Le 12 Décembre 2012, une résolution intitulée «Santé mondiale et politique étrangère» a été votée à l'ONU. Cette résolution, dont le principal objectif est la couverture universelle (CU), a déclenché un débat sur le forum de discussion en ligne de la Communauté de Pratique sur le Financement Basé sur la Performance (CdP FBP). La plupart des discussions ont porté sur l'utilité de telles résolutions. Plusieurs membres sont préoccupés par un éventuel impact négatif dans les pays à faible revenu. Ce blog résume les principaux points de la discussion.
Synthèse et traduction: Emmanuel Ngabire, 4 Février 2013.
La résolution de l'ONU sur la CU: encore plus de ravages à prévoir dans les pays à faible revenu...?
Le débat a été lancé le 13 Décembre 2012 par Alex Hakuzimana, du Rwanda, quand il fit suivre à la CdP FBP l'annonce de UHC Forward intitulée «l’Assemblée Générale de l'ONU vote la résolution en faveur de la couverture maladie universelle ». Les échanges se sont succédés rapidement ; à la fin de la 1ère journée de débat, on comptait déjà 12 contributions. Dans l'ensemble, la discussion a été constructive ; si un style parfois ‘vert’ a été utilisé, d'autres participants (ou le facilitateur de la CdP) ont veillé à recentrer le débat d'une manière douce mais ferme. Dans une réponse très mesurée par exemple, vers la fin de la discussion, Jurien Toonen a reconnu que ce débat sur "PBF & UHC" était très précieux, car c'est ce que la CdP est supposée faire. Pourtant, il a également souligné que la discussion pourrait être encore plus utile si une certaine structure était donnée, en évitant une confusion des rôles et des mandats dans le cadre de la discussion – entre les organisations internationales, les décideurs dans les pays, les opérationnels, les universitaires et les bénéficiaires. Sûrement quelque chose à prendre en compte dans les discussions à venir.
Mais commençons par le commencement. Robert Soeters (SINA Health International) a été le premier à réagir à l’email envoyé au forum de la CdP FBF par Alex – on peut donc porter à son crédit le déclenchement du débat. Dans son mail, il a noté que ces ambitieuse déclarations sont toutes sympathiques et merveilleuses, mais leur problème est que généralement elles ne déterminent pas qui prendra en charge les responsabilités financières pour tous ces nobles objectifs - à savoir « qui va payer la facture » - ni ne regardent le rapport coût-efficacité et la question de la pérennité. Il a également souligné le risque que des politiciens populistes confondent la couverture universelle avec la gratuité des soins et lancent des politiques plutôt populistes fondés sur la déclaration, comme cela fût le cas au Burundi récemment avec le système de prépaiement appelé "Carte d'Assistance Maladie" (CAM). Dans les contextes à ressources limitées (comme les pays à faible et moyen revenu), un mécanisme de FBP peut augmenter l’efficience.
La question de «qui va payer» a été réitérée par différent membres de la CdP, qui ont également fait remarquer que nous avions déjà vu dans le passé de grandes déclarations similaires nationales et internationales (comme Alma-Ata et la Santé pour Tous ou la Déclaration d’Abuja). Dans leurs interventions, les participants à la discussion n’ont pas toujours fait une distinction claire entre la couverture universelle et les soins de santé universels, un peu comme ce qui se passe dans le débat mondial sur la couverture universelle.
Laurent Musango du bureau AFRO de l'OMS est alors intervenu pour attirer l'attention sur le système de santé comme un tout : les changements dans une composante du système de santé peuvent affecter et affectent d'autres composants de différentes façons, a-t-il soutenu. Donc, la discussion devrait se concentrer non seulement sur le financement de la santé, mais devrait aussi prendre en compte d'autres composantes du système de santé, et de préférence d'une manière synergique. Avec la nouvelle déclaration, la direction pour les systèmes de santé est claire : c’est la couverture maladie universelle. Dans le même esprit, Pascal Birindabagabo a ajouté que l'élan de la CU doit être soutenu. Il a également proposé que les pays à revenu faible et intermédiaire et les pays mobilisent des fonds nationaux pour soutenir la CU dans leurs pays.
... Ou un moyen essentiel pour maintenir les gouvernements redevables?
Le risque que la déclaration CU reste juste un ensemble de mots sans signification opérationnelle a également été reconnu par Joseph Kutzin de l'OMS à Genève. Toutefois, il a fortement insisté sur l'importance de ces résolutions. Son expérience lui a appris que les résolutions de ce genre sont des outils que les organisations de la société civile peuvent utiliser pour tenir les pays redevables de leurs engagements. C'est un «bâton» permettant d’aligner les actions des décideurs des pays avec la déclaration. Après avoir souligné la valeur ajoutée d'une telle résolution de l'ONU, Joe a également clarifié le sens de la CU tel qu'elle a été formulée dans le Rapport sur la Santé Mondiale de 2010. Dans ce rapport, l'OMS n'a pas dit que CU signifie «tout pour tout le monde, gratuitement ». La définition de l'OMS indique que tout le monde devrait pouvoir obtenir les services dont il/elle a besoin, de bonne qualité et à un coût qui ne l’appauvrit pas. Si vous opérationnalisez ce concept, a continué Joe, il est clair que la CU doit être comprise comme une direction plutôt qu’une destination. Aucun pays - pas même le plus riche – n’est capable de combler complètement l'espace entre le besoin et l'utilisation des services, mais tous les pays peuvent vouloir réduire cet écart pour améliorer la qualité et la protection financière. Les mesures politiques spécifiques au contexte portant sur les priorités de santé et de développement d'un pays donné deviennent alors possibles.
Joe a reconnu que le FBP avait un attrait évident pour lui car il voit de solides liens potentiels entre l'approche FBP et un message de base sur le financement de la santé pour la CU: la nécessité d'une approche coordonnée de la politique plutôt que celle d’instruments isolés abusivement présentés comme des "solutions miracles". Le FBP est un moyen pour la construction d'un système par une action politique coordonnée. L'expérience du Burundi d’associer PBF à la gratuité des soins en est un cas, soutient-il, car il est un exemple d'une politique coordonnée.
Est-ce que ces résolutions de haut niveau prennent vraiment notre réalité en compte?
Selon Longin Gashubije du ministère de la santé au Burundi, les délégations de l'ONU qui font la promotion de ces déclarations à New York ont tendance à vivre loin de la réalité du terrain dans les pays à faible revenu. Depuis Alma Ata, la CU a été rêvée, mais malheureusement pas atteinte dans les pays comme le Burundi. Cela est dû à diverses raisons y compris les guerres endémiques, les attentes qui étaient trop élevées, la faible croissance économique, le manque de progrès sociétal et culturel, etc. Tous ces facteurs peuvent expliquer l'échec à atteindre les déclarations antérieures sur la CU. A ces causes, Mohammad Mohammed du Nigeria a ajouté un autre facteur, la corruption. Il a appelé les dirigeants africains à ouvrir les yeux: ils doivent se rendre compte que la CU n'est pas réaliste dans des pays sujets à la corruption, caractérisés par une myriade de besoins de développement et des ressources limitées. Longin a également soutenu qu’au Burundi, le déficit financier d'aujourd'hui est beaucoup trop grand (plus de 50% du budget du gouvernement), et que les deux tiers de la population vivent en dessous du seuil de pauvreté, les priorités du gouvernement ne peuvent donc pas être trop ambitieuses et devraient se concentrer sur les besoins d'abord des pauvres. Évidemment, le poids du financement de la santé est trop lourd pour le gouvernement, et les partenaires du Burundi doivent intervenir, a-t-il poursuivi. Mais les ressources externes ne peuvent pas tout résoudre. Le progrès culturel est au moins aussi important, a-t-il conclu.
Saisir la fenêtre d'opportunité au niveau mondial, promouvoir les bonnes pratiques
Bruno Meessen de l'Institut de Médecine Tropicale d'Anvers (et facilitateur de la CdP FBP), est alors intervenu. Selon lui, la résolution CU va dans la bonne direction car elle ouvre une « fenêtre de tir » encore plus grande pour les membres de la CoP engagés dans le développement de meilleurs systèmes de financement de la santé au niveau des pays. Bruno a également conseillé aux membres de la CoP de relire attentivement le rapport de l'OMS 2010 : il souligne clairement la nécessité de trouver des mécanismes pour être plus efficient avec les ressources. Par conséquent, le FBP peut et doit tirer parti de l'élan actuel en faveur de la CU, encore plus maintenant que le monde s'éloigne de solutions standards. La complexité de la CU et la nécessité des approches spécifiques au contexte sont de plus en plus reconnues aujourd'hui. Par ailleurs, Bruno a rappelé que la déclaration ne concerne pas uniquement l'Afrique, mais aussi des pays à revenu intermédiaire, comme la Chine et le Mexique, où la CU a récemment pris de l'ampleur. La CU est d’ailleurs aussi pertinente pour les pays riches comme les Etats-Unis (cf. la réforme voulue par le Président Obama). Cette déclaration est donc bien une déclaration à ambition universelle. Comme beaucoup de ses pairs économistes, Bruno anticipe que dans un avenir pas trop lointain, l'espace budgétaire pour la CU augmentera dans de nombreux pays africains. Bientôt, les ministères des finances pourront investir des ressources nationales dans des initiatives novatrices comme le FBP, a-t-il soutenu. Néanmoins, il a convenu que dans de nombreux pays africains, il faut bien plus que de belles paroles. À cet égard, il a évoqué la perspective du mouvement de la lutte contre le sida qui n’est apparemment pas très content de la déclaration, et en particulier de la section sur «les mécanismes de financement durables pour la couverture maladie universelle» qui omet de mentionner le financement international de la santé. De nombreux activistes (comme Gorik Ooms) appellent à un mécanisme renforçant le transfert structurel des pays riches vers les pays pauvres, dans une perspective du droit de la santé.
Le 14 Décembre, Robert Soeters a fait une deuxième intervention. Il souligne les conséquences de - ce qu'on pourrait appeler - des « déclarations généralisées peu nuancées ». Les réalités des pays diffèrent en termes de ressources, de l'organisation et de la culture ; pourtant, les grandes déclarations inspirent souvent les ministères de la santé ou présidences d'ignorer cette réalité. Robert a souligné que cela peut ensuite conduire à l’adoption de décisions populistes qui au final, peuvent détruire la qualité des services de santé existants. Il a donné l'exemple du Burundi, où le système de pré-paiement « CAM » a été promu et « conceptuellement approuvé par l'OMS », sans définir comment le financer. Le résultat prévisible est la dégradation des services de santé et la référence à des services privés très coûteux.
Sur les responsabilités de ceux qui établissent l’agenda à l'échelle mondiale (et l'OMS en particulier)
À son avis, les partisans de la CU devraient élaborer des propositions plus réalistes et responsables, adaptées au contexte des pays à faible et intermédiaire revenu. L’efficience a aussi son importance, fait valoir Robert, et là, il appelle les organisations internationales telles que l'OMS à examiner également le FBP comme une approche qui a augmenté la motivation de beaucoup de gens dans les pays à faible revenu. Faisant allusion à des articles sceptiques parus en 2011 dans le Bulletin de l'OMS et une récente revue Cochrane (qui en gros, concluait que «nous avons besoin de plus de preuves ») il a souligné que les critiques du FBP qui ne venaient pas avec de bonnes alternatives sur la façon de financer les services de santé de qualité étaient plutôt irresponsables. En effet, cela peut conduire à des situations comme ce qui s’est passé au Ministère de la Santé du Zanzibar : à l’enthousiasme initial pour le FBP, s’est substitué une impasse en matière de politique, tout ça parce qu’il a été recommandé aux cadres nationaux de se défier du FBP vu la littérature récente sur cette approche. Le Dr. Soeters encourage le débat sur les finalités sociales dans la CdP FBP, à condition que les nuances nécessaires sur le coût, l'efficacité et la durabilité soient apportées. A son avis, par exemple, la durabilité des systèmes de santé exige qu'ils ne soient pas seulement financés, dans les pays à faible revenu, par l'aide extérieure.
Dans une deuxième intervention, Joseph Kutzin a ensuite expliqué que les résolutions de l'ONU par leur nature même, ne peuvent pas contenir des détails comme les sources de financement. Elles sont en effet le résultat d’un compromis et ne peuvent pas être très précises – c'est le prix que l’on paie pour un large soutien. Il est donc important d'avoir des attentes réalistes quant à ce qui peut provenir d'une résolution de l'ONU. La récente résolution est un signe de soutien politique croissant en faveur de la couverture universelle, a dit Joe, mais l'ampleur de l'appui à obtenir nécessitait un compromis sur les détails. Ces résolutions sont toutefois des instruments utiles pour tenir les gouvernements redevables, en particulier quand elles sont exploitées par les groupes de la société civile nationale et / ou internationale.
Joe a également réfuté certaines des allégations faites par Robert Soeters au sujet de ce qui est appelé les "positions de l'OMS". Contrairement à ce que le Dr. Soeters a indiqué dans son intervention, l'OMS n'a pas « conceptuellement approuvé » la CAM au Burundi, car il s'agit d'un accord volontaire d'assurance santé. Le rapport sur la santé dans le monde de 2010 et le récent article de Kutzin dans le Bulletin de l’OMS expriment très clairement que l'assurance-maladie volontaire n'est pas une voie viable vers la couverture universelle.
Selon Joe, Robert a également suggéré que l'OMS n'était pas très intéressé par l'efficience. En réponse, Kutzin fait référence au rapport mondial de 2010 où une section entière («plus de santé pour l'argent") traite de l’efficience. Il a également évoqué son article récent dans le bulletin de l’OMS dans lequel il a soutenu qu’on ne peut pas tout simplement « acheter son chemin vers la couverture universelle », les coûts doivent être gérés ; traiter les principales causes de l'inefficacité doit être une priorité pour la réforme ciblée.
Un bon dialogue nécessite une plateforme commune, mais aussi une compréhension de nos rôles respectifs
Le débat s'est poursuivi avec une contribution de Bruno Meessen accordant les positions des décideurs et des techniciens. Il rappelle aux membres de la CdP qu’offrir une tribune aux praticiens et opérationnels est une préoccupation majeure (et en fait l'un des fondements) de la CdP FBP. Il reconnaît la frustration causée par des politiques conçues de façon inappropriée et sous-financées : trop souvent, les dirigeants des pays ne sont pas suffisamment à l'écoute de leurs techniciens. Il a souligné que, néanmoins, les dirigeants politiques désireux d'introduire la CU doivent être pleinement épaulés parce qu’ils sont en position de mobiliser leurs citoyens. Aussi, les partisans du FBP doivent essayer d’exploiter la dynamique en faveur de la CU. Des ponts avec les décideurs doivent être construits de façon à ce que dans le futur, les techniciens soient entendus à temps et que les erreurs soient évitées. Il croit qu’un jour la CdP - conçu comme une plateforme pour rassembler ceux qui plaident pour une politique, les décideurs politiques et les opérationnels - assurera une telle relation de confiance. Ceci dit, pour le moment, on peut faire le constat que les promoteurs de la CU se consacrent surtout à mettre la CU à l’ordre du jour. Il est temps d’accorder autant d’importance aux autres étapes du processus politique, telles que celles de la formulation des politiques et de leur mise en œuvre. Ainsi, ceux qui sont en charge de leur formulation et de leur mise en œuvre doivent également être appuyés et pourvus des ressources adéquates.
Jurien Toonen (KIT, Amsterdam) a ensuite insisté sur la nécessité d'apporter une certaine structure à la discussion, et d'éviter une confusion des rôles et des mandats dans le débat sur le financement de la santé, de la prestation de soins et de la protection sociale, entre les organisations internationales, les décideurs politiques dans les pays pauvres, les opérationnels, les universitaires, les partisans et les bénéficiaires. Il a expliqué le rôle et le mandat de chacun de ces acteurs. Les organisations internationales ont un rôle dans le développement d'une vision et des stratégies visant à rendre cohérents les différents types de stratégies de santé. Alma Ata, Investir dans la Santé (Rapport de Développent dans le Monde 1993), les Objectifs du Millénaire pour le Développement pour la santé, ... tous ont donné de l’impulsion, malgré leurs défauts. Aujourd’hui, peut-être qu'on pourrait penser que la CU est la «nouvelle mode du jour au niveau mondial », mais c'est parce que le monde a appris quelque chose: la CU est plus à l’échelle du système de santé que ses prédécesseurs, et accorde plus d'attention aux personnes les plus vulnérables. Ou, comme Tim Evans l’a montré à Bangkok: le point de départ de la CU est « l'intolérable injustice qu'un trop grand nombre n'ait pas accès aux soins de santé ». Quoi qu'il en soit, il n'est pas nécessaire de blâmer les organisations internationales (et certainement pas l’OMS) pour fournir la vision, argumente Jurien. Pour ce qui est des décideurs des pays pauvres, ils ont choisi de se lancer dans la CU, même s'ils vivent dans des pays qui ne sont pas comparables à la Chine ou aux Etats-Unis. Ils pourront se battre pour y arriver, mais la bonne nouvelle, c'est qu'ils seront plus à même, grâce à l’engouement pour la CU, d'obtenir des ministères des finances les ressources nécessaires. Malheureusement, les gens pensent souvent, à tort, que la CU équivaut à des soins de santé gratuits ou à l'assurance-maladie, mais la situation s'améliore. Dans de nombreux pays commence un dialogue sur le financement adéquat des soins de santé – les partenaires tentent de trouver le juste équilibre entre les différents instruments de financement de la santé (fondés sur l'impôt et d'autres). Si les problèmes de design ne sont pas bien abordés, ce sont les opérationnels en souffriront le plus, argumente Jurien. Le FBP souffre également de problèmes de conception et de mise en œuvre en plusieurs endroits, ces problèmes doivent être surmontés. Il est également inutile de blâmer le monde académique, poursuit Jurien. Les chercheurs sont là pour apporter la preuve que le FBP marche, et si ça marche : pourquoi, comment et dans quel environnement. La même chose est vraie pour la CU d'ailleurs. Le soutien des deux, FBP ou CU, doit donc être basée sur des données probantes ; ces dernières peuvent être contestées par les acteurs opérationnels, les promoteurs d’une stratégie particulière et les autres universitaires. Au lieu de nous lamenter sur la revue de la littérature « Cochrane » parce qu’elle aboutit à la conclusion que la preuve en faveur du FBP est réduite, nous devons chercher des preuves solides, suggère Jurien. Même si vous savez que les choses marchent, la preuve est nécessaire pour le prouver. Il a rappelé aux membres de la CdP que la recherche peut appuyer une mise en œuvre réussie, comme cela fût le cas en Thaïlande où la mise en œuvre de la CU a été étayée par le travail académique. En ce qui concerne les promoteurs d’une idée ou d’une stratégie, ils devraient faire ce qu'ils font le mieux: communiquer, enclencher des débats, même de façon provocante, faire penser et réagir. Mais dans ce rôle, ils ont leurs limites, tout comme les autres acteurs ont les leurs. Enfin, la CU concerne avant tout ses bénéficiaires, « l'homme et la femme sous le baobab », comme Jurien les appelle, et leur état de santé. Ce groupe, ses intérêts, devrait être le point de départ pour les discussions.
Une illustration de la CU et des éclaircissements sur la CAM au Burundi
Dans d'autres interventions, les intervenants ont précisé la notion de la CU (Bruno Meessen, Gyuri Fritsche, se référant à une visite de terrain au Centre de santé de Mayo-Ine dans l'Etat d'Adamawa au Nigeria, "Voila ce que c'est la CU: trouver des solutions spécifiques pour garantir que plus de gens aient accès aux services, et disposer de données pour le prouver", ...). Des éclaircissements ont également été fournis sur le régime d'assurance-santé au Burundi (par Olivier Basenya, Longin Gashubije, Bruno Meessen). Olivier a souligné que la CAM est un système d'aide à la santé plutôt qu'une assurance-maladie et il a expliqué les mesures prises depuis son introduction en 1984 en vue d'améliorer son efficacité en direction de la CU.
Conclusion
Il se dégage de cette discussion que la résolution de l'ONU constitue une opportunité pour mettre les décideurs sous pression et les mettre sous pression pour tenir leurs engagements. Par ailleurs, la CU fournit une opportunité évidente pour les promoteurs du FBP, si on pense de manière stratégique. Jurien Toonen a résumé l'opportunité en ces termes : « Si nous voulons la CU, nous aurons besoin de services de santé qui fonctionnent bien, donc du FBP". Quelques défis pour la mise en œuvre la déclaration en question ont également été soulignés. Les intervenants ont mentionné la distance à la réalité sur le terrain, des guerres sans fin, les attentes trop élevées, les questions culturelles, le financement inadéquat (tant au niveau national et qu’international), la corruption, etc. Néanmoins, on peut espérer que l'espace budgétaire pour la CU au niveau des pays s'améliore dans un avenir pas trop lointain. Enfin, le débat a également souligné le rôle de la recherche dans l’appui à la mise en œuvre et dans la production de plus de preuves sur ce qui fonctionne, comment et pourquoi.
Le débat a été suspendu le 17 Décembre 2012, lorsque la CdP a été informée de la mort de Guylain Kilenga qui participait à un stage de formation sur le FBP à Bujumbura. RIP.
Synthèse et traduction: Emmanuel Ngabire, 4 Février 2013.
La résolution de l'ONU sur la CU: encore plus de ravages à prévoir dans les pays à faible revenu...?
Le débat a été lancé le 13 Décembre 2012 par Alex Hakuzimana, du Rwanda, quand il fit suivre à la CdP FBP l'annonce de UHC Forward intitulée «l’Assemblée Générale de l'ONU vote la résolution en faveur de la couverture maladie universelle ». Les échanges se sont succédés rapidement ; à la fin de la 1ère journée de débat, on comptait déjà 12 contributions. Dans l'ensemble, la discussion a été constructive ; si un style parfois ‘vert’ a été utilisé, d'autres participants (ou le facilitateur de la CdP) ont veillé à recentrer le débat d'une manière douce mais ferme. Dans une réponse très mesurée par exemple, vers la fin de la discussion, Jurien Toonen a reconnu que ce débat sur "PBF & UHC" était très précieux, car c'est ce que la CdP est supposée faire. Pourtant, il a également souligné que la discussion pourrait être encore plus utile si une certaine structure était donnée, en évitant une confusion des rôles et des mandats dans le cadre de la discussion – entre les organisations internationales, les décideurs dans les pays, les opérationnels, les universitaires et les bénéficiaires. Sûrement quelque chose à prendre en compte dans les discussions à venir.
Mais commençons par le commencement. Robert Soeters (SINA Health International) a été le premier à réagir à l’email envoyé au forum de la CdP FBF par Alex – on peut donc porter à son crédit le déclenchement du débat. Dans son mail, il a noté que ces ambitieuse déclarations sont toutes sympathiques et merveilleuses, mais leur problème est que généralement elles ne déterminent pas qui prendra en charge les responsabilités financières pour tous ces nobles objectifs - à savoir « qui va payer la facture » - ni ne regardent le rapport coût-efficacité et la question de la pérennité. Il a également souligné le risque que des politiciens populistes confondent la couverture universelle avec la gratuité des soins et lancent des politiques plutôt populistes fondés sur la déclaration, comme cela fût le cas au Burundi récemment avec le système de prépaiement appelé "Carte d'Assistance Maladie" (CAM). Dans les contextes à ressources limitées (comme les pays à faible et moyen revenu), un mécanisme de FBP peut augmenter l’efficience.
La question de «qui va payer» a été réitérée par différent membres de la CdP, qui ont également fait remarquer que nous avions déjà vu dans le passé de grandes déclarations similaires nationales et internationales (comme Alma-Ata et la Santé pour Tous ou la Déclaration d’Abuja). Dans leurs interventions, les participants à la discussion n’ont pas toujours fait une distinction claire entre la couverture universelle et les soins de santé universels, un peu comme ce qui se passe dans le débat mondial sur la couverture universelle.
Laurent Musango du bureau AFRO de l'OMS est alors intervenu pour attirer l'attention sur le système de santé comme un tout : les changements dans une composante du système de santé peuvent affecter et affectent d'autres composants de différentes façons, a-t-il soutenu. Donc, la discussion devrait se concentrer non seulement sur le financement de la santé, mais devrait aussi prendre en compte d'autres composantes du système de santé, et de préférence d'une manière synergique. Avec la nouvelle déclaration, la direction pour les systèmes de santé est claire : c’est la couverture maladie universelle. Dans le même esprit, Pascal Birindabagabo a ajouté que l'élan de la CU doit être soutenu. Il a également proposé que les pays à revenu faible et intermédiaire et les pays mobilisent des fonds nationaux pour soutenir la CU dans leurs pays.
... Ou un moyen essentiel pour maintenir les gouvernements redevables?
Le risque que la déclaration CU reste juste un ensemble de mots sans signification opérationnelle a également été reconnu par Joseph Kutzin de l'OMS à Genève. Toutefois, il a fortement insisté sur l'importance de ces résolutions. Son expérience lui a appris que les résolutions de ce genre sont des outils que les organisations de la société civile peuvent utiliser pour tenir les pays redevables de leurs engagements. C'est un «bâton» permettant d’aligner les actions des décideurs des pays avec la déclaration. Après avoir souligné la valeur ajoutée d'une telle résolution de l'ONU, Joe a également clarifié le sens de la CU tel qu'elle a été formulée dans le Rapport sur la Santé Mondiale de 2010. Dans ce rapport, l'OMS n'a pas dit que CU signifie «tout pour tout le monde, gratuitement ». La définition de l'OMS indique que tout le monde devrait pouvoir obtenir les services dont il/elle a besoin, de bonne qualité et à un coût qui ne l’appauvrit pas. Si vous opérationnalisez ce concept, a continué Joe, il est clair que la CU doit être comprise comme une direction plutôt qu’une destination. Aucun pays - pas même le plus riche – n’est capable de combler complètement l'espace entre le besoin et l'utilisation des services, mais tous les pays peuvent vouloir réduire cet écart pour améliorer la qualité et la protection financière. Les mesures politiques spécifiques au contexte portant sur les priorités de santé et de développement d'un pays donné deviennent alors possibles.
Joe a reconnu que le FBP avait un attrait évident pour lui car il voit de solides liens potentiels entre l'approche FBP et un message de base sur le financement de la santé pour la CU: la nécessité d'une approche coordonnée de la politique plutôt que celle d’instruments isolés abusivement présentés comme des "solutions miracles". Le FBP est un moyen pour la construction d'un système par une action politique coordonnée. L'expérience du Burundi d’associer PBF à la gratuité des soins en est un cas, soutient-il, car il est un exemple d'une politique coordonnée.
Est-ce que ces résolutions de haut niveau prennent vraiment notre réalité en compte?
Selon Longin Gashubije du ministère de la santé au Burundi, les délégations de l'ONU qui font la promotion de ces déclarations à New York ont tendance à vivre loin de la réalité du terrain dans les pays à faible revenu. Depuis Alma Ata, la CU a été rêvée, mais malheureusement pas atteinte dans les pays comme le Burundi. Cela est dû à diverses raisons y compris les guerres endémiques, les attentes qui étaient trop élevées, la faible croissance économique, le manque de progrès sociétal et culturel, etc. Tous ces facteurs peuvent expliquer l'échec à atteindre les déclarations antérieures sur la CU. A ces causes, Mohammad Mohammed du Nigeria a ajouté un autre facteur, la corruption. Il a appelé les dirigeants africains à ouvrir les yeux: ils doivent se rendre compte que la CU n'est pas réaliste dans des pays sujets à la corruption, caractérisés par une myriade de besoins de développement et des ressources limitées. Longin a également soutenu qu’au Burundi, le déficit financier d'aujourd'hui est beaucoup trop grand (plus de 50% du budget du gouvernement), et que les deux tiers de la population vivent en dessous du seuil de pauvreté, les priorités du gouvernement ne peuvent donc pas être trop ambitieuses et devraient se concentrer sur les besoins d'abord des pauvres. Évidemment, le poids du financement de la santé est trop lourd pour le gouvernement, et les partenaires du Burundi doivent intervenir, a-t-il poursuivi. Mais les ressources externes ne peuvent pas tout résoudre. Le progrès culturel est au moins aussi important, a-t-il conclu.
Saisir la fenêtre d'opportunité au niveau mondial, promouvoir les bonnes pratiques
Bruno Meessen de l'Institut de Médecine Tropicale d'Anvers (et facilitateur de la CdP FBP), est alors intervenu. Selon lui, la résolution CU va dans la bonne direction car elle ouvre une « fenêtre de tir » encore plus grande pour les membres de la CoP engagés dans le développement de meilleurs systèmes de financement de la santé au niveau des pays. Bruno a également conseillé aux membres de la CoP de relire attentivement le rapport de l'OMS 2010 : il souligne clairement la nécessité de trouver des mécanismes pour être plus efficient avec les ressources. Par conséquent, le FBP peut et doit tirer parti de l'élan actuel en faveur de la CU, encore plus maintenant que le monde s'éloigne de solutions standards. La complexité de la CU et la nécessité des approches spécifiques au contexte sont de plus en plus reconnues aujourd'hui. Par ailleurs, Bruno a rappelé que la déclaration ne concerne pas uniquement l'Afrique, mais aussi des pays à revenu intermédiaire, comme la Chine et le Mexique, où la CU a récemment pris de l'ampleur. La CU est d’ailleurs aussi pertinente pour les pays riches comme les Etats-Unis (cf. la réforme voulue par le Président Obama). Cette déclaration est donc bien une déclaration à ambition universelle. Comme beaucoup de ses pairs économistes, Bruno anticipe que dans un avenir pas trop lointain, l'espace budgétaire pour la CU augmentera dans de nombreux pays africains. Bientôt, les ministères des finances pourront investir des ressources nationales dans des initiatives novatrices comme le FBP, a-t-il soutenu. Néanmoins, il a convenu que dans de nombreux pays africains, il faut bien plus que de belles paroles. À cet égard, il a évoqué la perspective du mouvement de la lutte contre le sida qui n’est apparemment pas très content de la déclaration, et en particulier de la section sur «les mécanismes de financement durables pour la couverture maladie universelle» qui omet de mentionner le financement international de la santé. De nombreux activistes (comme Gorik Ooms) appellent à un mécanisme renforçant le transfert structurel des pays riches vers les pays pauvres, dans une perspective du droit de la santé.
Le 14 Décembre, Robert Soeters a fait une deuxième intervention. Il souligne les conséquences de - ce qu'on pourrait appeler - des « déclarations généralisées peu nuancées ». Les réalités des pays diffèrent en termes de ressources, de l'organisation et de la culture ; pourtant, les grandes déclarations inspirent souvent les ministères de la santé ou présidences d'ignorer cette réalité. Robert a souligné que cela peut ensuite conduire à l’adoption de décisions populistes qui au final, peuvent détruire la qualité des services de santé existants. Il a donné l'exemple du Burundi, où le système de pré-paiement « CAM » a été promu et « conceptuellement approuvé par l'OMS », sans définir comment le financer. Le résultat prévisible est la dégradation des services de santé et la référence à des services privés très coûteux.
Sur les responsabilités de ceux qui établissent l’agenda à l'échelle mondiale (et l'OMS en particulier)
À son avis, les partisans de la CU devraient élaborer des propositions plus réalistes et responsables, adaptées au contexte des pays à faible et intermédiaire revenu. L’efficience a aussi son importance, fait valoir Robert, et là, il appelle les organisations internationales telles que l'OMS à examiner également le FBP comme une approche qui a augmenté la motivation de beaucoup de gens dans les pays à faible revenu. Faisant allusion à des articles sceptiques parus en 2011 dans le Bulletin de l'OMS et une récente revue Cochrane (qui en gros, concluait que «nous avons besoin de plus de preuves ») il a souligné que les critiques du FBP qui ne venaient pas avec de bonnes alternatives sur la façon de financer les services de santé de qualité étaient plutôt irresponsables. En effet, cela peut conduire à des situations comme ce qui s’est passé au Ministère de la Santé du Zanzibar : à l’enthousiasme initial pour le FBP, s’est substitué une impasse en matière de politique, tout ça parce qu’il a été recommandé aux cadres nationaux de se défier du FBP vu la littérature récente sur cette approche. Le Dr. Soeters encourage le débat sur les finalités sociales dans la CdP FBP, à condition que les nuances nécessaires sur le coût, l'efficacité et la durabilité soient apportées. A son avis, par exemple, la durabilité des systèmes de santé exige qu'ils ne soient pas seulement financés, dans les pays à faible revenu, par l'aide extérieure.
Dans une deuxième intervention, Joseph Kutzin a ensuite expliqué que les résolutions de l'ONU par leur nature même, ne peuvent pas contenir des détails comme les sources de financement. Elles sont en effet le résultat d’un compromis et ne peuvent pas être très précises – c'est le prix que l’on paie pour un large soutien. Il est donc important d'avoir des attentes réalistes quant à ce qui peut provenir d'une résolution de l'ONU. La récente résolution est un signe de soutien politique croissant en faveur de la couverture universelle, a dit Joe, mais l'ampleur de l'appui à obtenir nécessitait un compromis sur les détails. Ces résolutions sont toutefois des instruments utiles pour tenir les gouvernements redevables, en particulier quand elles sont exploitées par les groupes de la société civile nationale et / ou internationale.
Joe a également réfuté certaines des allégations faites par Robert Soeters au sujet de ce qui est appelé les "positions de l'OMS". Contrairement à ce que le Dr. Soeters a indiqué dans son intervention, l'OMS n'a pas « conceptuellement approuvé » la CAM au Burundi, car il s'agit d'un accord volontaire d'assurance santé. Le rapport sur la santé dans le monde de 2010 et le récent article de Kutzin dans le Bulletin de l’OMS expriment très clairement que l'assurance-maladie volontaire n'est pas une voie viable vers la couverture universelle.
Selon Joe, Robert a également suggéré que l'OMS n'était pas très intéressé par l'efficience. En réponse, Kutzin fait référence au rapport mondial de 2010 où une section entière («plus de santé pour l'argent") traite de l’efficience. Il a également évoqué son article récent dans le bulletin de l’OMS dans lequel il a soutenu qu’on ne peut pas tout simplement « acheter son chemin vers la couverture universelle », les coûts doivent être gérés ; traiter les principales causes de l'inefficacité doit être une priorité pour la réforme ciblée.
Un bon dialogue nécessite une plateforme commune, mais aussi une compréhension de nos rôles respectifs
Le débat s'est poursuivi avec une contribution de Bruno Meessen accordant les positions des décideurs et des techniciens. Il rappelle aux membres de la CdP qu’offrir une tribune aux praticiens et opérationnels est une préoccupation majeure (et en fait l'un des fondements) de la CdP FBP. Il reconnaît la frustration causée par des politiques conçues de façon inappropriée et sous-financées : trop souvent, les dirigeants des pays ne sont pas suffisamment à l'écoute de leurs techniciens. Il a souligné que, néanmoins, les dirigeants politiques désireux d'introduire la CU doivent être pleinement épaulés parce qu’ils sont en position de mobiliser leurs citoyens. Aussi, les partisans du FBP doivent essayer d’exploiter la dynamique en faveur de la CU. Des ponts avec les décideurs doivent être construits de façon à ce que dans le futur, les techniciens soient entendus à temps et que les erreurs soient évitées. Il croit qu’un jour la CdP - conçu comme une plateforme pour rassembler ceux qui plaident pour une politique, les décideurs politiques et les opérationnels - assurera une telle relation de confiance. Ceci dit, pour le moment, on peut faire le constat que les promoteurs de la CU se consacrent surtout à mettre la CU à l’ordre du jour. Il est temps d’accorder autant d’importance aux autres étapes du processus politique, telles que celles de la formulation des politiques et de leur mise en œuvre. Ainsi, ceux qui sont en charge de leur formulation et de leur mise en œuvre doivent également être appuyés et pourvus des ressources adéquates.
Jurien Toonen (KIT, Amsterdam) a ensuite insisté sur la nécessité d'apporter une certaine structure à la discussion, et d'éviter une confusion des rôles et des mandats dans le débat sur le financement de la santé, de la prestation de soins et de la protection sociale, entre les organisations internationales, les décideurs politiques dans les pays pauvres, les opérationnels, les universitaires, les partisans et les bénéficiaires. Il a expliqué le rôle et le mandat de chacun de ces acteurs. Les organisations internationales ont un rôle dans le développement d'une vision et des stratégies visant à rendre cohérents les différents types de stratégies de santé. Alma Ata, Investir dans la Santé (Rapport de Développent dans le Monde 1993), les Objectifs du Millénaire pour le Développement pour la santé, ... tous ont donné de l’impulsion, malgré leurs défauts. Aujourd’hui, peut-être qu'on pourrait penser que la CU est la «nouvelle mode du jour au niveau mondial », mais c'est parce que le monde a appris quelque chose: la CU est plus à l’échelle du système de santé que ses prédécesseurs, et accorde plus d'attention aux personnes les plus vulnérables. Ou, comme Tim Evans l’a montré à Bangkok: le point de départ de la CU est « l'intolérable injustice qu'un trop grand nombre n'ait pas accès aux soins de santé ». Quoi qu'il en soit, il n'est pas nécessaire de blâmer les organisations internationales (et certainement pas l’OMS) pour fournir la vision, argumente Jurien. Pour ce qui est des décideurs des pays pauvres, ils ont choisi de se lancer dans la CU, même s'ils vivent dans des pays qui ne sont pas comparables à la Chine ou aux Etats-Unis. Ils pourront se battre pour y arriver, mais la bonne nouvelle, c'est qu'ils seront plus à même, grâce à l’engouement pour la CU, d'obtenir des ministères des finances les ressources nécessaires. Malheureusement, les gens pensent souvent, à tort, que la CU équivaut à des soins de santé gratuits ou à l'assurance-maladie, mais la situation s'améliore. Dans de nombreux pays commence un dialogue sur le financement adéquat des soins de santé – les partenaires tentent de trouver le juste équilibre entre les différents instruments de financement de la santé (fondés sur l'impôt et d'autres). Si les problèmes de design ne sont pas bien abordés, ce sont les opérationnels en souffriront le plus, argumente Jurien. Le FBP souffre également de problèmes de conception et de mise en œuvre en plusieurs endroits, ces problèmes doivent être surmontés. Il est également inutile de blâmer le monde académique, poursuit Jurien. Les chercheurs sont là pour apporter la preuve que le FBP marche, et si ça marche : pourquoi, comment et dans quel environnement. La même chose est vraie pour la CU d'ailleurs. Le soutien des deux, FBP ou CU, doit donc être basée sur des données probantes ; ces dernières peuvent être contestées par les acteurs opérationnels, les promoteurs d’une stratégie particulière et les autres universitaires. Au lieu de nous lamenter sur la revue de la littérature « Cochrane » parce qu’elle aboutit à la conclusion que la preuve en faveur du FBP est réduite, nous devons chercher des preuves solides, suggère Jurien. Même si vous savez que les choses marchent, la preuve est nécessaire pour le prouver. Il a rappelé aux membres de la CdP que la recherche peut appuyer une mise en œuvre réussie, comme cela fût le cas en Thaïlande où la mise en œuvre de la CU a été étayée par le travail académique. En ce qui concerne les promoteurs d’une idée ou d’une stratégie, ils devraient faire ce qu'ils font le mieux: communiquer, enclencher des débats, même de façon provocante, faire penser et réagir. Mais dans ce rôle, ils ont leurs limites, tout comme les autres acteurs ont les leurs. Enfin, la CU concerne avant tout ses bénéficiaires, « l'homme et la femme sous le baobab », comme Jurien les appelle, et leur état de santé. Ce groupe, ses intérêts, devrait être le point de départ pour les discussions.
Une illustration de la CU et des éclaircissements sur la CAM au Burundi
Dans d'autres interventions, les intervenants ont précisé la notion de la CU (Bruno Meessen, Gyuri Fritsche, se référant à une visite de terrain au Centre de santé de Mayo-Ine dans l'Etat d'Adamawa au Nigeria, "Voila ce que c'est la CU: trouver des solutions spécifiques pour garantir que plus de gens aient accès aux services, et disposer de données pour le prouver", ...). Des éclaircissements ont également été fournis sur le régime d'assurance-santé au Burundi (par Olivier Basenya, Longin Gashubije, Bruno Meessen). Olivier a souligné que la CAM est un système d'aide à la santé plutôt qu'une assurance-maladie et il a expliqué les mesures prises depuis son introduction en 1984 en vue d'améliorer son efficacité en direction de la CU.
Conclusion
Il se dégage de cette discussion que la résolution de l'ONU constitue une opportunité pour mettre les décideurs sous pression et les mettre sous pression pour tenir leurs engagements. Par ailleurs, la CU fournit une opportunité évidente pour les promoteurs du FBP, si on pense de manière stratégique. Jurien Toonen a résumé l'opportunité en ces termes : « Si nous voulons la CU, nous aurons besoin de services de santé qui fonctionnent bien, donc du FBP". Quelques défis pour la mise en œuvre la déclaration en question ont également été soulignés. Les intervenants ont mentionné la distance à la réalité sur le terrain, des guerres sans fin, les attentes trop élevées, les questions culturelles, le financement inadéquat (tant au niveau national et qu’international), la corruption, etc. Néanmoins, on peut espérer que l'espace budgétaire pour la CU au niveau des pays s'améliore dans un avenir pas trop lointain. Enfin, le débat a également souligné le rôle de la recherche dans l’appui à la mise en œuvre et dans la production de plus de preuves sur ce qui fonctionne, comment et pourquoi.
Le débat a été suspendu le 17 Décembre 2012, lorsque la CdP a été informée de la mort de Guylain Kilenga qui participait à un stage de formation sur le FBP à Bujumbura. RIP.
