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Série "25 ans de l'Initiative de Bamako": l'expérience des ASACO au Mali

12/4/2012

27 Commentaires

 
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Jean-Benoît Falisse 

Nous continuons notre réflexion sur la participation communautaire après 25 ans d’Initiative de Bamako. C’est justement au Mali que Jean-Benoît Falisse nous emmène avec cet échange avec Yaya Zan Konaré, président de la FENASCOM du Mali. La FENASCOM est la fédération des associations communautaires (ASACO) qui, depuis de nombreuses années, gèrent les centres de santé communautaires au Mali. L’expérience est souvent vue comme l’exemple le plus poussé de participation communautaire : au Mali, les communautés sont les véritables propriétaires de leurs centres de santé.

JBF: Le Mali est souvent cité en exemple pour ses ASACO, est-ce que vous pouvez nous expliquer quand et comment tout cela a commencé? Comme le mouvement s'inscrit-il dans le cadre de l'Initiative de Bamako. L’initiative de santé communautaire est née de  la demande grandissante des populations en matière de santé et de la capacité limitée de l’Etat à y répondre. Cela s’est fait sous l’impulsion d’une société civile engagée concomitamment à l’avènement de la politique sectorielle de santé et de population en 1990.

YZK: La place de choix accordée aux initiatives communautaires dans la nouvelle politique de santé a favorisé l’émergence des associations de santé communautaire (ASACO). De même, elle a permis la délégation par l’Etat de l’échelon de santé primaire aux communautés utilisatrices à travers une convention d’assistance mutuelle qui définit les engagements de chaque partie. Le secteur de la santé communautaire est aujourd’hui balisé par un ensemble de dispositifs législatifs réglementaires qui lui consacre son statut de service d’utilité publique.

Le principe de création et fonctionnement des centres de santé communautaires (CSCOM) repose sur le recouvrement des coûts et la participation communautaire au financement et à la gestion de leur santé. L’expérience existe depuis 1989. Plusieurs mécanismes de financement soutiennent le système de santé communautaire : l’appui budgétaire sectoriel, le transfert de compétences et de ressources entre l’Etat et les collectivités territoriales dans le domaine de la santé, le recouvrement de coûts des prestations de services et l’agence nationale des investissements des collectivités territoriales. 

 A ces mécanismes de financement, l’action des mutuelles de santé contribue à améliorer l’accessibilité financière des pauvres aux soins de santé. Les ASACO ont recruté du personnel et le ministère de la santé a placé le personnel complémentaire (surtout dans les CSCOM des aires «non viables»). A l’amélioration de la couverture géographique s’oppose l’irrégularité de l’offre d’un paquet de services de santé essentiels et intégrés de qualité. Une des causes de ce problème majeur est liée aux insuffisances en effectifs, en qualification et en motivation du personnel des CSCOM dans les zones  de pauvreté 1 et 2 (les zones les plus pauvres).

Est-ce qu'il y avait déjà des initiatives communautaires dans la santé avant les ASACO? Est-ce qu'il y a une tradition de participation démocratique au niveau des villages au Mali?

Au Mali, la seule initiative communautaire existante avant la santé communautaire était les Soins de Santé Primaires, qui étaient basés sur les accoucheuses traditionnelles et les matrones, payées sur le fonds  « Taxes de Développement Régional et Local ».  Cette expérience n’a pas été concluante par le fait que les taxes sur lesquelles les salaires des acteurs reposaient n’étaient pas  payées. Les acteurs ne percevant pas leur salaire régulièrement abandonnaient le poste ou se faisait payer directement, au détriment de l’existence même du centre de santé.  

Quelle a été l'adhésion de la population au système ASACO? D'où est venue la motivation?

Pour améliorer l'état de santé de la population en général et de celui de la mère et de l'enfant en particulier, notre stratégie vise avant tout à élargir l'accès aux services de santé. Nous utilisons un processus de planification, d'organisation et de gestion décentralisée selon une approche dite populationnelle (étude du milieu, réhabilitation, etc.). Cette approche vise la mise en place d’un réseau de formations sanitaires locales. Cette dernière repose sur la capacité des Cercles (1) et des communautés à s’organiser comme partenaires du niveau central. Pour bénéficier du financement de l'Etat et des appuis extérieurs, les localités doivent remplir un certain nombre de conditions dont : la constitution d’une équipe de santé et d’un centre de santé suivant les normes ; un plan de développement ; l’engagement des communautés à contribuer financièrement et/ou physiquement pour 50% du coût ; l’engagement du Comité Local de Développement du Cercle à consacrer à la santé au moins 7% des recettes produites par la taxe locale de développement ; l’appui de la Direction Régionale de la Santé Publique et des Affaires Sociales aux Cercles pour les aider à satisfaire aux conditions d'éligibilité ; et enfin la conduite d’une campagne d'information et de sensibilisation des populations en vue d'obtenir leur participation sur la base d'engagements contractuels entre les pouvoirs publics et les communautés organisées.

Il s’agit bien sûr également d’assurer la qualité via la mise en place d’un plateau technique et de viabiliser le système de santé de Cercle par l'utilisation rationnelle et efficiente des ressources (personnel, médicaments, finances, patrimoine). La FENASCOM représente aujourd’hui un réseau de plus de 30 000 bénévoles qui animent le mouvement de santé communautaire au Mali. Le bénévolat fait partie des mœurs et coutumes au Mali.

Tous les centres de santé au Mali sont-ils gérés de la même manière? Quelle est la force des centres de santé ASACO ?

Toutes les formations sanitaires ne sont pas gérées de la même manière. La pyramide sanitaire du Mali prévoit 3 niveaux :

1.       Le centre de santé communautaire (CSCOM) est un centre de santé de 1er échelon ou 1er contact des populations. Il appartient  aux communautés organisées  en  Association de santé communautaire (ASACO). De ce fait, il est créé et géré par l’ASACO qui rend compte aux populations de sa gestion. La gestion administrative du CSCOM est assurée par un comité de gestion désigné au sein d’un  conseil d’administration qui est  élu en assemblée générale par les populations, notamment les adhérents à l’ASACO. La direction technique  est assurée par le Directeur Technique du CSCOM.

2.       Le Centre de Santé de Référence  (CSREF)  est un centre de santé de 2ème échelon. Créé par l’Etat, il est basé sur un système de co-gestion (Etat, collectivité et Communauté). L’Etat assure la construction du bâtiment et met en place l’équipement nécessaire et le personnel cadre supérieur. Il a pour mission essentiellement d’appuyer les CSCOM dans le cadre du système de référence/évacuation bien organisé. La collectivité recrute le personnel cadre moyen et veille  à la bonne gestion et à la prise de décisions et d’orientation. La communauté contribue dans le fonctionnement à travers, notamment  la mise en œuvre du  système de référence-évacuation, la participation à la gestion et à la prise de décision et d’orientation. Le centre contribue sur fonds propre au recrutement du personnel de soutien et aux frais de fonctionnement.  Il est géré par des organes de gestion mis en place dont un conseil de gestion placé sous la responsabilité de la collectivité territoriale et un comité de gestion, élu au sein du  conseil de gestion. La direction technique et administrative est assurée par le médecin-chef qui est également membre du comité de gestion. 

3.       Les Hôpitaux  constituent le dernier recours des patients, surtout sur des actions spécialisées. Ils sont gérés comme une société, avec un conseil d’administration et une direction générale.

Les principales forces des ASACO sont leur origine – elles  sont l’émanation des populations – et leur autonomie vis-à-vis des pouvoirs publics  centralisés et décentralisés. Elles sont les représentants légitimes des populations dans la mise en œuvre de la politique de santé du gouvernement. 

Quelles ont été les principales évolutions du système ASACO durant ces dernières années?

Les chiffres parlent d’eux-mêmes. Au nombre de 44  en 1994, date de la création de la FENASCOM, les ASACO sont au nombre de 1.060 en 2012, avec autant de CSCOM existants et fonctionnels. La couverture sanitaire a passé de 29% en 1992 à plus de 80% en 2012. Les ASACO contribuent aussi à la contribution à la réduction du chômage des jeunes diplômés : La FENASCOM est le 2ème plus gros employeur après l’Etat dans le domaine de la santé avec 52 % de personnel en charge. 

Enfin, il y a des choses peut-être moins quantifiables : les CSCOM sont proches de la population et il y a une maîtrise du coût des soins de santé, puisque les tarifs des prestations sont décidés par les communautés elles-mêmes en fonction de leur revenu.

Quels sont les défis principaux à l'heure actuelle? Comment les relever?

Pour assurer un accompagnement effectif et efficace de l’Etat dans la mise en œuvre de sa politique de santé, la FENASCOM se doit de relever certains défis dont entre autres: la médicalisation de tous les CSCOM ;la lutte contre la vente illicite des médicaments ; la réduction de la mortalité maternelle et infantile par l’extension de la stratégie des soins essentiels dans la communauté ; la bonne gouvernance au sein de la famille de la santé communautaire ; la participation  active et responsable des femmes et des jeunes dans le processus de prise de décisions se rapportant en particulier à la santé des populations ; apporter  des réponses efficientes et viables à la problématique de la gestion du personnel qualifié au niveau des CSCOM ; contribuer  à l’extension de la couverture universelle en santé, dont l’assurance maladie obligatoire et le programme de volontariat des jeunes.

Vous êtes à la tête de la FENASCOM, qui fédère les associations communautaires dans la santé. Est-ce que vous pouvez nous expliquer la raison d'être et le fonctionnement de votre fédération?

La FENASCOM a été créée en 1994 par les ASACO pour assurer les conditions nécessaires à leur évolution durable et la réalisation des engagements pris auprès des populations et auprès du Gouvernement.  Elle a été reconnue d’utilité publique en 2002 et reçoit à ce titre l’aide de l’Etat et des partenaires techniques et financiers. Elle regroupe 1.060  ASACO membres et 5 mutuelles de santé. La FENASCOM collabore avec d’autres organisations de la société civile œuvrant dans le domaine de la santé à travers un cadre de concertation mis à cet effet au niveau national.

La FENASCOM participe activement aux différentes instances du système de santé au Mali et aux diverses rencontres ayant trait à la santé communautaire. L’objectif de la FENASCOM est l’accès des ménages à des services de santé de qualité correspondants à leurs besoins et conforme aux normes établies avec la participation des ASACO compétentes, dynamiques et capables d’apporter des réponses locales aux problèmes de santé des populations de l’aire de santé.

La FENASCOM est ouverte à toutes les associations de santé communautaire et mutuelles de santé, officiellement reconnues par les autorités compétentes. La FENASCOM est organisée en 59 fédérations locales, 9 fédérations régionales et une fédération nationale. Un congrès national se réunit tous les 5 ans et un conseil de coordination tous les deux ans. La gestion quotidienne est assurée par des bureaux exécutifs aux différents niveaux. Le Bureau Exécutif National dispose également d’un secrétariat permanent chargé d’assurer la gestion quotidienne de la FENASCOM.

Le Mali ne fait, malheureusement, pas pour l’instant la une de l'actualité pour ses ASACO mais plutôt pour la guerre qui ravage le pays au nord. Est-ce que vous savez ce qu'il est advenu des ASACO situés dans la zone nord du pays? Quelle est la dimension politique des ASACO ?

Au lendemain du déclenchement de la récente rébellion (17 Janvier 2012), la FENASCOM a immédiatement organisé autour d’elle un consortium pour  faire l’état de la situation de la santé communautaire dans la bande occupée par la rébellion. Cette initiative a été renforcée avec les évènements du coup d’état du 22 Mars 2012. Le but est de collecter de l’information et de proposer des actions. Un plan d’intervention d’urgence a été élaboré dans ce sens, dont en voici un extrait :  

Des informations, à approfondir, font état du saccage, voire de la destruction des infrastructures socio-sanitaires, à des degrés divers, des trois (3) régions du Nord. […] La situation sanitaire est préoccupante face à l’arrêt de l’offre de services dans plusieurs CSCOM, CSREF et hôpitaux dans les régions nord. Cet arrêt est exacerbé par le départ de plus de la majorité du personnel socio-sanitaire affecté par cette crise.

De façon intéressante, il a été signalé la création à Gao d’une «commission de suivi de la situation» composée  de chefs religieux, d’imams, de chefs coutumiers, de chefs de quartiers et de leaders communautaires. Elle est chargée de l’évaluation de la crise et de la négociation chaque fois que de besoin avec les rebelles armés lors de la constatation d’abus divers dont sexuels.  


Note: 
(1)    Le Cercle est une unité administrative décentralisée au Mali. 


27 Commentaires
Niyibigira Jean Paul
12/5/2012 04:03:53 am

Je trouve cette approche innovante. La participation communautaire est un facteur important pour la responsabilisation; notamment en cas de conflit. La ou l'etat disparait la communaute reste et donc les soins peuvent continuer.
D'autre part, ce modele permet une meilleure couverture geographique. Peut etre que l'etat devrait appuyer par les organes de regulation pour garantir la permanence de la qualite des soins.

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Flavien MATONDO KINATA
12/6/2012 03:46:45 pm

C'est une expérience que nous allons appuyer dans notre province du Bas Congo de retour au pays après notre master ici à l'UCL. Afin que la population participe activement au développement de son milieu en se servant des leaders d'opinions et des groupes stratégiques pour faire asseoir notre projet dans la communauté. Mais aussi en incitant la population de contribuer afin que tout le monde ait le même droit dans la communauté de bénéficier des soins de qualité intégrés dans la communauté. Tout ceci nous aidera à franchir le cap d'une couverture universelle et totale des soins de santé centrés sur les individus. Voilà un peu ma petite contribution.
Je vous remercie
Dr Flavien MATONDO KINATA
MC SDEV/UCL 2012-2013
1200- Bruxelles

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Bruno Meessen
12/10/2012 12:55:48 pm

Flavien, je crois effectivement que l'expérience malienne pourrait être une source d'inspiration. Mais il est important de noter que la stratégie des CSCOM est marquée par une combinaison originale : (1) une forte responsabilisation des communautés ET (2) un engagement de l'Etat. Ce serait bien sûr intéressant si les autorités du Bas-Congo pouvaient aussi donner du contenu à leur engagement. Selon toi, qu'est-ce qui est possible à ce niveau?

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Guy Clarysse
12/9/2012 06:52:12 am

Chers amis,

Un grand merci pour ce blog qui informe de facon excellente sur le mécanisme de partipation communautaire au Mali. Il a ete porteur d'une mis a echelle tres importante et une augmentation de l'acces tres importante.

J'ai quelques questions pour les amis au Mali.

1) Le systeme communautaires (CSComs) a commence a etre mis en place dans les annees 90, ceci avant que la decentralisation administrative ait commence. Une commune pourra abriter souvent plus d'une aire de sante (et donc CSCOm).
Comment est le lien entre entre les communes et les ASACOs?
Comment les communes voient-elles leur role par rapport au CSCom/ASCACOs? Gestion directe ou appui aux ASACOs avec des contrats de resultats?

2) Les CSComs ont ete graduellement mis en place. Ceci se fait a partir d'une carte santaire pré-établie sur une base de criteres rationnels et qui prevoit les villages/quartiers et communautes/population qui seront associees a cette aire de sante. Je sais qu'une etape importante consiste a negocier cette aire de sante par une approche communautaire qui implique des discussions avec tous les villages pour confirmer leur inclusion dans l'aire et pour assurer leur participation a la structure de gestion (ASACO).
Est-ce que ce jusque maintenant ce systeme existe? avec la decentralisation il y a en effet le rique que les politiciens promettent la mise en place de nouvelles structures qui ne respecte pas necessairement une carte sanitaire techniquement bien reflechie?

3) Les ASACOs sont-elles toujours gérées par des representants de tous les villages et sont-ils tous bien actifs a titre de defendre les interets de leur villages? En effet, il ya souvent des villages a une distance importante du CScom, des strategies avancees et communautaires sont alors tres importantes, meme s'ils ont un cout. Il faut dire que dans beaucoup de pays, le comite de gestion se limite a deux trois personnes (president et tresorier) surtout pour la gestion financiere tandis que les decisions equitables sur les services de sante envers les communautes sont moins fonctionnelles.

4) Il est juste mentionne qu'il y a des aires de sante qui sont peu viables financierement. Dans l'interview il est dit que l'etat appuie les aires peu viables, ce qui est une bonne chose. Mais je me demande si l'ASACO recoit des subsides pour qu'il contracte le personnel ou bien si le personnel est etatique. Dans ce dernier cas, il ya en effet un grand risque que le personnel n'a que peu de comptes a rendre a l'ASACO.
Quels sont des mecanismes pour que l'etat soutienne les communautes moins favorisees tout en leur donnant de responsabilite et initiative?

5) Un nombre important de CSCom se trouve en milieu urbain. Est-ce qu'il y a des mecanismes de reference entre CSCom et CSRef qui poussent les communautes a utiliser leur CSCom en premier lieu et le CSCRef seulement pour des indications de ref? La rationalisation des services a ce ce niveau pourrait contribuer beaucoup a une meilleure efficience et de renforcer du statut des CSCom en milieu urbain.
Je me souviens qu'il y avait aussi un mecanisme de partage de couts pour couvrir les urgences, avec une solidarite financiere importante envers les communautes qui etaient distantes de l'hopital.

6) Quels sont les mecanismes pour que la voix des ASACOs et les problemes specifiques qu'ils rencontrent soient entendus et repondus a des niveaux de cercle ou district, regional et national?

Un grand merci pour tous les efforts qui sont en cours dans ce pays,
Guy

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Barbereau Serge
12/9/2012 07:34:15 am

Bonjour à tous,

Effectivement, l'expérience des années 1990 au Mali a été trés positive. Il faut des financements additionnelles à ceux des Etats.C'est toujours le cas.
Jusqu' à fin 1994, sur la région de Sikasso, de nombreux CSCOM étaient en fonction avec des ASACO. Le recouvrement des coûts permettait facilement aux CSCOm de racheter des médicaments.
Les marges prises sur les médicaments étaient faibles et cela malgré la dévaluation du CFA .
"pour ma santé , avant il fallait un mouton, maintenant, il faut une pintade"
Mais dès 1995, il a été décidé de financer partiellement la santé par ce recouvrement des coûts venant principalement du médicament.
Et les difficultés ont commencées.....
L'approvisionnement en médicaments est une chaine d'achat/vente. Dès que cette chaine est rompue , arrivent les ruptures.
A un moment ou nous revenons vers "la gratuité" il serait bon de se le rappeller. Dans les pays, il y a principalment des ruptures par absence de ce circuit financier et aussi par les méthodes d'achats imposées.


Serge Barbereau
Pharmacien

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Dr Ouattara Oumar
12/9/2012 11:01:30 am

Bonjour
Ayant été un des acteurs au début de ce processus au Mali je voudrai compléter le président Konaré, que je salue, avant de donner un avis sur la gestion communautaire et le désengagement de l'Etat.
Avant l'avènement des ASACOs il y a eu la participation communautaire au Mali dès le milieu des années 70. En effet il y avait une entité administrative qui s'appelait secteur de base plus tard secteur de développement qui disposait d'un dispensaire où exerçait les aides soignants ou les matrones. Les soins délivrés par ces agents étaient payant. D'ailleurs plusieurs projets ont appuyés ces systèmes par la création de maternité rurale ou dispensaire rural. Un des premiers projets de la Banque mondiale a été financé au Mali autour de cette expérience au début des années 80 "Projet de Développement Sanitaire PDS ou KBK " du nom des Cercles bénéficiaires Kita, Bafoulabé et Kéniéba. Ces expérinces, celles de Mali Sud, SSP en Guinée, les travaux du Pr Alihounou du Bénin ont largement influencées le concept de l'Initiative de Bamako.
Que dire du modèle ASACO/CSCOM du Mali: l'Etat doit il se désengager jusqu'à ce niveau? la gouvernance/démocratie communautaire permet elle une gestion efficace? En 2002 avec mon ami et maître Dr Hubert Balique et le Dr Akory nous avons signé un article dans la revue santé publique dont les conclusions à mon avis sont encore d'actualités.
- L'Etat peut transférer la gestion des services de base aux communautés: mais cela doit se faire dans le cadre d'un contrat clair qui ne vise pas à transférer seulement la responsabilité,le transfert des ressources doit suivre. Le Mali a mis du temps à trouver cet équilibre (je ne sais d'ailleurs pas s'il est trouvé?). Le risque est de faire supporter par le malade des charges indues. Exemple si l'Etat décrète que la vaccination est gratuite, il doit en conséquence supporter l'ensemble des charges inhérentes. Or le Mali se contente de livrer le matériel et les intrants. quid des salaires et autres charges pour réaliser cette activité, donc c'est le malade qui paie.
- la Gouvernance: confié la gestion à la communauté est une excellente chose si les règles du jeu sont clairement définies entre la communauté et les prestataires de soins (médecin, infirmier, sage-femmes et personnel d'appui) avec l'arbitrage de l'Etat. Cet équilibre est nécessaire pour le bon fonctionnement de la fosa. C'est l'équipe technique qui gère et la communauté contrôle: dans une entreprise le Conseil d'Administration ne doit pas gérer à la place de la Direction, mais il doit assurer son rôle de contrôle de gestion et d'orientation stratégique. La Communauté et ses représentants doivent être bien préparé par rapport à cette mission. Sino les risques de conflit et de jalousie peuvent nuire au bon fonctionnement du système. Cette relation ASACO/Cscom est aujourd'hui complexifiée avec l'arrivée de la décentralisation administrative. Guy, un malien, pose d'ailleurs les questions pertinentes à ce sujet.
Les communes ayant la responsabilité juridique des services sociaux de base dont la santé il y a de réel difficulté si les aires de santé chevauche sur plusieurs communes. A mon avis il faudra se conformer à la division administrative du territoire. L'Etat doit aussi veiller sur la velléité de certains maires qui veulent s'accaparer des ressources des CSComs afin de gérer d'autres problèmes de la commune.
Donc oui à la gestion et à la participation communautaire mais dans le cadre d'un encadrement de proximité performant. L'équipe cadre de district à un rôle important à ce sujet.

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Dr Pascal BAGHINYEA MUKANDA
12/10/2012 02:49:33 am

Salut à tous,
Il vrai que cette expérience pourrait être une source d'inspiration. Mais, il faut analyser les facteurs déterminants de cette expérience, que vous trouverez à mon avis dans l'environnement du SS malien. Pour votre gouverne, plusieurs expériences sur le SS ont été ou sont entrain d'être mis en place au congo (RDC) mais leur pérennisation reste incertaine en l'absence des partenaires. Ce qui veut dire que " sans la détermination et l'engagement du gouvernement , la capitalisation et la généralisation " de telles expériences ne peuvent trouver un bon issu.
Merci.
Dr Pascal BAGHINYEA MUKANDA, MD,MPH-HSMP

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Vamara
10/26/2023 06:01:42 pm

Bonsoir cher Maître Docteur OUATTARA Oumar,
Je me nomme Vamara SARRO Étudiant en année de thèse, j'ai 26ans, je viens par ce présent message demander auprès de vous un geste en matière d'infrastructure de la santé pour mon village natal, une aide qui peut soit être une redirection vers les autorités compétentes, peut être me guider vers les différentes procédures à suivre ou me mettre en contact avec des ONG qui oeuvrent pour l'amélioration de la qualité des soins dans les milieux ruraux.
Mon village s'appelle Kougnou dans le cercle de Koutiala région de Sikasso a une 60e de kilomètres de la ville de Koutiala, arrondissement de Molobala dans la commune rurale de Sanguéla.
Le village compte de nos jours environ 200 Foyers soit environ 4000 habitants.
Dans les années 2003 le village avait bénéficié un dispensaire pour les premiers soins, les cpn, l'accouchement non compliqué et la vaccination sans mettre en égard les différentes campagnes de sensibilisation sur les maladies tropicales et la mortalité maternelle et infantiles mené par les agents de santé a l'époque.
C'est vers les années 2008 que nous avions perdu notre structure par manque de personnel pour les différentes tâches.
Aujourd'hui l'infrastructure sanitaire est en état de dégradation, a part les murs et le toit tout est en état de dégradation.
Nous les ressortissants du village notamment ceux qui ont eu la chance d'étudier dans le domaine de la santé avons décidé de revivre cette joie pour le village même si nous allons travailler sans salaire uniquement pour nos parents, mais nous n'avons pas de partenaire a qui nous confié pour la rénovation et la mise en état de travail notre structure.
Nous avons en parlé avec les habitants du village mais toujours le problème de partenaires pour la réalisation du projet.
Dans l'attente d'une suite favorable veuillez agréer Monsieur l'expression de mes sentiments les plus distinguées.

Email : [email protected]
Contact 79908701

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Didier RAMANANA
12/10/2012 06:25:13 am

Merci pour cette réflexion sur les ASACO.

J'ai juste une petite question dont la réponse pourra renforcer la remarque de Bruno et de Oumar sur les engagements de l'Etat et des partenaires financiers:
j'ai lu dans l'article que c'est la communauté qui fixe les tarifs dans les CSCOM sur base de la capacité à payer. est ce qu'en même temps, il y a quand même une études des coûts des soins pour connaître le GAP à couvrir par l'Etat ou d'autres sources de financement que la population? Sinon, je ne sais pas comment les CSCOM pourront assurer correctement la prise en charge de sa population?

Bien à vous

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Dr Ouattara Oumar
12/10/2012 10:15:01 am

Mon Cher Didier
Oui, ce sont les communautés qui fixent les tarifs, mais cela est encadré puisque nous sommes dans le cadre de la participation à la mission de service public. Par exemple pour la vente des médicaments il y a un arrêté qui fixe les taux à appliquer par niveau.
Oui, une étude de faisabilité est réalisée à l'ouverture pour voir les conditions d'équilibres possibles. En gros si les critères de population ainsi que les critères du choix du site du CSCom sont respecté il y a de forte chance qu'il n'y aura pas de gap. Dans le pays sur le millier d'aires de santé on estime qu'il y a un tiers qui sont structurellement déficitaires. Pour les CSComs de ces aires de santé un appui de l'Etat est sollicité par exemple pour payer le salaire d'une partie du personnel.
Pour t'illustrer en 1992, j'ai travaillé à l'ouverture d'un CSCom dans la banlieue de Bamako. Avec l'ASACO dont le Président Konaré était le secrétaire administratif, nous nous sommes endettés pour payer un certain nombre de petits matériels (l'appui aux CSComs n'étaient pas encore bien structuré à l'époque). A la fin du premier mois déjà nous avons eu suffisamment de recette pour payer les 6 personnes que le CSCom employait. En tant que médecin, je gagnais deux fois plus qu'un médecin à la fonction publique pour te donner une idée. La théorie économique du CSCom est basée sur des tarifs bas afin de faire le maximum d'actes. Si l'équipe médicale est performante cela marche bien.

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Yacouba DIARRA link
12/10/2012 12:52:53 pm

Bonjour à tous
Je voudrais partager mon avis et ma petite expérience sur la participation communautaire au Mali en matière de santé.
J’étais superviseur d’un projet de soins de santé primaires dans un District sanitaire de la région de Mopti avant de venir pour le Master en Santé Publique à l’IMT.
La politique des CSCOM à travers les ASACO est la meilleure politique que l’état malien a initié en matière de santé. Car elle permet de rapprocher les structures de soins aux bénéficiaires, la gestion par la communauté de leur propre état de santé….. Mais l’arbre ne doit pas cacher la forêt et sans être négatif, cette politique souffre d’insuffisances.
J’ai eu à travailler étroitement avec la communauté (les ASACO) sur plusieurs aspects. Un jour lors d’un échange informel avec le président de la FELASCOM (qui est en poste depuis plus de 10 ans sans élection), il m’a dit : « Dr le problème de la participation communautaire est une chose montée par le sommet donc lui il ne fait que suivre…. » Fin de citation.
Je me suis dit qu’on a du travail pour redynamiser ces ASACO si c’est cela l’avis du 1er responsable au niveau district sanitaire.
Il faut aussi reconnaitre que la participation communautaire en termes d’ASACO, c’est du bénévolat, les représentants sont prêts à s’engager jusqu’à quel niveau ?
Souvent les représentants sont choisis en fonction de leur influence dans le village (soit chef de village, soit parent au chef de village, soit membre de tel parti politique……..) et n’ont pas une vision en matière de santé et ces souvent représentants sont laissés aux bons soins du Directeur Technique du centre qui gère le centre comme il souhaite, verse à l’ASACO le montant qu’il veut en fin du mois sans contrôle ni vérification etc…
Telles sont quelques insuffisances de la politique. Notre travail consistait à former les ASACO dans la réalisation de leurs tâches, leurs rôles, à les redynamiser pour qu’elles soient performantes.

Répondre
Bruno Meessen
12/10/2012 01:04:52 pm

Merci Yacouba pour ce partage d'expérience. Je pense qu'on a longtemps eu une vision fantasmée de la participation communautaire. Il est peut-être temps de faire le point: d'identifier ce qui marche vraiment (car certaines choses marchent et malgré les limites que tu pointes, je reste impressionné comme toi par la capacité qu'ont eu les communautés locales maliennes à s'organiser pour leur santé) et ce qui est resté du domaine de la belle idée. Des présidents de comité de santé qui sont toujours en place depuis de longues années et qui parfois ne savent plus trop ce que l'on attend d'eux, ça se voit dans beaucoup de pays africains. J'espère qu'avec sa série d'interviews Jean-Benoît va nous permettre d'identifier des pistes porteuses.

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Benoit DEMBELE
12/10/2012 02:42:16 pm

J’ai eu à collaborer avec la FENASCOM (2010-2011), j’ai été vraiment impressionné par la coordination et la relation que le bureau exécutif entretien avec les ASACO. Le niveau national essaye vraiment de suivre et d’impliquer le niveau local à la gestion des activités tant bien que mal. Ce qui me gêne beaucoup, est que malgré cette politique de participation communautaire le taux d’utilisation des services de santé encore appelé taux de fréquentation est au tour de 0,33 nouveaux contacts par habitant et par an au Mali. Est- ce que la participation communautaire est vraiment effective avec un tel taux ? Est ce qu’on ne doit pas aller au-delà du taux de couverture géographique (en terme de centre de santé) et aussi aller au-delà de la présence d’un bureau d’ASACO et de comité de gestion et voir réellement ce qui ne marche pas? Je sais que le paiement direct des coûts des soins de santé au CSCom par la communauté pourrait être une des explications, mais pas la seule.
Benoit Dembélé,
Etudiant à l'ITM, Anvers

COULIBALY Mohamed Ousmane
12/10/2012 10:56:33 pm

Pour donner mon avis par rapport à ce sujet si important qui touche la santé communautaire, je dirai que Les centres de santé communautaires qui ont vu le jour dans les années 90 au Mali ont permis au système de soins de ce pays, qui fait partie des plus pauvres du monde avec un PIB/habitant d'environ 400 US$ par an, de faire un pas qualitatif, en créant entre le secteur public et le secteur privé classique un secteur intermédiaire, qui allie les objectifs de santé publique du premier au pragmatisme gestionnaire du second. La création de ces centres s’inscrit dans un processus de restructuration en profondeur du système de soins de ce pays qui rompt avec l’organisation hiérarchique de la pyramide sanitaire pour confier une grande partie de l’offre de soins à un réseau d’établissements privés sans but lucratif, gérés par des associations d’usagers et liés à l’État par des conventions de service public.
Si l’expérience malienne montre la faisabilité technique, humaine et financière de tels centres, elle met en évidence un piège et des insuffisances, qui doivent être évités pour ne pas aboutir à leur dénaturation complète et les réduire à des slogans politiquement corrects. Le piège consiste à donner un contenu idéologique au terme de « communauté », alors que la spécificité des CSCOM est d’ordre essentiellement juridique et s’appuie avant tout sur le concept de citoyenneté.
Les associations de santé communautaire qui les gèrent doivent en effet permettre l’implication volontaire des usagers et apporter aux centres la représentativité qu’exige la responsabilité. Les insuffisances se traduisent essentiellement par un déficit démocratique, qui aboutit à l’appropriation du centre par une oligarchie, par la non transparence des comptes, qui conduit à des gaspillages et à des abus de biens sociaux et par un mauvais exercice de la tutelle, qui a pour conséquence le retour des centres dans la logique habituelle des formations sanitaires publiques.
De plus, la réussite de ces centres nécessite l’adoption de mesures de santé publique nouvelles, dont dépend leurs aptitudes à remplir pleinement leurs fonctions et à assurer leur développement.
Il s’agit d’abord de mettre en place des mécanismes de subvention à visée structurelle pour assurer la viabilité des centres situés dans les zones à très faible densité de population du Nord du pays. Il s’agit ensuite de mettre en place des mécanismes d’évaluation externe, permettant aux différents acteurs du système de soins de connaître le niveau de performance de chaque centre et de conduire éventuellement à des accréditations.
Il ne faudra cependant pas oublier que c’est aussi de leur aptitude à améliorer la qualité des soins et la maîtrise des coûts que dépendra la réussite de ces centres.
Par ailleurs, la création récente au Mali de plusieurs communes rurales et le développement des mutuelles constitueront des atouts certains pour le développement des centres de santé communautaires, non seulement par les soutiens financiers qu’elles sont en mesure de leur apporter, mais aussi par les mécanismes régulateurs supplémentaires qu’elles sont susceptibles d’introduire au sein du système de soins du pays.
Si la société malienne est capable de prendre les mesures correctives qui s’imposent, les CSCOM permettront au système de soins de trouver l’assise que le Mali a toujours cherché à réaliser dans le domaine de la santé publique depuis son accès à l’indépendance.

COULIBALY Mohamed Ousmane
Etudiant MPH, IMT, Anvers


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Jean-Benoît Falisse
12/12/2012 11:23:25 am

Bonjour à tous et merci pour cet échange très dense et très riche et qui va continuer j'espère. Deux articles qui pourraient vous intéresser, écrits par Hubert Balique (dont un co-écrit avec le docteur Ouattara et déjà mentionné par lui-même): http://fulltext.bdsp.ehesp.fr/Sfsp/SantePublique/2001/1/IMP_BALIQUE_ps.pdf et http://horizon.documentation.ird.fr/exl-doc/pleins_textes/pleins_textes_7/b_fdi_03_02/010026426.pdf

Sur les aspects de gouvernance et d'intégration avec le système politique ainsi que du potentiel de ces stratégies dans des états fragiles, l'interview qui va arriver du programme Tuungane de IRC en RDC va, je pense, permettre d'enrichir le débat alors que celle du Prof. Sassy Molyneux nous dit un peu mieux ce qui est important pour que ça marche sur le terrain (de façon transversale). On va aussi avoir une vision plus critique de la participation dans une troisième interview à venir.

Pour ce qui est du présent débat, et pour faire écho au commentaire de Benoît Dembélé et de Guy Clarysse, je pense que l'expérience du Mali doit aussi nous faire réfléchir à comment la participation communautaire s'intègre avec le reste du système. Ne nous voilons pas la face, la participation communautaire seule ne résoudra pas tous les maux (y compris les problèmes de couverture) et c'est ce que la plupart des commentaires semblent dire -on a mis en place la participation communautaire et maintenant quoi? Pour formaliser un peu ma pensée, quelles sont les effets d'interaction de la participation communautaire avec d'autres points tels que ceux soulignés par Ousmane Mohammed Coulibaly: la citoyenneté, la subvention/le financement des CSCOM et les mutuelles? Si l'expérience semble être au moins partiellement concluante au Mali, comment la rendre plus efficace encore et pourquoi est-elle plus concluante au Mali que dans d'autres régions. Comme le dit Bruno, l'idée est un peu de sortir de la vision de la participation communautaire comme solution magique et de voir comment elle peut se conjuguer à d'autres facteurs pour améliorer les soins et la couverture. Je pense que l'intérêt ici est à la mise en place d'expériences scientifiquement contrôlées de projets de santé communautaire avant de foncer tête baissée vers des politiques nationales (le risque est après de ne plus comprendre ce qui améliore le système et ce qui ne l'améliore pas et, comme Benoît le souligne, de se poser la question si 0,33 nouveaux contacts par an marquent vraiment un succès du système).
Une question pour les Maliens, qu'est ce qui existait avant les ASACO, quelle est la tradition malienne au niveau de la prise en charge des malades et des maladies dans les communautés? Est-ce que l'observation que certains d'entre vous font (Ousmane entre autres) d'une élite locale “capturant” le CSCOM correspond à la façon dont les villages sont d'habitude gérés au Mali?

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Mahamane M Maïga
12/14/2012 08:03:09 pm

.Médecin au CSCOM de Banconi(1er au Mali) pendant 20ans.Je me donne le droit d'apporter ma réaction dans ce débat.

Les premiers CSCOM dans lesquels Oumar et moi avons travaillé, étaient basés sur la participation active et volontaire de la population, mais comme nos politiques n'ont généralement pas d'initiative, ils se sont très rapidement emparés du système et les dérives ont suivi dans bon nombre de CSCOM.
Sa réussite repose sur trois piliers essentiels :
_ L’adhésion de la population, qui fait sien du CSCOM
_ Une gestion participative, faite sur des bases simples compréhensives ou personnel technique et comité de gestion collaborent régulièrement sous l’œil vigilant du conseil d’administration
_Un personnel dévoué, qui comprend qu’elle vie de la structure, qu’elle fait vivre.
Aujourd’hui plus que jamais il est indispensable qu’une lecture plus réaliste de notre système sanitaire soit faite pour protèger ce système formidable de participation communautaire, qui a certes des faiblesses



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COULIBALY link
5/3/2019 02:18:50 pm

Bonjour, après avoir travaillé pendant 10 ans et 3 mois dans un CSCom au Mali, je vous réaffirme que c'est un bon système qui risque d'aller à la dérive si nous ne gardons pas raison.
Ceux qui veulent initier cette participation communautaire à la gestion de leurs services de santé ont besoin de nous contacter pour qu'on les disent ceux qui ne marchent pas pourquoi pourquoi et pourquoi , ceux qui marchent pour quoi x 3 ? ? ?
Enfin qu'est qu'il faut faire en réalité pour mieux faire?

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clara james
6/28/2020 10:32:41 am

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clara james
6/28/2020 10:34:13 am

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Paul Marie BELLO
1/10/2021 11:28:21 am

Merci à tous les intervenants, j'ai suivi avec intérêts vos riches discutions ténues en 2012 et qui sont toujours d'actualité.

Y'a t'il du nouveau dans le système communautaire avec l'intensification de la crise socio-politico-sécuritaire ?

MPH student, ITM Antwerp

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Rachel Frye
12/9/2023 02:59:36 am

Hello, my name is Rachel Frye and I want to give this testimony in respect of Dr. Odunga who made me win $2 Million Dollars in Lottery by matching the 5 numbers for me. I am happy to be out of financial debt and be able to help my family in these seasonal period of fun and cheer. I contacted Dr. Odunga through Whats-App (+2348167159012) when I told him to help me win the Mega Millions and He told me that it would be spiritually checked if I will win the Lottery. When he informed me that I will not be able to win the Jackpot but I will win huge amount in the lottery I was not completely sad but had great faith in him. I live in Freeland, Saginaw County, Michigan and I would say it was pretty hard to send him the money for the spell before he gave me the winning numbers to play. He sent me the numbers and I played. The next morning after the drawing, I matched the five white balls in the Aug. 4 drawing to win $1 million: 11-30-45-52-56. Thanks to the Megaplier X2, my prize was multiplied to $2 million. Thank You Dr Odunga for this wonderful experience with you. You too can contact Dr. Odunga at his Whats-App +2348167159012 or Email: [email protected]

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Shannon
5/19/2024 10:49:49 pm

Comment j'ai récupéré mon ex-mari...........

Je m'appelle Shannon de nom. Salutations à tous ceux qui lisent ce témoignage. J'ai été rejetée par mon mari après trois (3) ans de mariage simplement parce qu'une autre femme lui avait jeté un sort et il nous a laissé souffrir, moi et l'enfant. un jour, alors que je lisais sur le Web, j'ai vu un article expliquant comment ce lanceur de sorts à cette adresse [email protected] avait aidé une femme à récupérer son mari et je lui ai répondu à son adresse et il m'a dit qu'une femme a jeté un sort sur mon mari et il m'a dit qu'il m'aiderait et qu'après 2 jours je récupérerais mon mari. Je l'ai cru et aujourd'hui je suis heureux de vous faire savoir à tous que ce lanceur de sorts a le pouvoir de ramener les amoureux. parce que je suis maintenant heureuse avec mon mari. Merci pour le Dr Mako. Son email : [email protected] OU. Son numéro WhatsApp : +27840213744
https://www.facebook.com/Dr_Mako_Lovespell-101677598467906

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Naomi
9/23/2024 11:47:36 am

I am so happy to testify of the good work of Dr. Grant, I Suffer from Herpes virus since 2020 and I had frequent symptoms in my private area. after some time it will go away after using acyclovir drugs, then come back after some months. it was disheartening since i have been diagnosed, but after finding Dr. Grant and his reviews i was convinced that he will definitely cure me and so i contacted him and he told me how to get his herbal medicine and using it for just two weeks and i will go for check up and first i said how can that be possible but i used his herbal medicine after making purchase and truly i used it and went for the test again, and my result came back negative. so i made it a task to share this good testimony in the internet so that those sick can benefit and get cured. you can contact him on WhatsApp or call: +2348115892498 email: [email protected]

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Lonita Anslem
11/11/2024 01:55:00 pm

J'avais l'impression que ma vie était finie et que mes enfants pensaient qu'ils ne reverraient plus jamais leur père. J'ai essayé d'être forte juste pour les enfants mais je ne pouvais pas contrôler les douleurs qui tourmentaient mon cœur, mon cœur était rempli de douleur parce que j'étais vraiment amoureuse de mon mari. J'ai essayé de nombreuses options et quelques personnes ont essayé de m'aider sans succès. Alors que je surfais sur Internet une nuit solitaire, j'ai trouvé le contact du Dr Ilekhojie dont mon instinct m'a immédiatement dit qu'il pouvait m'aider. Il a effectué le travail nécessaire à la réconciliation et mon mari qui était parti depuis des mois est revenu. Maintenant, nous vivons à nouveau heureux ensemble. Toute personne ayant des problèmes relationnels ou conjugaux devrait contacter le Dr Ilekhojie car il est la solution à tous vos problèmes. Voici son contact. WhatsApp +2348147400259 ou ou Email : [email protected]

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moupay martins
11/29/2024 01:00:37 pm

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sharon stone
2/27/2025 06:17:12 pm

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Petra Nika
3/27/2025 10:14:24 am

Je n'aurais jamais cru pouvoir sourire à nouveau après que mon mari m'ait laissée seule avec mes deux enfants pendant plus d'un an. Tous mes efforts pour le faire revenir ont échoué et nous avons eu du mal à nous mettre d'accord. J'avais peur de ne plus jamais le revoir, jusqu'à ce que je rencontre une femme nommée Dora sur Internet. Elle m'a parlé des excellents travaux du Dr Ilekhojie, qui a aidé tant de personnes dans le même cas que moi. Elle m'a donné ses coordonnées et je lui ai parlé immédiatement. Le Dr Ilekhojie m'a assuré qu'il s'agissait simplement d'une rupture de connexion entre nous et m'a promis qu'après un rituel de réconciliation, la connexion entre mon mari et moi serait rétablie et qu'il reviendrait de lui-même. Comme promis, mon mari m'a appelé le troisième jour pour me demander de rentrer à la maison. Je suis encore surprise de ce miracle, car il est bien réel et je suis heureuse d'avoir fait confiance au Dr Ilekhojie. Je laisse ses coordonnées ici pour toute personne rencontrant des difficultés conjugales ou relationnelles. E-mail : [email protected] ou WhatsApp : +2348147400259

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