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Couverture Médicale Universelle au Sénégal : « Les conditions de succès passent par  l’adhésion obligatoire à un régime d’assurance maladie et le ciblage des bénéficiaires des politiques de gratuité »

1/21/2014

9 Commentaires

 
Maymouna Ba, chercheuse au CREPOS Dakar, interviewe le Dr Farba Lamine Sall, Conseiller en Economie de la Santé au Bureau OMS du Sénégal. Ensemble, ils discutent, en toute franchise, des options adoptées par le Sénégal pour la couverture maladie universelle (CMU) (interview conduit le 2 décembre 2013). 

Nous avons assisté au lancement de la CMU au Sénégal en octobre dernier, où on a d’abord mis le focus sur la gratuité des enfants de moins de 5 ans. Selon vous, cette stratégie s’inscrit-elle dans l'objectif global de la couverture universelle ?

Si la CMU, c’est favoriser l’accès aux soins, dire que tous les enfants de moins de cinq ans sont soignés gratuitement y contribue. Maintenant la question est de savoir comment tout ceci se met en œuvre de façon à ne pas compromettre l’équilibre global du système. Le système est un tout et pour que des mesures comme celles là soient vraiment effectives, il faut que le dispositif de prise en charge soit à niveau. Je ne dis pas qu’il faut s’arrêter et attendre que toutes les conditions soient réunies pour bouger. Je crois qu’il faut construire tout en même temps. Mais, il faut d’ores et déjà se dire qu’il y a des obligations à satisfaire pour que cette mesure ne soit pas vaine. En réalité, on se rend compte que la gratuité des moins de cinq ans ne concerne, dans un premier temps, que la gratuité de la consultation au niveau des postes et centres de santé et la gratuité des urgences au niveau hospitalier. Maintenant, même seulement cela, c’est assez lourd ; il faut des ressources.

Vous venez de dire qu’il faut construire tout en même temps, mais êtes-vous d’accord sur le fait qu’il y a quand même des préalables nécessaires à la mise en place d’une CMU, en termes de financement par exemple ?

J’imagine que ces préalables ont été assurés par le Ministère de la Santé, en se mettant au moins d’accord sur ce qui était possible, en calculant le coût de l’opération. Ce n’est pas pour rien que le Ministère limite dans un premier temps la gratuité à la consultation. Donc, on peut penser qu’on y va à petites doses. La consultation, c’est ce qui coûte le moins de toute façon. Ce n’est pas là où se trouve réellement l’enjeu. En dehors des consultations, vous avez des analyses, des examens à faire ; le gros se situe à ce niveau là. Maintenant, avec le ‘rush’ qu’il y a à partir du moment où on dit que la consultation est gratuite, c’est d’autres éléments de discrimination qui vont entrer en jeu s’il n’y a pas une offre conséquente en face. C’est comme si vous disiez que la dialyse est gratuite alors que vous n’avez pas suffisamment de postes où la dialyse se fait. Qu’est ce que vous allez créer ? Des files d’attentes importantes! Conséquences de files d’attentes importantes : des dessous-de-table, donc des difficultés, alors qu’on cherchait à alléger le circuit du patient. Tout ceci veut dire que si on identifie un obstacle à la consommation, il faut s’assurer qu’en levant l’obstacle, d’autres obstacles ne se créent pas.

Il est dit qu’au Sénégal, la CMU s’appuiera principalement sur le développement des mutuelles de santé. On parle en même temps du maintien des politiques de gratuités existantes. Est-ce que cela est bien cohérent?

Selon moi, le grand problème au Sénégal, c’est qu’on veut concilier des choses difficilement conciliables. Vous ne pouvez pas dire que « ma priorité c’est l’assurance-maladie » et lever l’autre main pour dire : « Priorité au renforcement des gratuités ». Vous êtes en train de faire ce qu’on appelle des incitations négatives. Si vous rendez gratuits tous les motifs de paiement, et donc tous les motifs d’adhésion à une mutuelle, les gens ne vont pas aller dans une mutuelle.

Les principaux motifs de recours aux soins au Sénégal concernent le paludisme, la santé de l’enfant, la santé de la femme, surtout celle en état de grossesse et qui va accoucher, la santé des personnes du 3ème âge. Je dis donc que si vous rendez gratuit ces principaux motifs de recours aux soins, vous êtes en train d’enlever le motif d’adhésion aux mutuelles. Et cela est contradictoire dans un contexte de pauvreté où les ressources sont totalement happées par les dépenses obligatoires. L’idéal aurait été d’inclure les mutuelles de santé dans ces dépenses obligatoires, de deux façons. La première est de rendre l’adhésion obligatoire, la deuxième est d’amener les gens à avoir des raisons d’adhérer à une mutuelle, des raisons de mettre de l’argent de côté pour faire face à une dépense imprévue qui peut être non supportable par eux. Et ces deux façons sont quasiment absentes ici. Ceci est un véritable problème si on veut ‘booster’ la mutualité.

Est-ce à dire que le fait de passer par les mutuelles de santé, lesquelles fonctionnent principalement sur l’adhésion volontaire, n’est pas la meilleure option ?

Cela fait maintenant 24 ans que je suis dans le monde de la mutualité. Ma 1ère expérience a été d’encadrer un de mes étudiants qui travaillait sur la mutuelle de Fandène mise en place en 1989. Mais, depuis 1989, on a l’impression que c’est une histoire qui est encore en phase expérimentale. C’est vrai qu’aujourd’hui, il y a un dispositif nouveau : des incitations financières ont été mises en place pour subventionner les cotisations à 50%. Mais, les 50% qu’il faut mettre pour avoir la subvention représentent quelque chose pour quelqu’un qui a d’autres dépenses obligatoires. Pour moi, l’option est difficilement lisible. Je crois que les conditions de succès tournent autour d’une obligation d’adhésion à un régime d’assurance maladie quel que soit l’appellation. Il faut aussi oublier le terme gratuité. Selon moi, la meilleure façon de faire de la gratuité c’est de la refuser. A mon avis, pour faire une bonne gratuité, il faut que tout le monde paye. Si tout le monde paye, les travailleurs sociaux, pour qui c’est la spécialité, identifieront ceux qui ne peuvent pas payer…

Et on retombe sur la question du ciblage qui, dans beaucoup de contextes, n’a pas été toujours efficace…

Le problème du ciblage va nécessairement se poser. Si le ciblage fait bénéficier des services de gratuité à des gens qui n’en ont pas besoin, c’est parce qu’il n’a pas été bien fait. Le ciblage ne peut pas être fait à partir du Ministère de la Santé. C’est la collectivité locale qui a plus d’aptitude à déceler le vrai indigent. Ce n’est pas parce qu’on a mal ciblé qu’il ne faut pas cibler. On a l’obligation de cibler parce qu’on ne peut pas tout faire pour tout le monde. Donc, il faut faire ce qu’il faut pour ceux qui doivent en bénéficier. Prenons la gratuité des soins des enfants de moins de 5 ans. Si on avait appliqué le principe du « tout le monde paie », en disant simplement à ceux qui ont une assurance de la présenter, ça aurait été déjà pas mal. Parce que les assurés, ils ont déjà payé leur prime d’assurance. Ils ne demandent qu’une chose, que la structure sanitaire réclame l’argent à l’assureur. Si vous dites que c’est gratuit pour tout le monde, les gens n’envoient pas la facture à l’assurance. En procédant ainsi, ils sont en train de compromettre la capacité de financement de la structure de santé et donc sa capacité à garantir une qualité des prestations sur une longue durée. Si on ne fait pas l’effort de cibler, on est en train d’affaiblir notre système de santé et, sous prétexte de protéger des vulnérables, on est en train d’enrichir des assureurs.

C’est clair qu’il faut protéger les vulnérables. Mais tous les vulnérables ne sont pas indigents. Oui, il faut lever les entraves à l’utilisation. Oui, il faut éviter que le paiement ne soit un obstacle. Mais, il faut deux choses en même temps. Il faut garantir une contrepartie financière à toute prestation produite si on veut assurer la pérennité de la qualité des services. Et pour que ceci soit possible, il faut que le nombre de personnes ne supportant pas le coût de traitement de façon directe soit réduit aux seuls ayants droit. Selon moi, il y a iniquité à chaque fois qu’on aura fait bénéficier à quelqu’un qui n’en a pas droit d’un service, alors que c’est au nom de l’équité qu’on avait pris la mesure. On ne peut pas vouloir bien faire marcher les choses, engager des fonds dans le secteur de la santé et faire l’économie d’efforts à fournir.

On a vu un engagement politique à un plus haut niveau avec cette CMU. C’est le Président de la République lui-même qui porte cette affaire sur le devant de la scène et d’aucuns disent que c’est une garantie de réussite. Partagez vous cet avis ?

Je n’ai pas la même lecture. La solution de facilité c’est de dire «  l’engagement politique n’a jamais été aussi fort ». Mais, est-ce que le non développement des mutuelles depuis l’expérience de Fandène ne s’explique que par la faiblesse de l’engagement politique ? Tant que les gens n’aborderont pas la question de façon frontale, en se disant « ça fait 20 ans, 30 ans qu’on fait et que la mayonnaise ne prend pas. Pourquoi ? ». L’engagement politique sera peut-être une des explications ; la faible attractivité des prestations, une autre explication ; la discontinuité des soins, une autre ; le manque de contrôle du système de tarification et de facturation, une autre. On peut faire une liste. Maintenant, par rapport à chaque explication, quelles sont les stratégies à mettre en œuvre pour renverser la tendance ? Personnellement, parmi tout cela, je mets un grand facteur explicatif qui est l’adhésion volontaire. De mon point de vue, l’adhésion volontaire dans le cadre de la mutualité ne peut se concevoir que dans une approche d'assurance-complémentaire. Il faut donc aller jusqu’au bout de l’analyse et prendre des mesures très fortes comme l'adhésion obligatoire. 

9 Commentaires
Abdoulaye Ba
1/21/2014 10:01:16 am

Merci Maimouna Ba pour nous avoir gratifié de ce bel et riche article.
Je crois que la question de le CMU a été abordée par l'État du Sénégal de façon un peu trop précipitée à mon avis. Je reviendra pour un plus long développement.

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Ouattara Oumar
1/22/2014 07:04:55 am

Mon Cher Farba
Merci pour ce coup de Gueule, en phase avec toi. Nous devons tirés toutes les leçons du passé, construire sur base de nos capacités de financement et avoir aussi un engagement politique fort. En effet à la décharge des mutuelles (je ne me dédouane pas) cette volonté politique d'accompagner les mutuelles n'a été que dans les discours.

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OHOUO BROU Samuel
1/22/2014 05:42:29 pm

Merci Dr Farba (qui, soit dit en passant, a été mon professeur au CESAG!) pour ces propos empreint d'une grande franchise. Le ciblage est l'un des grands problèmes de nos dispositifs de CMU et/ou gratuité.

En Côte d'Ivoire, les populations/ prestations concernées par la gratuité "ciblée" sont:
1. les femmes enceintes
2. les enfants âgés de 0 à 5 ans
3. Paludisme: toutes formes cliniques
4. Urgences médico-chirurgicales
avec en plus un abattement de 30% pour tous les actes médicaux dont le tarif est supérieur à 1000 F CFA!

Pour ce qui est de la CMU, on veut passer de 5-8% de population ayant une assurance maladie à 100% en l'espace de 5 ans! est ce raisonnable? faisable? viable?
Par ailleurs, le taux de cotisation serait de 1000F/personne/ mois, ce qui est profondément inéquitable.

L'offre de soins n'est pas équitablement disponible sur l'ensemble du territoire, les algorythmes et protocoles de traitement des pathologies ne sont pas respectés par les praticiens!

Je finirai par formuler l'espoir que les mêmes questions de cette interview soient posés à des "spécialistes "ivoiriens.

Excellente semaine à tous!

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donatien Robé
1/22/2014 07:58:22 pm

je retiens une chose importante qui me conforte dans mes convictions: l'assurance-maladie sociale doit être obligatoire si on veut que ça marche. La raison est simple: Seuls les systèmes obligatoires sont efficaces au monde. C'est même le titre de mon bouquin: "financement de la santé en Afrique: le choix de l'assurance-maladie obligatoire". D'ailleurs si la mutualité sociale de santé a échoué en Afrique, c'est d'abord parce qu'on voulait transposer le modèle social primaire occidental (19è siècle) avec l'économie sociale ou tiers-secteur en Aftique. Mais surtout le caractère volontaire de l'adhésion dans une économie informelle. Or si la mutualité en tant que protection sociale de base a marché en Europe au 19è, c'est parce que l'économie était formelle.
Les mutuelles peuvent exécuter l'assurance-maladie comme en Belgique à la place des caisses primaires comme en France! Mais à condition que l'adhésion soit obligatoire. Je le souhaite pour le sénégal, le Burkina Faso ou la Côte d'ivoire mon pays.

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SORO Aboudou link
1/23/2014 02:56:16 am

Merci Dr Farba. Les questions de ciblage, de financement, de disponibilité en médicament, de remboursement, de contrôle et de communication, occupent une place importante dans la réussite des politiques de levée des barrières financières à l'accès aux soins de santé aux points des prestations. Si la volonté politique est une condition nécessaire à la réussite de ces politiques, elle est cependant loin d'être la condition suffisante; la gratuité en Côte d'Ivoire en est un exemple. Il est donc important que ces politiques se construisent sur la base des capacités réelles de nos pays en termes de mobilisation de ressources, ce qui met en exergue la nécessité de déterminer le coût réel de ces politiques. Il s'agit également de le faire sur la base des besoins sanitaires de chaque région; ce qui implique une répartition équitable de l'offre de santé sur l'ensemble du territoire. La réussite des ces politiques est par ailleurs liée à l'existence de mécanismes de contrôle fonctionnels pour veiller à l'exactitude et l'exagération des prescriptions afin d'éviter les risques de déperdition et d'explosion des coûts. Enfin, dans un contexte de sou-financement du secteur de la santé de façon générale dans nos pays, des appuis budgétaires adéquats sont indispensables pour assurer la pérennité de ces politiques.

Répondre
Joël Arthur Kiendrébéogo
1/29/2014 08:23:42 am

Excellente interview. Je suis d'avis qu'il faut en arriver à l'adhésion obligatoire. Mais ça me semble assez théorique. Je suis en effet curieux de savoir comment une adhésion obligatoire peut se mettre en place dans le contexte de la plupart des pays africain où beaucoup de préalables sont parfois quasi-inexistantes et ne dépendent pas uniquement du secteur de la santé...

Répondre
Pascal FAFEH
3/27/2014 04:21:53 pm

Je crois que vous avez posé une analyse courageuse qui abordent certains aspects de la couverture universelle qui sont peu abordés quoique la réalité est évidente: les insuffisance des mutuelles de santé pour assurer effectivement la mission à elles dédiées.
Merci bien. En attente pour d'autres analyses pertinentes.

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clara james
6/28/2020 11:14:13 am

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Via whatsapp +2348110492072. I pray God also blesses you with your heart's desire as you get in touch with Dr Elinfoh.

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james clara
6/28/2020 11:20:04 am

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