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Atelier de lancement « Muskoka II » : quelles leçons en retirer ?

1/19/2015

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Pascal Birindabagabo

Les 15, 16 et 17 décembre derniers s’est tenu à Rabat l’atelier de développement méthodologique marquant le coup d’envoi de la deuxième phase de l’étude collaborative « Muskoka ». Pascal Birindabagabo, du Ministère de la Santé du Rwanda et membre de l’équipe de recherche rwandaise, partage ses impressions sur le travail réalisé dans le cadre de cet atelier.

Personnellement, j’attendais beaucoup de cet atelier, et je dois dire que je n’ai pas été déçu. Je pense d’ailleurs ne pas être le seul, au vu des réactions et discussions enthousiastes que j’ai pu avoir pendant et à côté de l’atelier, avec mes confrères africains qui participaient comme moi à cet évènement. Voici mes ‘take home messages’ principaux.

Le concept de « Système apprenant » : une proposition originale

En ces temps où progresser vers la Couverture Sanitaire Universelle (CSU) est devenu  une priorité affichée par bon nombre de nos pays, tenir un atelier sur un tel sujet aurait pu consister, pour ses organisateurs, à présenter le fruit d’une longue et prétendument révolutionnaire réflexion : « Nous avons réfléchi, voici LA solution ».

 L’esprit de cet atelier était bien différent, voulant avant tout faire passer un message réaliste: il n’y a pas de solution « clef en main » pour parvenir à la CSU, et il ne pourra y en avoir car chaque contexte est différent. A chacun de trouver sa voie en innovant, réfléchissant, mais aussi et surtout en apprenant. En apprenant des autres, d’une part, afin de pouvoir s’inspirer le cas échéant des expériences voisines ; en apprenant de soi-même, d’autre part, et notamment de ses propres erreurs et succès.

Si on adhère à la vision que la CSU n’est pas une destination qui sera atteinte un jour, mais bien plus un voyage (relativement périlleux) à effectuer, la capacité à apprendre apparaît dès lors cruciale. A Rabat, nous avons pu apprécier qu’au-delà des concepts, il y a des manières de faire qui peuvent aider les pays à adopter une culture d’apprentissage permanent, au niveau des individus, au niveau des institutions, mais également au niveau du système de santé dans son ensemble. J’ai grandement apprécié la vision structurée de la démarche.

 Trois journées bien remplies, et des objectifs atteints… mais ce n’est qu’un début !

 Au-delà de familiariser l’ensemble des participants aux concepts de « Système apprenant », l’atelier avait pour objectifs de permettre le développement collégial d’une grille d’évaluation ; de s’accorder sur le bon processus pour l’administration de cette grille au niveau du pays ; mais aussi de s’accorder sur un planning et un échéancier pour les différents livrables. La mission est accomplie.

 Pour ceux qui n’étaient pas parmi nous, vous comprendrez que nous n’avons pas chômé ! Les travaux de groupe nous ont notamment permis d’avancer, en comité restreint, sur le modèle de grille d’évaluation qui nous était présenté et que nous avons collégialement affiné et complété. Au final, il s’agira bien d’évaluer comment nos ‘systèmes CSU’ respectifs sont des systèmes apprenants, bien sûr pour identifier de nouvelles opportunités d’apprentissage pour le futur.

 La machine est désormais en marche. Dès que le protocole aura été finalisé et approuvé, les équipes-pays pourront organiser localement un atelier d’introduction aux concepts du ‘système apprenant’ appliqués à la CSU. Cette phase préparatoire permettra de construire, au niveau de chaque pays, une bonne compréhension des objectifs et concepts de l’étude. Ensuite, nous procéderons à la collecte des données, via une enquête  auprès des différents acteurs actifs dans le ‘système CSU’.

 L’agenda des équipes pays sera donc chargé dès mars jusqu’au mois de juin 2015. L’analyse et la dissémination des résultats seront, elles, effectuées durant la seconde moitié de l’année.

Les Communautés de pratique : simple groupe de partage ou école nouvelle ?

L’atelier de Rabat était aussi pour moi l’opportunité de voir de près comment fonctionnent les communautés de pratique. Mon constat est que les Communautés de Pratique constituent un pont permettant le partage de connaissances, pratiques ou académiques, d’une manière formelle comme informelle. Cette vision s’est reflétée dans la conduite de l’atelier. Les facilitateurs nous ont encouragé au dialogue et à l’échange tout au long des trois jours. Un bon point, dans le cadre d’un évènement destiné à promouvoir le développement d’une culture de l’apprentissage dans nos systèmes !

En conséquence le moins que l’on puisse dire est que cet atelier a été riche en échange d’idées, et en partage d’expériences. Globalement, la diversité des profils des participants s’est avérée utile, pertinente et enrichissante, alors que parallèlement se développait une réelle dynamique de groupe.

En tant que Rwandais, c’est avec un sincère plaisir que j’ai pu parler de nos expériences, des chemins que nous avons empruntés, et de nos succès en matière de CSU. Mes réflexions et analyses, je ne les ai pas présentés face à un auditoire figé, je ne les ai pas développé dans un article ; le les ai évoquées au cours de discussions d’égal à égal avec mes confrères d’Afrique francophone.  L’écoute était toujours au rendez-vous : certains pays rencontrent aujourd’hui des situations que nous avons, il n’y a pas si longtemps, connues chez nous. Cet échange entre pairs, entre personnes de pays et de spécialisations différentes mais partageant un socle commun, s’est avéré extrêmement  enrichissant et je les remercie pour tout ce que j’ai appris d’eux.

L’atelier du Rabat a donc été pour moi une double rencontre : avec le concept de l’organisation apprenante et la réalité des communautés de pratique. Cela m’a  façonné intellectuellement, socialement mais aussi émotionnellement. En espérant que cette synthèse aura su rester fidèle au climat que nous avons réussi à créer durant ces trois jours, et que mes collègues des différents pays présents s’y retrouveront. Si ce n’est pas le cas, je compte sur eux pour savoir faire valoir leurs avis en commentaires !

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Health Financing in Africa - le Blog: 2014 in a glance

1/11/2015

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Performance Based Financing: main lessons from two recent scientific studies

1/5/2015

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Igna Bonfrer & Ellen Van de Poel

The end of 2014 has been marked by several scientific publications on the experience of Performance Based Financing (PBF) in Burundi. 
Igna Bonfrer and Ellen Van de Poel (Erasmus University Rotterdam) summarize some of the key findings of their own research. PBF brings benefits to the population, but there are still areas for improvement.

With the start of 2015, we can gear up for what promises to be an important year for international health care financing. We will see the closing of the Millennium Development Goals and the start of the Sustainable Development Goals. The latter are expected to include the aim to achieve Universal Health Coverage (UHC): providing good quality care to everyone who needs it, without causing financial hardship. PBF could be an important tool to fasten progress towards UHC by incentivizing the delivery of quality health care, but attention needs to be paid that services remain accessible for the poorest households. 

Enthusiasm for performance based financing

Over the last decade, PBF has attracted interest from policy makers across low- and middle income countries. In Africa alone, more than 
35 countries are in the process of introducing payment methods that reward performance. While there is great enthusiasm among policy makers and practitioners about the achievements of PBF, robust evidence on its effects in LMIC remains limited. We are therefore happy to share the findings of two of the recently published studies evaluating the effects of PBF in Burundi.

Evidence on its effects in Burundi

We evaluated the effects of PBF on maternal and child care utilization and quality. In 2008, PBF was introduced for a range of health care services in different pilot provinces over time and subsequently a roll-out to nationwide level took place in April 2010. We first estimated the effects of PBF in nine 
pilot provinces out of the 17 provinces in total, using data collected by the Dutch aid organization Cordaid in these nine provinces. We then used the nationally representative Burundi Demographic and Health Survey (BDHS containing data over the period 2005-2010) to estimate effects at the nationwide level from all pilot provinces and the first four to nine months of nationwide roll-out. Our data allowed us to study the initial 2.5 years of PBF in Burundi.

Promising findings from pilots but limited effects at nationwide level

The findings from the nine pilot provinces are promising but the subsequent study at nationwide level showed considerably smaller effects. Let’s take a look at some details. While in 2006, before PBF was implemented, 62 out of 100 live births took place in a health care facility, this increased with 36 percent in the nine pilot provinces as a result of the introduction of PBF. In these pilot provinces, PBF was also found to double the proportion of women reporting to use modern family planning methods, to 18 percent, which means there likely still is considerable unmet need. The overall quality score based on external audits of the structure and process quality of facilities increased with 45 percent as a result of these PBF pilots. In the nationwide study we also investigated quality of care by looking at what happened during antenatal care visits, based on mothers’ reports, and found that the behaviour of health care providers changed to become more in line with international antenatal care guidelines (blood pressure measurement and anti-tetanus vaccinations). While the improvement in the overall quality score was large and significant, this was not confirmed by self-reported patient satisfaction. We also found no sustained effects on antenatal care use, vaccinations and the use of bed nets in the pilot provinces. 

Our nationwide study using data from all provinces, confirmed some of the above findings, though effects were smaller in size. It was especially striking that the large effects on births taking place in a health care facility found in the nine pilot provinces was not replicated when making a nationwide comparison, using the BDHS data. When reducing these data to only include the nine pilot provinces, we did find a positive effect but in size this effect is only one fourth of the effect found using the data collected by Cordaid. This suggests that some of the differences in the results between both studies are driven by the selection of the nine pilot provinces: apparently improvements were easier to make in these specific pilot provinces and maybe those involved there were more motivated. However, this still does not explain the largest share of the differences in the effects in both studies. At this stage we can only guess which other factors drive the smaller effect sizes in the nationwide study. 


Initiation of care may require more effort

Overall our findings suggest that PBF has had some strong positive impacts when using the data from the nine pilot provinces but not so much when making a nationwide comparison, over the initial 2.5 years of implementation. Especially for types of care which require a behavioural change of health care workers when the patient is already in the facility we see improvements. Improvements are smaller for services which require effort from the provider to change patients’ utilization choices. Gertler & Vermeersch (
2012) also found that the Rwandan PBF programme was more successful to increase utilization of services that are under the provider’s control, rather than those that depend on patients’ choices. Initiation of care may require more effort than continuation; an initial visit could therefore in the future be rewarded with a higher payment to facilities than the follow-up visits. 

Benefits to the poor

With a supply side intervention like PBF, one of the main worries is that the poor do not benefit sufficiently. Indeed, when studying only the poorest forty percent of the population, we find in most cases that effects are similar or smaller compared to those in the general population. So far the PBF policy in Burundi did not include elements to target the poor, investments in specific strategies for this group are therefore likely to be needed to improve equity in health and health care.

Conclusion


So, does the evidence from these two studies endorse the enthusiasm for PBF in the case of Burundi? Based on the data from the nine pilot provinces where Cordaid was involved, the scientific evidence is supportive. When estimating the effects based on data from all 17 provinces, the effects of PBF on the outcomes that we have studied for the pilot period and the subsequent initial months of nationwide roll-out, are also positive in most cases but less impressive.  Our studies provide some supportive evidence for the many countries engaged in piloting PBF to sustain their efforts, but also indicate that the assumption that PBF works with any indicator requires more scrutiny and that the concern for equity should be better integrated into PBF schemes. 


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