Jean-Benoît Falisse


This is the second part of the interview with the huge community-driven reconstruction programme 'Tuungane' of IRC in Eastern DRCongo. We now turn to issues around community participation in health care.

JBF: Let’s now turn to health. If I understand correctly, the communities had the choice of allocating the money coming from Tuungane to the sector of their choice. Was health-care a much sought after sector? Did it emerge as a priority? What were the main challenges?

VQ & FD : On average, health is chosen second most often by communities in the program, after education. Tuungane dedicated over $ 5 million to the health sector in the first phase (2007 to 2010). Schools were often the communities’ first choice because in general the education sector currently receives much less support than the health sector. In addition, the health sector is more regulated than others in DR Congo: health facilities must be registered and most importantly, have qualified staff to operate.

For the rapid impact projects at the village level in phase I, health was chosen third most often with 223 projects put in place and $484,000 invested. Communities most often chose to build, renovate or equip their health center or maternity ward. Among the larger community-level projects, health was chosen more often than at the village level. As a result, 69 major health infrastructures were built with an investment of nearly $ 5 million. Equipment needs were also considered important at this level, and nearly $ 10,000 per centre went into purchase of things like solar panels, and other electrical equipment to ensure a power supply, given that electricity is not common in rural areas.

A challenge that remains in the end is the ongoing management and functionality of these infrastructures. Without drugs, or qualified staff that are properly supervised, the facilities cannot provide quality service.  To work further on this, the current Tuungane design ensures links with line ministry officials, and with other donors and programs working in the area to improve the sustainability of these health-care facilities.

JBF: IRC has also chosen to support health development committees (CODESA), why did you choose this approach? Can the CODESA really work in the context of humanitarian emergency of Eastern DRC?

VQ & FD : The Health Development Committee (CODESA) is really the program’s entry point to understand the real challenges which health care workers faces at the local level. Generally, these challenges are not limited to the lack of infrastructure but also involve problems of financial management and logistics.

Often, the CODESA is not in a position to play the role they are meant to, that of intermediary between the community and the health service providers. Their members lack both the knowledge of their roles and responsibilities and means to fulfill them.  It is not necessarily the humanitarian context is at the root of these limitations, but rather longstanding issues of low levels of education, weak management structures and lack of resources. Even in the Haut Katanga district of Katanga province in the south of the country which is not in a site of humanitarian emergency, the CODESAs are not effectively playing their role.

In principle, the CODESA is supposed to co-manage the health resources meaning: participate in developing planning of health services in the area, monitor and evaluate the health care services, schedule meetings to consult the population and make joint decisions related to service provision. According to its mandate, the CODESA is also supposed to mobilize local resources, develop small-scale projects to improve service provision, ensure public hygiene, and do public education and promotion of key health principles and behaviours.

When the community chooses health as their priority sector, Tuungane works to strengthen the CODESA. Members of the CODESA are integrated into the Village Development Committee (VDC) so that they can provide technical advice, and also benefit from the training provided by the program and liaise between the VDC and the health personnel. As such, they actively participate in identifying implementing and managing the community project. In its second phase, the program provides a grant of $ 24,000 per community. This is divided into two parts. The first 95% is used to rehabilitate and equip existing health infrastructure. The 5% portion of the grant which remains is meant to spent on improving quality aspects of the service, that is, to resolve issues and problems related to the governance and management of the health facility .

JBF: IRC has also using a tool called the community score card. Is this a relatively known strategy of participation? What do you conclude from your experience? What is specific to your scorecard?

VQ & FD : To imbue the relationship between service providers and beneficiaries with accountability, the program first provides communities with information on the norms and standards as defined in country-wide health policies and strategies. Then we introduce a tool for evaluating and monitoring the service as delivered in the community: the Community Scorecard. Through this scorecard process, the community assesses the performance of the service provided in their local school or health center. After the scoring, the services users and service providers work together to develop a joint plan for service improvement. This so-called community scorecard methodology was developed by the World Bank.

Our first experiences with the scorecard mechanism showed that the population and even the health care workers had difficulty assessing aspects not related to the infrastructure, i.e. the non-tangible aspects of the service provision. They focused primarily on the poor condition of buildings and the lack of equipment. There are of course many more elements that come into play to get good health care. Therefore, the program pre-selected four indicators for communities to consider as part of the scoring: (i) access to care, (ii) equity or the fair treatment of all patients, (iii) participation of the Health Development Committee (CODESA ) in the financial management of the infrastructure, and (iv) their overall impression of the quality of care.

Results following use of the scorecard show some initial signs of improvement taking place in communities such as better access to information about health care services, and a greater understanding of the roles and responsibilities among all parties involved. Through the discussions, the community members and the CODESA build an understanding that they are entitled to certain service standards, but they also have a role to play in ensuring quality service. For example, they have a right to access to quality health care, but they also have a duty to behave responsibly in the prevention of epidemics. The CODESA knows it has the right to audit the budget of the health facility, but it also has a duty to report and consult the public on major decisions taken regarding health services in the area.

In addition, the CODESA and representatives of the people realize that they are potentially allies in the seeking service improvements, because they have certain interests in common. Indeed, they realize if external partners were not intervening in the delivery of health care services, the health facilities and their staff would be left to fend for themselves and just do their best to survive with minimal means. To address this, the program help communities and frontline services providers go together to meet with line ministry representatives, such as the Chief Medical Officer and Public Health Inspectors responsible for the jurisdiction. In dialoguing with these higher-level authorities, the community representatives and service providers endeavour to (i) obtain the higher authorities’ approval for the project they have chosen for the sector, (ii) raise awareness of the real problems and challenges facing the community, and (iii) solicit their support in finding joint solutions to improve health services at the village level.

Since 2007 the program has made great strides in terms of engagement with the Congolese administrative and line ministry authorities. It strives to create space for a productive dialogue between government officials and village-level constituents to improve the quality of service provision at the village level..

Jean-Benoît Falisse


Voici la deuxième partie de l'interview avec le programme de reconstruction communautaire 'Tuungane' mené par IRC à l'est de la RD Congo. Nous nous intéressons maintenant plus spécifiquement à la participation communautaire dans la santé.

JBF : Venons-en maintenant à la santé. Si je comprends bien, les communautés avaient le choix de l'allocation de la bourse de IRC. La santé a-t-elle été un secteur beaucoup sollicité? Est-elle apparue comme une priorité? Quels étaient les défis principaux?

VQ & FD : Tuungane I à 2 projets : au niveau du village (projet CDV avec $3,000) et au niveau de la communauté qui est un regroupement plus large des mêmes villages (projet CDC entre $50,000 et $70,000)
La santé est en moyenne le deuxième secteur de choix dans le cadre du programme Tuungane qui y a accordé plus de 5 millions de dollars de 2007 à 2010. L’éducation est souvent le premier choix des communautés notamment parce que ce secteur reçoit à l’heure actuelle nettement moins d’appui extérieur que le secteur de la santé. Ce secteur est aussi plus régulé que les autres en RD Congo : il faut avoir un code d’immatriculation, et plus important, un staff qualifié pour opérer.

Pour les projets à impact rapide de Tuungane 1, la santé occupe la 3ème place avec 223 projets réalisés et 484 mille dollars investis. Les communautés ont donc choisi de construire, de rénover ou d’équiper leur centre ou poste de santé voire leur maternité. La santé a eu une place bien plus importante lors des projets communautaires : 69 projets d’envergure pour un total de presque 5 millions de dollars décaissés.
L’équipement fut particulièrement onéreux avec près de $10,000 par centre de santé. Une bonne partie allait pour l’achat de panneaux solaires, convertisseurs et batteries pour assurer l’alimentation en électricité, toujours absente dans les zones rurales.

Enfin, un grand défi est la gestion et la fonctionnalité de ces infrastructures. Sans approvisionnement en médicaments, sans personnel qualifié et supervisé, un centre de santé ne peut pas fournir un service de qualité. Tuungane s’assure dès lors de faire le lien avec les services techniques et les autres bailleurs pour assurer la pérennité de ces structures de soin.

JBF : IRC a aussi choisi de renforcer les comités de développement sanitaire (CODESA), pourquoi avoir choisi une telle approche? Est-ce que des CODESA peuvent vraiment fonctionner dans un contexte d'urgence humanitaire qui est celui d'une partie de l'est de la RDC?

VQ & FD : Le comité de la santé (CODESA) est véritablement le point d’entrée du programme pour comprendre les réels défis du personnel de santé au niveau local. Généralement, les défis ne se limitent pas au manque d’infrastructure. Généralement, les problèmes touchent tout autant la gestion financière et logistique de ces infrastructures.
Mais le plus souvent, le CODESA n’arrive pas à jouer ce rôle de relais communautaire. Par manque de connaissance de ses responsabilités ou par manque de moyens pour les réaliser.  Plutôt que l’urgence, c’est le faible niveau d’instruction, de supervision et de moyens de ces organes qui limite leur performance.  Même au Haut Katanga, dans le Sud du pays, qui n’est pas dans un contexte d’urgence à proprement parler, les CODESA ne sont pas suffisamment fonctionnels.

En principe, le CODESA est censé cogérer les ressources du centre de santé, participer à l’élaboration du plan de développement de l’aire de santé, faire le suivi et l’évaluation des interventions sanitaires, programmer des assemblées générales avec la population pour prendre les décisions majeures et leur rendre compte sur les décisions des services techniques. Selon son mandat, il doit aussi mobiliser des ressources locales, élaborer des microprojets d’aménagement d’ouvrages, s’assurer de l’assainissement du milieu, et informer, éduquer et communiquer avec la population sur les principes clés de la santé.  Lorsque la communauté choisit de travailler dans le secteur de la santé, Tuungane renforce ces CODESA.
Systématiquement, quelques membres du CODESA sont inclus dans le comité de développement du village (CDV) pour qu’ils puissent apporter leur avis technique, bénéficier des formations dispensées par le programme et faire le lien entre le CDV élu dans le cadre du programme et le personnel de la santé. Ils participent ainsi pleinement à l’identification, au montage et à la gestion du projet communautaire.

Dans sa seconde phase, le programme accorde une subvention de $24,000 par communauté. Celle-ci est divisée en deux parties. La première, 95%, sert à réhabiliter l’infrastructure sanitaire existante. La seconde partie de la subvention, 5%, est consacrée à l’amélioration du service proprement dit c’est-à-dire la résolution des problèmes liés à la gouvernance et la gestion de l’infrastructure.

JBF : IRC a aussi mis en place des cartes communautaires (community score cards) dans la santé. C'est une stratégie de participation déjà relativement ancienne, que tirez-vous de cette expérience? Quelle a été la spécificité de vos cartes?

VQ & FD : Pour insuffler une relation de redevabilité et de reddition de comptes entre prestataires de service et bénéficiaires, le programme se focalise d’abord sur la diffusion d’informations concernant les normes étatiques en vigueur. Ensuite, on introduit un outil d’évaluation et de suivi communautaire : le Bulletin Communautaire de Performance. A travers ce bulletin, la communauté peut évaluer régulièrement la performance du service fourni dans son école ou son centre de santé. Après cette évaluation, un plan d’amélioration du service est élaboré conjointement entre prestataires et bénéficiaires du service. Ceci est la méthodologie dite du community scorecard telle qu’élaborée par la Banque Mondiale.

Nos premières expériences avec cet instrument d’évaluation communautaire nous ont montré que la population et même le personnel de la santé avaient du mal à évaluer les aspects non infrastructure de la santé. C'est-à-dire qu’ils se focalisaient avant tout sur le piètre état des bâtiments et sur le manque d’'équipement. Or, il y a bien plus d’éléments qui entrent en ligne de compte pour obtenir de bons soins de santé. Ainsi, le programme a choisi 4 indicateurs type que les communautés doivent considérer, tels que : (i) l’accès aux soins, (ii) le traitement équitable des malades, (iii) la participation du comité de développement de la santé (CODESA) dans la gestion financière de l’infrastructure, et enfin (iv) leur impression générale sur la qualité des soins.

Suite à l’introduction de cet outil, les premiers résultats montrent un meilleur accès à l’information et une plus grande connaissance des rôles et responsabilités de chacun. La communauté et le CODESA, à travers les discussions, comprennent qu’ils ont des droits mais aussi des devoirs. Ils ont par exemple le droit d’accéder à des soins de santé primaire de qualité mais aussi le devoir d’adopter un comportement responsable pour la prévention des épidémies. Le CODESA comprend désormais qu’il a le droit de vérifier le budget de l’infrastructure sanitaire, mais aussi, qu’il a le devoir de rendre compte à la population sur les grandes décisions prises par l’aire de santé.

Aussi, le CODESA et des représentants de la population se rendent compte qu’ils sont potentiellement alliés parce qu’ils ont certains intérêts en communs. En effet, s’il n’y a pas un partenaire extérieur pour intervenir, les infrastructures et son personnel sont livrés à eux-mêmes et doivent s’organiser pour subvenir à l’essentiel.
En cela, le programme s’efforce de mobiliser les services techniques (Médecin Chef de Zone, Superviseurs en Eau, Hygiène et Assainissement) pour venir rencontrer directement les communautés et échanger avec elles en vue (i) d’autoriser la réalisation du projet dans ce secteur, (ii) de prendre conscience des problèmes et défis réels qui affectent les communautés, et (iii) de trouver des solutions conjointes en vue d’améliorer le service offert au niveau du village.
Ainsi, depuis 2007 le programme a fait des grands progrès en termes d’engagement avec les autorités et services techniques congolais et il s’efforce de créer des espaces de dialogue constructif entre ces représentants du gouvernement local et les populations en vue d’améliorer la qualité des services fournis au niveau du village.

Le 12 Décembre 2012, une résolution intitulée «Santé mondiale et politique étrangère» a été votée à l'ONU. Cette résolution, dont le principal objectif est la couverture universelle (CU), a déclenché un débat sur ​​le forum de discussion en ligne de la Communauté de Pratique sur le Financement Basé sur la Performance (CdP FBP). La plupart des discussions ont porté sur l'utilité de telles résolutions. Plusieurs membres sont préoccupés par un éventuel impact négatif dans les pays à faible revenu. Ce blog résume les principaux points de la discussion. 

Synthèse et traduction: Emmanuel Ngabire, 4 Février 2013.


La résolution de l'ONU sur la CU: encore plus de ravages à prévoir dans les pays à faible revenu...?

Le débat a été lancé le 13 Décembre 2012 par Alex Hakuzimana, du Rwanda, quand il fit suivre à la CdP FBP l'annonce de UHC Forward intitulée «l’Assemblée Générale de l'ONU vote la résolution en faveur de la couverture maladie universelle ». Les échanges se sont succédés rapidement ; à la fin de la 1ère journée de débat, on comptait déjà 12 contributions. Dans l'ensemble, la discussion a été constructive ; si un style parfois ‘vert’ a été utilisé, d'autres participants (ou le facilitateur de la CdP) ont veillé à recentrer le débat d'une manière douce mais ferme. Dans une réponse très mesurée par exemple, vers la fin de la discussion, Jurien Toonen a reconnu que ce débat sur "PBF & UHC" était très précieux, car c'est ce que la CdP est supposée faire. Pourtant, il a également souligné que la discussion pourrait être encore plus utile si une certaine structure était donnée, en évitant une confusion des rôles et des mandats dans le cadre de la discussion – entre les organisations internationales, les décideurs dans les pays, les opérationnels, les universitaires et les bénéficiaires. Sûrement quelque chose à prendre en compte dans les discussions à venir.

Mais commençons par le commencement. Robert Soeters (SINA Health International) a été le premier à réagir à l’email envoyé au forum de la CdP FBF par Alex – on peut donc porter à son crédit le déclenchement du débat. Dans son mail, il a noté que ces ambitieuse déclarations sont toutes sympathiques et merveilleuses, mais leur problème est que généralement elles ne déterminent pas qui prendra en charge les responsabilités financières pour tous ces nobles objectifs - à savoir « qui va payer la facture » - ni ne regardent le rapport coût-efficacité et la question de la pérennité. Il a également souligné le risque que des politiciens populistes confondent la couverture universelle avec la gratuité des soins et lancent des politiques plutôt populistes fondés sur la déclaration, comme cela fût le cas au Burundi récemment avec le système de  prépaiement appelé "Carte d'Assistance Maladie" (CAM). Dans les contextes à ressources limitées (comme les pays à faible et moyen revenu), un mécanisme de FBP peut augmenter l’efficience.

La question de «qui va payer» a été réitérée par différent membres de la CdP, qui ont également fait remarquer que nous avions déjà vu dans le passé de grandes déclarations similaires nationales et internationales (comme Alma-Ata et la Santé pour Tous ou la Déclaration d’Abuja). Dans leurs interventions, les participants à la discussion n’ont pas toujours fait une distinction claire entre la couverture universelle et les soins de santé universels, un peu comme ce qui se passe dans le débat mondial sur la couverture universelle.

Laurent Musango du bureau AFRO de l'OMS est alors intervenu pour attirer l'attention sur le système de santé comme un tout : les changements dans une composante du système de santé peuvent affecter et affectent d'autres composants de différentes façons, a-t-il soutenu. Donc, la discussion devrait  se concentrer non seulement sur le financement de la santé, mais devrait aussi prendre en compte d'autres composantes du système de santé, et de préférence d'une manière synergique. Avec la nouvelle déclaration, la direction pour les systèmes de santé est claire : c’est la couverture maladie universelle. Dans le même esprit, Pascal Birindabagabo a ajouté que l'élan de la CU doit être soutenu. Il a également proposé que les pays à revenu faible et intermédiaire et les pays mobilisent des fonds nationaux pour soutenir la CU dans leurs pays.

... Ou un moyen essentiel pour maintenir les gouvernements redevables?

Le risque que la déclaration CU reste juste un ensemble de mots sans signification opérationnelle a également été reconnu par Joseph Kutzin de l'OMS à Genève. Toutefois, il a fortement insisté sur l'importance de ces résolutions. Son expérience lui a appris que les résolutions de ce genre sont des outils que les organisations de la société civile peuvent utiliser pour tenir les pays redevables de leurs engagements. C'est un «bâton» permettant d’aligner les actions des décideurs des pays avec la déclaration. Après avoir souligné la valeur ajoutée d'une telle résolution de l'ONU, Joe a également clarifié le sens de la CU tel qu'elle a été formulée dans le Rapport sur ​​la Santé Mondiale de 2010. Dans ce rapport, l'OMS n'a pas dit que CU signifie «tout pour tout le monde, gratuitement ». La définition de l'OMS indique que tout le monde devrait pouvoir obtenir les services dont il/elle a besoin, de bonne qualité et à un coût qui ne l’appauvrit pas. Si vous opérationnalisez ce concept, a continué Joe, il est clair que la CU doit être comprise comme une direction plutôt qu’une destination. Aucun pays - pas même le plus riche – n’est capable de combler complètement l'espace entre le besoin et l'utilisation des services, mais tous les pays peuvent vouloir réduire cet écart pour améliorer la qualité et la protection financière. Les mesures politiques spécifiques au contexte portant sur ​​les priorités de santé et de développement d'un pays donné deviennent alors possibles.

Joe a reconnu que le FBP avait un attrait évident pour lui car il voit de solides liens potentiels entre l'approche FBP et un message de base sur le financement de la santé pour la CU: la nécessité d'une approche coordonnée de la politique plutôt que celle d’instruments isolés abusivement présentés comme des "solutions miracles". Le FBP est un moyen pour la construction d'un système par une action politique coordonnée. L'expérience du Burundi d’associer PBF à la gratuité des soins en est un cas, soutient-il, car il est un exemple d'une politique coordonnée.

Est-ce que ces résolutions de haut niveau prennent vraiment notre réalité en compte?

Selon Longin Gashubije du ministère de la santé au Burundi, les délégations de l'ONU qui font la promotion de ces déclarations à New York ont tendance à vivre loin de la réalité du terrain dans les pays à faible revenu. Depuis Alma Ata, la CU a été rêvée, mais malheureusement pas atteinte dans les pays comme le Burundi. Cela est dû à diverses raisons y compris les guerres endémiques, les attentes qui étaient trop élevées, la faible croissance économique, le manque de progrès sociétal et culturel, etc. Tous ces facteurs peuvent expliquer l'échec à atteindre les déclarations antérieures sur la CU. A ces causes, Mohammad Mohammed du Nigeria a ajouté un autre facteur, la corruption. Il a appelé les dirigeants africains à ouvrir les yeux: ils doivent se rendre compte que la CU n'est pas réaliste dans des pays sujets à la corruption, caractérisés par une myriade de besoins de développement et des ressources limitées. Longin a également soutenu qu’au Burundi, le déficit financier d'aujourd'hui est beaucoup trop grand (plus de 50% du budget du gouvernement), et que les deux tiers de la population vivent en dessous du seuil de pauvreté, les priorités du gouvernement ne peuvent donc pas être trop ambitieuses et devraient se concentrer sur les besoins d'abord des pauvres. Évidemment, le poids du financement de la santé est trop lourd pour le gouvernement, et les partenaires du Burundi doivent intervenir, a-t-il poursuivi. Mais les ressources externes ne peuvent pas tout résoudre. Le progrès culturel est au moins aussi important, a-t-il conclu.

Saisir la fenêtre d'opportunité au niveau mondial,  promouvoir les bonnes pratiques

Bruno Meessen de l'Institut de Médecine Tropicale d'Anvers (et facilitateur de la CdP FBP), est alors intervenu. Selon lui, la résolution CU va dans la bonne direction car elle ouvre une « fenêtre de tir » encore plus grande pour les membres de la CoP engagés dans le développement de meilleurs systèmes de financement de la santé au niveau des pays. Bruno a également conseillé aux membres de la CoP de relire attentivement le rapport de l'OMS 2010 : il souligne clairement la nécessité de trouver des mécanismes pour être plus efficient avec les ressources. Par conséquent, le FBP peut et doit tirer parti de l'élan actuel en faveur de la CU, encore plus maintenant que le monde s'éloigne de solutions standards. La complexité de la CU et la nécessité des approches spécifiques au contexte sont de plus en plus reconnues aujourd'hui. Par ailleurs, Bruno a rappelé que la déclaration ne concerne pas uniquement l'Afrique, mais aussi des pays à revenu intermédiaire, comme la Chine et le Mexique, où la CU a récemment pris de l'ampleur. La CU est d’ailleurs aussi pertinente pour les pays riches comme les Etats-Unis (cf. la réforme voulue par le Président Obama). Cette déclaration est donc bien une déclaration à ambition universelle. Comme beaucoup de ses pairs économistes, Bruno anticipe que dans un avenir pas trop lointain, l'espace budgétaire pour la CU augmentera dans de nombreux pays africains. Bientôt, les ministères des finances pourront investir des ressources nationales dans des initiatives novatrices comme le FBP, a-t-il soutenu. Néanmoins, il a convenu que dans de nombreux pays africains, il faut bien plus que de belles paroles. À cet égard, il a évoqué la perspective du mouvement de la lutte contre le sida qui n’est apparemment pas très content de la déclaration, et en particulier de la section sur «les mécanismes de financement durables pour la couverture maladie universelle» qui omet de mentionner le financement international de la santé. De nombreux activistes (comme Gorik Ooms) appellent à un mécanisme renforçant  le transfert structurel des pays riches vers les pays pauvres, dans une perspective du droit de la santé.

Le 14 Décembre, Robert Soeters a fait une deuxième intervention. Il souligne les conséquences de - ce qu'on pourrait appeler - des « déclarations généralisées peu nuancées ». Les réalités des pays diffèrent en termes de ressources, de l'organisation et de la culture ; pourtant, les grandes déclarations inspirent souvent les ministères de la santé ou présidences d'ignorer cette réalité. Robert a souligné que cela peut ensuite conduire à l’adoption de décisions populistes qui au final, peuvent détruire la qualité des services de santé existants. Il a donné l'exemple du Burundi, où le système de pré-paiement « CAM » a été promu et « conceptuellement approuvé par l'OMS », sans définir comment le financer. Le résultat prévisible est la dégradation des services de santé et la référence à des services privés très coûteux.

Sur les responsabilités de ceux qui établissent l’agenda à l'échelle mondiale (et l'OMS en particulier)

À son avis, les partisans de la CU devraient élaborer des propositions plus réalistes et responsables, adaptées au contexte des pays à faible et intermédiaire revenu. L’efficience a aussi son importance, fait valoir Robert, et là, il appelle les organisations internationales telles que l'OMS à examiner également le FBP comme une approche qui a augmenté la motivation de beaucoup de gens dans les pays à faible revenu. Faisant allusion à des articles sceptiques parus en 2011 dans le Bulletin de l'OMS et une récente revue Cochrane (qui en gros, concluait que «nous avons besoin de plus de preuves ») il a souligné que les critiques du FBP qui ne venaient pas avec de bonnes alternatives sur la façon de financer les services de santé de qualité étaient plutôt irresponsables. En effet, cela peut conduire à des situations comme ce qui s’est passé au Ministère de la Santé du Zanzibar : à l’enthousiasme initial pour le FBP, s’est substitué une impasse en matière de  politique, tout ça parce qu’il a été recommandé aux cadres nationaux de se défier du FBP vu la littérature récente sur cette approche. Le Dr. Soeters encourage le débat sur les finalités sociales dans la CdP FBP, à condition que les nuances nécessaires sur le coût, l'efficacité et la durabilité soient apportées. A son avis, par exemple, la durabilité des systèmes de santé exige qu'ils ne soient pas seulement financés, dans les pays à faible revenu, par l'aide extérieure.

Dans une deuxième intervention, Joseph Kutzin a ensuite expliqué que les résolutions de l'ONU par leur nature même, ne peuvent pas contenir des détails comme les sources de financement. Elles sont en effet le résultat d’un compromis et ne peuvent pas être très précises – c'est le prix que l’on paie pour un large soutien. Il est donc important d'avoir des attentes réalistes quant à ce qui peut provenir d'une résolution de l'ONU. La récente résolution est un signe de soutien politique croissant en faveur de la couverture universelle, a dit Joe, mais l'ampleur de l'appui à obtenir nécessitait un compromis sur les détails. Ces résolutions sont toutefois des instruments utiles pour tenir les gouvernements redevables, en particulier quand elles sont exploitées par les groupes de la société civile nationale et / ou internationale.

Joe a également réfuté certaines des allégations faites par Robert Soeters au sujet de ce qui est appelé les "positions de l'OMS". Contrairement à ce que le Dr. Soeters a indiqué dans son intervention, l'OMS n'a pas « conceptuellement approuvé » la CAM au Burundi, car il s'agit d'un accord volontaire d'assurance santé. Le rapport sur la santé dans le monde de  2010 et le récent article de Kutzin dans le Bulletin de l’OMS expriment très clairement que l'assurance-maladie volontaire n'est pas une voie viable vers la couverture universelle.

Selon Joe, Robert a également suggéré que l'OMS n'était pas très intéressé par l'efficience. En réponse, Kutzin fait référence au rapport mondial de 2010 où  une section entière («plus de santé pour l'argent") traite de l’efficience. Il a également évoqué son article récent dans le bulletin de l’OMS dans lequel il a soutenu qu’on ne peut pas tout simplement « acheter son chemin vers la couverture universelle », les coûts doivent être gérés ; traiter les principales causes de l'inefficacité doit être une priorité pour la réforme ciblée.

Un bon dialogue nécessite une plateforme commune, mais aussi une compréhension de nos rôles respectifs

Le débat s'est poursuivi avec une contribution de Bruno Meessen accordant les positions des décideurs et des techniciens. Il rappelle aux membres de la CdP qu’offrir une tribune aux praticiens et opérationnels est une préoccupation majeure (et en fait l'un des fondements) de la CdP FBP. Il reconnaît la frustration causée par des politiques conçues de façon inappropriée et sous-financées : trop souvent, les dirigeants des pays ne sont pas suffisamment à l'écoute de leurs techniciens. Il a souligné que, néanmoins, les dirigeants politiques désireux d'introduire la CU doivent être pleinement épaulés parce qu’ils sont en position de mobiliser leurs citoyens. Aussi, les partisans du FBP doivent essayer d’exploiter la dynamique en faveur de la CU. Des ponts avec les décideurs doivent être construits de façon à ce que dans le futur, les techniciens soient entendus à temps et que les erreurs soient évitées. Il croit qu’un jour la CdP - conçu comme une plateforme pour rassembler ceux qui plaident pour une politique, les décideurs politiques et les opérationnels - assurera une telle relation de confiance. Ceci dit, pour le moment, on peut faire le constat que les promoteurs de la CU se consacrent surtout à mettre la CU à l’ordre du jour. Il est temps d’accorder autant d’importance aux autres étapes du processus politique, telles que celles de la formulation des politiques et de leur mise en œuvre. Ainsi, ceux qui sont en charge de leur formulation et de leur mise en œuvre doivent également être appuyés et pourvus des ressources adéquates.

Jurien Toonen (KIT, Amsterdam) a ensuite insisté sur la nécessité d'apporter une certaine structure à la discussion, et d'éviter une confusion des rôles et des mandats dans le débat sur ​​le financement de la santé, de la prestation de soins et de la protection sociale, entre les organisations internationales, les décideurs politiques dans les pays pauvres, les opérationnels, les universitaires, les partisans et les bénéficiaires. Il a expliqué le rôle et le mandat de chacun de ces acteurs. Les organisations internationales ont un rôle dans le développement d'une vision et des stratégies visant à rendre cohérents les différents types de stratégies de santé. Alma Ata, Investir dans la Santé (Rapport de Développent dans le Monde 1993), les Objectifs du Millénaire pour le Développement pour la santé, ... tous ont donné de l’impulsion, malgré leurs défauts. Aujourd’hui, peut-être qu'on pourrait penser que la  CU est la «nouvelle mode du jour au niveau mondial », mais c'est parce que le monde a appris quelque chose: la CU est plus à l’échelle du système de santé que ses prédécesseurs, et accorde plus d'attention aux personnes les plus vulnérables. Ou, comme Tim Evans l’a montré à Bangkok: le point de départ de la CU est « l'intolérable injustice qu'un trop grand nombre n'ait pas accès aux soins de santé ». Quoi qu'il en soit, il n'est pas nécessaire de blâmer les organisations internationales (et certainement pas l’OMS) pour fournir la vision, argumente Jurien. Pour ce qui est des décideurs des pays pauvres, ils ont choisi de se lancer dans la CU, même s'ils vivent dans des pays qui ne sont pas comparables à la Chine ou aux Etats-Unis. Ils pourront se battre pour y arriver, mais la bonne nouvelle, c'est qu'ils seront plus à même, grâce à l’engouement pour la CU, d'obtenir des ministères des finances les ressources nécessaires. Malheureusement, les gens pensent souvent, à tort, que la CU équivaut à des soins de santé gratuits ou à l'assurance-maladie, mais la situation s'améliore. Dans de nombreux pays commence un dialogue sur le financement adéquat des soins de santé – les partenaires tentent de trouver le juste équilibre entre les différents instruments de financement de la santé (fondés sur l'impôt et d'autres). Si les problèmes de design ne sont pas bien abordés, ce sont les opérationnels en souffriront le plus, argumente Jurien. Le FBP souffre également de problèmes de conception et de mise en œuvre en plusieurs endroits, ces problèmes doivent être surmontés. Il est également inutile de blâmer le monde académique, poursuit Jurien. Les chercheurs sont là pour apporter la preuve que le FBP marche, et si ça marche : pourquoi, comment et dans quel environnement. La même chose est vraie pour la CU d'ailleurs. Le soutien des deux,  FBP ou CU,  doit donc être basée sur des données probantes ; ces dernières peuvent être contestées par les acteurs opérationnels, les promoteurs d’une stratégie particulière et les autres universitaires. Au lieu de nous lamenter sur la revue de la littérature « Cochrane » parce qu’elle aboutit à la conclusion que la preuve en faveur  du FBP est réduite, nous devons chercher des preuves solides, suggère Jurien. Même si vous savez que les choses marchent, la preuve est nécessaire pour le prouver. Il a rappelé aux membres de la CdP que la recherche peut appuyer une mise en œuvre réussie, comme cela fût le cas en Thaïlande où la mise en œuvre de la CU a été étayée par le travail académique. En ce qui concerne les promoteurs d’une idée ou d’une stratégie, ils devraient faire ce qu'ils font le mieux: communiquer, enclencher des débats, même de façon provocante, faire penser et réagir. Mais dans ce rôle, ils ont leurs limites, tout comme les autres acteurs ont les leurs. Enfin, la CU concerne avant tout ses bénéficiaires, « l'homme et la femme sous le baobab », comme Jurien les appelle, et leur état ​​de santé. Ce groupe, ses intérêts, devrait être le point de départ pour les discussions.

Une illustration de la CU et des éclaircissements sur la CAM au Burundi

Dans d'autres interventions, les intervenants ont précisé la notion de la CU (Bruno Meessen, Gyuri Fritsche, se référant à une visite de terrain au  Centre de santé de  Mayo-Ine dans l'Etat d'Adamawa au Nigeria, "Voila ce que c'est la CU: trouver des solutions spécifiques pour garantir que plus de gens aient accès aux services, et disposer de données pour le prouver", ...). Des éclaircissements ont également été fournis sur le régime d'assurance-santé au Burundi (par Olivier Basenya, Longin Gashubije, Bruno Meessen). Olivier a souligné que la CAM est un système d'aide à la santé plutôt qu'une assurance-maladie et il a expliqué les mesures prises depuis son introduction en 1984 en vue d'améliorer son efficacité en direction de la CU.

Conclusion

Il se dégage de cette discussion que la résolution de l'ONU constitue une opportunité pour mettre les décideurs sous pression et les mettre sous pression pour tenir leurs engagements. Par ailleurs, la CU fournit une opportunité évidente pour les promoteurs du FBP, si on pense de manière stratégique. Jurien Toonen a résumé l'opportunité en ces termes : « Si nous voulons la CU, nous aurons besoin de services de santé qui fonctionnent bien, donc du FBP". Quelques défis pour la mise en œuvre la déclaration en question ont également été soulignés. Les intervenants ont mentionné la distance à la réalité sur le terrain, des guerres sans fin, les attentes trop élevées, les questions culturelles, le financement inadéquat (tant au niveau national et qu’international),  la corruption, etc. Néanmoins, on peut espérer que l'espace budgétaire pour la CU au niveau des pays s'améliore dans un avenir pas trop lointain. Enfin, le débat a également souligné le rôle de la recherche dans l’appui à la mise en œuvre et dans la production de plus de preuves sur ce qui fonctionne, comment et pourquoi.

Le débat a été suspendu le 17 Décembre 2012, lorsque la CdP a été informée de la mort de Guylain Kilenga qui participait à un stage de formation sur le FBP à Bujumbura. RIP. 

On December 12th, a resolution called “Global health and foreign policy” was voted at the United Nations. This declaration, whose main focus is universal health coverage (UHC), triggered a debate on the online discussion forum of the Performance-Based Financing Community of Practice. Most of the discussion focused on the usefulness of such resolutions. Several members are concerned about the possible negative impact in low-income countries. This blog post summarizes the main points of the discussion. 

Collection, editing, titling and introduction: Emmanuel Ngabire, February 4th 2013.


The UN UHC resolution: yet more havoc in low-income countries to be expected...?

The debate was launched on December 13 2012 by Alex Hakuzimana, from Rwanda, when he forwarded a UHC Forward message entitled “U.N. votes in favor of universal health coverage resolution” to the PBF CoP. Exchanges followed each other up very rapidly - by the end of the 1st day of the debate we already counted 12 interventions. Overall, the discussion was constructive, and if occasionally a more offensive style was used, other participants (or the CoP facilitator) tried to refocus the debate in a gentle but firm way. In a very measured response, for example, towards the end of the discussion, Jurien Toonen acknowledged that having this “PBF & UHC” discussion was very valuable, as this is what the CoP is all about. Yet, he also emphasized that the discussion could be even more useful if some structure was brought to it, avoiding a mix up of roles and mandates in the discussion– between international organizations, policy makers in LMIC, implementers, academics and beneficiaries. Surely something to consider in future CoP discussions. But first things first. Who really got the discussion going? Well, Robert Soeters (from SINA Health International) was the first to react to Alex’ forwarded mail – so credit goes to him for triggering the discussion.  Pointedly, he noted that ambitious declarations are all very nice and wonderful but their problem is that they typically do not clarify who will bear the financial responsibilities for all these lofty aims – i.e. “who will pay the bill” - nor do they look at the cost-effectiveness and sustainability issue. He further stressed the risk that populist politicians may confound UHC with free healthcare and launch rather populist policies based on the declaration, the way it happened with Burundi’s pre-payment system, “Carte d’Assistance Maladie” (CAM). In resource-poor settings (like low and middle-income countries), a PBF mechanism can boost cost effectiveness

The issue of “who will pay” was reiterated by different CoP members who also noted that we have seen similar lofty international and national statements and declarations before (like Alma Ata (Health for All) or the Abuja Declaration). In their interventions, not all discussion participants made a clear distinction between UHC and universal health care, not unlike what happens in the general UHC debate.

Laurent Musango from WHO AFRO then intervened to bring attention to the entire health system: changes in one health system component can and do affect other components in different ways, he argued. So the discussion shouldn’t only focus on health financing, but should also take into account other health system components, and preferably so in a synergic manner. With the new declaration, the direction of health systems is clear, though: Universal Health Coverage. Along the same lines, Pascal Birindabagabo added that the UHC momentum should be supported. He also proposed that middle-income and developing countries should mobilize domestic funds to support UHC in their countries.

… or a crucial means to keep governments accountable?

The risk that the UHC declaration remains just a set of fancy words without much operational significance was also recognized by Joseph Kutzin from WHO Geneva. However, he strongly emphasized the importance of such resolutions. His experience has taught him that resolutions like these are tools that civil society organizations can use to hold countries accountable for their commitments. It’s a gentle “stick” to align country decision makers’ actions with the declaration. After highlighting the added value of such UN resolution, Joe also clarified the meaning of UHC as conceived in the World Health Report 2010. In the report, WHO did not say that UHC means “everything for everyone, free of charge”. The definition WHO uses means instead that everyone gets the services that they need, of good quality, and at cost that doesn’t impoverish them. If you operationalize this concept, Joe continued, it’s clear that UHC should be understood as a direction rather than a destination. No country - not even the richest one - is able to fully close the gap between the need for and use of services, but all countries want to reduce that gap, to improve quality and improve financial protection. Context-specific policy measures addressing the health and development priorities of a given country then become possible.

Joe acknowledged PBF has obvious appeal for him as he sees strong potential links between the PBF approach and a core message on health financing for UHC: the need for a coordinated approach to policy rather than single-instrument “magic bullets”. PBF is a means for system building through coordinated policy action. The Burundi experience of linking PBF to free care was a case in point, he argues, as it’s an example of coordinated policy.

Do such lofty resolutions really take our reality into account?

According to Longin Gashubije from the ministry of health in Burundi, UN delegations who promote these declarations in New York tend to live far from the reality on the ground in low-income countries. Since Alma Ata, UHC has been dreamed of but unfortunately not reached in countries like Burundi. This is due to various reasons including repeated wars, expectations which were set too high, weak economic growth, lack of societal and cultural progress etc. All these factors can explain the failure to reach the previous declarations on UHC. To these root causes, Mohammad Muhammad from Nigeria added another factor, corruption. He called on African leaders to open their eyes: they need to realize that UHC is not realistic in corruption-prone countries characterized by a myriad of developmental needs and scarce resources.  Longin also argued that today the financial gap is far too big (more than 50% of the government budget), and as two thirds of the people live below the poverty line, government priorities can’t be too ambitious in countries like Burundi and should focus on the poor’s needs first of all. Obviously, the health financing burden is too heavy for the government, and Burundi’s partners will have to step in, he continued. But external resources can’t solve everything. Cultural progress is at least as important, he concluded.

Seize the global window of opportunity, promote good practices

Bruno Meessen from the Institute of Tropical Medicine at Antwerp then chipped in. In his opinion, the UHC resolution goes in the right direction as it opens the window of opportunity even further for the CoP members who develop better health care financing systems at country level. Bruno also advised CoP members to read again carefully the WHO Report 2010 as it clearly stresses the need to find mechanisms to be more efficient with resources. Hence, PBF can and should capitalize on the current UHC momentum, even more so now that the world is increasingly moving away from simple “blue prints”. The complexity of UHC and the need for context-specific approaches are more and more acknowledged nowadays. Furthermore, Bruno reminded people that the declaration is not just relevant to Africa but also to middle-income countries, where UHC has gained momentum recently in countries as diverse as China and Mexico. UHC is even relevant for high-income countries like the US (“Obamacare”), so it’s very much a Universal Declaration. Like many other economists, Bruno also hopes that in a not too distant future, the fiscal space for UHC will  increase in many African countries. Soon, ministries of finance might invest national resources and increased revenue more in innovative schemes like PBF, he argued. Nevertheless, he agreed that in many African countries we need more than just nice words. In this respect, he also referred to the perspective of the AIDS movement, which is apparently also not very happy with the declaration, as the declaration’s section on “sustainable financing mechanisms for universal health coverage” fails to mention international health financing.  Many AIDS advocates ((like Gorik Ooms)  call instead for a mechanism enforcing structural transfers from rich countries to poor countries, from a right to health perspective.

Robert Soeters made a second intervention on December 14th pointing out the consequences of - what he called - the “sweeping generalized statements” of these declarations. Country realities differ in terms of resources, organization and culture, yet, lofty declarations often inspire Ministries of Health or Presidencies to ignore this reality. Robert emphasized that this may then create opportunities for populist decisions that can destroy the quality of existing health services. He gave the example of Burundi where the CAM pre-payment system was promoted and “conceptually endorsed by WHO” without defining how to finance it. The predictable result was the degradation of health facilities and reference to extremely expensive private services.

On the responsibilities of those setting the agenda at global level (and WHO in particular)

In his opinion, advocates of UHC should develop more realistic and responsible proposals adapted to the context of low- and middle-income countries. Efficiency also matters, Robert argued, and there he called on international organizations such as the WHO to also consider PBF as this approach has increased the motivation of many people in low-income countries. Alluding to 2011 skeptical articles in the WHO Bulletin and a recent Cochrane Review (which basically concluded “we need more evidence”) he stressed that criticism of PBF without coming up with good alternatives on how to finance quality health services is rather irresponsible – in fact, it can lead to situations like in Zanzibar MoH, where, despite quite some initial enthusiasm about PBF, they are now in a health policy limbo as they were told to doubt PBF given recent literature on the approach. Dr. Soeters encourages debate about social aims in the PBF CoP, but only if necessary nuance on cost, efficiency and sustainability is foreseen. In his opinion, for example, the sustainability of health systems requires that they cannot be simply financed by external aid agencies in LICs.

In a second intervention, Joseph Kutzin then explained that UN resolutions by their very nature cannot contain details like sources of funds. They are inevitably a compromise and can’t be very specific, that’s the price you pay for broad support. So it’s important to have realistic expectations about what can come from a UN resolution. The resolution is a sign of growing political support for Universal Coverage, Joe said. These declarations do not provide details but, they are nice instruments to hold governments accountable and they can be more powerful when picked up by – national and/or international - civil society groups.

Joe also rebutted some of the claims Robert Soeters made about so called “WHO positions”. Unlike what Dr Soeters implied in his intervention, WHO did not “conceptually endorse” Burundi’s CAM, as this is a voluntary health insurance arrangement. Both the WHR 2010 and Kutzin’s recent article in the Bulletin made it abundantly clear that voluntary health insurance is not a viable path to universal coverage.

According to Joe, Robert also suggested WHO is not very interested in efficiency. In response, Kutzin referred to the World Health Report 2010 where a whole section (“more health for the money”) focused on efficiency. He also referred to his recent Bulletin article in which he also argued that you can’t simply “spend your way to universal coverage”; costs have to be managed and addressing the leading causes of inefficiency need to be priority targets for reform.

A good dialogue requires a common platform but also an understanding of our respective roles

The debate continued with a contribution from Bruno Meessen connecting the positions of decision-makers and technicians. He reminded CoP members that getting the voices of practitioners and implementers heard is a major concern of (and in fact one of the rationales behind) the PBF CoP. He acknowledged the frustration caused by inappropriately designed and underfunded policies and mentioned that too often country leaders fail to listen to their technicians. He highlighted that nevertheless, political leaders willing to introduce UHC should be fully supported as they can mobilize their citizens. So PBF proponents need to surf on the current UHC wave. Also, bridges with decision makers need to be built so that technicians will be heard in time and mistakes prevented. He believes one day the CoP – intended as a platform to bring together agenda setters, policy makers and implementers – will ensure such a relationship of trust. Having said that, for the moment the emphasis of the UHC movement is too much on agenda setting, Bruno continued. It’s time to match this with an equal effort to address the stages of policy formulation and implementation: the ones in charge of formulation and implementation also need to be supported and properly resourced.

Jurien Toonen (KIT, Amsterdam) then highlighted the need to bring some structure to the discussion, and avoid a mix up of roles and mandates in the discussion on health financing and providing care and social protection, between international organizations, policy makers in LMICs, implementers, academics, advocates and beneficiaries. He elaborated on the role and mandate of each of these actors. International organizations have a role in developing a vision and strategies to bring coherence to different types of health strategies. Alma Ata, Investing in Health (World Development Report 93), the MDG for Health,… all provided impetus, even if they all had flaws. Now, perhaps one might think UHC is “the world’s new flavour of the week”, but it is because the world has learned something: UHC is more health system-wide than its predecessors, and pays more attention to the most vulnerable people. Or as Tim Evans put it in Bangkok: UHC’s starting point is “the unbearable injustice that too many have no access to health care”. Anyway, there’s no need to blame international organizations (and certainly not WHO) for providing vision, Jurien argues. As for policy makers in LMICs, they have chosen to embark on UHC, even if they live in countries not comparable to China and the US. They might struggle to make it happen, but the good news is that they are finally more able to get the Ministry of Finance interested in health care because of UHC. Unfortunately, the Ministry of Finance people often think, wrongly, that UHC is like free health care or health insurance, but things are improving. In many countries, a dialogue is starting on sound health financing – stakeholders are trying to find the right mix between different health financing instruments (tax-based and other ones). Implementers will suffer the most, Jurien argued, if design issues are not well addressed. PBF also suffers from design and implementation issues in several places, and they need to be overcome. There’s also no need to blame the academics, Jurien continued. Academics are there to provide evidence if PBF works, and if it works, why, how and where it works. The same is true for UHC by the way. Support for either PBF or UHC should thus be based on evidence, and this evidence should be challenged by implementers, strategists and other academics. Instead of lamenting a Cochrane review because it comes to the conclusion that evidence on PBF is thin, we need to take up the glove and make evidence strong, Jurien argued. Even if you know that things “work”, evidence is necessary to prove it. He reminded CoP members that research can support successful implementation like in Thailand, where implementing UHC was much underpinned by academic work. As for the advocates then, they should do what they do best: communicate, bring up discussions, even in a provocative way, make people think and react. But as advocates, they have limitations, just like the other actors do. Finally, UHC is all about the beneficiaries, “the man and woman under the baobab”, as Jurien called them, and their health status. That group, their interests, should be the starting point for the discussions.

An illustration of UHC and some clarifications on the CAM in Burundi

In other interventions, debaters clarified the concept of UHC further (Bruno Meessen, Gyuri Fritsche, referring to a field visit to Mayo-Ine Health Centre in Adamawa State in Nigeria, “This is what UHC is about: to find customized solutions to get more people accessing services, and to have metrics to prove it”, …). More clarification was also provided on the health insurance scheme in Burundi (by Olivier Basenya, Longin Gashubije, Bruno Meessen). Olivier underlined that CAM is a health assistance system rather than health insurance and he explained steps undertaken since its introduction in 1984 to improve its efficiency towards UHC.

Conclusion

After a wide-ranging and generally respectful discussion, it emerges that the UN resolution provides an opportunity for civil society organizations to put decision makers under pressure and hold them accountable. In addition, UHC provides an obvious opportunity for PBF proponents too, if we think strategically. Jurien Toonen summarized the window of opportunity like this, for example: “If we want to head for UHC, we will need health services that perform well, hence PBF”. Some challenges to implementing this declaration were also pointed out, however. Debaters mentioned the distance to the reality on the ground, endless wars, unrealistic expectations, cultural issues, inadequate (both domestic and international) financing, corruption etc. Nevertheless, one can hope that fiscal space for UHC in African countries will improve in a not too distant future. Finally, the discussion also emphasized the role of research in supporting implementation and providing more evidence on what works, how and why.

The debate was suspended on December 17, 2012 when the CoP was informed of the death of Guylain Kilenga who was participating in a PBF training course at Bujumbura. RIP.

For the two following posts of our series, I had the opportunity to talk to François Defourny (Deputy Director - Governance) and Vera Quina (National Quality Manager) who participated actively in implementing the Tuungane projects in Eastern DRC. Tuungane (I and II) is probably the largest community-driven reconstruction projects ever undertaken. The question raised here is about participation in difficult environments and in the context of international aid. In the first part of the interview, they discuss the program in general, which does not focus exclusively on health. In the second part, I asked them to explain in more details the health component of the project.

Jean-Benoît Falisse:  The Tuungane project is probably one of the biggest projects of community-driven reconstruction (CDR) never implemented. Could you tell us how things started? Why has IRC chosen such approach?

Vera Quina & François Defourny: In 2006, the Democratic Republic of Congo turned a page of its history. The first free elections since its independence meant the end of a difficult transition process that ended a long period of unrest which  ultimately took the lives of nearly 5.4 million people; the deadliest conflict since World War II. The program 'Tuungane' was designed to fit into the context of post-conflict reconstruction. The initial objective was to improve the stability and living conditions of communities affected by the war in eastern Congo.

The approach chosen was to work on village-level reconstructions but to have them managed by the communities themselves (Community-Driven Reconstruction – CDR). The communities would decide which type of reconstruction was a priority. A key assumption of this approach is that people know best their priority needs. Through the CDR method, Tuungane sought to respond appropriately to the basic needs of a large population affected by the conflict, but still taking into account the particularities of each community.

A second key element of this approach is called 'learning by doing'. By working together to identify, setup and manage the reconstruction projects, communities discover the virtues and demands  of good governance. They experience the   democratic mechanisms of representation, procurement, accountability and transparent collective management. The exercise aims to both strengthen cohesion within communities by bringing people together around a common project and further stimulate the population’s demand for good governance from service providers and government.

It is therefore through a community-led reconstruction approach that Tuungane has sought to meet priority needs of communities while promoting social cohesion, democratic governance and local economic recovery.

JBF: There were several phases of Tuungane, how is that different approaches were, what lessons have you learned from the first phase?

VQ & FD : In 2007, Tuungane began working in three eastern provinces of Congo (South Kivu, Maniema, Katanga) and this first phase lasted until 2010. The second phase began in 2011 and will last until 2014, adding the province of North Kivu as a new location for the program.  In both phases, Tuungane mobilizes communities to develop local governance structures, establish development plans and organize resources for the implementation of their priority projects. Through this process, the program aims to contribute to stability in the region and promote a better understanding and practice of the principles of good governance: transparency, participation, inclusion and accountability.

During the first phase of Tuungane, from 2007 to 2010, communities received two grants: the first was $ 3,000 for rapid impact projects at the village level and the second was $ 50,000 - $ 75,000 at the community level, which grouped several villages together. Each of these grant amounts was designed to meet the needs identified by the entire population. In all, 1812 rapid impact projects were undertaken at the village level and 346 were developed at the larger community level. In both cases, education was chosen the most often, ahead of health and water, sanitation and hygiene (WASH) projects.

The program learned a lot in its first phase that informed the design of the subsequent phase. For example, in phase II the program works exclusively at the village level, which is considered more "natural" grouping than the larger community groupings previously covered. The amount of funding to the village level has significantly increased; from $ 3,000 to $ 24,000. New projects are supposed to be more integrated into the indigenous structure, more sustainable and more comprehensive. In the second phase, the reconstruction of infrastructure is only a part of the effort to improve services.  The new approach is both more holistic, it is also more aligned with national policies, and with DRC local development and decentralization strategies. In the provinces of Katanga and Maniema, a new component was launched in Phase II which was specifically designed to work with decentralized local governments and stimulate interaction between them, communities, and decentralized technical services.

JBF: With Tuungane, villages create a new development committee. Isn't this creating yet “another committee” in these communities? How does the Tuungane program coordinate with existing community participation initiatives in the field (committees of parents / students, health committees, etc.)?

VQ & FD : First it is important to note that while DRC is in the process of decentralization, this process is far from reaching fruition.  Local elections have not taken place yet. This means that at the local level, there is no truly representative body that can benefit from the support of the program. This is the reason why Tuungane organizes elections where people vote by secret ballot, to ensure that the “Village Development Committee” is truly representative of the whole community.

In its second phase since 2011, the Tuugane II program continues to work through village committees but they are now integrated with existing players involved in the provision of public services. These include supply-side service providers such as the school principal or the head nurse, and the demand-side health and education committees which already exist in all communities and are supposed to represent the interests of the population in these sectors. For example, if health or education is chosen as the priority sector  by the community, the Tuungane elected Village Development Committee (5 members) is now joined by the existing health or education sectoral committee members to form a hybrid committee of 10 members.

These sectoral committees, the Parents Committee (COPA) and the Health Development Committee (CODESA), are recognized under  Congolese law. Their mandate is to co-manage the social infrastructure in the sector (e.g. schools, health centers) and monitor the quality of service that these institutions offer. In principle, they must also be accountable to the community. However, even if COPA and CODESA are formally recognized by law, their capacity to represent the population’s interest is sometimes inadequate (e.g. their terms in office have lapsed or their members are co-opted by providers, etc.).  Overall, they do not always play the role assigned to them in monitoring service provision, and making demands of service providers to render account and improve the service. In such cases, when the COPA or CODESA is not really fulfilling its role as a representative of the population, Tuungane liaises with the authorities in the sector to organize new elections and restart the committee on solid ground.

After the experience of Tuungane 1, the program decided it was essential to continue having a committee elected by the people to ensure a 'social contract', an accountability relationship,  to promote good governance. With this in place, if the committee does not respond to the community’s needs, or siphons funds meant for the community project, the population is in a position to question, sanction or remove the committee. In fact, Tuungane as a program requires that that the population as a whole responds to any instance of missing funds. The community must convene a general assembly to discuss the situation, and if they do not take appropriate action to recover funds including dismissal of some or all of the committee representatives responsible for the mismanagement, the community as a whole can be excluded from the program.

Finally, the first phase of the program also showed that village leaders had a high degree of acceptance of the elected village committees. They saw them as legitimate and recognized it as useful to have a committee chosen by the community to manage the funds.

JBF: The impact study conducted by Columbia University and published in June did not find much impact of the program. At the same time, a recent article by Tim Harford (The Undercover Economist) published in the Financial Times highlights Tuungane's achievement in bringing assistance to beneficiaries. What is your perspective on the impact and success Tuungane after several years in the project?

VQ & FD : The Columbia University study confirmed above all that the program had been implemented correctly, in accordance with what was originally planned. It showed that the funding from DFID, together with IRC’s technical supervision, had successfully worked with communities to rebuild infrastructures they considered important for their development. In total, 1531 committees were elected and trained to select and manage priority projects. This led to the construction or rehabilitation of 2,297 classrooms and 241 health centers, drinking water 1014 facilities, etc. Given the particularly difficult context of eastern DRC, this is no small achievement.

Then at the impact level, the study focused primarily on the whether Tuungane had changed certain behaviours for long term effect. It is true that the study found relatively little evidence of significant program impact on the practices of governance, social cohesion and economic recovery. But to be honest, this is not so surprising. The evaluation focused on effects after an intervention period of about 18 months in each community. It was probably a bit presumptuous to think that such fundamental changes could happen within Congolese society in such a short time period.

On the other hand, the evaluation highlighted some shortcomings in the design of the first phase; the level of investment per capita reflected in the grant sizes given to communities was rather low, and arguably too low induce a real change. The program may also have focused too much on rebuilding infrastructures rather than on improving the basic services, meaning the quality aspects of the service that come with the infrastructure. We have taken this feedback on board significantly adjusted the program in the second phase, launched in January 2011.

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Pour les deux posts qui vont suivre, j’ai eu l’occasion de m’entretenir avec François Defourny (Directeur Adjoint - Gouvernance) et Vera Quina (Gestionnaire Nationale de Qualité) qui ont participé à la mise place des projets Tuungane, dans l’Est de la RDC. Il s’agit d’un des plus gros projets de reconstruction par les communautés jamais entrepris. La question de la participation est ici posée dans un contexte difficile et à la lumière de l’aide internationale. Dans la première partie de l’interview, ils nous parlent du programme en général, qui n’a pas porté exclusivement sur la santé. Dans la deuxième partie, je leur ai demandé de parler plus spécifiquement de la composante santé du projet.

Jean-Benoît Falisse : Le projet Tuungane est probablement l'un des plus gros projets de reconstruction communutaire (community-driven reconstruction - CDR) jamais mis en place. Est-ce que vous pouvez nous dire comment les choses ont démarré? Pourquoi est-ce que IRC a choisi ce type d'approche?

Vera Quina et François Defourny : En 2006, la République Démocratique du Congo tournait une page importante de son histoire. Les premières élections libres depuis l’accession à l’indépendance devaient sonner la fin d’un délicat processus de transition qui lui-même devait mettre un terme à une longue période de troubles qui aura finalement couté la vie à près de 5,4 millions de personnes. Le conflit le plus meurtrier depuis la seconde guerre mondiale.   Le programme Tuungane s’inscrit complètement dans ce contexte de reconstruction post-conflit. L’objectif initial était d’améliorer la stabilité et les conditions de vie des communautés de l’Est du Congo affectées par la guerre.
L’approche choisie fut celle de la reconstruction menée par les communautés (CDR) à travers laquelle les communautés décident elles-mêmes des actions prioritaires à mener. En effet, un premier postulat de cette approche est que les populations connaissent mieux que quiconque leurs besoins prioritaires. En adoptant la méthode « CDR », Tunngane entendait donc répondre de manière adaptée aux besoins de base d’une large population touchée par le conflit en tenant compte des spécificités de chaque communauté.

Un second élément fondamental de cette approche est le « learning by doing », autrement dit, l’apprentissage par la pratique. A travers l’identification, le montage et la gestion de projets collectifs, les communautés sont amenées à découvrir les vertus et les exigences de la bonne gouvernance. Elles expérimentent de manière empirique les mécanismes démocratiques de représentation, de passation de marché, de reddition de compte ou encore de gestion collective transparente.
Un tel exercice a pour but à la fois de renforcer la cohésion au sein des communautés en amenant les gens à se réunir autour d’un projet commun, mais aussi de susciter ultérieurement une demande de bonne gouvernance de la part de population à l’égard ses pouvoirs publics.
C’est donc à travers de cette approche de reconstruction menée par les communautés, que Tuungane  entendait répondre aux besoins prioritaires des communautés tout en promouvant la cohésion sociale, la gouvernance démocratique locale et la relance économique.

JBF : Il y eu plusieurs phases de Tuungane, en quoi est-ce que les approches ont été différentes, quelles leçons avez-vous tiré de la première phase?

VQ & FD : En 2007, Tuungane a commencé à travailler dans 3 provinces de l’Est du Congo (Sud Kivu, Maniema, Katanga) et sa première phase a duré jusqu’en 2010. La deuxième a commencé en 2011 et ira jusqu’en 2014, avec le Nord Kivu comme nouvelle province d’intervention. Dans ses deux phases, Tuungane mobilise les communautés pour mettre en place des structures de gouvernance locale, établir des plans de développement et organiser les ressources disponibles pour l’exécution de leurs projets prioritaires. A travers ce processus, le programme vise à contribuer à une stabilité accrue dans la région et à promouvoir une meilleure compréhension et pratique des principes de la bonne gouvernance : transparence, participation, inclusion et redevabilité.
Lors de la première phase de Tuungane, de 2007 à 2010, les communautés ont reçu deux subventions, une première de $3,000 pour des projets d’impact rapide au niveau du village et une autre au niveau de groupements de plusieurs villages, cette fois entre $50,000 et $75,000. Chacune de ces enveloppes étaient destinées à répondre à des besoins identifiés par l’ensemble de la population concernée.

Au niveau village, 1812 projets à impact rapide ont vu le jour alors que des projets communautaires de plus grande ampleur, nous en recensons 346. Dans les deux cas, c’est l’éduction qui a été le plus souvent plébiscitée, loin devant la santé et les projets d’eau, hygiène et assainissement.
Tuungane II a beaucoup appris de Tuungane I. Désormais, le programme travaille exclusivement au niveau village, jugé plus « naturel » que les groupements communautaires visés auparavant. Mais aussi l’enveloppe de ce niveau village a été considérablement été revue à la hausse pour passer de $3,000 à $24,000. Les projets ce veulent ainsi plus denses, plus durables et plus complets.

En effet, le programme se focalise maintenant sur l’amélioration des services dont la reconstruction de l’infrastructure n’est qu’une partie. L’approche se veut donc plus holistique mais aussi plus cohérente avec les politiques nationales et locales de développement et de décentralisation. Au Katanga et le Maniema, une nouvelle composante a été lancée. Elle est destinée spécifiquement à stimuler l’interaction entre communauté, entités territoriales décentralisées et services techniques déconcentrés.

JBF : Avec Tuungane, les villages se voient proposer de créer un comité de développement, est-ce que ce n'est pas “encore un comité en plus”? Comment est-ce que Tuungane s'est coordonné avec des initiatives de participation communautaire déjà présentes sur le terrain (comités de parents/élèves, comités de santé, etc.)?

VQ & FD : Tout d’abord, il faut souligner que le processus de décentralisation en RDC est en cours mais encore loin d’être abouti. Les élections locales n’ont pas encore eu lieu. Cela signifie qu’au niveau local, il n’y a pas de d’organe véritablement représentatif que le programme pourrait directement appuyer. C’est pourquoi, Tuungane organise des élections à bulletin secret pour obtenir un comité réellement représentatif de l’ensemble de la communauté, le comité de développement du village (CDV).

Depuis 2011, le programme continue d’intervenir au travers des CDV. Mais ils sont désormais étroitement associés aux acteurs clés de la provision de services publics, que ce soit du côté de l’offre avec les prestataires de service, tels que le directeur d’école ou l’Infirmier titulaire, ou du coté de la demande avec les comités sectoriels existant en santé ou éducation et qui sont censés déjà représenter les intérêts de la population dans ces secteurs particuliers.
Concrètement, pour faire le lien avec le secteur choisi par la communauté, le Comité de Développement du Village de Tuungane (5 personnes) est désormais élargi à 4 membres délégués du comité sectoriel existant en santé ou éducation selon le domaine d’intervention préconisé par la communauté.
Ces comités, Comité des Parents (COPA) ou Comité de développement de la santé (CODESA), sont reconnus et légitimés par la loi congolaise. Ils ont comme prérogative de cogérer les infrastructures sociales de leur secteur (écoles, centres de santé) et suivre la qualité du service qui est y offert. En principe, ils doivent également rendre des comptes à la communauté.
Toutefois, même si les COPA et CODESA sont formellement reconnus par la loi, leur représentativité laisse parfois à désirer (mandat expiré, membres cooptés par les prestataires…). De plus, ils ne jouent pas toujours le rôle qui leur est assigné en matière de contrôle, de redevabilité et de reddition des comptes. Dans ce genre de cas, lorsque le COPA ou le CODESA n’est pas véritablement reconnu comme représentatif par la population, Tuungane fait le lien avec les prestataires de services et leur ministère de tutelle pour les faire réélire et redémarrer sur de bonnes bases.
Suite à l’expérience de Tuungane 1, il s’est avéré  essentiel d’avoir un comité de personnes élues par la population pour assurer un « contrat social », un lien de redevabilité, et promouvoir la bonne gouvernance. Si ce comité ne répond pas aux besoins de la communauté et, par exemple, détourne des fonds, la communauté doit le sanctionner. Tuungane insiste beaucoup sur la réaction de la communauté une fois qu’un détournement a été identifié. Si la communauté en assemblée générale ne prend pas les mesures adéquates pour récupérer les fonds et destituer ses représentants malhonnêtes, c’est l’ensemble de la communauté qui peut être exclue du programme.

Enfin, la première phase du programme nous a aussi montré que les chefs de village acceptent ces comités du village comme légitimes et reconnaissent que c’est utile d’avoir un comité choisi par la communauté pour gérer les fonds communautaires.

JBF : L’étude d'impact réalisée par l'université de Columbia et rendue publique en juin ne trouve pas beaucoup d'impact du programme Tuungane. Dans le même temps, un article récent de Tim Harford (The Undercover Economist) publiée dans le Financial Times souligne la performance de Tuungane d'avoir déjà réussi à amener l'aide aux bénéficiaires. Quel est votre point de vue sur l'impact et la réussite Tuungane après plusieurs années dans le projet?

VQ & FD : L’étude de l’université de Columbia reconnaît d’abord que le programme a été mis en œuvre correctement, c'est-à-dire conformément à ce qui était prévu au départ. Avec les fonds de DFID et l’encadrement technique de IRC, les communautés ciblées ont reconstruit avec un certain succès les infrastructures qu’elles jugeaient prioritaires pour leur développement. Au total, 1531 comités ont été élus et formés pour être en mesure d’identifier, de monter et de réaliser leurs projets prioritaires. Ceci a par exemple permis la construction ou la réhabilitation de 2297 salles de classes, 241 centres et postes de santé, 1014 installations de distribution d’eau potable… Etant donné le contexte particulièrement difficile de l’Est de la RDC, ceci est un accomplissement en soit.

Ensuite, l’étude de Columbia se focalisait principalement sur la capacité de Tuungane à changer certains comportements à long terme. Sur ce point, il faut reconnaître que l’étude a trouvé relativement peu d’impact du programme en matière de pratique de gouvernance, de cohésion sociale ou de redressement économique. Mais à vrai dire, ceci n’est pas tellement étonnant. L’évaluation portait sur un période d’intervention effective de 18 mois environ dans chaque communauté. Il était sans doute un peu présomptueux de penser pouvoir changer de tels fondamentaux de la société congolaise en un lapse de temps aussi court.

D’autre part, l’évaluation a mis en évidence certaines lacunes dans le design de la phase 1 comme un niveau de subvention par habitant trop faible pour induire un réel changement ou une trop grande concentration de l’effort sur la reconstruction des infrastructure plutôt que sur l’amélioration des services de bases qui y sont dispensés. Nous avons entendu ces observations et nous avons considérablement réaménagé le programme pour la phase 2 lancée en janvier 2011.