Bruno Meessen

The Performance Based Financing Community of Practice (PBF CoP) started 3 years ago in Bujumbura and hasn't stopped growing since then.  We have the pleasure to present you Dr. Fodé Cissé who, two weeks ago, became the 1000th member of the PBF CoP. We wish him a warm welcome and hope that he will enjoy our knowledge community. Fodé registered from Kigali, where he was following a PBF training.


Dear Fodé, we would like to know more about the 1000th member of the PBF CoP. Could you please introduce yourself?

I am 39 years old and I have the Guinean nationality. I'm married and father of 3. I'm a medical doctor, specialized in the management of health services. After having finished my medical studies, I worked for Médecins Sans Frontières Belgium from 2000 till 2002, on a project taking care of Tuberculosis and HIV in Guinea. After that I joined the Ministry of Public Health in 2004 after having finished my Master in Management of Health Services. There, I was responsible for the follow-up evaluation of the TB Program (2004-2007).  I was also Head of the Global Fund project (2007-2012). In this position, I did several international consultancies dealing with the design and implementation of health projects.  At the moment, I work for the Strategies and Development Office of the Ministry of Public Health, where I am in charge of studies and planning.

You registered to the CoP from Kigali. Could you please tell us a bit about what you learned from your stay in Rwanda?

It was my second stay in Rwanda. Every time I come here, I think about the principles of non-violence and the love of one’s neighbor. The genocide sufficiently proves that mankind is ready to do anything in order to achieve its goals. This tragedy should inspire all people of the world in general and African people in particular who are getting introduced to democracy. This introduction sometimes causes a fratricidal struggle between brothers and sisters of the same village who have lived together peacefully for a long time. As far as the health system of Rwanda is concerned, I found that, compared to our system, it has a high standard. The Performance Based Financing system is already operational; I've also been able to see that it has been adapted to the Rwandese situation.

Do you think that PBF has a future in Guinea?  According to you, what problems of the health system could this strategy, at least partly, address?

To your question whether the FBP has any future in Guinea I can say "yes", without any doubt. The Guinean health system  – just like the health system of other countries of the sub-region - suffers from structural weaknesses, which impede to achieve the Millennium Development Goals.  Among these weaknesses, I particularly think of the problem of financing the sector, the lack of access to quality care and the poor governance. Looking at these shortcomings, the introduction of the PBF will undoubtedly allow breathing new life into the health system of my country: the Primary Health Care strategy, as it has been implemented till now, has shown its limitations.

Therefore, I call upon the Guinean health authorities on all levels, as well as their technical and financial partners, to adopt PBF as a new instrument to resolve the recurring problems which our health system is currently facing.    

Bruno Meessen

Lancée il y a trois ans à Bujumbura, la Communauté de Pratique du Financement Basé sur la Performance (CoP FBP) continue à grandir. Nous avons le plaisir de vous présenter le Dr Fodé Cissé, qui est devenu, il y a 2 semaines, notre 1000° membre. Nous lui souhaitons "bonne arrivée" et... bon démarrage au sein de notre communauté de partage des connaissances. Fodé s'est inscrit depuis Kigali, où il participait à une formation sur le FBP. 

Cher Fodé, nous aimerions connaître un peu le 1000° membre de la CoP FBP. Peux-tu te présenter? (Tu constateras qu'on se tutoie beaucoup dans la CoP!) 

J’ai 39 ans et suis de nationalité guinéenne ; je suis marié et père de 3 enfants. Je suis médecin de formation et spécialisé en gestion des services de santé. A la fin de mes études médicales, j'ai travaillé avec Médecins Sans frontières Belgique de 2000-2002 dans un projet de prise en charge de la Tuberculose et VIH en Guinée avant de rejoindre le Ministère de la Santé Publique en 2004 après mon master en Gestion des Services de santé. J'ai alors été responsable de suivi-évaluation au Programme TB (2004-2007) et Chef de Projet "Fonds Mondial" (2007-2012). A ce poste, j'ai effectué parallèlement plusieurs missions de consultations internationales dans le cadre la conception et mise en place des projets de santé. Actuellement, je suis au Bureau de Stratégies et Développement au Ministère de la Santé en charge des études et planification 

Il se fait que tu t'es inscrit à la CoP depuis Kigali. Dis-nous un peu ce que ton séjour au pays des mille collines t'a appris.

C’était mon second séjour au Rwanda. Chaque fois que je viens ici, je réfléchis au principe de la non-violence et à l’amour du prochain. Le génocide prouve à suffisance que l’homme est prêt à tout pour parvenir à ces fins. Cette tragédie doit inspirer tous les peuples du monde en général et plus particulièrement les africains qui sont à l’apprentissage de la démocratie, apprentissage entraînant parfois une lutte fratricide entre les frères et sœurs d’une même localité ayant longtemps vécu en harmonie. Par ailleurs, concernant le système de santé Rwandais, je l'ai trouvé performant, quand je le compare au nôtre. Le Financement basé sur les Résultats y est opérationnel; j'ai aussi pu constaté qu'il était adapté au contexte rwandais.

Penses-tu que le FBP a un avenir en Guinée? A ton avis, quels sont les problèmes du système de santé que cette stratégie pourrait, en partie au moins, résoudre?

A la question de savoir si le FBP a un avenir en Guinée, sans risque de me tromper, je réponds oui. Le système de santé guinéen, à l’instar de ceux des autres pays de la sous-région, souffre de carences récurrentes rendant difficile l’atteinte des Objectifs du Millénaire pour le Développement. Parmi ces carences, je pense en particulier à la problématique du financement du secteur, à l’inaccessibilité des  populations à des soins de qualité et à la mauvaise gouvernance. Au regard de ces carences, l’introduction du FBP permettra, sans nul doute, d’apporter un nouveau souffle au système de santé de mon pays car les Stratégies des Soins de santé Primaires telles que mises en œuvre jusqu’à présent ont prouvé leurs limites. J’appelle donc les autorités sanitaires guinéennes à tous les niveaux, y compris les partenaires techniques et financiers, de s’approprier le FBP comme nouvel instrument de résolution des problèmes récurrents auxquels notre système sanitaire est confronté.


Et vous, cher lecteur, êtes-vous déjà membre de la communauté de pratique? Pourquoi ne pas nous rejoindre également, en cliquant ici? Ensemble, nous pouvons rendre nos systèmes de santé plus performants.  

Yamba Kafando


From November 25-28, 2013, a workshop on maternal health fee exemption policies is being organised in Ouagadougou (Burkina Faso). Its objective is to draw conclusions on such policies through research results and the experiences of key actors. 

For more than a decade now, a number of African countries have been implementing national fee exemption policies targeting certain services (HIV, malaria, deliveries, Caesarean sections, etc…) or specific population categories (children under 5, pregnant women, the elderly, etc…). The objective of most of these policies is to increase chances of reaching the MDGs and also to reduce financial barriers to accessing health care.

If there is one major shortcoming, however, it is that most of these policies were hurriedly implemented, began on a national scale without a pilot phase, and worse, without having designed or put in place any evaluation mechanisms to measure their effects.

Knowledge on fee exemption schemes: much production, but too little sharing and utilisation

Such highly political processes and hasty implementation present clear methodological challenges to those who wish to evaluate fee exemption schemes. And yet, many different research programs have undertaken studies on the subject and their results are now starting to become available. A number of NGOs have documented their fee exemption interventions. Managers of fee exemption schemes and front-line implementers also have important tacit knowledge that should be shared.

One common characteristic of the period in which these policies were implemented (2000-2010), is that there existed no platform in place for exchange and knowledge management among implementing countries. No doubt this at least partially explains why technical and scientific knowledge already available at the time was rarely used to improve fee exemption policies, leading to a cycle of repeating the same avoidable mistakes.

This situation did, however, lead people to realize the importance of creating such a platform for knowledge and experience sharing, and as such, the Financial Access to Health Services Community of practice (FAHS CoP) was launched.

A more scientific workshop

So it is with great pleasure – and we think a fair amount of legitimacy, that the FAHS CoP announces the upcoming workshop in Ouagadougou dedicated to the evaluation of maternal health services fee exemptions in Africa.

Many of you will remember the one held in Bamako in November 2011. With this upcoming, and most likely last CoP workshop on the topic, we feel confident we can close this chapter of knowledge production.The Ouagadougou workshop will be more scientific than Bamako was: it will allow us to highlight and share the knowledge created through studies carried out on maternal health fee exemptions by different research consortiums, including those linked to the FEMHealth project, the University of Montreal and the University of Heidelberg.

The workshop aims to bring together countries implementing maternal health fee exemptions with research teams who have been investigating these policies in Africa. The goal of this workshop will not be to judge the choices countries have made regarding maternal health fee exemptions, but rather to help them to make them more effective and efficient so as to improve the health of their populations.
 
In order to facilitate a maximum of exchange, a call for abstracts covering 10 themes has been issued not only for researchers, but also for managers and implementers of such schemes. We would like to invite you to share your experience on the topic through this blog, and also by submitting an abstract for the Ouagadougou workshop. On behalf of the Institute for Health Sciences Research (Ouagadougou), we look forward to welcoming you to Burkina Faso.

(Translation: Allison Kelley)

Yamba Kafando

Du 25 au 28 novembre 2013, se tiendra à Ouagadougou (Burkina Faso) un atelier sur les politiques d’exemption pour les services de santé maternelle. Son objectif principal est de faire le bilan de ces politiques à partir des résultats de différentes recherches et des expériences des acteurs-clés.


Depuis plus d’une décennie, de nombreux pays africains mettent en œuvre des politiques nationales d’exemption visant certains services (VIH, paludisme, accouchements, césarienne, etc…) ou certaines catégories spécifiques de la population (enfants de moins de cinq ans, femmes enceintes, personnes âgées, etc…). L’atteinte des OMD mais aussi le souci de réduire les barrières financières à l’accès aux soins des populations sont les objectifs poursuivis par la mise en place de ces politiques nationales.

On peut toutefois avoir un regret : la plupart de ces politiques d’exemption ont été trop rapidement mises en œuvre, directement à l’échelle nationale, sans phase pilote et surtout sans planification d’un volet d’évaluation qui puisse permettre de mesurer leurs effets.



Des connaissances produites, mais trop peu partagées et utilisées 

De tels processus politiques hâtifs et généralisés d’emblée posent des défis méthodologiques à ceux qui veulent les évaluer. Malgré cela, divers programmes de recherche ont été entrepris ; leurs résultats commencent à être disponibles. Plusieurs organisations non gouvernementales (ONG) ont par ailleurs documenté leurs interventions. Enfin, les gestionnaires de ces politiques ainsi que les acteurs opérationnels détiennent aussi des savoirs tacites qu’il convient de mobiliser.

Un fait caractérisant la période pendant laquelle ces politiques de subvention ont été lancées (2000-2010), est qu’aucun mécanisme de partage des connaissances entre pays n’était en place. Cela a plus que probablement contribué au fait que les connaissances scientifiques et opérationnelles déjà disponibles à l’époque aient été peu utilisées pour l’amélioration de ces politiques, conduisant à la reproduction d’erreurs évitables.

Cela a suscité une prise de conscience qu’il fallait créer une plateforme de partage et a, de fil en aiguille, conduit à la mise en place de la Communauté de Pratique Accès Financier aux Services de Santé.

Un atelier avec une orientation plus scientifique 

C’est avec fierté que la Communauté de Pratique AFSS vous annonce la tenue prochaine d’un atelier à Ouagadougou consacré à l’évaluation des politiques de gratuité en santé maternelle. Certains d’entre vous se souviendront certainement de celui qui avait été organisé à Bamako en Novembre 2011. Avec ce second et probablement dernier atelier sur cette thématique, nous pensons pouvoir boucler cet important programme de connaissances. En effet, l’atelier de Ouagadougou aura une nature plus scientifique : il nous permettra de prendre connaissances de différentes études menées sur ces politiques ces trois dernières années, notamment celles qui ont été conduites par différents consortia scientifiques gravitant autour du projet FEMHealth, de l’Université de Montréal et de l’Université de Heidelberg.

Concrètement, l'événement ambitionne de regrouper les experts mettant en œuvre des politiques d'exemption pour les services de santé maternelle ainsi que les équipes scientifiques qui se sont penchées sur ces expériences en Afrique. Le but de la conférence ne sera pas de juger les choix faits par les pays en matière de politiques d’exemption en santé maternelle, mais plutôt d'aider à les rendre plus efficaces et efficientes afin d'améliorer la santé des populations. 
En vue de favoriser le partage d’un plus grand nombre d’expériences sur ces questions, un appel à communications couvrant 10 thématiques a été lancé à l’endroit des chercheurs, des intervenants mais aussi des gestionnaires et des acteurs opérationnels.

Nous vous invitons donc à partager votre expérience en la matière sur ce blog mais aussi à proposer une communication pour la conférence de Ouagadougou. Au nom de l’Institut de Recherches en Sciences de la Santé, nous nous réjouissons déjà de vous accueillir au Burkina Faso.

25 ans après l'Initiative de Bamako, nous continuons notre exploration de la participation communautaire en Afrique. Le Dr. Frederick Golooba-Mutebi est politologue, il est Senior Research Fellow à l'École de l'Environnement et du Développement de l'Université de Manchester et chercheur associé au Programme sur la Politique Energétique de l'Afrique à l'Overseas Development Institute de Londres. Il a publié de nombreux articles sur le système de santé et la gouvernance locale, avec une concentration particulière sur l'Ouganda, le Rwanda, le Sud Soudan et l’Afrique du Sud.

Jean-Benoît Falisse: Vous avez travaillé sur les questions de participation communautaire depuis quelques années maintenant. Qu’est ce qui a déclenché votre intérêt pour ce sujet?

Fred Golooba-Mutebi: Mon intérêt découle de la connaissance que j'avais de la façon dont la société dans laquelle je suis né fonctionne. En ayant grandi dans cette société, je savais à peu près comment les gens ressentaient et pensaient différentes choses. Un aspect clé de la participation est qu'elle suppose que les communautés, où qu'elles se trouvent, on toujours envie de s'affirmer vis-à-vis de leur dirigeants ou de personnes en position de pouvoir et d'autorité. Ma propre société est très hiérarchisée. Les gens traitent généralement leurs leaders avec déférence. Même lorsque l'on ne respecte pas un leader ou que l’on a un problème avec lui, on est plus susceptible d'éviter ce leader que de l’affronter. L'idée de la participation, avec des gens qui demandent des comptes à leurs dirigeants, est donc une proposition difficile. Traditionnellement, les dirigeants locaux ne rendaient pas directement compte à la communauté. Ils rendaient compte à leurs chefs, aux supérieurs de ceux-ci, et finalement au roi. En des temps éloignés (durant la période précoloniale), avant que la région où je suis né ne devienne plus peuplée, les gens pouvaient facilement déménager d'une région à l'autre. Cette possibilité leur permettait de quitter les zones présidées par des dirigeants qu'ils n'aimaient pour aller dans des zones avec des dirigeants qui avaient la réputation d'être bon. Pour un dirigeant, la conséquence d’être rejeté par la population qui avait « voté avec ses pieds » était souvent d’être finalement destitué par le roi. En bref, ma connaissance de ma propre société était en contradiction avec la théorie de la participation populaire. Cela a déclenché chez moi un intérêt pour moi pour étudier dans quelle mesure cette participation restait possible. J'ai trouvé que cela ne l’était pas vraiment. Qu'on le veuille ou non, les traditions et les manières de voir et de faire les choses vivent très longtemps.

La participation communautaire est un principe clé de l'Initiative de Bamako. Aujourd'hui, il semble que l'Initiative de Bamako n'a pas atteint ses objectifs. Quelles en sont les principales raisons d’après vous?

Il y a plusieurs raisons. La première est que la prestation de services en matière de soins de santé échoue en raison de facteurs qui vont bien au-delà de ce à quoi la participation peut répondre ou de ce qu’elle peut rectifier. Je pense par exemple à la disponibilité des médicaments et des ressources humaines dans les zones rurales et à la supervision professionnelle nécessaire à la prestation des soins selon les normes établies. L'idée de vouloir «capturer» pour le secteur public l’argent que les gens dépensaient dans les prestations privées était une bonne chose. Cependant, la faiblesse de l’Initiative de Bamako réside dans l'hypothèse que les gens seraient autant disposés à payer pour des soins dans les établissements publics que dans des établissements privés. L’expérience en Ouganda a montré que ce n'était certainement pas le cas. Pour beaucoup de gens pauvres, payer pour les soins dans les établissements publics en plus de payer des impôts était une contradiction dans les termes. « Pourquoi payer des impôts et ensuite payer pour des services publics? » Les gens savaient que la vocation des propriétaires d'établissements privés était de «faire des affaires» et donc de faire un profit, mais l'idée que les établissements publics fassent de même était en conflit avec la compréhension de beaucoup de gens de ce que les gouvernements sont censés faire, qui est de fournir des services de soins de santé gratuits. Plutôt que de payer pour des services publics de qualité inférieure, les gens préfèrent naturellement une prestation privée de meilleure qualité et plus réactive. La prolifération des établissements privés de toutes sortes rend la possibilité de «sortir» (exit) de l'offre publique assez facile. Sur les marchés de la santé peu réglementés des pays pauvres, les prestataires privés sont plus qu'heureux de fournir à leurs clients les services qu'ils veulent, pas nécessairement ceux dont ils ont besoin. Dans les années 1990, Susan Reynolds Whyte a constaté que, dans les régions rurales en Ouganda, les gens pouvaient se présenter dans les « pharmacies » et demander ce qu'ils voulaient comme médicaments, dans les proportions qu'ils s'étaient fixés, et en cohérence avec le montant d'argent qu'ils avaient. L'Initiative de Bamako est donc en deçà de ses aspirations parce qu'elle était fondée sur des présomptions plausibles mais discutables.

Pourquoi des propositions de participation communautaires telle que l'Initiative de Bamako apparaissent-elles à la fin des années 80 '? Pourraient / devraient elles avoir été conçues différemment?

Ces initiatives sont apparues au moment où il y avait un besoin urgent de changement. L'offre publique de services de santé dans la plupart des pays en développement était catastrophique. Il y avait une nécessité d'une réflexion radicale, de trouver les moyens d'aboutir à une amélioration. Oui, ces stratégies auraient pu être conçues différemment. Le principal problème, pour autant que je le comprenne, était l’approche « one-size-fits-all » (« taille unique »), suivant laquelle des initiatives de développement sont introduites dans tous les pays de la même façon, sans égard à aucune considération contextuelle. Clairement, chaque pays est différent, et tous les pays ne peuvent pas suivre le même chemin, dans les mêmes voies prédéterminées et promues par l'industrie du développement. Chaque pays devrait essayer de faire ce qui convient à son contexte plutôt que de s’aligner sur les soi-disant «bonnes pratiques». Si des pays comme le Rwanda ont eu plus de succès que d'autres dans la réforme de leurs systèmes de santé et de leur économie, c'est parce que, comme la recherche du Programme politique énergétique de l'Afrique à l'Overseas Development Institute l’a découvert, ils ont choisi le « meilleur ajustement » (best fit) plutôt que pour les « meilleures pratiques » (best practices). Ces expériences nous fournissent des arguments pour remettre en cause la tendance au sein de l'industrie du développement à promouvoir des solutions universalistes aux problèmes de développement et de gouvernance.

Vous avez été une voix critique de la participation communautaire et vous venez d'Ouganda - contrairement à un bon nombre d'éminents chercheurs sur la participation de la communauté qui viennent de l'Amérique du Nord / Europe de l'Ouest. Pensez-vous qu'il y a une "doxa" (occidentale) de la participation communautaire? Était-ce surtout une lubie des bailleurs de fonds?

Comme je l'ai dit au début, mon scepticisme quant à la participation découle de ma compréhension de la façon dont la communauté dans laquelle je suis né et ai grandi fonctionne, et comment des choses telles que le leadership y sont comprises. Il n'a jamais été tiré d’une théorisation de ce qui est bon pour les communautés pauvres. Le problème avec l'industrie du développement est qu'elle est dominée par des théoriciens dont la compréhension du monde ou des mondes qu'ils veulent changer ou améliorer est limitée et informée par des visites de courte durée et dans par des interactions superficielles avec les personnes dont ils veulent améliorer l’existence. Il me semble que le problème est vraiment le libéralisme naïf des étrangers bien intentionnés mais mal orientés qui travaillent avec des initiés locaux (des insiders) qui sont trop disposés à jouer le jeu sans se poser de sérieuses questions. À mon avis, les Rwandais sont vraiment dans le bon en refusant d'être traînés/accompagnés de force, en remettant en question et en rejetant ce qu'ils croient ne fonctionnera pas pour eux et en choisissant ce qui fonctionne pour eux.

Pensez-vous qu'il serait judicieux d'envisager d'utiliser des mécanismes de participation communautaire en Amérique du Nord / Europe de l'Ouest?

Je ne le pense pas. Les mécanismes participatifs exigent beaucoup de temps des gens. Vous ne pouvez pas attendre des gens dans une communauté qu’ils organisent toutes ces réunions et prennent toutes les décisions; quel temps leur reste-t-il pour vivre? J'ai vécu en Europe. Je n'ai jamais été assis dans une seule réunion communautaire et si quelqu'un avait exigé moi d'assister à autant de réunions que ce que l’on demande à ma mère dans notre village en Ouganda, je n'aurais jamais eu le temps de le faire. Ma mère assiste à très peu de réunions pour les mêmes raisons.  Dans les quartiers de Londres où j'ai vécu, les services fonctionnaient parce que le Royaume-Uni dispose d'un Etat qui  fonctionne. C'est de cela que l'Afrique et le monde en développement a besoin, et non de la participation communautaire. Cela ne veut pas dire que la participation n'a pas de valeur. Elle peut renforcer un Etat solide dans lequel les gens peuvent se lever et exprimer leur mécontentement quand ils le jugent nécessaire. Cela ne peut marcher que dans un contexte où l'Etat est réactif. Sinon, les gens ne voient pas de raison de s'engager dans une action citoyenne qui ne donne aucun résultat.

Si je comprends bien, la participation communautaire dans les services sociaux en Ouganda a également été très fortement encouragée par l'Etat. Quelle en était la raison? Est-ce que cela n’a pas un peu plus affaibli l'Etat?

En tant que mode de développement, la participation a coïncidé avec la montée en puissance du Mouvement de résistance nationale (NRM). La direction du NRM avait testé l'intérêt des citoyens à participer à la prise de décision pendant la guerre civile quand ils ont organisé les citoyens en conseils locaux afin de leur permettre de prendre en main des choses telles que la sécurité ou le recrutement de soldats dans les zones qu’ils contrôlaient. Ces arrangements ont assez bien fonctionné et le NRM a cherché à les appliquer à la gouvernance d'après-guerre, une fois qu'il a pris le pouvoir. Le fait que ces arrangements offraient une fenêtre d’opportunité pour pénétrer les campagnes, saper les structures traditionnelles d’autorité, et renforcer leur Etat central n’est pas étranger au choix de cette stratégie. En outre, la prise du pouvoir du NRM coïncide avec la période du début de l'après-guerre froide quand la démocratisation et l'accompagnement des phénomènes tels que la décentralisation étaient à l'ordre du jour des donateurs. En ce sens, il y avait une coïncidence d'intérêts entre la direction du NRM et la communauté des donateurs. Deux décennies plus tard, nous savons qu'il y a eu beaucoup de naïveté en supposant que les gens ordinaires voulaient et étaient capables de surveiller leurs dirigeants et de diriger leurs services de base. Je ne pense pas que la participation affaiblit l'Etat, c’est plutôt qu’elle ne fait rien pour renforcer des Etats déjà faibles. Elle a permis à certains gouvernements de se soustraire à leurs responsabilités de faire fonctionner les choses et à mettre la charge sur ses citoyens qui ne possédaient ni l'envie ni la capacité pour le faire.

Dans un article récent, vous affirmez que «la coordination et la supervision verticale et horizontale et la solidité de la mise en place effective de mécanismes de rendre compte» sont les clés de la prestation efficace des services sociaux. Quel est exactement le rôle des communautés là-bas? Quel est l'avenir de la participation communautaire dans la prestation des services sociaux?

Oui, en effet, ce sont les clefs à mon avis. Les communautés devraient avoir des moyens par lesquels elles peuvent mettre la pression sur leurs dirigeants si elles jugent que c’est la chose à faire ce moment. Cela pourrait se produire si, par exemple, elles trouvent que la qualité de la prestation de service est en dessous de leurs attentes. Pour ce faire, des campagnes de sensibilisation doivent être organisées afin de s'assurer que les gens connaissent leurs droits. C'est plus ou moins la situation dans les démocraties occidentales. Les gens ne sont pas obligés - et je dis bien obligés - de participer à la prise de décision à l'échelle où les gens dans les pays pauvres le sont. Toutefois, lorsque les dirigeants prennent des décisions qu'ils jugent inacceptables, ils ont le droit de manifester ou de s'engager dans des formes d'action citoyenne qui leur permettent de transmettre leur message ou messages à ceux à qui ils sont destinés. Cependant, il ne faut pas s'attendre à ce que le changement survienne du jour au lendemain. Le genre de militantisme que nous voyons dans les démocraties avancées s’est enraciné dans de longues périodes de temps.

Il me semble que la participation populaire est rarement considérée comme un acte politique. De votre recherche et d'expérience, diriez-vous que la participation populaire est un acte politique?

Si nous sommes d'accord que la participation est destinée à influencer la prise de décision et dans un même sens l'allocation des ressources, alors il s'agit de faire un choix entre ou parmi des idées concurrentes. C’est donc un acte politique. C'est dans un sens aussi une des raisons pour lesquelles la participation populaire est une proposition difficile dans des contextes où les relations entre les dirigeants et le peuple qu'ils dirigent sont très hiérarchisée et n'entraînent pas de confrontation directe ou de contestation.

Jean-Benoît Falisse

We continue our exploration of community participation in Africa, 25 years after the Bamako Initiative. Dr. Frederick Golooba-Mutebi is a political scientist and Honorary Senior Research Fellow at the School of Environment and Development, University of Manchester and Research Associate of the Africa Power and Politics Programme at the Overseas Development Institute in London. He has widely published on health, local government and other topics, with a concentration on Uganda, Rwanda, South Sudan and South Africa.

Jean-Benoît Falisse: You have been working on issues of community participation for quite a few years now. What sparked off your interest for this topic?

Fred Golooba-Mutebi: My interest stemmed from the knowledge I had of how the society I was born in works. I had grown up in it and knew roughly how people felt and thought about different things. A key aspect of participation is that it presumes that communities, wherever they are found, always want to assert themselves over their leaders or people in positions of power and authority. My own society is very hierarchical in orientation. People generally treat leaders with deference. And even if one does not respect a leader or has an issue against him or her, they are more likely to avoid than confront them. The idea of participation with people holding their leaders to account is therefore a difficult proposition. Traditionally local leaders did not account directly to the community. They accounted to their superiors, the senior chiefs, and ultimately to the king. In distant (pre-colonial) times, before the region I was born in became more populated, people could easily move house from one area to another one. The possibility of shifting enabled them to vacate areas presided over by leaders they did not like to those with leaders who had a reputation for being good. The consequences for a leader whose people “voted with their feet” included being deposed by the king. In short, my knowledge of my own society conflicted with the theory of popular participation. That triggered an interest in me to go and investigate the extent to which it was feasible. I found that it really is not. Like it or not, traditions and ways of seeing or doing things live very long.

Community participation was a key principle of the Bamako Initiative. Today is seems the Bamako Initiative hasn't quite reached its objectives. What do you think are the main reasons?

There are several reasons. One is that service delivery in health care fails because of factors that go way beyond what participation can address or rectify such as the availability of medicines and human resources in rural areas and the professional supervision necessary for delivering care according to established standards. The idea of wanting to ‘capture’ for the public sector money people were spending on private provision was a good one. However, its weakness lay in assuming that people would be as willing to pay for care in government facilities as they were in private ones. Experience in Uganda has shown that it certainly wasn’t the case. For many poor people, paying for care in government facilities alongside paying taxes was a contradiction in terms. “Why pay taxes and then pay for services as well?’ People knew that owners of private facilities were ‘doing business’ and therefore had to make a profit but the idea that government facilities should do the same clashed with many people’s understanding of what governments are supposed to do, which is provide free health care services. Rather than pay for inferior public services, people naturally preferred the higher-quality and more responsive private provision. The proliferation of private facilities of all sorts made the ‘exit’ from public provision fairly easy. Private providers in the highly unregulated health markets of poor countries are more than happy to provide their clients with the services they want, not necessarily those they need. In the 1990s, Susan Reynolds Whyte found that people in rural Uganda could turn up at drug shops and ask for whatever medicines they wanted in proportions they themselves had determined, in line with the amount of money they had. The Bamako Initiative therefore fell short of its aspirations because it was founded on plausible but questionable presumptions.

Why did community participation propositions such as the Bamako Initiative appear in the late 80s’? Could/should they have been designed differently?

The initiatives appeared at the time they did because there was a desperate need for change. Public provision of health services in much of the developing world was abysmal. There was need for radical thinking, to devise ways of bringing about improvement. Yes, they could have been designed differently. The key problem, as far as I can figure it out, was the one-size-fits-all approach, whereby development initiatives are introduced in every country in exactly the same way, without regard to contextual considerations. Clearly countries are different and cannot possibly follow the same path in the pre-determined ways the development industry promotes. There is something to be said for each country trying to do what fits its context rather than going for so-called ‘best practice’. If countries such as Rwanda have been more successful than others in reforming their health systems in ways that have proved to work for them, it is because, as research by the Africa Power and Politics Programme at the Overseas Development Institute discovered, they went for “good fit” rather than ‘best practice’ solutions. They provide us with the grounds for questioning the tendency within the development industry to promote universalist solutions to problems of development or governance.

You have been a critical voice of community participation and incidentally you come from Uganda - unlike quite a few prominent researchers on community participation who come from North America/Western Europe. Do you think there is a (Western) "doxa" of community participation? Was it mostly a donor fad?

As I indicated at the beginning, my skepticism about participation stemmed from my understanding of how the community I was born in and grew up in functioned, and how things such as leadership were understood. It never derived from theorizing about what is good for poor communities. The trouble with the development industry is that it is dominated by theorists whose understanding of the world or worlds they want to change or improved is limited and informed by short visits and to a large extent superficial interactions with the people whose lives they want to improve. It seems to me as if the problem really is the naïve liberalism of well meaning but misguided outsiders working with insiders who are too willing to play along without asking some hard questions. In my opinion the Rwandans get a lot right by refusing to be dragged along, by questioning and rejecting things they believe will not work for them and going for what works.

Do you think it would make sense to consider using similar mechanisms of community participation in North America/Western Europe?

I don’t think so. For one thing, participatory mechanisms demand lots of people’s time. You cannot expect people in a community to hold all these meetings and make all the decisions; what time would they have left for ‘living’? I have lived in Europe. I never sat in a single community meeting and if anyone had required me to attend as many meetings as my mother in the village in Uganda is required, I would never have had the time to do so. My mother attends very few meetings and misses most for the same reasons. Things in the areas of London where I lived, worked the way they did because the UK has a functioning state. That is what we need in Africa and the developing world, not participation. This is not to say that participation has no value; it does. It can complement a strong, functioning state when people could rise up and express dissatisfaction whenever they may judge it necessary. And in that case, it can only be sustained in a context where the state is responsive. Otherwise people will see no reason to engage in citizen action that produces no results.

If I understand correctly, community participation in social services in Uganda was also quite heavily promoted by the state. What do you think is
the reason? Wasn't it in a sense weakening the state a bit more?

As a fashion in development, participation coincided with the rise to power of the National Resistance Movement (NRM). The NRM leadership had tested the benefits of citizens participating in decision making during the civil war when they organized citizens into local councils in order to enable them to take charge of things such as security and also to vet recruits into the rebel army. The arrangements worked well enough for the Movement to want to apply them to post-war governance once they seized power, not least because they offered a window of opportunity for the state to penetrate the entire countryside, undermine traditional authority structures and entrench itself. Further, the NRM’s rise to power coincided with the early post-cold-war period when democratization and accompanying phenomena such as decentralization were top on the agenda of the donor community. In this sense there was a coincidence of interests between the NRM leadership and the donor community. Two decades down the road, we know that there was a great deal of naivety in assuming that ordinary people actively wanted and were capable of watching over their leaders and questioning as well as directing their activities. I do not think participation weakened the state. Rather, it did nothing to strength states that were already weak. It allowed governments to shirk their responsibility for making things work and to load it onto citizens who possessed neither the inclination nor the capacity for doing so.

In a recent article, you argue that "vertical and horizontal co-ordination, inspection and supervision, and the strength of accountability enforcement mechanisms" are the keys for efficient social services delivery. What is exactly the role of communities there? What is the future of community participation in social services delivery?

Yes, indeed, those are the keys in my opinion. Communities ought to be accorded avenues through which they can pressurize their leaders if they judge that to be the thing to do at any one moment. This could happen if, say, they find the quality of service provision is below their expectations. For this to happen, educational campaigns should be mounted to ensure they know it is their right to do so. This is more or less the situation in Western democracies. People are not required – and I mean required – to participate in decision making on the scale those in poor countries are. However, when leaders make decisions they find objectionable, they have the right to demonstrate or engage in forms of citizen action that put their message or messages across to whoever they are intended for. Even then, we should not expect this change to happen overnight. The kind of activism we see in advanced democracies took root over long periods of time.

It seems to me that popular participation is rarely considered as a political act. From your research and experience, would you say that popular participation is a political act?

Well, if we agree that participation is intended to influence decision making and in a sense even resource allocation, then it is about making a choice between or among competing ideas. It is therefore a political act. That in a sense is also a reason why it is a difficult proposition in contexts where relations between leaders and the people they lead are highly hierarchical and don’t entail direct confrontation or contestation.

Les participants du cours « Politique de Santé »

Le 26 avril 2013, dans le cadre d’un module de cours sur la gestion des connaissances, les participants à la formation courte « politiques de santé » à l’IMT d’Anvers ont organisé un débat autour du film « Ah les indigents ! » (1). Ce film raconte la conduite d’une recherche-action au Burkina Faso. Dans ce blog post, les participants rapportent le contenu des discussions et donnent quelques conseils à tous ceux qui voudraient exploiter ce film (en libre accès sur youtube) dans un cadre didactique ou de plaidoyer.

Depuis l'adoption des politiques de recouvrement des coûts des soins en Afrique subsaharienne dans les années 80, la problématique de l'utilisation des services de santé par  les indigents est devenue un enjeu plus visible. Le débat est entretenu par les résultats controversés des politiques de paiement des soins par les usagers, y compris pour certains groupes vulnérables bien plus larges (enfants, femmes…). Ces dernières années, des expériences de réforme du financement des systèmes de santé ont été initiées en Afrique. Certaines  s’attellent à mieux concilier les objectifs d'efficacité et d'équité, notamment en prenant en compte le problème de l'accès aux soins et de l'utilisation des services de santé par les indigents (nous pensons par exemple aux expériences des fonds d’équité).

Les défis sont connus : Qu’est-ce que l’indigence ? Qui sont les indigents ? Comment les identifier ? Où sont-ils, où vivent-ils ? Qui va payer pour leur prise en charge ?

Une recherche-action… un film… un débat

Ce sont à ces questions qu’une recherche-action mise en œuvre au Burkina Faso dans le district sanitaire de Ouargaye, a tenté de répondre. Un film documentaire intitulé « Ah les indigents ! » a été réalisé sur cette recherche-action par Malam Saguirou, avec le concours financier du CRDI du Canada. La recherche-action, elle-même, était conduite par l’équipe du Professeur Valéry Ridde de l’Université de Montréal.

Ce court-métrage reprend les étapes de la recherche-action et montre comment les communautés ont été en mesure de se mobiliser pour favoriser l'accès aux soins des indigents. Il démontre que l’identification communautaire est une bonne solution pour identifier les personnes les plus démunies en milieu rural, tout en mettant le doigt sur le dénuement extrême de l’individu et sur le droit à la dignité. Il illustre également comment des communautés peuvent mettre en place des mécanismes de solidarité, sans intervention financière externe.

Ce documentaire de 26 minutes a été présenté aux étudiants et enseignants de l’Institut de Médecine Tropicale d’Anvers le 26 avril 2013. Il a ensuite donné lieu à un débat sur la problématique des indigents dans les pays pauvres notamment africains.

Enseignements du débat

Sans conteste, le film a été apprécié. Il touche à différentes problématiques et nous a amené à discuter de nombreuses questions. Certaines étaient spécifiques au sujet : l’acceptabilité de l’indigent par le personnel de santé, la problématique de la qualité au rabais pour les indigents, la pérennité de la prise en charge des indigents par la communauté, les mécanismes mis en place en cas d’indigence temporaire…

D’autres étaient plus systémiques : la viabilité financière des formations sanitaires, l’efficacité de la participation communautaire et le fonctionnement des COGES, les soins centrés sur le patient, la qualité des soins, la problématique de l’accès aux soins de santé par les populations dans les pays à faible revenu…

Certaines questions, enfin, dépassaient le seul secteur de la santé : l’acceptabilité sociale de l’indigence, la solidarité dans la communauté pour la prise en charge de ses indigents, les enjeux politiques liés au droit à la santé et la lutte contre la pauvreté, la prise en compte des déterminants sociaux de la santé dans les solutions à rechercher pour la prise en charge des indigents, la protection sociale  des indigents au-delà de leurs besoins pour la seule santé…

L’auditoire était international (il rassemblait des participants à différents programmes de cours à l’IMT): les différentes contributions des participants ont souvent été étayées par des références aux expériences dans les pays d’origine (Burundi, Bénin, RDC, Sénégal, Burkina Faso, Maroc, Madagascar, Guinée…). A l’issue de ce débat que nous avons animé, il ressort qu’il est possible au niveau des communautés et partant à plus grande échelle de définir l’indigence, de sélectionner les indigents sur la base de critères consensuels et de les prendre en charge.

Le principal message du film

Selon nous, le principal message du film est toutefois peut-être ailleurs que dans les enjeux techniques: il montre, que même avec peu de moyens, il est possible de mener des actions spécifiques en faveur des plus pauvres, et ce chacun à notre niveau. Il nous rappelle notre dimension humaine, nous fait prendre conscience de la situation que vivent les indigents et nous oblige à nous engager, à mener des actions en faveur des plus pauvres. De fait, l’aide aux indigents ne nécessite pas de grandes révolutions sociales ou politiques, des réformes techniquement complexes. Elle repose sur notre empathie pour les exclus. Si chacun, à son échelle peut faire quelque chose, comme techniciens, nous pouvons aussi lutter pour dépasser l’immobilisme et impulser la dynamique pour asseoir un véritable mécanisme d’assistance sociale pour la prise en charge des indigents. C’est le principal signal lancé par la Déclaration faite à Marrakech en septembre 2012 par les participants de l’atelier sur l’équité dans la couverture sanitaire universelle : comment atteindre les plus pauvres ? 

Par ailleurs, il ne revient pas qu’au secteur de la santé seul de se consacrer à cette question. L’Etat doit se réinvestir dans cette responsabilité qui fait partie de ses prérogatives en impliquant tous les secteurs pour garantir le droit à la santé, le droit à la dignité humaine à tous comme stipulé dans toutes les Constitutions de nos pays.

Nos conseils pour la meilleure exploitation didactique du documentaire

Le film « Ah les indigent ! » est touchant, stimulant et efficace. Le film peut avoir de nombreux usages (y compris comme outil de réflexion plus méthodologique, par exemple sur la recherche-action !) et devrait pouvoir séduire différents types de publics. 

Nos conseils à nos lecteurs qui souhaiteraient exploiter ce film dans le cadre d’un cours, d’un plaidoyer ou d’une réunion de travail autour de l’indigence sont les suivants : (1) après le film, donnez la parole à l’auditoire en leur posant d’abord la question « qu’est-ce qui vous a interpelé, ému ? » - faites jouer l’émotion; (2) ensuite, seulement, abordez les (nombreux) aspects plus techniques ; (3) en général, exploitez l’expérience des gens dans la salle – si vous avez quelqu’un qui a travaillé activement auprès des pauvres (par exemple, un assistant social) veillez à ce qu’il ou elle partage son expérience ; (4) prévoyez une équipe d’au moins 3 personnes pour l’animation : le facilitateur, une personne au tableau pour noter les réflexions et les organiser ; une personne pour faire circuler le micro ; (5) faites une synthèse en dégageant les grands messages à retenir ; (6) invitez chacun à exploiter ce film à son propre niveau.

Nous n’avons pas rencontré de difficultés techniques pour projeter ce film : il vous suffit d’avoir un projecteur, un ordinateur, un système audio et une bonne connexion à internet (vous pouvez aussi télécharger le film, si Media Player est installé sur votre ordinateur). Le film est en partie en langue locale, il existe en version sous-titrée français et anglais.

Voilà, vous êtes fin prêts : qu’allez-vous faire à votre niveau ?

Note:
(1) Le module de cours "gestion des savoirs et décisions politiques" aborde les différentes stratégies pour le meilleur partage des connaissances en santé publique, y compris les média sociaux. Ce cours a été coordonné et développé par les professeurs Bruno Meessen (IMT, Anvers), Valéry Ridde (Université de Montréal) et Christian Daguenais (Université de Montréal). N'hésitez pas à les contacter si le sujet vous interpelle. 

Arjanne Rietsema

Two weeks ago, the World Bank organised the Africa Health Forum in Washington DC. Arjanne Rietsema attended the event as member of the Civil Society Consultative Group, a group set up by the World Bank to engage with the civil society on it health, nutrition and population action. Arjanne is country director of Cordaid in Zimbabwe, where Cordaid assists the Ministry of Health in implementing a PBF program. She reports on the meeting.

Objectives of the Africa Health Forum 2013

The forum (for those of you who are on Twitter: #africahealth) built on the Tunis declaration and it was a rapid response to the call from African leaders. The Forum, with the theme of “finance and capacity for results,” and a cross cutting focus on country level institution building, had the following objectives:
 
A. To learn from Ministers of Finance and Ministers of Health and to explore policy options to ensure that investments in health produce sustainable systems and results, with more reliance on domestic funds.  Themes for dialogue were:
a1. Policies to achieve results and lasting impact, taking into account the following:  trends in health outputs and outcomes, improvement in quality of services, and diversity of results across countries.
a2. Innovative domestic and external financing approaches: current experiences and policy actions including risk pooling, revenues from taxes, and revenues from investments in natural resources.
 
B. To formulate and adopt practical mechanisms for the World Bank, in collaboration with the African Development Bank and partners in Harmonisation for Health in Africa (HHA) to support the improvement and expansion of the capacity of country institutions to use development assistance more efficiently. Themes for dialogue:
b1. Emerging operational and policy modalities for support: Public Private Partnership, Results Based Financing and Program for Results.
b2. Growing knowledge and evidence base on what works, how it works and how well it works (including the use of measurement tools such as Service Delivery Indicators; systematic interventions to improve quality of services; and impact evaluation).

Dynamic of the forum

I promised colleagues @Cordaid to report the event via Twitter and that might be the reason that what I recall is slightly fragmented but you can still follow the entire panel presentations via the internet if you are in a part of the world with good connectivity.

The high profile presenters mentioned the importance of value for money, raised the question of what comes first, Health or Wealth, stressed the need for alignment and harmonisation between donors and the need for transparency and accountability. The President of the World Bank, Dr Jim Yong Kim, said that not one disease is more important than another, for which he received applause… When and where did I hear about the importance of Health System Strengthening before? He also said that time has come not only to end poverty but also to share prosperity. When he ended I felt like the most important part of his speech was yet to come and that was the “how” part.

The tight planning of the panels (or were it the elaborated discourses from politicians who tend to prefer talking over listening..;) did not allow for discussion, so we remain with some food for thought on the many good examples of progress made in Africa and how to scale those up. E.g. use natural resources to support the budget for health, use tax money, establish a levy or health fund, share the financial burden, minimise out of pocket expenditure, Results Based Financing, all means to help achieving #UHC.

Questions

You may wonder what has been the use of this certainly expensive and time consuming gathering. There were no measurable outcomes, but very often during these events business is being done in the lobby. We may just hope that dialogue around the themes happened there.

The background documents are brief but serve the purpose of focusing attention on some topics including Results Based Financing. I believe that the PBF CoP, which already plays a role in continuous advocacy for RBF, could be a resource to tap next time (if there is any new edition of this forum).  

There was a lot of talk on Universal Health Coverage, but few people mentioned it directly. Why did the Forum not use Universal Health Coverage as a theme? Let us hope we will not treat UHC as another vertical programme (or need a second Forum…). As argued by Jurrien Toonen a year ago on this blog, RBF experts need to step up the effort on linking RBF to UHC. It will be a great opportunity to scale up RBF.

Ending poverty, including providing access to good quality health services, is a process. Part of the process seem to be forums where people talk too long or too short in 140 characters using hashtags#.  Well and good, hashtags# come and go with Forums or other events. The hashtag #africahealth has almost died.

Time to #putinpractice, a hashtag that should not die!