of great concern to our communities of practice. We know that some of our CoP members are based in the  countries heavily affected by this epidemic.  We  also know that in neighbouring countries, many health specialists are already preparing a response to bolster the health system in case Ebola reaches them. Other members may be further away from the battlefield, but we anticipate that all of us will soon be more involved in the struggle against Ebola as the situation is only getting worse.

Our message is simple: the CoPs are ready to engage in the fight against Ebola. But we want to engage only insofar as it is useful. We are aware of our limitations, and we do not wish to add to the chaos. But if those of our members involved in the struggle against Ebola on a daily basis believe we can constructively play a role, we are open and ready to help.

First ideas

One positive role we can have is to listen to the needs of those actors directly involved on a daily basis within the health system, especially the needs of healthcare workers. We can help to communicate and share messages, needs and experiences. Our conviction is that today more than ever the voices of those who are on the ground need to be heard, loud and clear. What challenges do you face on a daily basis? What are you observing on the ground? What best practices have been identified in the various contexts you work in? How is the response against Ebola currently organized and implemented in your districts and in your hospitals? Is there any need to improve the response of international partners (for example by reducing or avoiding wastage)? We believe that the online forums we have established could be useful for this purpose.

Another way we could engage is to draw on the expertise of the 3000+ health professionals in our CoPs. For example, an expert working with an international organization contacted us recently to request support in preparing a concept note on motivating health personnel in Liberia (Liberia’s health staff recently went on strike because of the risks they face with this epidemic). We rapidly contacted several senior experts of the PBF CoP. They gave their inputs on the initial memo, and helped to clarify what is possible through financing mechanisms, and what should be done through other means. We stand ready to offer this sort of expertise to others, particularly Ministries of Health.

This quick consultation among CoP members also revealed that many have concrete and hands-on experience in the Ebola response.  We invited some members to share their experiences on our forums and we hope to post their contributions in the coming weeks. This could be a third type of contribution to the Ebola response. We are especially concerned about mobilizing community health responses. How can we ensure the voices of the population are heard? How can we help them mobilize their local resources and plan and implement their own response strategies?

Last but not least, we want to ensure that our forums serve as places for discussing and sharing key technical documents. On the “Health Systems Planning & Budgeting” CoP’s on-line forum, health experts have been weighing whether to organize national immunization days in Cote d’Ivoire, a country that borders the epidemic’s epicentre. The Health Service Delivery CoP has already published several blog posts on the issue, and recently published a list of 5 useful articles on the topic (in French).

We will surely maintain such efforts. Several of us will be in Cape Town for the “Health Systems Research Symposium”. During our satellite session on Monday September 29, we have set aside time to discuss the Ebola situation and our response. In the meantime, we invite you all to respond and share your views on this initiative. If you believe that the CoPs have a role to play, and if we can clearly delineate this role, the first step  will  be  to  create  an  inter-CoP task force.  We will  then   seek  volunteers  to  strengthen  the coordination of this initiative.


We look for your guidance, please leave a comment or react on your online forum.

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Ebola: pouvons-nous contribuer d’une quelconque façon?

9/22/2014

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Equipes de facilitation des CoPs


Pour beaucoup d’entre nous, le mois d’août aura probablement été celui de la prise de conscience : cette épidémie d’Ebola est vraiment différente des précédentes. Les semaines avancent et le drame se déroule, au Liberia, en Sierra Leone, en Guinée et dans des zones plus reculées en RDC. Ainsi, au Liberia, durant la semaine du 1 au 7 septembre, plus de 400 cas confirmés et suspectés ont été enregistrés, un nombre qui représente presque le double des nouveaux cas déclarés la semaine précédente. Dans ce pays, la transmission du virus s’accroit à un rythme exponentiel. On sait aussi que ces chiffres, collectés par le système de santé, sont inférieurs à la réalité.

Le lourd tribut payé par le personnel soignant rend le défi encore plus effrayant. En RDC, en date du 9 septembre, parmi les 35 décès, il y avait 7 personnels de santé. En Guinée, à la date du 14 septembre 2014, 60 personnels de santé avaient déjà été infectés parmi lesquels 30 décès ont été enregistrés. Un chercheur de Guinée nous a rapporté la semaine dernière que dans son pays, un obstétricien, deux sages-femmes et un jeune stagiaire avaient été infectés lors d’un accouchement. Ce sont les systèmes de santé dans leur intégralité qui sont bloqués – au Libéria et en Sierra Leone, à cause des systèmes de santé à l’arrêt, on meurt aujourd’hui de malaria ou lors de l’accouchement.

Nous observons tous aussi la grande lenteur et l’insuffisante ampleur de la réponse de la communauté internationale. Ebola fait peur, aussi aux nombreux acteurs, qui normalement affluent lors des crises humanitaires. Médecins Sans Frontières, organisation en pointe contre cette maladie, appelle à l’aide : ils sont dépassés. Au Nord, nous observons des réflexes inspirés par la peur et l’égoïsme : certains disent « gardez ces malades loin de nous » !


Que pouvons-nous faire ?

Cette situation interpelle fortement les équipes de facilitation des Communautés de Pratique (CoPs). Nous savons que certains membres des CoPs sont basés dans les pays touchés. Nous savons que dans les pays voisins, un grand nombre de prestataires sont déjà impliqués dans la préparation de la réponse du système de santé, au cas où de premiers cas venaient à survenir. D’autres membres sont aujourd’hui plus loin du champ de bataille, mais nous devinons que nous serons tous prochainement bien plus impliqués dans la guerre contre Ebola, car malheureusement la situation va empirer.

Notre message tient en peu de mots: nous sommes prêts à engager les CoPs dans la lutte contre Ebola. Mais nous voulons être utiles. Il ne s’agit pas de prétendre pouvoir faire ce que nous ne pouvons pas faire, donner des avis inutiles (car fournis depuis notre bureau) ou ajouter du bruit au chaos. C’est donc à ceux qui sont actuellement et au quotidien sur le terrain, à guider les CoPs.

Premières pistes

Nous pensons que le mieux que nous puissions faire c’est d’être à l’écoute des besoins des acteurs impliqués quotidiennement dans les systèmes de santé, et ceux du personnel de santé en particulier. 

Peut-être pouvons-nous aider à faire remonter vos messages et témoignages ? Notre hypothèse est qu’aujourd’hui, plus que jamais, les acteurs présents sur le terrain doivent être entendus. Quels sont les défis que vous rencontrez ? Qu’observez-vous ? Quelle bonne pratique avez-vous identifiée ? Comment dans votre district, votre hôpital, s’organise la réponse ? Est-il possible d’améliorer la réponse des partenaires extérieurs (et par exemple éviter les gaspillages)? Nous pensons que les forums en ligne que nous avons établis pourraient être utiles à cette fin.

Une deuxième piste est l’expertise détenue par les 3.000 experts inscrits dans nos CoPs. A titre d’exemple, une experte travaillant pour une agence internationale nous a contacté récemment pour qu’on lui fournisse un appui sur la rédaction d’une note conceptuelle pour une stratégie de motivation du personnel au Liberia (le personnel de la santé a récemment fait grève, vu les risques auxquels ils font face aujourd’hui). Nous avons rapidement sollicité plusieurs experts seniors de la CoP FBP. Ils ont rendu leurs avis sur la note initiale. Ils ont délimité ce qui était possible avec des mécanismes de financement et ce qui relevait d’autres mécanismes. Ce service d’expertise, nous pouvons peut-être l’offrir à d’autres. Nous pensons notamment aux ministères de la santé.

Cette première expérience de consultation ‘express’ a aussi révélé que certains d’entre vous aviez une expérience concrète dans la réponse à Ebola. Nous les avons invités à partager leur expertise sur nos forums. Nous espérons donc, dans les semaines qui viennent, publier leurs contributions. Cela pourrait être une 3° piste pour nos contributions. Nous voyons en particulier un besoin important de réflexion et d’action en matière de santé communautaire. Comment entendre les voix des populations, mobiliser leurs ressources et les encourager à élaborer et mettre en œuvre leurs propres stratégies de riposte?

Enfin, nous allons veiller à ce que nos forums servent d’espace de discussion et de partage de documents techniques. Sur le forum en ligne de la CoP "Planification et Budgétisation des Systèmes de Santé", les experts discutent actuellement de la pertinence d’organiser les journées nationales de la vaccination en Côte d’Ivoire, pays frontalier du foyer de l’épidémie. Les membres de la "CoP Médicaments E-med" ont échangé plusieurs messages sur le sujet. La CoP Prestation des Services de Santé a déjà publié plusieurs billets de blog et une liste de 5 lectures utiles . Nous allons maintenir cet effort.

Plusieurs d’entre nous serons à Cape Town, pour le symposium « Health Systems Research ». Lors de notre session en face-à-face le lundi 29 septembre, nous essayerons de faire aussi le point sur Ebola. D’ici là, nous vous invitons à réagir. Si vous nous confirmez que les CoPs ont un rôle à jouer et que nous parvenons à bien délimiter ce dernier, la mise en place d’une task-force inter CoPs sera la première étape. Nous chercherons alors des volontaires pour renforcer la coordination.


Nous vous invitons à laisser un commentaire en bas de ce blog ou de réagir sur le forum de votre CoP.

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Mapping fragmentation of health care financing in 12 Francophone African countries

9/17/2014

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Allison Kelley

For the past year, experts from 12 Francophone African countries (1) have been working together on a project related to health financing fragmentation in their countries. In this blogpost, the first in a series, Allison Kelley (lead facilitator of the CoP Financial Access to Health Services) presents the main results from the first phase of this project, with a focus on cross-country findings. 


Last November on this blog, we introduced you to a collaborative project that two CoPs (Performance-Based Financing and Financial Access to Health Services) were launching on the challenge of Universal Health Coverage (UHC).

The project, financed by French Muskoka Funds and the NGO Cordaid, was a first for the CoPs: a chance to test our capacity to document a specific issue – health financing fragmentation – across a large number of countries. The hypothesis being that by their very nature and the size of the networks they represent (the PBF CoP has 1,500 experts, the FAHS CoP 800), CoPs could usefully complement the research and documentation activities being carried out by other actors (research institutes, aid agencies…) This first blog focuses on the results of the cross-country analysis from Phase 1 (2).

Universal Health Coverage: a big misunderstanding?

By its very definition, progress toward UHC means progress in three main dimensions: (1) the number of people covered (2) the comprehensiveness and quality of the package of services covered, and (3) the reduction of out-of-pocket payment at the point of service. How to move toward UHC, on the other hand, is sometimes misunderstood, with some thinking that it simply consists of introducing a single, universal, mandatory health insurance system.  In fact, the reality in all countries is that populations today are benefitting from some “coverage” through the various health financing schemes (HFS) that already exist. Moving toward UHC will be more a process of bringing order and efficiency to the HFS that already exist than it will be of introducing yet another one.

Mapping the situation in 12 Francophone countries

As a reminder, the objective of our project’s first phase was to carry out a mapping of HFS in 12 Francophone African countries, or almost a quarter of the continent. To reach a complex destination such as UHC, one must have a clear idea of the starting point!

The full Phase 1 report is now available (under the “resources” tab of this site). The cross-country analysis was drawn from the country documentation carried out by national CoP experts (3). Phase 1 produced useful lessons, and confirmed that we are indeed facing a tangle of HFS.

* Our study documented serious fragmentation in HFS in African countries today. Based on our method of counting, there are on average 23 HFS per country.

* Beyond simply counting the number of HFS (which was not easy in and of itself), carrying out this mapping exercise was more difficult than we had anticipated: in many countries, we encountered serious problems in accessing information on HFS. Financing information was frequently missing or unavailable. This lack of information not only hampers government leadership in piloting UHC, but also makes it difficult to get a sufficiently accurate understanding of what is a complex situation in each country, and so concrete suggestions for improving the coordination of HFS remain difficult to formulate.

* Our mappings show that in most countries there are both gaps in population coverage (people with little or no coverage) as well situations of overlapping coverage (certain population groups with coverage through multiple HFS). A common example is a civil servant already benefiting from health insurance who gives birth is a hospital with a fee exemption for deliveries. The vertical nature of the services covered and the narrow targeting of the population groups covered results in very “partial” coverage that often lacks continuity from a therapeutic perspective. 

* There is an alarming lack of coordination and continuity in terms of provider financing modalities among HFS; this is a serious obstacle to effective expansion of UHC.

* Our mapping shows a heavy dependence on external financing for health. This has a considerable influence on the structure of health financing and can exacerbate fragmentation not only in terms of the number of schemes, but also in terms of governance for health financing. The dramatic rise in vertical programs translates into not only a verticalisation of HFS and their respective benefits/services covered, but also a lack of centralised information at the Ministry of Health regarding these externally-funded HFS.

A shared challenge, but no common pathway to UHC…

The overall result of Phase 1 is thus to highlight a major challenge that all 12 countries are facing. The profusion of HFS, but also the current lack of coordination among them (as evidenced by the unavailability of centralized, transparent data), makes us conclude that significant progress toward UHC will be complex to achieve: order will have to be brought to the current tangle of HFS – some will need to be merged, others ended altogether….

And to bring order, many stakeholders will have to come together around the table – numerous Ministries and public agencies, the multiple programs and their various funders, private actors (like mutuelles), representatives of professional associations….

The bottom line is that no one solution exists for moving toward UHC. Each country’s path will be different.

Of one thing we are sure, and this is valid for all countries wanting to make serious progress toward UHC: governments, and Ministries of Health in particular, must develop significant, operational capacity to collect information, to analyse it, and to use it to guide decision-making. Knowledge management and the ability to analyse the situation - its strengths, constraints, opportunities, and threats – will be necessary conditions to achieve UHC.

As you’ll discover in an upcoming blog, these findings have had a major influence on the approach we’ve adopted for the second phase of this CoP collaborative project.


To access the report (in French, but with an executive summary in English), click here.


Notes :

1. Experts involved in this project ,In alphabetical order by country: H. Felicien Hounye  (Bénin), Maurice Yé (Burkina Faso), Longin Gashubije (Burundi), Isidore Sieleunou (Cameroon), Mamadou Samba (Côte d’Ivoire), Amadou Monzon Samaké (Mali), Mahaman Moha (Niger), Philémon Mbessan (Central African Republic), Ma-nitu Serge Mayaka (Democratic Republic of the Congo), Adama Faye (Sénégal), Salomon Garba Tchang (Chad), Adam Zakillatou (Togo).


2. In another blogpost, we will reflect on the lessons learned from this phase about the CoPs’ capacities.

3. To obtain information about country-level reports, please contact the experts directly (see Annex B of the cross-country analysis report).



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Financement de la santé en Afrique Francophone : l’écheveau de des régimes comme point de départ pour la couverture sanitaire universelle

9/17/2014

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Allison Kelley

Pendant un an, des experts issus de 12 pays d’Afrique Francophone (1), ont collaboré sur un projet relatif à la fragmentation dans le financement de la santé dans leurs pays. Dans ce billet de blog, le premier d’une série, Allison Kelley présente les principaux résultats de la première phase du projet et plus particulièrement l’analyse transversale des études-pays. 


En novembre dernier sur ce blog, nous vous avions présenté un projet collaboratif que deux CoP (financement basé sur la performance et accès financier aux services de santé) lançaient sur la problématique de la Couverture Sanitaire Universelle.

Ce projet, financé par le Fond Français Muskoka et l’ONG Cordaid, était pour les CoPs une première : il s’agissait de tester notre capacité à mener à bien un travail de documentation d’une situation particulière (la fragmentation du financement de la santé) dans un grand nombre de pays. Notre hypothèse est que par leur nature et le réseau qu’elle constitue (la CoP FBP compte désormais 1.500 experts, la CoP AFSS 800), les CoPs peuvent compléter les travaux de recherche et de documentation mené par les autres acteurs (centres de recherche, agence de l’aide…).  Dans ce premier blog, nous partageons avec vous les résultats de l’analyse transversale des études-pays.

La Couverture Sanitaire Universelle : un gros malentendu

Par définition, progresser vers la couverture sanitaire universelle (CSU) revient à progresser sur au moins trois grandes dimensions : (1) le nombre de personnes couvertes (2) la composition et la qualité du panier de services de santé auxquelles elles ont droit, et (3) la réduction de la contribution financière directe engendrée par le recours aux soins. Cette progression est souvent mal comprise, certains pensent par exemple que progresser vers la CSU consiste à introduire un système d’assurance obligatoire universelle unique. La vérité est que dans chaque pays, grâce aux régimes de financement de la santé (RFS) existants, la population bénéficie déjà, dans une certaine mesure, d’une couverture. Progresser vers la CSU consiste donc bien plus à apporter cohérence et efficience dans la combinaison de ces RFS déjà en place que lancer un RFS de plus.

La situation dans 12 pays d’Afrique Francophone

A titre de rappel, l’objectif de cette première phase de notre projet « Muskoka » était d’établir la cartographie des régimes de financement de la santé présents dans 12 pays africains francophones, soit presqu’un quart du continent. Pour atteindre une destination comme la CSU, il faut d’abord connaître avec précision son point de départ !

Le rapport des résultats de la première étape est désormais disponible (voir la rubrique "Resources" de ce site). L’analyse transversale capitalise sur la documentation individuelle de chaque pays par des experts nationaux des CdP. (3) Cette phase a été riche de leçons. Elle confirme que nous sommes bien face à des écheveaux de RFS.

* Notre étude a confirmé la grande fragmentation des RFS aujourd’hui dans les pays africains. Selon notre méthode de comptage, nous avons en moyenne 23 RFS par pays.

* Au-delà du simple comptage (qui nous a déjà bien occupé), dresser cette cartographie a été plus difficile que prévu : dans plusieurs pays, nous avons buté contre le problème de la disponibilité des informations sur les mécanismes de financement de la santé. L’information financière est souvent lacunaire. Cela freine le leadership de l’Etat dans le pilotage de la CSU et entrave une bonne compréhension à tous les niveaux de cette situation complexe, et donc aussi une meilleure articulation des mécanismes de financement.

* De fait, nos cartographies montrent que dans beaucoup de pays, coexistent simultanément des « trous »  dans la couverture de la population (personnes non couvertes ou très peu couvertes) et des redondances (certains groupes bénéficiant d’une possible prise en charge par plusieurs RFS). On peut citer l'exemple d'une fonctionnaire qui dispose d'une assurance-santé et accouche dans un hospital où l'accouchement est gratuit. La verticalité au niveau des prestations prise en charge et la sélectivité des populations ciblées se traduisent en couverture très partielle, qui ne garantissent pas une continuité dans la prise en charge thérapeutique.

* Nous avons également constaté un manque de cohérence en termes de prévisibilité et régularité des modalités de financement des structures de soins; cela constitue un obstacle important à l’extension effective de la CSU.

* La majorité de ces RFS ont un financement dépendant de l’extérieur. Cela a une influence considérable sur la structure du financement de la santé et aggrave non seulement le problème de fragmentation, mais aussi celui de gouvernance du financement de la santé. Le rôle dominant des programmes spécialisés entraine la verticalisation de la prise en charge et le manque de centralisation au niveau du Ministère de la Santé des informations, notamment financières, gérées par les bailleurs extérieurs.

Défi commun, mais chemin individuel vers la CSU…

Le résultat général de cette phase est de faire ressortir un défi commun aux 12 pays de l’étude.  Cette profusion de RFS, mais aussi les insuffisances actuelles au niveau de leur coordination (comme le prouve l’absence de données centralisées et ouvertes à tous), nous laissent penser que dans de nombreux pays, progresser vers la CSU va être complexe : il va falloir remettre de l’ordre dans tous ces RFS : en fusionner certains, en arrêter d’autres…

Pour faire cela, il va falloir mettre de nombreux acteurs, autour de la table, plusieurs ministères et agences publiques, mais aussi des programmes multiples et leurs partenaires techniques et financiers, des organes privés (comme les mutuelles), des représentants des associations professionnelles...

Le défi est qu’il n’existe pas de solution unique en guise de chemin vers la CSU. Chaque cas sera particulier.

Nous avons une certitude, et elle est valable pour tous les pays: la progression vers la CSU va nécessiter les gouvernements, et les Ministres de la Santé en particulier, à développer une grande capacité à collecter de l’information, à l’interpréter et à prendre des décisions en concordance. La gestion des connaissances et l’aptitude à analyser sa situation, les forces, contraintes, opportunités et menaces seront des conditions nécessaires pour progresser vers la CUS.

Comme vous le lirez dans un prochain blog, cette analyse a grandement déterminé notre réflexion pour ce qui devra la seconde phase de ce projet mené par les CoPs. 



Pour accéder au rapport: cliquer ici.

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Taking Results Based Financing from scheme to system: a multi-country study

9/10/2014

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Bruno Meessen

This blogpost introduces a multi-country research project looking at how at country level, Results Based Financing (RBF) schemes move from pilot to full integration into national health systems. The study is led by the Alliance for Health Systems and Policy Research and scientifically coordinated by the Institute of Tropical Medicine (ITM) and will be carried out by national research teams of eleven countries.




Worldwide, more than 30 low or middle-income countries are today developing, within their health sector, experience with so-called RBF strategy. While a few of them have already moved to a full-fledged national policy, most of them are still in pilot stages. This large international movement is facilitated and boosted by a number of forces and positive synergies: political will, aid agencies’ leadership and financial resources, enthusiasm of experts, commitment of major stakeholders, pro-active knowledge management…

The main goal of every RBF scheme is to improve the performance of the health system (measured in terms of quality of the health service delivered, coverage rate…). The ultimate goal of every - successful - pilot scheme is to be scaled up. From a knowledge management perspective, though, a pilot scheme which failed to improve some target indicators is actually still a success if the operational lessons which have been drawn from the experience allowed stakeholders to improve the national health system. This is an outcome which matters for an RBF strategy, as many have argued that its transformative power is one of its key attributes. A key metric of the ‘success’ of an RBF experience should therefore be its ability, through the core principles it promotes, to reinvigorate the national health system. One can foresee transformations/scale up on many different dimensions.

Launch of a multi-country research project

The possible journey “from scheme to system” will be the main focus of a  multi-country research project coordinated by the Alliance for Health Policy and Systems Research and the Health Economics Unit of the Institute of Tropical Medicine. This research program is sponsored by NORAD, the Norwegian Aid Agency.

The call for proposals launched by the Alliance sparked quite some interest: 34 research teams submitted a proposal. Eleven countries have been selected – you can discover which ones by clicking here.(1) Selected research teams have been informed. The next step will be a protocol development workshop to which the principal investigators of the eleven countries will be invited. Together, we will explore the commonalities across the 11 cases and assess whether we can adopt a common framework and select a limited number of common research questions.

After approval of the protocols by ethical committees, each national research team will document how the journey from scheme to policy is going in their respective country (although among the 11 countries, we have also interesting stories of pilot schemes which did not materialize into national policies). While our sampled countries are mostly from sub-Saharan Africa (the most dynamic continent, as far RBF is concerned), we are happy to have also three experiences from outside Africa. In Africa, we will cover a nice mix of settings: a few post-conflict countries, some Francophone and Anglophone countries, a mix of small and big countries.

Our communication strategy

While the PBF Community of Practice is not formally involved in this research at this stage, we will make sure throughout this project to keep you informed about the progress being made. We are indeed very aware that moving from scheme to system is a challenge that some of you are already facing today. So you may learn from what we discover… but we also value the knowledge you will share with us. This interaction with you will take different forms, but our online forum and this blog will be major tools (do not hesitate, for instance, to contact us if you want to write a blogpost on the situation in your country or just share some reflections). We will also seize opportunities offered by face-to-face encounters to discuss on this topic with you (as we did already in Buenos Aires and as we will do again at the Cape Town symposium, in a satellite session co-organized with the World Bank).

This promises to be an exciting journey. We hope that you will be with us all the way long.

 
Note:
(1) We are very aware that some readers of this blog post are disappointed by the non-selection of their proposal. Proposals went through  a systematic appraisal system set up by the Alliance. Feel free to contact Mrs Maryam Bigdeli at the Alliance to know the reasons why your proposal has not been selected.


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