En marche vers l’assurance maladie nationale: l’échelonnement par composant

4/11/2017

Erik Josephson

De nombreux pays d'Afrique sub-saharienne cherchent à mettre en place une assurance-maladie nationale avec l'ambition de parvenir à une couverture universelle. Quand on suit une des approches classiques, le lancement d'une assurance-maladie nationale nécessite d'établir une technostructure complexe et complète dès le départ. Mon hypothèse est que les différents composants de l'assurance-maladie nationale pourraient être échelonnés dans le temps. Le composant de l'achat stratégique serait le point de départ.

Il est frappant de constater à quel point l'agenda de la couverture sanitaire universelle (CSU) a été, d'un point de vue financier, confondu avec l'assurance-maladie contributive. Certaines raisons sont compréhensibles. Dans de nombreux pays à faible revenu, la santé est actuellement financée par une combinaison de recettes fiscales, de dépenses à charge des patients et de financements extérieurs. Il existe une tension entre l'objectif de mobiliser des ressources pour la santé - qui suggère de maintenir le paiement par les patients - et l'objectif d'accès à tous - qui suggère de supprimer cette contribution. Beaucoup de pays ne veulent pas perdre les recettes directes de la population - le paiement de primes d'assurance devient alors l'option privilégiée.

Ces derniers mois, j'ai été interpelé par le défi rencontrés par les pays d'Afrique sub-saharienne qui se sont engagés dans le développement d'une assurance-maladie nationale (contributive). Mon analyse est que si l'élaboration d'un régime national d'assurance-maladie est un défi, ce n'est pas nécessairement parce que la gestion d'un tel plan est compliquée et administrativement lourde (bien que cela soit certainement vrai), mais plutôt en raison des approches adoptées pour le mettre en place.

Les approches classiques d'échelonnement

J'ai observé trois approches pour échelonner la mise en place de l'assurance-maladie nationale: (i) l'approche 'big bang' - on couvre la population de l'ensemble du pays en une fois; (ii) l'approche qui consiste à commencer par un segment de population, généralement un segment de l'économie formelle (ex. les fonctionnaires), dans certains pays simultanément avec le segment de population pauvre (on crée alors le problème du «chaînon manquant»); ou (iii) le pays commence par un certain niveau de prestation de soins de santé, par exemple les soins hospitaliers. Dans plusieurs cas, une combinaison de ces approches a été utilisée.

Le Ghana a opté pour le 'big bang' (bien que cette approche ait été basée sur des mutuelles ayant démarré au niveau des districts). Le Kenya dispose depuis plusieurs décennies d'un mécanisme d'assurance obligatoire pour les soins hospitaliers pour les employés du gouvernement; ce dernier est lentement converti en un régime contributif pour tous les niveaux de soins et pour l'ensemble de la population. La Tanzanie dispose d'un fonds d'assurance qui a débuté avec des employés du gouvernement et a évolué pour intégrer d'autres niveaux de population. Récemment, certains pays, comme le Libéria ou la Sierra Leone, qui envisagent d'établir une assurance-maladie nationale, ont reçu le conseil de la rendre contributive et de l'appliquer directement à l'ensemble de la population. Le Lesotho envisage lui, de progresser par groupe de population en ciblant progressivement le secteur informel. Les expériences de ces dernières années des pays pionniers, comme le Ghana et le Kenya, nous invitent à faire une pause et à bien réfléchir sur cette question stratégique d'échelonnement.

En effet l'on constate, dans les modèles déjà en place, une série de difficultés importantes au démarrage, notamment au niveau de la gouvernance, du paquet de soins, de la qualité des services et de la protection financière. Au Kenya, concevoir un modèle et atteindre un consensus, ou simplement mettre de côté les préoccupations de certains groupes d'intérêt, a pris des années. La faiblesse de la gouvernance du NHIF (Fonds national d'assurance hospitalière) au Kenya s'est révélée dès le début de sa transition vers un rôle plus large, ce qui a suscité des appels à la réforme. Au Ghana, où l'adhésion au NHIS (National Health Insurance Scheme) stagne entre 30% et 40% de la population depuis plusieurs années pour une multitude de raisons, même ceux qui peuvent se le permettre ne s'inscrivent pas, pas plus que ceux qui sont exemptés de payer des primes. Un comité gouvernemental a récemment identifié les défis auxquels le NHIS ghanéen est confronté; il a relevé plusieurs failles, notamment l'incapacité de nombreux citoyens à se permettre une contribution financière, la faible qualité des soins, le fait que de nombreuses formations sanitaires ne sont pas capables de prester le paquet de bénéfices... Il existe des données probantes suggérant que, plutôt que d'améliorer l'accès aux soins, être couvert par le NHIS relègue les patients à un service de deuxième classe. De même, il semble que le système de paiement direct par les usagers, qui pourtant était à l'origine des frustrations ayant mené à la mise en œuvre du NHIS, a encore de beaux jours devant lui.

Dans les approches classiques d'échelonnement (big bang, population, géographie, niveau de prestation de services), même quand la couverture est mise en place de façon progressive, toutes les capacités de gestion et de gouvernance doivent être mises en place dès le début. Cela pose deux défis. Tout d'abord, des ressources importantes doivent être affectées, dès le démarrage, à la gestion administrative de l'assurance-maladie : il faut en effet mettre en place les mécanismes qui permettent l'enrôlement des membres, le paiement des primes (dans les systèmes contributifs), l'identification des pauvres, la gestion des demandes de remboursement, le développement ou l'acquisition de logiciels, la gestion des fonds d'assurance, la contractualisation des formations sanitaires, l'accréditation, etc.. Deuxièmement, la capacité des ressources humaines doit être présente dès le départ pour gérer les différentes unités de l'agence d'achat. Ce sont là, tous des systèmes bien complexes, chacun méritant la plus grande attention.

Est-ce vraiment la bonne stratégie de mise en place d'une assurance-maladie nationale? Compte tenu des gros problèmes auxquels les pays d'Afrique sub-saharienne pionniers ont été confrontés, les pays qui s'engagent aujourd'hui doivent, selon moi, envisager un autre mode d'échelonnement.

Proposition pour un échelonnement par composant

En opposition aux méthodes classiques d'échelonnement, imaginons une méthode basée sur les différents composants du financement et de la prestation des services de santé. Par 'composant', je veux faire référence aux différentes sous-fonctions au niveau des trois principales fonctions du financement de la santé (génération de revenus, mise en commun, achat), ainsi qu'à celles au niveau de la prestation des services. L'idée serait d'établir les différents composants nécessaires à un système national selon une logique graduelle, mais raisonnée. On commencerait par se concentrer sur l'amélioration de l'offre de services de santé et la mise en place de la fonction d'achat. Ensuite seulement, on essaierait d'aller vers la population pour lui demander de s'inscire à l'assurance, de payer sa cotisation pour disposer d'une couverture contractuelle. Il n'y a sans doute pas de manière définie de mettre en œuvre un tel échelonnement - il est probable que le contexte jouerait. Mais la logique aurait tout son poids: certains composants viendraient avant d'autres.

Un exemple d'une telle méthode d'échelonnement consisterait à commencer sur base des seuls financements publics et des bailleurs de fonds. La première étape serait de se concentrer sur la mise en place d'une capacité d'achat stratégique sommaire, incluant la détermination d'un paquet de soins limité. Pour ensuite d'évoluer, sur une base à établir en fonction du contexte, vers les éléments suivants: l'autonomisation des formations sanitaires (où cela n'existe pas encore); l'exploitation de l'information fournie par les prestataires pour mieux calibrer le paiement; la mise en place d'une entité publique d'achat stratégique; l'accréditation et l'intégration des prestataires privés; l'imposition des conditions contractuelles, y compris la résiliation du contrat lorsque cela s'avère nécessaire. A partir de ce point, on gonflerait progressivement le nombre de services remboursés et on sophistiquerait les mécanismes de paiement (en trouvant le bon mixte de rémunération à l'acte et de paiement par capitation pour les coûts opérationnels non salariaux). Cette expansion serait assurée par l'agence publique d'achat (plutôt que par le Ministère des Finances ou de l'Unité des Finances du Ministère de la Santé). Il faudrait bien sûr aussi mettre en place les solutions pour assurer l'équité (ex. exemption des plus pauvres) et l'efficience (ex. échelonnement des soins).

La séquence exacte est bien sûr à préciser, mais la règle d'or serait de laisser les composants vraiment difficiles pour la fin. Dans cette catégorie de 'composants difficiles', je range certainement ce qui relève de la collecte des contributions par les ménages. Les pays s'attaqueraient donc aux défis complexes de la perception de cotisations et à l'attribution des droits qui en découlent en fin de processus, quand les capacités d'achat et de prestation de soins de qualité sont en place et en mesure de répondre aux attentes des populations.

Ce qui est intéressant, c'est que de nombreux pays africains sont justement en train de mettre en place une telle capacité d'achat stratégique restreinte : le financement basé sur la performance (FBP)! Au cours de la dernière décennie, grâce au FBP, les structures, les processus et l'expertise humaine ont été développés dans de nombreux pays, y compris ceux qui envisagent l'assurance-maladie contributive. Dans ce cas de figure, ma proposition serait d'exploiter le FBP comme point de départ pour passer, composant par composant, d'un embryon de capacité d'achat stratégique à une assurance-maladie complète.

L'ordre de l'échelonnement par fonction, ainsi que le calendrier, sont certainement discutables et dépendent du contexte. Cependant, cette manière de voir les choses comporte de nombreux avantages. Tout d'abord, la mise en place progressive d'une assurance-maladie nationale par composant est un processus beaucoup plus gérable que celui qui consiste à tout faire en une seule fois. L'approche 'tous les composants tout d'un coup' est complexe à gérer pour quiconque, a fortiori par les pays qui n'ont pas la capacité requise en effectifs ou en compétences. Deuxièmement, l'approche 'échelonnement par composant' fournit une feuille de route claire pour les décideurs, leur permettant de se concentrer sur les éléments clés pour acheter des services de qualité. Troisièmement, la construction par composant est un chemin beaucoup moins coûteux administrativement que l'approche globale. Quatrièmement, les difficultés rencontrées au cours de la construction par composant auront des effets systémiques négatifs moins nombreux que dans le cadre d'une approche 'tous les composants d'un coup'. Cinquièmement, l'échelonnement par composant peut prendre comme point de départ un système (le FBP) qui est désormais présent dans une grande partie de l'Afrique sub-saharienne. Sixièmement, dans cette approche, la capacité d'achat stratégique est construite dès le début du processus, ce qui permet d'éviter les problèmes ultérieurs que l'on a pu observer dans certains pays (il peut être difficile de sortir d'un système de remboursement une fois qu'il est bien établi). Septièmement, (dans le cas des mécanismes contributifs), en laissant à plus tard la génération de revenus, on laisse au gouvernement davantage de temps pour se concentrer sur l'amélioration de la fonction d'achat d'une part et, d'autre part, sur l'offre de services de santé; on laisse à plus tard les enjeux complexes, coûteux et politiquement plus lourds liés au contrat formel entre l'assuré et l'assureur national. Et enfin, cette approche est intrinsèquement plus équitable que les approches classiques. En effet, dans les mécanismes contributifs, puisque l'on est débarassé de l'impératif immédiat de percevoir des cotisations, les améliorations ne vont pas uniquement pour ceux qui peuvent se permettre de payer les primes.

Ceci fait-il sens? Je propose humblement cette approche pour les pays à revenu faible ou intermédiaire voulant passer d'un financement passif à un achat stratégique gérable. Il y a sans aucun doute beaucoup de problèmes à aborder que je n'ai pas soulignée dans ce billet de blog. Aussi, je serais très heureux de lire vos réactions et suggestions pour rendre cette approche plus robuste.

Un projet Collectivity a été lancé en marge de cet article. En commentant ce dernier, vous contribuerez au projet et pourrez ajouter un badge à votre profil.

26 Commentaires

Juliette Alenda link

4/12/2017 12:46:56 pm

Cher Erik,

Je remets ici mon commentaire en français.

Merci beaucoup pour cet article et ces idées très motivantes. Voici quelques points de réaction, pour venir appuyer cette vision.

Je suis tout à fait d’accord avec cela : « On commencerait par se concentrer sur l'amélioration de l'offre de services de santé et la mise en place de la fonction d'achat. Ensuite seulement, on essaierait d'aller vers la population pour lui demander de s'inscrire à l'assurance, de payer sa cotisation pour disposer d'une couverture contractuelle ». L’offre de santé doit pouvoir suivre le rythme de la couverture maladie (Boussery, Campos, Criel, 2012, Awomo Ndongo, 2015). Cette affirmation est réelle, déjà basée sur des preuves, mais n’est toujours pas suffisamment considérée dans la construction des CMU. L’urgence est mise en avant, il faut couvrir toute la population au plus vite. Mais on ne peut espérer fédérer la population autour d’une assurance maladie si l’offre de santé présente de fortes difficultés, en termes de qualité comme de quantité, qu’il faut toujours parcourir de longues distances pour avoir accès aux soins, etc. Le Ghana est un bon exemple, mais le Rwanda également, où la couverture maladie est basée sur des mutuelles de district également. L’obligation est de mise dans le pays, la volonté très forte du gouvernement de couvrir l’ensemble de la population débouche sur des tensions aux niveaux locaux. La qualité des centres de santé et la présence des ressources humaines varient selon les districts, la fidélisation des membres aux mutuelles est ardue. L’accent a été mis sur les centres de santé dans le cadre de la délocalisation, ce qui débouche sur une forte augmentation des patients dans ces centres et peut provoquer des lenteurs dans leur prise en charge. De ce fait la priorité est parfois donnée aux patients qui ont la capacité de payer directement. Enfin les processus de remboursements présentent des lourdeurs (Mwedzi, 2013).

Comme vous le dites, cette approche pourrait constituer une feuille de route claire pour les décideurs, mais aussi un gain économique administrativement. Cela pourrait peut-être convaincre les décideurs, ou tout au moins appuyer l’idée qu’il faut une meilleure coordination entre les acteurs et les divers échelons de la pyramide sanitaire, ce qui manque à l’heure actuelle. Tout en prenant bien en compte les jeux politiques, les rapports de pouvoir entre les acteurs et les organes du secteur de la santé dans chaque pays et bien prendre en compte le contexte. La stratégie que vous proposez pourrait apporter une meilleure cohérence. Au Sénégal, par exemple, le système manque cruellement d’une approche systémique (Alenda-Demoutiez, 2016). Je vais prendre un exemple concret pour illustrer ce besoin d’avoir une offre de santé plus forte à la base, plus solide, et une meilleure coordination entre les acteurs, avant de mettre en place la couverture. Dans le discours à la nation d’avril 2006, le Président Abdoulaye Wade déclarait sa volonté de mettre en place le plan Sésame pour les personnes âgées. Le 1er septembre 2006 voit la naissance du plan, permettant à toutes personnes de 60 ans ou plus, ne possédant aucune couverture médicale, d’accéder gratuitement aux services de santé pour les consultations, l’hospitalisation, les médicaments essentiels, les analyses biologiques et la radiographie45. Mais, selon une étude de la Commission de supervision et régulation des institutions de sécurité sociale menée en 2010, les ruptures de stock posent de nombreux problèmes, et aboutissent à une non application de la gratuité pour les consultations, les soins et surtout les médicaments. Les maladies chroniques sont importantes (telles que le diabète), et ne sont pas prises en charge par le plan Sésame. Des problèmes financiers, de manques de moyens se posent, découlant d’une insuffisance d’études préalables. Le budget prévisionnel de 500 millions de FCFA a été dépassé, le préfinancement des hôpitaux ne suffit pas, les critères d’éligibilité ne sont pas fixés, accumulant ainsi les dispositifs pour plus nantis ou les retraités touchant une pension. La prise en charge du plan est lourde

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Juliette Alenda

4/12/2017 12:47:45 pm

Cela rejoint également le débat sur la gratuité, l’exemption. Une étude de Robert et Ridde (2013) faisait la synthèse des documents produits par les acteurs de la santé mondiale. Un peu plus de la moitié d’entre eux sont en faveur de la gratuité, mais si celle-ci est sélective, dans certains cas où cette gratuité peut se révéler positive (femmes enceintes enfants, soins primaires, indigents, etc.). Un consensus se développe sur l’inefficience et l’iniquité de la gratuité afin de financer un système de santé de manière plus globale (McKinnon, Harper, Kaufman, 2015). A tel point qu’en 2013, deux chercheurs, Manuella De Allegri et Isidore Sieleunou, en assistant au Forum organisé par la Coopération allemande sur la protection sociale de la santé, ont été surpris par le fait que l’exemption de paiement des soins n’a pas été du tout discutée. L’interview est disponible sur notre blog (http://www.healthfinancingafrica.org/home/the-way-to-universal-health-coverage-ideas-beyond-the-dominant-paradigm). Le décloisonnement des programmes pourrait ainsi jouer un rôle dans ce contexte, afin de construire des ponts entre les divers budgets et régimes d’assurance maladie. Dans le contexte de la CMU, l’opportunité pourrait être de passer d’une « logique de ciblage d’indigents à une logique de ciblage d’un paquet de base pour tous », afin d’atteindre une couverture universelle qui met en avant la défense du droit à la santé (Ciss et al., 2013).

J’aimerais ajouter un dernier point, en relation avec un projet que nous venons de démarrer sur la plateforme Collectivity, à propos de la petite corruption dans les structures de santé en Afrique. Toutes ces difficultés qui aboutissent, que ce soit au Ghana, au Sénégal ou au Rwanda, à des systèmes de santé à deux vitesses doivent aussi contribuer à ce phénomène de petite corruption…

Références

ALENDA-DEMOUTIEZ (2016), Les mutuelles dans l’extension de la couverture maladie au Sénégal. Une lecture par les conventions et l’économie sociale et solidaire, thèse de doctorat, Clersé, Université Lille 1.
AWOMO NDONGO J.C. (2015), "Émergence des mutuelles de santé au Cameroun", Recma, n°336,
pp 23-35.
BOUSSERY G., CAMPOS V., CRIEL B. (2012), Harmonisation for Health in Africa (HHA). Service
Delivery of High Impact Interventions: a study conducted in four West African countries, ITG Press,
Studies in Health Services Organization & Policy, n°30.
CISS M., VINARD P., DIOP K., TAVERNE B. (2013), Evaluation des coûts et des mécanismes de
financement pour renforcer l’accès aux soins de qualité pour les PVVIH, Rapport final de mission
n°13|N|101, CNLS.
DEFOURNY J., DEVELTERE P. (1999), "Origines et contours de l'économie sociale au Nord et au
Sud". In DEFOURNY J., DEVELTERE P., FONTENEAU B. (éd) : L'économie sociale au Nord et au Sud, De Boeck, Paris et Bruxelles, pp 25-50.
MCKINNON B, HARPER S., KAUFMAN J. S. (2015), "Who benefits from removing user fees for
facility-based delivery services ? Evidence on socioeconomic differences from Ghana, Senegal and Sierra Leone", Social Science and Medicine, vol. 135, pp 117-123.
MWEDZI C. (2013), Les mutuelles de santé au Rwanda [En ligne] Enda, IWPAR, URL :
http://www.iwpar.org/id-15-rwanda-les-mutuelles-de-sante.html
ROBERT E., RIDDE V. (2013), "Global health actors no longer in favor of user fees: a documentary study", Global Health, vol. 9, n°29.

J’espère que cette humble contribution pourra aider. Merci encore,

Juliette

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Juliette Alenda

4/12/2017 12:49:58 pm

. L’offre en soins gérontologiques (matériel, personnel, formation, etc.) est insuffisante. Le manque de communication envers la population, les structures, et les collectivités locales entraîne le non-respect de certaines procédures, comme la nécessité de prendre en compte la hiérarchie de la pyramide sanitaire. Les retards dans les remboursements pour les postes et centres de santé sont courants, et le préfinancement des hôpitaux complique toute procédure de contrôle de la qualité de la prestation ou même de la satisfaction du bénéficiaire. Le Sésame, basé sur un mécanisme centralisé au niveau des remboursements, a débouché sur un décalage fort entre la politique et son application sur le terrain et s’est ainsi révélé peu contrôlable.

Sur cette idée que l’on se concentre bien trop sur le prépaiement et le fait de faire payer les patients, je souhaiterais ajouter deux points pour mettre cela en perspective. Même avec un système de santé amélioré et un appui institutionnel, cette question reste importante. Je vais prendre encore une fois un exemple que je connais bien, le Sénégal. Le principe à l’heure actuelle est de mettre en place une mutuelle de santé par collectivité locale, avec des subventions de l’Etat, le tout appuyé par l’USAID. Les contributions sont ainsi pensées comme « abordables » pour les populations. Sauf que, premièrement, ceci n’est toujours pas abordable pour une bonne partie de la population, et que, deuxièmement, il y a toujours un ticket modérateur à assumer. La façon de concevoir les dépenses qui restent à charge des patients est ainsi très importante. Les membres potentiels, dans une situation de forte précarité souvent, ne peuvent se projeter dans l’avenir, ils ont une préférence plus grande pour le présent dans la mesure où l’adhésion à la mutuelle signifie payer deux fois pour les actes, même si la somme à leur charge est moins importante qu’avec le paiement direct (Defourny, Failon, 2011).

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Juliette Alenda

4/12/2017 12:53:09 pm

Je suis navrée pour les spams avec tous ces commentaires ! Mais j'ai eu un peu de mal avec la limitation des mots en collant toutes ces parties. Je précise du coup que le dernier commentaire, qui commence par "l'offre de soins gérontologiques", doit venir se placer après mon premier commentaire, qui finissait par "la prise en charge du plan est lourde".

Ramanana Rahary Didier

4/12/2017 07:29:31 pm

Une belle réflexion,

Dans le cadre du projet PAPNDS développé au Nord Kivu, après 4 années de mise en oeuvre d'une approche utilisant le financement basé sur la performance comme mécanisme de financement, et avec l'existence de plusieurs initiatives mutualistes à base surtout communautaire lesquelles étaient dans la plupart du temps en difficulté, l'agence de contractualisation et de vérification, assurant la fonction d'achat stratégique dans le cadre du FBP, a initié des actions de sensibilisation et de plaidoyer auprès des acteurs mutualistes de la province en leur présentant ses atouts dans le cadre de la contractualisation, de l'achat des prestations en intégrant la notion de qualité, de la gestion de l'achat stratégique (l'identification des prestations à acheter). Elle a entretemps développé ses capacités en gestion des risques maladies et à la conduite des études de faisabilité pour la création ou le recadrage des mutuelles de santé.
Elle a démontré aux mutuelles existantes et recadrées que l'utilisation de l'ACV comme structures qui assurera la gestion des contrats avec les formations sanitaires et le paiement des prestations au bénéfices de leur membres serait plus coût-efficace que de recruter d'autres personnes, souvent moins qualifiées.
Cette expérience s'avère être positive puisque depuis, la fédération regroupant les differentes mutuelles de la province fait partie du conseil d'administration de l'ACV.
Et grâce à ce rapprochement, le calcul des cotisations des membres a pris en compte le niveau de subvention des soins dans le cadre du FBP. Cela étant aussi faculté par l'instauration des tarifications forfaitaires subsidiées dans toutes les formations sanitaires.

Ceci n'est qu'un petit témoignage de la réalité sur terrain, laquelle va dans le sens de la réflexion de Eric.

Merci

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Cheickna TOURE

4/20/2017 11:57:59 am

Merci à Erik pour ce travail qui m'incite à partager mes points de vue.

Effectivement, je suis d'accord que le développement de l'assurance maladie nationale n'est pas une fin en soi. Le vrai sujet est l'accès universel aux soins de santé de qualité et de manière équitable. Alors l'assurance maladie n'est qu'un moyen parmi d'autres, pour parvenir à cet idéal. Nous ne devons pas oublier ceci pour que la question de l'assurance maladie ne soit pas abordée de manière trop restrictive et déconnectée des autres dimensions de la problématique. J'y reviendrais plus tard.

Ceci dit, l'atteinte des objectifs d'un système d'assurance maladie requiert quelques conditions. Le système de santé doit offrir aux bénéficiaires, des services et soins de bonne qualité. J'en déduis que leur mise à disposition est un préalable même pour favoriser le développement de l'assurance maladie. J'ai été Directeur de mutuelle pendant dix ans pendant lesquels j'ai pu mesurer à quel point les adhérents potentiels et effectifs étaient sensibles et préoccupés par la qualité des services et soins que l'assurance maladie leur proposait. J'ai davantage pris conscience qu'elle est un élément capital dans la mise en confiance des populations et leur adhésion aux programmes d'assurance maladie surtout ceux à vocation universelle. J'ai surtout compris qu'indépendemment de la pertinence de l'instrument, la méthode d'introduction ou de développement de l'assurance maladie faisait la différence entre les programmes. C'est en cela que je trouve la proposition d'Erik intéressante. Dans la mesure où elle nous apporte une façon de faire. Je la considère donc comme une approche "possible" à construire autours de cinq composants (provision des services, collecte, mise en commun, achat et gouvernance). Ma conviction est que la gouvernance doit être abordée systématiquement et prioritairement parce qu'elle est un gage de crédibilité.

Ma propre expérience de développement de stratégie nationale de financement de la santé m'indique aussi que bien souvent, nous faillissons dans la méthode de combiner les actions retenues dans le temps, même lorsque nous arrivons à identifier les plus pertinentes. Une des grosses difficultés techniques que je perçois, est cette forme d'incapacité à donner une perspective temporelle, à séquencer les phases de mise en œuvre et à situer les parties prenantes sur le niveau de progrès réalisé et celui restant à faire. Or en réalité, nous évoluons dans des contextes de ressources limitées dans des systèmes de santé de plus en plus complexes. Du coup, l'échelonnement constitue aussi un outil de priorisation des actions, à défaut de pouvoir adresser tous les défis de front et en même temps. La priorisation ne veut pas nécessairement dire qu'aucune action ne doit être entreprise sur les composants "non prioritaires"; au contraire, elle implique une consolidation des acquis mais des efforts additionnels sur les composants "prioritaires".

Cependant je reste critique de l'approche par "composant" parce qu'elle me donne l'impression d'une démarche linéaire, applicable partout et à tout moment. Je ne suis pas non plus tellement d'avis de laisser les composants les plus "difficiles" vers la fin à cause exactement de leur caractère qui exige que l'on les traite franchement et probablement assez tôt. Alors mon intuition est qu'une démarche unique ne suffira pas pour aider les pays à progresser. Le chemin vers la couverture sanitaire universelle est sans fin; il n'est pas rectligne. En fonction du contexte particulier du pays, le pragmatisme devrait inspirer nos interventions. Ceci permettra de saisir les opportunités au fil du temps pour avancer rapidement sur tel ou tel composant.

Je suggère donc qu'en partant d'une analyse situationnelle, l'on puisse proposer l'alternative la plus appropriée possible. Je propose que la dimension populationnelle soit une porte d'entrée pour dresser l'état de progrès. En pleine conscience de toutes les autres dimensions de la couverture universelle, je privilégie celle-ci parce qu'à mon entendement, il reste clair qu'un dispositif d'assurance maladie est avant tout, un moyen pour permettre aux personnes de mener une vie saine "healthy life". Aussi, l'adhésion de la population à un système d'assurance maladie

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Cheickna TOURE

4/20/2017 01:57:47 pm

contributive, est un révélateur de la maturité (un signe que "quelque chose se passe"). Evidemment que le choix de la séquence des priorités revient à chaque pays en fonction de sa situation particulière. Une attention particulière aux preuves établies en science de l'implémentation (1) devrait aider à parfaire ce genre d'exercice car trop souvent, les "bonnes méthodes" de mise en œuvre sont ignorées.

Trois cas de figure se dessinent.

Les pays "débutants", caractérisés par une faible couverture (10-20%), l'adhésion volontaire à l'assurance maladie, la fragmentation des régimes, peu ou pas de reflexion stratégique du financement de la santé, faible niveau de dépenses en santé, etc (Mali, Libéria, Lésotho, …). Les composants prioritaires pourraient être la gouvernance, la provision des services et soins. Le séquencement des actions pourrait être fait comme suit – partages de connaissances, – définition de l'architecture institutionnelle, - utilisation des preuves scientifiques dans les processus de prise de décision, - mise en place de procédures de transparence et redevabilité, - définition de paquet de bénéfices, - accréditation des formations sanitaires, - intégration des exemptions de paiement (gratuité, assistance médicale,..), etc.

Les pays "en progrès" caractérisés par une couverture intéressante (40-50%), l'existence d'une stratégie nationale de financement de la santé, l'existence d'autorité de réglation de l'assurance maladie, la disponibilité de mécanismes de maitrise de coût, etc. (Ghana, Ethiopie, Nigéria). Dans ce cas, les composants prioritaires pourraient être la génération et la mise en commun de ressources additionnelles. L'étalement des actions dans le temps pourrait être envisagé comme suit : - régulation des caisses, péréquation entre les régimes, dialogue social et représentation des usagers, - introduction du financement basé sur les résultats, - taxation indirecte des ménages, - instauration d'une fiscalité des produits nuisibles, - mise en place de fonds dédiés, - amélioration de l'efficience des allocations budgétaires, etc.

Les pays "avancés" caractérisés par une grande couverture (+80%), l'existence de politque Bénéfice-Bénéficiaire", l'adhésion systématique ou obligatoire, la mise en place des mécanismes d'achat stratégique, etc. (Rwanda, ). Ici, les composants prioritaires pourraient être l'achat stratégique, la gouvernance. Le séquencement envisagé peut être: - prise de mesures de lutte contre la corruption, de redevabilité, - financement basé sur les résultats, - réformes de modalités de paiement des prestataires, etc.

(1) La mise en œuvre des interventions de santé publique en Afrique : un thème stratégique négligé, Ridde V., Olivier de Sardan J.-P. 2017

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Bruno Boidin link

4/21/2017 11:17:51 am

La proposition de l’échelonnement par composant formulée par Erik me paraît très stimulante et pragmatique. Voici quelques remarques pour une contribution à cette réflexion.

Ma première remarque porte sur le positionnement de la proposition d’Erik par rapport à la vision des institutions internationales sur l’extension de la couverture santé. L’argumentaire gagnerait à être très explicitement comparé au schéma, devenu une référence, proposé par l’OMS lors du lancement solennel de son objectif d’extension de la couverture universelle. Mon interprétation de la proposition d’Erik est qu’elle vise à hiérarchiser de façon pragmatique les priorités pour dépasser précisément les lacunes de ce schéma en trois dimensions (1ère dimension : population – qui est couvert ? – 2ème dimension : services : lesquels sont couverts ? – 3ème proposition : coûts directs : quelle proportion couverte ?). En effet, la vision de l’OMS a eu le grand mérite de clarifier trois leviers essentiels de l’extension de la couverture, mais n’allait pas assez loin dans la priorisation. Or la proposition pour un échelonnement par composant démontre à la fois les zones d’ombre et les défauts de science de mise en œuvre (voir les travaux de V. Ridde que vous connaissez, valoriser également ceux de B. Meessen par exemple dans Health Policy and Planning 2011, 26). Zone d’ombre : « quels services couverts » ne dit rien de la qualité et de l’adéquation des services avec les besoins des populations. C’est précisément ce qu’Erik me semble proposer en voulant se concentrer sur l’amélioration de l’offre de santé, ce à quoi je souscris totalement. Défaut de science de mise en œuvre : le ciblage vers la fonction d’achat comme catalyseur du changement incrémental vise à répondre à cette lacune.

Ma deuxième remarque concerne la définition des termes et leur contenu. La fonction d’achat et l’agence publique d’achat restent à préciser. Qu’achète-t-on et selon quels besoins ? Attention à ne pas rester focalisés sur le côté ‘offre’ de soins sans considérer la demande et les besoins inexprimés. Les besoins de santé n’étant pas des données uniquement naturelles (Sellier 2005), il me semble préférable de partir de l’état des besoins pour en faire découler la fonction d’achat.

Ma troisième remarque porte sur le financement basé sur la performance (FBP). Je trouve originale la proposition d’Erik et je n’avais pas envisagé le FBP sous cet angle de véritable levier de mise en œuvre. Je suggère toutefois d’examiner au préalable toutes les critiques formulées sur le FBP afin, le cas échéant, de mieux identifier les conditions sous lesquelles il pourrait jouer véritablement ce rôle de levier sans effets pervers. En effet, soit l’on considère le FBP comme une mesure purement technique relativement indépendante des autres briques du système de santé, soit on l’envisage au contraire comme un outil transversal. Le FBP est ainsi emblématique d’une conception qui peut conduire à cloisonner les problèmes si elle n’est pas insérée dans une politique plus large. Il vise à améliorer la performance des structures de santé souvent défaillantes. Ses défenseurs le considèrent comme une solution pertinente aux problèmes d’efficacité et de qualité des services de santé (Soeters, Habineza, Peerenboom, 2006). D’autres analystes sont plus réservés, mettant en évidence l’absence de véritable preuve de sa performance (Fretheim, Witter, Lindahlc, Olsend, 2012) ou ses effets négatifs en termes d’équité et de couverture totale des besoins de santé (Ireland, Paul, Dujardin, 2011).
Or il est intéressant de constater que l’une des critiques importantes émises à l’encontre du FBP tient au fait que ce dernier tend à se limiter, à l’heure actuelle, à une approche sectorielle de la santé, fondée sur la performance des seuls services de santé (cf. Meessen, Soucat, Sekabaraga, 2011). Ce résultat est révélateur

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KANTE Seydou link

4/21/2017 11:00:03 pm

Merci pour ces directives en matière d'assurance maladie nationale ou obligatoire dans mon pays appelé AMO. Je suis émerveillé pour votre proposition d'approche par composante afin d'assurer le passage à échelle sans grande difficulté. Les approches en matière d'assurance sont souvent mal abordées comme ce fût le cas au Mali, où pour la dissémination des outils et supports de gestions ont été bâclée. Les prestataires ont été insuffisamment outillé pour le remplissage des supports de gestion ce qui entraîne le rejet de nombreuses prestations. La gestion des remboursements des prestations sont centralisés à Bamako exigeant l'ouverture d'un compte bancaire par structure sanitaire; difficile pour les structures de première ligne à l’intérieur du pays qui doivent se déplacer vers les capitales régionales ou au niveau de certains chef lieux de cercle dont les frais de déplacement ne sont pas facturés. Aujourd'hui, à part les structures de premières lignes dans les capitales régionales, toutes les autres conventionnés refusent d'offrir de faire les prestations de l'AMO de peur de ne pas pouvoir être remboursé. Le succès de l'assurance maladie en Afrique passera par l'amélioration dans le recouvrement des impôts et taxes dans le secteur informel condition nécessaire pour le passage à la couverture universelle pour la santé dans nos pays. Pour ce faire il faut l'installation des outils informatiques pour améliorer la gestion de la fiscalité.

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CISSE Fodé

4/23/2017 11:32:57 pm

Merci beaucoup Eric pour cette analyse pertinente sur un sujet d'actualité dans la plupart des Etats africains. J’ai bien aimé cette approche d’échelonnement de l’Assurance maladie par composante qui se justifie à mon avis si on veut réellement aller vers la Couverture Santé Universelle.
En effet, il est observé dans de nombreux Etats ayant mis en place l’Assurance maladie nationale quel que soit l’approche utilisée que la priorité est donnée à la technique d’assurance (mise en place des mutuelles, de l’Assurance maladie obligatoire) au détriment de la fonction d’assurance qui est le renforcement du système d’offre de soins de qualité à un cout abordable (Kutzin, OMS, 1998).
Pour le cas de la Guinée, après avoir connu la gratuité dans les années post-indépendance (période de l’Etat providence), l'initiative de Bamako en 1987 avec l’instauration du paiement direct des soins, le pays s’est tourné vers le système assurantiel dans les années 90. Cette situation a conduit à la mise en place des assurances maladies volontaires (mutuelles) avec l’aide des partenaires. Mais très rapidement ces mutuelles se sont effondrées comme un château de carte à cause de la qualité médiocre des soins et de la mauvaise gouvernance (corruption dans la gestion des mutuelles) (B. Criels et M.P Waelkens 2000).
Au lieu de tirer les leçons de cet échec, le gouvernement vient tout récemment de créer un Institut National d’Assurance maladie obligatoire pour les fonctionnaires (INAMO) dans un environnement de corruption généralisée dans le secteur de la santé couplée à une offre de soins insuffisante et de qualité médiocre.
A mon humble avis, les étapes à suivre en Guinée dans la mise en place de l’assurance maladie sont : (i) renforcer d’abord l’offre de soins de qualité, (ii) améliorer la Gouvernance du secteur, (iii) puis mettre en place des systèmes assurantiels. Pour cela, le PBF en cours d’expérimentation dans le pays serait une opportunité à saisir pour enclencher la dynamique.

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ALLOUKOU RICHARD link

4/24/2017 07:19:04 pm

Merci Erik pour cette réflexion intéressante.
Effectivement, pour tendre vers la couverture universelle en santé (CUS), nombreux sont les dirigeants des pays d'Afrique sub-saharienne qui manifeste leur volonté à instaurer dans leur pays une assurance maladie nationale. Mais peu sont ceux qui arrivent à traduire cette volonté politique, exprimée dans les textes, en un engagement véritable et en une réalité sur le terrain. Tous sont unanimes sur la fonction d’assurance c’est-à-dire assuré à tous, des soins de santé de qualité, accessible (financièrement et géographiquement) sans dépense catastrophique, mais divergent sur le montage institutionnel pour y parvenir (Kutzin, OMS, 1998). D’où la pertinence de vos propositions d’échelonnement par composant.
Cependant, j’aimerais que l’on ne perde pas de vue le caractère universaliste de la solidarité et de la redistribution ainsi que les notions d’équité et de justice sociale qui sous-tendent la CUS, au détriment du résidualisme et du ciblage qui pourrait être contre-productif (D. Nicholson, R. Yates et al 2015).
En effet, il existe dans nombres de pays d'Afrique sub-saharienne un embryon de CUS, sur lequel nous pouvons bâtir concomitamment les trois dimensions mais de manière échelonner, incrémentale ou graduelle (Lindblom, 1959). L’idée est d’abord de rendre équitable et de qualité les trois dimensions de l’embryon de CUS existant avant de les étendre progressivement selon les moyens et le contexte de chaque pays.
De ce qui précède, je propose donc que chaque pays s’adapte à la spécificité de son contexte, fasse une étude de coût des actes de soins de santé qui permettra de déterminer les primes à payer. Les montants de cotisations progressives pourront par la suite être fixés de façon équitable ; les plus riches cotisant plus que les moins nantis. Il faut promouvoir l’intérêt mutuel pour le bien commun (Wim Van Oorschot, 2000), la bonne gestion des ressources et surtout assurer une qualité de services et soins de santé pour une adhésion du peuple à cette cotisation qui doit être obligatoire pour tous (les systèmes de financement volontaire n’atteindront jamais la CUS, D Nicholson, 2015 ), sous tendue par des valeurs de solidarité et de redistribution équitable des ressources, de durabilité et de justice sociale.
Je suggère également que chaque gouvernement mette en place un système de prépaiement mixte qui combine l’utilisation des fonds prélevés au niveau des taxes et les impôts avec le système contributif obligatoire où les ressources financières émanent des salariés (formels et informels), des employeurs et de l’État. L’aide extérieur, si elle existe, viendra en appui dans un premier temps puis sera progressivement réduite jusqu’à disparaître. Pour éviter l’exclusion d’une couche sociale, les salariés du secteur formel public et privé seront prélevés depuis leur salaire, le secteur informel sera organisé en corporations, à partir desquelles se feront les cotisations. L’Etat définira les critères d’indigence ou pauvreté et assurera la prise en charge des personnes concernées via les recettes fiscales générales. Il recherchera les financements innovants en taxant d’autres activités telles que les transferts d’argents, la téléphonie mobile, le tabac, l’alcool, etc. Il augmentera les recettes fiscales par un élargissement de l'assiette fiscale, la gestion rationnelle de l'impôt et la lutte contre la fraude fiscale et la corruption. Enfin, l’Etat renforcera le système de santé et la qualité de services pour que tout le monde accepte de se soigner dans les mêmes structures sanitaires.
En sommes, j’adhère à votre proposition d’échelonnement nonobstant, je propose que cela soit appliqué simultanément mais progressivement dans toutes les dimensions de la couverture universelle en santé. Le tout intégré dans et résultant d’une économie politique (structure institutionnelle et pratique organisationnelle) favorable. Je pense également que le PBF en cours d’expérimentation en Côte d’Ivoire, à travers les arrangements ins

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ALLOUKOU RICHARD link

4/24/2017 07:21:26 pm

(Suite) Je pense également que le PBF en cours d’expérimentation en Côte d’Ivoire, à travers les arrangements institutionnels qu’il a suscité et ses mécanismes d’achat, pourrait contribuer à faciliter ce processus.

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Jean Patrick ALFRED

4/24/2017 07:43:58 pm

Le cas d’Haïti
Suite à la réforme administrative de 1998, l’Etat haïtien offrait, pour la première fois, une assurance santé et assurance- vie à l’ensemble des fonctionnaires de l’Administration Publique car avant cette décision, moins de 5% de l’effectif des agents de la Fonction Publique avaient une couverture d’assurance avec des avantages non uniformes, et à des couts très différents. Pour la mise en œuvre de cette décision qui devait se faire rapidement, l’Etat a utilisé les disponibilités du marché local: en confiant le programme à deux compagnies d’assurance privée : La Capital Life qui couvrait 60% de l’effectif et l’INASA les 40% restant.
Le système mis en place du fait qu’il n’y avait pas de préparation a eu de multiples difficultés et contraintes car les assurances ont utilisés le système traditionnel qu’ils ont et qui existe encore en Haïti c'est-à-dire : le paiement des soins reçus et la réclamation de remboursement partiel. Ce qui a entrainé une insatisfaction quasi générale des fonctionnaires qui en même temps demandait des ajouts dans le paquet comme les soins oculaires, de meilleures indemnisations pour les soins de maternité, etc.…) et sur pression L’Etat haïtien a demandé, fin 1999, avis à des experts internationaux (Mercer and Mercer) qui recommanda pour un groupe de cette taille : l’option de l’auto assurance et la décision a été prise et a mis en place le Programme d’Auto-Assurance des Agents de la Fonction Publique .Au fur a mesure d’autres groupes ont été intégrés et en novembre 2007, les pensionnaires de l’Etat ont été inclus, d’abord sous un régime particulier harmonisé et en octobre 2012, ils étaient entièrement supportée par le Trésor Public. A date, fonctionnaires , pensionnaires et dépendant totalisent 440 000 personnes qui sont couverts par l’auto-assurance de la fonction publique en Haïti.
L’arrangement institutionnel qui a permis le fonctionnement du programme était le suivant :
1) un Conseil d’Administration compose de 5 ministres qui donnent les orientations stratégiques et prend les grandes décisions
2) le Gestionnaire de Programme, le Groupe Santé Plus (GSP), gestion technique, administrative et financière du Programme ;
3) le Conseiller Technique de, également responsable de la supervision et de l’évaluation de ce Programme, la Insurance Brokers of the Americas S.A (IBAsa);
4) le fiduciaire, la Banque Nationale de Crédit (BNC), dépositaire des fonds du Programme.
 détient des comptes au nom du Programme d’Auto-Assurance
 émet les chèques destinés à honorer les demandes de paiement ou de remboursement,
 émet les chèques de paiement aux bénéficiaires d’indemnités de décès,
 effectue le paiement de leurs honoraires mensuels aux contractuels du Programme
 participe au Comité de Placement
5) Le Comité de Placement, instance tripartite (MEF, GSP, BNC), décide de la politique des placements et supervise la gestion de ces opérations à terme effectuées par la BNC.
Qu’est ce qui a changé dans la prise en charge ?
Il y a eu la mise en place des Unités Périphériques par le conventionnement de certaines structures privé de prise en charge et L’option traditionnelle, ou l’assuré se rend chez le prestataire de son choix, paie la facture et soumet une réclamation pour un remboursement selon les conditions du Programme.
Pendant qu’on utilisait tous ces options il y a eu depuis le 28 août 1967, une loi qui a créé l’Office Assurance Accidents du Travail, Maladie et Maternité (OFATMA), une institution publique autonome placée sous l’autorité de tutelle du Ministère des Affaires Sociales et du Travail (MAST). • Mandat statutaire de fourniture de Services d’Assurance Accidents du Travail, Maladie et Maternité aux employés de la Fonction Publique et aux travailleurs du secteur privé • Couverture obligatoire des salariés et de leurs familles contre les risques d’accidents du travail, de maladie et de maternité, moyennant les cotisations du patronat et des salariés. • En charge du développement et de la gestion des différents pla

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Jean Patrick ALFRED

4/24/2017 08:00:56 pm

Ce n’est qu’en 2014 soit 15 ans après qu’un gouvernement ait fait le choix de rapatrier la gestion de l’Auto-Assurance de la Fonction Publique à l’OFATMA et avec des critiques acerbes des assurances privés alors qu’ils ont eu leur chance au début de l’expérience. Alors que Comme Erik l’a fait remarquer l’approche par composante serait une option intéressante et 15 ans après je constate les occasions d’apprentissage manquées vers la mise en place de la couverture sanitaire universelle. Les 4 premiers arguments avancés sont très puissants quand je prends le cas d’Haïti. Par contre dire que nous pouvons utiliser le système FBP, la j ai des réserves. Si on parle d’utiliser le FBP pour l’amélioration de l’offre de services comme cité qui est également un pilier important aucune objection. Car tout ce que nous faisons dans le système de santé c’est dans le but de garantir une rencontre harmonieuse entre les prestataires de services de santé et l’individu sollicitant les services. Le FBP a le mérite de favoriser cette satisfaction des prestataires quand les incitants nécessaires sont trouvés ce qui favorise cette rencontre avec le demandeur des services. Par contre tel que mis en œuvre et avec beaucoup d accent mis sur le système de vérification externe qui conditionne le paiement j’ai beaucoup de doute sur le fait qu’on peut vraiment emprunter cette voie pour réussir la mise en place d’un système d assurance maladie par rapport au défis qui ne sont pas les mêmes . Car dans la réalité le mécanisme de l’Assurance Maladie se concentre beaucoup plus sur le coté demande que le cote de l’offre.
Il faut maintenant prendre la situation réelle ou ce sont les acteurs politiques qui décident de ces choses et du délai de mise en œuvre qui doivent cadrer avec les périodes électorales et rendra difficile la mise en œuvre d’une telle proposition par composante car ne permet pas d’arriver à ce que l’homme politique attend c'est-à-dire combien de nouvelles personnes détiennent leur carte d’assurance et qui reçoivent les services de sante dans un pays ou la majorité des gens se retrouvent dans le secteur informel ?
La question finale que vous avez posée, cela fait-il du sens ? Je me demande si cela fait du sens de proposer une approche qui ne serait que pour les pays à revenu faible ? Sachant que chacun des pays ont leur contexte et la encore je reviens encore au cas d’Haïti ou le financement passif de l’Etat est utilisés pour payer les faibles salaires du personnel de santé qui déjà font la grève de temps en temps et ainsi sans des réformes profondes ne pourra pas permettre de passer à un achat stratégique gérable quelque soit la recette.
A mon humble avis, les étapes à suivre en Haïti dans la mise en place de l’assurance maladie sont : 1) renforcer d’abord l’offre de soins de qualité ce que le FBR peut permettre 2) améliorer la Gouvernance globale du secteur 3) renforcer et ameliorer le travail fournit par l’OFATMA 4) trouver le consensus nécessaire avec les assurances privées 5) Niveau de croissance économique élevé et vitalité du marché de l’emploi formel 6) Maintien du niveau d’engagement et de cohérence des politiques publiques: politique économique et politique de protection sociale 7) trouver une solution permettant de collecter la contribution des gens qui sont dans l’informel 8) la création de l’emploie permettant de sortir du taux élevé de chômage . Ainsi Erik je pense vraiment que tu as le mérite d’ouvrir cette discussion importante qui permettra de réconcilier tous les acteurs afin qu’ils sachent vraiment qu’il n’y a pas vraiment de divergences et toutes les pièces du puzzle sont importantes et doivent être utilisé si on veut arriver à la couverture sanitaire universelle

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ruth yala

4/24/2017 11:27:39 pm

Merci Erik pour ce partage si important et intéressant.
Je suis d’avis que dans nos pays à ressources limitées compte tenu de toutes les difficultés, l’approche « big bang » est à décourager, l’idéal serait de passer par l’échelonnement par composants.
Commencer par améliorer l’offre des services avant d’aller vers la population est vraiment important car la plus part de nos services des soins de santé laissent encore à désirer et dans un vste pays comme la RDC, l'accès géographique reste encore un problème dans plusieurs province. Ainsi, en RDC, des projets d’assurance maladie nationale tentent d’être mis à l’agenda mais sans issus à ce jour. Cependant une expérience est en cours par une approche segmentaire, concernant des fonctionnaires de l’Etat (Enseignants) dans une seule province, la capitale. Malgré toute l’expertise utilisée, la mauvaise gouvernance fait que le paiement des primes des équipes de gestion de projet consomme plus des fonds que le remboursement des frais des soins de santé des assurés. D’autre part, les assurés font face à des soins parfois « incomplets» et relégué à la deuxième classe. Cette expérience n’est pas une réussite et mérite d’être revue. Ainsi, j’estime que nous devons saisir l’opportunité de plusieurs expériences dans plusieurs provinces du FBR pour passer composant par composant afin d’aboutir à une assurance maladie contributive. Ceci est important, si nous voulons cheminer vers la CUS d’autant plus que nous avons des dépenses catastrophiques en santé ainsi que des paiements directs très élevés et parmi les plus élevé au monde.

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Kassié FANGAMOU

4/25/2017 05:30:36 am

Cher Eryik,
Merci pour cette analyse pertinente de la situation. Moi je pense qu'il est en ce moment difficile de réaliser le "Big Bang" dans nos différents pays de l'Afrique sub-saharienne. Les raisons son multiples. Nous avons certains dirigeants qui ratifient des résolutions et déclarations internationales sans en avoir une réelle volonté de traduire en actes concrets. Beaucoup ou décrets sont pris pendants les campagnes électorales. A cela s'ajoute la corruption institutionnalisée dans le secteur de la santé dans ces pays.
J'adhère donc à la stratégie d'échelonnement par "composant" pour ainsi avoir graduellement la confiance des bénéficiaires avant leur adhésion à la contribution pour une assurance.
Pour cela, il faut d'abord (i)renforcer l'offre de soins de qualité dans toutes ces dimensions (Infrastructures, équipements, médicaments, RHS qualifiée et motivée), (ii) Mettre en place et faire appliquer des lois garantissant la transparence dans l'offre de soins, (iii) Mettre en place un comité intersectoriel de gestion qui ne soit pas la DAF du Ministère de la santé, (iv) cultiver l'esprit de rédevabilité dans la pyramide sanitaire, (v) passer progressivement à la culture de partage de risque dans la population.
Dans ce cas de figure, le PBF serait une porte d'entrée en utilisant les fonds de l'Etats qu'il convient de relever et du financement extérieur. Puis que nous avons déjà des systèmes de gratuité de certains soins d'une façon diverses dans nos pays, il suffit de les améliorer à travers un PBF adapté et bien géré pour avoir accès. Mais attention au financement extérieur qui peut varier en fonction de contexte économique et politique pays donateurs.
Pour commencer, un des préalable sera de régler la question de fragmentation des financements du secteur de la santé qui conduit l'inefficience.
Merci

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SOURA Yorba

4/25/2017 11:08:37 am

Bonjour;
Félicitations pour cette production qui donne des orientations très clairs aux différents acteurs impliqués dans la CSU.

Je l'ai souvent déclaré de façon caricaturale dans certaines circonstances en disant que "on veut vendre au populations des soins est services de santé qui n'existent pas ou quand ils existent, ils sont de très mauvaise qualité, ça ne marchera pas, c'est contraire à la loi du marché: demande et offre, etc."
En Afrique au Sud du Sahara dans la plus part des pays les populations ont recours aux services de santé modernes en dernière position dans leur chemin tortueux à la recherche des soins de santé. Par conséquence, leur volonté contributive à toute approche de couverture du risque maladie sera très faible. Sans oublier le manque de confiance à l'administration publique (la population a peur de se faire voler son argent par les fonctionnaires, etc.).
En d'autres termes je résumerai les étapes à suivre dans l'approche de CSU comme suit:
- établir la confiance entre les services de santé et les populations bénéficiaires: amélioration de la disponibilité et de la qualité des soins. En effet, le PBF est une des bonnes approches mais elle se bute de plus en plus à un manque de leadership, de bonne gouvernance, et de professionnalisme à tous les niveaux du système de santé. Les effets escomptés du PBF sont faibles si les différentes principes, approches et outils du PBF ne sont pas tous appliqués. Par exemple l'autonomisation et la décentralisation/déconcentration des service de santé restent un tabou dans certains pays. L'application des sanctions à la suite des différents contrôles PBF est faible ou inexistante. Tout laisse à croire que le personnel de santé y compris leurs responsables aux différents niveaux veulent profiter des avantages financiers du PBF sans subir ses exigences...
- développer par la suite par les mécanismes de couverture du risque maladie en commençant effectivement par les maillons les plus faciles tout ciblant les groupes formels solvables et les indigents (à travers le financement extérieur);
- mettre en place de façon parallèle des projets d'amélioration de la bonne gouvernance dans le pays d'une manière générale. Le mauvais comportement des agents de santé (rançonnement, mauvais accueil) sont souvent des effets de contagion ou de réaction face à un contexte national généralisé caractérisé par la corruption, le népotisme, le manque d'intérêt aux biens publics, l'incivisme généralisé... Il ne sera pas possible d'améliorer l'offre de service public dans un secteur (santé) tout seul en laissant les autres secteurs surtout sociaux et de souveraineté...
Merci et félicitations!

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Issa DJIBRIL

4/28/2017 07:59:42 am

C’est une bonne approche que tu proposes qui pourrait aider les pays à faible revenu à améliorer l’objectif vers la couverture universelle en santé. La stratégie bing bang, est vouée à être repenser plus tard par une réforme. Parce qu’au lieu d’apporter une solution au système, elle le détruit plutôt dans le temps. La détérioration de la qualité des services rompt la confiance entre les usagers et les services des prestations des soins. Pour moi, une étape importante à associer dans cette réflexion est le renforcement du système de santé dans la composante ressources humaines. C’est un préalable de rendre disponible des ressources humaines qualifiés plus proches de la population et réduire l’équilibre en défaveur des zones rurales. Cela facilite le développement de toute politique des reformes en santé qui concoure vers la couverture universelle en santé. Il faut donc que les professionnelles de santé publique encadrent les décisions politiques sur les réformes en santé. Les décideurs politiques pour des fins électorales le plus souvent annoncent des grandes réformes dans l’impréparation complète. Les techniciens s’adaptent par la suite, ce qui minimise les outcomes et même les impacts possible si les professionnels étaient associés dans la conception. Au Niger par exemple, les différents chefs d’état prennent des bonnes initiatives politiques pour santé, mais l’insuffisance de l’implication des techniciens se fait sentir dans la mise en œuvre. La création des cases de santé pour décongestionner les centres de santé intégrée périphérique par Tandja, l’affectation des médecins dans les gros villages par Issoufou en sont des exemples des bonnes politiques qui souffrent d’impréparation. En soi c’est une bonne chose à moyen terme. Quand on prend les cases de santé, après l’évaluation, les secouristes sont remplacés par des infirmiers.
Un autre aspect, nous avons des systèmes très fragmentés de collecte des fonds mais aussi d’achat des services. Il est important d’harmoniser l’achat des services pour tous que les citoyens aient accès équitable aux services des soins indépendamment de leurs revenus. (Werner Soors) Nous avons une prolifération des cliniques privés qui vendent des médicaments, une forte expansion des pharmacies privés qui offre des consultations aux usagers. Les défis sont donc énormes. Il faut donc une bonne gouvernance pour non seulement règlementer la fonction d’achat, mais aussi harmoniser l’accès aux services de santé.

Cette réflexion va nous aider comme entrepreneurs politique dans l’élaboration des politique CSU. Le renforcement du système de santé particulièrement la gouvernance est à prendre en compte.

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ZONGO ALOYS

4/28/2017 08:52:03 pm

Félicitation à Erik pour avoir soulevé le débat.
Effectivement la complexité et la lourduer de la mise en oeuvre de la CSU necessite de trouver la bonne porte d'entrée et d'évoluer de façon progressive au lieu de vouloir tout embrasser en même temps. Cette complexité fait que les pays sont extrêmement prudents. Au Burkina cela fait environ 8 ans que la CSU est à l'agenda mais on est encore à des études actuarielles, de faisabilité, de pilote, de test, de définition de paquet, de la part contributive etc....Les expériences vécues ca et là ne sont pas non plus rassurants comme l'a soulevé Eric. Cette reflexion est vraiment la bienvenue et pourra davantage orienter nos pays sur la voie à entreprendre. La certification des structures de santé necessite des investissments lourds qu'il faudra travailler à satisfaire afin de pouvoir retablir la confiance avant toute tentative d'une CSU. Actuellement les frmations sanitaires sont dépourvus de personnels qualifiés, d'équipement et d'infrastructures selon le niveau requis. Cette question peut être reglée effectivement à travers un PBF bien concu avec un accompagnement à travers les unités d'investissements, l'autonomie des formations sanitaires et la motivation du personnel. Travailler donc au passage à l'echelle du PBF contribuera à améliorer la qualité des soins et services et par là la confiance de la population à ses structures de santé. Les dirigeants doivent construire un système de santé que eux memes ils vont utiliser pour donner l'exemple. Sinon si c'est des structures de santé uniquement pour les pauvres, cela restera toujours dans la précarité comme on le voit aujourd'hui. Si cette question de panier de soins de qualité et achat stratégique (PBF par exemple) est acquise, la mobilisation sera facile car la population acceptera facilement de cotiser. Bien sur, il faudra les autres éléments de bonne gouvernance car si on cotise, on doit savoir que notre argent est bien géré. Hors l'environnement dans les pays africains n'est pas aussi rassurant. Tous les autres organes de mise en oeuvre seront à adapter selon le contexte. Merci encore pour ce débat d'actualité

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Nahounou Lanwis Gogoua

4/29/2017 04:45:19 am

Merci Erik pour la pertinence de cette réflexion dont le sujet demeure d'actualité et à laquelle je voudrais associer mon point de vue. D'entrée de jeu, je voudrais dire que toute politique de santé quel que soit son envergure revête toujours des avantages mais aussi des inconvénients. C'est le cas pour les approches classiques (Bing bang, population, géographie, niveau de prestation de services) pour lesquelles nos pays ont souscrit dans le cadre de la mise en place de l’assurance-maladie nationale. Cependant, votre regard critique quant à leur efficacité nous invite à redimensionner notre approche en nous suggérant que les différents composants de l’assurance-maladie tant prônée par nos Etat pourraient se faire de manière échelonnés dans le temps. Il s’agit en effet selon vos propos : « de commencer par se concentrer sur l'amélioration de l'offre de services de santé et la mise en place de la fonction d'achat. Ensuite seulement, d’essayer d'aller vers la population pour lui demander de s'inscrire à l'assurance, de payer sa cotisation pour disposer d'une couverture contractuelle ». Cette réflexion pourrait réellement guider nos Etats. En effet, la plupart de nos pays ont opté pour l’assurance-maladie obligatoire pour atteindre la couverture universelle en santé. Mais force est de constater que les structures sanitaires destinées à offrir les soins qui sont pour la plupart du secteur public ne répondent pas aux attentes des populations. Et pour cause, leur faible qualité en terme d’offre de service. L’idée est de faire en sorte que la confiance soit établie entre les populations et les C’est pourquoi je souscris fortement au fait qu’il faut améliorer la qualité des services préalablement avec même de lancer le processus d’assurance-maladie obligatoire. Malheureusement pour en ce qui concerne la Côte d’Ivoire qui veux mettre en place l’assurance maladie universelle au aucune action n’est menée pour l’amélioration de l’offre des services sanitaires. Je crains fort que cette politique puis être un succès si la confiance population-service de santé n’est pas restaurée.
Selon vous il faut : « essayer d'aller vers la population pour lui demander de s'inscrire à l'assurance, de payer sa cotisation pour disposer d'une couverture contractuelle ». Procéder de cette manière dénote d’un contrat assurantiel non obligatoire qui n’est pas nécessairement efficace si tel est que l’on veut parvenir à une couverture totale de la population. Cette contractualisation sera-t-elle proportionnelle au revenu des souscripteurs ? Comment capter les indigents ou les populations pauvres ? Que faisons-nous de la question de l’équité sachant que un fort pourcentage de nos population ont un faible revenu ou même d’en dispose pas ? Autant de zone d’ombre qui mérite plus d’explications.

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AGOSSOU IGNACE RODRIGUE link

4/29/2017 07:15:46 am

J'ai lu avec attention la réflexion sur la CMU et comment l'approche FBP pourrait aider à sa mise en œuvre progressive.
la démarche proposée est souhaitable et mérite d'être testée.
Cependant, je voudrais insister sur deux aspects. le premier est que les pays africains bénéficient de bons nombres de soutiens financiers qu'il serait opportun de fédérer pour un objectif commun global. cette fédération du financement devrait contribuer à l'amélioration globale des systèmes de santé des pays africains; il faut se départir des approches verticales qui n'aident vraiment pas les systèmes de santé Africains.
la deuxième idée est que les bases conceptuels du PBF préconisent une mise à niveau minimum des établissements de santé afin de leur permettre de satisfaire aux exigences de qualité. Il est à noter que dans certains pays africains le PBF a été lancé dans des districts de santé sans un fonds minimum d'appui ou une mise à niveau effective des établissements de santé.
Si l'approche FBP doit contribuer à la mise en place progressive de la CMU, elle doit en cela présenter le meilleur visage à savoir: (i)mise à niveau effective des établissements de santé, (ii) supervision des prestataires pour des services de qualité, (iii) autonomisation des établissements de santé, (iv) paiement effectif des subsides et dans les délais, (v) exploitation des résultats des enquêtes de satisfaction des clients.
Cordialement!

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TCHETCHIA Adalbert

4/29/2017 01:27:48 pm

Merci Erik pour cette réflexion originale qui interpelle sur le choix judicieux d'une approche incrémentale (Lindblom, 1954), c'est à dire graduelle, dans la mouvance actuelle des pays africains vers l'assurance maladie obligatoire (AMO). Ta réflexion attire l'attention sur quelque chose d'essentiel, mais qu'on a tendance à oublier. Il ne suffit pas, en effet, de mettre en place ce que tu qualifies de "technostructure complexe et complète" de l'AMO, il faut encore plus et de prime abord réunir les conditions structurantes qui permettent à cette mastodone tehnostructurelle d'être efficace, efficient et de faire sens (justice, équité). On devrait se remémorer l'histoire et se rappeler que les politiques de développement ont échoué en Afrique aux lendemains des indépendances parce que nos Etats étaient vite aller en besogne en voulant "rattraper" l'Occident en un laps de temps sans réunir les conditions essentielles. La belle leçon c'est comme le tu le dis, l'importance d'une "approche d'échelonnement par composant". Peut-être que cela signifie aussi qu'il ne faut pas déconnecter la technostructure de la superstructure. Cette superstructure devant être l'intelligence sociale, scientifique et politique qui permet de progresser, par phases non linéaires, en prenant en compte le comment et le pourquoi (pour qui aussi) de l'AMO. Il me paraît enfin essentielle d'aborder la question de l'équité pour les pauvres en relevant avec A. Sen (2002) que l'AMO ne doit pas se limiter à une simple logique distributive des soins de santé qui implique exemption de paiement. Bien plus, elle doit être connectée aux politiques (ou les susciter) qui permettent de transformer les conditions d'un "désappauvrissement" (éducation, emplois par exemple).

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Samuel BOSONGO

5/1/2017 12:18:53 am

Belle réflexion Éric
Une approche progressive par composant me semble bien réfléchie. Cependant, partir des fonds de bailleurs comme source de financement et de PBF comme mécanisme d’achat me parait peu prometteur car dans la majorité des pays à faible revenu, le PBF est financé majoritairement par les fonds extérieurs et la pérennité après retrait des bailleurs n’est pas toujours garantie. Aussi, la fragmentation de ce financement extérieur contribue de façon significative à fragiliser les systèmes de santé les rendant ainsi incapable d’offrir des soins de qualité, préalable incontournable avant d’avancer vers une CSU.
Le financement public constitue à mon humble avis le socle d’une CSU. Partir de ce financement dans une approche par composant comme tu le proposes peut ouvrir la voie vers une CSU mais encore faut-il que cela soit assez bien contextualisé afin de ne pas tomber dans le piège de précipitation comme toujours et que l’apprentissage soit privilégié tout au long de l’échelonnement.
J'estime pour ma part que les échecs des politiques de santé (dont la CSU) dans les "pays à faible revenu" et particulièrement en Afrique sub-saharienne est plus une question de gouvernance que des ressources. Ainsi les actions techniques ne devraient pas être isolées de "institutional design" et "organisational practice" (Soor et al., 2010).

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BASENYA OLIVIER

5/1/2017 12:08:24 pm

Merci Erik pour cette analyse pertinente à laquelle je contribue par les quelques observations ci-dessous:

1) La démarche vers la CSU devrait se réaliser dans une démarche intégrative des différents mécanismes de financement de la santé pour plus d'efficience. La mise en place de la Gouvernance pour cette CSU est en effet complexe et procéder par échelonnement relève du bon sens.

2) Je suis tout a fait d'accord sur la priorité à accorder d'abord à l'amélioration de l'offre de soins. En effet, bien souvent, les populations sont sensibilisées pour adhérer à des mécanismes d'assurance maladie ou à fréquenter les structures de soins suite à une gratuité qui est déclarée et bien souvent, le désenchantement s'installe suite à une qualité des soins défaillante. Et le corollaire de ces situations de gratuité par exemple est que bien souvent, la gratuité des soins se résume en une absence de soins faute de médicaments et de ressources humaines en quantité et en qualité.

Le focus prioritaire sur la qualité me semble donc pertinent et indispensable. Avant le début effectif de la CSU et même après, FBP devrait s'installer sur ce créneau de renforcement de la qualité des prestations sanitaires, amélioration de la chaine d'approvisionnement en médicaments, renforcement de la production des ressources humaines, renforcement du système d'information sanitaire; pour d'une part préparer le terrain avant l'avènement de la CSU et consolider la qualité dès que la CSU est en place.

3) Mais il ne faut pas perdre de vue que l'échelonnement proposé se heurte souvent à un contexte politique défavorable. En effet, les politiciens font souvent des promesses électoralistes mirifiques et veulent qu'elles soient mises en œuvre toutes affaires cessantes pour couvrir plus de population et partout. Il est donc nécessaire de créer des conditions pour un dialogue entre techniciens et décideurs politiques pour une mise en œuvre échelonnée et efficace de la CSU, et ceci n'est pas une mince affaire.

4) La mise en place d'une structure d'achat stratégique est aussi une priorité et le montage institutionnel des expériences de FBP dans plusieurs Pays pourraient être une source d'inspiration. Au Burundi, la stratégie nationale de financement de la santé envisage de bâtir une technostructure d'achat stratégique au niveau décentralisé sur base des structures FBP existantes mais en y apportant des adaptations.

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LENO Niouma Nestor

5/2/2017 02:12:05 am

Merci cher Erik pour cette analyse pertinente. J’adhère à l’idée de la mise en place progressive d’une assurance maladie nationale en se concentrant au prima bord sur l'amélioration de l'offre de services de santé et la fonction d'achat. Ceci nécessite une bonne préparation et une bonne prévision et gestion des risques. L’ensemble de la population devrait être couverte le plus vite possible pour éviter le renforcement de l’iniquité. Un plan de communication et de sensibilisation de la communauté devrait être un des premiers documents à élaborer et à mettre en œuvre, car l’insuffisance de communication pourrait être un facteur d’échec de la nouvelle politique.
A mon humble avis, la réussite de cette nouvelle approche serait conditionnée par la prise en compte de certains préalables dont entre autres -(i) l’amélioration de l’accès aux services de santé de qualité, (ii) la mise en place d’un système robuste de référence et de contre référence, (iii) la renforcement et la décentralisation du système d’approvisionnement, (iv)la mise en place d’un système de monitoring efficace (avec l’appui des méthodes innovantes de technologie et de l’information), (v) le renforcement du partenariat public-privé et (vi)l’arrangement institutionnel à tous les niveaux. Parlant de l’accès aux services de qualité, je veux faire mention de la disponibilité des ressources humaines de qualité en nombre suffisant et la réduction des barrières géographique. Dans la plus part de nos pays africains, les services de santé sont peu disponibles dans les milieux ruraux où vit plus de 50% de la population. Il se trouve aussi que pour le peu de services disponibles en milieu rural, le problème de fidélisation des ressources humaines se pose. Il est, pour ce faire, souhaitable que cette nouvelle approche d’assurance maladie soit accompagnée d’une politique pérenne de fidélisation des ressources.
Etant donné que l’assurance maladie nationale n’est pas le seul outil stratégique de mise en œuvre pour parvenir à une couverture sanitaire universelle, je suggère qu’elle soit combinée à d’autres comme par exemple la mise en place d’un fond d’équité pour les plus pauvres (expérience du Cambodge).
Je termine par dire que le renforcement du sous-système de santé communautaire (organisation et gouvernance) serait d’un atout majeur pour cette nouvelle approche qui se veut contributive à l’atteinte des résultats de la couverture sanitaire universelle.
Merci

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Kevin YOHOU

5/4/2017 02:08:28 am

Bonjour Eric,
Je souscris à ton analyse et ta proposition qui pour moi arrive comme une opportunité d’ajustement des actions entreprises et qui dans certaines circonstances s’avéraient difficiles car ne voyant pas le bout du tunnel. Cette approche me semble bonne car : elle a le mérite d’une part de construire graduellement un édifice en allant pas à pas. A ce niveau, le PBF intervient à point nommé dans le sens de l’amélioration de la qualité des prestations de santé. Cette proposition me semble d’autre part beaucoup plus décente car elle s’assure que des efforts sont faits pour améliorer les prestations de soins, avant de solliciter la participation des populations.
Toutefois je suis d’avis également qu’il ne faut pas perdre en mémoire le contexte comme vous l’avez dit. En effet dans bien nombre de nos pays l’influence du politique dont les actions doivent produire des résultats pour les électeurs, ne facilitent pas cette approche. En effet cet esprit de construction que vous préconiser risque d’être mal interprété (l’annonce ayant déjà été faite dans les discours « de politiques politiciennes » de la mise en œuvre d’une politique de CSU qui tarde alors qu’elle devrait être mise en œuvre lors de leur mandat électif en cours est difficilement compréhensible dans la logique des hommes politiques Africains). En effet selon leur logique, construire la CSU par morceaux, rimerait avec donner l’occasion aux lointains successeurs politiques de s’accaparer ce travail de fourmi. C’est pourquoi même si cette approche montre son caractère pratique et pragmatique, je propose qu’elle annonce ce qui sera fait et indique clairement les étapes à franchir pour l’atteindre. Et comme première étape la plus importante : le Plaidoyer auprès des politiques. Cela demande beaucoup de cran à l’entrepreneur politique qui doit affronter cette réalité contextuelle.

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