Maymouna Ba, chercheuse au CREPOS Dakar, interviewe le Dr Farba Lamine Sall, Conseiller en Economie de la Santé au Bureau OMS du Sénégal. Ensemble, ils discutent, en toute franchise, des options adoptées par le Sénégal pour la couverture maladie universelle (CMU) (interview conduit le 2 décembre 2013). 

Nous avons assisté au lancement de la CMU au Sénégal en octobre dernier, où on a d’abord mis le focus sur la gratuité des enfants de moins de 5 ans. Selon vous, cette stratégie s’inscrit-elle dans l'objectif global de la couverture universelle ?

Si la CMU, c’est favoriser l’accès aux soins, dire que tous les enfants de moins de cinq ans sont soignés gratuitement y contribue. Maintenant la question est de savoir comment tout ceci se met en œuvre de façon à ne pas compromettre l’équilibre global du système. Le système est un tout et pour que des mesures comme celles là soient vraiment effectives, il faut que le dispositif de prise en charge soit à niveau. Je ne dis pas qu’il faut s’arrêter et attendre que toutes les conditions soient réunies pour bouger. Je crois qu’il faut construire tout en même temps. Mais, il faut d’ores et déjà se dire qu’il y a des obligations à satisfaire pour que cette mesure ne soit pas vaine. En réalité, on se rend compte que la gratuité des moins de cinq ans ne concerne, dans un premier temps, que la gratuité de la consultation au niveau des postes et centres de santé et la gratuité des urgences au niveau hospitalier. Maintenant, même seulement cela, c’est assez lourd ; il faut des ressources.

Vous venez de dire qu’il faut construire tout en même temps, mais êtes-vous d’accord sur le fait qu’il y a quand même des préalables nécessaires à la mise en place d’une CMU, en termes de financement par exemple ?

J’imagine que ces préalables ont été assurés par le Ministère de la Santé, en se mettant au moins d’accord sur ce qui était possible, en calculant le coût de l’opération. Ce n’est pas pour rien que le Ministère limite dans un premier temps la gratuité à la consultation. Donc, on peut penser qu’on y va à petites doses. La consultation, c’est ce qui coûte le moins de toute façon. Ce n’est pas là où se trouve réellement l’enjeu. En dehors des consultations, vous avez des analyses, des examens à faire ; le gros se situe à ce niveau là. Maintenant, avec le ‘rush’ qu’il y a à partir du moment où on dit que la consultation est gratuite, c’est d’autres éléments de discrimination qui vont entrer en jeu s’il n’y a pas une offre conséquente en face. C’est comme si vous disiez que la dialyse est gratuite alors que vous n’avez pas suffisamment de postes où la dialyse se fait. Qu’est ce que vous allez créer ? Des files d’attentes importantes! Conséquences de files d’attentes importantes : des dessous-de-table, donc des difficultés, alors qu’on cherchait à alléger le circuit du patient. Tout ceci veut dire que si on identifie un obstacle à la consommation, il faut s’assurer qu’en levant l’obstacle, d’autres obstacles ne se créent pas.

Il est dit qu’au Sénégal, la CMU s’appuiera principalement sur le développement des mutuelles de santé. On parle en même temps du maintien des politiques de gratuités existantes. Est-ce que cela est bien cohérent?

Selon moi, le grand problème au Sénégal, c’est qu’on veut concilier des choses difficilement conciliables. Vous ne pouvez pas dire que « ma priorité c’est l’assurance-maladie » et lever l’autre main pour dire : « Priorité au renforcement des gratuités ». Vous êtes en train de faire ce qu’on appelle des incitations négatives. Si vous rendez gratuits tous les motifs de paiement, et donc tous les motifs d’adhésion à une mutuelle, les gens ne vont pas aller dans une mutuelle.

Les principaux motifs de recours aux soins au Sénégal concernent le paludisme, la santé de l’enfant, la santé de la femme, surtout celle en état de grossesse et qui va accoucher, la santé des personnes du 3ème âge. Je dis donc que si vous rendez gratuit ces principaux motifs de recours aux soins, vous êtes en train d’enlever le motif d’adhésion aux mutuelles. Et cela est contradictoire dans un contexte de pauvreté où les ressources sont totalement happées par les dépenses obligatoires. L’idéal aurait été d’inclure les mutuelles de santé dans ces dépenses obligatoires, de deux façons. La première est de rendre l’adhésion obligatoire, la deuxième est d’amener les gens à avoir des raisons d’adhérer à une mutuelle, des raisons de mettre de l’argent de côté pour faire face à une dépense imprévue qui peut être non supportable par eux. Et ces deux façons sont quasiment absentes ici. Ceci est un véritable problème si on veut ‘booster’ la mutualité.

Est-ce à dire que le fait de passer par les mutuelles de santé, lesquelles fonctionnent principalement sur l’adhésion volontaire, n’est pas la meilleure option ?

Cela fait maintenant 24 ans que je suis dans le monde de la mutualité. Ma 1ère expérience a été d’encadrer un de mes étudiants qui travaillait sur la mutuelle de Fandène mise en place en 1989. Mais, depuis 1989, on a l’impression que c’est une histoire qui est encore en phase expérimentale. C’est vrai qu’aujourd’hui, il y a un dispositif nouveau : des incitations financières ont été mises en place pour subventionner les cotisations à 50%. Mais, les 50% qu’il faut mettre pour avoir la subvention représentent quelque chose pour quelqu’un qui a d’autres dépenses obligatoires. Pour moi, l’option est difficilement lisible. Je crois que les conditions de succès tournent autour d’une obligation d’adhésion à un régime d’assurance maladie quel que soit l’appellation. Il faut aussi oublier le terme gratuité. Selon moi, la meilleure façon de faire de la gratuité c’est de la refuser. A mon avis, pour faire une bonne gratuité, il faut que tout le monde paye. Si tout le monde paye, les travailleurs sociaux, pour qui c’est la spécialité, identifieront ceux qui ne peuvent pas payer…

Et on retombe sur la question du ciblage qui, dans beaucoup de contextes, n’a pas été toujours efficace…

Le problème du ciblage va nécessairement se poser. Si le ciblage fait bénéficier des services de gratuité à des gens qui n’en ont pas besoin, c’est parce qu’il n’a pas été bien fait. Le ciblage ne peut pas être fait à partir du Ministère de la Santé. C’est la collectivité locale qui a plus d’aptitude à déceler le vrai indigent. Ce n’est pas parce qu’on a mal ciblé qu’il ne faut pas cibler. On a l’obligation de cibler parce qu’on ne peut pas tout faire pour tout le monde. Donc, il faut faire ce qu’il faut pour ceux qui doivent en bénéficier. Prenons la gratuité des soins des enfants de moins de 5 ans. Si on avait appliqué le principe du « tout le monde paie », en disant simplement à ceux qui ont une assurance de la présenter, ça aurait été déjà pas mal. Parce que les assurés, ils ont déjà payé leur prime d’assurance. Ils ne demandent qu’une chose, que la structure sanitaire réclame l’argent à l’assureur. Si vous dites que c’est gratuit pour tout le monde, les gens n’envoient pas la facture à l’assurance. En procédant ainsi, ils sont en train de compromettre la capacité de financement de la structure de santé et donc sa capacité à garantir une qualité des prestations sur une longue durée. Si on ne fait pas l’effort de cibler, on est en train d’affaiblir notre système de santé et, sous prétexte de protéger des vulnérables, on est en train d’enrichir des assureurs.

C’est clair qu’il faut protéger les vulnérables. Mais tous les vulnérables ne sont pas indigents. Oui, il faut lever les entraves à l’utilisation. Oui, il faut éviter que le paiement ne soit un obstacle. Mais, il faut deux choses en même temps. Il faut garantir une contrepartie financière à toute prestation produite si on veut assurer la pérennité de la qualité des services. Et pour que ceci soit possible, il faut que le nombre de personnes ne supportant pas le coût de traitement de façon directe soit réduit aux seuls ayants droit. Selon moi, il y a iniquité à chaque fois qu’on aura fait bénéficier à quelqu’un qui n’en a pas droit d’un service, alors que c’est au nom de l’équité qu’on avait pris la mesure. On ne peut pas vouloir bien faire marcher les choses, engager des fonds dans le secteur de la santé et faire l’économie d’efforts à fournir.

On a vu un engagement politique à un plus haut niveau avec cette CMU. C’est le Président de la République lui-même qui porte cette affaire sur le devant de la scène et d’aucuns disent que c’est une garantie de réussite. Partagez vous cet avis ?

Je n’ai pas la même lecture. La solution de facilité c’est de dire «  l’engagement politique n’a jamais été aussi fort ». Mais, est-ce que le non développement des mutuelles depuis l’expérience de Fandène ne s’explique que par la faiblesse de l’engagement politique ? Tant que les gens n’aborderont pas la question de façon frontale, en se disant « ça fait 20 ans, 30 ans qu’on fait et que la mayonnaise ne prend pas. Pourquoi ? ». L’engagement politique sera peut-être une des explications ; la faible attractivité des prestations, une autre explication ; la discontinuité des soins, une autre ; le manque de contrôle du système de tarification et de facturation, une autre. On peut faire une liste. Maintenant, par rapport à chaque explication, quelles sont les stratégies à mettre en œuvre pour renverser la tendance ? Personnellement, parmi tout cela, je mets un grand facteur explicatif qui est l’adhésion volontaire. De mon point de vue, l’adhésion volontaire dans le cadre de la mutualité ne peut se concevoir que dans une approche d'assurance-complémentaire. Il faut donc aller jusqu’au bout de l’analyse et prendre des mesures très fortes comme l'adhésion obligatoire. 

Allison Kelley  

« Le nœud de la guerre, c’est le chef de l’Etat. Pour la couverture médicale universelle au Sénégal, il y a un vrai leadership présidentiel »

AGK -Nous avons tous suivi les élections présidentielles au Sénégal avec beaucoup d’intérêt et d’enthousiasme. Nous sommes maintenant curieux de savoir la vision de ce nouveau gouvernement en ce qui concerne la couverture médicale universelle (CMU).

Mme la Ministre - Je suis très contente de voir qu’il y a cet intérêt, même je peux dire international, par rapport au Sénégal. Je peux vous dire que même pendant la campagne, le Président Macky Sall avait déjà mis sur son agenda la CMU. C’était très important pour lui parce qu’il a beaucoup voyagé dans le pays pendant la campagne et il a beaucoup entendu que l’une des premières préoccupations de la population est l’accès aux structures de la santé, des problèmes  pour se faire soigner, en termes d’accessibilité financière….Il faut trouver un moyen pour pallier cette barrière financière au moins pour les premiers soins.  La première question que mon président m’a posée est :– comment on va le faire ? Je connaissais certaines expériences déjà, comme celle du Ghana ou du Rwanda. Le défi est qu’aujourd’hui au Sénégal, seulement 20% ont une assurance de santé. On fait donc beaucoup de plaidoyer pour inciter les populations  à adhérer à une mutuelle de santé, mais pour celles qui n’ont pas les moyens, leur prise en charge se fera à travers un Fonds de Solidarité qui sera créé. Dans un premier temps nous faisons des expériences pilotes dans des zones les plus peuplées et les plus pauvres du Sénégal. Avec la Coopération Technique Belge, on a crée un Fonds d’Equité qui prend en charge, sur base d’une enquête, les personnes pauvres et vulnérables (les enfants de moins de 5 ans, les orphelins, les handicapés). C’est en fait une subvention à l’adhésion à une mutuelle. La personne prise en charge va dans les structures de santé comme celle qui a payé sa carte mutuelle.

Notre objectif, c’est d’aller vers un fonds national de solidarité, qui sera alimenté par des sources différentes, mais surtout par des taxes sur le tabac et l’alcool (un marché très grand au Sénégal). On ne va pas vers une TVA générale, ce n’est pas notre objectif pour l’instant. Pour montrer sa volonté, le chef de l’Etat y mettra directement de l’argent du budget national du Sénégal. Il a demandé même que nous ayons un conseil présidentiel sur la CMU pour que lui-même s’engage encore, donc il y a un vrai leadership présidentiel.

Vous avez parlé d’une phase pilote de ce fonds de solidarité dans quelques régions.  Quelle est l’articulation entre ce fonds et les multiples gratuités qui existent déjà ?

Il fallait vite comprendre le fonctionnement, l’organisation de ce fonds pour pouvoir passer rapidement a l’échelle. Pour les soins de base, le Fonds sera un plus aux gratuités qui existent déjà au Sénégal. Mais le Fonds sera là pour financer l’adhésion aux mutuelles, le budget d’Etat continuera de prendre en charge les gratuités (ARV, césariennes, PEV). On est toujours dans la réflexion pour voir si le Fonds devrait gérer tout le financement de la santé, ou s’il cible l’accès. Il y a beaucoup de modèles, et on ne veut pas avoir un Fonds qui commence par gérer trop de choses.

On ne veut pas non plus qu’il y ait trop de pilotes – pendant maximum un an – avec une évaluation prévue, et après nous allons tout de suite passer à l’échelle en fonction des leçons qu’on aura apprises. On ne veut pas mettre dix ans pour aller à l’échelle.

Quel est le taux de couverture médicale global envisagé d’ici 5 ans ?

On a déjà parlé d’un taux de 50 % d’ici 2015 - une augmentation de plus de 200%. On va du 20% couvert aujourd’hui de façon un peu spontanée, vers quelque chose de beaucoup plus organisé, avec une meilleure information. Je vous donne l’exemple des paysans du Sénégal, la plupart n’ont pas accès aux mutuelles. Ceux qui ont une couverture aujourd’hui sont ceux qui sont dans le privé ou dans la fonction publique, dans les deux cas c’est obligatoire. Il faut savoir gérer le monde rural. Ce sont les cultures saisonnières – au moment ou ils ont des revenus il faut capter la prime pour la mutuelle. Mais aujourd’hui ils ne sont même pas informés. Je suis sûre que quand ils ont l’argent après la récolte, si une bonne information est faite, ils peuvent cotiser pour un an.

C’est ambitieux un taux de couverture de 50% d’ici 3 ans – quels sont les défis que vous voyez ?

Les grands défis, c’est d’abord le plaidoyer. Pour toute stratégie nouvelle, il faut avoir les meilleurs messages possibles. Par exemple, il faut dire clairement que ces 80% de la population (non-couverts) payent beaucoup plus en allant individuellement aux structures de santé qu’en prenant une mutuelle de santé. Le plaidoyer ne doit pas parler de la couverture universelle vaguement, il faut que la population comprenne ce qu’elle gagne. Pour faire passer ce message sous forme de plaidoyer national, on pourrait utiliser les religieux, les chefs traditionnels, les chefs de mouvement comme des relais.

En interne entre les Ministères, franchement, il n’y a pas de problème; je vois le Ministre de l’Economie et des Finances quand je veux, le Ministre du Budget aussi, ils m’appellent quand ils veulent, on est ensemble. Le fait que le chef de l’Etat soit engagé dans tout ça, tout le monde fait le travail. Moi je pense qu’au lieu de faire beaucoup de discussions autour des Ministres de la santé et des finances, le nœud de la guerre c’est le chef d’Etat. Le leadership au niveau de l’Union Africaine en permanence sur ce sujet me semble très important.  Plaidoyer national, plaidoyer inter-gouvernemental, plaidoyer international – il faut que ca continue – c’est un défi. Si on a le leadership politique sur place et s’il y a une bonne communication, on peut régler des choses.

Le deuxième problème, c’est la mobilisation des ressources pour alimenter le Fonds. Je suis allée au Ghana ou j’ai vu l’importance des taxes dans la couverture du NHIS. C’est clair que c’est important, mais ne font-ils pas un peu trop ? Au Sénégal, si on en met trop, ca ne passera pas. Nous, on vise à diminuer le train de vie de l’Etat ; ces économies iront partiellement à la santé, entre autres bénéficiaires. Il faut faire attention aussi de ne pas faire comme le Rwanda où c’est surtout les partenaires au développement qui mettent l’argent. Certes c’est un « success story », mais le jour où les partenaires ne seront plus là, qu’est ce que le pays va faire ? Ca demande beaucoup de réflexion, mais nous visons un système de financement mixte.


(Interview réalisé à Tunis le 5 juillet 2012 durant la conférence interministérielle "Value for Money, Sustainability and Accountability in the Health Sector") 

Morris Kouamé (Health Consulting International & Emerging Voice)

Dans ce blog, Morris Kouamé nous informe du positionnement en matière de santé, des différents candidats aux élections présidentielles au Sénégal. Ce blog est une version légèrement adaptée de l'éditorial de la lettre hebdomadaire Politique Internationale de Santé #153.

Les Sénégalais iront aux urnes le 26 février prochain pour élire leur président de la République. Il s’agit pour le peuple sénégalais de renouveler sa confiance soit au candidat sortant Abdoulaye Wade ou de confier la destinée à une autre personne pour les années à venir. Pour l’heure, la campagne est à son apogée, avec malheureusement des violences ayant déjà conduit à dix décès selon certaines sources.

Comme toutes les campagnes électorales au monde, les candidats « draguent » les électeurs,  et en ce mois de Saint-Valentin, les promesses sont abondantes, avec certaines un air d’attirance et pour d’autres un air de répulsion. Nos regards se sont orientés vers le secteur de la santé. Ainsi, selon les projets de candidats auxquels nous avons eu accès, le manque de médicaments, la pénurie des ressources humaines, l’inaccessibilité aux structures sanitaires tant géographique que financière ne seront qu’un mauvais souvenir pour le peuple sénégalais dans les années à venir.

Passons les possibles élus en revue (1).

Pour Moustapha Niasse, ancien premier Ministre de Wade, le budget de la santé qui représente aujourd’hui 8,75% du budget national, sera porté à 15%, conformément à la Déclaration d’Abuja, grâce à une augmentation de la subvention de l’Etat. Les postes de santé seront tous dotés d’une maternité fonctionnelle. La disponibilité des médicaments sera assurée par une promotion des médicaments génériques et une baisse des prix des médicaments de spécialités. Un accès aux soins des personnes âgées et handicapées, des femmes enceintes sera garanti avec à la clé une gratuité des soins de base pour les enfants de moins de 5 ans, et une baisse des tarifs des actes médicaux. Enfin, un système national de couverture universelle du risque-maladie, combinant la réforme des institutions de prévoyance maladie et le développement des mutuelles de santé à base communautaire sera mis en œuvre.
 
La politique de santé d'Idrissa Seck (également ancien premier ministre du président Wade) pour les cinq prochaines années se résume en deux principes fondamentaux : la prévention et l’information des populations d’une part et la rigueur et l’engagement sans faille du personnel médical d’autre part, pour remporter des succès éclatants avec des moyens modestes.

Pour Macky Sall, lui aussi premier ministre du président sortant, il s’agit de mettre fin aux injustices sociales par le biais d’une Couverture Maladie Universelle de Base. Celle-ci sera financée par la réduction du train de vie de l’Etat, des prélèvements des activités à forte rentabilité (télécoms ; industries extractives, pharmaceutiques et de tabac ; transactions financières), une prise en charge systématique sans frais pour les femmes enceintes et un forfait obstétrical pendant toute la durée de la grossesse.

Quant au candidat Ibrahima Fall, il s’agit, je cite, « de gérer le  paradigme en matière de santé en faisant primer les soins de santé sur les dépenses de santé : se soigner d'abord et payer ensuite ». Ainsi, les dispositifs sanitaires seront adaptés aux spécificités territoriales et une prise en charge totale des soins médicaux pour les enfants de 0-10 ans, les femmes enceintes, les handicapés et les personnes du 3e âge.

Pour le candidat Tidiane Gadio, je cite, « il s’agit de libérer les citoyens du fardeau de la facture sanitaire en dotant le pays d’un système de santé opérationnel, décentralisé et accessible à tout point de vue par une règlementation volontariste qui supprime le ticket ou le paiement direct obligatoire au moment de recevoir les soins ».

Le candidat socialiste Ousmane Tanor Dieng résume son action en proposant d’assurer la disponibilité et l’accessibilité géographique et financière des soins de santé pour tous en respectant les indicateurs de l’OMS en termes de personnel et d’établissement de santé. Une des politiques phares, sera d’élaborer une politique de promotion de l’assurance maladie en général et de la mutualité  afin de garantir des soins à la majorité des sénégalais ne bénéficiant pas de systèmes de prise en charge des soins de santé classiques.

Enfin, pour le candidat sortant, Me Abdoulaye Wade, il s’agit de consolider les acquis et achever les grandes réformes entreprises relatives à la gratuité des soins pour les personnes âgées à travers le Plan sésame, la gratuité des antituberculeux, des antirétroviraux et des accouchements par césarienne, et la baisse du coût des dialyses de 50.000 à 10.000 FCFA (100 $ à 20$.)

Au regard de ces promesses, le secteur de la santé du Sénégal pourrait donc être au cœur de nombreuses réformes dans les années à venir. Il se dégage en effet de l’analyse des propositions des candidats quelques points communs : d’abord, l’importance d’améliorer l’accès aux soins aux populations vulnérables : femmes enceintes, personnes âgées, enfants de 0 à 5 ans voire 10 ans ; ensuite la nécessité d’augmenter les financements publics et de réduire les paiements directs ; enfin la nécessité de la mise en place des mécanismes assuranciels. Les interventions spécifiques et ciblées telles que la gratuité pour les personnes âgées ou les femmes enceintes sont importantes pour résoudre des problèmes spécifiques. Mais elles sont insuffisantes pour résoudre de façon globale l’accès universel aux soins.

Selon nous, les professionnels de la santé et la société civile du Sénégal devraient prendre acte des promesses faites par les candidats et s’organiser pour que des réformes profondes soient engagées dans le système de santé afin d’améliorer sa performance. Si le diagnostic et les raisons de la faible performance du système de santé sénégalais sont élucidés, les solutions nécessiteront encore une approche globale qui passera par des réformes structurelles. Des stratégies novatrices sont nécessaires pour renforcer toutes les composantes du système de santé – leadership et gouvernance ; système d’information sanitaire ; ressources humaines, médicaments, équipements et infrastructures ; financement ; et offre de soins. Ceci est une condition sine qua none pour offrir un accès universel aux soins à chaque sénégalais. 
 
 Il est donc temps pour le peuple sénégalais de jeter les cauris, de sortir les chapelets dans ce mois de jeûne, d’implorer les dieux des eaux et des bois sacrés, afin qu’ils rappellent sans cesse au  candidat qui sera élu à tenir ses promesses. Pour l’heure, nous vous donnons donc rendez-vous en février 2017 pour partager les résultats de l’évaluation des promesses. En attendant, nous souhaitons au peuple sénégalais, une élection apaisée.

Note:
(1) L’ordre ne traduit bien entendu aucune préférence personnelle!