Fahdi Dkhimi, Maymouna Ba, Kadi Kadiatou 

Les 24-27 septembre 2012, la Communauté de Pratique Accès Financier aux Soins de Santé organisait, en partenariat avec le Ministère de la Santé du Maroc et le réseau JLN, et avec un financement du Fond Muskoka de la France, une conférence à Marrakech. Dans ce blogpost, trois membres de la CoP reviennent sur l’événement. Ce blog post a été publié comme éditorial dans la revue Global Health Promotion.

Si tout le monde s’accorde aujourd’hui sur le fait que chaque pays doit entamer sa transition vers la couverture en santé universelle (C.S.U) sans délai, la mise en œuvre d’une telle ambition ne va pourtant pas de soi. Un des défis majeurs à relever reste celui de renforcer l’équité dans le financement de la santé, en vue d’améliorer notamment l’accès aux soins des plus pauvres. Pour nombre de pays, particulièrement les pays à faibles revenus, l’accès des plus démunis à des soins de qualité reste un rêve inaccessible. Si la question des ressources reste importante, le problème de la gestion des connaissances est tout aussi crucial. La mise en œuvre de certaines initiatives pèche du fait d’un manque évident de partage des connaissances, qui entraîne la répétition d’erreurs dans plusieurs endroits différents. D’où l’idée de mettre en place des plateformes efficaces de production et de partage des connaissances, appelées les communautés de pratiques. 

La communauté de pratiques « Accès financier aux services de santé » (CdP AFSS) fait partie de ces modalités innovantes mises en œuvre en Afrique. Son objectif est de favoriser les échanges et la coordination entre des acteurs mobilisés autour de la question du financement de la santé et de l’accès aux soins. Cette plateforme vise également à assurer une meilleure prise en compte des connaissances probantes dans le processus de décision politique (Meessen et al., 2011). Elle se matérialise principalement par des interactions virtuelles régulières entre ses 400 membres et propose aussi des forums d’échanges directs à travers l’organisation d’événements rassemblant certains de ses membres autour de thématiques spécifiques. 

En septembre 2012 s’est ainsi déroulé à Marrakech un atelier organisé par la CdP AFSS en collaboration avec le Joint Learning Network (JLN) – Universal Health Coverage de la Fondation Rockefeller, sous le patronage du Ministère de la Santé du Maroc. L’objectif de cette rencontre était de réunir un large panel d’acteurs membres de la CoP ou du réseau JLN pour aborder une question fondamentale en vue d’atteindre la couverture de Santé universelle (C.S.U.): la couverture médicale des indigents. 

Quatre-vingt-dix participants, regroupés en 11 délégations-pays, ont pris part à cette rencontre qui, sur la forme, innove à plusieurs niveaux : bilinguisme (français-anglais), travaux de groupes par pays pairs, organisation souple, contenu constamment adapté aux attentes des participants. L’innovation la plus remarquable a sans doute été l’organisation, grâce à l’aide du ministère de la santé du Maroc, d’une visite de terrain sur trois sites où est mis en place le RAMED, le régime d’assistance médicale pour les citoyens marocains identifiés comme « pauvres » ou « vulnérables ». Cette dimension pratique de l’atelier a nourri de façon significative les échanges et la réflexion sur les défis auxquels font face les pays africains dans la mise en œuvre de stratégies d’assistance médicale. Elle a également permis au pays hôte de compiler des points de vue d’un panel d’experts internationaux sur le RAMED, programme qui, depuis avril 2012, est entré dans une phase cruciale de généralisation à l’ensemble du territoire national.

Au-delà de ces constats positifs, la thématique de l’atelier – comment atteindre les plus pauvres – a joué le rôle de révélateur de l’ampleur de la tâche qui attend la CdP dans un avenir proche si elle veut enclencher une dynamique efficace de partage des connaissances afin d’alimenter les processus de décision politique (Groves, 2012). La principale question en suspens reste celle de sa capacité réelle à décloisonner un secteur de la santé qui fonctionne généralement en silo et qui a du mal à initier des approches multisectorielles. Un indicateur de ce défi : le processus de sélection des participants à cet atelier a débouché sur une surreprésentation des personnels des ministères en charge de la santé alors que les organisations de la société civile et du secteur privé, ainsi que des autres services administratifs impliqués dans les stratégies de protection sociale en santé étaient quasi-absents.

Ce manque d’hétérogénéité a introduit un biais technocratique au cours des réflexions sur la question de l’accès aux soins des indigents. Si les problèmes techniques – dont la résolution est certes nécessaire mais selon nous pas suffisante – ont été amplement débattus (identification des indigents, enregistrement des bénéficiaires, financement de l’intervention, etc…), la présence d’acteurs évoluant dans d’autres sphères que celle de la santé, et plus particulièrement les représentants des indigents eux-mêmes, a manqué au débat pour aborder de front les questions structurelles à la base des inégalités d’accès aux soins et de politiques publiques favorables à l’équité. 

La question de l’accès aux soins des indigents est un enjeu de taille pour les systèmes de santé africains dans leur ambition d’atteindre la C.S.U. Les disparités d’accès et d’utilisation sont en effet le reflet de dynamiques de pouvoir qui perpétuent des inégalités structurelles de distribution de ressources au sein d’une société, et qui génèrent un déterminisme social à l’accès aux soins. Ces processus ont été notamment mis en avant par le travail de la commission sur les déterminants sociaux de la santé, à travers son réseau de connaissances sur l’exclusion sociale (Popay, 2010). Ce déterminisme joue à plein même quand des mécanismes alternatifs de financement des soins sont mis en place – exemption, subvention, gratuité etc… – et explique en partie les résultats mitigés obtenus par ces initiatives (Babajanian & Hagen-Zanker, 2012), voir aussi le projet de recherche Health Inc. Une analyse plus structurelle et une démarche multisectorielle s’impose alors si on veut appréhender l’ensemble de la problématique relative à l’accès aux soins des pauvres et proposer une solution efficace.

Un défi que devra réussir le CdP sera donc de s’ouvrir à d’autres secteurs, à d’autres acteurs au-delà des techniciens et des experts du secteur de la santé. C’est sur cette capacité à « se décloisonner » que la CdP pourra certainement faire la différence et offrir la possibilité à ses membres de sortir des débats encore trop confinés à des questions techniques, qui génèrent souvent des processus politiques erratiques (Mckee, Balabanova, Basu, Ricciardi, & Stuckler, 2012).

Références
Babajanian, B., & Hagen-Zanker, J. (2012). Social protection and social exclusion: an analytical framework to assess the links (No. October 2012) (p. 12). London. Retrieved from http://www.odi.org.uk/publications/6889-social-protection-social-exclusion-design-analytical-framework
Groves, T. (2012). Development of health systems and universal coverage should be evidence based, says WHO. Bmj, 345(nov06 2), e7530–e7530. doi:10.1136/bmj.e7530
Mckee, M., Balabanova, D., Basu, S., Ricciardi, W., & Stuckler, D. (2012). Universal Health Coverage : A Quest for All Countries But under Threat in Some. Value in Health, 1–7. doi:10.1016/j.jval.2012.10.001
Meessen, B., Kouanda, S., Musango, L., Richard, F., Ridde, V., & Soucat, A. (2011). Communities of practice: the missing link for knowledge management on implementation issues in low-income countries? Tropical medicine & international health : TM & IH, 16(8), 1007–14. doi:10.1111/j.1365-3156.2011.02794.x
Popay, J. (2010). Understanding and tackling social exclusion. Journal of Research in Nursing, 15(4), 295–297. doi:10.1177/1744987110370529

Fahdi Dkhimi, Maymouna Ba and Kadi Kadiatou

From 24 to 27 September 2012, Financial Access to Health Services Community of Practice organized, in collaboration with the Ministry of Health of Morocco and JLN network, a workshop in Marrakech. In this blogpost, three members of FA CoP get back on the event. This blog post was also published as an editorial in the journal “Global Health Promotion”.

While most everyone today agrees that countries should begin moving toward universal health coverage (UHC), how to practically implement this worthy ambition remains less than clear. One of the major challenges is to strengthen equity in health financing, and more precisely, to improve access to healthcare for the poor. For many countries, particularly low-income countries, the access of the poorest to good quality health care remains a distant dream. If the problem of ensuring adequate resources is important, the issue of knowledge management is also crucial. The implementation of many initiatives is hindered by inadequate knowledge sharing, which leads to repeating the same errors in different places. Hence the idea to create effective platforms for the production and sharing of knowledge, known as communities of practice.

The ‘Financial Access to Health Services’ Community of Practice (CoP FAHS) is one such innovative effort in Africa. Its objective is to promote the exchange and coordination among actors working on the issue of health financing and access to care. This CoP also aims to promote better consideration and use of evidence in the policy-making process (1). It largely operates through virtual interactions among its 400 members, but also through periodic face-to-face encounters at workshops organized around specific themes.

In September 2012, a workshop organized by the CoP FAHS was held in Marrakech, in collaboration with the Joint Learning Network (JLN) for Universal Health Coverage (funded by the Rockefeller Foundation, among others) and with a strong partnership and investment from the Ministry of Health of Morocco. The purpose of this meeting was to bring together a wide range of actors, from policy makers, to scholars and implementers, as well as members of the JLN network or the CoP, to address a key issue for achieving universal health coverage (UHC): health coverage for the poorest.

Ninety participants, including 11 country delegations took part in the meeting that had a number of innovative aspects: bilingual (French- English), working groups between peer countries, flexible organization of the 3 days, and content constantly being adapted to the needs of participants. But the most remarkable innovation was undoubtedly the workshop’s organization of a field visit - with strong support from the Ministry of Health of Morocco - to three sites where RAMED is being implemented, the Medical Assistance Program for Moroccan citizens identified as ‘poor’ or ‘vulnerable’. This “hands-on” aspect of the workshop has fueled in-depth exchanges and reflections on the challenges faced by African countries in the implementation of pro-poor strategies and medical assistance. It also gave the host country the opportunity to obtain the views of an expert panel on the RAMED, a program which began the crucial phase of nationwide scale-up in April 2012.

Beyond such positive feedback, the workshop’s theme - how to reach the poorest - is revealing of the magnitude of the task facing the CoP in the near future if it is to truly unleash effective knowledge sharing that informs and shapes the policy-making process (2). The key challenge remains its capacity to open up an area of health that has traditionally operated in a silo; one that has had great difficulty in incorporating multisectoral approaches. Even the process of selecting participants for this workshop demonstrated this problem: there was an overrepresentation of personnel of the ministries responsible for public health, whereas the organizations of civil society and the private sector, as well as other administrative services involved in reaching the poorest were virtually absent.

This lack of heterogeneity has introduced a bias in the technocratic thinking on the issue of access to care for the poorest. If the technical problems - the resolution of which is necessary but not sufficient in our opinion - have been widely discussed (identification of the poor, registration of beneficiaries, funding assistance, etc.), the presence of actors working in other spheres not related to health, especially the representatives of the poorest themselves, was missing in the debate, making it impossible to face up to structural issues in which inequalities in access to health care and in access to public resources find their roots.

The issue of access to care for the poorest is a major challenge for African health systems in their ambition to reach the UHC. Disparities in access and use are indeed a reflection of power dynamics that perpetuate structural inequalities of distribution of resources within a society and generate social determinism to access to care. These processes have been particularly highlighted by the work of the Commission on Social Determinants of Health, through its Social Exclusion Knowledge Network (SEKN) (3). This determinism plays full even when alternative mechanisms of financing health care are implemented - exemption, grant, gratuity, etc. - and partly explains the mixed results produced by these initiatives (4), see also Health Inc Research Project. A more structural analysis and a multi-sectoral approach is needed to understand all of the issues relating to access to health care for the poor and provide an effective solution.

Challenges that must be met successfully by the CoP will therefore be to become available to other sectors, other actors beyond technicians and experts in the field of health. It is on the basis of this capacity of the CoP to open up that it will be in a position to make a difference and provide opportunities for its members to leave the debates yet too restricted to technical issues, and which often cause erratic political processes (5).

References
1.     Meessen B, Kouanda S, Musango L, Richard F, Ridde V, Soucat A. Communities of practice: the missing link for knowledge management on implementation issues in low-income countries? Trop Med Int Health. 2011; 16(8): 1007–1014. doi:10.1111/j.1365-3156.2011.02794.x;
2.     Groves T. Development of health systems and universal coverage should be evidence based, says WHO. BMJ. 2012; 345 (2): e7530–e7530. doi:10.1136/bmj.e7530;
3.     Popay J. Understanding and tackling social exclusion. J Res Nurs. 2010; 15(4): 295–297. doi:10.1177/1744987110370529;
4.     Babajanian B, Hagen-Zanker J. Social protection and social exclusion: an analytical framework to assess the links. London, UK: ODI; October 2012: 12. Retrieved from http://www.odi.org.uk/publications/6889-social-protection-social-exclusion-design-analytical-framework;
5.     Mckee M, Balabanova D, Basu S, Ricciardi W, Stuckler D. Universal Health Coverage : A Quest for All Countries But under Threat in Some. Value in Health. 2012: 1–7. doi:10.1016/j.jval.2012.10.001;

Dans le cadre de notre série sur les 25 ans de l’Initiative de Bamako, nous continuons à explorer la contribution des chercheurs. Cette dernière décennie, un des auteurs francophones les plus engagés et les plus productifs sur la thématique a certainement été Valéry Ridde, chercheur à l’Université de Montréal. Omar Malle Samb interview son professeur.

OS : Vous avez consacré de nombreux travaux à l’Initiative de Bamako. Pouvez-vous nous rappeler les raisons qui vous ont poussé à étudier cette politique publique et les principaux résultats auxquels ont abouti vos investigations ?

VR : J’ai travaillé pendant plusieurs années avec des ONG en Afrique et en Asie en tant qu’intervenant. Toujours, j’ai été confronté à la question de l’inaccessibilité des soins à  cause du paiement direct. Ainsi, lorsque j’ai décidé de changer de carrière et de faire un doctorat en santé communautaire, j’ai voulu prendre le temps de comprendre ce qui se passe réellement. Je ne voulais pas seulement me contenter de refaire le constat de l’échec de l’Initiative de Bamako (IB) dans la prise en compte de l’équité. Cela avait déjà été fait par d’autres, y compris chez les francophones. Je voulais aussi  comprendre les fondements de cet échec. Ainsi, l’objectif principal de ma recherche visait à comprendre pourquoi tout le monde a oublié la question de l’équité dans l’IB. Évidemment, quand je dis « oublier », je veux dire dans la mise en œuvre, car tout le monde sait que cette question était prévue, puisque les créateurs de l’IB avaient bien perçu qu’en généralisant le paiement direct, un ensemble de personnes ne pourrait pas payer. Ainsi, ils avaient envisagé des mesures d’exonération pour ces derniers. C’était le point 7 de la politique. Malheureusement sur le terrain, ce principe n’était mis en place nulle part. Donc je voulais comprendre pourquoi.

Mes recherches m’ont permis d’avancer plusieurs explications. D’abord, je me suis  rendu compte que peu de bailleurs, sinon aucun, n’a incité les États à se préoccuper de cette question. Très peu d’ONG, sinon aucune, ne s’est intéressée à cette question. Sur le terrain, les gens n’étaient nullement au courant de ces mécanismes  d’exemption, ils ne sont pas informés ni formés sur l’équité. Enfin,  arrive ce qu’on appelle  dans le langage des politiques publiques de la « gymnastique verbale ». Les gens disent qu’ils ne  pourront pas identifier les indigents parce qu’ils  ne savent pas qui est indigent ; ou encore que tout le monde est pauvre dans ces contextes et que si on commence à  donner la gratuité, tout le village va se déclarer indigent. Évidemment, tout cela n’est pas fondé empiriquement.

De plus en plus en Afrique, se pose la question de l’application des connaissances issues des recherches. Qu’en est-il vos travaux ?

Une fois que j’ai fini ma thèse de doctorat avec à ma disposition des éléments d’explications de l’absence de prise en compte de l’équité dans l’IB, j’ai décidé avec des collègues du Burkina Faso de tester des approches de sélection des indigents. C’était la meilleure réponse aux acteurs rencontrés  sur le terrain nous disant ne pas savoir comment les identifier. Donc, pour disposer de preuves, nous avons fait plusieurs recherches-action ces dernières années sur les stratégies d’identification et sélection des indigents. Des approches très participatives et communautaires ont été utilisées, mais aussi des approches avec des critères que nous donnions aux infirmiers. L’efficacité de la sélection par voie communautaire a été telle que sur le terrain, tout le monde réclamait son passage à l’échelle du district. Même les infirmiers réclamaient que la sélection sur la base d’une liste des critères soit arrêtée et qu’on passe à une sélection communautaire. Donc au niveau local, on peut dire que nous avons obtenu des effets de transfert et d’application des connaissances. Car aujourd’hui l’expérience est passée à l’échelle de tous les villages d’un district (environ 260 villages), puis elle a été répliquée dans deux autres districts sanitaires du Burkina Faso et du Niger. Maintenant, là où on coince, c’est le passage à l’échelle nationale.  On a du mal à persuader les décideurs d’étendre l’expérience à l’échelle du pays.

En termes de méthodologie, quelle a été votre approche et en quoi vos travaux ont été innovants dans ce domaine ? 

Sur ce domaine, il me semble que j’ai été un des premiers à ma connaissance à utiliser et adapter en Afrique le cadre d’un auteur américain, en l’occurrence Kingdon, qui permet d’analyser la mise en oeuvre des politiques publiques. J’ai aussi utilisé pour une des premières fois en Afrique la méthode du « Concept Mapping » pour comprendre le concept de justice sociale. Aussi, l’expérience de ciblage des indigents a permis de développer des méthodes d’évaluation de l’efficacité et des processus de ciblage qui  peuvent être intéressants à déployer.

Dans un de vos articles, vous dites qu’il faut abolir l’IB. Les promoteurs de l’IB ont dû sursauté en lisant cela. S’agit-il d’une provocation ou d’une conviction ?

Par ce titre, je voulais provoquer. Mais sérieusement, on est dans un constat très clair aujourd’hui. De nombreux pays en Afrique, surtout en Afrique de l’Ouest, sont encore dans un monde de fonctionnement de l’IB avec ce triptyque : paiement direct au point de service avec un partage partiel des coûts, participation communautaire et médicaments essentiels. Or, dans tous ces pays, les taux d’utilisation des services sont ridiculement bas, et ne dépassent jamais les 0,5 consultations curatives par an par habitant. Rappelons-nous que 5 ans après la mise en œuvre de l’IB, ce taux était de 0,3 en 1993 au Bénin et en Guinée, ce qui me paraît loin d’être un succès. En 2010, nous sommes toujours à 0,3 au Bénin, 25 ans après l’IB ! Alors que dans les districts où des expériences ont permis d’abolir le paiement des soins au Mali ou au Burkina Faso par exemple, tout en maintenant les autres volets de l’IB notamment la participation communautaire et les médicaments essentiels, les taux d’utilisation des services sont en 2012 de l’ordre de trois consultations curatives par an et par enfant par exemple. Le système de santé répond enfin aux besoins des enfants, car on sait qu’ils font environ quatre crises de paludisme par an.

Donc, je pense que lorsqu’on enlève un élément du  triptyque de l’IB comme le paiement direct et que l’on conserve la participation communautaire et les médicaments essentiels, on répond enfin aux besoins des populations. Bien évidemment, cette exemption du paiement des soins doit être compensée par un remboursement des coûts, ce qui est bien fait lorsque c’est un projet qui intervient, mais pose souvent plus de problèmes quand il s’agit d’États qui n’organisent pas suffisamment bien  ces politiques d’abolition des paiements. Mais la démonstration a été faite  depuis longtemps que l’abolition du paiement des soins est bénéfique tant pour l’efficacité que pour l’équité. En effet, à ma connaissance, il n’existe aucune preuve qui montre que l’abolition du paiement des soins ne bénéficie pas aux pauvres. Donc le grand défi, pour résumer, est la pérennité financière de ces politiques d’exemption. Malgré l’accumulation des données probantes, on observe une absence de volonté politique de certains États. Cela place leurs autorités en porte-à-faux par rapport à leur propre déclaration – puisque par l’intermédiaire de l’Union Africaine, les chefs d’Etat africains ont recommandé l’exemption du paiement des soins pour les enfants de moins de 5 ans et les femmes enceintes en 2010. On retrouve aussi de la « gymnastique verbale » chez les bailleurs, puisqu’une recommandation similaire été faite par les agences des Nations Unies et de nombreux leaders mondiaux. Il ne reste donc maintenant plus qu’à concrétiser ces déclarations pour que l’anniversaire des 30 ans de l’IB en 2017 soit une réelle occasion de satisfaction.


Vous voulez accéder aux travaux de Valéry Ridde? Un grand nombre de ses articles sont disponibles en accès libre sur internet (via par exemple google scholar). Valéry fait aussi l'effort de publier ses travaux en français et en anglais. Plus récemment, il a collaboré à des projets de films. Vous pouvez retrouver le film "Ah! Les indidents" sur youtube. Un autre film "Payment exception: a step towards universal healthcare", co-produit avec l'ONG Help, est disponible en anglais. Vous pouvez retrouver un rapport du projet "Capitalisation" conduit avec l'ONG Help ici. La synthèse des principaux résultats d’un programme de recherche sur les politiques d’exemption du paiement des soins récemment déployées au Burkina Faso, au Mali et au Niger vient d'être publiée.

From 24th to 27th September 2012 , the Financial Access to Health Services Community of Practice co-organized, with Ministry of Health of Morocco and JLN, a workshop entitled "Equity in Universal Health Coverage: How to reach the poorest" in Marrakesh, Morocco. The workshop gathered policy makers, scheme managers, agency representatives, scholars and members of parliament. At the end of the workshop, a declaration was issued. The declaration engages participants, not the agencies or governments they work for. It marks their personal commitment to work for better access to health services for the poorest in Africa. You also can adhere to the Declaration on our facebook page. Join the movement and make your own personal commitment, even the most modest one.


We, as participants of the workshop on “Equity in UHC: How to reach the poorest”,
We as members of the communities of practice affiliated to “Harmonization for Health in Africa”,
We as experts involved in health systems in Africa,

Are conscious of the deep inequalities in terms of access to health care in our countries,
Are conscious of the impact of these inequalities on the health of the poorest,
Are conscious that access to health care for the poorest is dependent on our health systems,
Are conscious that assisting the indigents, the excluded, the poorest of the poor is inscribed in our shared human dignity.

We are enthusiastic about the growing interest of the African States and their partners in their efforts to improve universal health coverage.
We consider essential that this interest be translated as rapidly as possible into actions and concrete measures in order to benefit the poorest.

Consequently, we commit to taking action personally:
By supporting the implementation of strategies to improve access to health care for the poor.
By building on and accompanying the mechanisms to extend universal health coverage.
Finally, by continuing to focus all our energy on facilitating equitable access to health care in our countries.

Issued in Marrakesh, Morocco, September 27th 2012.