Financing Health in Africa - Le blog
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Achats stratégiques (2): le rôle central des stewards

9/19/2017

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Bruno Meessen
(For those of you who missed it, English version here.)

En avril de cette année, l'OMS a organisé une réunion  intitulée “Strategic purchasing for UHC: unlocking the potential" (“Achat stratégique pour la CSU: débloquer le potentiel“). A la suite de cet événement, j'ai publié un premier article sur ce qu'un acheteur devrait faire pour agir en tant qu'Acheteur Stratégique (AS). Dans ce deuxième article, je me concentre sur la responsabilité des stewards du système de santé. La plupart des hyperliens se réfèrent aux présentations power points présentées à Genève.

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Récemment, une experte m'a écrit: "Beaucoup de gens restent confus quant à l'achat stratégique et nous devons réfléchir attentivement à la façon dont nous partageons cette notion à différents publics". J’adhère totalement à cette idée. En réorganisant mes notes après la réunion de Genève, j’ai ressenti la nécessité qu'il y a de mieux dégager comment l’achat stratégique (AS) s'articule sur les systèmes de santé.

Je me demande s’il ne serait pas utile de repenser l’AS conceptuellement autour de deux pôles principaux: les acheteurs et les stewards. Dans un premier article, j'ai esquissé ce que l'acheteur doit faire pour acheter de manière stratégique: il doit utiliser l'information de manière optimale tout en s'engageant dans quatre ensembles d'actions complémentaires: identification du meilleur rapport qualité/prix, sélection des bons prestataires, élaboration de contrats intelligents et exécution efficace de ces contrats. J'ai également expliqué que cet ensemble d'actions et les processus d'apprentissage transversaux associés consommaient des ressources. Seuls certains acheteurs ont les moyens (à savoir les ressources et un large éventail de bénéficiaires) d'investir de manière significative dans les achats stratégiques.

Cela limite le nombre d'acheteurs stratégiques ‘potentiels’. Pourtant, dans de nombreux systèmes de santé, dans les pays à faible revenu en particulier, il existe une pléthore d'acheteurs, stratégiques ou non. Cette profusion nuit à la performance du système de santé et affecte les progrès vers la CSU. Lors de la réunion de Genève, il est devenu évident que ceci est en réalité le principal défi.

Pourquoi la fragmentation est également un problème pour l’AS

Il est bien connu que la fragmentation entrave la mise en commun des risques. Mais une trop grande fragmentation nuit également à la fonction d'achat.

Il y a quelques années, nous avons organisé un brainstorming en ligne dans deux communautés de pratique: "Si nous devions faire un projet de recherche multi-pays pour améliorer l'agenda de la CSU, quelle devrait être la priorité absolue?" Les votes de nos membres étaient sans ambiguïté: selon eux, il fallait documenter la fragmentation importante du financement de la santé dans leur pays. Avec les experts des CoPs, nous avons ensuite mené cette étude dans 12 pays africains francophones. Nous avons compté en moyenne 23 régimes de financement de la santé par pays (une sous-estimation en fait, car, pour des raisons pratiques, nous avions décidé de ne pas prendre en compte chaque mutuelle individuellement). (1)

Cette abondance de régimes de financement est un problème pour l’achat pour différentes raisons. Ici encore, l’ensemble de 4 + 1 actions aide à comprendre pourquoi c'est le cas: (1) les acheteurs devront dupliquer l’effort en termes d'identification du meilleur rapport qualité/prix (ou plus probablement: ils sous-investiront en ce domaine, étant donné que l'effort de renseignement nécessite des compétences techniques avancées en santé publique, en économie de la santé et en consultation de la population); (2) tous les acheteurs peuvent également préférer travailler uniquement avec les mêmes prestataires (ceux qui sont faciles à contracter) et négliger les prestataires qui demanderaient un effort de recherche et d’engagement; (3) certains acheteurs s’efforceront de concevoir des contrats de paiement de intelligents avec les prestataires, mais un ensemble non coordonné de mécanismes de paiement sera souvent contre-productif et, en pratique, engendrera des incitants contradictoires; (4) chaque acheteur, désireux de faire respecter son propre contrat, mettra également en place un système de responsabilisation spécifique qui créera un lourd fardeau administratif pour les établissements de santé. Ainsi, une situation de trop d'organismes, de programmes, de systèmes entraîne des doublons, des lacunes et une saturation des demandes d’information.

À Genève, plusieurs sessions ont porté sur les conséquences de la fragmentation sur l'AS et sur l'importance d'aborder cette question. Nous avons entendu parler des cas du Burkina Faso et du Maroc. Nous avons également appris beaucoup sur la façon dont les acteurs du système de santé peuvent contribuer à l’AS.

La contribution des stewards à l’AS

Le concept de stewardship été introduit dans le rapport 2000 de l'OMS. Il est désormais accepté que le stewardship d'un système de santé national est plutôt un effort collectif, bien sûr avec encore un rôle essentiel pour le ministère de la Santé. Le stewardship consiste notamment à développer du leadership, à établir des mécanismes de coordination, à aligner l'action collective sur la vision commune, à faire appliquer les règles et à viser la cohérence en favorisant l'intelligence collective. Un stewardship efficace est essentiel pour la performance de l'ensemble du système de santé, mais aussi pour la performance de ses sous-composantes, comme le système de financement et sa fonction d'achat. Cela a également été discuté à Genève lors d'une séance d'une demi-journée.

Les stewards peuvent contribuer à l’AS de plusieurs façons. Pour bien apprécier ces dernières, le plus simple est ici encore de prendre notre ensemble de 4 + 1 actions d’AS (voir mon article précédent).

Identification du meilleur rapport qualité/prix: les stewards peuvent en fait assumer l'essentiel de l'initiative à cet égard, tout au moins pour tout ce qui n'est pas spécifique à un dispositif de financement particulier. La centralisation de la quantification des besoins de la population au niveau des stewards fait sens, puisqu'ils ont de toute façon besoin de cette information pour diriger l'ensemble du système. Centraliser au sein d'un même organisme la capacité d’
Évaluation des Technologies de la Santé (ETS), à savoir l'évaluation des médicaments, des diagnostics, des interventions cliniques ou des programmes qui doivent faire partie de l’ensemble des prestations offertes par les différents acheteurs, a également beaucoup de sens. C'est le modèle adopté par le Royaume-Uni (NICE) ou la Belgique (KCE). Il ne s'agit pas seulement de saisir les rendements déchelle en termes d'expertise ETS; c’est aussi conforme à la nouvelle proposition de l'OMS de distinguer clairement les trois étapes clés de l’établissement des priorités (données, dialogue, décision - je vous propose à ce sujet de visionner le récent webinaire de CoP, dans lequel Agnès Soucat présentant cette nouvelle vision).

Sélection des bons prestataires/acheteurs: Dans mon premier article, j'ai expliqué comment l'acheteur pourrait être stratégique grâce à la sélection des prestataires avec lesquels contracter. En réalité, les stewards ont également un rôle important à jouer dans la sélection des prestataires. D'abord, il appartient au régulateur de fixer les règles générales d'entrée sur le marché de la santé et de la prestation des soins: quelles sont les exigences légales pour ouvrir un cabinet médical, une pharmacie; existe-t-il des régimes fiscaux spécifiques... Ces instruments sont importants pour structurer le marché de la santé. Les acheteurs profiteront également des efforts de mise en commun en ce qui concerne la certification/l'accréditation des prestataires. Les stewards disposent d'une fonction supplémentaire: ils devraient également fixer les règles d'entrée applicables aux acheteurs eux-mêmes. Par exemple, quelles sont les exigences en matière de fonds propres et autres obligations légales liées à une caisse d'assurance maladie privée?     


Élaboration des contrats intelligents: comme évoqué ci-dessus, une juxtaposition de 'contrats intelligents' ne produit pas nécessairement une combinaison intelligente du point de vue général de CSU - l'objectif principal des stewards. En effet, chaque acheteur est responsable devant un groupe spécifique d'intervenants; Il élaborera des incitants pour aligner les établissements de santé sur les besoins et les objectifs de ces acteurs - et ils peuvent différer de l'intérêt collectif. Pensez à ces programmes verticaux dont les activités et les incitants parfois peuvent entraver les services de santé en général! À Genève, nous avons discuté de l'importance de créer une combinaison de paiement des prestataires cohérente et efficace. C'est clairement une responsabilité pour les stewards. En outre, les stewards ont un rôle important à jouer pour s'assurer que les «contrats intelligents» ne compromettent pas les interventions qui s'appuient sur d'autres théories du changement. Ceci est particulièrement important pour la qualité des soins - comment équilibrer les stratégies s'appuyant sur de puissants incitants (comme le financement basé sur la performance) avec, disons, la pratique du cercle de qualité?

Exécution efficace des contrats: la vérification de la performance des prestataires est coûteuse. De nombreux de systèmes de santé sont en proie à des mécanismes parallèles de redevabilité. Il est souhaitable que les acheteurs cherchent des synergies et appliquent des règles communes de redevabilité envers l'ensemble de la société. Encore une fois, les stewards peuvent discipliner les acheteurs et veiller à ce qu'ils contribuent à un système commun et à ce qu’ils consolident l'ensemble des arrangements institutionnels et pas seulement ‘leur’ contrat.

Analyse des données et apprentissage: à Genève, nous avons longuement discuté de l'importance d'un système d'information solide et unifié. Ici encore, les stewards ont un rôle important à jouer. En fait, l'unification du système d'information pourrait être l'un des meilleurs points d'entrée pour les stewards, à la fois pour faire progresser l'agenda d’AS et assurer leur propre capacité à gouverner. Au-delà de l'optimisation des données, il existe un besoin plus large de leadership dans la perspective d'une intelligence collective. Aujourd'hui, dans de nombreux pays, en raison de la fragmentation, personne n’a une bonne vue d’ensemble et personne n’encourage les différents acheteurs à coproduire cette vue d’ensemble. En fait, l'observation de la nature très fragmentée du financement dans les pays africains francophones a conduit les experts des CoPs à enquêter, dans une deuxième phase, sur les capacités d’apprentissage en faveur de la CSU au niveau des pays. Les résultats de cette étude menée dans six pays a révélé qu'aucun pays n'avait d’agenda d'apprentissage en faveur de la CSU, et que la plupart étaient assez faibles en ce qui concerne les tâches requises pour l’AS.

Des pistes pour l’avenir

L’AS sera la clé de la progression vers la CSU. Si nous voulons consolider l’AS, nous pouvons travailler sur les deux fronts suivants: (1) au niveau de chaque acheteur et (2) au niveau des stewards qui gouvernent le système de santé dans son intégralité. Voici quelques actions que les pays peuvent mettre en œuvre.

(1) Au niveau de l'acheteur: Personnellement, je crois beaucoup à l’apprentissage par l’expérience. Pour vraiment apprécier le pouvoir de l’AS, il faut le pratiquer. Donc, la première chose à faire pour un pays devrait être de se donner une expérience d'achat stratégique, même (juste) au niveau d’un dispositif de financement spécifique.

Selon moi, l'un des mérites du financement basé sur la performance (FBP) réside dans le fait que, pour de nombreux pays, c'était aussi la première expérience en matière d’AS. Mais il y a probablement d'autres options - l'introduction d'une assurance-santé sociale semble également être une bonne opportunité pour l’AS.

Lorsque l’on parle d'un dispositif de financement spécifique, notre ensemble de 4 + 1 actions peut également guider la consolidation de l’AS: la liste permet d'identifier les domaines à améliorer. Utilisez les données existantes au niveau international pour mettre à jour l’ensemble de services pour lesquels vous payez. Développez votre expérience en contractant les prestataires publics et ensuite passez à des prestataires privés à but lucratif. Une fois que le système de paiement de vos prestataires est en place, mettez à jour votre contrat pour inciter les établissements à mieux répondre aux déterminants les plus exigeants en matière de qualité des soins. Réduisez les coûts de vérification avec l'adoption de la vérification basée sur le risque. Consolidez les cycles d'apprentissage dans votre programme entier, car l‘AS est un processus d'amélioration sans fin.

(2) Au niveau des stewards: Il y a également à faire à ce niveau. Je soulignerai quatre aspects/actions parmi beaucoup d'autres.

Tout d'abord, n'oublions pas que le stewardship est une entreprise collective: chaque acheteur peut, en jouant vraiment le jeu de la collaboration active, contribuer à une meilleure gestion - finalement, il s'agira d'harmoniser les mécanismes. Les donateurs devraient reconnaître qu'ils ont été des créateurs importants de nouveaux systèmes/programmes. Ils devraient être beaucoup plus engagés à apporter de la cohérence. Il est navrant d'observer des organismes - c'est-à-dire les acheteurs - réticents à s'harmoniser voire se battre («mon système est meilleur que le vôtre»), sans reconnaître que leurs projets individuels contribuent à la fragmentation.

Une deuxième zone d'action possible est la collecte de données. Dans son exposé, Joe Kutzin a défini l'unification des systèmes d'information comme étape clé vers l’AS. Cet agenda semble peu controversé. À Genève, nous avons appris que des étapes importantes ont déjà franchies en ce sens. Nous pourrions même aller plus loin et construire une plateforme nationale pour le partage des connaissances et l'apprentissage collectif (une recommandation découlant de notre étude multi-pays sur les systèmes d'apprentissage en faveur de la CSU).

Une troisième action possible concerne le niveau de supervision. Dans tous les pays, il serait grandement utile d'avoir une unité gouvernementale/un groupe de travail chargé de coordonner tous ceux qui sont en mesure d'agir en tant qu'acheteurs stratégiques - ce sera particulièrement important pour la CSU. L'un des arguments clés pour appuyer l'étude multi pays de la CoP était la prise de conscience que, pour tous ces pays, la 'toile' de régimes de financement existants  était le véritable point de départ de leur progression vers la CSU. Il ne faut pas oublier que le cube de la CSU n'est pas vide: il contient déjà un mélange (désordonné?) de régimes!

Un quatrième domaine d'action, le plus difficile, sera la fusion des régimes. On ne sait pas quel est le nombre idéal d'acheteurs (2). On pourrait être tenté de répondre un seul - pour assurer le contrôle des établissements de santé. Pourtant, un tel monopole crée également des inefficiences (une bureaucratie incontestée sans incitation à innover au niveau de l'acheteur). En fait, chaque configuration de marché crée ses propres problèmes. J’ai trouvé la tyypologie développée par Lorraine Hawkins vraiment utile à cet égard.

Mais il est certain qu’avoir trop d'acheteurs dans un même pays n'est pas bon. Aussi, les programmes de rationalisation et éventuellement la fusion de certains acheteurs devraient être à l'ordre du jour des stewards dans de nombreux pays. Ce ne sera certainement pas une entreprise facile: derrière chaque régime de financement, il existe des acteurs forts et potentiellement réticents. À Genève, nous avons beaucoup parlé de ces contraintes de l'économie politique. Il y a aussi un déterminisme découlant des choix antérieurs — de nombreux pays d'Europe de l’Est ont fait le choix, lorsqu'ils ont quitté le socialisme, pour un seul organisme d'achat parapublic: aujourd'hui, ce choix se confirme comme vraiment judicieux. À Genève, nous avons également entendu parler de l’important rôle de de sensibilisation assumé par l’OMS cet égard.

Bien sûr, l’AS est un programme à long terme. Les choses progresseront lentement, parfois par paliers. Mais il y aura aussi des phases de réelle accélération pour l’AS. Notre travail consiste à trouver ces "autoroutes".


Note:
  1. Dans cette étude axée sur les 'régimes de financement', nous n'avions pas fait le compte des ‘projets d'aide gérés par des acteurs extérieurs’. Selon la définition que nous proposons dans notre premier article, ce sont en fait également des acheteurs.
  2. Je crois également que trop d'acheteurs optant pour l’AS pourraient être un problème. Aujourd'hui, la plupart des ONG fournissent leur aide en nature. Je ne suis pas un grand fan de l’aide en nature, mais dans certaines situations (par exemple, lorsqu’un projet n’a que peu de temps pour être mené à bien et n’offre qu’une contribution modeste), user de l’aide en nature est probablement moins grave que d'essayer de transformer radicalement les arrangements institutionnels. Dans le même ordre d’idées, si chaque programme vertical devait commencer son propre Financement Basé sur la Performance, cela n’aiderait pas. Aujourd'hui, bon nombre de ces intervenants ne remettent pas radicalement en cause leur modèle basé sur les intrants. Mais avec les développements technologiques en cours, les données deviennent plus que jamais la ressource essentielle des systèmes de santé; il est à prévoir qu'un nombre croissant de programmes passeront à l'achat stratégique. Cela augmentera considérablement les enjeux au niveau des stewards du système de santé.
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Quality Improvement: just another journey

9/12/2017

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Peter Eerens

The PBF Community of Practice has initiated a collaborative learning program on ‘PBF & Quality of Care’. Health Financing in Africa welcomes testimonies, opinion pieces and presentations of research findings. In this second blog of our series, Peter Eerens shares his own 30-years journey on quality improvement.


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This is not a review, but the recollection of a journey with quality improvement.

In living health systems, all elements connect with several other health systems parts. Interdependence characterizes their joint timewise evolution. No part of a health system is ever final, finished, or perfect. No country has the health system it ultimately wants. Our insights in systems and system dynamics help in understanding that finances, infrastructure, supplies, human resources, service delivery etc. are necessarily connected and that values, principles, policies, quality, accessibility, etc. co-constitute these evolving health systems’ networks of networks. There is nothing outlandish in stating that these constantly rewiring dynamic systems have massive links with nodes or networks in other systems (educational, economic, trade, transport systems, just to mention a few). And yes, ecology, climate, planetary survival etc. all have links with such health systems. Sounds like big thinking? No. That is what we mean by systems thinking.

From not much to checklists for supervisors

So how do we link PBF with quality, and how can we get a sense of the “quality improvement journey” in a fashion that is reminiscent of how PBF pioneers evolved a set practices that constitute today an impressive body of experience?

I remember the eighties, a time when one could make statements about quality of health services without referring in any way to quality assurance or quality improvement concepts: recruiting the right people, ensuring that adequate equipment and infrastructure was available, and providing them with supplies and appropriate funding, were considered the essential requirements for the provision of quality services. Quality was just another attribute of health services that could be “engineered” by ensuring the availability of the right inputs, very much like we looked at availability, accessibility, affordability, continuity, or integration, i.e. attributes that came into being by “doing things right”.

More than thirty years later, does one still hear such statements? Not really. Health systems managers have embraced management cultures in which quality improvement is part and parcel of established managerial techniques. Although...! In 2014, I asked a few experts which quality improvement system was in place to achieve the health services quality goals of their country’s health sector development plans. “No... No special interventions. That’s just a matter of getting the inputs in place”. The answer made perfect sense to me. Health systems have diverse histories and no history is intrinsically “better” than any other.

In those earlier years – focused on primary health care - we also thought that supervision was the process by which we could ensure progressive improvement of the quality of services. I remember very well how one of our supervisors attended a national level training and returned with a set of large folders on supervision and …checklists. Unaffordability of paper, in amounts needed to manage these checklists, would be the main implementation obstacle for our resource constrained district office. We re-invented thus the “checklist”, and designed a decimal system based catalog of binary evaluators which reduced our paper needs dramatically. We called it the Maendeleo Score, to honor the supervisor who was part of its design. This was the period when integrated circuits were the talk of the day and it will thus surprise no one that the similarity of our yes/no checklist with electrical diagrams of binary on/off switches made us confident we were close to fully understanding the mechanics of quality improvement processes: just a matter of getting the switches ON.

Supervision and checklists have been twin concepts ever since. But who hasn’t come across the massive amount of data stored in such printed forms, unexploited and unexploitable? Indeed, apart from generating data for immediate local use, supervision checklists produced massive amounts of multidimensional information, for which no data processing tools were available. Nevertheless, supervision checklists remained an essential element in the district toolbox. They started to change our way of thinking about data, information and networks.

Emergence of quality assurance programs

Our fascination with checklist was genuine, but very soon we were told to think differently. Other winds crossed the traditional oceans. Established quality assurance practices from the manufacturing and engineering industries, and to no lesser extent from hospitals in the health care industry, inspired players in the international public health arena to tackle the quality challenges of young primary health systems along the same lines. That revolution has firmly taken root but is still work in progress.
 
Many quality improvement strategies of today will refer first and foremost to Donabedian’s quality improvement model (1966) in which “structure, process and outcome” were linked in a potent framework for tackling quality of clinical care. While this framework helped to systematize issues of quality in health services (notice the input/output fingerprints of early systems thinking), real quality assurance techniques would be borrowed from the other industries: e.g. root cause analysis, business process reengineering, benchmarking, fish bone diagrams, cost/benefit analysis, operations research, Deming’s quality control iteration, popularized as the Plan-Do-Check-Act cycles and different adaptations, etc. Quality assurance systems promoted by ministries of health are full of these techniques.

Many people don’t know Deming’s influence on Japanese quality culture, but the Japanese approach towards quality improvement, quality control, or quality assurance (quality experts love to celebrate the distinctions between these concepts) that resulted from it is widely recognized for its influence in industrialized countries. As such, the Toyota culture also influenced QI in current health systems thinking: 5 Whys, TQM (total quality management), 5S (the Seiri, Seiton, Seiso, Seiketsu, Shitsuke sequence that translates in the English Sort, Set, Shine, Standardize, Sustain) and finally Kaizen, which is essentially “continuous” improvement in Japanese, even when some countries speak of their “Continuous Kaizen”, to make it resonate with Continuous Quality Improvement (CQI).

Checklists were never far away from these quality improvement techniques. But just like checklists were not “the solution” for achieving quality, quality assurance models and techniques were also just the tools and not “the solution”. They only achieve full potency when mindsets are properly aligned with the promoted quality culture (see also Toyota’s slogan of “building people before building cars”).
 
Situation today

In today’s health systems, we encounter full hybridization of those techniques. They are promoted into national strategies through the branded contributions of multilateral organizations (e.g. Bamako Initiative by UNICEF, IMNCI Supportive Supervision Checklist by WHO), bilateral institutions (e.g. Kaizen by JICA; BPR by USAID, QIT by GiZ), universities or their affiliates (e.g. SBM-R by JPHIEGO), consulting firms (e.g. QI Collaboratives by URC); not-for-profit corporations (e.g. CQIT by Amref Health Africa; HEALTHQUAL by Health Research, Inc) or non-governmental organizations (e.g. COPE by EngenderHealth; IQMS by IHPMR).

They all have in common that they emphasize processes, iterations, trials, and … data. It is interesting to contemplate how our understanding of data has changed. The early and traditional approach in data driven operations research was to generate the data as part of the research process. Data had a price tag attached to them, and one would collect only what was needed, feasible and affordable. The fast pace of change in computerized data collection, analysis and visualization have constantly influenced this. Current information technology breakthroughs have achieved a reversal of the problem. Generating the quality data is less the problem than what to do with the wealth of data generated through increasingly prevalent data and information systems with or without the metadata generated through the mobile phone or internet based storage capabilities.

Suddenly, checklists can turn into the multi-dimensional big data gathering tools that they intrinsically are. Indeed, originally a checklist is just about “checks” as Atul Gawande describes in his Checklist Manifesto.  But who hasn’t seen checklists turn into real questionnaires, and worse, supervisors behaving more like administering a survey rather than investing in interpersonal communication so dear to supervision.

A new perspective on checklists

My fascination with checklists still exists. Although I have a good grasp of all these different quality improvement techniques, of accreditation systems, of ISO certification, and although I agree with QI and QA experts that checklists are NOT that important, checklist are important to me because they provide us with the means to achieve the conceptual leap from traditional thinking about health care systems to complex systems and dynamic networks. Indeed, the binary evaluators in a checklist statement are not less than individual nodes of a binary network (the network statement would also apply if you use a Likert scale). If you are somewhat familiar with Stuart Kauffman’s Boolean systems, you see your supervision checklist turn into a network of size N, with connectivity K and with Boolean functions that govern the temporal transitions of each node as it updates itself based on the state of other nodes it is connected with. Whenever I develop this thought process for my collaborators or for a captive audience, I am surprised by the questions it generates about dynamic health systems.

It is this network thinking, with origins in plain checklist, that is at the origin of the statement at the start of this write up. The adequate counseling of a mother to monitor the temperature of her child at home (Yes/No), and the release of the quarterly funds when the health center has reached the targeted number of new mothers enrolled in the child clinic (Yes/No) are linked. It’s obvious. Quality improvement and performance based finance are linked, or can be linked if they weren’t already. And so are “The female community health worker correctly enters the date for the next family planning session for her client” (Yes/No) and “The community health worker has visited at least three households in the last week to sensitize members about tree planting” (Yes/No).

But, before we transform all these most aesthetic community health experiences in their binary information equivalents that will icloud our skies even more, I think we need to understand better how to ensure that change (from OFF to ON) in the vast micro level networks of individuals, households, villages, communities, and so forth resembles more “10010111111011101111011” rather than the less encouraging “000100001001100000000”.
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Achats stratégiques (1): qu'attend-on des acheteurs?

9/4/2017

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Bruno Meessen
(For those of you who missed it, English version here.)
Aucun pays ne fera de progrès substantiels vers la Couverture Sanitaire Universelle sans une forte capacité d'achat stratégique en matière de soins de santé. Comme l'illustre notre réunion de 2016 à Rabat, les Communautés de pratique veulent contribuer au développement de ces capacités en Afrique. Une leçon qui a émergé de Rabat est la nécessité d'aider les pays et les experts à mieux comprendre ce qu'est l'achat stratégique (AS). Dans ce blog et un suivant, je suggère qu'une cartographie de l’AS autour de deux pôles de responsabilité pourrait être utile. Dans ce premier article, je me concentre sur la responsabilité des acheteurs. La plupart des liens hypertextes que vous trouverez dans cet article se réfèrent à des présentations Power Point d'une réunion à Genève organisée récemment par l'OMS.
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En tant qu'économiste, je ne doute pas que l’achat stratégique (AS) sera un 'passage obligé' pour chaque pays ambitionnant de progresser durablement vers la CSU. Comme Joe Kutzin l'a souligné il y a quelque temps, les pays ne peuvent pas simplement progresser vers la CSU en arrosant leur système de santé avec des dépenses. Jusqu'à récemment, j'avais quelques difficultés avec la portée exacte du concept de l’AS. Grâce à une récente réunion mondiale à Genève intitulée «Achats stratégiques pour la CSU: débloquer le potentiel», j'ai maintenant une meilleure vision de tous les problèmes connexes. C'est cette vision que j'aimerais partager avec vous.

Achat: l'une des trois fonctions du financement de la santé

Nous connaissons tous la conception du financement de la santé à trois volets de Joe Kutzin: la mobilisation de ressources, la mise en commun des ressources et l’achat. Si la qualité clé de la composante 'mobilisation des ressources' consiste à recueillir autant de ressources financières que possible de manière équitable sans peser sur les ménages et l'économie inutilement, et si la qualité clé de la mise en commun consiste à éviter autant que possible la fragmentation du poole (tout le monde égal et solidaire dans le même groupe), la qualité essentielle de l'achat consiste à viser l’affectation efficace et équitable des ressources aux producteurs de bonne santé. Bien que l'achat fasse partie intégrante tous les systèmes de santé, l'efficacité et l'équité ne sont pas spontanées. En fait, d'un point de vue technique, c'est probablement le domaine le plus complexe et le plus sophistiqué du financement de la santé. C'est un domaine de mesure, de recherche et d’élaboration réfléchie (le mot ‘stratégique' capture bien  ces composantes) sans modèle pré-défini. Ce n'est donc certainement pas le domaine le plus simple à expliquer aux citoyens ni même aux ministres. Par conséquent, il échappe souvent à de nombreuses parties prenantes. C’est pourtant, comme son nom l’indique, un enjeu stratégique.

Assurer l'achat efficace et équitable des services de santé repose principalement sur les épaules de deux acteurs spécifiques du système de santé: ceux qui sont chargés de concevoir et de diriger l'ensemble du système de santé, les intendants ou stewards (traditionnellement le ministère de la Santé, mais de plus en plus en partenariat avec d'autres acteurs) et ceux qui attribuent des ressources aux fournisseurs de services de santé, les acheteurs (qui peuvent être le ministère de la Santé, mais comprend également les agences d'assurance maladie, l'unité nationale de Financement Basé sur la Performance... et bien d'autres encore, comme expliqué ci-dessous). Dans ce premier article, je passe en revue les responsabilités de ce dernier.

Qu’est-ce qu’un achat? Qui peut être considéré comme acheteur?

L’un des problèmes avec l'achat est que de nombreux acteurs ne se reconnaissent pas eux-mêmes comme acheteurs. Ce manque de conscience est en fait l'une des principales causes de la situation désordonnée qui règne dans de nombreux systèmes de santé. Il ne fait aucun doute que des éclaircissements conceptuels pourraient aider.

L'achat peut être défini comme l'acte par un agent économique de fournir des ressources à un autre agent économique afin d'obtenir en échange une valeur spécifique de ce dernier; dans le secteur de la santé, cette valeur sera liée, directement ou indirectement, à une contribution à une bonne santé. Tout agent économique qui fournit des ressources dans l'intention d'obtenir une certaine valeur de la santé peut donc être considéré comme un acheteur.

Quatre remarques à la lumière de cette définition - volontairement large - de l'achat:

Premièrement, j'ai délibérément opté pour le concept large d’agent économique qui s'applique tant aux individus qu’aux organisations. Nous proposons de ne pas avoir une compréhension trop restrictive/juridique des limites de la catégorie 'organisation'. Dans le secteur de la santé de certains pays, l'État a tendance à être partout; dans notre compréhension, le département central du Ministère de la Santé et le centre public de santé sont deux agents économiques distincts. Ce qui importe, c'est qu'il existe une certaine autonomie de fait des deux côtés.  Un programme vertical fournissant des médicaments, du matériel, de la formation et des outils de gestion aux districts sanitaires et aux centres de santé est aussi un acheteur. Une ONG qui conduit un projet fournissant des ressources aux centres de santé et leur demande en échange de faire rapport sur l'utilisation de ces ressources est, volontairement ou non, un acheteur. Un patient qui paie une consultation est également un acheteur.

Deuxièmement, notre définition est également large en termes des ressources utilisées. L'achat ne nécessite pas de paiement en espèces. Le paiement des salaires du personnel travaillant dans le centre de santé, la fourniture de médicaments au centre de santé ou le paiement d'un forfait sont tout simplement des modalités d'achat différentes.

Troisièmement, nous proposons également une large compréhension de la notion de transaction entre les deux parties. Nous reconnaissons qu'il en existe tout un spectre, du cadeau anonyme non sollicité à un accord commercial négocié, mais toute interaction qui crée une obligation pour le producteur de bonne santé équivaut à une situation d'achat, selon notre définition.

Quatrièmement, notre définition va au-delà des achats réalisés à des établissements de santé. On peut acheter à chauffeurs de taxi (par exemple dans un programme de vouchers) et même à des usagers (lorsqu'un programme de transfert conditionnel paie les fumeurs pour arrêter de fumer). Ce qui importe, c'est leur capacité plausible à (co)produire (une) bonne santé.

Donc, selon ce point de vue, la plupart des systèmes de santé compte de nombreux acheteurs. Mais tous ne sont pas des acheteurs 'stratégiques'.

Comment les achats d'un acteur peuvent-ils être plus stratégiques?

Tout acheteur entre en relation avec le prestataire afin de générer de la valeur, soit pour ses propres promoteurs, soit pour un groupe bénéficiaire, soit pour lui-même. Être stratégique quant à son achat exige d’être ‘obsédé’ (même si ce terme est clairement exagéré) par ce problème de création de valeur: vous utilisez de manière optimale les différents instruments sous votre contrôle pour vous assurer que les prestataires génèrent une valeur maximale.

La principale préoccupation de l'acheteur est d'aligner les prestataires sur la livraison de la valeur souhaitée. L'acheteur réalisera cela en transférant, de manière intelligente, des ressources sous son contrôle à ceux qui sont en mesure de fournir cette valeur; idéalement, le transfert intelligent se produit à travers un ensemble de 4+1 actions: (1) l'identification du meilleur rapport qualité/prix pour les ressources disponibles; (2) la sélection des prestataires les plus appropriés; (3) la conception de contrats intelligents; (4) l'application efficace des contrats. Chacun de ces quatre ensembles d'action est activé par un cinquième: la capacité de recueillir des données et de les convertir, par apprentissage, en informations, en connaissances et en décisions significatives.

C'est la capacité à réaliser ces cinq séries d'actions de la meilleure façon qui détermine le degré stratégique d’un achat. Examinons chacune d'elles.

1. Identification du meilleur rapport qualité/prix: Un acheteur peut être plus stratégique en investissant dans une meilleure évaluation des besoins et des demandes de ses bénéficiaires - Qu’est-ce qui est vraiment utile pour eux? Cela nécessite une bonne connaissance des besoins de la population (charge des maladies) et des préférences (par consultation); À Genève, nous avons entendu parler de la pratique en Thaïlande. La clarification de la valeur que l'on peut créer passe aussi par ce qu'on appelle aujourd'hui l’Évaluation des Technologies de la Santé (ETS): l'examen des solutions existantes (médicaments, diagnostics, technologie, interventions ...), l'évaluation de leur acceptabilité, leur rapport coût-efficacité et leur accessibilité, en fonction des ressources disponibles. Cette information est essentielle pour déterminer le contenu de l’ensemble des prestations (le paquet de bénéfices), à savoir l'ensemble des biens et des services, y compris les conditions d'accès, à fournir au groupe bénéficiaire. À Genève, toute une session a été consacrée à ce point.

2. Sélection des bons prestataires: L’ensemble des prestations sera livré par des fournisseurs spécifiques; des considérations telles que leur profil, leur capacité technique, leur localisation etc., sont importantes pour tout acheteur visant à l'efficacité, à la rentabilité et à l'équité. Pour certains besoins, être stratégique revient à être créatif en optant pour toute une chaîne de prestataires, y compris certains contribuant aux fonctions auxiliaires (par exemple, un programme de coupons (vouchers) pourra acheter auprès de travailleurs communautaires, chauffeurs de taxi et établissements de santé). Dans chaque catégorie, une sélection doit toujours être faite - certains établissements de santé peuvent ne pas avoir les normes nécessaires pour fournir la qualité de soins attendue. Un acheteur agissant de manière stratégique recueille suffisamment d'informations sur les fournisseurs pour éclairer son choix quant à l'enregistrement des prestataires, leur accréditation etc. Il établit également une certaine concurrence entre les prestataires, afin de pousser la qualité vers le haut et le prix vers le bas.

3. Élaboration de contrats intelligents: La plupart du temps, un acheteur a une certaine marge de manœuvre pour définir l'entente contractuelle avec les prestataires. Être stratégique consiste ici à recueillir des informations pour définir le meilleur contrat. L'acheteur doit pouvoir répondre à des questions telles que: Combien les fournisseurs devraient-ils être payés pour fournir un service spécifique? Quel mode de paiement du prestataire et, plus généralement, quels incitatifs sont les plus appropriés pour obtenir les meilleurs services de la part du prestataire (en termes de dévouement, d'innovation, de contrôle des coûts …)? Les contrats sont des arrangements institutionnels assez flexibles. Un acheteur peut également être stratégique en utilisant l'information issue des cycles contractuels précédents (voir le point suivant) pour réviser le prochain contrat. Il peut miser sur les nouvelles technologies pour mesurer les performances avec encore plus de précision et élaborer de nouveaux termes contractuels.

4. Exécution efficace des contrats: Un acheteur dispose de moyens pour faire respecter les contrats. Les prestataires ont-ils livré les biens et services attendus? Comment se sont-ils adaptés aux incitations des contrats antérieurs? Ont-ils contourné le système? Une sanction (y compris le non-renouvellement du contrat) doit-elle être prise? Répondre à ces questions nécessite un investissement dans un système régulier d’information, de suivi et d’évaluation, de vérification des prestataires, etc. Cette information est essentielle pour l'action de l’acheteur lui-même: en fait, ses propres obligations contractuelles vis-à-vis du fournisseur (par exemple, le paiement) dépendent de la conformité des prestations de ce dernier quant à sa partie du contrat. Un acheteur peut également être stratégique en s'imposant les règles qu'il applique aux autres, par exemple en faisant rapport de ses performances à divers parties prenantes. Cette responsabilité crée en effet une confiance collective dans le système d'achat et la capacité de l'acheteur (1).

+1. Apprentissage: Nous voyons que le traitement de l'information est vraiment au cœur de la relation en matière d’achat stratégique: rien n'est donné - l'apprentissage doit être permanent et l'achat est adapté en conséquence. Nous avons tenté de saisir ce rôle transversal dans notre illustration (voir ci-dessus).

Être stratégique a un prix

Tous les acheteurs sont évidemment libres d’adhérer à l’achat stratégique, c'est-à-dire d'investir dans ces ensembles de '4 + 1' actions. Pourtant, l'exécution de ces actions nécessite également des ressources. L'efficacité imposera donc un investissement variable dans la capacité d’achat stratégique.

Pour les individus, l'investissement dans cet ensemble de 4 + 1 actions sera très limité. Tout d'abord, les soins de santé sont ce que les économistes appellent un bien d’expérience et parfois même un bien de confiance. L'acquisition de connaissances sur le bien ou le service (ou le fournisseur de ceux-ci) provient d'expériences accumulées. Une personne atteinte d'une maladie chronique peut développer une expérience suffisante pour juger son prestataire de soins, mais il ne subit qu'une fois une appendicectomie (le cas échéant). Deuxièmement, l'information nécessaire est très technique, c'est pourquoi nous consultons des médecins, parfois très spécialisés. Ainsi, les gens rassembleront des informations sur leur problème de santé, des solutions thérapeutiques possibles (par exemple sur Internet) et des fournisseurs possibles (par des parents, sur internet...). Mais leur effort s’arrêtera là la plupart du temps.

La perspective d'une agence d'assurance-maladie ou d'un programme vertical est tout à fait différente. Plus le groupe de patients de l'assurance est large, plus l'ensemble des expériences de maladies documentables est important. Il existe également des rendements à l'échelle évidents pour la collecte de l'information concernant la charge des maladies et le développement de la capacité technique dans l'analyse 'coût-efficacité'. C'est également le cas pour sélectionner les prestataires, concevoir des contrats intelligents et mettre en œuvre un suivi de routine. La question de savoir dans quelle mesure il faut être stratégique s'applique donc principalement aux organisations telles que le ministère de la santé (et ses divers programmes), les fonds d'assurance-maladie et les organismes d'aide (le cas échéant).

Être davantage stratégique est désormais possible

Ces programmes et ces agences sont-ils à la hauteur de leur potentiel? Achètent-ils vraiment de manière stratégique? Pour répondre à cette question, il faut vérifier, au cas par cas, leurs efforts de renseignement dans le cadre des actions ‘4 + 1’. Les acteurs qui font la promotion de l'agenda de l’achat stratégique comme l'OMS et les CoP pensent évidemment que de nombreux acheteurs pourraient être beaucoup plus stratégiques dans leurs achats.

À mon avis, ce constat ne résulte pas simplement d'une prise de conscience soudaine que, dans notre plaidoyer (mondial et national) de CSU, nous aurions négligé la troisième fonction du financement de la santé. Ce constat s'inspire également de tendances beaucoup plus profondes, qui se rapportent aux connaissances théoriques accumulées à partir de la théorie des contrats, à des expériences récentes avec de nouvelles méthodes de paiement des fournisseurs, à de nouvelles connaissances de l'économie du comportement et, plus fondamentalement, à des changements énormes que nos systèmes de santé traversent en termes de données et de technologies de l'information. Les développements technologiques sont peut-être même la principale raison, pour les acheteurs avec une masse critique suffisante (ministères de la santé, les fonds d'assurance-maladie…), d’investir dans les 4 + 1 actions: grâce à la révolution numérique, les nouvelles possibilités de gagner en efficacité sont énormes.

Conclusion

Dans ce premier article de blog, nous avons essayé d'identifier ce que chaque acheteur pourrait et devrait faire pour s'engager dans des achats plus ‘stratégiques’. Nous avons proposé une vision de l’achat stratégique en un ensemble de ‘4 + 1’ actions pour chaque acheteur. Cependant, l'effort individuel de chaque acheteur peut également nuire à l’ensemble. Chaque système de santé a besoin d'une direction générale et d'une forte cohérence. Cela nous oblige à examiner la gouvernance générale des achats stratégiques. Cette question fera l’objet d’un autre article de blog. Restez à l’affut!

  1. Dans cet article de blog, nous nous sommes concentrés sur la relation entre l'acheteur et le fournisseur. Il est important de garder à l'esprit qu'un acheteur ne fonctionne pas isolément. Tout d'abord, un acheteur stratégique agit généralement comme agent (d’investisseurs, de membres, de contributeurs...): il devra dès lors être en mesure de mesurer sa propre performance. Deuxièmement, l'acheteur stratégique doit également rendre compte au plus large spectre d’acteurs constituant le système de santé (cela sera développé dans notre deuxième blog). Troisièmement, très probablement, l'exécution de l'ensemble de l'entente contractuelle établie par l'acheteur dépendra également des comportements des utilisateurs - à ce titre, communiquer clairement avec eux sur leurs droits et leurs obligations sera également essentiel.

Crédits:
L'illustration de cet article de blog est basé d'un film de présentation du système FBR et du logiciel Open RBF. Je remercie également Inke Mathauer et Fahdi Dkhimi pour leurs commentaires sur la version préliminaire de cet article.

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