Financing Health in Africa - Le blog
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Le passage à échelle de votre système de Financement Basé sur le Résultats: une progression en 4 phases

4/18/2017

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Bruno Meessen

Dans un blog précédent, j'ai proposé de comprendre l'extension et l'intégration d'un système de financement basé sur les résultats (FBR) comme une progression sur cinq dimensions. Dans ce deuxième post, je vous présente la deuxième leçon principale de notre programme de recherche multi-pays: cette progression, souvent, se déroule en quatre étapes.

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Personnellement, une des choses que j’ai le plus appréciées dans notre recherche multi-pays était l'opportunité d'utiliser nos propres connaissances expérientielles pour l'élaboration et la mise en œuvre de la recherche (c’est un des avantages de la recherche interventionnelle). C’était une option intéressante, lorsque vous avez dans l'équipe de recherche, des experts comme Maryam Bigdeli, Eric Bigirimana, Por Ir, Joël-Arthur Kiendrébéogo ou Isidore Sieleunou (entre autres), qui ont eu une expérience pratique en matière de financement basé sur les résultats.

Ce que je savais de ma propre implication politique dans le FBR au cours des 15 dernières années dans des pays comme le Cambodge, le Rwanda ou le Burundi, c'est que la mise à l'échelle est un processus en plusieurs étapes. Lors de l'atelier de lancement, j'ai présenté à l'équipe de recherche une vue en quatre grandes étapes; Nous avons convenu que c'était l'une des choses à étudier avec le projet.

Alors, qu'avons-nous appris sur le processus de mise à l'échelle et d'intégration d’un FBR grâce à notre recherche dans 11 pays?

Quatre grandes étapes

Grâce à l'excellent travail des équipes de pays, nous avons maintenant une bonne compréhension de la façon dont les pays progressent avec leurs programmes FBR. À partir de notre échantillon de dix rapports de pays, nous voyons émerger des moments-clés qui permettent à un FBR de grandir comme politique publique dans un pays. Tout d'abord, passons en revue ces quatre grandes phases.

La phase de génération fait référence au passage d'une idée initiale «on va faire du FBR» à l'établissement d'un ou plusieurs projets pilotes démontrant la faisabilité de l'idée. Le point final ou la mesure du succès de cette phase est une « preuve de concept », qui signifie un progrès significatif sur la dimension de la connaissance («cela fonctionne dans notre contexte et nous avons appris à le faire»). Si nous prenons le Cambodge comme exemple, il s'agit d'un statut qui a été atteint en 2001 pour le New Deal (un «proto-PBF») et en 2002 pour les fonds d'équité. Si nous prenons le Rwanda, nous pouvons probablement dire que PBF a atteint ce statut en 2003. Tous les programmes documentés dans notre recherche multi-pays ont traversé cette première phase pilote. Il est important de noter que quelques-uns se sont bloqués à ce stade et n'ont pas réussi à passer à l'autre. C'est par exemple le cas du Tchad.

La phase d'adoption fait référence à la transition d'un statut de projet pilote à un statut de programme. Par «programme», on entend une structure organisationnelle centralisée dotée et mandatée par les autorités nationales pour élargir les avantages d'une stratégie spécifique à une population importante. Pour qu'un programme FBR fonctionne, un ensemble unifié, cohérent et identifiable d'arrangements institutionnels doit être mis en place. Cela inclut, entre autres, les contrats, les guidelines et les outils de gestion pour administrer le programme FBR. Si nous nous référons à mon blog précédent sur les cinq dimensions, cette phase de «déploiement» équivaut à des progrès significatifs sur les deux dimensions de la couverture de population et la couverture de services. Cette progression est possible grâce à des progrès significatifs sur la dimension de la connaissance (la connaissance augmente à la fois en termes de nombre d'experts formés au niveau national et dans la profondeur de leur expertise).

À la fin de cette phase, il existe généralement un organisme central, une agence ou un groupe de travail, qui gère un seul FBR national (c’est un cap particulièrement important s'il y avait plusieurs projets pilotes à harmoniser). Toutefois, on constate qu’à ce stade, cette unité nationale FBR fonctionne encore comme une entité parallèle, souvent avec des ressources ne provenant pas du budget national.

Au moment de notre étude, 8 des 11 pays étudiés avaient atteint cette phase d’adoption. C'est une phase lourde, surtout du point de vue opérationnel. Cela est encore plus vrai dans de grands pays comme le Cameroun et la Tanzanie.

La phase d'institutionnalisation se réfère au passage du FBR d'un statut de programme à celui de politique nationale. Ce passage se marque notamment par l’investissement de ressources nationales et l'engagement politique du ministère des Finances. Désormais, le FBR fait partie intégrante de la politique de financement de la santé du pays; il est inscrit dans les documents stratégiques nationaux et les décrets, avec un objectif déclaré de couvrir l'ensemble du pays. Cette phase se caractérise par des progrès significatifs sur la dimension de «intégration dans le système de santé», qui conduiront à l'apparition de nouvelles connaissances pour traiter les problèmes potentiellement complexes associés (comment s'adapter aux procédures de finances publiques, comment contribuer à l'amélioration permanente de la qualité des soins…).

À la fin de cette phase, le  FBR est une partie centrale des mécanismes de paiement des formations sanitaires dans tout le pays et contribue de manière cohérente aux principaux objectifs du Ministère de la santé, tels que celui de la Couverture Sanitaire Universelle.

Cette phase 3 est pleine de complexité. Le défi n'est plus tellement opérationnel: il s'agit surtout d'assurer une intégration harmonieuse du système FBR dans le système national. Vous ne pouvez plus faire du "couper-coller" d'un pays à l’autre. Quelques pays ont bien géré cette phase: le Burundi et le Rwanda sont certainement les meilleurs exemples. Le cas de l’Arménie est intéressant. Le Cambodge a pris plus de temps, mais a bien progressé également.

Notre dernière phase ou celle de l'expansion fait référence à la transition du FBR d'un mécanisme de paiement des formations sanitaires à un principe clé structurant la conception et la mise en œuvre des politiques publiques en général, y compris au-delà du secteur de la santé. Dans le secteur de la santé, il inspire d'autres réformes, stimule d'autres processus de transformation (par exemple, l'achat stratégique, l’accréditation). En dehors du secteur de la santé, les principes du FBR, y compris le paiement sur base des résultats et l'autonomie des prestataires, sont considérés comme pertinents pour d'autres services publics. Une telle réflexion ‘latérale’ a été rendue possible dans le pays grâce à  l'expansion des connaissances au niveau national et la confiance et expérience acquises suite à l'intégration dans le système de santé. Cette phase marque la progression sur notre cinquième dimension : celle de la «diffusion intersectorielle».

Très peu de pays ont déjà cette phase. Le Rwanda est l'un d'entre eux. Le Burundi s’en approchait, mais la crise politique des deux dernières années a malheureusement affecté la dynamique de diffusion.

Signification de ces quatre phases

Rappelons que, comme tout cadre d’analyse, cette vue en quatre phases est une représentation simplifiée de la réalité. Ce cadre est là pour attirer notre attention sur quelques problèmes clés liés à la dynamique d'un processus de mise à l'échelle. C'est aussi une représentation simplifiée de ces dynamiques. En réalité, les étapes ne seront pas toujours aussi distinctes; Il existe une continuité et des chevauchements possibles. On peut identifier plusieurs applications de cette perspective en quatre étapes.

Cette vue en quatre étapes a une certaine puissance analytique. Zubin Shroff et moi avons utilisé cette grille pour organiser notre analyse des facteurs facilitateurs et des bloquants l'extension et l'intégration. Il ressort de notre analyse que ces facteurs facilitateurs et bloquants sont spécifiques à chaque phase. La principale raison derrière cela est que la mise à l'échelle et l'intégration d'un dispositif FBR consiste à persuader un ensemble mouvant de parties prenantes. Vous ne passerez pas de la phase 1 à la phase 2 sans convaincre le Ministère de la Santé, un ou deux bailleurs aux poches profondes; vous ne passerez pas de la phase 2 à la phase 3 sans persuader les programmes nationaux et le Ministère des Finances; vous ne passerez de la phase 3 à la phase 4 sans que la plus haute autorité nationale développe un leadership fort en faveur d'un programme de réforme sociétal.

Pour obtenir l’adhésion de ces différents acteurs de la chaîne, différentes stratégies devront être adoptées. En fait, même l'identité de l'acteur qui défend le programme FBR va devoir changer au fur et à mesure: par exemple, notre étude montre que, bien que les experts internationaux soient souvent essentiels pour réussir la phase 1, à partir de la phase 2, le leadership technique devrait être assumé par cadres supérieurs du Ministère de la Santé. Pour un résumé de notre liste de facteurs habilitants et bloquants, je vous invite à lire notre note d'orientation.

Et qu'en est-il du pouvoir prescriptif? Est-il nécessaire - pour faire progresser le FBR – de suivre fidèlement cette progression en quatre phases? Personnellement, je ne vois pas cette grille de quatre phases comme une «loi universelle» - il y a probablement des pays qui fusionnent les phases 1 et 2 ou les phases 2 et 3. Toutefois, on peut se demander pourquoi tant de pays suivent la même trajectoire. Il y a probablement plusieurs raisons à cela. Permettez-moi d'en mettre une en avant.

De nombreux chercheurs ont montré que l’introduction d’une politique est un processus complexe, qui se développe rarement de manière linéaire. C'est très vrai. Mais il est important de ne pas oublier qu’une politique est une action intentionnelle: il faut s'attendre à ce que « l'entrepreneur politique » et tout autre acteur principal agissent de manière stratégique. Aborder les défis un par un, «convertir» les parties prenantes progressivement, peut faciliter le succès. La connaissance est également une ressource-clé pour les acteurs qui défendent la politique: s'ils apprennent qu'une séquence d'actions a fonctionné dans d'autres pays, on peut s'attendre à ce qu'ils s'inspirent de cette leçon.

Orientations pour notre communauté

Beaucoup d'entre vous travaillez dans des pays qui sont encore dans une phase précoce de la mise à l'échelle du FBR. Nous espérons que cette recherche multi-pays vous aidera à structurer votre action au niveau des pays. Veuillez-vous référer à notre note d'orientation pour obtenir des conseils sur la façon de ‘naviguer’ au fil de ces quatre grandes phases de développement de votre politique FBR. Note étude indique également des orientations possibles pour toute la communauté d'acteurs engagés dans le FBP. J’en vois au moins deux.

Tout d'abord, nous ne devrions pas dormir sur nos lauriers: il s'agit bien d'un long voyage, l’échec est une possibilité, de nombreux défis demeurent. Il y a un élan mondial, mais c’est à nous tous de le consolider. A l’heure actuelle, notre responsabilité principale est d'améliorer en permanence nos solutions. En 2017, la CoP FBP lancera une série de groupes de travail pour travailler sur les principales faiblesses que nous observons au niveau des pays. Nous en avons déjà lancé un projet sur la vérification et un autre démarre sur le planning familial. D’autres vont suivre. Nous espérons que beaucoup d'entre vous soutiendront cette dynamique.

Deuxièmement, nous devons aussi reconnaître que nous appartenons à un mouvement plus global. Le FBP n'est pas une fin en soi: c'est un point d'entrée pour consolider une transformation plus complète des systèmes de santé pour soutenir les progrès vers la Couverture Sanitaire Universelle. En tant que communauté, nous devons consolider les liens avec d'autres groupes. Nous le ferons par étape. Vous avez peut-être remarqué notre collaboration émergente avec l'OMS concernant la problématique de l’achat stratégique. Les choses se mettent en place. Plusieurs membres de la CoP seront ainsi présents à la conférence que l’OMS organise la semaine prochaine sur cet enjeu. Nous vous tiendrons bien sûr au courant de ces développements. Nous sommes ensemble !


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En marche vers l’assurance maladie nationale: l’échelonnement par composant

4/11/2017

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Erik Josephson

De nombreux pays d'Afrique sub-saharienne cherchent à mettre en place une assurance-maladie nationale avec l'ambition de parvenir à une couverture universelle. Quand on suit une des approches classiques, le lancement d'une assurance-maladie nationale nécessite d'établir une technostructure complexe et complète dès le départ. Mon hypothèse est que les différents composants de l'assurance-maladie nationale pourraient être échelonnés dans le temps. Le composant de l'achat stratégique serait le point de départ.

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Il est frappant de constater à quel point l'agenda de la couverture sanitaire universelle (CSU) a été, d'un point de vue financier, confondu avec l'assurance-maladie contributive. Certaines raisons sont compréhensibles. Dans de nombreux pays à faible revenu, la santé est actuellement financée par une combinaison de recettes fiscales, de dépenses à charge des patients et de financements extérieurs. Il existe une tension entre l'objectif de mobiliser des ressources pour la santé - qui suggère de maintenir le paiement par les patients - et l'objectif d'accès à tous - qui suggère de supprimer cette contribution. Beaucoup de pays ne veulent pas perdre les recettes directes de la population - le paiement de primes d'assurance devient alors l'option privilégiée.

Ces derniers mois, j'ai été interpelé par le défi rencontrés par les pays d'Afrique sub-saharienne qui se sont engagés dans le développement d'une assurance-maladie nationale (contributive). Mon analyse est que si l'élaboration d'un régime national d'assurance-maladie est un défi, ce n'est pas nécessairement parce que la gestion d'un tel plan est compliquée et administrativement lourde (bien que cela soit certainement vrai), mais plutôt en raison des approches adoptées pour le mettre en place.

Les approches classiques d'échelonnement

J'ai observé trois approches pour échelonner la mise en place de l'assurance-maladie nationale: (i) l'approche 'big bang' - on couvre la population de l'ensemble du pays en une fois; (ii) l'approche qui consiste à commencer par un segment de population, généralement un segment de l'économie formelle (ex. les fonctionnaires), dans certains pays simultanément avec le segment de population pauvre (on crée alors le problème du «chaînon manquant»); ou (iii) le pays commence par un certain niveau de prestation de soins de santé, par exemple les soins hospitaliers. Dans plusieurs cas, une combinaison de ces approches a été utilisée.

Le Ghana a opté pour le 'big bang' (bien que cette approche ait été basée sur des mutuelles ayant démarré au niveau des districts). Le Kenya dispose depuis plusieurs décennies d'un mécanisme d'assurance obligatoire pour les soins hospitaliers pour les employés du gouvernement; ce dernier est lentement converti en un régime contributif pour tous les niveaux de soins et pour l'ensemble de la population. La Tanzanie dispose d'un fonds d'assurance qui a débuté avec des employés du gouvernement et a évolué pour intégrer d'autres niveaux de population. Récemment, certains pays, comme le Libéria ou la Sierra Leone, qui envisagent d'établir une assurance-maladie nationale, ont reçu le conseil de la rendre contributive et de l'appliquer directement à l'ensemble de la population. Le Lesotho envisage lui, de progresser par groupe de population en ciblant progressivement le secteur informel. Les expériences de ces dernières années des pays pionniers, comme le Ghana et le Kenya, nous invitent à faire une pause et à bien réfléchir sur cette question stratégique d'échelonnement.

En effet l'on constate, dans les modèles déjà en place, une série de difficultés importantes au démarrage, notamment au niveau de la gouvernance, du paquet de soins, de la qualité des services et de la protection financière. Au Kenya, concevoir un modèle et atteindre un consensus, ou simplement mettre de côté les préoccupations de certains groupes d'intérêt, a pris des années. La faiblesse de la gouvernance du NHIF (Fonds national d'assurance hospitalière) au Kenya s'est révélée dès le début de sa transition vers un rôle plus large, ce qui a suscité des appels à la réforme. Au Ghana, où l'adhésion au NHIS (National Health Insurance Scheme) stagne entre 30% et 40% de la population depuis plusieurs années pour une multitude de raisons, même ceux qui peuvent se le permettre ne s'inscrivent pas, pas plus que ceux qui sont exemptés de payer des primes. Un comité gouvernemental a récemment identifié les défis auxquels le NHIS ghanéen est confronté; il a relevé plusieurs failles, notamment l'incapacité de nombreux citoyens à se permettre une contribution financière, la faible qualité des soins, le fait que de nombreuses formations sanitaires ne sont pas capables de prester le paquet de bénéfices... Il existe des données probantes suggérant que, plutôt que d'améliorer l'accès aux soins, être couvert par le NHIS relègue les patients à un service de deuxième classe. De même, il semble que le système de paiement direct par les usagers, qui pourtant était à l'origine des frustrations ayant mené à la mise en œuvre du NHIS, a encore de beaux jours devant lui.

Dans les approches classiques d'échelonnement (big bang, population, géographie, niveau de prestation de services), même quand la couverture est mise en place de façon progressive, toutes les capacités de gestion et de gouvernance doivent être mises en place dès le début. Cela pose deux défis. Tout d'abord, des ressources importantes doivent être affectées, dès le démarrage, à la gestion administrative de l'assurance-maladie : il faut en effet mettre en place les mécanismes qui permettent l'enrôlement des membres, le paiement des  primes (dans les systèmes contributifs), l'identification des pauvres, la gestion des demandes de remboursement, le développement ou l'acquisition de logiciels, la gestion des fonds d'assurance, la contractualisation des formations sanitaires, l'accréditation, etc.. Deuxièmement, la capacité des ressources humaines doit être présente dès le départ pour gérer les différentes unités de l'agence d'achat. Ce sont là, tous des systèmes bien complexes, chacun méritant la plus grande attention.

Est-ce vraiment la bonne stratégie de mise en place d'une assurance-maladie nationale? Compte tenu des gros problèmes auxquels les pays d'Afrique sub-saharienne pionniers ont été confrontés, les pays qui s'engagent aujourd'hui doivent, selon moi, envisager un autre mode d'échelonnement.

Proposition pour un échelonnement par composant


En opposition aux méthodes classiques d'échelonnement, imaginons une méthode basée sur les différents composants du financement et de la prestation des services de santé. Par 'composant', je veux faire  référence aux différentes sous-fonctions au niveau des trois principales fonctions du financement de la santé (génération de revenus, mise en commun, achat), ainsi qu'à celles au niveau de la prestation des services. L'idée serait d'établir les différents composants nécessaires à un système national selon une logique graduelle, mais raisonnée. On commencerait par se concentrer sur l'amélioration de l'offre de services de santé et la mise en place de la fonction d'achat. Ensuite seulement, on essaierait d'aller vers la population pour lui demander de s'inscire à l'assurance, de payer sa cotisation pour disposer d'une couverture contractuelle. Il n'y a sans doute pas de manière définie de mettre en œuvre un tel échelonnement - il est probable que le contexte jouerait. Mais la logique aurait tout son poids:  certains composants viendraient avant d'autres.

Un exemple d'une telle méthode d'échelonnement consisterait à commencer sur base des seuls financements publics et des bailleurs de fonds. La première étape serait de se concentrer sur la mise en place d'une capacité d'achat stratégique sommaire, incluant la détermination d'un paquet de soins limité. Pour ensuite d'évoluer, sur une base à établir en fonction du contexte, vers les éléments suivants: l'autonomisation des formations sanitaires (où cela n'existe pas encore); l'exploitation de l'information fournie par les prestataires pour mieux calibrer le paiement; la mise en place d'une entité publique d'achat stratégique; l'accréditation et l'intégration des prestataires privés; l'imposition des conditions contractuelles, y compris  la résiliation du contrat lorsque cela s'avère nécessaire. A partir de ce point, on gonflerait progressivement le nombre de services remboursés et on sophistiquerait les mécanismes de paiement (en trouvant le bon mixte de rémunération à l'acte et de paiement par capitation pour les coûts opérationnels non salariaux). Cette expansion serait assurée par l'agence publique d'achat (plutôt que par le Ministère des Finances ou de l'Unité des Finances du Ministère de la Santé). Il faudrait bien sûr aussi mettre en place les solutions pour assurer l'équité (ex. exemption des plus pauvres) et l'efficience (ex. échelonnement des soins).

La séquence exacte est bien sûr à préciser, mais la règle d'or serait de laisser les composants vraiment difficiles pour la fin. Dans cette catégorie de 'composants difficiles', je range certainement ce qui relève de la collecte des contributions par les ménages. Les pays s'attaqueraient donc aux défis complexes de la perception de cotisations et à l'attribution des droits qui en découlent en fin de processus, quand les capacités d'achat et de prestation de soins de qualité sont en place et en mesure de répondre aux attentes des populations.

Ce qui est intéressant, c'est que de nombreux pays africains sont justement en train de mettre en place une telle capacité d'achat stratégique restreinte : le financement basé sur la performance (FBP)! Au cours de la dernière décennie, grâce au FBP, les structures, les processus et l'expertise humaine ont été développés dans de nombreux pays, y compris ceux qui envisagent l'assurance-maladie contributive. Dans ce cas de figure, ma proposition serait d'exploiter le FBP comme point de départ pour passer, composant par composant, d'un embryon de capacité d'achat stratégique à une assurance-maladie complète.

L'ordre de l'échelonnement par fonction, ainsi que le calendrier, sont certainement discutables et dépendent du contexte. Cependant, cette manière de voir les choses comporte de nombreux avantages. Tout d'abord, la mise en place progressive d'une assurance-maladie nationale  par composant  est un processus beaucoup plus gérable que celui qui consiste à tout faire en une seule fois. L'approche 'tous les composants tout d'un coup' est complexe à gérer pour quiconque, a fortiori par les pays qui n'ont pas la capacité requise en effectifs ou en compétences. Deuxièmement, l'approche 'échelonnement par composant' fournit une feuille de route claire pour les décideurs, leur permettant de se concentrer sur les éléments clés pour acheter des services de qualité. Troisièmement, la construction par composant est un chemin beaucoup moins coûteux administrativement que l'approche globale. Quatrièmement, les difficultés rencontrées au cours de la construction par composant auront des effets systémiques négatifs moins nombreux que dans le cadre d'une approche 'tous les composants d'un coup'. Cinquièmement, l'échelonnement par composant peut prendre comme point de départ un système (le FBP) qui est désormais présent dans une grande partie de l'Afrique sub-saharienne. Sixièmement, dans cette approche, la capacité d'achat stratégique est construite dès le début du processus, ce qui permet d'éviter les problèmes ultérieurs que l'on a pu observer dans certains pays (il peut être difficile de sortir d'un système de remboursement une fois qu'il est bien établi). Septièmement, (dans le cas des mécanismes contributifs), en laissant à plus tard la génération de revenus, on laisse au gouvernement davantage de temps pour se concentrer sur l'amélioration de la fonction d'achat d'une part et, d'autre part, sur l'offre de services de santé; on laisse à plus tard les enjeux complexes, coûteux et politiquement plus lourds liés au contrat formel entre l'assuré et l'assureur national. Et enfin, cette approche est intrinsèquement plus équitable que les approches classiques. En effet, dans les mécanismes contributifs, puisque l'on est débarassé de l'impératif immédiat de percevoir des cotisations, les améliorations ne vont pas uniquement pour ceux  qui peuvent se permettre de payer les primes.

Ceci fait-il sens? Je propose humblement cette approche pour les pays à revenu faible ou intermédiaire voulant passer d'un financement passif à un  achat stratégique gérable. Il y a sans aucun doute beaucoup de problèmes à aborder que je n'ai pas soulignée dans ce billet de blog. Aussi, je serais très heureux de lire vos réactions et suggestions pour rendre cette approche plus robuste.

Un projet Collectivity a été lancé en marge de cet article. En commentant ce dernier, vous contribuerez au projet et pourrez ajouter un badge à votre profil.  

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Financement Basé sur la Performance et qualité des soins: prêts pour la mise à jour ?

3/20/2017

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Bruno Meessen

Le Financement Basé sur la Performance (FBP) est désormais mis en œuvre dans un grand nombre de pays. Nous assurer que la stratégie du FBP continue à être améliorée doit recevoir toute notre attention. Dans ce billet de blog, je reviens sur le défi de la qualité des soins. Je vous présente aussi ce que la Communauté de Pratique compte faire à son niveau. Nous cherchons des experts disposés à nous aider à organiser une première réunion internationale. Pourquoi pas vous ?

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Le fait que le FBP vise à augmenter la production de services de santé, dans des pays où les services sont largement sous-utilisés, est chose connue. C’est aussi une chose simple à comprendre : si on vous paie en fonction du nombre d’unités que vous produisez, tant que votre coût de production marginal est inférieur au prix auquel vous êtes rémunéré, vous avez un incitant à augmenter votre production.

Très tôt, le FBP a été présenté, aussi, comme une stratégie d’amélioration de la qualité. Sur ce plan, la théorie de changement est plus complexe, car les canaux sont multiples et potentiellement contradictoires. Sans être exhaustif, voici quelques éléments importants.

Payer pour du volume a déjà une influence sur la qualité…

Un premier canal est l’effet ‘ressources’. Le FBP va injecter de l’argent au niveau de la formation sanitaire. Avec ces ressources, le manager peut prendre de nombreuses décisions pour renforcer la qualité des soins ou des services. Il peut par exemple recruter un personnel plus qualifié ; il peut aussi améliorer la qualité du service (par exemple transformer la disposition d’une salle pour protéger l’intimité des usagers). Ma conviction est que de telles améliorations sont faites, spontanément, dans de nombreuses formations sanitaires sous FBP.

Un autre canal découle du fait que certains éléments de qualité sont des déterminants de la performance quantitative. En rémunérant cette dernière, on incite aussi, indirectement, le personnel à améliorer ces éléments de qualité. A titre d’illustration, le centre de santé motivé à vacciner plus d’enfants va s’efforcer de ne pas avoir des ruptures de stock de vaccins; dans sa volonté d’attirer plus d’usagers, il va modifier ses horaires d’ouverture… ou comme nous l’avait reporté en toute honnêteté une infirmière rwandaise lors d’une étude qualitative en 2004 : « désormais, nous sourions aux malades ».  

Mais il y a aussi des éléments de qualité des soins qui ne sont pas des déterminants positifs du volume. C’est notamment le cas de tous les éléments de qualité qui ne sont pas observables par l’usager (ex : la stérilité du matériel chirurgical) ou qui sont ignorés par le personnel. Un infirmier qui par manque de formation, fait une erreur de diagnostic de façon systématique va a priori continuer à la faire quel que soit le nombre de malades en consultation. Il y a enfin les situations d’incitations perverses où la quantité dégrade la qualité. C’est le cas de l’ infirmier qui pour faire du volume bâcle sa consultation.

On peut se demander alors quel effet de l’achat de la quantité sur la qualité. La vérité est qu’on ne sait pas trop. On peut supposer que certains éléments de qualité s’améliorent – notamment au niveau des aspects visibles par l’usager. Mais on ne peut exclure que sur d’autres aspects, la qualité souffre.

Une piste de solution : introduction des grilles de qualité


Pour traiter ce problème, les systèmes FBP ont rapidement introduit des grilles d’indicateurs de qualité dans le système de rémunération. Ceux qui étaient au Rwanda au tout début du FBP se souviendront que cette introduction a été sujette à débat (entre experts du FBP).

Les arguments en faveur de ces grilles étaient les suivants : « comme acheteur, je ne veux pas acheter seulement de la quantité ; je veux m’assurer que chaque service que j’achète soit de qualité » ; « en payant uniquement pour la quantité, on risque d’inciter les formations sanitaires à faire du volume, au détriment de la qualité » ; « en payant pour la qualité, on envoie le signal aux formations sanitaires que la qualité est importante ».

Les arguments contre ces grilles étaient : « la qualité est multidimensionnelle ; de nombreux éléments importants sont difficiles à mesurer ; nous risquons de n’inciter que ce qui est facilement mesurable » ; « de nombreux déterminants de la qualité relèvent de causes plus profondes, par exemple la formation initiale du personnel soignant ».

Comme souvent, il y avait du vrai dans les deux visions. Dans de nombreux pays adoptant le FBP, le niveau de qualité de départ est souvent très bas – il est pertinent alors de créer des incitants à la présence d’équipement de base et au respect de règles essentielles. Il faut un autoclave pour stériliser les instruments chirurgicaux ; toute formation sanitaire doit avoir des toilettes propres.  Ceci a amené les systèmes FBP a développé de longues listes d’indicateurs avec un focus sur la disponibilité des équipements et intrants. Les données de routine ont montré presque partout que les formations sanitaires sont sensibles à ces incitants et on voit alors l’indice de qualité s’améliorer.

Mais ceux qui posaient la question du biais dans la mesure avaient aussi raison. Ceux qui étaient à notre conférence à Dar-es-Salaam s’en souviendront : une revue des listes d’indicateurs qualité dans les systèmes FBP a montré que  les grilles d’indicateurs sont biaisées vers ce qui est mesurable facilement – notamment la présence des équipements (matériel, etc) (cette étude a désormais été publiée, ici). Les grilles d’indicateurs qualité ignorent des déterminants importants de la qualité des soins (ex : les connaissances du personnel de la santé) et n’essaient pas de mesurer la qualité des prestations en tant que telles. Il y a donc un risque réel que ce qui est capturé par les revues trimestrielles ne suffise pas pour garantir une qualité génératrice de bénéfices sanitaires. Pour faire bref : c’est important que l’infirmier ait un stéthoscope et des médicaments, mais s’il ignore comment faire une consultation pédiatrique de qualité et néglige la prise de paramètres-clés, il y a un grand risque que le diagnostic soit erroné ou incomplet.

Cela pose des problèmes de différents ordres. Mais pour faire court, on pourrait aboutir à un résultat contraire à notre ambition : des taux de couverture plus élevés, mais des taux de mortalité qui ne bougent pas, simplement parce que les services sont de qualité trop faible.
 
La bataille pour la qualité des soins : aussi notre responsabilité


Les questions abondent. Avons-nous utilisé toute la puissance du FBP pour améliorer la qualité des soins ? Ou au contraire, ne surestimons-nous pas l’apport que le FBP peut faire ? Quels sont les bons mécanismes pour changer le comportement des cliniciens ? Qu’est-ce qui relève de la formation initiale et relève d’un problème plus en amont ? Qu’est-ce qui est mesurable et vulnérable à un système de motivation ? Comment devons-nous articuler le FBP aux autres stratégies d’amélioration de la qualité des soins (cercle d’assurance-qualité, accréditation…) ?

Ces questions et beaucoup d’autres sont en train de monter sur l’agenda international. Elles dépassent bien sûr la seule communauté FBP. Toute la communauté de la santé internationale est en fait interpelée par le problème. Une commission spéciale a ainsi été mise en place par le Lancet Global Health. Toutefois, du côté de la CoP FBP, nous devons assumer notre juste part de ce qui s’annonce un programme d’apprentissage de grande ampleur.

C’est à cette fin que notre CoP s’engagera en 2017 dans le lancement de différentes activités s’attaquant à la problématique de la qualité des soins. Nous allons procéder par phase – notamment pour calibrer notre investissement à hauteur de nos capacités organisationnelles et de nos ressources. Notre analyse est que notre attention doit se porter sur deux points en priorité.

D’une part, nous devons rouvrir la réflexion sur les théories de changement actionnées par le FBP. Les mécanismes mis en branle par le FBP sont bien complexes que ce qui en a été dit jusqu’à présent. La question des théories de changement est globale, mais elle est particulièrement importante pour l’enjeu de la qualité des soins. Nous avons abordé ce point déjà à Dar-es-Salaam ; nous devons désormais passer à la vitesse supérieure. Des blogs et articles sont en vue.

D’autre part, nous devons mener également une réflexion de fond sur les indicateurs de qualité aujourd’hui collectés dans les systèmes FBP. Le temps de l’analyse critique est venu. Ce second chantier est ambitieux – nous allons donc le mener par étape. Comme première étape, nous avons décidé de porter notre attention sur les indicateurs relatifs à la qualité des services de planning familial. Cette problématique a, selon nous, l’avantage d’être bien circonscrite. C’est aussi un domaine dans lequel un travail de qualité a déjà été produit. Concrètement, nous avons décidé d’organiser une réunion internationale à laquelle nous allons convier des experts du planning familial et des experts FBP. Ensemble, ils vont se pencher sur les indicateurs, dégager des pistes d’action, formuler un agenda de recherche interventionnelle.

Pour soutenir ce processus, nous sommes actuellement à la recherche d’experts de ces deux disciplines. Nous avons créé un projet sur notre plateforme Collectivity. La première responsabilité de ces experts va être de nous aider à organiser cette réunion d’experts. Si vous êtes intéressés à nous donner un coup de main, c’est le moment de postuler (ici). La réunion est prévue pour la fin de d’été. Elle se tiendra dans la belle ville d’Anvers... Pourquoi pas avec vous?

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Recherche sur le passage à l’échelle du Financement Basé sur les Résultats : les progrès réalisés à ce jour

7/28/2015

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Por Ir

En octobre 2014, l'Alliance pour la Recherche sur la Politique et les Systèmes de Santé  (AHPSR) a lancé un programme de recherche axé sur les expériences des pays en ce qui concerne la transformation des initiatives de Financement Basé sur les Résultats (FBR),du stade de projets-pilotes à leur intégration totale dans les systèmes  nationaux de santé. La recherche est en cours de réalisation  dans 11 pays (1). Dans ce blog, Dr Por Ir, l'un des chercheurs en charge de la coordination scientifique générale, nous rapporte où en est cette recherche.

Comme indiqué dans de précédents blogs (ici, ici, et ici), la première phase de ce projet de recherche a été lancée par un atelier de développement de protocole, dans les locaux de l'Institut de Médecine tropicale d'Anvers. Par la suite, les équipes-pays ont élaboré leur protocole de recherche, ainsi que leurs outils de collecte de données et les formulaires de consentement. Le tout a été validé par les comités éthiques nationaux respectifs et celui de l’OMS. La deuxième phase, actuellement en cours,  consistait en l’identification des principaux informateurs, la collecte de données primaires et secondaires, l’élaboration d’une ligne du temps  multidimensionnelle retraçant relatif au processus le passage à l’échelle, l’analyse des données, ainsi que la rédaction et la diffusion de l'analyse des études de cas nationales.

L'atelier de recherche intermédiaire          

 Dans la conduite de tels projets multi-pays, les échéances intermédiaires sont importantes. La seconde pour ce projet a été un autre atelier, qui s’est tenu à nouveau à l'Institut de Médecine Tropicale d'Anvers, du 22 au 25 juin 2015. L'objectif de cet atelier était de réunir les chercheurs principaux des 11 équipes pays afin de présenter et discuter collectivement de leurs  résultats préliminaires, ainsi que de s’accorder sur les prochaines étapes en vue de la finalisation des études de cas nationales. L'atelier a été coordonné par l'équipe scientifique de l'Institut de Médecine Tropicale (dirigée par le professeur Bruno Meessen) et l'équipe en charge du projet au sein de l'Alliance (Mme. Maryam Bigdeli et M. Zubin Shroff). 


Ce furent à nouveau quatre jours d’échanges très instructifs, accompagnés de nombreuses occasions d’apprentissage croisé entre les pays sur la manière dont les projets de FBR ont évolué ou continuent d'évoluer dans différents contextes. En quelques mots… L'atelier a débuté par une présentation par chacun des 11 chercheurs. Ils ont partagé leur collecte de données, leurs résultats préliminaires. Après chaque présentation, venait une séance de questions et observations de la part des autres participants.  


Ces deux jours de session de présentations ont été suivis par  une  séance méthodologique consacrée à l’analyse de données qualitatives, et de conseils pour la rédaction d’un article scientifique. Un temps significatif a été consacré à des réunions techniques bilatérales entre chaque chercheur principal et les membres de l’équipe scientifique de l'IMT et de l'Alliance. Ceci a permis aux coordinateurs de mieux comprendre les attentes et les besoins des chercheurs, et d’acquérir ainsi une connaissance plus approfondie  des problèmes spécifiques à certains pays. Cette information devrait permettre un accompagnement adapté pour la suite du processus. L'atelier s'est terminé avec des discussions d'ordre général sur les thèmes et questions d’actualités communs au pays et la planification des prochaines étapes vers la finalisation des études de cas, dont les stratégies de diffusion. Vous pouvez accéder au programme de l'atelier ici  .       

De nombreux progrès accomplis… et cela aussi grâce à vous !

De manière générale, tous les pays ont bien progressé dans leurs travaux sur le terrain, et la plupart d’entre eux sont sur la bonne voie, avec certaines équipes plus avancées que d'autres. Beaucoup ont fini leur collecte et analyse de données et ont commencé à rédiger. Certains ont déjà terminé leur première ébauche du rapport de recherches. Quelques équipes toutefois sont encore en train de réaliser des entrevues auprès de personnes clés. Nous avons observé trois facteurs de succès : (i) l'engagement de l'équipe et, peut-être, son degré d’expérience; (ii) la clarté et la simplicité du cas, en partie lié à un protocole bien élaboré; et (iii) le contexte du pays et l'appui des intervenants clés. Le retard pris pour obtenir les approbations éthiques a constitué un problème pour un certain nombre de pays.  

Les équipes de recherche ont adopté un vaste ensemble de stratégies visant à recueillir des renseignements sur les projets et processus politiques  FBR, dont, notamment: l’examen de documents, la réalisation d’entretiens avec des informateurs clés, des discussions de groupe, une observation participative… Au passage… Nous aimerions profiter de cette occasion pour exprimer nos sincères remerciements à tous ceux qui parmi vous ont consacré leur temps à soutenir cette étude, en participant à  des entretiens  ou en permettant l’accès à vos bases de données et documents clés. Vos contributions ont été très précieuses !   


L'atelier a relevé un certain nombre de défis, dont plusieurs avaient été anticipés au cours de la   phase initiale de développement du protocole. Ceux-ci incluent la mesure multidimensionnelle de l'ampleur du passage à l’échelle et l'élaboration de la ligne du temps connexe, la mise en place d'un cadre analytique approprié afin de déterminer les facteurs favorables et défavorables affectant le passage à l’échelle,  ainsi que la meilleure manière de mener les comparaisons entre pays.   

Les premières résultats 

Un résultat de cette recherche est constitué par les lignes du temps de chaque pays  décrivant le processus d’extension du FBR, dans ses différentes dimensions. Le développement de ces lignes du temps a nécessité une utilisation créative du logiciel Excel (vous pouvez avoir un aperçu sur cette technique ici si vous êtes intéressés, et n'hésitez pas à contacter Matthieu Antony, notre expert en ligne du temps!). 

Les résultats préliminaires des 11 études de cas pays révèlent d'intéressantes découvertes  en ce qui concerne les processus et les facteurs déterminants (obstacles et facilitateurs) du  processus d’extension du RBF, dont certains sont communs à la plupart des pays. Alors que dans certains pays l'ensemble du processus de passage à l’échelle découle d'un seul projet de FBR, dans d'autres, le processus est beaucoup plus complexe, et implique l’expansion et l’harmonisation de plusieurs projets de FBR. Dans deux pays, il n’a pas (encore ?) été envisagé de faire passer les projets pilotes à l’échelle. Les  éléments déterminants identifiés varient entre les pays. Deux d’entre eux  sont notamment: (i) la diffusion internationale (régionale) du FBR et (ii) l’esprit d’entrepreneuriat des acteurs, en particulier de la part du réalisateur/initiateur du projet pilote et des décideurs politiques. Toutefois, il est trop tôt pour tirer une quelconque conclusion à cette étape.  


La nature diverse des onze études de cas (en ce qui concerne le contenu, le type et les caractéristiques des projets de BRF) ainsi que des résultats (c'est-à-dire le processus, l'ampleur et les déterminants d’un passage à l’échelle) rendent difficiles les comparaisons entre pays. Cependant, nous espérons être en mesure de finaliser et valider un  cadre descriptif multidimensionnel qui aura sa pertinence au-delà du monde du FBR. 

Prochaines étapes          

Comme dans les précédentes phases de ce projet, la principale priorité de l’équipe de coordination scientifique continue d'être le maintien d’une communication étroite avec les équipes pays, de les  assister individuellement, afin de surmonter leurs difficultés spécifiques et de les aider à finaliser leurs études de cas. Toutes les équipes pays devraient présenter leur rapport de recherche final avant la fin du mois d'octobre 2015. En parallèle, l'équipe de coordination élaborera les cadres conceptuels, en particulier celui servant à  mesurer l'ampleur multidimensionnelle du passage à l’échelle. 
 

Dans le même temps, l'équipe de coordination examinera les ébauches de rapports disponibles (par exemple, celui de la Tanzanie) et fournira des observations accompagnées de commentaires en vue de l'amélioration et de la finalisation du rapport. De même, seront suivis de près les progrès de ceux qui sont encore pour le moment en plein processus de rédaction de leur première ébauche de rapport.  

Au cours de l'atelier, nous avons également discuté des idées/plans préliminaires de dissémination et publication, à l’intérieur des pays ou à l’international. Les disséminations/publications au sein des pays consisteront à partager le rapport avec les informateurs/personnes clés (en copies papier, mais aussi par l'intermédiaire de courriels ou d’une version en ligne), à présenter  les résultats clés durant les réunions des groupes de travail technique de santé ou lors d'autres  ateliers pertinents dans les pays concernés.  

Plusieurs suggestions ont été formulées concernant la communication scientifique et la diffusion internationale des résultats de recherche. Le groupe pourra probablement exploiter l’opportunité du Symposium Mondial sur la Recherche en Systèmes de Santé qui se tiendra à Vancouver en 2016, que ce soit par des présentations individuelles, par l’organisatio d’une  session scientifique ou même par un événement satellite. Nous avons également discuté d’une publication des articles dans des journaux scientifiques (un supplément ou une série dans une revue à accès libre). L'équipe de l’IMT désire également développer des processus innovants, afin de communiquer efficacement les conclusions de la recherche au groupe cible principal: les nombreux décideurs des pays à faible et moyen revenu, en charge de l’extension de projets FBR (une communauté qui s'étend bien au-delà du consortium des 11 pays impliqués dans ce programme de recherche en particulier). Bien entendu, nous vous tiendrons informés de tous ces développements sur ce blog, mais si vous avez connaissance d'autres possibilités, n’hésitez pas à contacter Bruno. Tout ceci nécessitera sans doute quelques ressources supplémentaires provenant de l'AHPSR... mais ceci demande bien sûr qu’en premier lieu, les rapports de recherche des pays soient finalisés.  

Ainsi  à ce stade allons-nous encourager les équipes  pays à se concentrer sur leurs principaux livrables. Et, en temps utile, nous reviendrons vers vous avec une meilleure connaissance du défi universel qui consiste à passer d'un simple projet pilote à une grande politique nationale.                                               
 


Remarque : (1) Les pays sont les suivants: Arménie, Burundi, Cambodge, Cameroun, Tchad, Kenya, Macédoine, Mozambique, Rwanda, Tanzanie, Ouganda.




Traduction : Emi Symenouh ; Valérie Gagon

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