Sophie Witter

Our series related to the 25 years of the Bamako Initiative is slowly approaching its end. We have invited Sophie Witter (University of Aberdeen) to share some reflections on the Bamako Initiative. In the weeks to come, Jean-Benoît will present two last interviews (scoop: we have found one of the unknown fathers of the Bamako Initiative, who by the way, will answer some of the questions raised by Sophie Witter). Jean-Benoît will conclude the series with his own synthesis. 

As the anniversary call says, the Bamako Initiative of 1987 focussed on two ideas: (1) the introduction (or formalization) of user fees and (2) community participation in resource management, including essential drugs which were now sold to users. While charging may have been a necessary response at the time to collapsing public expenditure in the social sectors, there has always been something peculiar to me about the linkage of these two ideas – charging for services, and community participation. 

Over the years and decades which followed, the two seemed to become conflated, such that charging people equated to their participation. If people were not made to pay, they would therefore somehow be denied the right to participate in managing public services, or so the thinking went. But why? I would say that:

1. Management involvement is an independent variable – if you want people to join committees, or influence priorities or join in community activities, go ahead, that is great. Whether they are paying for services has no bearing on that issue. Where services are publically funded, the users are still tax-payers and citizens. They have just as much right to influence the way that services are delivered.

2. If you have to charge for services because you do not have enough funds, say it straight. Recognise that it is a necessary evil, which will hopefully be temporary. Don’t dress it up with some imagined benefits of community participation.

3. If participation is such a good thing, why is it confined to poor areas and poor populations? The Bamako Initiative focussed on rural districts, which essentially were the ones which were not receiving much public funding. So those who could least afford to pay were paying, while urban areas could turn to better funded hospitals, which they were not expected to run.

4. We need also to recognise that getting involved in resource and other management functions has very real costs for the participants. Those who you might most want to be represented have the least time to spare. The poor and especially women are time-poor – struggling to survive, working, trying to finding time to bring up their children.

5. Finally, community participation – which, if done sensitively, can be a valuable tool to increase provider accountability – needs to work alongside proper supervision, regulation, and setting the right incentives for facilities and staff. If the local public health care system is based around making money from selling drugs and charging fees for services, as it was under the Bamako Initiative, then no amount of users’ committees will be able to protect the patients from abuse.

So as we look back on the Bamako Initiative, let’s reflect on some of the muddled thinking that went with it, and be glad that we are moving into an era where there is a greater commitment, nationally and internationally, to move towards universal coverage, with greater public funding of essential health services. Let us also confront the challenges of achieving greater accountability of providers and real participation - not the kind that meant having to pay if you wanted your child to survive.

Fahdi Dkhimi, Maymouna Ba, Kadi Kadiatou 

Les 24-27 septembre 2012, la Communauté de Pratique Accès Financier aux Soins de Santé organisait, en partenariat avec le Ministère de la Santé du Maroc et le réseau JLN, et avec un financement du Fond Muskoka de la France, une conférence à Marrakech. Dans ce blogpost, trois membres de la CoP reviennent sur l’événement. Ce blog post a été publié comme éditorial dans la revue Global Health Promotion.

Si tout le monde s’accorde aujourd’hui sur le fait que chaque pays doit entamer sa transition vers la couverture en santé universelle (C.S.U) sans délai, la mise en œuvre d’une telle ambition ne va pourtant pas de soi. Un des défis majeurs à relever reste celui de renforcer l’équité dans le financement de la santé, en vue d’améliorer notamment l’accès aux soins des plus pauvres. Pour nombre de pays, particulièrement les pays à faibles revenus, l’accès des plus démunis à des soins de qualité reste un rêve inaccessible. Si la question des ressources reste importante, le problème de la gestion des connaissances est tout aussi crucial. La mise en œuvre de certaines initiatives pèche du fait d’un manque évident de partage des connaissances, qui entraîne la répétition d’erreurs dans plusieurs endroits différents. D’où l’idée de mettre en place des plateformes efficaces de production et de partage des connaissances, appelées les communautés de pratiques. 

La communauté de pratiques « Accès financier aux services de santé » (CdP AFSS) fait partie de ces modalités innovantes mises en œuvre en Afrique. Son objectif est de favoriser les échanges et la coordination entre des acteurs mobilisés autour de la question du financement de la santé et de l’accès aux soins. Cette plateforme vise également à assurer une meilleure prise en compte des connaissances probantes dans le processus de décision politique (Meessen et al., 2011). Elle se matérialise principalement par des interactions virtuelles régulières entre ses 400 membres et propose aussi des forums d’échanges directs à travers l’organisation d’événements rassemblant certains de ses membres autour de thématiques spécifiques. 

En septembre 2012 s’est ainsi déroulé à Marrakech un atelier organisé par la CdP AFSS en collaboration avec le Joint Learning Network (JLN) – Universal Health Coverage de la Fondation Rockefeller, sous le patronage du Ministère de la Santé du Maroc. L’objectif de cette rencontre était de réunir un large panel d’acteurs membres de la CoP ou du réseau JLN pour aborder une question fondamentale en vue d’atteindre la couverture de Santé universelle (C.S.U.): la couverture médicale des indigents. 

Quatre-vingt-dix participants, regroupés en 11 délégations-pays, ont pris part à cette rencontre qui, sur la forme, innove à plusieurs niveaux : bilinguisme (français-anglais), travaux de groupes par pays pairs, organisation souple, contenu constamment adapté aux attentes des participants. L’innovation la plus remarquable a sans doute été l’organisation, grâce à l’aide du ministère de la santé du Maroc, d’une visite de terrain sur trois sites où est mis en place le RAMED, le régime d’assistance médicale pour les citoyens marocains identifiés comme « pauvres » ou « vulnérables ». Cette dimension pratique de l’atelier a nourri de façon significative les échanges et la réflexion sur les défis auxquels font face les pays africains dans la mise en œuvre de stratégies d’assistance médicale. Elle a également permis au pays hôte de compiler des points de vue d’un panel d’experts internationaux sur le RAMED, programme qui, depuis avril 2012, est entré dans une phase cruciale de généralisation à l’ensemble du territoire national.

Au-delà de ces constats positifs, la thématique de l’atelier – comment atteindre les plus pauvres – a joué le rôle de révélateur de l’ampleur de la tâche qui attend la CdP dans un avenir proche si elle veut enclencher une dynamique efficace de partage des connaissances afin d’alimenter les processus de décision politique (Groves, 2012). La principale question en suspens reste celle de sa capacité réelle à décloisonner un secteur de la santé qui fonctionne généralement en silo et qui a du mal à initier des approches multisectorielles. Un indicateur de ce défi : le processus de sélection des participants à cet atelier a débouché sur une surreprésentation des personnels des ministères en charge de la santé alors que les organisations de la société civile et du secteur privé, ainsi que des autres services administratifs impliqués dans les stratégies de protection sociale en santé étaient quasi-absents.

Ce manque d’hétérogénéité a introduit un biais technocratique au cours des réflexions sur la question de l’accès aux soins des indigents. Si les problèmes techniques – dont la résolution est certes nécessaire mais selon nous pas suffisante – ont été amplement débattus (identification des indigents, enregistrement des bénéficiaires, financement de l’intervention, etc…), la présence d’acteurs évoluant dans d’autres sphères que celle de la santé, et plus particulièrement les représentants des indigents eux-mêmes, a manqué au débat pour aborder de front les questions structurelles à la base des inégalités d’accès aux soins et de politiques publiques favorables à l’équité. 

La question de l’accès aux soins des indigents est un enjeu de taille pour les systèmes de santé africains dans leur ambition d’atteindre la C.S.U. Les disparités d’accès et d’utilisation sont en effet le reflet de dynamiques de pouvoir qui perpétuent des inégalités structurelles de distribution de ressources au sein d’une société, et qui génèrent un déterminisme social à l’accès aux soins. Ces processus ont été notamment mis en avant par le travail de la commission sur les déterminants sociaux de la santé, à travers son réseau de connaissances sur l’exclusion sociale (Popay, 2010). Ce déterminisme joue à plein même quand des mécanismes alternatifs de financement des soins sont mis en place – exemption, subvention, gratuité etc… – et explique en partie les résultats mitigés obtenus par ces initiatives (Babajanian & Hagen-Zanker, 2012), voir aussi le projet de recherche Health Inc. Une analyse plus structurelle et une démarche multisectorielle s’impose alors si on veut appréhender l’ensemble de la problématique relative à l’accès aux soins des pauvres et proposer une solution efficace.

Un défi que devra réussir le CdP sera donc de s’ouvrir à d’autres secteurs, à d’autres acteurs au-delà des techniciens et des experts du secteur de la santé. C’est sur cette capacité à « se décloisonner » que la CdP pourra certainement faire la différence et offrir la possibilité à ses membres de sortir des débats encore trop confinés à des questions techniques, qui génèrent souvent des processus politiques erratiques (Mckee, Balabanova, Basu, Ricciardi, & Stuckler, 2012).

Références
Babajanian, B., & Hagen-Zanker, J. (2012). Social protection and social exclusion: an analytical framework to assess the links (No. October 2012) (p. 12). London. Retrieved from http://www.odi.org.uk/publications/6889-social-protection-social-exclusion-design-analytical-framework
Groves, T. (2012). Development of health systems and universal coverage should be evidence based, says WHO. Bmj, 345(nov06 2), e7530–e7530. doi:10.1136/bmj.e7530
Mckee, M., Balabanova, D., Basu, S., Ricciardi, W., & Stuckler, D. (2012). Universal Health Coverage : A Quest for All Countries But under Threat in Some. Value in Health, 1–7. doi:10.1016/j.jval.2012.10.001
Meessen, B., Kouanda, S., Musango, L., Richard, F., Ridde, V., & Soucat, A. (2011). Communities of practice: the missing link for knowledge management on implementation issues in low-income countries? Tropical medicine & international health : TM & IH, 16(8), 1007–14. doi:10.1111/j.1365-3156.2011.02794.x
Popay, J. (2010). Understanding and tackling social exclusion. Journal of Research in Nursing, 15(4), 295–297. doi:10.1177/1744987110370529

Fahdi Dkhimi, Maymouna Ba and Kadi Kadiatou

From 24 to 27 September 2012, Financial Access to Health Services Community of Practice organized, in collaboration with the Ministry of Health of Morocco and JLN network, a workshop in Marrakech. In this blogpost, three members of FA CoP get back on the event. This blog post was also published as an editorial in the journal “Global Health Promotion”.

While most everyone today agrees that countries should begin moving toward universal health coverage (UHC), how to practically implement this worthy ambition remains less than clear. One of the major challenges is to strengthen equity in health financing, and more precisely, to improve access to healthcare for the poor. For many countries, particularly low-income countries, the access of the poorest to good quality health care remains a distant dream. If the problem of ensuring adequate resources is important, the issue of knowledge management is also crucial. The implementation of many initiatives is hindered by inadequate knowledge sharing, which leads to repeating the same errors in different places. Hence the idea to create effective platforms for the production and sharing of knowledge, known as communities of practice.

The ‘Financial Access to Health Services’ Community of Practice (CoP FAHS) is one such innovative effort in Africa. Its objective is to promote the exchange and coordination among actors working on the issue of health financing and access to care. This CoP also aims to promote better consideration and use of evidence in the policy-making process (1). It largely operates through virtual interactions among its 400 members, but also through periodic face-to-face encounters at workshops organized around specific themes.

In September 2012, a workshop organized by the CoP FAHS was held in Marrakech, in collaboration with the Joint Learning Network (JLN) for Universal Health Coverage (funded by the Rockefeller Foundation, among others) and with a strong partnership and investment from the Ministry of Health of Morocco. The purpose of this meeting was to bring together a wide range of actors, from policy makers, to scholars and implementers, as well as members of the JLN network or the CoP, to address a key issue for achieving universal health coverage (UHC): health coverage for the poorest.

Ninety participants, including 11 country delegations took part in the meeting that had a number of innovative aspects: bilingual (French- English), working groups between peer countries, flexible organization of the 3 days, and content constantly being adapted to the needs of participants. But the most remarkable innovation was undoubtedly the workshop’s organization of a field visit - with strong support from the Ministry of Health of Morocco - to three sites where RAMED is being implemented, the Medical Assistance Program for Moroccan citizens identified as ‘poor’ or ‘vulnerable’. This “hands-on” aspect of the workshop has fueled in-depth exchanges and reflections on the challenges faced by African countries in the implementation of pro-poor strategies and medical assistance. It also gave the host country the opportunity to obtain the views of an expert panel on the RAMED, a program which began the crucial phase of nationwide scale-up in April 2012.

Beyond such positive feedback, the workshop’s theme - how to reach the poorest - is revealing of the magnitude of the task facing the CoP in the near future if it is to truly unleash effective knowledge sharing that informs and shapes the policy-making process (2). The key challenge remains its capacity to open up an area of health that has traditionally operated in a silo; one that has had great difficulty in incorporating multisectoral approaches. Even the process of selecting participants for this workshop demonstrated this problem: there was an overrepresentation of personnel of the ministries responsible for public health, whereas the organizations of civil society and the private sector, as well as other administrative services involved in reaching the poorest were virtually absent.

This lack of heterogeneity has introduced a bias in the technocratic thinking on the issue of access to care for the poorest. If the technical problems - the resolution of which is necessary but not sufficient in our opinion - have been widely discussed (identification of the poor, registration of beneficiaries, funding assistance, etc.), the presence of actors working in other spheres not related to health, especially the representatives of the poorest themselves, was missing in the debate, making it impossible to face up to structural issues in which inequalities in access to health care and in access to public resources find their roots.

The issue of access to care for the poorest is a major challenge for African health systems in their ambition to reach the UHC. Disparities in access and use are indeed a reflection of power dynamics that perpetuate structural inequalities of distribution of resources within a society and generate social determinism to access to care. These processes have been particularly highlighted by the work of the Commission on Social Determinants of Health, through its Social Exclusion Knowledge Network (SEKN) (3). This determinism plays full even when alternative mechanisms of financing health care are implemented - exemption, grant, gratuity, etc. - and partly explains the mixed results produced by these initiatives (4), see also Health Inc Research Project. A more structural analysis and a multi-sectoral approach is needed to understand all of the issues relating to access to health care for the poor and provide an effective solution.

Challenges that must be met successfully by the CoP will therefore be to become available to other sectors, other actors beyond technicians and experts in the field of health. It is on the basis of this capacity of the CoP to open up that it will be in a position to make a difference and provide opportunities for its members to leave the debates yet too restricted to technical issues, and which often cause erratic political processes (5).

References
1.     Meessen B, Kouanda S, Musango L, Richard F, Ridde V, Soucat A. Communities of practice: the missing link for knowledge management on implementation issues in low-income countries? Trop Med Int Health. 2011; 16(8): 1007–1014. doi:10.1111/j.1365-3156.2011.02794.x;
2.     Groves T. Development of health systems and universal coverage should be evidence based, says WHO. BMJ. 2012; 345 (2): e7530–e7530. doi:10.1136/bmj.e7530;
3.     Popay J. Understanding and tackling social exclusion. J Res Nurs. 2010; 15(4): 295–297. doi:10.1177/1744987110370529;
4.     Babajanian B, Hagen-Zanker J. Social protection and social exclusion: an analytical framework to assess the links. London, UK: ODI; October 2012: 12. Retrieved from http://www.odi.org.uk/publications/6889-social-protection-social-exclusion-design-analytical-framework;
5.     Mckee M, Balabanova D, Basu S, Ricciardi W, Stuckler D. Universal Health Coverage : A Quest for All Countries But under Threat in Some. Value in Health. 2012: 1–7. doi:10.1016/j.jval.2012.10.001;

Emmanuel Ngabire (École de Santé Publique, Kigali et co-animateur de la CoP FBP) interviewe Juliette Nabyonga Orem (OMS bureau-pays Ouganda  et chargée de cours à l'Ecole de Santé Publique de l'Université de Makerere) sur un article récent cosigné avec Joses Kirigia (Coordinateur à l'OMS AFRO) et Luis Sambo (Directeur de l'OMS AFRO). Le document évalue 10 ans de financement des soins de santé dans les pays africains par le biais des comptes nationaux de la santé. 

Juliette, quels étaient les objectifs de cette recherche?

La façon dont le système de santé est financé a une incidence sur l'accès aux services de santé de qualité et sur la protection des ménages contre les difficultés financières. Le financement de la santé joue un rôle central dans la réalisation des Objectifs du Millénaire pour le Développement (OMD) et de la couverture maladie universelle (CMU). Nous notons que plusieurs pays de la Région africaine de l'OMS sont en retard dans la réalisation des OMD; nous avons entrepris cette recherche pour comprendre les changements dans le financement de la santé qui se sont produits dans les pays, en tenant compte des principales sources de financement sur une période de 10 ans (2000 à 2009). Plusieurs pays de la région sont concernés par le faible niveau de financement et le niveau élevé des paiements directs par les usagers, plusieurs sont en cours d’élaboration des stratégies de financement de la santé tandis que d'autres sont en discussion / conception / mise en œuvre des réformes du financement de la santé. Cette analyse des tendances peut orienter le débat sur des stratégies appropriées de financement de la santé, mais aussi peut guider la conception des réformes du financement de la santé.

Quelles sont vos principales conclusions?

Nous avons noté divers niveaux de dépenses de santé, avec certains pays ayant augmenté les investissements tandis que d'autres les réduisaient au cours de la période de 10 ans. Le nombre de pays ayant atteint les recommandations de la Commission Macroéconomie et Santé de dépenser au moins 34 $ américains par personne et par an a augmenté de 11 à 29 tandis que le nombre de pays qui ont atteint les  recommandations du Groupe de travail international sur financements innovants de dépenser au moins  44$ américains par personne par an a augmenté de 11 à 24.

Les investissements des gouvernements en matière de santé ont augmenté dans la majorité des pays au cours de la période de 10 ans comme en témoignent les dépenses publiques de santé en pourcentage des dépenses totales de santé qui ont augmenté dans 31 pays (sur 45 pays). Nous avons cependant noté une diminution de ces investissements dans 13 pays. Le poids des sources privées en pourcentage des dépenses totales de santé a baissé, comme le confirme la réduction du nombre de pays où les dépenses privées représentent 50% ou plus  des dépenses totales de santé  : on est passé de 29 (soit 64% des pays) à 23 (51%). Mais les frais à la charge des patients restent élevés et la majorité des pays sont loin d'assurer la protection contre le risque financier. L’augmentation du prépaiement par l'assurance a été maigre. Les pays finançant partiellement  la santé à travers la sécurité sociale ont augmenté de 19 à 21 et le nombre de pays ayant des régimes privés de prépaiement est  passé de 29 à 31.

Les résultats de votre recherche ont révélé des différences significatives entre les pays en termes de dépenses publiques de santé en pourcentage des dépenses totales de l'État, et en termes de changements au cours des 10 ans. Selon vous, quels sont les principaux facteurs qui ont poussé certains gouvernements à accroître leur financement et d'autres à le diminuer?

Le financement du gouvernement joue un rôle clé dans le financement des services de santé étant donné qu'il est souple et plus prévisible que, par exemple, le financement des bailleurs de fonds. C’est une preuve de l'engagement du gouvernement d’investir dans le développement de la santé de ses citoyens. Dans cette recherche, nous avons en effet constaté des variations importantes avec certains pays augmentant leur contribution à la santé en pourcentage du total des dépenses publiques tandis que d'autres la réduisaient au cours de la période de 10 ans.

Plusieurs facteurs ont fait que certains gouvernements accroissent leur financement, mais dans l’article, nous en avons exploré quelques uns.

L'engagement pris par les chefs d'Etat à Abuja en 2001 pourrait expliquer en partie l'augmentation de l’effort public dans certains pays. Cet engagement a été réitéré à plusieurs réunions de l'Union Africaine, lors de conférences des ministres de la Santé et des ministres des finances, des séances du comité régional pour l'Afrique de l'OMS, et plusieurs panels de haut niveau de financement de la santé (Kampala, Juillet 2010, l'Ethiopie, Mars 2011, Yamoussoukro, Septembre 2012). Ceux-ci auraient pu servir de rappels constants aux gouvernements d'accroître les investissements dans la santé. Nous avons cependant besoin de prêter attention aux critiques sur l’engagement d'Abuja qui ont été soulevées à plusieurs reprises en ce qui concerne la pertinence du pourcentage fixé. Certains ont soulevé le fait que même si cela est respecté, l'investissement par habitant dans la santé sera toujours faible, tandis que d'autres ont déclaré que ces engagements ne sont pas réalisables dans le cadre du budget global d'un pays. Le ministre des finances de la Sierra Leone, dans l'une des tables rondes, a présenté un scénario où les engagements du gouvernement en termes de pourcentage d'attribution aux différents secteurs dépassaient 100%. Cela pourrait expliquer la stagnation, voire la diminution de certains pays.

Pour certains pays qui ont enregistré une augmentation significative de la dépense publique dans leurs «dépenses totales de santé», l’explication pourrait résider dans une vision renouvelée sur la santé, et ce de plusieurs façons. Ici, nous notons par exemple le Ghana, l'Éthiopie, l'Ouganda et le Rwanda. Ce sont des pays qui ont adopté des approches sectorielles (SWAp), dans le cadre desquelles une vision claire a pu être articulée, le soutien des bailleurs de fonds harmonisé et aligné sur les plans sectoriels, les mécanismes de mise en oeuvre simplifiés et acceptés par les gouvernements et les partenaires, et le suivi de la  performance du secteur renforcé et rendu plus inclusif. Des instruments pour guider la mise en œuvre des programmes de santé dans les approches sectorielles ont été élaborés (protocole d’entente par exemple) avec engagements de tous les partenaires. Les succès de cette approche ont été documentés par exemple en Ouganda par Ortendahl. Cela aurait aidé à améliorer l’image du secteur (comme mieux organisé avec une stratégie claire) et augmenter l'investissement du gouvernement, mais aussi adopté comme une fin en soi, dans le but de respecter les engagements respectifs repris dans les documents directeurs.

Certains pays qui ont enregistré une baisse des dépenses de santé en pourcentage des dépenses publiques totales ont enregistré une hausse de la contribution des sources externes. En guise d’exemple, la Sierra Leone, l’Érythrée, le Kenya, la Namibie et le Swaziland sont des pays de cette catégorie. Qu’il y ait eu un phénomène de remplacement (‘crowding-out’), où l'augmentation des sources externes suscite la réduction des investissements de ressources de l'État, ne peut pas être confirmé avec les éléments de preuve disponibles, mais c’est un facteur explicatif possible.

L'avenir des ressources domestiques comme une source importante de financement dépendra de : 1) la capacité des pays à produire des recettes locales 2) renforcement des systèmes administratifs de recouvrement de l'impôt et 3) la volonté politique d'investir dans la santé.

Lagarde et Palmer que vous avez citées dans votre article mentionnent qu’une augmentation de l’utilisation services de santé est possible lorsque les paiements directs augmentent si il y a une amélioration simultanée de la qualité. Cet argument reste-il valide pour maintenir les paiements direct par les usagers, avec comme objectif d'éviter le manque de ressources dans la prestation des services de santé?

Les paiements directs des usagers élevés pour la santé restent un sujet de préoccupation étant donné les conséquences négatives, qui ont été depuis longtemps un sujet de débat. Certaines personnes ont fait valoir que si la qualité des soins va être améliorée alors peut-être les paiements directs d'utilisation ne sont pas aussi mauvais qu’on ne l’a dit.

À notre avis, le maintien des paiements directs en raison de possibles améliorations de la qualité peut ne pas être une bonne option pour plusieurs raisons. Lorsqu’on regarde les données disponibles sur les situations, où la qualité a été améliorée aux côtés des paiements directs, on note que celles-ci relevaient d’environnement pilote ou de recherche-action. Ces expérimentations sont caractérisées par une surveillance et un suivi rigoureux qui pourraient être coûteux à mettre en œuvre au niveau national. En ce qui concerne le comblement de l'écart en matière de ressources, il a été démontré que dans la majorité des situations, la contribution des paiements directs était limitée. Compte tenu des paiements directs élevés pour la santé dans la majorité des pays de la région africaine, explorer comment ces paiements directs pourraient passer par des mécanismes de prépaiement est l'une des options. Une autre question qui n'a pas reçu une attention suffisante dans le débat sur la réduction des frais à la charge des patients est le rôle du secteur privé. Un pourcentage important de la population, les pauvres inclus, se fait soigner dans le secteur privé où les coûts sont élevés et la qualité des soins n'est pas garantie. Résoudre la question des frais à la charge des patients dans le secteur public seul ne suffit pas pour réduire les frais à la charge des patients. Il y a nécessité de mécanismes de régulation du secteur privé, de contrôler la hausse des coûts et d'assurer la qualité des soins, et d'octroyer des subventions au secteur privé pour lui permettre de réduire ses coûts.

En 2006, la cinquante-sixième session du Comité régional de l'OMS pour l'Afrique a adopté une résolution sur le financement de la santé qui invite les Etats membres à renforcer rapidement les systèmes nationaux prépaiement de financement de la santé. Comment ces systèmes avec prépaiement ont-ils évolué depuis la résolution?

Depuis la résolution, mais même avant cela, plusieurs pays se sont impliqués dans la discussion et la conception de systèmes d'assurance-maladie. Depuis 2000, l'Ouganda a discuté la faisabilité de l'introduction de l'assurance-maladie, ce qui a abouti à une étude de faisabilité de l’assurance maladie sociale en 2008. Le Kenya a exploré l'expansion de la caisse de l'assurance-hospitalisation nationale afin de couvrir non seulement l'employé du secteur formel, mais aussi ceux qui travaillent dans le secteur informel. Le Burkina Faso, le Lesotho, le Swaziland et Zanzibar (Tanzanie) ont entrepris des études de faisabilité. Le Rwanda a entrepris une  révision détaillée de son financement de la santé pour guider une nouvelle expansion de son assurance maladie à base communautaire. La Sierra Leone est au stade de la conception de l’assurance sociale santé. Mettre en place des mécanismes de prépaiement est l'un des plus grands défis auxquels sont confrontés les pays dans les régions AFRO. Un grand nombre de discussions et d'études sont en cours, mais les progrès réels sont encore à réaliser.

Le retard dans la phase de conception, d'une part est compréhensible compte tenu du fait que plusieurs des conditions favorables à la mise en place des régimes d'assurance-maladie ne sont pas en place. Par exemple, le secteur formel constitue seulement un petit pourcentage de la population, la population est essentiellement rurale ce qui pose des problèmes administratifs, les revenus sont faibles et le secteur informel n'est pas très organisé dans plusieurs pays. En outre, le fait que près de la moitié de la population vit en dessous du seuil de pauvreté international dans la Région africaine pose un défi de la capacité de payer des primes d’une assurance sociale santé.  

Les défis à surmonter pour commencer l'assurance maladie sont multiples, parmi lesquels on peut certainement citer la faiblessse des systèmes de santé qui sont censés offrir les soins couverts par l’assurance. Il faudra pour cela des subventions spécifiques pour améliorer et accroître la capacité du système à fournir les services couverts. La capacité administrative pour concevoir et gérer les régimes d'assurance fait aussi défaut dans plusieurs pays. Le dialogue dans les pays pour parvenir à un consensus n'a pas été facile et le processus a été un long débat de va-et-vient. A titre d’exemple, des discussions sont en cours en Ouganda depuis 2000, mais ce n’est qu’en 2010 qu’un accord sur le design a été trouvé ! Au Kenya, le processus a aussi pris du temps, a finalement progressé, mais pour être bloqué, au stade de la signature du décret de l’assurance-maladie, par les syndicats, des assurances-maladie privées, des hôpitaux privés et d'autres teneurs d’enjeux ayant des intérêts contraires. La compréhension du concept d'assurance-maladie et l’appréciation de l’importance de la solidarité sont encore très faibles dans nos sociétés ; cela appelle à la sensibilisation, même auprès des élites.

Nous avons cependant des récits de réussites d'assurance maladie, par exemple, le Ghana et le Rwanda. La décision de commencer ou ne pas commencer un régime d'assurance-maladie est une décision du pays, mais une attention particulière doit être portée aux détails dans les phases de conception, de développement et de mise en œuvre. Il est extrêmement important de développer des mécanismes permettant de diagnostiquer les goulots d'étranglement et d’avoir un plan de mise en œuvre pour les résoudre en temps utile pour construire/maintenir la confiance de tous.