Jean-Benoît Falisse

For the second interview of our series on the Bamako Initiative, Jean-Benoît Falisse interviews Zan Yaya Konaré. He is the President of Mali's FENASCOM. FENASCOM is the federation of the community associations (ASACO) that have been managing Mali community health centres for more than two decades. This experience is often seen as one of the most advanced examples of community participation as communities are the legal and actual owners of the community health centres.


JBF - Mali is often mentioned for its ASACO, could you tell us when and how it all started? How does it fit into the Bamako Initiative (BI)?

ZYK - Community health initiatives emerged in 1990 under the joint influence of an engaged civil society and  a new Health and Population sectorial policy. They responded to both a growing demand for health care and limited resources of the State. The health policy of that time favoured the emergence of community health associations ('Association de Santé Communautaire' - ASACO in French). It also allowed the State to devolve primary health care services to communities of users. This is done through a mutual assistance agreement which defines the obligations of each party. Community health centres are public facilities that follow national-level regulations.

The principles for creating and running community health centres ('Centre de Santé Communautaire', CSCOM) are cost recovery and community participation in the financing and management of health care. The experience lasts since 1989. Several funding mechanisms support the community health system: sectorial budget support, transfer of skills and resources from the state to local health authorities, recovery of the costs of services and the existence of a National Agency for local government investments. In addition to these CSCOM funding mechanisms, a system of mutual health insurance organisations improves the affordability of health care for the poor.

ASACOs recruit part of their staff and the Ministry of Health appoints the rest (especially in areas where CSCOM are 'unsustainable'). Yet, as the creation of new community health centres increases the health care coverage, the supply and quality of the minimum package of essential health services remains sometimes insufficient. This is mainly caused by deficiencies in community health centres’ staffing and health agents’ motivation and qualifications in poor areas (categories 1 and 2, the poorest areas).

Was there any initiative of community participation before the ASACO? Is there a tradition of democratic participation at the village level in Mali?

In Mali, the only existing community initiative before the BI was a Primary Health Care (PHC) programme which was based on traditional birth attendants and midwives paid out of the funds of the Regional and Local Development taxation. This experience had not been conclusive as taxes that were supposed to fund the wages of these health workers were often unpaid. Community health workers did not receive their salaries on a regular basis and abandoned their job or got paid directly, at the expense of the very existence of the health centre.

What has been the public support for the ASACO system? What was the motivation for setting up such a system?

In order to improve the health of the general population and of mother and child in particular, our strategy is to expand access to health services. We use a process of planning, organisation and decentralised management that follows a community-based approach (which implies environmental studies, community rehabilitation, etc.). In this approach, which seeks to set up a network of local structures, systematic and standardised implementation is dismissed in favour of implementation by the “cercles” (local authorities) and communities who are the implementing partners. To benefit from state funding and other external support, the communities that want to create a community health centre must meet a number of criteria including: respect of the national standards, existence of a development plan, financial and / or physical contribution of the community to at least 50% of the budget of the health centre, commitment of the Local Development Committee of the “Cercle” (1) to health at least 7% of the revenue generated by the local development tax local, support of the Regional Directorate of Health and Social Affairs and organisation of a sustained campaign of information and sensitisation of the population in order to obtain the participation of government and organised communities.

We also seek to improve quality through a shared technical framework and increase the viability of the health system at the “Cercle” level through the rational and efficient use of resources (personnel, drugs, finances, assets) and the organisation of community participation.

FENASCOM has a network of more than 30,000 volunteers who animate the community health movement in Mali. Volunteering is part of the tradition in Mali and our culture highlights the importance of solidarity.

Are all the health centres in Mali managed the same way? What is the strength of the ASACO health centres?

All health centres are not managed in the same way. The health-care structure of Mali has three levels:

1. The community health centre (CSCOM) is the first level health centre. It is the first contact point for the patients. It belongs to the community, which is organised in a Community Health Association (ASACO). The CSCOM is created and managed by the ASACO which represents the population in the management. The administration is provided by a Management Committee designated within a board elected by a general assembly of the population.

2. The reference health centre (CSREF) is the second level health centre. It is created by the state and is co-managed by the national government, the local government and the community. The state builds up the centre and installs the necessary equipment and staff. The mission of the CSREF is essentially to support community health centres within the referral / evacuation system. The local government recruits senior staff and oversees the management and decision-making process. The community helps in the functioning, in particular through the implementation of the referral and evacuation system and participation in the management and decision process. The centre uses its own funds to support staffing and operating costs. A board and a management committee are established under the responsibility of the local authority. The technical and administrative direction is provided by the surgeon/chief-doctor who is also a member of the Management Committee.

3. Hospitals are the last resort for patients, especially for specialised interventions. They are managed like an enterprise, with a board of directors and senior management.

The ASACOs' strength is that they are the emanation of the people and they are autonomous from the central government. They are the legitimate representatives of the people in the implementation of the health policy of the government.

What were the main developments of the ASACO system in recent years?

The figures speak out for themselves. There were 44 ASACO in 1994 when the FENASCOM was created. They are now 1,060, with as many existing functional CSCOM. The health coverage has increased from 29% in 1992 to 80% in 2012. The FENASCOM has also contributed to the reduction of unemployment among graduates as is the second largest employer after the state in the field of health care, with 52% of the staff in charge.

There are also less quantifiable achievements such as a better connection between health services (CSCOM) and populations and a better control of the cost of health care as the profit margins of the health centres are determined by the communities themselves, based on their income.

 What are the main challenges today? How to overcome them?

To ensure efficient and effective support in the implementation of the state health policy, FENASCOM must face certain challenges which include: to medicalize (i.e. staff with a doctor) all CSCOM; to fight the illegal sale of drugs; to contribute to te reduction of maternal and infant mortality by extending the strategy of critical care in the community; to ensure good governance within the community health 'family'; to ensure an active and responsible participation of women and youth in decision-making processes; to provide efficient answers to the problem of sustainable management personnel at community health centres; to contribute to the extension of universal coverage in health, including through compulsory health insurance and volunteering programmes for young people.

You are the head of the FENASCOM, which brings together community health organisations. Could explain the purpose and functioning of your federation?

FENASCOM was created in 1994 by the ASACOs. Its aim is to ensure the necessary conditions for sustainable development and achievement of the government’s health commitments to the population. It has been registered as a non-profit organisation since 2002 and received technical and financial support from the State and its partners. FENASCOM includes 1,060 ASACO members and five mutual health insurance organisations. FENASCOM collaborates with other organisations of the civil society working in the field of health through a consultative framework that has been developed at the national level.

FENASCOM actively participates in various bodies of the health system in Mali and in various meetings related to community health. The objective of FENASCOM is households’ access to quality health services in line with their needs and in accordance with established standards. This includes the participation of ASACOs that are competent, dynamic and able enough to provide answers to the health problems of population.

FENASCOM is open to any Community Health Association and/or Mutual Health Insurance Organisations officially recognised by the competent authorities. FENASCOM is organised into 59 local federations, 9 regional federations and a national federation. A national congress meets every five years and a coordination council every two years. Daily management is handled by the executive offices at different levels. A Permanent Secretariat is responsible for the daily management of the FENASCOM at the national level.

At the moment, Mali does not appear in the headlines for its ASACO but rather for the war that ravages the north of the country. Do you know what happened to the ASACOs located in the northern part of the country? What is the political dimension of the ASACOs?

In the wake of the recent rebellion (January, 17, 2012), FENASCOM immediately organised a consortium to deal with the current situation of community health in the strip occupied by the rebels. This initiative has been strengthened with the events of the coup of the 22nd of March 2012. The goal is to gather information and propose actions. An emergency response plan has been developed; here is an excerpt that relates the situation on the field:

“Information to be confirmed indicates the devastation or destruction of socio-health infrastructures at different degrees in the three 3 northern parts of the country. [...] The health situation is worrying as services have stopped in several community health centres and hospitals in the northern regions. This is exacerbated by the departure of the majority of the socio-sanitary staff out of the areas affected by this crisis”.

Interestingly, it was reported in Gao [occupied by the rebels] the creation of a "monitoring commission of the situation" composed of religious leaders, Imams, customary chiefs, heads of districts and community leaders. It is responsible for the assessment of the crisis and negotiation with the armed rebels whenever necessary, especially in regard to various health abuses including sexual violence.


Note:
(1) the "Cercle" is the local administrative level in Mali.

Nous continuons notre réflexion sur la participation communautaire après 25 ans d’Initiative de Bamako. C’est justement au Mali que Jean-Benoît Falisse nous emmène avec cet échange avec Yaya Zan Konaré, président de la FENASCOM du Mali. La FENASCOM est la fédération des associations communautaires (ASACO) qui, depuis de nombreuses années, gèrent les centres de santé communautaires au Mali. L’expérience est souvent vue comme l’exemple le plus poussé de participation communautaire : au Mali, les communautés sont les véritables propriétaires de leurs centres de santé.

JBF: Le Mali est souvent cité en exemple pour ses ASACO, est-ce que vous pouvez nous expliquer quand et comment tout cela a commencé? Comme le mouvement s'inscrit-il dans le cadre de l'Initiative de Bamako. L’initiative de santé communautaire est née de  la demande grandissante des populations en matière de santé et de la capacité limitée de l’Etat à y répondre. Cela s’est fait sous l’impulsion d’une société civile engagée concomitamment à l’avènement de la politique sectorielle de santé et de population en 1990.

YZK: La place de choix accordée aux initiatives communautaires dans la nouvelle politique de santé a favorisé l’émergence des associations de santé communautaire (ASACO). De même, elle a permis la délégation par l’Etat de l’échelon de santé primaire aux communautés utilisatrices à travers une convention d’assistance mutuelle qui définit les engagements de chaque partie. Le secteur de la santé communautaire est aujourd’hui balisé par un ensemble de dispositifs législatifs réglementaires qui lui consacre son statut de service d’utilité publique.

Le principe de création et fonctionnement des centres de santé communautaires (CSCOM) repose sur le recouvrement des coûts et la participation communautaire au financement et à la gestion de leur santé. L’expérience existe depuis 1989. Plusieurs mécanismes de financement soutiennent le système de santé communautaire : l’appui budgétaire sectoriel, le transfert de compétences et de ressources entre l’Etat et les collectivités territoriales dans le domaine de la santé, le recouvrement de coûts des prestations de services et l’agence nationale des investissements des collectivités territoriales. 

 A ces mécanismes de financement, l’action des mutuelles de santé contribue à améliorer l’accessibilité financière des pauvres aux soins de santé. Les ASACO ont recruté du personnel et le ministère de la santé a placé le personnel complémentaire (surtout dans les CSCOM des aires «non viables»). A l’amélioration de la couverture géographique s’oppose l’irrégularité de l’offre d’un paquet de services de santé essentiels et intégrés de qualité. Une des causes de ce problème majeur est liée aux insuffisances en effectifs, en qualification et en motivation du personnel des CSCOM dans les zones  de pauvreté 1 et 2 (les zones les plus pauvres).

Est-ce qu'il y avait déjà des initiatives communautaires dans la santé avant les ASACO? Est-ce qu'il y a une tradition de participation démocratique au niveau des villages au Mali?

Au Mali, la seule initiative communautaire existante avant la santé communautaire était les Soins de Santé Primaires, qui étaient basés sur les accoucheuses traditionnelles et les matrones, payées sur le fonds  « Taxes de Développement Régional et Local ».  Cette expérience n’a pas été concluante par le fait que les taxes sur lesquelles les salaires des acteurs reposaient n’étaient pas  payées. Les acteurs ne percevant pas leur salaire régulièrement abandonnaient le poste ou se faisait payer directement, au détriment de l’existence même du centre de santé.  

Quelle a été l'adhésion de la population au système ASACO? D'où est venue la motivation?

Pour améliorer l'état de santé de la population en général et de celui de la mère et de l'enfant en particulier, notre stratégie vise avant tout à élargir l'accès aux services de santé. Nous utilisons un processus de planification, d'organisation et de gestion décentralisée selon une approche dite populationnelle (étude du milieu, réhabilitation, etc.). Cette approche vise la mise en place d’un réseau de formations sanitaires locales. Cette dernière repose sur la capacité des Cercles (1) et des communautés à s’organiser comme partenaires du niveau central. Pour bénéficier du financement de l'Etat et des appuis extérieurs, les localités doivent remplir un certain nombre de conditions dont : la constitution d’une équipe de santé et d’un centre de santé suivant les normes ; un plan de développement ; l’engagement des communautés à contribuer financièrement et/ou physiquement pour 50% du coût ; l’engagement du Comité Local de Développement du Cercle à consacrer à la santé au moins 7% des recettes produites par la taxe locale de développement ; l’appui de la Direction Régionale de la Santé Publique et des Affaires Sociales aux Cercles pour les aider à satisfaire aux conditions d'éligibilité ; et enfin la conduite d’une campagne d'information et de sensibilisation des populations en vue d'obtenir leur participation sur la base d'engagements contractuels entre les pouvoirs publics et les communautés organisées.

Il s’agit bien sûr également d’assurer la qualité via la mise en place d’un plateau technique et de viabiliser le système de santé de Cercle par l'utilisation rationnelle et efficiente des ressources (personnel, médicaments, finances, patrimoine). La FENASCOM représente aujourd’hui un réseau de plus de 30 000 bénévoles qui animent le mouvement de santé communautaire au Mali. Le bénévolat fait partie des mœurs et coutumes au Mali.

Tous les centres de santé au Mali sont-ils gérés de la même manière? Quelle est la force des centres de santé ASACO ?

Toutes les formations sanitaires ne sont pas gérées de la même manière. La pyramide sanitaire du Mali prévoit 3 niveaux :

1.       Le centre de santé communautaire (CSCOM) est un centre de santé de 1er échelon ou 1er contact des populations. Il appartient  aux communautés organisées  en  Association de santé communautaire (ASACO). De ce fait, il est créé et géré par l’ASACO qui rend compte aux populations de sa gestion. La gestion administrative du CSCOM est assurée par un comité de gestion désigné au sein d’un  conseil d’administration qui est  élu en assemblée générale par les populations, notamment les adhérents à l’ASACO. La direction technique  est assurée par le Directeur Technique du CSCOM.

2.       Le Centre de Santé de Référence  (CSREF)  est un centre de santé de 2ème échelon. Créé par l’Etat, il est basé sur un système de co-gestion (Etat, collectivité et Communauté). L’Etat assure la construction du bâtiment et met en place l’équipement nécessaire et le personnel cadre supérieur. Il a pour mission essentiellement d’appuyer les CSCOM dans le cadre du système de référence/évacuation bien organisé. La collectivité recrute le personnel cadre moyen et veille  à la bonne gestion et à la prise de décisions et d’orientation. La communauté contribue dans le fonctionnement à travers, notamment  la mise en œuvre du  système de référence-évacuation, la participation à la gestion et à la prise de décision et d’orientation. Le centre contribue sur fonds propre au recrutement du personnel de soutien et aux frais de fonctionnement.  Il est géré par des organes de gestion mis en place dont un conseil de gestion placé sous la responsabilité de la collectivité territoriale et un comité de gestion, élu au sein du  conseil de gestion. La direction technique et administrative est assurée par le médecin-chef qui est également membre du comité de gestion. 

3.       Les Hôpitaux  constituent le dernier recours des patients, surtout sur des actions spécialisées. Ils sont gérés comme une société, avec un conseil d’administration et une direction générale.

Les principales forces des ASACO sont leur origine – elles  sont l’émanation des populations – et leur autonomie vis-à-vis des pouvoirs publics  centralisés et décentralisés. Elles sont les représentants légitimes des populations dans la mise en œuvre de la politique de santé du gouvernement. 

Quelles ont été les principales évolutions du système ASACO durant ces dernières années?

Les chiffres parlent d’eux-mêmes. Au nombre de 44  en 1994, date de la création de la FENASCOM, les ASACO sont au nombre de 1.060 en 2012, avec autant de CSCOM existants et fonctionnels. La couverture sanitaire a passé de 29% en 1992 à plus de 80% en 2012. Les ASACO contribuent aussi à la contribution à la réduction du chômage des jeunes diplômés : La FENASCOM est le 2ème plus gros employeur après l’Etat dans le domaine de la santé avec 52 % de personnel en charge. 

Enfin, il y a des choses peut-être moins quantifiables : les CSCOM sont proches de la population et il y a une maîtrise du coût des soins de santé, puisque les tarifs des prestations sont décidés par les communautés elles-mêmes en fonction de leur revenu.

Quels sont les défis principaux à l'heure actuelle? Comment les relever?

Pour assurer un accompagnement effectif et efficace de l’Etat dans la mise en œuvre de sa politique de santé, la FENASCOM se doit de relever certains défis dont entre autres: la médicalisation de tous les CSCOM ;la lutte contre la vente illicite des médicaments ; la réduction de la mortalité maternelle et infantile par l’extension de la stratégie des soins essentiels dans la communauté ; la bonne gouvernance au sein de la famille de la santé communautaire ; la participation  active et responsable des femmes et des jeunes dans le processus de prise de décisions se rapportant en particulier à la santé des populations ; apporter  des réponses efficientes et viables à la problématique de la gestion du personnel qualifié au niveau des CSCOM ; contribuer  à l’extension de la couverture universelle en santé, dont l’assurance maladie obligatoire et le programme de volontariat des jeunes.

Vous êtes à la tête de la FENASCOM, qui fédère les associations communautaires dans la santé. Est-ce que vous pouvez nous expliquer la raison d'être et le fonctionnement de votre fédération?

La FENASCOM a été créée en 1994 par les ASACO pour assurer les conditions nécessaires à leur évolution durable et la réalisation des engagements pris auprès des populations et auprès du Gouvernement.  Elle a été reconnue d’utilité publique en 2002 et reçoit à ce titre l’aide de l’Etat et des partenaires techniques et financiers. Elle regroupe 1.060  ASACO membres et 5 mutuelles de santé. La FENASCOM collabore avec d’autres organisations de la société civile œuvrant dans le domaine de la santé à travers un cadre de concertation mis à cet effet au niveau national.

La FENASCOM participe activement aux différentes instances du système de santé au Mali et aux diverses rencontres ayant trait à la santé communautaire. L’objectif de la FENASCOM est l’accès des ménages à des services de santé de qualité correspondants à leurs besoins et conforme aux normes établies avec la participation des ASACO compétentes, dynamiques et capables d’apporter des réponses locales aux problèmes de santé des populations de l’aire de santé.

La FENASCOM est ouverte à toutes les associations de santé communautaire et mutuelles de santé, officiellement reconnues par les autorités compétentes. La FENASCOM est organisée en 59 fédérations locales, 9 fédérations régionales et une fédération nationale. Un congrès national se réunit tous les 5 ans et un conseil de coordination tous les deux ans. La gestion quotidienne est assurée par des bureaux exécutifs aux différents niveaux. Le Bureau Exécutif National dispose également d’un secrétariat permanent chargé d’assurer la gestion quotidienne de la FENASCOM.

Le Mali ne fait, malheureusement, pas pour l’instant la une de l'actualité pour ses ASACO mais plutôt pour la guerre qui ravage le pays au nord. Est-ce que vous savez ce qu'il est advenu des ASACO situés dans la zone nord du pays? Quelle est la dimension politique des ASACO ?

Au lendemain du déclenchement de la récente rébellion (17 Janvier 2012), la FENASCOM a immédiatement organisé autour d’elle un consortium pour  faire l’état de la situation de la santé communautaire dans la bande occupée par la rébellion. Cette initiative a été renforcée avec les évènements du coup d’état du 22 Mars 2012. Le but est de collecter de l’information et de proposer des actions. Un plan d’intervention d’urgence a été élaboré dans ce sens, dont en voici un extrait :  

Des informations, à approfondir, font état du saccage, voire de la destruction des infrastructures socio-sanitaires, à des degrés divers, des trois (3) régions du Nord. […] La situation sanitaire est préoccupante face à l’arrêt de l’offre de services dans plusieurs CSCOM, CSREF et hôpitaux dans les régions nord. Cet arrêt est exacerbé par le départ de plus de la majorité du personnel socio-sanitaire affecté par cette crise.

De façon intéressante, il a été signalé la création à Gao d’une «commission de suivi de la situation» composée  de chefs religieux, d’imams, de chefs coutumiers, de chefs de quartiers et de leaders communautaires. Elle est chargée de l’évaluation de la crise et de la négociation chaque fois que de besoin avec les rebelles armés lors de la constatation d’abus divers dont sexuels.  


Note: 
(1)    Le Cercle est une unité administrative décentralisée au Mali.