Fahdi Dkhimi, Maymouna Ba, Kadi Kadiatou
Les 24-27 septembre 2012, la Communauté de Pratique Accès Financier aux Soins de Santé organisait, en partenariat avec le Ministère de la Santé du Maroc et le réseau JLN, et avec un financement du Fond Muskoka de la France, une conférence à Marrakech. Dans ce blogpost, trois membres de la CoP reviennent sur l’événement. Ce blog post a été publié comme éditorial dans la revue Global Health Promotion.
Si tout le monde s’accorde aujourd’hui sur le fait que chaque pays doit entamer sa transition vers la couverture en santé universelle (C.S.U) sans délai, la mise en œuvre d’une telle ambition ne va pourtant pas de soi. Un des défis majeurs à relever reste celui de renforcer l’équité dans le financement de la santé, en vue d’améliorer notamment l’accès aux soins des plus pauvres. Pour nombre de pays, particulièrement les pays à faibles revenus, l’accès des plus démunis à des soins de qualité reste un rêve inaccessible. Si la question des ressources reste importante, le problème de la gestion des connaissances est tout aussi crucial. La mise en œuvre de certaines initiatives pèche du fait d’un manque évident de partage des connaissances, qui entraîne la répétition d’erreurs dans plusieurs endroits différents. D’où l’idée de mettre en place des plateformes efficaces de production et de partage des connaissances, appelées les communautés de pratiques.
La communauté de pratiques « Accès financier aux services de santé » (CdP AFSS) fait partie de ces modalités innovantes mises en œuvre en Afrique. Son objectif est de favoriser les échanges et la coordination entre des acteurs mobilisés autour de la question du financement de la santé et de l’accès aux soins. Cette plateforme vise également à assurer une meilleure prise en compte des connaissances probantes dans le processus de décision politique (Meessen et al., 2011). Elle se matérialise principalement par des interactions virtuelles régulières entre ses 400 membres et propose aussi des forums d’échanges directs à travers l’organisation d’événements rassemblant certains de ses membres autour de thématiques spécifiques.
En septembre 2012 s’est ainsi déroulé à Marrakech un atelier organisé par la CdP AFSS en collaboration avec le Joint Learning Network (JLN) – Universal Health Coverage de la Fondation Rockefeller, sous le patronage du Ministère de la Santé du Maroc. L’objectif de cette rencontre était de réunir un large panel d’acteurs membres de la CoP ou du réseau JLN pour aborder une question fondamentale en vue d’atteindre la couverture de Santé universelle (C.S.U.): la couverture médicale des indigents.
Quatre-vingt-dix participants, regroupés en 11 délégations-pays, ont pris part à cette rencontre qui, sur la forme, innove à plusieurs niveaux : bilinguisme (français-anglais), travaux de groupes par pays pairs, organisation souple, contenu constamment adapté aux attentes des participants. L’innovation la plus remarquable a sans doute été l’organisation, grâce à l’aide du ministère de la santé du Maroc, d’une visite de terrain sur trois sites où est mis en place le RAMED, le régime d’assistance médicale pour les citoyens marocains identifiés comme « pauvres » ou « vulnérables ». Cette dimension pratique de l’atelier a nourri de façon significative les échanges et la réflexion sur les défis auxquels font face les pays africains dans la mise en œuvre de stratégies d’assistance médicale. Elle a également permis au pays hôte de compiler des points de vue d’un panel d’experts internationaux sur le RAMED, programme qui, depuis avril 2012, est entré dans une phase cruciale de généralisation à l’ensemble du territoire national.
Au-delà de ces constats positifs, la thématique de l’atelier – comment atteindre les plus pauvres – a joué le rôle de révélateur de l’ampleur de la tâche qui attend la CdP dans un avenir proche si elle veut enclencher une dynamique efficace de partage des connaissances afin d’alimenter les processus de décision politique (Groves, 2012). La principale question en suspens reste celle de sa capacité réelle à décloisonner un secteur de la santé qui fonctionne généralement en silo et qui a du mal à initier des approches multisectorielles. Un indicateur de ce défi : le processus de sélection des participants à cet atelier a débouché sur une surreprésentation des personnels des ministères en charge de la santé alors que les organisations de la société civile et du secteur privé, ainsi que des autres services administratifs impliqués dans les stratégies de protection sociale en santé étaient quasi-absents.
Ce manque d’hétérogénéité a introduit un biais technocratique au cours des réflexions sur la question de l’accès aux soins des indigents. Si les problèmes techniques – dont la résolution est certes nécessaire mais selon nous pas suffisante – ont été amplement débattus (identification des indigents, enregistrement des bénéficiaires, financement de l’intervention, etc…), la présence d’acteurs évoluant dans d’autres sphères que celle de la santé, et plus particulièrement les représentants des indigents eux-mêmes, a manqué au débat pour aborder de front les questions structurelles à la base des inégalités d’accès aux soins et de politiques publiques favorables à l’équité.
La question de l’accès aux soins des indigents est un enjeu de taille pour les systèmes de santé africains dans leur ambition d’atteindre la C.S.U. Les disparités d’accès et d’utilisation sont en effet le reflet de dynamiques de pouvoir qui perpétuent des inégalités structurelles de distribution de ressources au sein d’une société, et qui génèrent un déterminisme social à l’accès aux soins. Ces processus ont été notamment mis en avant par le travail de la commission sur les déterminants sociaux de la santé, à travers son réseau de connaissances sur l’exclusion sociale (Popay, 2010). Ce déterminisme joue à plein même quand des mécanismes alternatifs de financement des soins sont mis en place – exemption, subvention, gratuité etc… – et explique en partie les résultats mitigés obtenus par ces initiatives (Babajanian & Hagen-Zanker, 2012), voir aussi le projet de recherche Health Inc. Une analyse plus structurelle et une démarche multisectorielle s’impose alors si on veut appréhender l’ensemble de la problématique relative à l’accès aux soins des pauvres et proposer une solution efficace.
Un défi que devra réussir le CdP sera donc de s’ouvrir à d’autres secteurs, à d’autres acteurs au-delà des techniciens et des experts du secteur de la santé. C’est sur cette capacité à « se décloisonner » que la CdP pourra certainement faire la différence et offrir la possibilité à ses membres de sortir des débats encore trop confinés à des questions techniques, qui génèrent souvent des processus politiques erratiques (Mckee, Balabanova, Basu, Ricciardi, & Stuckler, 2012).
Références
Babajanian, B., & Hagen-Zanker, J. (2012). Social protection and social exclusion: an analytical framework to assess the links (No. October 2012) (p. 12). London. Retrieved from http://www.odi.org.uk/publications/6889-social-protection-social-exclusion-design-analytical-framework
Groves, T. (2012). Development of health systems and universal coverage should be evidence based, says WHO. Bmj, 345(nov06 2), e7530–e7530. doi:10.1136/bmj.e7530
Mckee, M., Balabanova, D., Basu, S., Ricciardi, W., & Stuckler, D. (2012). Universal Health Coverage : A Quest for All Countries But under Threat in Some. Value in Health, 1–7. doi:10.1016/j.jval.2012.10.001
Meessen, B., Kouanda, S., Musango, L., Richard, F., Ridde, V., & Soucat, A. (2011). Communities of practice: the missing link for knowledge management on implementation issues in low-income countries? Tropical medicine & international health : TM & IH, 16(8), 1007–14. doi:10.1111/j.1365-3156.2011.02794.x
Popay, J. (2010). Understanding and tackling social exclusion. Journal of Research in Nursing, 15(4), 295–297. doi:10.1177/1744987110370529
Les 24-27 septembre 2012, la Communauté de Pratique Accès Financier aux Soins de Santé organisait, en partenariat avec le Ministère de la Santé du Maroc et le réseau JLN, et avec un financement du Fond Muskoka de la France, une conférence à Marrakech. Dans ce blogpost, trois membres de la CoP reviennent sur l’événement. Ce blog post a été publié comme éditorial dans la revue Global Health Promotion.
Si tout le monde s’accorde aujourd’hui sur le fait que chaque pays doit entamer sa transition vers la couverture en santé universelle (C.S.U) sans délai, la mise en œuvre d’une telle ambition ne va pourtant pas de soi. Un des défis majeurs à relever reste celui de renforcer l’équité dans le financement de la santé, en vue d’améliorer notamment l’accès aux soins des plus pauvres. Pour nombre de pays, particulièrement les pays à faibles revenus, l’accès des plus démunis à des soins de qualité reste un rêve inaccessible. Si la question des ressources reste importante, le problème de la gestion des connaissances est tout aussi crucial. La mise en œuvre de certaines initiatives pèche du fait d’un manque évident de partage des connaissances, qui entraîne la répétition d’erreurs dans plusieurs endroits différents. D’où l’idée de mettre en place des plateformes efficaces de production et de partage des connaissances, appelées les communautés de pratiques.
La communauté de pratiques « Accès financier aux services de santé » (CdP AFSS) fait partie de ces modalités innovantes mises en œuvre en Afrique. Son objectif est de favoriser les échanges et la coordination entre des acteurs mobilisés autour de la question du financement de la santé et de l’accès aux soins. Cette plateforme vise également à assurer une meilleure prise en compte des connaissances probantes dans le processus de décision politique (Meessen et al., 2011). Elle se matérialise principalement par des interactions virtuelles régulières entre ses 400 membres et propose aussi des forums d’échanges directs à travers l’organisation d’événements rassemblant certains de ses membres autour de thématiques spécifiques.
En septembre 2012 s’est ainsi déroulé à Marrakech un atelier organisé par la CdP AFSS en collaboration avec le Joint Learning Network (JLN) – Universal Health Coverage de la Fondation Rockefeller, sous le patronage du Ministère de la Santé du Maroc. L’objectif de cette rencontre était de réunir un large panel d’acteurs membres de la CoP ou du réseau JLN pour aborder une question fondamentale en vue d’atteindre la couverture de Santé universelle (C.S.U.): la couverture médicale des indigents.
Quatre-vingt-dix participants, regroupés en 11 délégations-pays, ont pris part à cette rencontre qui, sur la forme, innove à plusieurs niveaux : bilinguisme (français-anglais), travaux de groupes par pays pairs, organisation souple, contenu constamment adapté aux attentes des participants. L’innovation la plus remarquable a sans doute été l’organisation, grâce à l’aide du ministère de la santé du Maroc, d’une visite de terrain sur trois sites où est mis en place le RAMED, le régime d’assistance médicale pour les citoyens marocains identifiés comme « pauvres » ou « vulnérables ». Cette dimension pratique de l’atelier a nourri de façon significative les échanges et la réflexion sur les défis auxquels font face les pays africains dans la mise en œuvre de stratégies d’assistance médicale. Elle a également permis au pays hôte de compiler des points de vue d’un panel d’experts internationaux sur le RAMED, programme qui, depuis avril 2012, est entré dans une phase cruciale de généralisation à l’ensemble du territoire national.
Au-delà de ces constats positifs, la thématique de l’atelier – comment atteindre les plus pauvres – a joué le rôle de révélateur de l’ampleur de la tâche qui attend la CdP dans un avenir proche si elle veut enclencher une dynamique efficace de partage des connaissances afin d’alimenter les processus de décision politique (Groves, 2012). La principale question en suspens reste celle de sa capacité réelle à décloisonner un secteur de la santé qui fonctionne généralement en silo et qui a du mal à initier des approches multisectorielles. Un indicateur de ce défi : le processus de sélection des participants à cet atelier a débouché sur une surreprésentation des personnels des ministères en charge de la santé alors que les organisations de la société civile et du secteur privé, ainsi que des autres services administratifs impliqués dans les stratégies de protection sociale en santé étaient quasi-absents.
Ce manque d’hétérogénéité a introduit un biais technocratique au cours des réflexions sur la question de l’accès aux soins des indigents. Si les problèmes techniques – dont la résolution est certes nécessaire mais selon nous pas suffisante – ont été amplement débattus (identification des indigents, enregistrement des bénéficiaires, financement de l’intervention, etc…), la présence d’acteurs évoluant dans d’autres sphères que celle de la santé, et plus particulièrement les représentants des indigents eux-mêmes, a manqué au débat pour aborder de front les questions structurelles à la base des inégalités d’accès aux soins et de politiques publiques favorables à l’équité.
La question de l’accès aux soins des indigents est un enjeu de taille pour les systèmes de santé africains dans leur ambition d’atteindre la C.S.U. Les disparités d’accès et d’utilisation sont en effet le reflet de dynamiques de pouvoir qui perpétuent des inégalités structurelles de distribution de ressources au sein d’une société, et qui génèrent un déterminisme social à l’accès aux soins. Ces processus ont été notamment mis en avant par le travail de la commission sur les déterminants sociaux de la santé, à travers son réseau de connaissances sur l’exclusion sociale (Popay, 2010). Ce déterminisme joue à plein même quand des mécanismes alternatifs de financement des soins sont mis en place – exemption, subvention, gratuité etc… – et explique en partie les résultats mitigés obtenus par ces initiatives (Babajanian & Hagen-Zanker, 2012), voir aussi le projet de recherche Health Inc. Une analyse plus structurelle et une démarche multisectorielle s’impose alors si on veut appréhender l’ensemble de la problématique relative à l’accès aux soins des pauvres et proposer une solution efficace.
Un défi que devra réussir le CdP sera donc de s’ouvrir à d’autres secteurs, à d’autres acteurs au-delà des techniciens et des experts du secteur de la santé. C’est sur cette capacité à « se décloisonner » que la CdP pourra certainement faire la différence et offrir la possibilité à ses membres de sortir des débats encore trop confinés à des questions techniques, qui génèrent souvent des processus politiques erratiques (Mckee, Balabanova, Basu, Ricciardi, & Stuckler, 2012).
Références
Babajanian, B., & Hagen-Zanker, J. (2012). Social protection and social exclusion: an analytical framework to assess the links (No. October 2012) (p. 12). London. Retrieved from http://www.odi.org.uk/publications/6889-social-protection-social-exclusion-design-analytical-framework
Groves, T. (2012). Development of health systems and universal coverage should be evidence based, says WHO. Bmj, 345(nov06 2), e7530–e7530. doi:10.1136/bmj.e7530
Mckee, M., Balabanova, D., Basu, S., Ricciardi, W., & Stuckler, D. (2012). Universal Health Coverage : A Quest for All Countries But under Threat in Some. Value in Health, 1–7. doi:10.1016/j.jval.2012.10.001
Meessen, B., Kouanda, S., Musango, L., Richard, F., Ridde, V., & Soucat, A. (2011). Communities of practice: the missing link for knowledge management on implementation issues in low-income countries? Tropical medicine & international health : TM & IH, 16(8), 1007–14. doi:10.1111/j.1365-3156.2011.02794.x
Popay, J. (2010). Understanding and tackling social exclusion. Journal of Research in Nursing, 15(4), 295–297. doi:10.1177/1744987110370529
