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L'achat stratégique: un agenda pour la couverture sanitaire universelle en Afrique

12/12/2016

Thérèse Kunda

Le 30 septembre 2016, l'OMS et la CoP FBP organisaient, à l'Ecole Nationale de Santé Publique de Rabat, un atelier intitulé « l'Achat Stratégique, un agenda émergent pour l'Afrique ».Cet atelier était organisé à la fin de la quatrième conférence scientifique de l'AFHEA. Dans ce billet de blog, Thérèse Kunda partage ce qu'elle a appris durant la journée. Vous pouvez également accéder à une synthèse de la journée rédigée par Inke, Bruno et Allison (en anglais uniquement).

Lorsque j'ai entendu parler de cet atelier, connaissant l’expertise et l’expérience des organisateurs (l'OMS et la CoP FBP) en matière d'achat stratégique, je n'ai pas hésité à m’inscrire. Mes principales attentes étaient d’en retirer une meilleure compréhension du concept d'achat stratégique et recevoir quelques conseils pratiques sur comment nous pouvons conseiller les différents acheteurs de services de soins de santé dans mon pays.

Ce défi étant largement partagé, l'atelier a suscité un large intérêt. Il y avait environ 30 participants. Ils étaient venus du Burkina Faso, du Cameroun, de la RDC, de l'Égypte, du Mali, du Maroc, du Nigeria, du Rwanda, du Sénégal, de l'Afrique du Sud, de l'Ouganda, du Tchad, de la Tunisie, ainsi que des partenaires au développement (la Coopération Suisse, l’Alliance pour la Recherche en Politiques et Systèmes de Santé et MSH). Nous avions tous des attentes similaires : comprendre ce qui se cache vraiment derrière le concept d'achat stratégique.

Ce que j'ai appris de l'atelier

Qu'est-ce que l'achat stratégique?

Inke Mathauer a présenté le concept avec une présentation que j'ai trouvée bien utile (vous pouvez la retrouver ici, en français). L'achat stratégique consiste fondamentalement à lier le financement de la santé à l'information sur (i) les besoins de santé de la population et (ii) la performance des prestataires. Il s'agit d'un engagement actif; il doit être fondé sur des données probantes et viser à déterminer le mixte des services et le volume d’activités, en sélectionnant le bon mixte de prestataires et les modes de paiement.

Contrairement à l’achat passif (caractérisé par l'affectation des ressources à l'aide de normes, sans contrôle de la qualité), l’achat stratégique se caractérise par des systèmes de paiement qui créent des incitations délibérées pour l'efficacité et la qualité, veillent à la meilleure contractualisation des prestataires et récompensent l’amélioration de la qualité.

L’achat stratégique est un des mécanismes permettant de remédier aux inefficacités existantes dans le secteur de la santé, en plus d'améliorer les mécanismes d'approvisionnement en produits de santé. Nous avons discuté de la différence entre les notions de purchasing et de procurement. Le purchasing concerne le paiement des prestataires de services, tandis que le procurement, c’est l'achat de biens, de fournitures et de médicaments (inputs ou intrants dans le langage FBP).

Pourquoi avons-nous besoin de l'achat stratégique?

L'achat stratégique vise à accroître l'optimisation des ressources, de manière à maximiser les résultats en matière de santé (outputs et outcomes). De plus, l’achat stratégique peut promouvoir la qualité de la prestation des services, l'efficacité de l'utilisation des ressources pour la santé, la responsabilisation des prestataires et des acheteurs envers la population et améliorer la distribution équitable des ressources en harmonisant le financement et les incitatifs avec les services de santé promis.

L'expérience des pays

Au cours des travaux de groupe, nous avons eu l'occasion de discuter de la situation actuelle en termes d’achat stratégique dans les pays représentés. Nous avons aussi réfléchi sur ce qui peut être fait pour développer des connaissances politiques et techniques pour assurer un environnement plus favorable. Les discussions ont été organisées en fonction des différents domaines énumérés dans la présentation d'Inke: gouvernance, paquet de soins, système de paiement des prestataires et systèmes de gestion de l'information.

Une chose m'est parue claire : tous nos pays, bien qu'ils se situent à des stades différents de développement et présentent des structures variées de financement de la santé, ont des situations analogues quant à l'établissement de l'achat stratégique : guère avancées ! Les pays partagent certains défis. Je me propose d’en mentionner quelques-uns (pour une liste plus longue, voir le rapport de synthèse).

Tout d'abord, en ce qui concerne la gouvernance, de nombreux pays disposent d'un système de financement de la santé très fragmenté avec de multiples acheteurs (potentiels), même au sein du secteur public. Ce n’est pas une surprise pour ceux d'entre vous qui connaissent le travail de nos CoPs sur la fragmentation du financement de la santé.

Nous avons aussi convenu que dans de nombreux pays, la définition du paquet de soins n'est pas suffisamment fondée sur les données probantes et que le mixte de dispositifs de paiement des prestataires ne facilite pas le mécanisme d'achat stratégique. Enfin, nous avons observé que de nombreux pays n'ont pas réussi à mettre en place un système de gestion de l'information fiable, ce qui constitue un obstacle à l'acquisition des informations nécessaires pour faire de l’achat stratégique.

Que pourrions-nous faire?

Grâce à ce travail sur les défis, l'atelier a permis aux participants d'avancer dans leur réflexion sur l'achat stratégique. Les pays doivent être prêts à entreprendre des réformes dans différents domaines du secteur de la santé, y compris, sans s'y limiter : les mécanismes de paiement des prestataires, les ressources humaines pour la gestion de la santé, la gestion de la chaîne d'approvisionnement en médicaments, les systèmes d'information, etc.

Malgré ces défis, certains pays ont entrepris des efforts d'achat stratégique, par exemple avec le lancement du financement basé sur les résultats (FBR) (mon pays, le Rwanda en est un bon exemple), mais le chemin vers l'achat stratégique est encore long et des efforts sont nécessaires à plusieurs niveaux.

Entre participants, nous avons convenu qu'il était nécessaire que les pays élaborent des mesures concrètes en vue de l'achat stratégique (et de la CSU). Cependant, il n'y a pas de formule universelle : les mesures concrètes pour les pays à faible revenu qui dépendent en grande partie du secteur public, de l'aide extérieure et des allocations budgétaires (comme le Tchad par exemple) seront différentes de celles pour les pays à revenu intermédiaire (comme le Maroc ou l'Égypte) qui devront souvent composer avec des acteurs privés comme les assurances et les cliniques, qui peuvent être puissants.

Tous les acteurs ont un rôle à jouer. Le rôle des ministères de la santé dans le développement du leadership est évident - cela nécessitera une amélioration substantielle des capacités techniques. Dans les pays où il existe une multiplicité d'acteurs de l'aide, il sera essentiel qu'ils reconnaissent que leur action doit consolider les efforts pour progresser vers l’achat atratégique et non pas les miner. Une question clé sera d’impliquer le secteur privé, tant les acheteurs éventuels (par exemple, les assureurs privés) et les prestataires. Nous avons encore beaucoup à apprendre à cet égard.

Les participants ont exprimé la nécessité d'un document conceptuel de référence - ils ont suggéré à l'OMS de le développer. Le document de référence devrait décrire et illustrer ce que l'achat stratégique implique et identifier quelles mesures concrètes peuvent être prises pour progresser dans la bonne direction.

Il y a aussi un rôle pour nos CoPs. Il nous faut favoriser et renforcer l'échange d'expériences entre pays et entre pairs, afin de partager les bonnes pratiques. Ces échanges pourraient également servir de base pour identifier les prochaines étapes concrètes. Nous devons également établir des collaborations avec d'autres acteurs déjà actifs dans ce domaine. A Rabat, nous avons aussi commencé à identifier certaines de ces actions possibles. Il a été proposé, comme première activité, d'organiser un atelier régional regroupant les agences d'assurance maladie et les autres acteurs publics déjà impliqués dans l'achat (nous pensons en particulier aux unités nationales en charge du FBP).

Pour conclure, je dirais que cet atelier m'a permis à la fois d'acquérir des connaissances théoriques et d'apprendre des expériences d'autres pays. Je me suis engagée davantage à promouvoir l’achat stratégique, non seulement dans mon pays, mais partout où les opportunités se présenteront.

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Forte présence du Financement Basé sur la Performance à Vancouver

12/11/2016

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Aloys Zongo

Du 14 au 18 novembre 2016 se tenait, à Vancouver, le quatrième symposium mondial sur la recherche en systèmes de santé. Aloys Zongo, assistant technique du Financement Basé sur les Résultats au Burkina Faso, partage avec nous quelques enseignements qu'il a retirés de l'événement.

C’était pour moi une grande chance de rejoindre le Canada pour participer au quatrième symposium mondial sur la recherche en systèmes de santé. J’ai notamment eu à faire une présentation orale sur le FBR, participé en tant que membre du jury à la notation des posters en compétition et contribuer à l’animation du stand de la CoP PBF. L’expérience a été exaltante en termes d’apprentissage et d’échanges d’expériences. Environ 2000 participants prenaient part à cet important rendez-vous mondial.

Une chose m’a frappé : le FBR (ou FBP) était très présent dans la conférence. Le Professeur Bruno Meessen, qui avait participé aux deux dernières éditions, m’a confirmé qu’une telle ampleur était inédite. Ce n’était pas seulement la quantité qui était impressionnante, mais aussi la qualité des interventions et des échanges durant les sessions.

Personnellement, j’ai essayé de suivre un maximum de sessions sur ce thème. J’ai tout d’abord assisté à une session satellite animée par l’équipe de la Banque Mondiale – on y a parlé de FBR communautaire et du défi de la mesure de la qualité dans les programmes FBR. J’ai aussi été à des sessions de présentation orales sur les résultats de recherches, d’évaluations d’impact (quantitative et qualitative), d’analyse réflexives. J’ai pu entendre des présentations relatives aux expériences du Cameroun, du Burkina Faso, de la République Démocratique du Congo, du Malawi, du Mozambique, de l’Ouganda, du Rwanda et de la Zambie. Presque le tour de notre cher continent ! Le programme était très dense et parfois les sessions rentraient en conflit.

Ainsi, je n’ai pas pu assister aux présentations sur le passage à l’échelle du FBR où les expériences de la Tanzanie et du Cameroun à cet égard étaient rapportées, mais j’ai participé aux échanges à ce sujet (j’ai par ailleurs entendu que la CoP PBF allait organiser une série de webinaires sur ce programme de recherche multi-pays – je me rattraperai par une participation pleine en ligne !).

Matières à réflexion

Des suggestions pour améliorer l’élaboration, la mise en œuvre et la durabilité du FBR ont été présentées et discutées dans ces sessions. Voici quelques messages importants que j’aimerais partager avec vous:

S’il est bien conçu et bien mis en œuvre (ex. suffisamment d’autonomie pour les formations sanitaires, une vérification rigoureuse et inspirant confiance aux financeurs), le FBR est une stratégie intéressante pour améliorer l’utilisation et la qualité des services. J’ai bien aimé une analyse du Prof. Wim Van Damme de l'Institut de Médecine Tropicale d’Anvers lors de la session satellite : la plus grande force de cette stratégie est peut-être sa capacité à injecter des ressources en première ligne. Si cela est couplé avec suffisamment d’autonomie au niveau des formations sanitaires, on crée ainsi un environnement favorable à l’efficacité de toutes les interventions d’appui plus classiques.
Il s’agit bien d’une stratégie de renforcement des systèmes de santé car sa mise en œuvre touche pratiquement tous les 6 piliers du système de santé. Avec certains aménagements, le FBR peut s’attaquer aux problèmes d’iniquité au niveau de l’utilisation des services de santé par les plus pauvres (indigents).
Pour faciliter la mise en œuvre, les outils de pilotage (business plan, outil d’indices, canevas de contrats etc..) doivent être simples, développés pour les utilisateurs et non pas pour satisfaire aux exigences du régulateur. C'est particulièrement vrai pour le FBP communautaire.
Il est important de donner plus de voix aux utilisateurs des services de santé. Cela renforce la redevabilité des agents de santé envers la population, améliore la gestion et la qualité des services et influence positivement sur le comportement des agents de santé envers la population.
Le passage à l’échelle du FBR et son intégration dans le système n’est pas un « long fleuve tranquille ». L’histoire de la Tanzanie était particulièrement intéressante à cet égard. Il y a clairement un enjeu en termes de leadership national. Pour une meilleure intégration du FBR dans le système de santé, il est préférable de passer rapidement des agences de contractualisation et de vérification internationales vers des agences nationales. Le cas du Cameroun est informatif à cet égard.
Pour une meilleure mise en œuvre des réformes, il est important que le design institutionnel place la cellule technique nationale à un niveau élevé de la hiérarchie du système.
A Vancouver, nous avons aussi beaucoup parlé des dynamiques d’apprentissage et de collaboration entre différents acteurs. Afin de favoriser l’expérimentation, la capitalisation et la généralisation des expériences, il est conseillé de créer des laboratoires FBR qui serviront de modèles, de sites de stages, d’apprentissage et aussi d’innovation.
L’implication de tous les acteurs (décideurs, chercheurs, acteurs de mise en œuvre) dans tout le processus est cruciale pour favoriser l’appropriation de la stratégie et l’utilisation des résultats de recherche par les décideurs. Il ne faudra pas aussi oublier les médias, la société civile, les autres secteurs autre que la santé qui peuvent être les avocats du FBR.
Les experts du FBR devront régulièrement se remettre en cause, poser toujours de bonnes questions aux bonnes personnes, « est-ce que nous sommes sur la bonne voie et qu’est-ce qu’on ferait différemment si on devait recommencer ?».
La mise en place d’une stratégie de courtage de connaissances devrait permettre de produire les connaissances et de les utiliser pour réussir la mise en œuvre du FBR. C’est dans ce sens que les pays sont encouragés à créer des Hub pays et aussi à participer à l’animation de la CoP FBP. A Vancouver plusieurs participants ont pris l’engagement de s’inscrire dans la CoP FBP. La famille va donc s’agrandir les jours à venir.
Le FBP doit être perçu comme un pilier important de la couverture sanitaire universelle (CSU) car il peut agir sur la qualité des soins, condition sine qua non pour la progression vers la CSU.

De grands défis demeurent

Mais nous ne devons pas nous reposer sur nos lauriers. Le FBR, dans son état actuel, a aussi des limites qu’il faut humblement reconnaitre.

Le défi de la mesure de la qualité des soins est connu. Lors de la session satellite, nous avons pu découvrir différentes expérimentations sur des nouvelles méthodes de mesure telles que l’utilisation des vignettes, l’observation, les faux patients et l’utilisation des modèles anatomiques. Voilà des innovations allant au-delà de la revue documentaire actuellement utilisée !
Bruno a appelé à une réflexion de fond sur comment le FBP abordait la problématique de la qualité des soins. La CoP FBP va lancer une initiative à ce niveau, en partenariat avec un nombre maximum d'acteurs.
Il ressort aussi des différents travaux que le FBP classique gagnerait à être complété par un FBR du côté de la demande (ex : système de coupons, vouchers, pour encourager certains groupes-cibles à se rendre au centre de santé).
Il est clair aussi que certains défis majeurs, comme celui de la pérennité et le financement de la stratégie par le budget de l’état, demeurent.
J’ai aussi entendu que le paiement des subsides se faisait avec retard dans plusieurs pays. Cela peut être démotivant pour le personnel et limiter les effets positifs du FBR.

Pour conclure ce billet, je proposerais le message fort envoyé par Joe Kutzin de l’OMS dans la session sur le passage à l’échelle : le FBP n’est pas une fin en soi. Il est important de regarder tous ensemble au-delà et de voir comment il consolide l’agenda de la CSU, en se fondant dans une stratégie nationale de financement cohérente. Voilà certainement un enjeu qui occupera beaucoup d’entre nous les années qui viennent... et qui méritait d'être relevé en ce jour de célébration internationale de la CSU.

Ce billet de blog est le résultat d'un projet ouvert sur Collectivity.

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Informal payments in health facilities in Africa: let’s study the problem to better tackle it

12/5/2016

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Juliette Alenda-Demoutiez

Hyacinthe Kankeu Tchewonpi, a young researcher in health economics, recently defended his PhD thesis entitled “Four essays on the economics of informal payments for health care in Africa”, at Aix-Marseille University. HFA interviewed him. It gave us an opportunity to look at an important but hardly explored aspect of health financing in Africa: "petty corruption" in health facilities.

Your work focused on "petty corruption" (“under-the-table payment” or "informal payments"), a sort of "bureaucratic corruption", which refers to the fact that public officials, in this case health workers solicit bribes from patients. How big is the problem?

The extent of the problem varies greatly from one country to another. For example, when we look at the figures from Afrobarometer round 5 surveys for Mauritius and Botswana, less than 0.5% of individuals reported having had to pay unofficial fees in their health care facilities during the last 12 months. In these countries, the problem can be considered marginal to non-existent. In Morocco, Egypt, and Sierra Leone on the other hand, this figure rises to more than 50%. It is very worrying when one person in two using public health care services reports that they had to pay unofficial fees to access care. There are also “intermediate” countries. It should be noted that there is a strong correlation between under-the-table payments in health systems and the general level of corruption in the country. When looking at Transparency International's corruption perception index, it is clear that the "cleanest" countries in this ranking are also those which have low percentages of individuals reporting having to make informal payments in health facilities. We then understand that the health system does not evolve in a vacuum but is areflection of the country's environment in terms of corruption.

In the countries where this happens, what are the main consequences and, above all, who are the victims of this system?

If we look at the existing literature, we can mention several adverse effects e.g. on the quality of and access to care, but also on efficiency and equity. In terms of access to care, the existence of unofficial fees constitutes an additional financial barrier for patients. Poorer patients may even refrain from seeking care when they need it. In fact, one of the main findings of my thesis is that inAfrican countries, the poorest patients bear the heaviest burden as a result of these informal payments. As far as the quality of care is concerned, when health workers expect or want to force patient to pay them a bribe, they may provide them with care of lower quality compared to the standard, make them wait longer, create artificial shortages of medicines and other medical supplies, all to get the patient to fork out. Two studies (one qualitative and one quantitative) conducted in Tanzania clearly demonstrate this type of behavior among health workers. In terms of efficiency, the idea often developed in the literature, is that through informal payments, you do not put money in the right place. Sometimes staff will provide unnecessary care to obtain additional payment although the care is of no therapeutic benefit to the patient. Finally, one of the potential problems is that these informal payments can even demotivate health workers. Indeed, if in a health facility, only one type of care provider - for example doctors - benefits from these informal payments, other categories of staff - nurses, for example – can decide to put in less effort, be less involved or invest less time in optimal patient management. The qualitative study I mentioned earlier in Tanzania highlights this phenomenon with health workers feeling a form of injustice in the distribution of informal payments. These are some examples of the perverse effects of these kinds of payment on the health system.

In your thesis, you present some theoretical results quite paradoxical, as for the relationship between wages and informal payments. Can you explain us a bit how you reach your conclusion?

Via a theoretical model, I studied a utility function of a physician which depends, among other variables, on his formal / official remuneration, the level of informal payments he can get from patients, and the number of patients he sees over a certain period. In the literature and in the public debate, it is often suggested that an increase in wages would eradicate or at least reduce the problem of corruption. I have looked at three types of official remuneration: wages, found in most African countries; an output-based payment (the doctor receives a lump sum per patient seen over a certain period); and a mixed remuneration system. The analysis of the proposed economic model shows that, at the equilibrium, the level of informal payments is the highest with the system of salary . Moreover, in the case of salary, an increase in wages does not lead to a reduction in "petty corruption", but has rather the opposite effect. The explanation is that the increase in salary (only) generates negative incentives for the physician in terms of effort. To reduce his effort, the idea is to receive fewer patients. To achieve this, he will send them a negative signal by increasing the level of informal payments that he demands.

Conversely, with the output-based payment, I have found that an increase in the unit payment per patient leads to a reduction in the level of corruption. The explanation here is that the doctor has an incentive to increase his effort, since the unit payment introduces a price mechanism into the system. According to the well-known law of supply, when the price increases, the producer (the doctor in this case) increases his production (the number of patients received). To see more patients, the doctor will send them a positive signal by reducing the level of informal payments he demands, hence the observed effect.

However, in the end, and taking also into account the participation constraint of physicians (i.e. the attractiveness of each remuneration system for doctors), it is the mixed remuneration (a share of salary + a share output-based payment) that appears to be the most appropriate for the decision maker. It may therefore be useful to consider a revision of the remuneration methods for health personnel in our countries in order not only to adapt this remuneration to the cost of living, but also to better link it to their actual activity and effort.

This draws you closer to the Performance Based Financing (PBF) that is developing in Africa.

It is true that the second type of remuneration (output-based payment) of this theoretical model can be seen as a basic form of performance-based financing and it would be interesting to also look at quality in order to get closer to PBF approaches. In my analysis, and for the sake of simplicity, the quality of care was considered fixed and identical for all patients. I believe that this work is a first contribution that makes it possible to provide an a priori (theoretical) justification for the adoption of results-based financing / remuneration mechanisms. It may help support the advocacy of African experts who are trying to convince their governments or development partners to take these approaches into account when reforming health systems.

Your work is groundbreaking on several levels for trying to understand the various dimensions of the problem of informal payments in Africa. You show that the determinants of this phenomenon lie just as well on the supply as on the demand side. Based on this, what interventions could be put in place to reduce the share of informal payments in health systems in Africa?

Strictly speaking, each factor that I have identified in the thesis could be the object of an intervention. I think one of the first things is the need to improve the financial protection of patients, particularly the poorest when they seek care. Health insurance schemes or voucher systems may be an option. Another intervention could be at the level of working conditions in health facilities. I have also shown that problems such as absenteeism among health workers and stock-outs of medicines and other medical supplies are highly associated with the occurrence of informal payments.

Within a Health facility, when there is shortage of a good or a service, its ‘price’ rises and this can result in informal payments. When patients are faced with long waiting times, they tend to pay more for faster access to care. In this respect, one of the things that would be interesting to evaluate (since it is already adopted as a national policy in several of our countries, in particular in HIV care), is the effect of task shifting (having nurses carry out certain tasks normally attributed to doctors to overcome the problem of human resources shortages).

On the patient side, there is a lack of information about their rights and the actual tariff of services (official fees) in health facilities. Studies show that when tariffs are displayed in the doctor's office, in the waiting room or in the corridor, there is a significant reduction in the risk of informal payments. I also think it might be interesting to put in place a system for patients to report when they have paid unofficial fees and for strict enforcement of sanctions against wrongdoers. The fact that corrupt acts remain practically unsanctioned, in spite of legal and regulatory texts laying down sanctions, is also – and unfortunately – a factor which generally favors the existence and the expansion of this phenomenon in our countries. One could imagine a study where, in some health facilities, the awareness of patients about their entitlements is raised up through sensitization and other means; in others, one might put up a system in which corrupt acts can be reported and actually sanctioned. After a certain time, these two strategies could be compared to a third group of facilities without any intervention.

What further research are you planning?

In general, the idea is to continue contributing to enrich the literature on the issue of informal payments in African health systems. In the short term, I plan to look at the link between informal payments and quality of care. According to qualitative studies, one of the main reasons why patients pay bribes is their desire to get better care. . I will therefore try to answer the question whether patients who pay unofficial fees really obtain care of better quality from health workers.

And now for something completely different... You just got a PhD in economics from a prestigious university. Some of our readers would like to follow your example. Do you have some advice for African experts who would like to start a PhD?

I would say that the first thing is to have an idea about a topic. When you start to look for a thesis advisor, it’s good to already have an idea of research topic that really interests you. Given that the time spent on your thesis is relatively long (3-4 years), it will very quickly become boring if you do not have a personal or particular interest in the work you are doing. Next, try to identify professors or researchers who might be interested in accompanying the proposed work. You can do this by comparing, for example, their research interests with the topic that you have in mind. Another important aspect is to ask what type of doctoral programme is suitable to your particular situation. I think that it’s easiest for those wishing to write a thesis, while pursuing their professional activity, to choose a thesis topic related to their daily work. Once you have found a supervisor, you can evaluate the various possibilities for initiating the thesis with him/her (programme choice, administrative procedures, funding, work planning, etc.). Finally, I strongly encourage those who want to undertake a PhD but who have doubts, to discuss it for example with the academics who are members of this community of practice.

The work of Hyacinthe has been published in several scientific journals. You can access his study on small scale corruption in the health systems of 33 African countries here and his study on the case of HIV patients in Cameroon here. Do not hesitate to contact Hyacinthe directly by clicking here.

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