Maymouna Ba, chercheuse au CREPOS Dakar, interviewe le Dr Farba Lamine Sall, Conseiller en Economie de la Santé au Bureau OMS du Sénégal. Ensemble, ils discutent, en toute franchise, des options adoptées par le Sénégal pour la couverture maladie universelle (CMU) (interview conduit le 2 décembre 2013). 

Nous avons assisté au lancement de la CMU au Sénégal en octobre dernier, où on a d’abord mis le focus sur la gratuité des enfants de moins de 5 ans. Selon vous, cette stratégie s’inscrit-elle dans l'objectif global de la couverture universelle ?

Si la CMU, c’est favoriser l’accès aux soins, dire que tous les enfants de moins de cinq ans sont soignés gratuitement y contribue. Maintenant la question est de savoir comment tout ceci se met en œuvre de façon à ne pas compromettre l’équilibre global du système. Le système est un tout et pour que des mesures comme celles là soient vraiment effectives, il faut que le dispositif de prise en charge soit à niveau. Je ne dis pas qu’il faut s’arrêter et attendre que toutes les conditions soient réunies pour bouger. Je crois qu’il faut construire tout en même temps. Mais, il faut d’ores et déjà se dire qu’il y a des obligations à satisfaire pour que cette mesure ne soit pas vaine. En réalité, on se rend compte que la gratuité des moins de cinq ans ne concerne, dans un premier temps, que la gratuité de la consultation au niveau des postes et centres de santé et la gratuité des urgences au niveau hospitalier. Maintenant, même seulement cela, c’est assez lourd ; il faut des ressources.

Vous venez de dire qu’il faut construire tout en même temps, mais êtes-vous d’accord sur le fait qu’il y a quand même des préalables nécessaires à la mise en place d’une CMU, en termes de financement par exemple ?

J’imagine que ces préalables ont été assurés par le Ministère de la Santé, en se mettant au moins d’accord sur ce qui était possible, en calculant le coût de l’opération. Ce n’est pas pour rien que le Ministère limite dans un premier temps la gratuité à la consultation. Donc, on peut penser qu’on y va à petites doses. La consultation, c’est ce qui coûte le moins de toute façon. Ce n’est pas là où se trouve réellement l’enjeu. En dehors des consultations, vous avez des analyses, des examens à faire ; le gros se situe à ce niveau là. Maintenant, avec le ‘rush’ qu’il y a à partir du moment où on dit que la consultation est gratuite, c’est d’autres éléments de discrimination qui vont entrer en jeu s’il n’y a pas une offre conséquente en face. C’est comme si vous disiez que la dialyse est gratuite alors que vous n’avez pas suffisamment de postes où la dialyse se fait. Qu’est ce que vous allez créer ? Des files d’attentes importantes! Conséquences de files d’attentes importantes : des dessous-de-table, donc des difficultés, alors qu’on cherchait à alléger le circuit du patient. Tout ceci veut dire que si on identifie un obstacle à la consommation, il faut s’assurer qu’en levant l’obstacle, d’autres obstacles ne se créent pas.

Il est dit qu’au Sénégal, la CMU s’appuiera principalement sur le développement des mutuelles de santé. On parle en même temps du maintien des politiques de gratuités existantes. Est-ce que cela est bien cohérent?

Selon moi, le grand problème au Sénégal, c’est qu’on veut concilier des choses difficilement conciliables. Vous ne pouvez pas dire que « ma priorité c’est l’assurance-maladie » et lever l’autre main pour dire : « Priorité au renforcement des gratuités ». Vous êtes en train de faire ce qu’on appelle des incitations négatives. Si vous rendez gratuits tous les motifs de paiement, et donc tous les motifs d’adhésion à une mutuelle, les gens ne vont pas aller dans une mutuelle.

Les principaux motifs de recours aux soins au Sénégal concernent le paludisme, la santé de l’enfant, la santé de la femme, surtout celle en état de grossesse et qui va accoucher, la santé des personnes du 3ème âge. Je dis donc que si vous rendez gratuit ces principaux motifs de recours aux soins, vous êtes en train d’enlever le motif d’adhésion aux mutuelles. Et cela est contradictoire dans un contexte de pauvreté où les ressources sont totalement happées par les dépenses obligatoires. L’idéal aurait été d’inclure les mutuelles de santé dans ces dépenses obligatoires, de deux façons. La première est de rendre l’adhésion obligatoire, la deuxième est d’amener les gens à avoir des raisons d’adhérer à une mutuelle, des raisons de mettre de l’argent de côté pour faire face à une dépense imprévue qui peut être non supportable par eux. Et ces deux façons sont quasiment absentes ici. Ceci est un véritable problème si on veut ‘booster’ la mutualité.

Est-ce à dire que le fait de passer par les mutuelles de santé, lesquelles fonctionnent principalement sur l’adhésion volontaire, n’est pas la meilleure option ?

Cela fait maintenant 24 ans que je suis dans le monde de la mutualité. Ma 1ère expérience a été d’encadrer un de mes étudiants qui travaillait sur la mutuelle de Fandène mise en place en 1989. Mais, depuis 1989, on a l’impression que c’est une histoire qui est encore en phase expérimentale. C’est vrai qu’aujourd’hui, il y a un dispositif nouveau : des incitations financières ont été mises en place pour subventionner les cotisations à 50%. Mais, les 50% qu’il faut mettre pour avoir la subvention représentent quelque chose pour quelqu’un qui a d’autres dépenses obligatoires. Pour moi, l’option est difficilement lisible. Je crois que les conditions de succès tournent autour d’une obligation d’adhésion à un régime d’assurance maladie quel que soit l’appellation. Il faut aussi oublier le terme gratuité. Selon moi, la meilleure façon de faire de la gratuité c’est de la refuser. A mon avis, pour faire une bonne gratuité, il faut que tout le monde paye. Si tout le monde paye, les travailleurs sociaux, pour qui c’est la spécialité, identifieront ceux qui ne peuvent pas payer…

Et on retombe sur la question du ciblage qui, dans beaucoup de contextes, n’a pas été toujours efficace…

Le problème du ciblage va nécessairement se poser. Si le ciblage fait bénéficier des services de gratuité à des gens qui n’en ont pas besoin, c’est parce qu’il n’a pas été bien fait. Le ciblage ne peut pas être fait à partir du Ministère de la Santé. C’est la collectivité locale qui a plus d’aptitude à déceler le vrai indigent. Ce n’est pas parce qu’on a mal ciblé qu’il ne faut pas cibler. On a l’obligation de cibler parce qu’on ne peut pas tout faire pour tout le monde. Donc, il faut faire ce qu’il faut pour ceux qui doivent en bénéficier. Prenons la gratuité des soins des enfants de moins de 5 ans. Si on avait appliqué le principe du « tout le monde paie », en disant simplement à ceux qui ont une assurance de la présenter, ça aurait été déjà pas mal. Parce que les assurés, ils ont déjà payé leur prime d’assurance. Ils ne demandent qu’une chose, que la structure sanitaire réclame l’argent à l’assureur. Si vous dites que c’est gratuit pour tout le monde, les gens n’envoient pas la facture à l’assurance. En procédant ainsi, ils sont en train de compromettre la capacité de financement de la structure de santé et donc sa capacité à garantir une qualité des prestations sur une longue durée. Si on ne fait pas l’effort de cibler, on est en train d’affaiblir notre système de santé et, sous prétexte de protéger des vulnérables, on est en train d’enrichir des assureurs.

C’est clair qu’il faut protéger les vulnérables. Mais tous les vulnérables ne sont pas indigents. Oui, il faut lever les entraves à l’utilisation. Oui, il faut éviter que le paiement ne soit un obstacle. Mais, il faut deux choses en même temps. Il faut garantir une contrepartie financière à toute prestation produite si on veut assurer la pérennité de la qualité des services. Et pour que ceci soit possible, il faut que le nombre de personnes ne supportant pas le coût de traitement de façon directe soit réduit aux seuls ayants droit. Selon moi, il y a iniquité à chaque fois qu’on aura fait bénéficier à quelqu’un qui n’en a pas droit d’un service, alors que c’est au nom de l’équité qu’on avait pris la mesure. On ne peut pas vouloir bien faire marcher les choses, engager des fonds dans le secteur de la santé et faire l’économie d’efforts à fournir.

On a vu un engagement politique à un plus haut niveau avec cette CMU. C’est le Président de la République lui-même qui porte cette affaire sur le devant de la scène et d’aucuns disent que c’est une garantie de réussite. Partagez vous cet avis ?

Je n’ai pas la même lecture. La solution de facilité c’est de dire «  l’engagement politique n’a jamais été aussi fort ». Mais, est-ce que le non développement des mutuelles depuis l’expérience de Fandène ne s’explique que par la faiblesse de l’engagement politique ? Tant que les gens n’aborderont pas la question de façon frontale, en se disant « ça fait 20 ans, 30 ans qu’on fait et que la mayonnaise ne prend pas. Pourquoi ? ». L’engagement politique sera peut-être une des explications ; la faible attractivité des prestations, une autre explication ; la discontinuité des soins, une autre ; le manque de contrôle du système de tarification et de facturation, une autre. On peut faire une liste. Maintenant, par rapport à chaque explication, quelles sont les stratégies à mettre en œuvre pour renverser la tendance ? Personnellement, parmi tout cela, je mets un grand facteur explicatif qui est l’adhésion volontaire. De mon point de vue, l’adhésion volontaire dans le cadre de la mutualité ne peut se concevoir que dans une approche d'assurance-complémentaire. Il faut donc aller jusqu’au bout de l’analyse et prendre des mesures très fortes comme l'adhésion obligatoire. 

Bruno Meessen (ITM, Antwerp) and Olivier Basenya (MoH, Burundi) report on a donor meeting hosted by the Ministry of Foreign Affairs of Norway dedicated to developing a road map for results-based financing (Oslo 11-12 December).

The countdown has begun: there are only 750 days left till the MDG deadline. On the side of donors and agencies, the ticking clock is only increasing the eagerness to accelerate progress. Politically speaking, this timeframe is indeed important in the North, especially in countries like Norway or the UK, where several political leaders have used much of their political capital to lobby for global health at national and international level. Against this backdrop, the PBF CoP facilitation team is fully aware that it also needs to attend donor meetings to explain, bring evidence and share experiences about Performance Based Financing. We were therefore happy to make the trip to Oslo to discuss with donors and aid agencies a road map for the scaling up of RBF(1).

The meeting was opened by Anthony Lake, the executive director of UNICEF, a strong indication that UNICEF is joining the club of agencies committed to integrating RBF in their policy toolbox. The first half-day of the meeting was dedicated to reporting on Results-Based Financing (RBF) progress. We heard about experiences in Tanzania, Zambia and Argentina – all of them belonging to the category of PBF schemes, which focus on barriers on the supply side (2). Olivier Basenya also presented the experience of Burundi. If you are involved in PBF projects, you probably won’t be surprised to learn that PBF is boosting indicators of key health services, especially those aligned with the MDGs, while also leveraging the whole system (in terms of work culture, accountability…).

On the second half-day, we first listened to aid agencies dwelling on recent developments on their part; some of these developments seem very favorable to RBF. For instance, we learned that the Global Fund has realized that their system of granting funding through ‘rounds’ created incentives for countries to avoid risks and in many cases led to proposals with very vertical approaches. The Global Fund will now adopt a more ‘health systems’-style approach, or at least to a greater extent than before. In the future, countries will be expected to organize a country dialogue going beyond the CCM (Country Coordination Mechanism). The new grant system of the Global Fund will also be much more supportive to strategies like PBF, which is seen as a great platform for integrating health service delivery at country level. Prospects seem also good on the side of the GAVI initiative. During the discussion about collaboration between agencies, the case of Benin was of course mentioned, as it is a country where PBF is being co-developed by the World Bank, GAVI and the Global Fund.

We then listened to donors’ (USA, Germany, Sweden, Japan, the UK and the Bill & Melinda Gates Foundation) own stance on RBF. All of them are positive about RBF, even if their involvement and financial commitment vary. Most obviously want to move at their own speed, for a number of reasons, including in line with the concern  not to outpace the progressive building of the evidence base. We realized that donor support to countries is still highly determined and shaped by their existing aid instruments (and national aid operators). So changes will perhaps come more slowly than we would like, in this respect, but we should already appreciate that Germany, the US,  the UK and the Bill & Melinda Gates Foundation are already funding pilot RBF schemes in different countries.

What are the key messages for countries?

In Oslo, we discussed of course many things. Here are some interesting messages for the ones among you who are involved in formulating and implementing RBF at country level.

• RBF is recognized by the international community of aid actors as a key mechanism to accelerate progress towards the MDGs by focusing on frontline services. At country level, your own responsibility may be to use the MDG deadline to put pressure on donors and your government to commit to an agenda focusing on results. 

• Having said that, it is also crucial to keep in mind that RBF must be anchored in broader and longer term agendas such as health systems strengthening and universal health coverage. This has important consequences: for instance, there was a consensus in Oslo that aid agencies adopting the RBF approach should support a single national RBF strategy (and not develop their own schemes). Hence, at country level, keep on working on the integration of your RBF strategy in the national health care financing strategy. Among other advantages, PBF is a great entry point for your Ministry of Health to learn to purchase health services in a strategic manner. 

• Donors and agencies are willing to explore the many possible ways that exist for collaborating around RBF. For instance, it is of course possible to fund a RBF scheme without going through the Trust Fund managed by the World Bank. We felt a lot of commitment at this level, but some questions remain. We offered the service of the CoP to document and share some successful experiences (cf. Rwanda, Burundi, Benin…). 

• Senior conference participants highlighted one of the greatest assets of RBF: the emphasis the strategy puts on learning and the opportunity it offers to improving one’s action. As illustrated by the experiences from different countries presented at the meeting, and aptly summarized by Tore Godal, the convenor of the meeting, RBF is a problem-solving strategy. Having said this, we believe that even more efforts could be taken to improve PBF, among other things, by better taking into account evidence generated outside the RBF community. For instance, to our knowledge, very few RBF schemes have already responded to the large body of evidence showing that neonatal mortality is one of the new priorities in sub-Saharan Africa. By the way, this is one of the many areas where UNICEF could contribute. 

• Several experts shared their concern that at country level, RBF could suffer from system bottlenecks, such as poor availability of drugs and medical commodities. We agreed to coordinate our efforts to try to overcome this problem. On the side of the PBF CoP, our wish is to organize an event in 2014 whereby central medical stores would be able to meet their clients (health facilities). We believe that PBF has created a new ecosystem in which health facilities are much more demanding in terms of ancillary services. More about this soon.

• One of the objectives of the meeting was to discuss the next stage (what needs to happen after the pilot stage). While it is hoped that donors will maintain and expand their support, the consensus is increasingly that domestic financing – or at the very least co-financing - will be the main solution in the future, especially in non-fragile countries. Our own assessment is that there still remains much to do at this level in many countries; in terms of advocacy and engagement (especially towards the Ministries of Finance), but also in terms of support (e.g. on how to adapt public finance mechanisms). 
  

 
A global learning agenda

As observed by the participants affiliated to the World Bank, the Global Fund and GAVI, a key asset of the RBF approach could be that it will lead to more cooperation between these three agencies, something which failed to happen so far, by and large. The first signs are encouraging. This needs to be confirmed at country level, of course, but we are optimistic.

In Oslo, we all agreed that RBF is a global learning agenda and that learning should not be limited to the demonstration of the impact (or not) of a strategy. In many settings, adjustment of policies will need to take place, in an iterative process, which confirms that the knowledge agenda will have to be connected with implementation. The community of practice has its work cut out, in other words.

Notes:
(1) We also had the opportunity to attend the gala concert in honor of this year’s Nobel Peace Prize winner, the Organisation for the Prohibition of Chemical Weapons, a great experience which  compensated for the fact that this time of the year is not exactly the ideal period for visiting Norway.
(2) More about PBF in Argentina (and global football icon Lionel Messi!) in a forthcoming blog post.