Jean-Benoît Falisse

For the 25th anniversary of the Bamako Initiative and the Harare Declaration, we asked the historian and economist Jean-Benoît Falisse to conduct a series of interviews about community participation. In this first article, he introduces the topic.

Twenty-five years ago, the African Ministers of Health invited by UNICEF and WHO in Bamako, Mali, declared their willingness to improve access to essential medicines and health services. At the core of the Bamako Initiative (BI) is the belief that the participation of users in the management (and sometimes delivery) of health services can accelerate the achievement of primary health care, which is a concept that was formalized twelve years earlier at the Alma-Ata Conference (1978). The context of the Bamako Initiative is not unlike the one that prevails today in Southern Europe: states faced a serious economic setback (at the time the oil peak leading to the debt crisis) and fiscal austerity measures were imposed upon them by international institutions like the International Monetary Fund and the World Bank.

Twenty-five years after Bamako, "health for all" unfortunately remains at best a long-term ambition. Despite some local successes, community participation in health was not the magic bullet some had hoped for. This leads to a series of questions. To what extent did participatory initiatives in health bring changes? Are our expectations for community participation too high or is it, as an international civil servant told to me recently, that "we just did not really give a chance to community participation?”

In the coming months, I will share with you different contributions on the subject (1). I will try to understand the legacy of the BI and explain past, present and future strategies of community participation in health. As a preamble to the upcoming interviews, I will briefly introduce the BI, its historical context and some recent developments in the field. I have identified five key questions.

Question 1: What community participation?

At the heart of the BI is a threefold principle: (1) self-financing mechanisms at the peripheral and household levels, (2) encouragement of community mobilisation for health (community participation) and (3) improvement of drugs supply. Additional financing by communities has often been seen as the reason for increased community participation. The direct consequence of the community participation advocated by the BI has been the set-up of elected community committees in many African countries. These committees all have the ambition to make communities (co-)manage their health centres.

The idea follows 1970s’ and 1980s’ experiences and aims at providing a better interface between service providers (care staff) and patients. In the field, the role of (co-) administrator/manager granted to the community and its health committee is nevertheless conflated with another “weaker” and less empowering form of community participation: community health workers and other heirs of the "barefoot doctors" popularised by Maoist China policies. Often implemented by vertical programs, these health workers are an instrument to deliver services at the heart of communities, mostly on issues of disease control and prevention. In many national experiences, the distinction between the different forms of participation remains blurry. In particular, there is little distinction between community participation as a way to devolve services to community members and community participation as the community (co-)management of health centres. This confusion is in part reflecting two decades of debate on participation as either an end in itself or means for other purposes.

The 'content' of community participation is one of the questions we will explore in the forthcoming series of interviews. As I am writing this text from Bukavu in the Democratic Republic of Congo, where members of health committees are also community health workers (they are sensitisation and liaison officers as well as co-managers), I believe that the issue is relevant well beyond academic circles or ideological divide.

Question 2: What integration in the political context?

Before the BI, it was rather the non-aligned and socialist sympathisers’ countries that experimented community participation (Tanzania, Kenya, India, etc.). The BI must be seen as a follow-up of the Alma-Ata Declaration, which remains a surprising commitment of the countries of the world -including in the West- to a political philosophy marked by experiences of Chinese decentralised socialism (village communities managing their health) (2). However, the BI is also the child of the Washington Consensus, new public management, “good” governance and market paradigms. In fact, the BI ideas seem to have been endorsed by a wide spectrum of international development practitioners: from the legatees of the "1968 movement" to the supporters of the Reagan / Thatcher 1980s neo-liberal come-back, from grassroots NGOs to the World Bank.

In the years that followed the BI, the debate about the nature of community participation (empowerment or instrument) has certainly occurred in some (academic) circles but on the field, roughly the same type of "health committees" have been implemented across the African continent. Surprisingly, the political dimension of citizen participation in the management of basic social services (such as health care) has been little discussed (this is the issue of “power”). Since 1987, much water has flowed under the bridge: decentralisation but also democracy have spread throughout Africa. In our series of interviews, we will consider how community participation – sometimes presented as a technocratic proposal – occurs in the context of social, political and economic mobilisation at the local level. What part of the population is included in strategies of community participation? What are the links between community participation and local and national politics?

Question 3: New health policies, new forms of participation?

Although community participation has not exactly met all expectations of the participants of the conference in Bamako, it has also evolved in contact with new health policies. Some of these policies, pretty much as the BI was in its time, have generated high hopes for improving health and access to care.

For instance, performance-based financing strategies are questioning the role of the community as a stakeholder. Can it be contracted for delivering services to the population? Can it be used as a tool to perform verification tasks in the system? Should rather community be strengthened in its role as a co-manager, as proposed by the BI? Should it become a watchdog that ensures that performances and results meet the needs of the population? How to ensure that the voice of the people continues to be transmitted and heard when financial incentives drive the system?

Free health care on a large scale also poses new challenges. Although the BI was not limited to cost recovery, it has often been read as such. In the BI model, the money collected from households paying for care is used to develop services and promote access (sometimes via a waiver scheme) to essential treatments, including for vulnerable groups identified by the health committees. With the removal of user fees, the financial interest community members have in the health centre management disappears. Could it be that the motivation of the population to participate is affected?

Free care and performance-based financing are two of the most popular health policies currently being developed in Africa and this series of interviews will assess their implications for community participation in health.

Question 4: Accountability, a paradigm shift?

The 25 years that have passed since the BI also correspond to changes in the language of international health (nowadays people talk about “global” health). The mainstream rhetoric has put "community participation" a little bit aside as the popularity of terms such as "accountability" and "transparency" has been rising. These concepts combine readily with "community" or "social", and the question now becomes whether the spirit of community participation promoted by the BI remains within the "new" concepts of accountability, governance and transparency. A whole new generation of policies and strategies of "social accountability" in health but also in other basic social services are appearing (balanced score cards, social audit, etc.). Do these strategies imply the same kind of community involvement that the one advocated by the BI? Is “community accountability” an enhanced version of "community participation" or rather its bleak ersatz?

Question 5: What about the research?

Alongside these developments in health policies and strategies, research about community participation has also evolved in the last 25 years. In the last few years, new methodologies have developed. They propose a more quantitative approach, sometimes mixed with qualitative insights and contrast with ethnographic and sociological approaches that have been usually used for the study of community participation (pre- and post-Bamako). “What can we learn from these new research methods?” and “what is the state of research on the mechanisms of community participation?” will constitute a final theme of our series.

Bearing all these issues in mind, we will meet researchers and practitioners of community participation. Listening to their reactions and comments, we hope to better understand the heritage of the Bamako Initiative and the future of community participation in health.

Notes:
(1) This is the topic of my DPhil at the University of Oxford and the central idea of different interventions Cordaid is experimenting in the African Great Lakes with Cordaid, of which I hope to document the impact soon.
(2) In retrospect, we can assume that high-income countries were taking little risk when signing a text where low and middle-income countries entrust local communities to manage and finance their health care. 

Jean-Benoît Falisse

Dans le cadre de notre anniversaire des 25 ans de l’Initiative de Bamako et de la Déclaration de Hararé, nous avons confié à l’historien et économiste Jean-Benoît Falisse la conduite d’une série d’interviews autour de la participation communautaire. Dans ce premier texte, il introduit la thématique.

Il y a vingt-cinq ans, les Ministres de la Santé africains réunis à Bamako au Mali par l'UNICEF et l'OMS déclaraient leur volonté d'améliorer l'accès aux médicaments essentiels et aux services de santé. Au centre de l’Initiative de Bamako (IB) se trouve la conviction que la participation des usagers à la gestion (et parfois à la prestation) des services de santé peut accélérer la réalisation des soins de santé primaires formalisés douze ans avant à la conférence d'Alma-Ata (1978). Le contexte de Bamako n'est pas sans rappeler celui qui prévaut aujourd'hui en Europe du Sud : des états accusant un sérieux contrecoup économique (à l'époque la crise pétrolière et la crise de la dette) et l’imposition de mesures de rigueur budgétaire par des institutions internationales comme le Fond Monétaire International et la Banque Mondiale.

Vingt-cinq ans après Bamako, la « santé pour tous » demeure malheureusement au mieux une ambition à long-terme. Malgré des succès locaux, la participation communautaire dans la santé n'a pas été le remède espéré par certains. S’en suit une série de questions. Dans quelles mesures les initiatives de participation dans la santé ont-elles tout de même amené des changements? Est-ce que les attentes étaient trop élevées ou bien est-ce que, comme un fonctionnaire international me le disait récemment, « on n’a simplement pas vraiment donné sa chance » à la participation communautaire?

Dans les prochains mois, je vais partager avec vous différentes contributions sur le sujet (1). Il s’agira d'essayer de comprendre l'héritage de l’IB et les stratégies passées, présentes et futures de participation communautaire dans la santé. Comme préambule aux interviews à venir, j’aimerais revenir brièvement sur l’IB, sur son contexte historique et sur quelques récents développements dans le domaine. J’identifie cinq grandes questions.

Question 1 : Quelle participation communautaire?

Au cœur de l’IB figure un triple principe: celui (1) de mise en place de mécanismes d'autofinancement au niveau périphérique et des ménages, (2) de l'encouragement de la mobilisation des communautés pour la santé (la « participation communautaire ») et (3) de l'amélioration de l'approvisionnement en médicaments. Le financement, additionnel par les communautés _ il n'est officiellement pas alors question pour les états de se désengager _ va de pair avec une participation communautaire accrue ; celle-ci va se traduire par la mise en place de comités communautaires de (co-)gestion des centres de santé dans de très nombreux pays africains. L'idée est aussi, comme des expériences antérieures à Bamako l'avait déjà avancé, de fournir une meilleure interface entre soignants et soignés. Sur le terrain, le rôle de (co-)gestionnaire accordé à la communauté et à son comité de santé se confond néanmoins avec une autre participation communautaire moins habilitante, celles des agents de santé communautaires et autres héritiers des « docteurs aux pieds nus » de la Chine maoïste. Souvent mis en place par des programmes verticaux, ils sont un instrument pour toucher la communauté en son cœur, la plupart du temps sur des questions de sensibilisation aux maladies. Dans bien des expériences nationales, la distinction entre cette participation qui est une forme de prestation de services déléguée à des membres de la communauté et la participation à la co-gestion promue par l'IB restera peu claire ; cette confusion reflétant en partie le débat des deux dernières décennies sur la participation soit comme une fin en soi, soit comme un moyen. Le bon contenu de la participation communautaire sera une des questions que nous explorerons dans la série d’interviews à venir. Ecrivant  ce texte depuis Bukavu en République Démocratique du Congo, où les membres de comités de développement sanitaires  sont à la fois des relais communautaires  et des co-gestionnaires, je crois en effet que la question a une pertinence bien au-delà des sphères académiques ou d’un clivage idéologique.

Question 2 : Quelle intégration dans le contexte politique ?

Avant l’IB, ce furent plutôt les pays non-alignés et sympathisants socialistes qui furent les pionniers de la participation communautaire (Tanzanie, Kenya, Inde, etc.). L’IB s’inscrivait du reste dans la continuité de la Déclaration d’Alma Ata, qui reste une surprenante adhésion des pays du monde en entier à une philosophie politique marquée par l’expérience du socialisme décentralisé « à la chinoise » (responsabilisation des communautés locales villageoises à gérer leur santé) (2).  

Mais l’IB est aussi l’enfant du Consensus de Washington, de la « nouvelle gestion publique », de la « bonne gouvernance » et du respect des mécanismes de marché. Le concept semble avoir profité d’un espace relativement large sur le spectre politique des praticiens du développement international : depuis les héritiers de Mai 68 jusqu'aux tenants du retour libéral Reagan/Thatcher des années 1980, depuis les ONG communautaires locales jusqu'à la Banque Mondiale.

Dans les années qui suivirent, le débat mentionné plus haut sur la nature de la participation communautaire (habilitante ou instrumentale) a certes eu lieu dans certains cercles (académiques), mais on peut surtout observer qu’à la suite de l’IB, c'est un même type de “comités de santé” qui est mis en place un peu partout en Afrique. De façon surprenante, la dimension (nécessairement?) politique de la participation citoyenne à la gestion de services sociaux de base que sont les soins de santé, a souvent été peu abordée.

Depuis 1987, beaucoup d’eau a coulé sous les ponts : la décentralisation mais aussi la démocratie ont largement progressé en Afrique. Dans nos interviews à venir, il nous faudra certainement étudier comment la participation communautaire - comme proposition parfois technocratique - s’inscrit dans un contexte de mobilisation sociale, politique et économique au niveau local. Quelle partie de la population est inclue dans ce genre de stratégies ? Quelles sont les articulations avec les scènes politiques locales et nationales ?

Question 3 : Nouvelles politiques de santé, nouvelles formes de participation?

Si la participation communautaire n'a pas exactement satisfait toutes les attentes des participants de la conférence de Bamako, confrontée à de nouvelles politiques de santé, elle a aussi évolué. Certaines sont, comme l'a été l’IB en son temps, porteuses de grands espoirs pour l'amélioration des services de santé et l'accès aux soins.

Les initiatives de financement basé sur la performance questionnent ainsi la place des acteurs communautaires. Peuvent-ils être contractualisés pour une série de tâches de vérification des résultats ou de prestation? Ou la « communauté » devrait-elle, au contraire, être renforcée dans son rôle de co-gestionnaire proposé par l’IB,  par exemple pour constituer un garde-fou assurant que les performances et résultats correspondent aux besoins de la population? Comment s'assurer que la voix de la population continue à être transmise et entendue quand les incitants financiers tirent le système?

La gratuité des soins de santé à large échelle pose également de nouveaux défis. Si l’IB n'était pas limitée au recouvrement des coûts, elle a souvent été lue de la sorte. La prise en charge par les ménages d'une petite partie des coûts devait en effet permettre de développer les services et de favoriser l'accès (parfois via un système d’exemption pour certains bénéficiaires) à des traitements essentiels, notamment pour des groupes vulnérables identifiés par les comités de santé. Avec la gratuité, l’intérêt financier des membres des comités de santé dans la gestion du centre de santé disparait. Leur motivation pour participer ne risque-t-elle pas d’en être affectée?

La gratuité et le financement base sur la performance étant deux des politiques de santé en fort développement en Afrique, la série d'interviews tentera d’en apprécier les implications pour la participation communautaire dans la santé.

Question 4 : La redevabilité, un changement de paradigme?

Les 25 ans qui se sont écoulés correspondent aussi à des changements dans le langage en santé internationale (on dit même santé « mondiale » ou « globale » aujourd’hui). La rhétorique des acteurs a mis un peu de côté la « participation communautaire » pour lui préférer des termes tels que  la « redevabilité » et  la « transparence ». Ces concepts se marient volontiers avec “communautaire” ou “social” ; la question qui se pose est dès lors de comprendre comment l'esprit de la participation communautaire de l’IB se retrouve, ou non, dans la « nouvelle » notion de «  redevabilité vers le bas ». Plus concrètement, toute une nouvelle génération de politiques et de stratégies visant plus de « redevabilité sociale » dans la santé mais aussi au niveau d'autres services sociaux de base est en train d'apparaître (« balanced score cards », audit social, etc.). Ces stratégies impliquent-elles le même type de participation communautaire que celle prônée par l’IB? S'agit-il d'une version renforcée de la “participation communautaire” ou au contraire de son ersatz édulcoré?

Question 5 : Quid des développements du côté de la recherche ?

Parallèlement à tous ces développements en matière d’orientation, contextes, politiques de santé et stratégies, en 25 ans la recherche en matière de système de santé a évolué. Un nouveau champ de recherche semble s'ouvrir, avec des méthodes mixtes, qualitatives et quantitatives, qui tranchent par rapport aux approches ethnographiques et sociologiques qui avaient été appliquées à l'étude de la participation communautaire pré- et post-Bamako. « Que peuvent nous apprendre ces nouvelles méthodes de recherche? » et « quel est l'état de la recherche sur les mécanismes de participation communautaire? » constitueront le dernier angle d'approche de notre série.

C’est avec donc toutes ces cinq questions en tête, que nous donnerons la parole à des chercheurs et des praticiens de la participation communautaire. Avec propres réactions et commentaires, nous espérons ainsi mieux comprendre l'héritage de l’IB et le futur de la participation communautaire dans la santé. A bientôt.

Notes :
(1) C’est le sujet de la thèse de doctorat que je mène à l’Université d’ Oxford et c’est le thème central de différentes interventions menées dans l’Afrique des Grands Lacs, dont j’espère documenter l’impact prochainement.
(2) A posteriori, on peut deviner que les pays riches ne se contraignaient guère en signant un texte où les pays pauvres s’engageaient à confier aux communautés locales la gestion et le financement de leurs soins de santé.

Allison Kelley  

« Le nœud de la guerre, c’est le chef de l’Etat. Pour la couverture médicale universelle au Sénégal, il y a un vrai leadership présidentiel »

AGK -Nous avons tous suivi les élections présidentielles au Sénégal avec beaucoup d’intérêt et d’enthousiasme. Nous sommes maintenant curieux de savoir la vision de ce nouveau gouvernement en ce qui concerne la couverture médicale universelle (CMU).

Mme la Ministre - Je suis très contente de voir qu’il y a cet intérêt, même je peux dire international, par rapport au Sénégal. Je peux vous dire que même pendant la campagne, le Président Macky Sall avait déjà mis sur son agenda la CMU. C’était très important pour lui parce qu’il a beaucoup voyagé dans le pays pendant la campagne et il a beaucoup entendu que l’une des premières préoccupations de la population est l’accès aux structures de la santé, des problèmes  pour se faire soigner, en termes d’accessibilité financière….Il faut trouver un moyen pour pallier cette barrière financière au moins pour les premiers soins.  La première question que mon président m’a posée est :– comment on va le faire ? Je connaissais certaines expériences déjà, comme celle du Ghana ou du Rwanda. Le défi est qu’aujourd’hui au Sénégal, seulement 20% ont une assurance de santé. On fait donc beaucoup de plaidoyer pour inciter les populations  à adhérer à une mutuelle de santé, mais pour celles qui n’ont pas les moyens, leur prise en charge se fera à travers un Fonds de Solidarité qui sera créé. Dans un premier temps nous faisons des expériences pilotes dans des zones les plus peuplées et les plus pauvres du Sénégal. Avec la Coopération Technique Belge, on a crée un Fonds d’Equité qui prend en charge, sur base d’une enquête, les personnes pauvres et vulnérables (les enfants de moins de 5 ans, les orphelins, les handicapés). C’est en fait une subvention à l’adhésion à une mutuelle. La personne prise en charge va dans les structures de santé comme celle qui a payé sa carte mutuelle.

Notre objectif, c’est d’aller vers un fonds national de solidarité, qui sera alimenté par des sources différentes, mais surtout par des taxes sur le tabac et l’alcool (un marché très grand au Sénégal). On ne va pas vers une TVA générale, ce n’est pas notre objectif pour l’instant. Pour montrer sa volonté, le chef de l’Etat y mettra directement de l’argent du budget national du Sénégal. Il a demandé même que nous ayons un conseil présidentiel sur la CMU pour que lui-même s’engage encore, donc il y a un vrai leadership présidentiel.

Vous avez parlé d’une phase pilote de ce fonds de solidarité dans quelques régions.  Quelle est l’articulation entre ce fonds et les multiples gratuités qui existent déjà ?

Il fallait vite comprendre le fonctionnement, l’organisation de ce fonds pour pouvoir passer rapidement a l’échelle. Pour les soins de base, le Fonds sera un plus aux gratuités qui existent déjà au Sénégal. Mais le Fonds sera là pour financer l’adhésion aux mutuelles, le budget d’Etat continuera de prendre en charge les gratuités (ARV, césariennes, PEV). On est toujours dans la réflexion pour voir si le Fonds devrait gérer tout le financement de la santé, ou s’il cible l’accès. Il y a beaucoup de modèles, et on ne veut pas avoir un Fonds qui commence par gérer trop de choses.

On ne veut pas non plus qu’il y ait trop de pilotes – pendant maximum un an – avec une évaluation prévue, et après nous allons tout de suite passer à l’échelle en fonction des leçons qu’on aura apprises. On ne veut pas mettre dix ans pour aller à l’échelle.

Quel est le taux de couverture médicale global envisagé d’ici 5 ans ?

On a déjà parlé d’un taux de 50 % d’ici 2015 - une augmentation de plus de 200%. On va du 20% couvert aujourd’hui de façon un peu spontanée, vers quelque chose de beaucoup plus organisé, avec une meilleure information. Je vous donne l’exemple des paysans du Sénégal, la plupart n’ont pas accès aux mutuelles. Ceux qui ont une couverture aujourd’hui sont ceux qui sont dans le privé ou dans la fonction publique, dans les deux cas c’est obligatoire. Il faut savoir gérer le monde rural. Ce sont les cultures saisonnières – au moment ou ils ont des revenus il faut capter la prime pour la mutuelle. Mais aujourd’hui ils ne sont même pas informés. Je suis sûre que quand ils ont l’argent après la récolte, si une bonne information est faite, ils peuvent cotiser pour un an.

C’est ambitieux un taux de couverture de 50% d’ici 3 ans – quels sont les défis que vous voyez ?

Les grands défis, c’est d’abord le plaidoyer. Pour toute stratégie nouvelle, il faut avoir les meilleurs messages possibles. Par exemple, il faut dire clairement que ces 80% de la population (non-couverts) payent beaucoup plus en allant individuellement aux structures de santé qu’en prenant une mutuelle de santé. Le plaidoyer ne doit pas parler de la couverture universelle vaguement, il faut que la population comprenne ce qu’elle gagne. Pour faire passer ce message sous forme de plaidoyer national, on pourrait utiliser les religieux, les chefs traditionnels, les chefs de mouvement comme des relais.

En interne entre les Ministères, franchement, il n’y a pas de problème; je vois le Ministre de l’Economie et des Finances quand je veux, le Ministre du Budget aussi, ils m’appellent quand ils veulent, on est ensemble. Le fait que le chef de l’Etat soit engagé dans tout ça, tout le monde fait le travail. Moi je pense qu’au lieu de faire beaucoup de discussions autour des Ministres de la santé et des finances, le nœud de la guerre c’est le chef d’Etat. Le leadership au niveau de l’Union Africaine en permanence sur ce sujet me semble très important.  Plaidoyer national, plaidoyer inter-gouvernemental, plaidoyer international – il faut que ca continue – c’est un défi. Si on a le leadership politique sur place et s’il y a une bonne communication, on peut régler des choses.

Le deuxième problème, c’est la mobilisation des ressources pour alimenter le Fonds. Je suis allée au Ghana ou j’ai vu l’importance des taxes dans la couverture du NHIS. C’est clair que c’est important, mais ne font-ils pas un peu trop ? Au Sénégal, si on en met trop, ca ne passera pas. Nous, on vise à diminuer le train de vie de l’Etat ; ces économies iront partiellement à la santé, entre autres bénéficiaires. Il faut faire attention aussi de ne pas faire comme le Rwanda où c’est surtout les partenaires au développement qui mettent l’argent. Certes c’est un « success story », mais le jour où les partenaires ne seront plus là, qu’est ce que le pays va faire ? Ca demande beaucoup de réflexion, mais nous visons un système de financement mixte.


(Interview réalisé à Tunis le 5 juillet 2012 durant la conférence interministérielle "Value for Money, Sustainability and Accountability in the Health Sector") 

There was a large participation at the Marrakesh workshop of the Financial Access Community of Practice – including several experts from Asia.  Philip Akanzinge from Ghana was curious to know why Kikuchi Taro, from Japan, came to the meeting.


PA: Mr Kikuchi, can you introduce yourself?

KT: I work at JICA, the bilateral aid agency of Japan. I am Deputy Director in the Health Division of the Tokyo office. I am responsible for Health Systems Strengthening, with a strategic focus on Health Care Financing issues for Africa.

Can you tell us how you got to know about this workshop?

Let me just start with the history of the involvement of JICA in Harmonization for Health in Africa (HHA) . JICA announced its participation in HHA two years ago. Our presence here is a testimony of our commitment to be heavily involved in the promulgation of HHA CoPs. Compared to other CoPs including Human Resource for Health where we have been very active, in the issue of health care financing we are rather new. So far, we have not had many chances to be part of  activities for that area.

I understand that you are curious to know more on JICA. Myself, I am an officer in charge of overseeing the HHA mechanism on behalf of JICA in the Tokyo office. We have two focal points in Africa supporting HHA work; one is at our office in Nairobi and the other is working at Dakar office. I was informed about this workshop by my colleague in the Nairobi office.

When it comes to health care ealth financing, I repeat that JICA is something like a new comer. JICA is still exploring into its untapped dimensions of Health Systems Support  such as health care financing, out of which assistance in health insurance is promising. JICA sees this workshop as an opportunity to take this technical issue seriously, observe the discussions so that I can go back to report.

Let me say that this workshop is very timely for JICA as Japan celebrated 50 years’ anniversary of achieved Universal Health Coverage (UHC) last year. Hearing that Africa is now intensively talking about UHC, JICA is willing to know more on what is actually going on in Africa and how the debate is going, and to see if there are some areas JICA will be able to support.  Health care financing is broad and has many aspects. At this stage, I can already tell you that JICA is interested in planning assistance in the areas of National Health Insurance and National Health Account. Health Insurance is seen as a key intervention to ensure the equitable access to health by covering most of the indigents. National Health Account is also recognized of great help in terms of reading domestic and external financial flows for strengthening the health insurance mechanism. Both of them, we believe that, are potentially significant in leading to the UHC.

The workshop has not yet ended but what is you observation so far?

So far the programme is going very well. I have seen very high senior technical officer from National and International Organizations represented in the meeting. The presentations and contributions are of high technical quality. I have also seen active sharing of ideas. I have observed that health insurance is more advanced than I expected in some of the Africa countries as well as commitment is confirmed to work  towards the UHC. This is promising.

Dans le cadre de notre série sur les 25 ans de l’Initiative de Bamako, nous continuons à explorer la contribution des chercheurs. Cette dernière décennie, un des auteurs francophones les plus engagés et les plus productifs sur la thématique a certainement été Valéry Ridde, chercheur à l’Université de Montréal. Omar Malle Samb interview son professeur.

OS : Vous avez consacré de nombreux travaux à l’Initiative de Bamako. Pouvez-vous nous rappeler les raisons qui vous ont poussé à étudier cette politique publique et les principaux résultats auxquels ont abouti vos investigations ?

VR : J’ai travaillé pendant plusieurs années avec des ONG en Afrique et en Asie en tant qu’intervenant. Toujours, j’ai été confronté à la question de l’inaccessibilité des soins à  cause du paiement direct. Ainsi, lorsque j’ai décidé de changer de carrière et de faire un doctorat en santé communautaire, j’ai voulu prendre le temps de comprendre ce qui se passe réellement. Je ne voulais pas seulement me contenter de refaire le constat de l’échec de l’Initiative de Bamako (IB) dans la prise en compte de l’équité. Cela avait déjà été fait par d’autres, y compris chez les francophones. Je voulais aussi  comprendre les fondements de cet échec. Ainsi, l’objectif principal de ma recherche visait à comprendre pourquoi tout le monde a oublié la question de l’équité dans l’IB. Évidemment, quand je dis « oublier », je veux dire dans la mise en œuvre, car tout le monde sait que cette question était prévue, puisque les créateurs de l’IB avaient bien perçu qu’en généralisant le paiement direct, un ensemble de personnes ne pourrait pas payer. Ainsi, ils avaient envisagé des mesures d’exonération pour ces derniers. C’était le point 7 de la politique. Malheureusement sur le terrain, ce principe n’était mis en place nulle part. Donc je voulais comprendre pourquoi.

Mes recherches m’ont permis d’avancer plusieurs explications. D’abord, je me suis  rendu compte que peu de bailleurs, sinon aucun, n’a incité les États à se préoccuper de cette question. Très peu d’ONG, sinon aucune, ne s’est intéressée à cette question. Sur le terrain, les gens n’étaient nullement au courant de ces mécanismes  d’exemption, ils ne sont pas informés ni formés sur l’équité. Enfin,  arrive ce qu’on appelle  dans le langage des politiques publiques de la « gymnastique verbale ». Les gens disent qu’ils ne  pourront pas identifier les indigents parce qu’ils  ne savent pas qui est indigent ; ou encore que tout le monde est pauvre dans ces contextes et que si on commence à  donner la gratuité, tout le village va se déclarer indigent. Évidemment, tout cela n’est pas fondé empiriquement.

De plus en plus en Afrique, se pose la question de l’application des connaissances issues des recherches. Qu’en est-il vos travaux ?

Une fois que j’ai fini ma thèse de doctorat avec à ma disposition des éléments d’explications de l’absence de prise en compte de l’équité dans l’IB, j’ai décidé avec des collègues du Burkina Faso de tester des approches de sélection des indigents. C’était la meilleure réponse aux acteurs rencontrés  sur le terrain nous disant ne pas savoir comment les identifier. Donc, pour disposer de preuves, nous avons fait plusieurs recherches-action ces dernières années sur les stratégies d’identification et sélection des indigents. Des approches très participatives et communautaires ont été utilisées, mais aussi des approches avec des critères que nous donnions aux infirmiers. L’efficacité de la sélection par voie communautaire a été telle que sur le terrain, tout le monde réclamait son passage à l’échelle du district. Même les infirmiers réclamaient que la sélection sur la base d’une liste des critères soit arrêtée et qu’on passe à une sélection communautaire. Donc au niveau local, on peut dire que nous avons obtenu des effets de transfert et d’application des connaissances. Car aujourd’hui l’expérience est passée à l’échelle de tous les villages d’un district (environ 260 villages), puis elle a été répliquée dans deux autres districts sanitaires du Burkina Faso et du Niger. Maintenant, là où on coince, c’est le passage à l’échelle nationale.  On a du mal à persuader les décideurs d’étendre l’expérience à l’échelle du pays.

En termes de méthodologie, quelle a été votre approche et en quoi vos travaux ont été innovants dans ce domaine ? 

Sur ce domaine, il me semble que j’ai été un des premiers à ma connaissance à utiliser et adapter en Afrique le cadre d’un auteur américain, en l’occurrence Kingdon, qui permet d’analyser la mise en oeuvre des politiques publiques. J’ai aussi utilisé pour une des premières fois en Afrique la méthode du « Concept Mapping » pour comprendre le concept de justice sociale. Aussi, l’expérience de ciblage des indigents a permis de développer des méthodes d’évaluation de l’efficacité et des processus de ciblage qui  peuvent être intéressants à déployer.

Dans un de vos articles, vous dites qu’il faut abolir l’IB. Les promoteurs de l’IB ont dû sursauté en lisant cela. S’agit-il d’une provocation ou d’une conviction ?

Par ce titre, je voulais provoquer. Mais sérieusement, on est dans un constat très clair aujourd’hui. De nombreux pays en Afrique, surtout en Afrique de l’Ouest, sont encore dans un monde de fonctionnement de l’IB avec ce triptyque : paiement direct au point de service avec un partage partiel des coûts, participation communautaire et médicaments essentiels. Or, dans tous ces pays, les taux d’utilisation des services sont ridiculement bas, et ne dépassent jamais les 0,5 consultations curatives par an par habitant. Rappelons-nous que 5 ans après la mise en œuvre de l’IB, ce taux était de 0,3 en 1993 au Bénin et en Guinée, ce qui me paraît loin d’être un succès. En 2010, nous sommes toujours à 0,3 au Bénin, 25 ans après l’IB ! Alors que dans les districts où des expériences ont permis d’abolir le paiement des soins au Mali ou au Burkina Faso par exemple, tout en maintenant les autres volets de l’IB notamment la participation communautaire et les médicaments essentiels, les taux d’utilisation des services sont en 2012 de l’ordre de trois consultations curatives par an et par enfant par exemple. Le système de santé répond enfin aux besoins des enfants, car on sait qu’ils font environ quatre crises de paludisme par an.

Donc, je pense que lorsqu’on enlève un élément du  triptyque de l’IB comme le paiement direct et que l’on conserve la participation communautaire et les médicaments essentiels, on répond enfin aux besoins des populations. Bien évidemment, cette exemption du paiement des soins doit être compensée par un remboursement des coûts, ce qui est bien fait lorsque c’est un projet qui intervient, mais pose souvent plus de problèmes quand il s’agit d’États qui n’organisent pas suffisamment bien  ces politiques d’abolition des paiements. Mais la démonstration a été faite  depuis longtemps que l’abolition du paiement des soins est bénéfique tant pour l’efficacité que pour l’équité. En effet, à ma connaissance, il n’existe aucune preuve qui montre que l’abolition du paiement des soins ne bénéficie pas aux pauvres. Donc le grand défi, pour résumer, est la pérennité financière de ces politiques d’exemption. Malgré l’accumulation des données probantes, on observe une absence de volonté politique de certains États. Cela place leurs autorités en porte-à-faux par rapport à leur propre déclaration – puisque par l’intermédiaire de l’Union Africaine, les chefs d’Etat africains ont recommandé l’exemption du paiement des soins pour les enfants de moins de 5 ans et les femmes enceintes en 2010. On retrouve aussi de la « gymnastique verbale » chez les bailleurs, puisqu’une recommandation similaire été faite par les agences des Nations Unies et de nombreux leaders mondiaux. Il ne reste donc maintenant plus qu’à concrétiser ces déclarations pour que l’anniversaire des 30 ans de l’IB en 2017 soit une réelle occasion de satisfaction.


Vous voulez accéder aux travaux de Valéry Ridde? Un grand nombre de ses articles sont disponibles en accès libre sur internet (via par exemple google scholar). Valéry fait aussi l'effort de publier ses travaux en français et en anglais. Plus récemment, il a collaboré à des projets de films. Vous pouvez retrouver le film "Ah! Les indidents" sur youtube. Un autre film "Payment exception: a step towards universal healthcare", co-produit avec l'ONG Help, est disponible en anglais. Vous pouvez retrouver un rapport du projet "Capitalisation" conduit avec l'ONG Help ici. La synthèse des principaux résultats d’un programme de recherche sur les politiques d’exemption du paiement des soins récemment déployées au Burkina Faso, au Mali et au Niger vient d'être publiée.