Bruno Meessen 

In this blog post, Bruno Meessen (Institute of Tropical Medicine, Antwerp) reports on a recent conference organized by the Rotterdam Global Health Initiative and the Institute of Health Policy and Management (Erasmus University) in Rotterdam, the Netherlands. A nice opportunity to come back on the controversial topic of voluntary health insurance as a track to universal health coverage (UHC), it turns out.
                                                                                                                            
 For people working on UHC in Africa, there were at least two interesting events to follow (or even better, attend!) last week. In New York the first Global monitoring report on UHC was launched on Friday 12th with all bells and whistles; meanwhile, a more intimate symposium entitled “Strategies towards Universal Health Coverage: African Experiences“ took place on Thursday 11th at Erasmus University, Rotterdam. In this blog post, I will say a couple of things on the second event (without Tim Evans, but still with the likes of Eddy Van Doorslaer and Agnès Soucat, among others). The symposium marked the PhD graduation of Igna Bonfrer, a member of the PBF CoP (check here for a blog by her) - a promising start of a bright career, no doubt.   Plenty of interesting things were said during the symposium. I will focus here on the morning program which was dedicated to health insurance. There were two presentations on voluntary health insurance schemes (VHI) in rural areas, a pilot government-led experience in 13 districts in Ethiopia and the Kwara State Health Insurance program initiated by the Health Insurance Fund in Kwara State, Nigeria, respectively; we also got some information on the current situation of the national health insurance in Ghana (where there’s quite an imbalance between revenue and expenditure, as you may know).

Can one learn something from recent voluntary health insurance schemes?

Over the last decade, several Dutch actors have been strong proponents of voluntary health insurance, also through private insurance companies, so Rotterdam was perhaps the right place to review this strategy. It is unclear to me how long this passion for VHI will last in the Netherlands, as it is at odds with growing evidence that there are real issues with VHI: they often only achieve low coverage, they are regressive (those who subscribe are not the poorest) and mark a fragmentation of the pooling. Joe Kutzin, for example, does not mince words about them : “VHI is like a zombie, shot many times, but always coming back”.   

Nevertheless, zombie movies and other ‘Walking Dead’ series are in vogue again, for reasons not entirely clear to me. Could the same happen one day with VHI?

In Rotterdam, we heard evidence that the schemes in Ethiopia and Nigeria achieved rather good coverage rates (around 48% and 33% respectively, which is indeed more than decent), led to an increase in utilization and to a reduction of average out-of-pocket payment (50% and 70% respectively). So results seemed to be going against the - typically rather negative - reported VHI outcomes elsewhere. Let’s review them, in reverse order.

As for the out-of-pocket decreases, we have to qualify them a bit: they are largely due to the heavy subsidies to the schemes (which allow for instance not to request co-payment). Personally, I don’t really want to put emphasis on the out-of-pocket result: if the overall baseline situation is that households forego care, it could even be optimal for them, once they are entitled to the insurance package, to spend as much as they did before (as long as their higher consumption entails better health services).

The metric of utilization of quality health services seems much more important to me, given the pattern of dramatic underutilization we observe in most rural settings. So it is key that these schemes lead to higher utilization of (quality!) services. An important question is of course whether the increased utilization of the insured has positive or negative spillover effects for the non-insured. The two situations are possible, and I understood that there were different findings on this particular issue in the Kwara experience.

The coverage rate metric often receives a lot of attention. Obviously, if the enrolment rate is very low, you are not achieving a lot (as a participant told me during the break, you may even decide not to have a follow-up survey to measure the impact of your scheme which thus creates a bias for the global evidence base). A high coverage rate is certainly what countries are most proud of. Unfortunately, this indicates that people continue to misunderstand what UHC is: they wrongly equate UHC to the enrolment in a formal insurance scheme.  As a reminder, if your country has a Beveridge system that is highly accessible to your people and tends to provide quality care, your coverage rate is probably not far from universal (ok, this is a rare configuration in low and middle-income countries, but it is possible).

Which coverage rate indicates success?

The question we debated in Rotterdam is whether a coverage rate of 40-50% could be already considered as a good result. By and large, participants agreed; more fundamentally, the conversation then focused on the idea that the policy momentum in your province or in your country is the key trend to watch.

After the bulk of disappointing experiences with VHI, we know that if you reach such high levels of coverage, it probably means that you got all the preconditions right, including that ‘something has happened at community and governmental level’. We learnt that in Kwara, the high enrollment (and the decision to scale up the scheme) owes a lot to the personal leadership developed by the governor of the province (a medical doctor, by chance). In Ethiopia, there is strong commitment from the State apparatus which, among other things, materializes into household coercion by the local authorities (as the latter are the fiduciary channels of a social assistance scheme for the poorest, they are able to deduct the premium for the VHI from the allowance).   

Evidence that “something seems to be happening” is probably the real issue about UHC and one of the key dimensions we should try to capture in our monitoring efforts.

Ghana-France: 1-1

For instance, we can apply this lens of ‘something happening’ to a fourth metric sometimes used to assess a health insurance scheme: the balance between revenue and expenditure. When I listened to the presentation on Ghana which is facing huge problems with financing its national health insurance, I leaned over to the French expert sitting next to me and half-jokingly said, “hey, it looks like France!”. The vice-ambassador of Ghana, also present in the room, acknowledged that the country is facing a big challenge, but confirmed that the country would not stop its national health insurance – the momentum remains strong and the policy is very high on the agenda of different political parties. So, as Agnès Soucat put it nicely at the wrap-up session, the difficulties met by Ghana are probably more a sign of maturity and momentum than an indication of failure: progress towards UHC typically brings new problems, bigger problems (as they tend to be at a larger scale), and more visible problems; in short, UHC progress puts pressure on your governance system. Looking like France is a compliment!

The link between UHC and governance

It is clear we touched upon an important issue in Rotterdam: the bidirectional link between governance and UHC. For instance, the Ethiopian case sparked a discussion on the fact that several VHI/CBHI schemes are in fact mandatory schemes. The need to make subscription compulsory seems to provide a premium to authoritarian states with a strong administrative apparatus.(1) But one could also argue, instead, that this premium is short term, as UHC is fundamentally about societal cohesion. To some extent, this echoes the question of the best developmental model: the Chinese one (one ruling party with strong economic growth) or the Indian one (a strong democracy with lower economic growth)? Important governance and development questions like these will never be far away as the UHC agenda is to be implemented in the coming years. And from this perspective, the high coverage rate achieved in Kwara could indeed be a major achievement, as Nigeria is probably less receptive to coercion (however, this is not saying much yet about the scalability of the strategy).

The more I interact with countries’ decision makers and other domestic stakeholders (mainly through the communities of practice nowadays), the more I believe that the current dominant international approach to UHC is far too technical. UHC can and should certainly be measured against some clear objectives, so we need reports like the one presented in New York last Friday. But they won’t suffice.

UHC will be a long journey and the process will be key. Of course, you must head in the right direction from the start, and you should be aware of path dependency. The key, however, is to kickstart the momentum and maintain it. If your ‘UHC system’ is in a learning mode (we will come back on this point later this year), and if your citizens reckon that UHC is a core component of the nation, like seems to be the case in Ghana now, you are most probably on the right track.

 

Note:
(1)    Interestingly enough, China, Rwanda and the regional authorities involved in the Ethiopian pilot have all three (1) introduced performance indicators to measure the performance of their local administrative authorities and (2) incorporated the ‘insurance enrolment rate’ as one of the indicators for this yardstick evaluation.

Cheickna Toure

Du 28 avril au 1er mai 2014, une soixantaine d’experts internationaux se sont retrouvés à Bujumbura à la faveur d'un atelier organisé par la Communauté de Pratique Financement Basé sur la Performance. L’événement était organisé en partenariat avec le Joint Learning Network for Universal Health Coverage, avec le soutien financier de la Coopération Belge au Développement et la Banque Mondiale. Il visait à réunir les nombreux experts impliqués dans la conception, le développement, la mise en œuvre et l’utilisation des solutions technologiques conçues dans le domaine du financement des services de santé. Cheickna Toure (Union Technique de la Mutualité Malienne) nous rapporte les grands messages de l’atelier. 


C’est devenu un cliché de dire que les  technologies de l’information et de la communication (TIC) sont en train de  transformer profondément nos sociétés. Ce diagnostic s’applique également à la  conduite des systèmes de santé en Afrique. Durant les quatre jours d’atelier à  Bujumbura, nous avons pu apprécier la force du vent de dynamisme qui souffle sur  le secteur qui intéresse les lecteurs de ce blog : les mécanismes de  financement des services de santé.
 
Des opportunités certaines….
Au vu des nombreuses présentations (que vous  pouvez retrouver ici), il est clair que les TIC constituent une grande opportunité pour  améliorer la performance des systèmes de santé. Les gros progrès réalisés au  niveau des interfaces font que les outils technologiques sont aujourd’hui assez simples à prendre  en main ; cela permet un usage beaucoup plus ouvert que par le passé. Les  sessions sur la visualisation des données et les tableaux de bord furent l'occasion pour les participants d'en faire l'expérience.
 
Dès la session introductive, les participants ont perçu la manière dont  les TIC permettent de repousser les limites de la collecte des données. Parce  qu'elles ouvrent la possibilité de recueillir davantage d'informations et de  meilleure qualité au plus près de ceux qui utilisent les services de santé. Les  présentations sur les solutions de liquidation électronique des prestations ou  encore les dispositifs de bons électroniques (eVoucher) en ont fait la démonstration. Et pour les analyses de données, on  aura très prochainement des Systèmes Nationaux d’Information Sanitaire (SNIS) beaucoup plus  puissants et intégrés que par le passé. Il faut s'attendre à une convergence  entre les solutions qui traitent de la demande des services et celles qui gèrent  la fourniture des prestations. Cela va affiner la compréhension de l'utilisation des services et  permettre une meilleure planification des activités de santé pour anticiper les  besoins des usagers.
 
Par leur simplicité, les technologies actuelles telles que le SMS  sont à même de toucher les populations pauvres. De nouveaux espaces de transparence apparaissent (Voir par exemple  le portail FBR du Bénin) où sont rendues publiques une foule de données, accessibles aux  usagers, aux décideurs politiques, aux gestionnaires de programme et aux  bailleurs. La session sur la redevabilité sociale a mis en lumière le fait que  les TIC pouvaient être un puissant outil d'amélioration de la confiance des  bailleurs et des usagers (voir aussi la récente initiative de  Cordaid sur l’open data dans les projets de  développement). Concernant les usagers futurs, les intenses discussions ont  laissé entrevoir le développement encore plus soutenu des solutions mobiles dans  les années à venir.

 … sans doute des limites
Malgré les promesses des TIC, il existe encore des zones non  desservies ou non couvertes par les réseaux de communication. Beaucoup de  participants ont attiré l'attention sur l'isolement particulier des zones rurales. Les équipements (tablettes, smartphones et autres assistants numériques)  ne sont pas toujours accessibles financièrement.
 
Il a été relevé que certaines pesanteurs liées à l'illettrisme, à l'indigence, etc. limitent les possibilités  d'utilisation des technologies disponibles. L'introduction des TIC provoque parfois de la résistance au  changement (cf. l'exemple des agents hospitaliers face à l'implantation de la facturation électronique des prestations au  Mali) par crainte ou par méconnaissance des effets escomptés. La multiplication de l'offre des terminaux tout en renforçant les possibilités de collecte des données personnelles, pose avec acuité la problématique de leur protection.
 
Des débats parfois passionnés ont eu lieu sur  les incidences d'une utilisation exacerbée des TIC. Certains pensent qu'elle peut conduire à la déshumanisation de la relation des praticiens aux patients. D'autres évoquent les effets contreproductifs sur l'organisation du travail du personnel soignant.
 
Des exigences aussi ….
L'interopérabilité des systèmes aura été une  thématique régulièrement abordée tout au long de cet atelier en tant qu'elle  constitue une réelle opportunité pour une approche plus holistique du  système de santé (voir à ce sujet la conception du schéma directeur  d'informatisation au Rwanda). En la matière, les pays africains gagneraient à s'accorder sur  un minimum de taxonomie pour faciliter les échanges inter systèmes. Ce travail  doit être enrichi par l'adoption au moins de dictionnaires nationaux de données  pour la santé. Une méthodologie et des prototypes ont été mis à disposition par  JLN. L'on retiendra le rôle catalytique des organisations régionales et sous régionales pour encourager l'adoption des systèmes ouverts. L'initiative de l'organisation ouest africaine de la santé OOAS pour la constitution d'une base de données régionale de la santé a montré une piste intéressante.
 
La flexibilisation des solutions a été identifiée comme un enjeu essentiel de l'utilisation des TIC dans les programmes de santé. Les technologies doivent constamment permettre d'ajuster les services proposés aux habitudes de consommation et comportements sociaux des personnes ciblées. L'adaptation des supports et des contenus est cruciale (voir par exemple  la campagne de suivi par mobile des femmes  enceintes en Tanzanie par Text-to-change). 
 
Mais chaque pays peut et doit inventer sa voie
On aura également compris que les nombreuses initiatives développées dans les différents pays méritent d'être mises en contact pour forger la créativité et booster l'intérêt pour l'utilisation des TIC. Les laboratoires d'idées du dernier jour furent des moments absolument exaltants, tant le travail collaboratif qui en a découlé, a permis aux participants d'imaginer des processus plus efficients pour la collecte des données, l'enregistrement électronique des données médicales, la gestion de l'assurance maladie, l'interopérabilité, la modélisation de l'évaluation des coûts dans le système FBR, les bons électroniques. Pour moi, ces laboratoires ont été un des moments les plus passionnants de  l'atelier.
 
Finalement j'ai retenu au terme des quatre jours d'échange d'expériences que la solution standard (ni en terme d'outils ni en terme de technologie) adaptée à toutes les situations n'existait nulle part; chaque pays  doit faire ses choix en fonction de la complexité de son système de gestion.

Bruno Meessen (ITM, Antwerp) and Olivier Basenya (MoH, Burundi) report on a donor meeting hosted by the Ministry of Foreign Affairs of Norway dedicated to developing a road map for results-based financing (Oslo 11-12 December).

The countdown has begun: there are only 750 days left till the MDG deadline. On the side of donors and agencies, the ticking clock is only increasing the eagerness to accelerate progress. Politically speaking, this timeframe is indeed important in the North, especially in countries like Norway or the UK, where several political leaders have used much of their political capital to lobby for global health at national and international level. Against this backdrop, the PBF CoP facilitation team is fully aware that it also needs to attend donor meetings to explain, bring evidence and share experiences about Performance Based Financing. We were therefore happy to make the trip to Oslo to discuss with donors and aid agencies a road map for the scaling up of RBF(1).

The meeting was opened by Anthony Lake, the executive director of UNICEF, a strong indication that UNICEF is joining the club of agencies committed to integrating RBF in their policy toolbox. The first half-day of the meeting was dedicated to reporting on Results-Based Financing (RBF) progress. We heard about experiences in Tanzania, Zambia and Argentina – all of them belonging to the category of PBF schemes, which focus on barriers on the supply side (2). Olivier Basenya also presented the experience of Burundi. If you are involved in PBF projects, you probably won’t be surprised to learn that PBF is boosting indicators of key health services, especially those aligned with the MDGs, while also leveraging the whole system (in terms of work culture, accountability…).

On the second half-day, we first listened to aid agencies dwelling on recent developments on their part; some of these developments seem very favorable to RBF. For instance, we learned that the Global Fund has realized that their system of granting funding through ‘rounds’ created incentives for countries to avoid risks and in many cases led to proposals with very vertical approaches. The Global Fund will now adopt a more ‘health systems’-style approach, or at least to a greater extent than before. In the future, countries will be expected to organize a country dialogue going beyond the CCM (Country Coordination Mechanism). The new grant system of the Global Fund will also be much more supportive to strategies like PBF, which is seen as a great platform for integrating health service delivery at country level. Prospects seem also good on the side of the GAVI initiative. During the discussion about collaboration between agencies, the case of Benin was of course mentioned, as it is a country where PBF is being co-developed by the World Bank, GAVI and the Global Fund.

We then listened to donors’ (USA, Germany, Sweden, Japan, the UK and the Bill & Melinda Gates Foundation) own stance on RBF. All of them are positive about RBF, even if their involvement and financial commitment vary. Most obviously want to move at their own speed, for a number of reasons, including in line with the concern  not to outpace the progressive building of the evidence base. We realized that donor support to countries is still highly determined and shaped by their existing aid instruments (and national aid operators). So changes will perhaps come more slowly than we would like, in this respect, but we should already appreciate that Germany, the US,  the UK and the Bill & Melinda Gates Foundation are already funding pilot RBF schemes in different countries.

What are the key messages for countries?

In Oslo, we discussed of course many things. Here are some interesting messages for the ones among you who are involved in formulating and implementing RBF at country level.

• RBF is recognized by the international community of aid actors as a key mechanism to accelerate progress towards the MDGs by focusing on frontline services. At country level, your own responsibility may be to use the MDG deadline to put pressure on donors and your government to commit to an agenda focusing on results. 

• Having said that, it is also crucial to keep in mind that RBF must be anchored in broader and longer term agendas such as health systems strengthening and universal health coverage. This has important consequences: for instance, there was a consensus in Oslo that aid agencies adopting the RBF approach should support a single national RBF strategy (and not develop their own schemes). Hence, at country level, keep on working on the integration of your RBF strategy in the national health care financing strategy. Among other advantages, PBF is a great entry point for your Ministry of Health to learn to purchase health services in a strategic manner. 

• Donors and agencies are willing to explore the many possible ways that exist for collaborating around RBF. For instance, it is of course possible to fund a RBF scheme without going through the Trust Fund managed by the World Bank. We felt a lot of commitment at this level, but some questions remain. We offered the service of the CoP to document and share some successful experiences (cf. Rwanda, Burundi, Benin…). 

• Senior conference participants highlighted one of the greatest assets of RBF: the emphasis the strategy puts on learning and the opportunity it offers to improving one’s action. As illustrated by the experiences from different countries presented at the meeting, and aptly summarized by Tore Godal, the convenor of the meeting, RBF is a problem-solving strategy. Having said this, we believe that even more efforts could be taken to improve PBF, among other things, by better taking into account evidence generated outside the RBF community. For instance, to our knowledge, very few RBF schemes have already responded to the large body of evidence showing that neonatal mortality is one of the new priorities in sub-Saharan Africa. By the way, this is one of the many areas where UNICEF could contribute. 

• Several experts shared their concern that at country level, RBF could suffer from system bottlenecks, such as poor availability of drugs and medical commodities. We agreed to coordinate our efforts to try to overcome this problem. On the side of the PBF CoP, our wish is to organize an event in 2014 whereby central medical stores would be able to meet their clients (health facilities). We believe that PBF has created a new ecosystem in which health facilities are much more demanding in terms of ancillary services. More about this soon.

• One of the objectives of the meeting was to discuss the next stage (what needs to happen after the pilot stage). While it is hoped that donors will maintain and expand their support, the consensus is increasingly that domestic financing – or at the very least co-financing - will be the main solution in the future, especially in non-fragile countries. Our own assessment is that there still remains much to do at this level in many countries; in terms of advocacy and engagement (especially towards the Ministries of Finance), but also in terms of support (e.g. on how to adapt public finance mechanisms). 
  

 
A global learning agenda

As observed by the participants affiliated to the World Bank, the Global Fund and GAVI, a key asset of the RBF approach could be that it will lead to more cooperation between these three agencies, something which failed to happen so far, by and large. The first signs are encouraging. This needs to be confirmed at country level, of course, but we are optimistic.

In Oslo, we all agreed that RBF is a global learning agenda and that learning should not be limited to the demonstration of the impact (or not) of a strategy. In many settings, adjustment of policies will need to take place, in an iterative process, which confirms that the knowledge agenda will have to be connected with implementation. The community of practice has its work cut out, in other words.

Notes:
(1) We also had the opportunity to attend the gala concert in honor of this year’s Nobel Peace Prize winner, the Organisation for the Prohibition of Chemical Weapons, a great experience which  compensated for the fact that this time of the year is not exactly the ideal period for visiting Norway.
(2) More about PBF in Argentina (and global football icon Lionel Messi!) in a forthcoming blog post. 

Dans ce billet de blog, Isidore Sieleunou, co-facilitateur de la Communauté de Pratique Accès Financier aux Services de Santé (CdP AFSS), revient sur la conférence qui s'est tenue la semaine dernière à Ouagadougou (25-28/11/2013). La conférence était organisée conjointement avec le consortium FEMHealth et les universités de Heidelberg et Montréal. 

En 2011, la Communauté de Pratique Accès Financier aux Services de Santé (CdP AFSS) s’était réunie à Bamako pour faire le point sur la formulation et la mise en œuvre des politiques de gratuité en santé maternelle. En conclusion de l’atelier, un programme de recherche avait été formulé. Deux ans plus tard, la CdP AFSS, conjointement avec différents partenaires académiques, a remis les couverts. Cette fois, il s’agissait surtout d’évaluer l’efficacité de ces politiques. Ont-elles contribué positivement à une meilleure santé maternelle ? Ont-elles protégé les ménages contre les dépenses catastrophiques ? Comment s’est faite leur intégration dans les systèmes de santé ?

L’intérêt était grand : la conférence a réuni plus de 120 experts, des décideurs politiques de haut niveau, des acteurs de la mise en œuvre, des chercheurs et des agents des institutions multilatérale et bilatérale, gouvernementale et non gouvernementale.

La semaine d’activités a été riche en événements, selon un format innovateur 1+3+1 (visite de terrain le premier jour, 3 jours de présentation et débats, formation le dernier jour ; chacun étant libre de confectionner son propre programme). Le point culminant a certainement été la clôture de la conférence par le Ministre-Délégué au Développement de la France Monsieur Pascal Canfin et le Ministre de la Santé du Burkina Faso Monsieur Léné Sebgo. Voilà, une reconnaissance politique majeure pour notre CdP ! 

  
Des politiques qui marchent

Rappelons que depuis plus d’une décennie, de nombreux pays africains ont lancé des politiques nationales d’exemption dans le but de favoriser l’atteinte des OMD, mais aussi dans le souci de réduire les dépenses de santé à charge des populations.

Ces politiques, dans leur contenu, sont variables d’un pays à un autre. Le Bénin par exemple couvre uniquement les soins pour les césariennes alors que le Burkina Faso étend cette prise en charge pendant toute la grossesse et au nouveau-né même si dans ce dernier pays, un co-paiement équivalent à 20% des coûts directs reste à payer par les ménages. Entre les deux situations, on retrouve une multitude de combinaisons intermédiaires.

On en avait beaucoup parlé à Bamako : la plupart de ces politiques d’exemption ont été trop rapidement mises en œuvre, directement à l’échelle nationale, sans phase pilote, sans des mesures d’accompagnement adéquats, et surtout sans planification d’un volet d’évaluation qui puisse permettre de mesurer leurs effets.

Ces caractéristiques ont posé d’emblée des défis méthodologiques pour les chercheurs, mais divers programmes de recherches ont été entrepris et plusieurs équipes de recherches sont arrivées, malgré tout, à documenter ces politiques. Du reste, les gestionnaires de ces politiques ainsi que les acteurs opérationnels ont aussi accumulé des savoirs tacites tout au long de ces dernières années.

Les résultats des études présentées à Ougadougou sont remarquables et montrent que les politiques d’exemptions/subventions pour les services de santé maternelle ont :

• favorisé une plus grande utilisation des services de santé maternelles tels que les consultations prénatales ou plus fondamentalement les accouchements assistés; 

• dans la mesure où beaucoup de femmes des classes aisées recouraient déjà aux formations sanitaires pour de tels services, l’augmentation provient bien des classes les plus pauvres. Ce phénomène de rattrapage par les plus pauvres est particulièrement manifeste au Burkina Faso et au Maroc ; 
  
• entraîné un accès important à la césarienne avec diminution parfois de la létalité post césarienne et une réduction considérable des besoins obstétricaux non couverts au Bénin, au Burkina Faso, en Guinée et au Maroc (même si la situation, en termes de qualité de la prise en charge, peut varier, comme l’a montré une étude du projet FEMHealth au Bénin) ;
  
• contribué à réduire les montants supportés par les ménages au Burkina Faso et au Maroc.
  

Une étude dans un district au Burkina Faso a par ailleurs montré que ces politiques de subventions des services de santé maternelle pouvaient renforcer le pouvoir d’agir  des femmes par le truchement d’un pouvoir de décision accru à l’intérieur du ménage (élimination de l’inquiétude sur la mobilisation des ressources et maîtrise de l’itinéraire thérapeutique par les femmes). Elles ont par le même temps entraîné un recours plus rapide aux services de santé pour les femmes et leurs enfants.

Mais ne nous leurrons pas: des difficultés existent et certains résultats restent mitigés. Une étude a relevé par exemple des problèmes du surplus de travail pour les soignants au Niger. Il semble également qu’au Bénin, ce sont surtout les femmes riches qui ont profité de la gratuité des césariennes.

Force est de reconnaitre que ces défis ne sont pas liés à l’abolition du paiement en tant que telle, mais sont plutôt dus à des insuffisances dans sa conception, son application ou au niveau du système de santé. Mais les défis de la mise en œuvre de ces politiques ne signifient pas pour autant que ces politiques ne connaissent pas de succès : les pays apprennent de leur expérience. Le succès observé avec un pays comme le Burkina Faso réside aussi dans la capacité du pays à générer des données probantes et à les utiliser ensuite pour ajuster la mise en œuvre.

Le futur : une nouvelle génération de politiques plus ciblées?

Selon moi, le débat ne devrait plus se cristalliser autour de la question « pour ou contre » les politiques d’exemption/subvention. Il faut désormais regarder pays par pays.

Dans les pays où ces gratuités ou ces subventions ont « marché » au point que désormais les taux de couverture des accouchements assistés sont élevés (Burkina Faso et Maroc) ou dans les pays où ces taux étaient déjà élevés (Bénin), il est probablement temps de réfléchir à l’étape suivante, des modèles de seconde génération, où par exemple on couplerait différents régimes de financement pour juguler un défi bien précis.

Un exemple est l’imparfaite atteinte par les politiques de subvention/exemption de certains groupes de population vulnérable du fait que les obstacles à l'accès restent tout simplement énormes à surmonter pour ceux-ci, qui par conséquent, n’arrivent souvent pas jusqu'aux formations sanitaires. Je me souviens encore de ce médecin de l’Hôpital Régional de Kaya qui, durant la visite de terrain, nous disait : « je ne comprends pas : les soins sont gratuits, mais les femmes ne viennent pas ».

Au regard du succès et de l’efficacité de nombreux programmes de chèque santé sur l'utilisation, la qualité et l'équité (un exemple du Kenya a été présenté durant la conférence), il serait par exemple intéressant de coupler exemption/subvention et chèque santé pour les plus pauvres. Cela rendrait les programmes d’exemption/subvention plus solides et plus efficaces pour améliorer la santé des groupes les plus pauvres et les plus défavorisés.

Cette conférence a par ailleurs sonné comme une réplique au récent forum de Bonn sur la couverture sanitaire universelle (CSU). Durant ce forum de trois jours, un éventail de stratégies incluant toutes les dimensions de la CSU avait été discuté, allant de l’achat stratégique des services aux systèmes assurantiels, des transferts aux chèques …. mais aucune mention sur l’abolition des paiements directs. Les options pour l’évolution vers la CSU ne sont rien d’autres qu’un agencement cohérent des régimes de financement visant à répondre à la demande croissante pour de meilleurs services de santé, en maintenant ouvertes toutes les options politiques et en adaptant celles-ci aux circonstances spécifiques de chaque pays. Les politiques d’exemption/subvention font leurs preuves et ne peuvent pas rester en dehors des instruments pour une CSU en Afrique.

Dans leur ultime propos de clôture de la conférence, les Ministres Français Délégué au Développement et Burkinabé de la Santé ont chacun tenu à féliciter le succès de l’approche CoP en soulignant le caractère incontournable d’un échange approfondi entre les différents détenteurs du savoir dans le but de faire avancer l’agenda des défis du système de santé.

Serge Mayaka

Dans le cadre de la nomination de Bruno Meessen comme professeur à l’Institut de Médecine Tropicale d’Anvers (IMT/Anvers), une conférence académique a été organisée le 29 avril dernier à l’IMT autour du thème « le financement basé sur la performance, un levier pour progresser vers la couverture universelle en soins de santé dans les pays pauvres ». La conférence fut ponctuée par trois temps forts, à savoir : le discours de circonstance du nouveau professeur, une présentation magistrale et un débat contradictoire avec le Professeur Jean-Pierre Unger de l’IMT/Anvers. Dans ce billet, Serge Mayaka, de l’Ecole de Santé Publique de Kinshasa et doctorant à l’Université Catholique de Louvain, rapporte ce qu’il en a retenu. 

Dans son discours d’ouverture (que vous pouvez retrouver ici), le Professeur Bruno Meessen, qui, avec d’autres experts africains et européens, a contribué à développer et théoriser le FBP au Rwanda il y a 10 ans, a évoqué la vague FBP qui parcourait l’Afrique. Tout en partageant ses espoirs, il a aussi souligné que l’approche reste une proposition inachevée et perfectible.

Ce qui m’a amusé le plus, c’est comment Bruno a secoué le cocotier de l’IMT (c’est le logo de l’Institut !). Le message était un peu « le FBP est un fait, pas une idée : aidez-nous à réussir ces réformes ». Il a relevé que l’IMT dispose des cadres conceptuels, des esprits et du rayonnement nécessaires, pour assumer un rôle intellectuel plus important dans l’accompagnement scientifique et politique des réformes FBP. Il a, à travers quelques points, décliné clairement sa proposition d’engagement collectif plus ferme de l’IMT au bénéfice du FBP. Le futur nous dira s’il est entendu.

La présentation magistrale qui a suivi, a surtout porté sur la nécessité d’une entente autour de critères clairs pour un débat plus sain et moins passionné à l'égard de toute proposition politique portant sur les systèmes de santé des pays pauvres. Selon lui, sans de tels critères, les participants au débat sur une proposition spécifique risquent d’être ballotés au fil des opinions ou des spéculations (voir aussi son billet de blog ultérieur).

Sa démarche réflexive (encore en cours de construction), a permis d’identifier 12 caractéristiques opérationnelles sur lesquelles il serait possible d’apprécier toute proposition politique, notamment celle concernant le financement des soins. Le temps était compté et l’orateur a dû faire vite, mais en appliquant cette grille de 12 critères au FBP, il a abouti à la conclusion que cette approche s’en sortait bien, surtout en Afrique. Il a reconnu toutefois que sur certains traits, d’autres stratégies (non exclusives) font peut-être mieux. C’est ainsi qu’il recommande de coupler le FBP avec d’autres approches.

Ce n’est pas trahir la pensée du professeur Jean Pierre Unger de l’IMT que de dire qu’il ne partage pas du tout le point de vue de Bruno sur le FBP. Ses doutes et ses critiques reposaient sur: les capacités de mise en œuvre d’un contrôle efficace pour le FBP dans les pays en développement au vu de la faible solidité de l’appareil de l’Etat (voir aussi son éditorial pour la newsletter IHP); la faible attention qu’accorde le FBP à l’éthique hippocratique et à la motivation intrinsèque ; l’évaluation inadaptée de la qualité des soins qui porte, en grande partie, sur des décisions complexes et non-standardisables ; le réel impact de la prime de performance ; la faible confiance faite aux prestataires. Comme alternative, il estime qu’il faut réfléchir à une motivation qui humanise le professionnel de santé, au lieu de le ramener à n’être qu’un agent économique. D’où sa proposition de développer et promouvoir le professionnalisme.

Au cours du débat qui s’ensuivit, de nombreuses préoccupations ont été soulevées aussi bien pour Bruno Meessen (association entre le FBP et les autres approches, avantages des effets du professionnalisme sur le FBP, les lacunes de l’évaluation de la qualité par les pairs, les risques de perturbation des finances publiques en cas d’institutionnalisation du FBP, les risques liés au montage, la compatibilité entre motivation intrinsèque et extrinsèque etc.) que pour Jean Pierre Unger (doute sur le caractère altruiste des agents de santé soucieux notamment de l’intérêt de leurs familles, avantages du professionnalisme, de la motivation intrinsèque et des ‘sermons’ dans une contexte de précarité, des propositions sur l’évaluation de la qualité des soins, la faible implication de l’IMT dans la documentation et l’analyse du FBP, etc.)

Ma synthèse personnelle

Ce qui est ressorti de ce débat est ce que nous avons pu observer ailleurs : le FBP continue à susciter des discussions animées, en particulier dans le monde académique. Selon moi, au lieu de polariser le débat, il faut aller sur le terrain, interagir et participer à l'amélioration des expériences.

Je partage l’analyse que le FBP est imparfait face à la multi-dimensionnalité de la qualité des soins et que le professionnalisme du personnel de la santé est une partie de la solution. Mais plutôt que faire de ces préoccupations des arguments contre le FBP, il faudrait les convertir en propositions d’action. Où sont les projets innovants à ce niveau de la part des adversaires du FBP? S’ils ne proposent rien de concret, c’est peut-être aux experts du FBP à prendre le problème à bras-le-corps. Un travail d’adaptation des outils FBP demeure possible, pour que le signal que le FBP souhaite apporter, ne soit pas perverti, et pour qu’on ne se focalise pas uniquement sur quelques prestations rémunérées.

Pour le reste, il faut constater qu’avec le FBP, comme pour toute autre stratégie complexe, il y a des enjeux de mise en œuvre. Mais le FBP n’a pas la prétention de vouloir tout faire seul et donc il faut voir comment monter des interventions complémentaires (gratuité, mutuelles de santé, etc.).

Pour conclure, je dirais que nous devons privilégier les leçons des expériences concrètes, faire preuve d’idéalisme, mais sans naïveté sur ce qui mobilise les individus actifs dans les systèmes de santé. En ce qui concerne le FBP, ma recommandation serait de lui donner la chance de prouver qu'il peut contribuer à améliorer la performance de nos systèmes de santé. Car une telle amélioration, nos systèmes de santé en ont bien besoin.

Bruno Meessen

Dans ce billet, on vous tient au courant des progrès quant aux préparatifs de la conférence « Politiques d’exemption pour les services de santé maternelle en Afrique: évaluation, expériences et partage des connaissances » de Ouagadougou (25-28 novembre 2013).

Les mois de juillet et août sont traditionnellement des mois plus paisibles en santé internationale. Sachez toutefois que certains s’affairent à préparer la prochaine conférence de la Communauté de Pratique Accès Financier aux Services de Santé qui se tiendra à Ouagadougou du 25 au 28 novembre 2013.

Il y a tout d’abord le comité organisateur local. Il a identifié l’hôtel qui accueillera la conférence et est en train d’identifier les hôtels de séjour (on veillera à offrir une gamme de prix rencontrant vos préférences). Au fil de nos conférences de communautés de pratique (Bujumbura, Marrakech), nous avons appris qu’une visite du système de santé local est un moment précieux pour enrichir notre compréhension de la nature concrète des politiques discutées dans la suite de la conférence. Le comité organisateur local a sélectionné le district sanitaire de Kaya situé à environ 100 km au nord de Ouagadougou. Cette visite permettra aux participants de se familiariser avec la politique de subvention des soins obstétricaux et néonataux d’urgence du Burkina Faso, qui est une très bonne illustration de ce qui peut être fait pour améliorer l’accès financier aux soins maternels.

Il y a bien sûr également des préparatifs relatifs au contenu de la conférence. Avec les autres membres du comité scientifique, je me suis ainsi attelé à la lecture des résumés qui nous ont été soumis. Vos contributions constitueront en effet un axe central de cette conférence, plus scientifique que les précédents événements organisés par la CdP.  Nous avons reçu 54 résumés, surtout de l’Afrique de l’Ouest, mais parfois de plus loin (y compris d’Asie !). A noter que ce total n’inclue pas encore la production du consortium de recherche FEMHealth, co-organisateur de la conférence ; celle-ci nous est promise pour la fin septembre et va enrichir substantiellement le programme de la conférence (par des contributions méthodologiques, mais aussi par des travaux empiriques conduits au Bénin, Burkina Faso, Mali et Maroc).

Je suis bien sûr tenu par l’obligation de confidentialité de la tâche, mais je ne cacherai pas qu’au vu de ce que j’ai lu, je me réjouis d’être à Ouagadougou : on peut prédire une conférence de très grande qualité, qui combinera présentations méthodologiques, résultats empiriques, partages d’expérience et délibérations entre différents détenteurs de savoirs (la force de nos communautés de pratique !).

J’ai été particulièrement impressionné par le tir groupé des chercheurs actifs au Burkina Faso. Cela témoigne de la montée en puissance d’un pôle scientifique dans le "pays des hommes intègres". Je suis certain qu’on aura l’occasion de faire d’autres louanges à nos hôtes à la clôture de cette importante conférence régionale, mais je voulais déjà leur tirer un premier coup de chapeau… Du reste, les grands champions – qu’ils soient footballeurs ou scientifiques – aiment la pression !

On continuera à vous tenir au courant dans les mois qui viennent sur cette conférence importante pour dresser le bilan des politiques de gratuité et de subvention en santé maternelle. N’hésitez pas à déjà vous familiariser avec le site internet de la conférence. 

Fahdi Dkhimi, Maymouna Ba, Kadi Kadiatou 

Les 24-27 septembre 2012, la Communauté de Pratique Accès Financier aux Soins de Santé organisait, en partenariat avec le Ministère de la Santé du Maroc et le réseau JLN, et avec un financement du Fond Muskoka de la France, une conférence à Marrakech. Dans ce blogpost, trois membres de la CoP reviennent sur l’événement. Ce blog post a été publié comme éditorial dans la revue Global Health Promotion.

Si tout le monde s’accorde aujourd’hui sur le fait que chaque pays doit entamer sa transition vers la couverture en santé universelle (C.S.U) sans délai, la mise en œuvre d’une telle ambition ne va pourtant pas de soi. Un des défis majeurs à relever reste celui de renforcer l’équité dans le financement de la santé, en vue d’améliorer notamment l’accès aux soins des plus pauvres. Pour nombre de pays, particulièrement les pays à faibles revenus, l’accès des plus démunis à des soins de qualité reste un rêve inaccessible. Si la question des ressources reste importante, le problème de la gestion des connaissances est tout aussi crucial. La mise en œuvre de certaines initiatives pèche du fait d’un manque évident de partage des connaissances, qui entraîne la répétition d’erreurs dans plusieurs endroits différents. D’où l’idée de mettre en place des plateformes efficaces de production et de partage des connaissances, appelées les communautés de pratiques. 

La communauté de pratiques « Accès financier aux services de santé » (CdP AFSS) fait partie de ces modalités innovantes mises en œuvre en Afrique. Son objectif est de favoriser les échanges et la coordination entre des acteurs mobilisés autour de la question du financement de la santé et de l’accès aux soins. Cette plateforme vise également à assurer une meilleure prise en compte des connaissances probantes dans le processus de décision politique (Meessen et al., 2011). Elle se matérialise principalement par des interactions virtuelles régulières entre ses 400 membres et propose aussi des forums d’échanges directs à travers l’organisation d’événements rassemblant certains de ses membres autour de thématiques spécifiques. 

En septembre 2012 s’est ainsi déroulé à Marrakech un atelier organisé par la CdP AFSS en collaboration avec le Joint Learning Network (JLN) – Universal Health Coverage de la Fondation Rockefeller, sous le patronage du Ministère de la Santé du Maroc. L’objectif de cette rencontre était de réunir un large panel d’acteurs membres de la CoP ou du réseau JLN pour aborder une question fondamentale en vue d’atteindre la couverture de Santé universelle (C.S.U.): la couverture médicale des indigents. 

Quatre-vingt-dix participants, regroupés en 11 délégations-pays, ont pris part à cette rencontre qui, sur la forme, innove à plusieurs niveaux : bilinguisme (français-anglais), travaux de groupes par pays pairs, organisation souple, contenu constamment adapté aux attentes des participants. L’innovation la plus remarquable a sans doute été l’organisation, grâce à l’aide du ministère de la santé du Maroc, d’une visite de terrain sur trois sites où est mis en place le RAMED, le régime d’assistance médicale pour les citoyens marocains identifiés comme « pauvres » ou « vulnérables ». Cette dimension pratique de l’atelier a nourri de façon significative les échanges et la réflexion sur les défis auxquels font face les pays africains dans la mise en œuvre de stratégies d’assistance médicale. Elle a également permis au pays hôte de compiler des points de vue d’un panel d’experts internationaux sur le RAMED, programme qui, depuis avril 2012, est entré dans une phase cruciale de généralisation à l’ensemble du territoire national.

Au-delà de ces constats positifs, la thématique de l’atelier – comment atteindre les plus pauvres – a joué le rôle de révélateur de l’ampleur de la tâche qui attend la CdP dans un avenir proche si elle veut enclencher une dynamique efficace de partage des connaissances afin d’alimenter les processus de décision politique (Groves, 2012). La principale question en suspens reste celle de sa capacité réelle à décloisonner un secteur de la santé qui fonctionne généralement en silo et qui a du mal à initier des approches multisectorielles. Un indicateur de ce défi : le processus de sélection des participants à cet atelier a débouché sur une surreprésentation des personnels des ministères en charge de la santé alors que les organisations de la société civile et du secteur privé, ainsi que des autres services administratifs impliqués dans les stratégies de protection sociale en santé étaient quasi-absents.

Ce manque d’hétérogénéité a introduit un biais technocratique au cours des réflexions sur la question de l’accès aux soins des indigents. Si les problèmes techniques – dont la résolution est certes nécessaire mais selon nous pas suffisante – ont été amplement débattus (identification des indigents, enregistrement des bénéficiaires, financement de l’intervention, etc…), la présence d’acteurs évoluant dans d’autres sphères que celle de la santé, et plus particulièrement les représentants des indigents eux-mêmes, a manqué au débat pour aborder de front les questions structurelles à la base des inégalités d’accès aux soins et de politiques publiques favorables à l’équité. 

La question de l’accès aux soins des indigents est un enjeu de taille pour les systèmes de santé africains dans leur ambition d’atteindre la C.S.U. Les disparités d’accès et d’utilisation sont en effet le reflet de dynamiques de pouvoir qui perpétuent des inégalités structurelles de distribution de ressources au sein d’une société, et qui génèrent un déterminisme social à l’accès aux soins. Ces processus ont été notamment mis en avant par le travail de la commission sur les déterminants sociaux de la santé, à travers son réseau de connaissances sur l’exclusion sociale (Popay, 2010). Ce déterminisme joue à plein même quand des mécanismes alternatifs de financement des soins sont mis en place – exemption, subvention, gratuité etc… – et explique en partie les résultats mitigés obtenus par ces initiatives (Babajanian & Hagen-Zanker, 2012), voir aussi le projet de recherche Health Inc. Une analyse plus structurelle et une démarche multisectorielle s’impose alors si on veut appréhender l’ensemble de la problématique relative à l’accès aux soins des pauvres et proposer une solution efficace.

Un défi que devra réussir le CdP sera donc de s’ouvrir à d’autres secteurs, à d’autres acteurs au-delà des techniciens et des experts du secteur de la santé. C’est sur cette capacité à « se décloisonner » que la CdP pourra certainement faire la différence et offrir la possibilité à ses membres de sortir des débats encore trop confinés à des questions techniques, qui génèrent souvent des processus politiques erratiques (Mckee, Balabanova, Basu, Ricciardi, & Stuckler, 2012).

Références
Babajanian, B., & Hagen-Zanker, J. (2012). Social protection and social exclusion: an analytical framework to assess the links (No. October 2012) (p. 12). London. Retrieved from http://www.odi.org.uk/publications/6889-social-protection-social-exclusion-design-analytical-framework
Groves, T. (2012). Development of health systems and universal coverage should be evidence based, says WHO. Bmj, 345(nov06 2), e7530–e7530. doi:10.1136/bmj.e7530
Mckee, M., Balabanova, D., Basu, S., Ricciardi, W., & Stuckler, D. (2012). Universal Health Coverage : A Quest for All Countries But under Threat in Some. Value in Health, 1–7. doi:10.1016/j.jval.2012.10.001
Meessen, B., Kouanda, S., Musango, L., Richard, F., Ridde, V., & Soucat, A. (2011). Communities of practice: the missing link for knowledge management on implementation issues in low-income countries? Tropical medicine & international health : TM & IH, 16(8), 1007–14. doi:10.1111/j.1365-3156.2011.02794.x
Popay, J. (2010). Understanding and tackling social exclusion. Journal of Research in Nursing, 15(4), 295–297. doi:10.1177/1744987110370529

Fahdi Dkhimi, Maymouna Ba and Kadi Kadiatou

From 24 to 27 September 2012, Financial Access to Health Services Community of Practice organized, in collaboration with the Ministry of Health of Morocco and JLN network, a workshop in Marrakech. In this blogpost, three members of FA CoP get back on the event. This blog post was also published as an editorial in the journal “Global Health Promotion”.

While most everyone today agrees that countries should begin moving toward universal health coverage (UHC), how to practically implement this worthy ambition remains less than clear. One of the major challenges is to strengthen equity in health financing, and more precisely, to improve access to healthcare for the poor. For many countries, particularly low-income countries, the access of the poorest to good quality health care remains a distant dream. If the problem of ensuring adequate resources is important, the issue of knowledge management is also crucial. The implementation of many initiatives is hindered by inadequate knowledge sharing, which leads to repeating the same errors in different places. Hence the idea to create effective platforms for the production and sharing of knowledge, known as communities of practice.

The ‘Financial Access to Health Services’ Community of Practice (CoP FAHS) is one such innovative effort in Africa. Its objective is to promote the exchange and coordination among actors working on the issue of health financing and access to care. This CoP also aims to promote better consideration and use of evidence in the policy-making process (1). It largely operates through virtual interactions among its 400 members, but also through periodic face-to-face encounters at workshops organized around specific themes.

In September 2012, a workshop organized by the CoP FAHS was held in Marrakech, in collaboration with the Joint Learning Network (JLN) for Universal Health Coverage (funded by the Rockefeller Foundation, among others) and with a strong partnership and investment from the Ministry of Health of Morocco. The purpose of this meeting was to bring together a wide range of actors, from policy makers, to scholars and implementers, as well as members of the JLN network or the CoP, to address a key issue for achieving universal health coverage (UHC): health coverage for the poorest.

Ninety participants, including 11 country delegations took part in the meeting that had a number of innovative aspects: bilingual (French- English), working groups between peer countries, flexible organization of the 3 days, and content constantly being adapted to the needs of participants. But the most remarkable innovation was undoubtedly the workshop’s organization of a field visit - with strong support from the Ministry of Health of Morocco - to three sites where RAMED is being implemented, the Medical Assistance Program for Moroccan citizens identified as ‘poor’ or ‘vulnerable’. This “hands-on” aspect of the workshop has fueled in-depth exchanges and reflections on the challenges faced by African countries in the implementation of pro-poor strategies and medical assistance. It also gave the host country the opportunity to obtain the views of an expert panel on the RAMED, a program which began the crucial phase of nationwide scale-up in April 2012.

Beyond such positive feedback, the workshop’s theme - how to reach the poorest - is revealing of the magnitude of the task facing the CoP in the near future if it is to truly unleash effective knowledge sharing that informs and shapes the policy-making process (2). The key challenge remains its capacity to open up an area of health that has traditionally operated in a silo; one that has had great difficulty in incorporating multisectoral approaches. Even the process of selecting participants for this workshop demonstrated this problem: there was an overrepresentation of personnel of the ministries responsible for public health, whereas the organizations of civil society and the private sector, as well as other administrative services involved in reaching the poorest were virtually absent.

This lack of heterogeneity has introduced a bias in the technocratic thinking on the issue of access to care for the poorest. If the technical problems - the resolution of which is necessary but not sufficient in our opinion - have been widely discussed (identification of the poor, registration of beneficiaries, funding assistance, etc.), the presence of actors working in other spheres not related to health, especially the representatives of the poorest themselves, was missing in the debate, making it impossible to face up to structural issues in which inequalities in access to health care and in access to public resources find their roots.

The issue of access to care for the poorest is a major challenge for African health systems in their ambition to reach the UHC. Disparities in access and use are indeed a reflection of power dynamics that perpetuate structural inequalities of distribution of resources within a society and generate social determinism to access to care. These processes have been particularly highlighted by the work of the Commission on Social Determinants of Health, through its Social Exclusion Knowledge Network (SEKN) (3). This determinism plays full even when alternative mechanisms of financing health care are implemented - exemption, grant, gratuity, etc. - and partly explains the mixed results produced by these initiatives (4), see also Health Inc Research Project. A more structural analysis and a multi-sectoral approach is needed to understand all of the issues relating to access to health care for the poor and provide an effective solution.

Challenges that must be met successfully by the CoP will therefore be to become available to other sectors, other actors beyond technicians and experts in the field of health. It is on the basis of this capacity of the CoP to open up that it will be in a position to make a difference and provide opportunities for its members to leave the debates yet too restricted to technical issues, and which often cause erratic political processes (5).

References
1.     Meessen B, Kouanda S, Musango L, Richard F, Ridde V, Soucat A. Communities of practice: the missing link for knowledge management on implementation issues in low-income countries? Trop Med Int Health. 2011; 16(8): 1007–1014. doi:10.1111/j.1365-3156.2011.02794.x;
2.     Groves T. Development of health systems and universal coverage should be evidence based, says WHO. BMJ. 2012; 345 (2): e7530–e7530. doi:10.1136/bmj.e7530;
3.     Popay J. Understanding and tackling social exclusion. J Res Nurs. 2010; 15(4): 295–297. doi:10.1177/1744987110370529;
4.     Babajanian B, Hagen-Zanker J. Social protection and social exclusion: an analytical framework to assess the links. London, UK: ODI; October 2012: 12. Retrieved from http://www.odi.org.uk/publications/6889-social-protection-social-exclusion-design-analytical-framework;
5.     Mckee M, Balabanova D, Basu S, Ricciardi W, Stuckler D. Universal Health Coverage : A Quest for All Countries But under Threat in Some. Value in Health. 2012: 1–7. doi:10.1016/j.jval.2012.10.001;

Yamba Kafando

Du 25 au 28 novembre 2013, se tiendra à Ouagadougou (Burkina Faso) un atelier sur les politiques d’exemption pour les services de santé maternelle. Son objectif principal est de faire le bilan de ces politiques à partir des résultats de différentes recherches et des expériences des acteurs-clés.


Depuis plus d’une décennie, de nombreux pays africains mettent en œuvre des politiques nationales d’exemption visant certains services (VIH, paludisme, accouchements, césarienne, etc…) ou certaines catégories spécifiques de la population (enfants de moins de cinq ans, femmes enceintes, personnes âgées, etc…). L’atteinte des OMD mais aussi le souci de réduire les barrières financières à l’accès aux soins des populations sont les objectifs poursuivis par la mise en place de ces politiques nationales.

On peut toutefois avoir un regret : la plupart de ces politiques d’exemption ont été trop rapidement mises en œuvre, directement à l’échelle nationale, sans phase pilote et surtout sans planification d’un volet d’évaluation qui puisse permettre de mesurer leurs effets.



Des connaissances produites, mais trop peu partagées et utilisées 

De tels processus politiques hâtifs et généralisés d’emblée posent des défis méthodologiques à ceux qui veulent les évaluer. Malgré cela, divers programmes de recherche ont été entrepris ; leurs résultats commencent à être disponibles. Plusieurs organisations non gouvernementales (ONG) ont par ailleurs documenté leurs interventions. Enfin, les gestionnaires de ces politiques ainsi que les acteurs opérationnels détiennent aussi des savoirs tacites qu’il convient de mobiliser.

Un fait caractérisant la période pendant laquelle ces politiques de subvention ont été lancées (2000-2010), est qu’aucun mécanisme de partage des connaissances entre pays n’était en place. Cela a plus que probablement contribué au fait que les connaissances scientifiques et opérationnelles déjà disponibles à l’époque aient été peu utilisées pour l’amélioration de ces politiques, conduisant à la reproduction d’erreurs évitables.

Cela a suscité une prise de conscience qu’il fallait créer une plateforme de partage et a, de fil en aiguille, conduit à la mise en place de la Communauté de Pratique Accès Financier aux Services de Santé.

Un atelier avec une orientation plus scientifique 

C’est avec fierté que la Communauté de Pratique AFSS vous annonce la tenue prochaine d’un atelier à Ouagadougou consacré à l’évaluation des politiques de gratuité en santé maternelle. Certains d’entre vous se souviendront certainement de celui qui avait été organisé à Bamako en Novembre 2011. Avec ce second et probablement dernier atelier sur cette thématique, nous pensons pouvoir boucler cet important programme de connaissances. En effet, l’atelier de Ouagadougou aura une nature plus scientifique : il nous permettra de prendre connaissances de différentes études menées sur ces politiques ces trois dernières années, notamment celles qui ont été conduites par différents consortia scientifiques gravitant autour du projet FEMHealth, de l’Université de Montréal et de l’Université de Heidelberg.

Concrètement, l'événement ambitionne de regrouper les experts mettant en œuvre des politiques d'exemption pour les services de santé maternelle ainsi que les équipes scientifiques qui se sont penchées sur ces expériences en Afrique. Le but de la conférence ne sera pas de juger les choix faits par les pays en matière de politiques d’exemption en santé maternelle, mais plutôt d'aider à les rendre plus efficaces et efficientes afin d'améliorer la santé des populations. 
En vue de favoriser le partage d’un plus grand nombre d’expériences sur ces questions, un appel à communications couvrant 10 thématiques a été lancé à l’endroit des chercheurs, des intervenants mais aussi des gestionnaires et des acteurs opérationnels.

Nous vous invitons donc à partager votre expérience en la matière sur ce blog mais aussi à proposer une communication pour la conférence de Ouagadougou. Au nom de l’Institut de Recherches en Sciences de la Santé, nous nous réjouissons déjà de vous accueillir au Burkina Faso.

The next interview of our series on community participation and the Bamako Initiative is with Dr. Agostino Paganini. Agostino Paganini has an extensive experience of primary health care and emergency health care in Africa, an area in which he has been active for over forty years.  He was the manager of the Bamako Initiative Support Unit at the UNICEF HQ. The unit worked closely with African countries that had shown interest in the principles of the Bamako Initiative. In the first part of the interview we publish today, he shares his analysis of the set-up of the Bamako Initiative. Next week, we will discover his analysis of the evolution of the Bamako Initiative principles over time.

Jean-Benoît Falisse: If I am correct, you took part to the Bamako conference. It was the 38th African Regional Meeting of WHO but UNICEF also became involved. What were you doing at that time? Where was the Bamako Initiative coming from?

Agostino Paganini: At that point of time, I was working on a joint UNICEF-WHO nutrition support programme. I was based in New York and technically working for WHO. I was not there in Bamako but my experience of the event is still vivid. I remember quite well the organisational implications and all the fall-outs of this initiative of Mr. Grant. Of course, everything in this conversation could be biased, it is my own experience that I have revisited and understood over the years. At that time, Dr. Halfdan Mahler was the Director General of WHO and Mr. Jim Grant was the Executive Director of UNICEF. Both were extremely charismatic and powerful leaders and they were two major figures in the public health and health development debate. Mahler had a focus on primary health care issues with a global vision and sensitivity to political implications. Grant was much more pragmatic, he believed in that sort of 'cold war vision' where there were little chances for big progresses and therefore he believed in incremental steps, bringing up health in the political arena. After the Harare declaration [on strengthening the district health systems based on Primary health care], Grant came up with Bamako. Not necessarily, as perceived by some, as a declaration antagonistic to Harare's but maybe as a more incremental, less 'visionary', declaration. Of course, for him it was also a way to call for Africa because he wanted more resources for health organisation and child survival in Africa and he saw the declaration as a way to have them. Basically, the relation between the Bamako and Harare declarations could be seen in the context of an intellectual debate between these two giants of developmental issues.

In the context of this intellectual debate, who was pushing for the Bamako Initiative? What were the main points of consensus and divergence between the countries and/or organisations?

Alongside with the African Ministers, UNICEF promoted and lobbied for this kind of declaration – for which WHO was not especially keen. Actually, even some parts of UNICEF were not happy about this. At the policy level, what was obviously the most difficult to accept was the issue of user fees and cost-sharing. UNICEF and Mr. Grant, on the basis of what was happening in Benin and many African countries, realised that the real payer in health was not the government any more, it was not even the donor any more, it was the household. The majority of expenditures were paid out-of-pocket. The issue was therefore 'co-financing'. Yet, some people identified this idea of having people co-financing their health services with the World Bank vision on user fees and the debate became very ideological. In the proposition for the Bamako Initiative, it was suggested that people would pay something out-of-pocket. If donors were helping making the service better in terms of infrastructure, drugs availability, training and supervision of staff and monitoring mechanisms, it would be wrong that people do not contribute to the cost of delivering services (although paying less than the actual cost). However, that money would stay with people who paid, at the health centre level, and it would be controlled by the community. That was the hypothesis. The reaction from the other side was to call this opening the door to privatisation and a way to have people pay for health when health is a basic human right which cannot be sold.

Part of the Bamako Initiative is about community participation. In the interview with Susan Rifkin, she says what sparkled her interest in community participation was the experience of barefoot doctors in China. Was there anything similar in Africa? Something that convinced people in Bamako?

In the unit I was managing in New York, everybody was absolutely convinced that the biggest political change that Bamako initiative was bringing was not the money but the effort to empower the community in controlling their health centres and staff. We had the impression that the health staff had basically privatised the health system. The health system was not functioning any more. It was an unregulated private sector in which you would have to pay for everything without any control on the quality or the use of the money. For us, the Bamako Initiative was a way to strengthen the capacity of people to be part of and take part in the management of the health centre. It was not about the technical management of the health centre but about the ‘governance’ aspect of it. Was it successful? Well, in certain places like in Mali in the beginning it was quite good. Yet, I had the impression that after a while the Bamako Initiative was interpreted/considered by some of the Ministries of Health and staffs as an excuse to charge whatever they wanted with no control by the community on the money.

Community-wise, what was in place at the time of the Bamako Initiative declaration?

In some countries, there were health committees but these health committees never controlled any resource. In these countries, we could start from these committees. However, in other countries such as Guinea after Sékou Touré, there was nothing. The health system had been destroyed and with the Ministry of Health of Guinea, managing committees were set up. It was the beginning of giving substance to community participation through the co-financing and co-management of the health centres. That was the language we wanted to use; not ‘cost recovery’ but ‘community co-management and co-financing’. It was implemented in different countries and under different labels. This is a labour intensive process that requires a lot of assistance at the community-level.

The Bamako Initiative could be described as having three pillars: (1) community participation, (2) self-financing mechanisms and (3) regular supply of drugs. You already touched the first two issues, could you say a word about the regular supply of drugs?

The experience on the ground was that health centres were not used and their utilisation was incredibly low for two reasons: (1) one was linked with the infrastructure and the behaviour of the staff which were perceived as rotten and so the centres were going down and the other (2) was that there were no drugs. Medicine is perceived by the users as the key element in the therapeutic process, and this is basically true wherever you are. People were spending their money on the market, buying drugs in the unregulated market or anywhere else. It was obvious that medicine had to be available in the health centre. The health centre had to become the place not only for preventive care but also for curative services. Do not forget that the main preoccupation of UNICEF at that time was not curative care; it was mainly immunisation and child survival (which are mostly linked to preventive care). However, having people coming to the health centre because of the availability of medicine for their curative needs was an important key for preventive purposes.

I take an example: child survival and malaria were two of Africa’s very obvious problems which were not very well addressed. There were vertical programmes with antibiotics and antimalarial drugs but they were not sufficient. Having a functional health centre was seen by us as a way to move towards a much more comprehensive vision of primary health care. It was a gradual process through which health staffs were trained and health centres improved thanks to investments from donors and the government. The running costs that were not covered by the government were co-financed by the community. The key was to have a committee which would oversee the management of the money so that there was public accountability. Community participation was seen as a way to obtain accountability from the medical and managerial staff. Monitoring was also a pillar in the system because it would allow the managing committee and the staff to have a view on coverage and immunisation, number of visits, number of women who were delivering babies, etc. This way they could set objectives, discuss between the members of the committee and the health staff, find bottlenecks in the system, and eventually improve the durability, access and correct utilisation of health care.