​Aloys Zongo, Joel Arthur Kiendrebeogo, Willem van Put, Bruno Meessen (on behalf of the working group on Health System & Fragility)

A worrying deterioration of the security situation is underway in several Francophone African countries. Other countries have been stuck for years in a state of instability. The number of so-called 'fragile' contexts is widening. A working group was set up on ‘Collectivity’ to reflect on the issue and propose activities that would help address it. Its members call us to action. In this blog post, they present their initiative.

The concept of fragility refers to a situation where the state structure lacks the political will and / or the capacity to provide people with the basic functions required to reduce poverty, promote development, and ensure security and human rights. In its latest Africa's Pulse report, the World Bank recalls that Africa is particularly concerned: 53% of the fragile contexts in the world are in sub-Saharan Africa. And among these, we will find almost all the countries of Francophone Africa.

Insecurity is growing in the Sahel region as a result of abuses committed by various terrorist groups (as in Burkina Faso, Mali and Niger, and around Lake Chad). And even more worryingly, inter-community violence has increased. Burkina Faso and Mali have been particularly affected by this situation in recent weeks.

The links between insecurity and health are numerous. The combination of "epidemics and conflict" is particularly threatening, as evidenced by the Ebola virus epidemic that has been raging in North Kivu since August 2018 and has already registered 751 deaths. The response to this epidemic is particularly complicated by conflict, political instability, deterioration of the health system and distrust of the population. Beyond the Ebola epidemic, the entire health system is under threat.
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Is it not time to call things by their name? Committed as we are to development initiatives (eg Universal Health Coverage), are we not ignoring the dynamics of fragility in our countries?

Health systems and fragility

There is a rich literature on health systems in fragile and conflict-affected contexts. Unfortunately, the French-speaking world is generally absent from the debate. As we have highlighted in our concept note, national and international actors engaged in the development of health systems in Francophone Africa are relatively silent on the issue. The analysis-grid of the fragile state has been very little applied by researchers to French-speaking Africa and the Sahel countries in particular. This lack of attention coupled with a lack of scientific knowledge jeopardizes our collective action and could jeopardize the achievement of sustainable development goals. There is a huge need for relevant empirical analyses to drive action in our countries, in the Sahel region or Central Africa.

All the pillars of the health system are likely to be negatively affected by the ongoing weakening, with the consequent disruption of our already underdeveloped health systems. Let's just talk about some challenges:

1. The inability to provide health services to a large part of the population: for example, because of insecurity, the advanced strategies for vaccination are not carried out, hence the risk of epidemics occurring. Added to this is the closure of many health centers, the abandonment of positions by some health workers, the inaccessibility of some refugee sites by humanitarian NGOs.
2. Failure of the reference system / counter reference. In Burkina Faso, for example, ambulances were targeted by terrorists, preventing evacuations in some localities. Moreover, even moving from one locality to another is not without danger, as illustrated by (even if it remains an isolated case) the fate of a pregnant woman and her companion who died, from terrorist attacks while traveling to a health center to give birth.
3. The lack or insufficiency of financial resources, infrastructure, equipment, human resources, medicines and other health products for quality health services. Indeed, insecurity leads, on the one hand, a reallocation of public budgets to reinforce security, on the other hand, a reduction in economic growth. In Guinea, for example, the Ebola virus epidemic has led to a reduction in economic growth (it was 0.5% in 2014 against a forecast of 4.5% according to the World Bank). As for Burkina Faso, the national budget allocated to the Ministry of Health decreased from 12.81% (of the total budget) in 2014 to 10.70% in 2018 - This has led to a reduction in investments in the health system.
4. The failure of the supply chain of medicines and other health products. Insecurity negatively affects the already fragile supply chain of medicines and other health products. Indeed, because of the inaccessibility of certain localities due to insecurity, the supply is interrupted or delayed. This causes prolonged ruptures with consequent morbidity and mortality of diseases.
5. The failure of health information systems. For example, because of difficulties to travel and closure of some health facilities, epidemiological surveillance data and monthly average consumption of drugs and other health products, immunization reports are no longer transmitted or are late. This negatively affects the planning of input orders (medicines, reagents, vaccines, etc.) at the central, intermediate and peripheral (district) levels, as well as the surveillance and management of epidemics / diseases.
6. The poor quality of governance / regulation of the system. Indeed, all activities of coordination, supervision and monitoring of health services in the field are no longer effective in all districts due to insecurity. As reported by a supervisor in Burkina Faso, "I was asked to do the supervision by telephone, WhatsApp or Messenger, given the physical inaccessibility of certain areas". But do telephone networks always allow this kind of solution?

The case of each fragile context is particular. Insecurity is far from being the only problem. The links between fragility and health system performance are of course complex and certainly not unidirectional. Thus, those who join the armed struggle often come from communities that feel neglected by public services and / or who no longer trust the state; which makes public action even more difficult.

Establishment of a working group on "Collectivity"

At a recent workshop organized by several communities of practice at the Institute of Tropical Medicine in Antwerp, researchers and practitioners discussed this issue. At the end of the discussions, the participants proposed to launch a multi-stakeholder process on the subject. A call for applications has been launched on Collectivity. Together, we produced a concept note that proposes an action program that covers a first year.

Our ambition is to launch a process so that the different actors (political decision-makers, civil society, private sector, researchers, technical and financial partners, etc.) involved in strengthening the health systems of the Francophone concerned countries recognize the reality of fragility in these countries,  in order to identify proven or promising approaches to address it. Of course, every fragile context is unique and dynamic; the solutions will have to be local and adapted. But it is not impossible that some health interventions, still too little generalized (e.g. community health workers, free health care for a basic package of services), appear particularly relevant, not only from a public health perspective, but also as a strategy to restore trust between Nation States and their people.

We are aware of raising sensitive issues. That's why we need to build a strong and effective partnership between policy makers, practitioners and researchers. The process we are proposing is also part of the effort developed by our Communities of Practice for nearly ten years now. We want to prove that collective and systemic learning is possible even in health systems affected by fragilty.

We invite you to read our concept note. As you understand, we are now looking for people and actors who want to support the initiative.

Jean-Benoît Falisse


Le Dr. Walter Kessler travaillait pour Médecin Sans Frontières - Belgique dans les années 1980. Avec Eric Goemaere, il a été un des artisans de la mise en place des magasins de santé, une expérience qui a fortement inspiré l’Initiative de Bamako et qui prônait à la fois un certain recouvrement des coûts et une participation communautaire. Plus tard, Walter a également travaillé sur un projet de mise en place de l'Initiative de Bamako au Tchad. Il nous parle de ces deux expériences.

Pouvez-vous commencer par nous parler du premier projet dans lequel vous avez été impliqué, les « magasins de santé »? Quelle était l’idée, dans quel contexte est-elle survenue ?

En 1984, lors d’une mission exploratoire dans la 6ème région du Mali (Tombouctou) et après plusieurs années de sécheresse, MSF découvrait une situation critique à tous points de vue : socio-économique, sanitaire, alimentaire. Alors la décision était prise de mettre en place deux choses : (1) un système d’approvisionnement en médicaments essentiels pour le système de santé et  (2) des centres de nutrition pour les enfants malnutris. Les centres ont été rapidement opérationnels, exécutant des programmes de réhabilitation et d’éducation nutritionnelle et en intégrant d’autres activités courantes au niveau des centres de santé. Mais cela n’était pas assez. En l’absence d’aide alimentaire massive, la situation ne pouvait qu’empirer : dans un contexte de sécheresse persistante, les habitants avaient épuisé toutes formes de réserves, y compris les semences.

Les évènements se sont alors précipités : les bailleurs de fond se sont manifestés et MSF est rapidement devenu un intervenant majeur dans la distribution généralisée de céréales, sous forme de food for work. Le travail était presté en compensation de la nourriture et suivait différentes initiatives communautaires, par exemple la réparation de digues de retenue d’eau ou la réfection d’écoles et de dispensaires.

Pour appuyer le processus d’aide alimentaire et le système d’approvisionnement en médicaments, MSF a aussi mis en place la stratégie des « Magasins-Santé-Sécheresse ».  L’idée était de créer des points d’approvisionnement pour les céréales, les pièces détachées pour les motopompes des périmètres d’irrigations, ou encore les médicaments essentiels pour les hôpitaux et dispensaires. Le modèle prévoyait d’établir un tampon, une certaine capacité de résilience du système d’approvisionnement. Ce système devait être pérenne et une approche de recouvrement des coûts a été choisie. Les « magasins » vendaient leurs produits. Dans les faits, seul le système d’approvisionnement en médicaments essentiels a vu le jour.

Qu’est-ce que les magasins de santé ont apporté de nouveau dans le contexte de l’époque de l’époque ?

En fait, il y a d’abord eu une transition : des « Magasins de Santé Sécheresse » - un projet d’urgence - on a évolué vers des « Magasins Santé », qui étaient des structures censées approvisionner les dispensaires et hôpitaux, étant donné que les pharmacies populaires n’y parvenaient plus.

Les magasins de santé étaient accompagnés de plusieurs innovations. Au niveau médical d’abord :

• La notion de médicament essentiel était quelque chose de nouveau. La liste des produits retenus était celle de MSF. La Pharmacie Populaire, c’est-à-dire le système d’approvisionnement traditionnel, proposait des conditionnements 'grossistes' pour quelques molécules, mais les ruptures de stock étaient fréquentes. D’où l’importation de stocks de médicaments pour la 6ième et puis la 5ième région sanitaire.

• Parallèlement, des formations sur l’utilisation des médicaments essentiels (indications, posologie, etc.) ont été organisées pour le personnel de santé.
• Un système de registres de consultations a été mis en place et exploité au niveau des formations sanitaires. En effet, la justification de l’utilisation des médicaments devait se faire sur base de la morbidité rencontrée.

Et quelles étaient les nouveautés et les apports au niveau de la gestion des services de santé ? Avec le food-for-work et les magasins de santé,  est-ce que c’est un nouveau mouvement de participation communautaire qui se développe ?

Oui, en s’inspirant des expériences communautaires durant la phase d’urgence en 1984 pour le food for work, MSF a mis en place les premiers comités de santé du Mali. En fait, nous avons transformé les « comités » du food for work et des centres de nutrition pour en faire des comités autour d’un centre de santé, couvrant la population d’un arrondissement. Le comité était censé s’impliquer dans les activités de gestion du stock des médicaments et veiller à la bonne utilisation des moyens mis à disposition des centres de santé. Il était composé de membres de la communauté.

La participation communautaire était une opportunité née de la situation de précarité extrême dans laquelle la population se trouvait. Le food for work s’adressait à une communauté et était pensé comme une rémunération contre travaux d’intérêts communs. Ce type d’approche nous a permis d’arriver à une distribution rapide d’une quantité importante de denrées alimentaires jusqu’aux destinataires finaux. La souplesse d’un organisme comme MSF a probablement amélioré l’efficience du système, mais dans le même temps, cela faisait que les structures publiques du médicament étaient partiellement court-circuitées. Il y a donc eu des frictions mais l’inclusion des chefs d’arrondissement et de village et du personnel de santé dans les comités de santé a évité trop problèmes. La participation communautaire, y compris des chefs et des staffs médicaux, à la réalisation des projets permettait à tout le monde de garder la face.

Est-ce que cette stratégie de magasin de santé a bien fonctionné ? Comment a-t-elle été reçue par la population ?

Rapidement, ce système s’est montré performant en termes d’approvisionnement en médicaments. L’organisation pyramidale - un magasin pour la région, puis un magasin par cercle qui approvisionne les centres de santé des arrondissements - était efficace, de même que le système d’achat qui était souple et ne nécessitait qu’une consultation restreinte auprès de quelques fournisseurs connus pour leur fiabilité. Grâce à tout cela, il n’y a plus eu de rupture de stock.

Sur le terrain, l’acceptation des magasins de santé n’a pas posé de problème « visible » et cela surtout à cause de la situation : qui oserait mettre en question un programme qui approvisionne d’une manière efficace toute une zone dans un contexte socio-économique défavorable ? A contrario, il est difficile de dire si tous les acteurs appuyaient vraiment le concept. Il est probable que l’administration de la Santé Publique était divisée sur le sujet : d’une part à cause d’un désaveu du fonctionnement du système existant et d’autre part à cause de l’importance trop grande de MSF dans l’exécution et la gestion.

Bien évidemment, la rapidité de la mise en place et l’efficacité du système a éveillé la curiosité d’autres bailleurs de fonds et organismes internationaux. L’implication de la population s’est faite entre autre par opportunisme de la situation, mais cadrait parfaitement avec les concepts des Soins de Santé Primaire prônés lors de la conférence d’Alma-Ata.

Plus tard, l’Initiative de Bamako s’est inspirée largement de la « succes story » des magasins de santé. Ses initiateurs ont cru qu’avec cette stratégie, la santé pour tous en l’an 2000 était à la portée de main. Néanmoins, on a été très vite désillusionné. Au moment de l’Initiative de Bamako, les magasins santé n’avaient pas fait leur maladie de jeunesse et il était difficile de savoir si le concept en tant que tel, basé pour une partie sur la participation communautaire, était effectivement viable à moyen ou long-terme.

Sur base de votre expérience, est-ce que vous avez l'impression que la participation communautaire était spontanée ou imposée ?

En période de disette et de famine où chacun travaille d’abord pour sa propre survie et de ses proches, la participation communautaire n’aurait jamais pu être spontanée. De même, dans une situation moins catastrophique mais toujours marquée par une pauvreté relative, une participation communautaire sans retombées immédiates pour soi-même ou de sa famille me semble illusoire.

La participation communautaire a été sollicitée pour faciliter l’acheminement de l’aide et puis elle s’est organisée pour la gestion et l’implication dans les activités sanitaires. Je pense que cette participation n’était ni totalement spontanée ni totalement imposée. Elle s’est naturellement organisée autour de la revitalisation des structures de santé. Avec le food for work, la réhabilitation nutritionnelle et l’approvisionnement en médicaments, les retombées de la participation étaient  immédiates et visibles.

Venons-en à votre expérience au Tchad. Quelles étaient les différences avec le Mali ?

En fait, MSF avait déjà commencé l’approvisionnement en médicaments essentiels au Tchad lors de la guerre civile en 1980. Ses actions s’étaient progressivement étendues sur une grande partie du territoire et jusqu’au milieu des années 90 (j’ai quitté le Tchad en 1995), il y avait une très importante pénurie en personnel sanitaire qualifié. Poussé par les circonstances, MSF était devenu un acteur important au niveau de la pyramide sanitaire et y était complètement intégré.

La mise en place d’une participation communautaire dans la préfecture du Mayo-Kebbi à partir de 1989 s’est faite dans un projet de revitalisation de tout le système de santé : réhabilitation et extension des infrastructures, redynamisation des hôpitaux de district, approvisionnement et appui à la formation. Dès le départ, la participation communautaire était orientée vers une participation active dans la gestion des centres de santé – il s’agissait principalement de la gestion des recettes générées via les consultations curatives pour couvrir les frais des médicaments.

La gestion des recettes était assurée par une personne désignée par le comité de santé. Ce système était porté à bout de bras par la supervision assurée par le médecin-chef.  L’éloignement et le manque de compétence sur place ne permettait pas d’autres alternatives car une gestion des recettes relativement importantes et confiée au personnel de santé n’était pas une alternative crédible. Cette gestion des recettes tirée de la vente des médicaments restait néanmoins risquée car il n’y avait souvent pas de possibilité de dépôt.

Agostino Paganini, dans une interview sur ce blog, disait que l'Initiative de Bamako était morte il y a longtemps. Quel bilan en tirez-vous?

Il m’est impossible de savoir ce que nos projets sont devenus, particulièrement dans le contexte dramatique que la région traverse actuellement. Néanmoins, la participation communautaire, telle que conçue en son temps, me paraît fragile et transitoire. L’investissement pour l’animation des communautés et le bénévolat demandé aux membres des comités mènent inévitablement à l’épuisement de l’enthousiasme initial. La « fonctionnarisation » de certains postes (trésoriers, gestionnaire…) signe en général le début d’un déclin de la participation communautaire.

Dans les situations que j’ai connues dans les pays à problèmes socio-économique et/ou de sécurité-stabilité politique, la participation n’est pas spontanée et n’est pas non plus à mettre sur le compte d’initiatives locales. Elle fait plutôt partie des concepts-idées des stratégies d’intervention et d’aide animées de bonne volonté mais pas  nécessairement en phase avec la problématique de la population cible.

La participation communautaire, tant que l’animation est supportée et régulière, peut être un créneau intéressant pour s’adresser à une population ou mener des actions. Mais sa survie est directement liée à la durée de ces interventions.

Jean-Benoît Falisse


Dr. Walter Kessler worked for Doctors Without Borders - Belgium (MSF) in the 1980s. Together with Eric Goemaere, he was one of the architects of the of the ‘health stores’ project, an experience that had greatly inspired the Bamako Initiative as the project was based on both cost recovery and community participation. Later on, Walter also worked on the implementation of the Bamako Initiative in Chad. He discusses these two experiences.

Can you start by telling us about the first project in which you were involved in, the “health stores"? What was the idea? In what context did it occur?

In 1984, during an exploratory mission in the sixth region of Mali (Timbuktu) and after several years of drought, MSF discovered a situation that was critical in every respect: socio-economic, sanitary, and food-wise. The decision was then taken to intervene and two things were set up: (1) a supply system of essential medicines for the health system; and (2) feeding centres for malnourished children. The centres were quickly operational and ran rehabilitation and nutrition education programmes. They also integrated other routine activities of the health centres. But it was not enough. Without massive food aid, the situation could only get worse. In a context of persistent drought, the population had exhausted all forms of food reserves, including seeds.

Events then precipitated: the donors came forward and MSF quickly became a major player in the widespread distribution of grains in the form of food-for-work activities. Food was given out in compensation for work that was organised following various community initiatives, such as the repair of water dykes or the rehabilitation of schools and health clinics.

To support food aid and the drug supply system, MSF also implemented a strategy of "health and drought stores". The idea was to create points for the supply of different basic items such as seeds, spare parts for irrigation pumps, or essential medicines for hospitals and clinics. It would then establish a buffer, a capacity of resilience of the supply system. This system had to be sustainable and a cost recovery approach was therefore chosen. "Stores" would sell their products.

What did the health stores bring new?

In fact, there first was a transition from the emergency "health and drought stores" to the "health stores". These structures were supposed to supply dispensaries and hospitals, given that the already existing “people’s pharmacies” could not do that anymore.

Health stores were accompanied by several innovations, at the medical level first:

• The concept of essential drugs was something new. The list of products used was that of MSF. The “people's pharmacy”, which was the traditional supply system, proposed wholesaler packages for some molecules, but shortages were common. Hence the import of stocks of drugs for the 5th and 6th and health region.
• Similarly, trainings on the use of essential drugs (prescription, dosage, etc.) were organized for the medical staffs.
• A system for recording visits was set up and operated at the health facility-level. Indeed, the rationale for the use of drugs should be based on the morbidity encountered.

And what was new in terms of health services management? Did community participation originate in food-for-work activities?

Yes, building on community experiences during the food-for-work emergency phase of 1984, MSF set up the first health committees Mali. In fact, we transformed the food-for-work and nutrition committees into committees around the health centres, each covering a catchment population. The committee was supposed to be involved in the management of the stock of medicines and ensure the proper use of the means available at the health centre-level. It was composed of members of the community.

Community participation was an opportunity created by the extremely precarious situation in which the population was. Food-for-work was addressed to communities and was thought of as compensation against work for the common interest. This approach enabled us to achieve the rapid distribution of a large quantity of food to the final recipients. The flexibility of an organization like MSF has probably improved the efficiency of the system, but at the same time, public structures were partially bypassed. This caused frictions but the inclusion of district chiefs and village health workers in the health committees helped us avoid problems. The involvement of the whole community, including the medical staffs and authorities, in the project allowed everyone to save face.

How did the health store strategy work? How was the idea received by the population?

This system quickly proved efficient in terms of drug supply. The pyramid –one store per region, and then stores at the lower level (the “cercle”) that cater for health centres– was effective, and so was the procurement system that was flexible and required only limited consultation with some suppliers known for their reliability. Through the new system, out of stocks stopped.

On the ground, there was no visible problem with the acceptance of health stores and this especially because of the situation; who would dare to question a program that caters effectively for an entire area in an adverse socio-economic context? Conversely, it is difficult to say whether all the actors really supported the concept. It is likely that the administration of Public Health was divided on the issue: on the one hand because it disavowed the existing system and on the other hand because of the too important place of MSF in the implementation and management.

Obviously, the speed of implementation and the effectiveness of the system aroused the curiosity of other donors and international organizations. Given the situation, the involvement of the population was -among others- opportunistic, but it fit perfectly with the concept of Primary Health Care advocated at the Alma-Ata conference.

Later on, the Bamako Initiative was inspired largely on the "success story" of health stores. Its founders believed that with this strategy, health for all by the year 2000 was at hand. However, we were quickly disillusioned. At the time of the Bamako Initiative, the health stores had not gone through their “sickness of youth” and it was unclear whether the concept as such, partly based on community participation, was actually viable in the medium and long run.

Based on your experience, do you feel that community participation was ‘spontaneous’?

In times of scarcity and famine, when everybody first works for their own survival and the survival of their relatives, community participation could never be spontaneous. Similarly, in a less dire situation but still marked by relative poverty, community participation without an immediate benefit for oneself or one’s family seems illusory.

Community participation had been requested to facilitate the delivery of aid and then organize the management of health activities. I think this participation was neither entirely spontaneous nor completely imposed. It was naturally organized around the revitalization of health facilities. With food-for-work, nutritional rehabilitation, and the supply of drugs, the benefits of participation were immediate and visible.

Let's talk about your experience in Chad. What were the differences with Mali?

MSF had already begun the supply of essential drugs to Chad during the civil war in the 1980s’. Our activities were gradually extended over a large part of the territory until the mid- 90s’ (I left Chad in 1995); there was a very serious shortage of skilled medical staff. Driven by the circumstances, MSF became a major player in the health pyramid, and was completely integrated to it.

The establishment of community participation in the prefecture of Mayo-Kebbi in 1989 took place in the context of a larger project of revitalization of the entire health system that included the rehabilitation and extension of infrastructures, the revitalization of district hospitals, and support in medical supplies and staff training. From the outset, community participation was oriented towards the active participation of the population in the management of health centres. This management was mainly about the revenues generated through curative consultations in order to cover the cost of medicines.

Revenue management was provided by a person designated by the health committee. This system was encouraged and supervised by the head doctor. The remoteness and lack of competence in the field did not allow for other alternative for the management of relatively large amounts of money; direct management by the medical staff was not a credible alternative. Revenue management remained risky because there often was no way to deposit money outside the health facility.

In an interview on this blog, Agostino Paganini declared that the Bamako Initiative died long ago. What is your take on that?

It is impossible for me to know what our projects have become, especially against the background of the tragic circumstances the region is going through. However, it seems that community participation as conceived in this time is fragile and transient. The heavy investment that is needed for community mobilization and voluntary participation to the committees is hard to sustain and inevitably leads to the depletion of the initial enthusiasm. The “bureaucratization” of some positions in the committees, such as treasurer or manager, often announces the beginning of a general decline in community participation.

In situations I have experienced in countries facing socio-economic and / or political stability and security issues, participation is not spontaneous and does not originate in local initiatives. It is rather part of intervention and support strategies, it is genuine good intention but it is not necessarily in phase with the problems of the target population.

Community participation, as long as community mobilization is supported and regular, can be an interesting vantage point to address populations’ need and take action. Yet, the survival of such initiative is directly related to the duration of the projects/interventions.

Jean-Benoît Falisse

For the second interview of our series on the Bamako Initiative, Jean-Benoît Falisse interviews Zan Yaya Konaré. He is the President of Mali's FENASCOM. FENASCOM is the federation of the community associations (ASACO) that have been managing Mali community health centres for more than two decades. This experience is often seen as one of the most advanced examples of community participation as communities are the legal and actual owners of the community health centres.


JBF - Mali is often mentioned for its ASACO, could you tell us when and how it all started? How does it fit into the Bamako Initiative (BI)?

ZYK - Community health initiatives emerged in 1990 under the joint influence of an engaged civil society and  a new Health and Population sectorial policy. They responded to both a growing demand for health care and limited resources of the State. The health policy of that time favoured the emergence of community health associations ('Association de Santé Communautaire' - ASACO in French). It also allowed the State to devolve primary health care services to communities of users. This is done through a mutual assistance agreement which defines the obligations of each party. Community health centres are public facilities that follow national-level regulations.

The principles for creating and running community health centres ('Centre de Santé Communautaire', CSCOM) are cost recovery and community participation in the financing and management of health care. The experience lasts since 1989. Several funding mechanisms support the community health system: sectorial budget support, transfer of skills and resources from the state to local health authorities, recovery of the costs of services and the existence of a National Agency for local government investments. In addition to these CSCOM funding mechanisms, a system of mutual health insurance organisations improves the affordability of health care for the poor.

ASACOs recruit part of their staff and the Ministry of Health appoints the rest (especially in areas where CSCOM are 'unsustainable'). Yet, as the creation of new community health centres increases the health care coverage, the supply and quality of the minimum package of essential health services remains sometimes insufficient. This is mainly caused by deficiencies in community health centres’ staffing and health agents’ motivation and qualifications in poor areas (categories 1 and 2, the poorest areas).

Was there any initiative of community participation before the ASACO? Is there a tradition of democratic participation at the village level in Mali?

In Mali, the only existing community initiative before the BI was a Primary Health Care (PHC) programme which was based on traditional birth attendants and midwives paid out of the funds of the Regional and Local Development taxation. This experience had not been conclusive as taxes that were supposed to fund the wages of these health workers were often unpaid. Community health workers did not receive their salaries on a regular basis and abandoned their job or got paid directly, at the expense of the very existence of the health centre.

What has been the public support for the ASACO system? What was the motivation for setting up such a system?

In order to improve the health of the general population and of mother and child in particular, our strategy is to expand access to health services. We use a process of planning, organisation and decentralised management that follows a community-based approach (which implies environmental studies, community rehabilitation, etc.). In this approach, which seeks to set up a network of local structures, systematic and standardised implementation is dismissed in favour of implementation by the “cercles” (local authorities) and communities who are the implementing partners. To benefit from state funding and other external support, the communities that want to create a community health centre must meet a number of criteria including: respect of the national standards, existence of a development plan, financial and / or physical contribution of the community to at least 50% of the budget of the health centre, commitment of the Local Development Committee of the “Cercle” (1) to health at least 7% of the revenue generated by the local development tax local, support of the Regional Directorate of Health and Social Affairs and organisation of a sustained campaign of information and sensitisation of the population in order to obtain the participation of government and organised communities.

We also seek to improve quality through a shared technical framework and increase the viability of the health system at the “Cercle” level through the rational and efficient use of resources (personnel, drugs, finances, assets) and the organisation of community participation.

FENASCOM has a network of more than 30,000 volunteers who animate the community health movement in Mali. Volunteering is part of the tradition in Mali and our culture highlights the importance of solidarity.

Are all the health centres in Mali managed the same way? What is the strength of the ASACO health centres?

All health centres are not managed in the same way. The health-care structure of Mali has three levels:

1. The community health centre (CSCOM) is the first level health centre. It is the first contact point for the patients. It belongs to the community, which is organised in a Community Health Association (ASACO). The CSCOM is created and managed by the ASACO which represents the population in the management. The administration is provided by a Management Committee designated within a board elected by a general assembly of the population.

2. The reference health centre (CSREF) is the second level health centre. It is created by the state and is co-managed by the national government, the local government and the community. The state builds up the centre and installs the necessary equipment and staff. The mission of the CSREF is essentially to support community health centres within the referral / evacuation system. The local government recruits senior staff and oversees the management and decision-making process. The community helps in the functioning, in particular through the implementation of the referral and evacuation system and participation in the management and decision process. The centre uses its own funds to support staffing and operating costs. A board and a management committee are established under the responsibility of the local authority. The technical and administrative direction is provided by the surgeon/chief-doctor who is also a member of the Management Committee.

3. Hospitals are the last resort for patients, especially for specialised interventions. They are managed like an enterprise, with a board of directors and senior management.

The ASACOs' strength is that they are the emanation of the people and they are autonomous from the central government. They are the legitimate representatives of the people in the implementation of the health policy of the government.

What were the main developments of the ASACO system in recent years?

The figures speak out for themselves. There were 44 ASACO in 1994 when the FENASCOM was created. They are now 1,060, with as many existing functional CSCOM. The health coverage has increased from 29% in 1992 to 80% in 2012. The FENASCOM has also contributed to the reduction of unemployment among graduates as is the second largest employer after the state in the field of health care, with 52% of the staff in charge.

There are also less quantifiable achievements such as a better connection between health services (CSCOM) and populations and a better control of the cost of health care as the profit margins of the health centres are determined by the communities themselves, based on their income.

 What are the main challenges today? How to overcome them?

To ensure efficient and effective support in the implementation of the state health policy, FENASCOM must face certain challenges which include: to medicalize (i.e. staff with a doctor) all CSCOM; to fight the illegal sale of drugs; to contribute to te reduction of maternal and infant mortality by extending the strategy of critical care in the community; to ensure good governance within the community health 'family'; to ensure an active and responsible participation of women and youth in decision-making processes; to provide efficient answers to the problem of sustainable management personnel at community health centres; to contribute to the extension of universal coverage in health, including through compulsory health insurance and volunteering programmes for young people.

You are the head of the FENASCOM, which brings together community health organisations. Could explain the purpose and functioning of your federation?

FENASCOM was created in 1994 by the ASACOs. Its aim is to ensure the necessary conditions for sustainable development and achievement of the government’s health commitments to the population. It has been registered as a non-profit organisation since 2002 and received technical and financial support from the State and its partners. FENASCOM includes 1,060 ASACO members and five mutual health insurance organisations. FENASCOM collaborates with other organisations of the civil society working in the field of health through a consultative framework that has been developed at the national level.

FENASCOM actively participates in various bodies of the health system in Mali and in various meetings related to community health. The objective of FENASCOM is households’ access to quality health services in line with their needs and in accordance with established standards. This includes the participation of ASACOs that are competent, dynamic and able enough to provide answers to the health problems of population.

FENASCOM is open to any Community Health Association and/or Mutual Health Insurance Organisations officially recognised by the competent authorities. FENASCOM is organised into 59 local federations, 9 regional federations and a national federation. A national congress meets every five years and a coordination council every two years. Daily management is handled by the executive offices at different levels. A Permanent Secretariat is responsible for the daily management of the FENASCOM at the national level.

At the moment, Mali does not appear in the headlines for its ASACO but rather for the war that ravages the north of the country. Do you know what happened to the ASACOs located in the northern part of the country? What is the political dimension of the ASACOs?

In the wake of the recent rebellion (January, 17, 2012), FENASCOM immediately organised a consortium to deal with the current situation of community health in the strip occupied by the rebels. This initiative has been strengthened with the events of the coup of the 22nd of March 2012. The goal is to gather information and propose actions. An emergency response plan has been developed; here is an excerpt that relates the situation on the field:

“Information to be confirmed indicates the devastation or destruction of socio-health infrastructures at different degrees in the three 3 northern parts of the country. [...] The health situation is worrying as services have stopped in several community health centres and hospitals in the northern regions. This is exacerbated by the departure of the majority of the socio-sanitary staff out of the areas affected by this crisis”.

Interestingly, it was reported in Gao [occupied by the rebels] the creation of a "monitoring commission of the situation" composed of religious leaders, Imams, customary chiefs, heads of districts and community leaders. It is responsible for the assessment of the crisis and negotiation with the armed rebels whenever necessary, especially in regard to various health abuses including sexual violence.


Note:
(1) the "Cercle" is the local administrative level in Mali.

Nous continuons notre réflexion sur la participation communautaire après 25 ans d’Initiative de Bamako. C’est justement au Mali que Jean-Benoît Falisse nous emmène avec cet échange avec Yaya Zan Konaré, président de la FENASCOM du Mali. La FENASCOM est la fédération des associations communautaires (ASACO) qui, depuis de nombreuses années, gèrent les centres de santé communautaires au Mali. L’expérience est souvent vue comme l’exemple le plus poussé de participation communautaire : au Mali, les communautés sont les véritables propriétaires de leurs centres de santé.

JBF: Le Mali est souvent cité en exemple pour ses ASACO, est-ce que vous pouvez nous expliquer quand et comment tout cela a commencé? Comme le mouvement s'inscrit-il dans le cadre de l'Initiative de Bamako. L’initiative de santé communautaire est née de  la demande grandissante des populations en matière de santé et de la capacité limitée de l’Etat à y répondre. Cela s’est fait sous l’impulsion d’une société civile engagée concomitamment à l’avènement de la politique sectorielle de santé et de population en 1990.

YZK: La place de choix accordée aux initiatives communautaires dans la nouvelle politique de santé a favorisé l’émergence des associations de santé communautaire (ASACO). De même, elle a permis la délégation par l’Etat de l’échelon de santé primaire aux communautés utilisatrices à travers une convention d’assistance mutuelle qui définit les engagements de chaque partie. Le secteur de la santé communautaire est aujourd’hui balisé par un ensemble de dispositifs législatifs réglementaires qui lui consacre son statut de service d’utilité publique.

Le principe de création et fonctionnement des centres de santé communautaires (CSCOM) repose sur le recouvrement des coûts et la participation communautaire au financement et à la gestion de leur santé. L’expérience existe depuis 1989. Plusieurs mécanismes de financement soutiennent le système de santé communautaire : l’appui budgétaire sectoriel, le transfert de compétences et de ressources entre l’Etat et les collectivités territoriales dans le domaine de la santé, le recouvrement de coûts des prestations de services et l’agence nationale des investissements des collectivités territoriales. 

 A ces mécanismes de financement, l’action des mutuelles de santé contribue à améliorer l’accessibilité financière des pauvres aux soins de santé. Les ASACO ont recruté du personnel et le ministère de la santé a placé le personnel complémentaire (surtout dans les CSCOM des aires «non viables»). A l’amélioration de la couverture géographique s’oppose l’irrégularité de l’offre d’un paquet de services de santé essentiels et intégrés de qualité. Une des causes de ce problème majeur est liée aux insuffisances en effectifs, en qualification et en motivation du personnel des CSCOM dans les zones  de pauvreté 1 et 2 (les zones les plus pauvres).

Est-ce qu'il y avait déjà des initiatives communautaires dans la santé avant les ASACO? Est-ce qu'il y a une tradition de participation démocratique au niveau des villages au Mali?

Au Mali, la seule initiative communautaire existante avant la santé communautaire était les Soins de Santé Primaires, qui étaient basés sur les accoucheuses traditionnelles et les matrones, payées sur le fonds  « Taxes de Développement Régional et Local ».  Cette expérience n’a pas été concluante par le fait que les taxes sur lesquelles les salaires des acteurs reposaient n’étaient pas  payées. Les acteurs ne percevant pas leur salaire régulièrement abandonnaient le poste ou se faisait payer directement, au détriment de l’existence même du centre de santé.  

Quelle a été l'adhésion de la population au système ASACO? D'où est venue la motivation?

Pour améliorer l'état de santé de la population en général et de celui de la mère et de l'enfant en particulier, notre stratégie vise avant tout à élargir l'accès aux services de santé. Nous utilisons un processus de planification, d'organisation et de gestion décentralisée selon une approche dite populationnelle (étude du milieu, réhabilitation, etc.). Cette approche vise la mise en place d’un réseau de formations sanitaires locales. Cette dernière repose sur la capacité des Cercles (1) et des communautés à s’organiser comme partenaires du niveau central. Pour bénéficier du financement de l'Etat et des appuis extérieurs, les localités doivent remplir un certain nombre de conditions dont : la constitution d’une équipe de santé et d’un centre de santé suivant les normes ; un plan de développement ; l’engagement des communautés à contribuer financièrement et/ou physiquement pour 50% du coût ; l’engagement du Comité Local de Développement du Cercle à consacrer à la santé au moins 7% des recettes produites par la taxe locale de développement ; l’appui de la Direction Régionale de la Santé Publique et des Affaires Sociales aux Cercles pour les aider à satisfaire aux conditions d'éligibilité ; et enfin la conduite d’une campagne d'information et de sensibilisation des populations en vue d'obtenir leur participation sur la base d'engagements contractuels entre les pouvoirs publics et les communautés organisées.

Il s’agit bien sûr également d’assurer la qualité via la mise en place d’un plateau technique et de viabiliser le système de santé de Cercle par l'utilisation rationnelle et efficiente des ressources (personnel, médicaments, finances, patrimoine). La FENASCOM représente aujourd’hui un réseau de plus de 30 000 bénévoles qui animent le mouvement de santé communautaire au Mali. Le bénévolat fait partie des mœurs et coutumes au Mali.

Tous les centres de santé au Mali sont-ils gérés de la même manière? Quelle est la force des centres de santé ASACO ?

Toutes les formations sanitaires ne sont pas gérées de la même manière. La pyramide sanitaire du Mali prévoit 3 niveaux :

1.       Le centre de santé communautaire (CSCOM) est un centre de santé de 1er échelon ou 1er contact des populations. Il appartient  aux communautés organisées  en  Association de santé communautaire (ASACO). De ce fait, il est créé et géré par l’ASACO qui rend compte aux populations de sa gestion. La gestion administrative du CSCOM est assurée par un comité de gestion désigné au sein d’un  conseil d’administration qui est  élu en assemblée générale par les populations, notamment les adhérents à l’ASACO. La direction technique  est assurée par le Directeur Technique du CSCOM.

2.       Le Centre de Santé de Référence  (CSREF)  est un centre de santé de 2ème échelon. Créé par l’Etat, il est basé sur un système de co-gestion (Etat, collectivité et Communauté). L’Etat assure la construction du bâtiment et met en place l’équipement nécessaire et le personnel cadre supérieur. Il a pour mission essentiellement d’appuyer les CSCOM dans le cadre du système de référence/évacuation bien organisé. La collectivité recrute le personnel cadre moyen et veille  à la bonne gestion et à la prise de décisions et d’orientation. La communauté contribue dans le fonctionnement à travers, notamment  la mise en œuvre du  système de référence-évacuation, la participation à la gestion et à la prise de décision et d’orientation. Le centre contribue sur fonds propre au recrutement du personnel de soutien et aux frais de fonctionnement.  Il est géré par des organes de gestion mis en place dont un conseil de gestion placé sous la responsabilité de la collectivité territoriale et un comité de gestion, élu au sein du  conseil de gestion. La direction technique et administrative est assurée par le médecin-chef qui est également membre du comité de gestion. 

3.       Les Hôpitaux  constituent le dernier recours des patients, surtout sur des actions spécialisées. Ils sont gérés comme une société, avec un conseil d’administration et une direction générale.

Les principales forces des ASACO sont leur origine – elles  sont l’émanation des populations – et leur autonomie vis-à-vis des pouvoirs publics  centralisés et décentralisés. Elles sont les représentants légitimes des populations dans la mise en œuvre de la politique de santé du gouvernement. 

Quelles ont été les principales évolutions du système ASACO durant ces dernières années?

Les chiffres parlent d’eux-mêmes. Au nombre de 44  en 1994, date de la création de la FENASCOM, les ASACO sont au nombre de 1.060 en 2012, avec autant de CSCOM existants et fonctionnels. La couverture sanitaire a passé de 29% en 1992 à plus de 80% en 2012. Les ASACO contribuent aussi à la contribution à la réduction du chômage des jeunes diplômés : La FENASCOM est le 2ème plus gros employeur après l’Etat dans le domaine de la santé avec 52 % de personnel en charge. 

Enfin, il y a des choses peut-être moins quantifiables : les CSCOM sont proches de la population et il y a une maîtrise du coût des soins de santé, puisque les tarifs des prestations sont décidés par les communautés elles-mêmes en fonction de leur revenu.

Quels sont les défis principaux à l'heure actuelle? Comment les relever?

Pour assurer un accompagnement effectif et efficace de l’Etat dans la mise en œuvre de sa politique de santé, la FENASCOM se doit de relever certains défis dont entre autres: la médicalisation de tous les CSCOM ;la lutte contre la vente illicite des médicaments ; la réduction de la mortalité maternelle et infantile par l’extension de la stratégie des soins essentiels dans la communauté ; la bonne gouvernance au sein de la famille de la santé communautaire ; la participation  active et responsable des femmes et des jeunes dans le processus de prise de décisions se rapportant en particulier à la santé des populations ; apporter  des réponses efficientes et viables à la problématique de la gestion du personnel qualifié au niveau des CSCOM ; contribuer  à l’extension de la couverture universelle en santé, dont l’assurance maladie obligatoire et le programme de volontariat des jeunes.

Vous êtes à la tête de la FENASCOM, qui fédère les associations communautaires dans la santé. Est-ce que vous pouvez nous expliquer la raison d'être et le fonctionnement de votre fédération?

La FENASCOM a été créée en 1994 par les ASACO pour assurer les conditions nécessaires à leur évolution durable et la réalisation des engagements pris auprès des populations et auprès du Gouvernement.  Elle a été reconnue d’utilité publique en 2002 et reçoit à ce titre l’aide de l’Etat et des partenaires techniques et financiers. Elle regroupe 1.060  ASACO membres et 5 mutuelles de santé. La FENASCOM collabore avec d’autres organisations de la société civile œuvrant dans le domaine de la santé à travers un cadre de concertation mis à cet effet au niveau national.

La FENASCOM participe activement aux différentes instances du système de santé au Mali et aux diverses rencontres ayant trait à la santé communautaire. L’objectif de la FENASCOM est l’accès des ménages à des services de santé de qualité correspondants à leurs besoins et conforme aux normes établies avec la participation des ASACO compétentes, dynamiques et capables d’apporter des réponses locales aux problèmes de santé des populations de l’aire de santé.

La FENASCOM est ouverte à toutes les associations de santé communautaire et mutuelles de santé, officiellement reconnues par les autorités compétentes. La FENASCOM est organisée en 59 fédérations locales, 9 fédérations régionales et une fédération nationale. Un congrès national se réunit tous les 5 ans et un conseil de coordination tous les deux ans. La gestion quotidienne est assurée par des bureaux exécutifs aux différents niveaux. Le Bureau Exécutif National dispose également d’un secrétariat permanent chargé d’assurer la gestion quotidienne de la FENASCOM.

Le Mali ne fait, malheureusement, pas pour l’instant la une de l'actualité pour ses ASACO mais plutôt pour la guerre qui ravage le pays au nord. Est-ce que vous savez ce qu'il est advenu des ASACO situés dans la zone nord du pays? Quelle est la dimension politique des ASACO ?

Au lendemain du déclenchement de la récente rébellion (17 Janvier 2012), la FENASCOM a immédiatement organisé autour d’elle un consortium pour  faire l’état de la situation de la santé communautaire dans la bande occupée par la rébellion. Cette initiative a été renforcée avec les évènements du coup d’état du 22 Mars 2012. Le but est de collecter de l’information et de proposer des actions. Un plan d’intervention d’urgence a été élaboré dans ce sens, dont en voici un extrait :  

Des informations, à approfondir, font état du saccage, voire de la destruction des infrastructures socio-sanitaires, à des degrés divers, des trois (3) régions du Nord. […] La situation sanitaire est préoccupante face à l’arrêt de l’offre de services dans plusieurs CSCOM, CSREF et hôpitaux dans les régions nord. Cet arrêt est exacerbé par le départ de plus de la majorité du personnel socio-sanitaire affecté par cette crise.

De façon intéressante, il a été signalé la création à Gao d’une «commission de suivi de la situation» composée  de chefs religieux, d’imams, de chefs coutumiers, de chefs de quartiers et de leaders communautaires. Elle est chargée de l’évaluation de la crise et de la négociation chaque fois que de besoin avec les rebelles armés lors de la constatation d’abus divers dont sexuels.  


Note: 
(1)    Le Cercle est une unité administrative décentralisée au Mali.