Une équipe de la Banque  africaine de développement (BAD) était récemment au Maroc. Ça a été l’occasion  pour la Dr Bouchra Assarag, membre de la Communauté de Pratique Accès Financier aux Services de Santé, de  faire le point sur l’appui offert par la BAD à la couverture sanitaire  universelle qui se met en place dans le pays. C’est l’économiste principale de  la santé et chargée de programme pour le Maroc, Madame Laurence Lannes, qui  répond à ses questions.

En décembre, La  Banque africaine de développement (BAD) et le Royaume du Maroc ont signé un  accord de prêt d’un montant de 115 millions d’euros. Celui-ci est destiné à  financer la troisième phase du Programme d’appui à la réforme de la couverture médicale (PARCOUM III) exécuté en 2013 et 2014. Pouvez-vous nous dire pourquoi  le Maroc, et nous parler un peu de ce programme, ses objectifs et ses résultats  escomptés?

Dans le domaine de la santé, la BAD a appuyé le Gouvernement par des opérations d'appui budgétaire dans ce secteur dès 2002, lorsque la réforme de la couverture médicale de base a commencé au Maroc. Le programme d’appui à la réforme de la couverture médicale (PARCOUM) a ainsi vu le jour et en est aujourd’hui à sa troisième phase. C’est un programme qui vise à mettre en place des filets de protection sociale pour assurer l’accès financier aux soins de santé et à réaliser des progrès en vue de la couverture universelle en santé au Maroc. 

Octroyée en deux tranches pour les années 2013 et  2014, la phase 3 du PARCOUM contribuera à cinq grands chantiers. Tout d’abord, atteindre une couverture de 93 % de la population ciblée par le RAMED. Par la suite, il s’agira de parvenir à intégrer progressivement certaines catégories sociales dans l’assurance maladie obligatoire (AMO), en visant au moins 200 000 affiliés supplémentaires, ainsi que l’établissement d’une vision stratégique à long terme pour la couverture des professions indépendantes. Le programme achevé, la disponibilité des services de qualité devrait s’en voir améliorée. Ce projet permettra aussi une autre réalisation importante, celle de rationaliser le recours aux soins, avec l’augmentation des populations couvertes qui disposeront d’un médecin de famille, pour atteindre un taux de 40% en 2014 sachant qu’on n’en compte que 21% aujourd’hui. Enfin, le projet entend promouvoir la voix citoyenne et renforcer la redevabilité au Maroc, grâce à la mise en place d’un projet pilote, qui permettra d’évaluer la perception de la qualité des soins par les usagers. 
 
Le Maroc a lancé  plusieurs projets sociaux de grande envergure. Le gouvernement a ainsi déployé d’importants efforts pour améliorer l’accès aux soins, notamment avec la mise en place du RAMED (Régime d'assistance médicale). Toutefois, les dépenses de santé représentent encore un  fardeau pour les ménages marocains, les exposant ainsi à un risque d’appauvrissement; cela est surtout vrai pour les populations moins bien couvertes comme les independants. Qu’est-ce que ce programme va apporter à ces catégories de population et en particulier aux indépendants? 
  
En effet, les défis en matière d’accès financier aux soins de santé restent importants. L’accès aux soins de santé est limité par une couverture du risque maladie encore restreinte. Quant aux dépenses de santé au Maroc, elles représentent encore un lourd fardeau pour les ménages quand on sait que ces derniers supportent plus de la moitié des dépenses totales de santé, soit 53.6% pour être précis. 

A l’instar d’autres pays ayant opté pour le développement de l’assurance maladie, le Maroc se trouve confronté à des problématiques complexes qui appellent une action déterminée sur le long terme, en particulier en ce qui concerne la couverture médicale des travailleurs indépendants, le financement des différents régimes d’assurance, la mise en œuvre du principe de solidarité et la régulation du marché des médicaments.

Aujourd’hui, près d’un tiers de la population marocaine reste exclue de l’assurance maladie obligatoire. Selon le recensement des travailleurs indépendants, l’effectif total de la population active travaillant à compte propre est estimé à près de 3,4 millions de personnes, soit environ 10 millions d’individus avec leurs ayants-droit. Cette population est très hétérogène ; on y compte à la fois les professions libérales, les commerçants, les artisans ou encore les travailleurs mobiles. Les mieux organisés et les plus solvables disposent déjà d’une assurance médicale privée établie pour leur corporation comme c’est le cas pour les avocats,  mais les plus défavorisés ne bénéficient encore d’aucune couverture.

Bien que la loi 65-00 sur la couverture médicale de base prévoie la prise en charge des travailleurs indépendants par l’AMO, le choix d’un scénario de couverture et la définition des modalités pratiques de  couverture pour cette population restent encore à définir. C’est là que se situe la valeur ajoutée du PARCOUM III. Ce programme veille à la réalisation de progrès tangibles vers la mise en place d’un régime destiné aux indépendants. Ceci se manifestera par la proposition de scénarios de couverture pour les indépendants ainsi que la présentation d’un projet de stratégie de couverture des indépendants au comité de pilotage de la réforme. Il est également prévu d’intégrer les indépendants à la Caisse Nationale de Sécurité Sociale (CNSS) et de présenter au conseil du Gouvernement le projet de loi relatif à la couverture des étudiants. De nombreux résultats sont attendus à la fin de ce programme dont notamment l’intégration progressive de certaines catégories dans l’AMO avec au moins 200 000 affiliés supplémentaires et l’établissement d’une vision stratégique à long terme pour la couverture des indépendants. 
 
Vous venez de terminer votre visite au Maroc, que pouvez-vous nous dire sur cette visite, objectifs, et résultats attendus ? 
 
Une équipe de la BAD a en effet conduit en février la supervision du PARCOUM III. L’équipe a ainsi pu apprécier certaines avancées dans le pilotage de la réforme de la couverture médicale. Elle a également constaté que des incertitudes demeurent quant au financement de la réforme. Ces incertitudes portent principalement sur le coût de l’extension de la couverture médicale aux indépendants et de la généralisation du RAMED, les sources de financement pour la réforme, le fonctionnement du Fonds d’Appui à la Cohésion Sociale dont des ressources sont affectées au RAMED,  les mécanismes de remboursement et bien d’autres encore. Mais l’assistance technique financée par la BAD pour la mise en place d’une stratégie de financement du secteur de la santé devrait apporter des éclaircissements et proposer des options de financement. Nous avons d’ailleurs pu observer la forte attente que cette  assistance technique suscite. Les progrès en matière d’accès géographique aux soins de santé et d’amélioration de la qualité des services sont encore lents, et certaines mesures prévues par le programme pour 2013 n’ont pas été atteintes.  La mise en place de mécanismes de redevabilité et de participation citoyenne se fait également attendre. 

Comment voyez-vous l’évolution du Maroc vers la couverture universelle de santé et les perspectives d’avenir ? 

Nous sommes heureux de voir que le Maroc suit sa progression vers la couverture universelle de santé, en témoignent les progrès indéniables réalisés en matière d’extension de la couverture médicale et de gouvernance de la réforme. Toutefois, il s’agit d’une réforme complexe et certains aspects méritent plus d’attention pour assurer la fourniture de soins de qualité tout en étant abordables à l’ensemble de la population. 
 
Les défis pour l’avenir ont trait au financement équitable et pérenne de la réforme mais aussi à l’amélioration de l’accessibilité et de la qualité des soins. Des efforts considérables devront être déployés en matière de production et gestion de données de qualité tant financières et comptables que sur les ressources humaines et les services de santé. L’engagement du Gouvernement sera nécessaire pour faire passer les réformes liées à la couverture des indépendants, à la carte sanitaire, aux partenariats public-privé, etc. Enfin, l’ensemble des acteurs devront se mobiliser pour améliorer l’équité dans l’accès aux soins, contrôler le coût des médicaments et rationaliser le recours aux soins. 
 
Il sera nécessaire à l’avenir, de penser à la convergence des politiques sociales et limiter la fragmentation des systèmes. Le dossier de la couverture médicale devra se rapprocher d’autres problématiques liées à la protection sociale, telles que la retraite et la mise en place d’autres filets de protection sociale. Le prochain appui de la BAD au Gouvernement du Maroc devrait aller dans ce sens. 

Fahdi Dkhimi, Maymouna Ba and Kadi Kadiatou

From 24 to 27 September 2012, Financial Access to Health Services Community of Practice organized, in collaboration with the Ministry of Health of Morocco and JLN network, a workshop in Marrakech. In this blogpost, three members of FA CoP get back on the event. This blog post was also published as an editorial in the journal “Global Health Promotion”.

While most everyone today agrees that countries should begin moving toward universal health coverage (UHC), how to practically implement this worthy ambition remains less than clear. One of the major challenges is to strengthen equity in health financing, and more precisely, to improve access to healthcare for the poor. For many countries, particularly low-income countries, the access of the poorest to good quality health care remains a distant dream. If the problem of ensuring adequate resources is important, the issue of knowledge management is also crucial. The implementation of many initiatives is hindered by inadequate knowledge sharing, which leads to repeating the same errors in different places. Hence the idea to create effective platforms for the production and sharing of knowledge, known as communities of practice.

The ‘Financial Access to Health Services’ Community of Practice (CoP FAHS) is one such innovative effort in Africa. Its objective is to promote the exchange and coordination among actors working on the issue of health financing and access to care. This CoP also aims to promote better consideration and use of evidence in the policy-making process (1). It largely operates through virtual interactions among its 400 members, but also through periodic face-to-face encounters at workshops organized around specific themes.

In September 2012, a workshop organized by the CoP FAHS was held in Marrakech, in collaboration with the Joint Learning Network (JLN) for Universal Health Coverage (funded by the Rockefeller Foundation, among others) and with a strong partnership and investment from the Ministry of Health of Morocco. The purpose of this meeting was to bring together a wide range of actors, from policy makers, to scholars and implementers, as well as members of the JLN network or the CoP, to address a key issue for achieving universal health coverage (UHC): health coverage for the poorest.

Ninety participants, including 11 country delegations took part in the meeting that had a number of innovative aspects: bilingual (French- English), working groups between peer countries, flexible organization of the 3 days, and content constantly being adapted to the needs of participants. But the most remarkable innovation was undoubtedly the workshop’s organization of a field visit - with strong support from the Ministry of Health of Morocco - to three sites where RAMED is being implemented, the Medical Assistance Program for Moroccan citizens identified as ‘poor’ or ‘vulnerable’. This “hands-on” aspect of the workshop has fueled in-depth exchanges and reflections on the challenges faced by African countries in the implementation of pro-poor strategies and medical assistance. It also gave the host country the opportunity to obtain the views of an expert panel on the RAMED, a program which began the crucial phase of nationwide scale-up in April 2012.

Beyond such positive feedback, the workshop’s theme - how to reach the poorest - is revealing of the magnitude of the task facing the CoP in the near future if it is to truly unleash effective knowledge sharing that informs and shapes the policy-making process (2). The key challenge remains its capacity to open up an area of health that has traditionally operated in a silo; one that has had great difficulty in incorporating multisectoral approaches. Even the process of selecting participants for this workshop demonstrated this problem: there was an overrepresentation of personnel of the ministries responsible for public health, whereas the organizations of civil society and the private sector, as well as other administrative services involved in reaching the poorest were virtually absent.

This lack of heterogeneity has introduced a bias in the technocratic thinking on the issue of access to care for the poorest. If the technical problems - the resolution of which is necessary but not sufficient in our opinion - have been widely discussed (identification of the poor, registration of beneficiaries, funding assistance, etc.), the presence of actors working in other spheres not related to health, especially the representatives of the poorest themselves, was missing in the debate, making it impossible to face up to structural issues in which inequalities in access to health care and in access to public resources find their roots.

The issue of access to care for the poorest is a major challenge for African health systems in their ambition to reach the UHC. Disparities in access and use are indeed a reflection of power dynamics that perpetuate structural inequalities of distribution of resources within a society and generate social determinism to access to care. These processes have been particularly highlighted by the work of the Commission on Social Determinants of Health, through its Social Exclusion Knowledge Network (SEKN) (3). This determinism plays full even when alternative mechanisms of financing health care are implemented - exemption, grant, gratuity, etc. - and partly explains the mixed results produced by these initiatives (4), see also Health Inc Research Project. A more structural analysis and a multi-sectoral approach is needed to understand all of the issues relating to access to health care for the poor and provide an effective solution.

Challenges that must be met successfully by the CoP will therefore be to become available to other sectors, other actors beyond technicians and experts in the field of health. It is on the basis of this capacity of the CoP to open up that it will be in a position to make a difference and provide opportunities for its members to leave the debates yet too restricted to technical issues, and which often cause erratic political processes (5).

References
1.     Meessen B, Kouanda S, Musango L, Richard F, Ridde V, Soucat A. Communities of practice: the missing link for knowledge management on implementation issues in low-income countries? Trop Med Int Health. 2011; 16(8): 1007–1014. doi:10.1111/j.1365-3156.2011.02794.x;
2.     Groves T. Development of health systems and universal coverage should be evidence based, says WHO. BMJ. 2012; 345 (2): e7530–e7530. doi:10.1136/bmj.e7530;
3.     Popay J. Understanding and tackling social exclusion. J Res Nurs. 2010; 15(4): 295–297. doi:10.1177/1744987110370529;
4.     Babajanian B, Hagen-Zanker J. Social protection and social exclusion: an analytical framework to assess the links. London, UK: ODI; October 2012: 12. Retrieved from http://www.odi.org.uk/publications/6889-social-protection-social-exclusion-design-analytical-framework;
5.     Mckee M, Balabanova D, Basu S, Ricciardi W, Stuckler D. Universal Health Coverage : A Quest for All Countries But under Threat in Some. Value in Health. 2012: 1–7. doi:10.1016/j.jval.2012.10.001;

From 24th to 27th September 2012 , the Financial Access to Health Services Community of Practice co-organized, with Ministry of Health of Morocco and JLN, a workshop entitled "Equity in Universal Health Coverage: How to reach the poorest" in Marrakesh, Morocco. The workshop gathered policy makers, scheme managers, agency representatives, scholars and members of parliament. At the end of the workshop, a declaration was issued. The declaration engages participants, not the agencies or governments they work for. It marks their personal commitment to work for better access to health services for the poorest in Africa. You also can adhere to the Declaration on our facebook page. Join the movement and make your own personal commitment, even the most modest one.


We, as participants of the workshop on “Equity in UHC: How to reach the poorest”,
We as members of the communities of practice affiliated to “Harmonization for Health in Africa”,
We as experts involved in health systems in Africa,

Are conscious of the deep inequalities in terms of access to health care in our countries,
Are conscious of the impact of these inequalities on the health of the poorest,
Are conscious that access to health care for the poorest is dependent on our health systems,
Are conscious that assisting the indigents, the excluded, the poorest of the poor is inscribed in our shared human dignity.

We are enthusiastic about the growing interest of the African States and their partners in their efforts to improve universal health coverage.
We consider essential that this interest be translated as rapidly as possible into actions and concrete measures in order to benefit the poorest.

Consequently, we commit to taking action personally:
By supporting the implementation of strategies to improve access to health care for the poor.
By building on and accompanying the mechanisms to extend universal health coverage.
Finally, by continuing to focus all our energy on facilitating equitable access to health care in our countries.

Issued in Marrakesh, Morocco, September 27th 2012.