Jean-Benoît Falisse

Cela fera bientôt 27 ans que l'Initiative de Bamako a été lancée et que la participation communautaire est entrée au cœur des politiques de santé en Afrique. Au travers de huit interviews, d’une réflexion personnelle, et surtout de vos nombreux commentaires, en français comme en anglais, nous avons pu apercevoir la complexité de ce qui un jour fut la « solution miracle » de la participation communautaire. Le débat n’est certainement pas clos mais la série touche à sa fin et je me livre donc à l’exercice un peu périlleux d’en faire une synthèse très subjective, qui comme souvent, apporte plus de questions que de réponses.

Tout d’abord, notre série a permis de replacer l’Initiative de Bamako dans le continuum des stratégies et politiques de santé internationale (global health dirions-nous aujourd’hui). Les sources d’inspiration de Bamako sont, de prime abord, un peu floues, quelque part entre les « médecins aux pieds nus » chinois et la conférence d'Alma-Ata sur les soins de santé primaires en 1977. Cependant, l’interview de Walter Kessler nous montre comment au début des années 1980, Médecins Sans Frontières a mis en place, au Mali et ultérieurement au Tcad, des initiatives qui ont inspiré Bamako et lancé les premiers comités de santé. Susan Rifkin et Agostino Paganini expliquent le relatif succès de l’initiative à ses débuts, grâce à l’implication de terrain de l’UNICEF et au leadership charismatique et dynamique du duo de têtes formées par le Docteur Mahler (OMS) et Mr. Grant (UNICEF). Comme le préfigure déjà l’expérience de MSF avec les magasins de santé dans les années 1980, la participation prônée par Bamako s’inscrit dès le début en parallèle avec l’introduction du recouvrement des coûts, que les Etats justifient par la crise de la dette. Dès ses origines, l'Initiative de Bamako revêt donc une double facette dont même cette série, se focalisant pourtant exclusivement sur les aspects de participation communautaire, n'aura pu se défaire. Côté pile, il y a l'émancipation des communautés et leur auto-prise en charge, et côté face, il y a un accès « plus cher » aux soins. La question, qui se pose toujours aujourd'hui, et qui est répondue par la négative par Sophie Witter, est de savoir s’il y a un sens à continuer à lier les deux.

Une fois sortie de ses origines malienne, la participation communautaire version Bamako, avec le comité de santé comme mécanisme central, se répand comme une trainée de poudre en Afrique. Cependant, le contexte est très souvent négligé, et des stratégies qui marchent à certains endroits fonctionnent nettement moins bien à d’autres. Il n’y a pas de taille unique, comme l’illustrent les expériences de RDC, où le principe passe bien, et de l’Ouganda voisin, où le principe de gestion communautaire de la santé va à contre-courant des pratiques traditionnelles. Une fois passé l’enthousiasme initial, les initiatives de participation communautaire, qui sont de moins en moins soutenues par les Etats, éveillent la désagréable suspicion d'un désengagement des Etats vis-à-vis de de la santé de leurs populations. La participation communautaire ne s’impose pas. Néanmoins, pour rester dans l’esprit de la « santé pour tous », humaniser les rapports à la santé et développer des systèmes non-technocratiques dans lesquels la santé est comprise de façon globale, la prise en main par la communauté elle-même reste une piste prometteuse. C’est d’ailleurs dans cet esprit que la troisième recommandation de la récente conférence de Dakar parle de renforcer les capacités de la population pour en faire un « véritable partenaire pour l’analyse de ses problèmes de santé, et pour la planification, l’exécution et l’évaluation des interventions de santé ».

Au moment d’écrire ce billet, l'Initiative de Bamako est bel et bien morte. Et depuis longtemps. Le volet recouvrement des soins est allègrement critiqué. Le volet participation communautaire, plus gourmand en ressources, facilement détourné à des fins politiciennes, et aux effets moins rapides et directs que prévus, n’a pas non plus été la solution miracle attendue. Néanmoins, l’idée de rendre aux populations une place plus centrale dans leurs soins continue à vivre. En différents endroits du globe, de nouvelles formes de redevabilité des prestataires de santé par rapport à leurs usagers et d’implication directe des citoyens dans leur santé, se mettent en place. Pour fonctionner, elles doivent davantage tenir compte des situations locales et être intéressantes pour les populations qui participent ; la communauté a besoin de voir son intérêt à s’impliquer. C'est en somme ce que nous disent les responsables du projet Tuungane d’IRC, qui a généralisé une approche participative pour reconstruire les communautés (et leurs services de santé) dans l’Est de la RDC, et le Dr. Canut du Burundi qui nous montre comment les agents de santé communautaires peuvent devenir d’importants auxiliaires du système de santé, si ils sont correctement incités. La participation communautaire ne s’improvise pas, l’exemple des ASACO du Mali nous montre qu’un investissement soutenu et une solide organisation sont nécessaires pour faire perdurer le système. Une fois dépassée la vision naïve qu'on pourrait avoir de la communauté (cette dernière va, ex nihilo, subitement s’organiser pour améliorer sa santé), le défi semble être de favoriser la participation en trouvant des façons de l’induire et de la maintenir, sans pour autant la manipuler.

Dans cette optique, la recherche est toujours balbutiante et plus d’études sont nécessaires, probablement en utilisant des méthodes mixtes qui vont au-delà de la simple étude de cas. Il est essentiel de mieux comprendre le lien entre les structures de santé et leurs usagers. Comment se construit la participation des populations? Comment mène-t-elle (ou non) à une amélioration de leur santé? Si le processus n’est pas linéaire, comment en rendre compte? Vingt-sept ans après l'Initiative de Bamako, nous en savons toujours très peu sur l’impact des stratégies de participation communautaire sur la santé et l’accès à la santé des populations ; surtout en comparaison aux études sur d’autres grandes stratégies de global health comme les mutuelles, le financement basé sur la performance, ou encore la gratuité.

L'éléphant dans la salle de cette série, c'est la question du pouvoir. La participation communautaire est fondamentalement une question de pouvoir, disputé entre staff médical, autorités médicale et population, ou au sein de la population elle-même. Elle ne se limite pas non plus au strict cadre médical. L'aventure malienne, la chronologie de la mise en place des mécanismes de participation communautaire en Ouganda, ou le système ASACO nous rappellent que la participation est ‘politique’, dans le sens de la gestion des affaires publiques. Si ce n’était plus le cas, si la dimension de pouvoir était retirée de la participation communautaire, nous n’aurions plus à faire qu’à un pastiche de participation, une coquille vide qui perdrait rapidement de son intérêt. Plutôt que de continuer à éluder la question du pouvoir et d’habiller la participation communautaire des habits d’une question « technique », il est essentiel de reconnaitre que la question de la participation est fondamentalement celle de la redistribution du pouvoir et des prises de décisions sur l’organisation et les orientations des soins de santé.

Finalement, cette série nous rappelle qu’il n’y a pas de stratégie miracle en santé publique internationale. Comme le financement basé sur la performance, comme la gratuité des soins, et comme toutes les grandes stratégies de global health, la participation communautaire ne peut suffire, à elle seule, à atteindre la santé pour tous. D’abord parce que l’idée doit muter au contact du terrain et ensuite parce qu’elle n’est qu’un élément, qui répond à une partie des questions, et qui doit s’articuler à d’autres stratégies qui répondent à d’autres questions. 

Bruno Meessen

In this blog, Bruno Meessen (ITM, Antwerp and facilitator of the PBF CoP) shows how Results Based Financing could be a lever for African governments in the battle for family planning …  and even more so, when other influential actors in society are hostile.

On sticks, carrots and sermons

Whether you are a general, the leader of a gang, the boss of a big company, or a parent desperately trying to maintain authority, you have three main instruments to steer the behavior of your fellows and subordinates: sticks, carrots and sermons.

The metaphor of a ‘stick’ describes the variety of devices you have at your disposal to deter and, if necessary, punish behavior not in line with your objectives.  This is the fine a policeman gives you if he sees you driving without a seatbelt, for example, or the shot in the knee (at best) for the villain who betrays his boss, the non-renewal of a contract for a supplier due to poor service,… 

The ‘carrot’ is of course used as a metaphor for a reward. A medal for a brave soldier, for example, a diploma for a diligent student, the price paid to a baker for his delicious bread and of course, pay for performance, which I’m sure I don’t have to explain on this blog.

By ‘sermons’, we mean all strategies and tools of education and persuasion. Economists will tell you that these aim to change the preferences of economic agents. More prosaically, the aim is a situation where your fellows, convinced by the strength of your discourse, spontaneously adopt behavior aligned with your goals. This usually happens after you have offered convincing arguments, but if you also have a certain moral authority (like the mother has towards her child, the teacher versus his students, or the priest towards the parishioners), you have an additional advantage.

These tools all have their strengths and weaknesses, and need to be assessed in their particular situation. PBF experts, if they believe in the power of ‘carrots’, also know carrots can’t change all behaviors. ‘Sermons’ will be particularly useful when it’s impossible to verify behavior or when behavior that needs to be encouraged is also beneficial for the one adopting the behavior (example: usage of a condom). Note also that the times are changing: our societies cherish more and more individual freedom and responsibility. ‘Sticks’ are thus less and less tolerated and certain forms used in the past are now even prohibited by law.

Let's appreciate the opportunity offered by Results-Based Financing (RBF)

These are thus the three tools available to governments to influence the behavior of their citizens. In this respect, it is clear that RBF, by its very  nature, is a significant enrichment of the toolbox of African governments. But my wish is that they use this instrument in an even more strategic way, more in particular when they face other leaders promoting views contrary to their own vision of development.

Let’s give an example. Imagine a country which faces a serious demographic problem, to the extent that the high birth rate puts more and more pressure on the economy and more fundamentally, undermines the opportunities which could be available to citizens in the future. Imagine that the government has identified family planning by informed parents as a human right, on the one hand, and as a necessity to boost the development of the country, on the other hand. Imagine then that a prominent religious leader promotes a totally different vision … with a sermon, of course.

What should the government do in this case? Should it opt for the ‘stick’ (eg summon the hierarchy of the religious leader, with the threat of a sanction), or for a confrontation of ‘sermon’ (by the president) versus sermon (of the bishop, for example) on the issue at stake? If I were president of this (imaginary) country, I would think twice. If the bishop (for example) has dared to challenge you over this issue, it’s no doubt because he knows that the balance of power is not exactly in favor of you for the moment. At certain times in the life of a politician, a public confrontation on a particular topic can obviously harm his (or her) goals: the church he/she faces can be very powerful; moreover, given the church’s commitment to social sectors (schools, health centers, …) it will remain a partner for the government to work with. So it’s important to choose your battles – but this, we don’t have to tell politicians.

Results-Based Financing: a powerful lever for change

Faced with this situation, are you powerless then? Before RBF, this was probably the case. However, I think RBF now offers new and ‘smart’ opportunities for government action. The first option, if it hasn’t been implemented yet, is to add family planning to the grid of PBF of health centers (i.e. to reward the health centre for each new woman adopting a modern contraceptive method). If family planning indicators are already present, the government could increase reimbursement rates (as it has been done in Burundi late 2012). This may be powerful, but not enough, especially if many health facilities are affiliated to the church challenging your national policy! I supect that the real breakthrough will come from  involving the communities. First, the government could, like in Makamba (Burundi), contract community associations to refer women interested in family planning. But the government could go even further: it could decide to introduce a voucher system which would encourage women to adopt a modern contraception method. To distribute these vouchers in the community, we would mobilize of course the many female community health workers (with a small compensation for every woman they refer to the health center!). Being wives, mothers, sisters, friends and neighbors, I’m sure they would find the right words to convince their peers.  

By mobilizing the women in communities in Africa and tapping a peer-to-peer educational strategy, it seems to be me RBF can mobilize hundreds of thousands of very persuasive agents who can even beat seasoned preachers, if need be! 

Let us forward this message to political leaders of Africa.



Looking for more resources on RBF & family planning? 

Reproductive Health Vouchers: from promise to practice, T. Boler & L. Harris, 2010, Marie Stopes International.
Voucher schemes for sexual and reproductive health services: a Marie Stopes International (MSI) perspective, factsheet.
Can incentives strengthen access to quality family planning services? Lessons from Burundi, Kenya and Liberia, L. Morgan, 2012, Health Systems 20/20, USAID.  

Emmanuel Ngabire (École de Santé Publique, Kigali et co-animateur de la CoP FBP) interviewe Juliette Nabyonga Orem (OMS bureau-pays Ouganda  et chargée de cours à l'Ecole de Santé Publique de l'Université de Makerere) sur un article récent cosigné avec Joses Kirigia (Coordinateur à l'OMS AFRO) et Luis Sambo (Directeur de l'OMS AFRO). Le document évalue 10 ans de financement des soins de santé dans les pays africains par le biais des comptes nationaux de la santé. 

Juliette, quels étaient les objectifs de cette recherche?

La façon dont le système de santé est financé a une incidence sur l'accès aux services de santé de qualité et sur la protection des ménages contre les difficultés financières. Le financement de la santé joue un rôle central dans la réalisation des Objectifs du Millénaire pour le Développement (OMD) et de la couverture maladie universelle (CMU). Nous notons que plusieurs pays de la Région africaine de l'OMS sont en retard dans la réalisation des OMD; nous avons entrepris cette recherche pour comprendre les changements dans le financement de la santé qui se sont produits dans les pays, en tenant compte des principales sources de financement sur une période de 10 ans (2000 à 2009). Plusieurs pays de la région sont concernés par le faible niveau de financement et le niveau élevé des paiements directs par les usagers, plusieurs sont en cours d’élaboration des stratégies de financement de la santé tandis que d'autres sont en discussion / conception / mise en œuvre des réformes du financement de la santé. Cette analyse des tendances peut orienter le débat sur des stratégies appropriées de financement de la santé, mais aussi peut guider la conception des réformes du financement de la santé.

Quelles sont vos principales conclusions?

Nous avons noté divers niveaux de dépenses de santé, avec certains pays ayant augmenté les investissements tandis que d'autres les réduisaient au cours de la période de 10 ans. Le nombre de pays ayant atteint les recommandations de la Commission Macroéconomie et Santé de dépenser au moins 34 $ américains par personne et par an a augmenté de 11 à 29 tandis que le nombre de pays qui ont atteint les  recommandations du Groupe de travail international sur financements innovants de dépenser au moins  44$ américains par personne par an a augmenté de 11 à 24.

Les investissements des gouvernements en matière de santé ont augmenté dans la majorité des pays au cours de la période de 10 ans comme en témoignent les dépenses publiques de santé en pourcentage des dépenses totales de santé qui ont augmenté dans 31 pays (sur 45 pays). Nous avons cependant noté une diminution de ces investissements dans 13 pays. Le poids des sources privées en pourcentage des dépenses totales de santé a baissé, comme le confirme la réduction du nombre de pays où les dépenses privées représentent 50% ou plus  des dépenses totales de santé  : on est passé de 29 (soit 64% des pays) à 23 (51%). Mais les frais à la charge des patients restent élevés et la majorité des pays sont loin d'assurer la protection contre le risque financier. L’augmentation du prépaiement par l'assurance a été maigre. Les pays finançant partiellement  la santé à travers la sécurité sociale ont augmenté de 19 à 21 et le nombre de pays ayant des régimes privés de prépaiement est  passé de 29 à 31.

Les résultats de votre recherche ont révélé des différences significatives entre les pays en termes de dépenses publiques de santé en pourcentage des dépenses totales de l'État, et en termes de changements au cours des 10 ans. Selon vous, quels sont les principaux facteurs qui ont poussé certains gouvernements à accroître leur financement et d'autres à le diminuer?

Le financement du gouvernement joue un rôle clé dans le financement des services de santé étant donné qu'il est souple et plus prévisible que, par exemple, le financement des bailleurs de fonds. C’est une preuve de l'engagement du gouvernement d’investir dans le développement de la santé de ses citoyens. Dans cette recherche, nous avons en effet constaté des variations importantes avec certains pays augmentant leur contribution à la santé en pourcentage du total des dépenses publiques tandis que d'autres la réduisaient au cours de la période de 10 ans.

Plusieurs facteurs ont fait que certains gouvernements accroissent leur financement, mais dans l’article, nous en avons exploré quelques uns.

L'engagement pris par les chefs d'Etat à Abuja en 2001 pourrait expliquer en partie l'augmentation de l’effort public dans certains pays. Cet engagement a été réitéré à plusieurs réunions de l'Union Africaine, lors de conférences des ministres de la Santé et des ministres des finances, des séances du comité régional pour l'Afrique de l'OMS, et plusieurs panels de haut niveau de financement de la santé (Kampala, Juillet 2010, l'Ethiopie, Mars 2011, Yamoussoukro, Septembre 2012). Ceux-ci auraient pu servir de rappels constants aux gouvernements d'accroître les investissements dans la santé. Nous avons cependant besoin de prêter attention aux critiques sur l’engagement d'Abuja qui ont été soulevées à plusieurs reprises en ce qui concerne la pertinence du pourcentage fixé. Certains ont soulevé le fait que même si cela est respecté, l'investissement par habitant dans la santé sera toujours faible, tandis que d'autres ont déclaré que ces engagements ne sont pas réalisables dans le cadre du budget global d'un pays. Le ministre des finances de la Sierra Leone, dans l'une des tables rondes, a présenté un scénario où les engagements du gouvernement en termes de pourcentage d'attribution aux différents secteurs dépassaient 100%. Cela pourrait expliquer la stagnation, voire la diminution de certains pays.

Pour certains pays qui ont enregistré une augmentation significative de la dépense publique dans leurs «dépenses totales de santé», l’explication pourrait résider dans une vision renouvelée sur la santé, et ce de plusieurs façons. Ici, nous notons par exemple le Ghana, l'Éthiopie, l'Ouganda et le Rwanda. Ce sont des pays qui ont adopté des approches sectorielles (SWAp), dans le cadre desquelles une vision claire a pu être articulée, le soutien des bailleurs de fonds harmonisé et aligné sur les plans sectoriels, les mécanismes de mise en oeuvre simplifiés et acceptés par les gouvernements et les partenaires, et le suivi de la  performance du secteur renforcé et rendu plus inclusif. Des instruments pour guider la mise en œuvre des programmes de santé dans les approches sectorielles ont été élaborés (protocole d’entente par exemple) avec engagements de tous les partenaires. Les succès de cette approche ont été documentés par exemple en Ouganda par Ortendahl. Cela aurait aidé à améliorer l’image du secteur (comme mieux organisé avec une stratégie claire) et augmenter l'investissement du gouvernement, mais aussi adopté comme une fin en soi, dans le but de respecter les engagements respectifs repris dans les documents directeurs.

Certains pays qui ont enregistré une baisse des dépenses de santé en pourcentage des dépenses publiques totales ont enregistré une hausse de la contribution des sources externes. En guise d’exemple, la Sierra Leone, l’Érythrée, le Kenya, la Namibie et le Swaziland sont des pays de cette catégorie. Qu’il y ait eu un phénomène de remplacement (‘crowding-out’), où l'augmentation des sources externes suscite la réduction des investissements de ressources de l'État, ne peut pas être confirmé avec les éléments de preuve disponibles, mais c’est un facteur explicatif possible.

L'avenir des ressources domestiques comme une source importante de financement dépendra de : 1) la capacité des pays à produire des recettes locales 2) renforcement des systèmes administratifs de recouvrement de l'impôt et 3) la volonté politique d'investir dans la santé.

Lagarde et Palmer que vous avez citées dans votre article mentionnent qu’une augmentation de l’utilisation services de santé est possible lorsque les paiements directs augmentent si il y a une amélioration simultanée de la qualité. Cet argument reste-il valide pour maintenir les paiements direct par les usagers, avec comme objectif d'éviter le manque de ressources dans la prestation des services de santé?

Les paiements directs des usagers élevés pour la santé restent un sujet de préoccupation étant donné les conséquences négatives, qui ont été depuis longtemps un sujet de débat. Certaines personnes ont fait valoir que si la qualité des soins va être améliorée alors peut-être les paiements directs d'utilisation ne sont pas aussi mauvais qu’on ne l’a dit.

À notre avis, le maintien des paiements directs en raison de possibles améliorations de la qualité peut ne pas être une bonne option pour plusieurs raisons. Lorsqu’on regarde les données disponibles sur les situations, où la qualité a été améliorée aux côtés des paiements directs, on note que celles-ci relevaient d’environnement pilote ou de recherche-action. Ces expérimentations sont caractérisées par une surveillance et un suivi rigoureux qui pourraient être coûteux à mettre en œuvre au niveau national. En ce qui concerne le comblement de l'écart en matière de ressources, il a été démontré que dans la majorité des situations, la contribution des paiements directs était limitée. Compte tenu des paiements directs élevés pour la santé dans la majorité des pays de la région africaine, explorer comment ces paiements directs pourraient passer par des mécanismes de prépaiement est l'une des options. Une autre question qui n'a pas reçu une attention suffisante dans le débat sur la réduction des frais à la charge des patients est le rôle du secteur privé. Un pourcentage important de la population, les pauvres inclus, se fait soigner dans le secteur privé où les coûts sont élevés et la qualité des soins n'est pas garantie. Résoudre la question des frais à la charge des patients dans le secteur public seul ne suffit pas pour réduire les frais à la charge des patients. Il y a nécessité de mécanismes de régulation du secteur privé, de contrôler la hausse des coûts et d'assurer la qualité des soins, et d'octroyer des subventions au secteur privé pour lui permettre de réduire ses coûts.

En 2006, la cinquante-sixième session du Comité régional de l'OMS pour l'Afrique a adopté une résolution sur le financement de la santé qui invite les Etats membres à renforcer rapidement les systèmes nationaux prépaiement de financement de la santé. Comment ces systèmes avec prépaiement ont-ils évolué depuis la résolution?

Depuis la résolution, mais même avant cela, plusieurs pays se sont impliqués dans la discussion et la conception de systèmes d'assurance-maladie. Depuis 2000, l'Ouganda a discuté la faisabilité de l'introduction de l'assurance-maladie, ce qui a abouti à une étude de faisabilité de l’assurance maladie sociale en 2008. Le Kenya a exploré l'expansion de la caisse de l'assurance-hospitalisation nationale afin de couvrir non seulement l'employé du secteur formel, mais aussi ceux qui travaillent dans le secteur informel. Le Burkina Faso, le Lesotho, le Swaziland et Zanzibar (Tanzanie) ont entrepris des études de faisabilité. Le Rwanda a entrepris une  révision détaillée de son financement de la santé pour guider une nouvelle expansion de son assurance maladie à base communautaire. La Sierra Leone est au stade de la conception de l’assurance sociale santé. Mettre en place des mécanismes de prépaiement est l'un des plus grands défis auxquels sont confrontés les pays dans les régions AFRO. Un grand nombre de discussions et d'études sont en cours, mais les progrès réels sont encore à réaliser.

Le retard dans la phase de conception, d'une part est compréhensible compte tenu du fait que plusieurs des conditions favorables à la mise en place des régimes d'assurance-maladie ne sont pas en place. Par exemple, le secteur formel constitue seulement un petit pourcentage de la population, la population est essentiellement rurale ce qui pose des problèmes administratifs, les revenus sont faibles et le secteur informel n'est pas très organisé dans plusieurs pays. En outre, le fait que près de la moitié de la population vit en dessous du seuil de pauvreté international dans la Région africaine pose un défi de la capacité de payer des primes d’une assurance sociale santé.  

Les défis à surmonter pour commencer l'assurance maladie sont multiples, parmi lesquels on peut certainement citer la faiblessse des systèmes de santé qui sont censés offrir les soins couverts par l’assurance. Il faudra pour cela des subventions spécifiques pour améliorer et accroître la capacité du système à fournir les services couverts. La capacité administrative pour concevoir et gérer les régimes d'assurance fait aussi défaut dans plusieurs pays. Le dialogue dans les pays pour parvenir à un consensus n'a pas été facile et le processus a été un long débat de va-et-vient. A titre d’exemple, des discussions sont en cours en Ouganda depuis 2000, mais ce n’est qu’en 2010 qu’un accord sur le design a été trouvé ! Au Kenya, le processus a aussi pris du temps, a finalement progressé, mais pour être bloqué, au stade de la signature du décret de l’assurance-maladie, par les syndicats, des assurances-maladie privées, des hôpitaux privés et d'autres teneurs d’enjeux ayant des intérêts contraires. La compréhension du concept d'assurance-maladie et l’appréciation de l’importance de la solidarité sont encore très faibles dans nos sociétés ; cela appelle à la sensibilisation, même auprès des élites.

Nous avons cependant des récits de réussites d'assurance maladie, par exemple, le Ghana et le Rwanda. La décision de commencer ou ne pas commencer un régime d'assurance-maladie est une décision du pays, mais une attention particulière doit être portée aux détails dans les phases de conception, de développement et de mise en œuvre. Il est extrêmement important de développer des mécanismes permettant de diagnostiquer les goulots d'étranglement et d’avoir un plan de mise en œuvre pour les résoudre en temps utile pour construire/maintenir la confiance de tous. 

La deuxième partie de notre entretien avec le Dr Agostino Paganini nous amène à traiter de l'évolution de l'Initiative de Bamako dans le temps et de sa dimension politique. Après son travail en tant que directeur de l'Initiative de Bamako de l'UNICEF à New-York, le Dr Paganini a continué à travailler avec l'UNICEF en tant que chef d'équipe pour la santé dans les situations d'urgence et en tant que directeur pays en Somalie. Il a également travaillé comme consultant senior pour la Banque Mondiale et conseille le directeur de CUAMM (Médecins avec l'Afrique). (Vous pouvez accéder à la première partie de l'interview ici)

Avec le recul, certaines personnes disent que le programme de l'Initiative de Bamako a rarement été correctement mis en œuvre. Dans un post sur ce blog et dans un article, Valery Ridde dit même que nous devrions peut-être abolir l'Initiative de Bamako. Comment voyez-vous la mise en œuvre des principes de Bamako jusqu'à maintenant?

Je pense que cette initiative est morte il y a longtemps. Je pense que certains de ces principes sont toujours incroyablement valables et que certains des problèmes auxquels elle tentait de répondre existent toujours. Le problème de la responsabilité publique et de la participation des populations dans la gestion de leur système de santé aurait dû être mieux pris en compte avec plus de démocratie, mais il est toujours laissé sans intérêt dans de nombreux pays africains. Le problème des dépenses « out-of-pocket » sans aucune règle est également toujours extrêmement valable. On peut appeler cela l'Initiative de Bamako ou on peut l’appeler comme on veut, cela n'a pas vraiment d'importance: quelques-uns des problèmes auxquels l'Initiative de Bamako tentait de répondre sont toujours là et certaines des expériences et des principes (dont certains ont été appliqués et certains ont été mal appliqués) sont toujours d'actualité. Mais l'initiative, non, je ne pense pas qu'il existe chose comme l’initiative de Bamako en vie pour le moment. Tout du moins, je n'ai rien vu.

Seriez-vous d'accord avec Susan Rifkin, qui déclare que l'Initiative de Bamako a élargi les horizons de la participation de la communauté? Est-ce que l’utilisation du terme redevabilité communautaire au lieu de participation change quelque chose ?

Soyons clairs, la redevabilité communautaire cela veut dire la redevabilité envers la communauté. La différence avec cette notion c’est que les communautés deviennent propriétaires (« shareholders »). Avant ils payaient sous la table, maintenant ils paient et ils peuvent demander "qu'avez-vous fait de l'argent?", "pourquoi n'avez-vous pas fait ceci ou cela?". C'est la différence entre un processus participatif vague et une représentation et une participation dans la gestion de l'unité de santé. Et c'est quelque chose sur lequel nous devons encore travailler. Les gens n'ont pas voix au chapitre (« voice ») et aucune porte de sortie (« exit ») dans les pays à faible revenu, sauf bien sûr d’aller dans le secteur privé, mais ce n'est pas une option pour les pauvres.

Dans sa récente interview sur ce blog, Sassy Molyneux insiste sur le fait qu'il faut « examiner attentivement la rémunération et les autres formes d'incitations pour les représentants de la communauté, les défis de l'asymétrie entre le personnel de santé et les représentants de la communauté en matière de ressources et de pouvoir, et l'importance de bâtir des relations de confiance ». Pour moi, cela ressemble un peu à considérer la « politique locale » de santé. Il m'a toujours semblé que peu d'attention était portée à la dimension politique dans l’Initiative de Bamako. Nous sommes pourtant dans une sorte de processus politique, non?

Oui, c’est politique. Et ne pas comprendre que c'est politique est la plus grosse erreur que vous pourriez faire. Je pense que dans la communauté de la santé publique, nous sommes parfois très naïfs. Nous pensons à la supervision et à la formation comme les clefs de tout, mais la santé c’est politique. C'est pourquoi les États-Unis ont leur système de santé, et c'est pourquoi les Scandinaves ont un système de santé différent. La science est la science, mais la façon dont la science est disponible ainsi que la qualité et l'équité de l'accès aux soins sont des questions politiques. Nous devons accepter que le chemin pour obtenir des soins de santé de haute qualité et équitables est difficile et que nous ne sommes pas encore là. Il y a encore une énorme asymétrie entre le personnel de santé et la population, et c'est un signe que la démocratie n'est pas encore là. Nous devons commencer à partir de ce problème. Ce que j'ai vu avec l'Initiative de Bamako est une question profondément politique, et non strictement technique. Mais bien sûr, les gens utilisent des choses et des déclarations de différentes manières et ils ont utilisé cette initiative en fonction de leurs propres intérêts et points de vue.

Vingt-cinq ans ont passé. Vous avez une grande expérience des soins de santé primaires dans les pays à faible revenu. Quelles seront les clés pour les soins de santé primaires au cours des 25 prochaines années?

Ce que je vois venir est plus de privatisation et plus d'urbanisation. Les gens semblent trouver dans les zones urbaines et même dans les bidonvilles des opportunités qu'ils n'ont pas dans leurs zones rurales. Certains pays sont de plus en plus avancés dans l'établissement de l'assurance-maladie –ce qui est une excellente chose, je pense. A la fin de mon travail sur l'Initiative de Bamako, nous étions focalisés sur deux choses (il y avait deux équipes). L'une était le monitoring communautaire, car l’information c’est le pouvoir. L'autre était l'assurance locale. L'assurance maladie est un enjeu majeur, mais elle est difficile à établir. Dans de nombreux cas les programmes commencent à l'échelon national, et pourtant, en Europe ce sont des mécanismes de solidarité locaux qui ont été les assurances initiales.

Nous devons travailler sur la responsabilité/redevabilité publique et l’équité. Ce sont les deux domaines clés. Allons-nous dans cette direction? Je ne suis pas sûr. Je pense que dans certains pays, nous le sommes, mais dans la majorité des autres pays, le secteur privé est de plus en plus important car les gens ont plus de ressources et le secteur public reste sous-financé. Qui plus est, ce secteur public est très inefficace à moins qu'il y ait une forme de redevabilité envers le public. C'est le bilan mitigé que j'ai. D'un côté, il y a des pays qui progressent bien ; prenez par exemple l'expérience du Rwanda avec les mutuelles de santé et la nouvelle politique de rémunération du personnel. Mais de l'autre côté, il y a beaucoup d'autres pays, qui, je pense, ne vont pas dans le même sens.

Est-ce qu’il y a une question que je ne vous ai pas posée et que vous auriez souhaité que je vous pose ? Ou bien une conclusion que vous souhaiteriez faire?

Pas vraiment, pour moi c'était une expérience fascinante. J'ai réalisé que c'était aussi un débat passionnant. Certaines de ces questions sont, comme je l'ai dit, très politiques et certaines sont extrêmement pertinentes aujourd'hui. Nous devons aborder la relation entre le patient, le client et le fournisseur de services. Le débat actuel sur le financement basé sur la performance, qui lie financement non aux médicaments, mais aux résultats, est également très intéressant. Bien sûr, cela ne résoudra pas tous les problèmes. Je pense que nous devrions être en mesure de voir quelles ont été les bonnes expériences dans le passé et aller de l'avant, en ajoutant de nouvelles expériences. La responsabilité publique de base et le rôle des populations sont extrêmement importants, la bonne gouvernance des centres de santé est très importante, mais le financement basé sur les résultats est également très prometteur si nous le combinons avec d'autres choses que nous avons apprises. Nous ne devons pas passer de mode en la mode, mais de prendre en compte le passé, comprendre ce que nous avons appris et le développer.

Bruno Meessen


In this blog post, Bruno Meessen (ITM, Antwerp) revisits the gaps in the implementation of fee exemption policies in numerous African countries. He attempts to draw useful lessons for the universal health coverage agenda, for African governments, the international community and researchers. 


In 2009, at the request of UNICEF, I was fortunate to be able to coordinate a study on fee exemption policies in 6 African countries. The results were published in a supplement of Health Policy & Planning, alongside other articles on the same topic. Our multi-country study had relatively modest ambitions: we were not trying to document the impact of these policies, but rather try to understand to what extent their formulation and implementation were based on good public policy practices. Overall, our evaluation was not very positive. While the study confirmed the good intentions of country leaders to take strong measure to reduce financial barriers, it highlighted the precipitous manner in which such measures were put in place without adequate preparation (in terms of time, financing, accompanying measures, and technical expertise) for national technicians to ensure that these policies were well conceived and well implemented. We expressed concern about the consequences these weaknesses would have on the policies’ efficacy and sustainability.

This study had at least one tangible effect: it made it clear that a lot of work remained to be done in terms of sharing and spreading knowledge regarding the implementation of health financing policies. At the dissemination meeting for the study in New York, the idea for creating a community of practice around fee exemption policies was launched. In due time, the Financial Access to Health Services CoP was launched. You are likely already familiar with its work if you follow this blog.

Implementation of fee exemption policies: what we know in 2013

The topic of formulating and implementing fee exemption policies has been relatively intensely researched in the past few years. This is not only the case for the FAHS CoP as a group (note the Bamako CoP workshop in 2011, but also a forthcoming conference in Ouagadougou in November 2013), but also for several teams of researchers.  Let me specifically mention recent studies by Valéry Ridde (University of Montréal) and Sophie Witter (University of Aberdeen), two prolific authors whose work also contributed to the multi-country study.

In a very recent edition of Afrique Contemporaine (in French), the results of a mixed method research led by Jean-Pierre Olivier de Sardan and Valéry Ridde were published. The supplement reports on the different observations made by research teams, notably LASDEL, on fee exemption policies in Burkina Faso, Mali, and Niger. Several noteworthy articles include one on the perceptions of various actors in Mali, a mapping of fee exemption policies in West Africa (showing that all countries have them), and a study from Niger investigating the problem of decapitalization in health centers.

The introductory synthesis is entitled “Fee exemptions in Burkina Faso, Mali and Niger: public policy contradictions.” This title reflects the overall tone of the supplement. Here is an excerpt.

Fee exemptions are decisions taken at a national level, defended as sovereign, and implemented by national technicians without any particular external assistance, something rather rare in the history of health policy. But these reforms have been made hastily. The decision has been political rather than technical, announced suddenly and publically, taking not only field technicians but also those in the Ministry completely by surprise. 
                                                                                                                                               (Olivier de Sardan & Ridde 2012 - our translation)

A few months earlier, Valéry Ridde, Ludovic Queuille and Yamba Kafando had just finished the final report of their project, “Capitalizing fee exemption policies for health services in West Africa.” This project is worth mentioning for several reasons: beyond the knowledge that it generated, it had the merit of being based on country experts (Ministry of Health professionals, researchers, and NGO experts involved in fee exemption programs). The transversal study centered on 7 countries (Benin, Burkina Faso, Ghana, Mali, Niger, Sénégal et Togo ). It also focused on implementation. 

The book’s tone is more positive than the supplement cited above. The synthesis chapter, which is also available in English, identifies for six of the countries studied, the major problems encountered during implementation but also the innovations. An excerpt:

"While the principles underlying these policies appear to be well appreciated, health workers did not hide their dissatisfaction regarding the policies’ implementation. In Burkina Faso, they complained of a lack of medical and technical supplies, while in Senegal and Niger the complaints were regarding significant delays in reimbursement of free services provided to patients. Finally, in most cases, workers were calling for financial bonuses to compensate for increases in their clinical or administrative activities resulting from user fees exemption policies. These financial aspects of bonuses for health workers were not taken into account in any of the policies."
                                                                                                             (Ridde et al. 2012)

Elsewhere in 2012, Sophie Witter published a study on the fee exemption policy for Caesarean sections and for children under five years old in Sudan, a country little documented in international health. Her study once again highlights major weaknesses in implementation.

"The fee exemption policy for Caesarean sections and for children under five years old, launched in 2008, clearly suffered from a number of constraints that led to uneven and often poor implementation. Notable among these constraints is a lack of adequate financing and clear implementation guidelines."   
                                                                                                                                                                                                      (Witter et al 2012)

Let me make four comments before giving my own read of the situation. First, one can observe that the general tone of these studies on fee exemptions remains relatively positive. Neither the authors of these studies nor I intend to discredit these national policies. Second, these studies show that there is a certain heterogeneity in countries’ experiences: countries that have had better implementation than others have shown some good results. Third, when one identifies weaknesses in either formulation or implementation, one should not write those policies off entirely. We know that certain policies that have begun badly have later been reformed to better reach the most vulnerable. The example of Burundi – which combined its fee exemptions with its performance-based financing program– is the best known case. Fourth, it appears that countries having launched their fee exemption programs later have been able to benefit from recommendations to better prepare for the policy. This is certainly the case of Sierra Leone, even though challenges remain. 

All of that said, here we are all the same with a sample of 11 documented country experiences telling the same story: fee exemption policies in Africa over the last 10 years have been public policies launched on presidential initiative, using national resources, but formulated in haste without adequately and rigorously taking into account technical and operational considerations. Those that are under-financed are nonetheless in danger. 

 What has changed at the country level

It is important to note that these policies have marked renewed initiative among African presidents and governments to re-engage in the health sector. In a number of countries, other than health personnel salaries, the State had basically been absent in the health sector for two decades; cost recovery, the rise of the private health sector, and international assistance having left the impression that health financing could manage without public funding (well, it is also true that, to put it bluntly, State coffers were empty).

Today we are coming full circle: user fees – which will likely continue to play a role despite wide criticism – have shown their limitations; the rise of the private health sector in many countries has been poorly regulated by the State, and the global financial crisis in wealthy countries hardly paints a hopeful picture for international assistance.  But more fundamentally, economic growth is creating new financing possibilities within public budgets across the continent.  

We must, however, ensure that this re-engagement by national leaders happens in the most productive way possible, with budgets matching not only declarations, but technical rigor and long-term vision. It should be possible to build on the pledges made jointly by health and finance Ministers in Tunis in July 2012. We can also make the most of the international interest and support for Universal Health Coverage. But to build the future, we must not forget lessons from recent experience. 

Two reflections for the political agenda for UHC

A first lesson is for the ears of political leaders (if they read us!): remember that haste is a resource to use with caution when it comes to health financing. Leadership and boosts in momentum are welcome, but should not compromise the initiative itself, nor all of the health system strengthening efforts that have preceded it. UHC won’t be built on a few announcements, but through perseverance.

The lack of dialogue that accompanies political precipitation breeds unnecessary antagonism. It would be a shame for those who work tirelessly to strengthen health systems – whether they are frontline workers, implementers at the regional or national level or advisors – to become a force of opposition to UHC. The lively debate within the PBF CoP after the UN General Assembly’s resolution on UHC reflect this reality.  

There is also a lesson there for international actors advocating for UHC. It is perhaps the time to re-evaluate the relative effort you are putting into advocacy versus actual technical assistance.  Our impression is that advocacy predominates when it comes to UHC: while Twitter is buzzing, people are mobilizing in Beijing, and at the UN they are promoting UHC, the aid community is providing precious little support to UHC on the ground. We should thus not be surprised as presidents are getting on the bandwagon and the political machine is activated that they “put the cart before the horse.”

Focusing exclusively on advocacy for UHC makes sense maybe for middle-income countries – they have the financial resources and technical capacity in line with such ambitions. But in poor countries, advocacy alone is problematic. And yet it is virtually impossible to compartmentalize the world when it comes to advocacy, messages pass far and wide. 

You get my point: we are arguing for an approach with a much more context specific analysis of the challenges many African countries are facing, especially those where governance is still being strengthened. We are not, however, advocating for some super-agency for UHC; that model is outdated. We are convinced that appropriate assistance should be based on a more collaborative model that builds on the growing expertise present on the continent, such as HHA has promoted and is being implemented through communities of practice. We would be happy to see more collaboration and support, especially from the UHC flag-bearing institutions.

Ideas for researchers

Our third point addresses researchers. Thanks to your hard work, we know much more about the last ten years’ experience with fee exemptions in Africa. Of course, many questions remain, but it seems fair to say that at least in terms of retrospective studies on the formulation and implementation of country fee exemption policies, we are reaching a data saturation point. 

For some observers, these fee exemption policies are just a step on the path toward UHC. Shouldn’t that point to another research topic: how have these policies evolved and are they in-line with UHC objectives; are they actually an effective starting point on the road to UHC?  

I see at least two possible directions.

It would be interesting to pull together knowledge on the policy process, especially on the dialogue between the political and technical levels. Are they eventually able to transcend their initial lack of dialogue? Have presidents drawn lessons about the importance of this dialogue? Or on the contrary, are the same errors being repeated? If the same problems persist, what are the determinants of such political haste? What options exist for actors wishing to improve these processes? What are the lessons for the next phases toward UHC?  

We can also identify the stakes when it comes to policy design. Researchers really need to help us all reflect on how these fee exemption initiatives – often multiple in the same country - relate to other financing schemes to form a coherent strategy that provides health coverage to all. In many countries, there is a complex mix of coverage schemes: public financing (traditional or PBF), health insurance for civil servants, mutuelles for those in the informal sector, and various fee exemptions for different population groups, age ranges, health problems, and even treatment regimen! For reasons of efficiency, equity, not to mention limited available resources, it becomes critical to better harmonize health financing schemes. We could begin by documenting the situation at the country level and by identifying some potential solutions.  Can any of you help countries in this way? It will certainly be a top priority for the CoPs in 2013.

Translation: Allison Kelley

Le 12 Décembre 2012, une résolution intitulée «Santé mondiale et politique étrangère» a été votée à l'ONU. Cette résolution, dont le principal objectif est la couverture universelle (CU), a déclenché un débat sur ​​le forum de discussion en ligne de la Communauté de Pratique sur le Financement Basé sur la Performance (CdP FBP). La plupart des discussions ont porté sur l'utilité de telles résolutions. Plusieurs membres sont préoccupés par un éventuel impact négatif dans les pays à faible revenu. Ce blog résume les principaux points de la discussion. 

Synthèse et traduction: Emmanuel Ngabire, 4 Février 2013.


La résolution de l'ONU sur la CU: encore plus de ravages à prévoir dans les pays à faible revenu...?

Le débat a été lancé le 13 Décembre 2012 par Alex Hakuzimana, du Rwanda, quand il fit suivre à la CdP FBP l'annonce de UHC Forward intitulée «l’Assemblée Générale de l'ONU vote la résolution en faveur de la couverture maladie universelle ». Les échanges se sont succédés rapidement ; à la fin de la 1ère journée de débat, on comptait déjà 12 contributions. Dans l'ensemble, la discussion a été constructive ; si un style parfois ‘vert’ a été utilisé, d'autres participants (ou le facilitateur de la CdP) ont veillé à recentrer le débat d'une manière douce mais ferme. Dans une réponse très mesurée par exemple, vers la fin de la discussion, Jurien Toonen a reconnu que ce débat sur "PBF & UHC" était très précieux, car c'est ce que la CdP est supposée faire. Pourtant, il a également souligné que la discussion pourrait être encore plus utile si une certaine structure était donnée, en évitant une confusion des rôles et des mandats dans le cadre de la discussion – entre les organisations internationales, les décideurs dans les pays, les opérationnels, les universitaires et les bénéficiaires. Sûrement quelque chose à prendre en compte dans les discussions à venir.

Mais commençons par le commencement. Robert Soeters (SINA Health International) a été le premier à réagir à l’email envoyé au forum de la CdP FBF par Alex – on peut donc porter à son crédit le déclenchement du débat. Dans son mail, il a noté que ces ambitieuse déclarations sont toutes sympathiques et merveilleuses, mais leur problème est que généralement elles ne déterminent pas qui prendra en charge les responsabilités financières pour tous ces nobles objectifs - à savoir « qui va payer la facture » - ni ne regardent le rapport coût-efficacité et la question de la pérennité. Il a également souligné le risque que des politiciens populistes confondent la couverture universelle avec la gratuité des soins et lancent des politiques plutôt populistes fondés sur la déclaration, comme cela fût le cas au Burundi récemment avec le système de  prépaiement appelé "Carte d'Assistance Maladie" (CAM). Dans les contextes à ressources limitées (comme les pays à faible et moyen revenu), un mécanisme de FBP peut augmenter l’efficience.

La question de «qui va payer» a été réitérée par différent membres de la CdP, qui ont également fait remarquer que nous avions déjà vu dans le passé de grandes déclarations similaires nationales et internationales (comme Alma-Ata et la Santé pour Tous ou la Déclaration d’Abuja). Dans leurs interventions, les participants à la discussion n’ont pas toujours fait une distinction claire entre la couverture universelle et les soins de santé universels, un peu comme ce qui se passe dans le débat mondial sur la couverture universelle.

Laurent Musango du bureau AFRO de l'OMS est alors intervenu pour attirer l'attention sur le système de santé comme un tout : les changements dans une composante du système de santé peuvent affecter et affectent d'autres composants de différentes façons, a-t-il soutenu. Donc, la discussion devrait  se concentrer non seulement sur le financement de la santé, mais devrait aussi prendre en compte d'autres composantes du système de santé, et de préférence d'une manière synergique. Avec la nouvelle déclaration, la direction pour les systèmes de santé est claire : c’est la couverture maladie universelle. Dans le même esprit, Pascal Birindabagabo a ajouté que l'élan de la CU doit être soutenu. Il a également proposé que les pays à revenu faible et intermédiaire et les pays mobilisent des fonds nationaux pour soutenir la CU dans leurs pays.

... Ou un moyen essentiel pour maintenir les gouvernements redevables?

Le risque que la déclaration CU reste juste un ensemble de mots sans signification opérationnelle a également été reconnu par Joseph Kutzin de l'OMS à Genève. Toutefois, il a fortement insisté sur l'importance de ces résolutions. Son expérience lui a appris que les résolutions de ce genre sont des outils que les organisations de la société civile peuvent utiliser pour tenir les pays redevables de leurs engagements. C'est un «bâton» permettant d’aligner les actions des décideurs des pays avec la déclaration. Après avoir souligné la valeur ajoutée d'une telle résolution de l'ONU, Joe a également clarifié le sens de la CU tel qu'elle a été formulée dans le Rapport sur ​​la Santé Mondiale de 2010. Dans ce rapport, l'OMS n'a pas dit que CU signifie «tout pour tout le monde, gratuitement ». La définition de l'OMS indique que tout le monde devrait pouvoir obtenir les services dont il/elle a besoin, de bonne qualité et à un coût qui ne l’appauvrit pas. Si vous opérationnalisez ce concept, a continué Joe, il est clair que la CU doit être comprise comme une direction plutôt qu’une destination. Aucun pays - pas même le plus riche – n’est capable de combler complètement l'espace entre le besoin et l'utilisation des services, mais tous les pays peuvent vouloir réduire cet écart pour améliorer la qualité et la protection financière. Les mesures politiques spécifiques au contexte portant sur ​​les priorités de santé et de développement d'un pays donné deviennent alors possibles.

Joe a reconnu que le FBP avait un attrait évident pour lui car il voit de solides liens potentiels entre l'approche FBP et un message de base sur le financement de la santé pour la CU: la nécessité d'une approche coordonnée de la politique plutôt que celle d’instruments isolés abusivement présentés comme des "solutions miracles". Le FBP est un moyen pour la construction d'un système par une action politique coordonnée. L'expérience du Burundi d’associer PBF à la gratuité des soins en est un cas, soutient-il, car il est un exemple d'une politique coordonnée.

Est-ce que ces résolutions de haut niveau prennent vraiment notre réalité en compte?

Selon Longin Gashubije du ministère de la santé au Burundi, les délégations de l'ONU qui font la promotion de ces déclarations à New York ont tendance à vivre loin de la réalité du terrain dans les pays à faible revenu. Depuis Alma Ata, la CU a été rêvée, mais malheureusement pas atteinte dans les pays comme le Burundi. Cela est dû à diverses raisons y compris les guerres endémiques, les attentes qui étaient trop élevées, la faible croissance économique, le manque de progrès sociétal et culturel, etc. Tous ces facteurs peuvent expliquer l'échec à atteindre les déclarations antérieures sur la CU. A ces causes, Mohammad Mohammed du Nigeria a ajouté un autre facteur, la corruption. Il a appelé les dirigeants africains à ouvrir les yeux: ils doivent se rendre compte que la CU n'est pas réaliste dans des pays sujets à la corruption, caractérisés par une myriade de besoins de développement et des ressources limitées. Longin a également soutenu qu’au Burundi, le déficit financier d'aujourd'hui est beaucoup trop grand (plus de 50% du budget du gouvernement), et que les deux tiers de la population vivent en dessous du seuil de pauvreté, les priorités du gouvernement ne peuvent donc pas être trop ambitieuses et devraient se concentrer sur les besoins d'abord des pauvres. Évidemment, le poids du financement de la santé est trop lourd pour le gouvernement, et les partenaires du Burundi doivent intervenir, a-t-il poursuivi. Mais les ressources externes ne peuvent pas tout résoudre. Le progrès culturel est au moins aussi important, a-t-il conclu.

Saisir la fenêtre d'opportunité au niveau mondial,  promouvoir les bonnes pratiques

Bruno Meessen de l'Institut de Médecine Tropicale d'Anvers (et facilitateur de la CdP FBP), est alors intervenu. Selon lui, la résolution CU va dans la bonne direction car elle ouvre une « fenêtre de tir » encore plus grande pour les membres de la CoP engagés dans le développement de meilleurs systèmes de financement de la santé au niveau des pays. Bruno a également conseillé aux membres de la CoP de relire attentivement le rapport de l'OMS 2010 : il souligne clairement la nécessité de trouver des mécanismes pour être plus efficient avec les ressources. Par conséquent, le FBP peut et doit tirer parti de l'élan actuel en faveur de la CU, encore plus maintenant que le monde s'éloigne de solutions standards. La complexité de la CU et la nécessité des approches spécifiques au contexte sont de plus en plus reconnues aujourd'hui. Par ailleurs, Bruno a rappelé que la déclaration ne concerne pas uniquement l'Afrique, mais aussi des pays à revenu intermédiaire, comme la Chine et le Mexique, où la CU a récemment pris de l'ampleur. La CU est d’ailleurs aussi pertinente pour les pays riches comme les Etats-Unis (cf. la réforme voulue par le Président Obama). Cette déclaration est donc bien une déclaration à ambition universelle. Comme beaucoup de ses pairs économistes, Bruno anticipe que dans un avenir pas trop lointain, l'espace budgétaire pour la CU augmentera dans de nombreux pays africains. Bientôt, les ministères des finances pourront investir des ressources nationales dans des initiatives novatrices comme le FBP, a-t-il soutenu. Néanmoins, il a convenu que dans de nombreux pays africains, il faut bien plus que de belles paroles. À cet égard, il a évoqué la perspective du mouvement de la lutte contre le sida qui n’est apparemment pas très content de la déclaration, et en particulier de la section sur «les mécanismes de financement durables pour la couverture maladie universelle» qui omet de mentionner le financement international de la santé. De nombreux activistes (comme Gorik Ooms) appellent à un mécanisme renforçant  le transfert structurel des pays riches vers les pays pauvres, dans une perspective du droit de la santé.

Le 14 Décembre, Robert Soeters a fait une deuxième intervention. Il souligne les conséquences de - ce qu'on pourrait appeler - des « déclarations généralisées peu nuancées ». Les réalités des pays diffèrent en termes de ressources, de l'organisation et de la culture ; pourtant, les grandes déclarations inspirent souvent les ministères de la santé ou présidences d'ignorer cette réalité. Robert a souligné que cela peut ensuite conduire à l’adoption de décisions populistes qui au final, peuvent détruire la qualité des services de santé existants. Il a donné l'exemple du Burundi, où le système de pré-paiement « CAM » a été promu et « conceptuellement approuvé par l'OMS », sans définir comment le financer. Le résultat prévisible est la dégradation des services de santé et la référence à des services privés très coûteux.

Sur les responsabilités de ceux qui établissent l’agenda à l'échelle mondiale (et l'OMS en particulier)

À son avis, les partisans de la CU devraient élaborer des propositions plus réalistes et responsables, adaptées au contexte des pays à faible et intermédiaire revenu. L’efficience a aussi son importance, fait valoir Robert, et là, il appelle les organisations internationales telles que l'OMS à examiner également le FBP comme une approche qui a augmenté la motivation de beaucoup de gens dans les pays à faible revenu. Faisant allusion à des articles sceptiques parus en 2011 dans le Bulletin de l'OMS et une récente revue Cochrane (qui en gros, concluait que «nous avons besoin de plus de preuves ») il a souligné que les critiques du FBP qui ne venaient pas avec de bonnes alternatives sur la façon de financer les services de santé de qualité étaient plutôt irresponsables. En effet, cela peut conduire à des situations comme ce qui s’est passé au Ministère de la Santé du Zanzibar : à l’enthousiasme initial pour le FBP, s’est substitué une impasse en matière de  politique, tout ça parce qu’il a été recommandé aux cadres nationaux de se défier du FBP vu la littérature récente sur cette approche. Le Dr. Soeters encourage le débat sur les finalités sociales dans la CdP FBP, à condition que les nuances nécessaires sur le coût, l'efficacité et la durabilité soient apportées. A son avis, par exemple, la durabilité des systèmes de santé exige qu'ils ne soient pas seulement financés, dans les pays à faible revenu, par l'aide extérieure.

Dans une deuxième intervention, Joseph Kutzin a ensuite expliqué que les résolutions de l'ONU par leur nature même, ne peuvent pas contenir des détails comme les sources de financement. Elles sont en effet le résultat d’un compromis et ne peuvent pas être très précises – c'est le prix que l’on paie pour un large soutien. Il est donc important d'avoir des attentes réalistes quant à ce qui peut provenir d'une résolution de l'ONU. La récente résolution est un signe de soutien politique croissant en faveur de la couverture universelle, a dit Joe, mais l'ampleur de l'appui à obtenir nécessitait un compromis sur les détails. Ces résolutions sont toutefois des instruments utiles pour tenir les gouvernements redevables, en particulier quand elles sont exploitées par les groupes de la société civile nationale et / ou internationale.

Joe a également réfuté certaines des allégations faites par Robert Soeters au sujet de ce qui est appelé les "positions de l'OMS". Contrairement à ce que le Dr. Soeters a indiqué dans son intervention, l'OMS n'a pas « conceptuellement approuvé » la CAM au Burundi, car il s'agit d'un accord volontaire d'assurance santé. Le rapport sur la santé dans le monde de  2010 et le récent article de Kutzin dans le Bulletin de l’OMS expriment très clairement que l'assurance-maladie volontaire n'est pas une voie viable vers la couverture universelle.

Selon Joe, Robert a également suggéré que l'OMS n'était pas très intéressé par l'efficience. En réponse, Kutzin fait référence au rapport mondial de 2010 où  une section entière («plus de santé pour l'argent") traite de l’efficience. Il a également évoqué son article récent dans le bulletin de l’OMS dans lequel il a soutenu qu’on ne peut pas tout simplement « acheter son chemin vers la couverture universelle », les coûts doivent être gérés ; traiter les principales causes de l'inefficacité doit être une priorité pour la réforme ciblée.

Un bon dialogue nécessite une plateforme commune, mais aussi une compréhension de nos rôles respectifs

Le débat s'est poursuivi avec une contribution de Bruno Meessen accordant les positions des décideurs et des techniciens. Il rappelle aux membres de la CdP qu’offrir une tribune aux praticiens et opérationnels est une préoccupation majeure (et en fait l'un des fondements) de la CdP FBP. Il reconnaît la frustration causée par des politiques conçues de façon inappropriée et sous-financées : trop souvent, les dirigeants des pays ne sont pas suffisamment à l'écoute de leurs techniciens. Il a souligné que, néanmoins, les dirigeants politiques désireux d'introduire la CU doivent être pleinement épaulés parce qu’ils sont en position de mobiliser leurs citoyens. Aussi, les partisans du FBP doivent essayer d’exploiter la dynamique en faveur de la CU. Des ponts avec les décideurs doivent être construits de façon à ce que dans le futur, les techniciens soient entendus à temps et que les erreurs soient évitées. Il croit qu’un jour la CdP - conçu comme une plateforme pour rassembler ceux qui plaident pour une politique, les décideurs politiques et les opérationnels - assurera une telle relation de confiance. Ceci dit, pour le moment, on peut faire le constat que les promoteurs de la CU se consacrent surtout à mettre la CU à l’ordre du jour. Il est temps d’accorder autant d’importance aux autres étapes du processus politique, telles que celles de la formulation des politiques et de leur mise en œuvre. Ainsi, ceux qui sont en charge de leur formulation et de leur mise en œuvre doivent également être appuyés et pourvus des ressources adéquates.

Jurien Toonen (KIT, Amsterdam) a ensuite insisté sur la nécessité d'apporter une certaine structure à la discussion, et d'éviter une confusion des rôles et des mandats dans le débat sur ​​le financement de la santé, de la prestation de soins et de la protection sociale, entre les organisations internationales, les décideurs politiques dans les pays pauvres, les opérationnels, les universitaires, les partisans et les bénéficiaires. Il a expliqué le rôle et le mandat de chacun de ces acteurs. Les organisations internationales ont un rôle dans le développement d'une vision et des stratégies visant à rendre cohérents les différents types de stratégies de santé. Alma Ata, Investir dans la Santé (Rapport de Développent dans le Monde 1993), les Objectifs du Millénaire pour le Développement pour la santé, ... tous ont donné de l’impulsion, malgré leurs défauts. Aujourd’hui, peut-être qu'on pourrait penser que la  CU est la «nouvelle mode du jour au niveau mondial », mais c'est parce que le monde a appris quelque chose: la CU est plus à l’échelle du système de santé que ses prédécesseurs, et accorde plus d'attention aux personnes les plus vulnérables. Ou, comme Tim Evans l’a montré à Bangkok: le point de départ de la CU est « l'intolérable injustice qu'un trop grand nombre n'ait pas accès aux soins de santé ». Quoi qu'il en soit, il n'est pas nécessaire de blâmer les organisations internationales (et certainement pas l’OMS) pour fournir la vision, argumente Jurien. Pour ce qui est des décideurs des pays pauvres, ils ont choisi de se lancer dans la CU, même s'ils vivent dans des pays qui ne sont pas comparables à la Chine ou aux Etats-Unis. Ils pourront se battre pour y arriver, mais la bonne nouvelle, c'est qu'ils seront plus à même, grâce à l’engouement pour la CU, d'obtenir des ministères des finances les ressources nécessaires. Malheureusement, les gens pensent souvent, à tort, que la CU équivaut à des soins de santé gratuits ou à l'assurance-maladie, mais la situation s'améliore. Dans de nombreux pays commence un dialogue sur le financement adéquat des soins de santé – les partenaires tentent de trouver le juste équilibre entre les différents instruments de financement de la santé (fondés sur l'impôt et d'autres). Si les problèmes de design ne sont pas bien abordés, ce sont les opérationnels en souffriront le plus, argumente Jurien. Le FBP souffre également de problèmes de conception et de mise en œuvre en plusieurs endroits, ces problèmes doivent être surmontés. Il est également inutile de blâmer le monde académique, poursuit Jurien. Les chercheurs sont là pour apporter la preuve que le FBP marche, et si ça marche : pourquoi, comment et dans quel environnement. La même chose est vraie pour la CU d'ailleurs. Le soutien des deux,  FBP ou CU,  doit donc être basée sur des données probantes ; ces dernières peuvent être contestées par les acteurs opérationnels, les promoteurs d’une stratégie particulière et les autres universitaires. Au lieu de nous lamenter sur la revue de la littérature « Cochrane » parce qu’elle aboutit à la conclusion que la preuve en faveur  du FBP est réduite, nous devons chercher des preuves solides, suggère Jurien. Même si vous savez que les choses marchent, la preuve est nécessaire pour le prouver. Il a rappelé aux membres de la CdP que la recherche peut appuyer une mise en œuvre réussie, comme cela fût le cas en Thaïlande où la mise en œuvre de la CU a été étayée par le travail académique. En ce qui concerne les promoteurs d’une idée ou d’une stratégie, ils devraient faire ce qu'ils font le mieux: communiquer, enclencher des débats, même de façon provocante, faire penser et réagir. Mais dans ce rôle, ils ont leurs limites, tout comme les autres acteurs ont les leurs. Enfin, la CU concerne avant tout ses bénéficiaires, « l'homme et la femme sous le baobab », comme Jurien les appelle, et leur état ​​de santé. Ce groupe, ses intérêts, devrait être le point de départ pour les discussions.

Une illustration de la CU et des éclaircissements sur la CAM au Burundi

Dans d'autres interventions, les intervenants ont précisé la notion de la CU (Bruno Meessen, Gyuri Fritsche, se référant à une visite de terrain au  Centre de santé de  Mayo-Ine dans l'Etat d'Adamawa au Nigeria, "Voila ce que c'est la CU: trouver des solutions spécifiques pour garantir que plus de gens aient accès aux services, et disposer de données pour le prouver", ...). Des éclaircissements ont également été fournis sur le régime d'assurance-santé au Burundi (par Olivier Basenya, Longin Gashubije, Bruno Meessen). Olivier a souligné que la CAM est un système d'aide à la santé plutôt qu'une assurance-maladie et il a expliqué les mesures prises depuis son introduction en 1984 en vue d'améliorer son efficacité en direction de la CU.

Conclusion

Il se dégage de cette discussion que la résolution de l'ONU constitue une opportunité pour mettre les décideurs sous pression et les mettre sous pression pour tenir leurs engagements. Par ailleurs, la CU fournit une opportunité évidente pour les promoteurs du FBP, si on pense de manière stratégique. Jurien Toonen a résumé l'opportunité en ces termes : « Si nous voulons la CU, nous aurons besoin de services de santé qui fonctionnent bien, donc du FBP". Quelques défis pour la mise en œuvre la déclaration en question ont également été soulignés. Les intervenants ont mentionné la distance à la réalité sur le terrain, des guerres sans fin, les attentes trop élevées, les questions culturelles, le financement inadéquat (tant au niveau national et qu’international),  la corruption, etc. Néanmoins, on peut espérer que l'espace budgétaire pour la CU au niveau des pays s'améliore dans un avenir pas trop lointain. Enfin, le débat a également souligné le rôle de la recherche dans l’appui à la mise en œuvre et dans la production de plus de preuves sur ce qui fonctionne, comment et pourquoi.

Le débat a été suspendu le 17 Décembre 2012, lorsque la CdP a été informée de la mort de Guylain Kilenga qui participait à un stage de formation sur le FBP à Bujumbura. RIP. 

On December 12th, a resolution called “Global health and foreign policy” was voted at the United Nations. This declaration, whose main focus is universal health coverage (UHC), triggered a debate on the online discussion forum of the Performance-Based Financing Community of Practice. Most of the discussion focused on the usefulness of such resolutions. Several members are concerned about the possible negative impact in low-income countries. This blog post summarizes the main points of the discussion. 

Collection, editing, titling and introduction: Emmanuel Ngabire, February 4th 2013.


The UN UHC resolution: yet more havoc in low-income countries to be expected...?

The debate was launched on December 13 2012 by Alex Hakuzimana, from Rwanda, when he forwarded a UHC Forward message entitled “U.N. votes in favor of universal health coverage resolution” to the PBF CoP. Exchanges followed each other up very rapidly - by the end of the 1st day of the debate we already counted 12 interventions. Overall, the discussion was constructive, and if occasionally a more offensive style was used, other participants (or the CoP facilitator) tried to refocus the debate in a gentle but firm way. In a very measured response, for example, towards the end of the discussion, Jurien Toonen acknowledged that having this “PBF & UHC” discussion was very valuable, as this is what the CoP is all about. Yet, he also emphasized that the discussion could be even more useful if some structure was brought to it, avoiding a mix up of roles and mandates in the discussion– between international organizations, policy makers in LMIC, implementers, academics and beneficiaries. Surely something to consider in future CoP discussions. But first things first. Who really got the discussion going? Well, Robert Soeters (from SINA Health International) was the first to react to Alex’ forwarded mail – so credit goes to him for triggering the discussion.  Pointedly, he noted that ambitious declarations are all very nice and wonderful but their problem is that they typically do not clarify who will bear the financial responsibilities for all these lofty aims – i.e. “who will pay the bill” - nor do they look at the cost-effectiveness and sustainability issue. He further stressed the risk that populist politicians may confound UHC with free healthcare and launch rather populist policies based on the declaration, the way it happened with Burundi’s pre-payment system, “Carte d’Assistance Maladie” (CAM). In resource-poor settings (like low and middle-income countries), a PBF mechanism can boost cost effectiveness

The issue of “who will pay” was reiterated by different CoP members who also noted that we have seen similar lofty international and national statements and declarations before (like Alma Ata (Health for All) or the Abuja Declaration). In their interventions, not all discussion participants made a clear distinction between UHC and universal health care, not unlike what happens in the general UHC debate.

Laurent Musango from WHO AFRO then intervened to bring attention to the entire health system: changes in one health system component can and do affect other components in different ways, he argued. So the discussion shouldn’t only focus on health financing, but should also take into account other health system components, and preferably so in a synergic manner. With the new declaration, the direction of health systems is clear, though: Universal Health Coverage. Along the same lines, Pascal Birindabagabo added that the UHC momentum should be supported. He also proposed that middle-income and developing countries should mobilize domestic funds to support UHC in their countries.

… or a crucial means to keep governments accountable?

The risk that the UHC declaration remains just a set of fancy words without much operational significance was also recognized by Joseph Kutzin from WHO Geneva. However, he strongly emphasized the importance of such resolutions. His experience has taught him that resolutions like these are tools that civil society organizations can use to hold countries accountable for their commitments. It’s a gentle “stick” to align country decision makers’ actions with the declaration. After highlighting the added value of such UN resolution, Joe also clarified the meaning of UHC as conceived in the World Health Report 2010. In the report, WHO did not say that UHC means “everything for everyone, free of charge”. The definition WHO uses means instead that everyone gets the services that they need, of good quality, and at cost that doesn’t impoverish them. If you operationalize this concept, Joe continued, it’s clear that UHC should be understood as a direction rather than a destination. No country - not even the richest one - is able to fully close the gap between the need for and use of services, but all countries want to reduce that gap, to improve quality and improve financial protection. Context-specific policy measures addressing the health and development priorities of a given country then become possible.

Joe acknowledged PBF has obvious appeal for him as he sees strong potential links between the PBF approach and a core message on health financing for UHC: the need for a coordinated approach to policy rather than single-instrument “magic bullets”. PBF is a means for system building through coordinated policy action. The Burundi experience of linking PBF to free care was a case in point, he argues, as it’s an example of coordinated policy.

Do such lofty resolutions really take our reality into account?

According to Longin Gashubije from the ministry of health in Burundi, UN delegations who promote these declarations in New York tend to live far from the reality on the ground in low-income countries. Since Alma Ata, UHC has been dreamed of but unfortunately not reached in countries like Burundi. This is due to various reasons including repeated wars, expectations which were set too high, weak economic growth, lack of societal and cultural progress etc. All these factors can explain the failure to reach the previous declarations on UHC. To these root causes, Mohammad Muhammad from Nigeria added another factor, corruption. He called on African leaders to open their eyes: they need to realize that UHC is not realistic in corruption-prone countries characterized by a myriad of developmental needs and scarce resources.  Longin also argued that today the financial gap is far too big (more than 50% of the government budget), and as two thirds of the people live below the poverty line, government priorities can’t be too ambitious in countries like Burundi and should focus on the poor’s needs first of all. Obviously, the health financing burden is too heavy for the government, and Burundi’s partners will have to step in, he continued. But external resources can’t solve everything. Cultural progress is at least as important, he concluded.

Seize the global window of opportunity, promote good practices

Bruno Meessen from the Institute of Tropical Medicine at Antwerp then chipped in. In his opinion, the UHC resolution goes in the right direction as it opens the window of opportunity even further for the CoP members who develop better health care financing systems at country level. Bruno also advised CoP members to read again carefully the WHO Report 2010 as it clearly stresses the need to find mechanisms to be more efficient with resources. Hence, PBF can and should capitalize on the current UHC momentum, even more so now that the world is increasingly moving away from simple “blue prints”. The complexity of UHC and the need for context-specific approaches are more and more acknowledged nowadays. Furthermore, Bruno reminded people that the declaration is not just relevant to Africa but also to middle-income countries, where UHC has gained momentum recently in countries as diverse as China and Mexico. UHC is even relevant for high-income countries like the US (“Obamacare”), so it’s very much a Universal Declaration. Like many other economists, Bruno also hopes that in a not too distant future, the fiscal space for UHC will  increase in many African countries. Soon, ministries of finance might invest national resources and increased revenue more in innovative schemes like PBF, he argued. Nevertheless, he agreed that in many African countries we need more than just nice words. In this respect, he also referred to the perspective of the AIDS movement, which is apparently also not very happy with the declaration, as the declaration’s section on “sustainable financing mechanisms for universal health coverage” fails to mention international health financing.  Many AIDS advocates ((like Gorik Ooms)  call instead for a mechanism enforcing structural transfers from rich countries to poor countries, from a right to health perspective.

Robert Soeters made a second intervention on December 14th pointing out the consequences of - what he called - the “sweeping generalized statements” of these declarations. Country realities differ in terms of resources, organization and culture, yet, lofty declarations often inspire Ministries of Health or Presidencies to ignore this reality. Robert emphasized that this may then create opportunities for populist decisions that can destroy the quality of existing health services. He gave the example of Burundi where the CAM pre-payment system was promoted and “conceptually endorsed by WHO” without defining how to finance it. The predictable result was the degradation of health facilities and reference to extremely expensive private services.

On the responsibilities of those setting the agenda at global level (and WHO in particular)

In his opinion, advocates of UHC should develop more realistic and responsible proposals adapted to the context of low- and middle-income countries. Efficiency also matters, Robert argued, and there he called on international organizations such as the WHO to also consider PBF as this approach has increased the motivation of many people in low-income countries. Alluding to 2011 skeptical articles in the WHO Bulletin and a recent Cochrane Review (which basically concluded “we need more evidence”) he stressed that criticism of PBF without coming up with good alternatives on how to finance quality health services is rather irresponsible – in fact, it can lead to situations like in Zanzibar MoH, where, despite quite some initial enthusiasm about PBF, they are now in a health policy limbo as they were told to doubt PBF given recent literature on the approach. Dr. Soeters encourages debate about social aims in the PBF CoP, but only if necessary nuance on cost, efficiency and sustainability is foreseen. In his opinion, for example, the sustainability of health systems requires that they cannot be simply financed by external aid agencies in LICs.

In a second intervention, Joseph Kutzin then explained that UN resolutions by their very nature cannot contain details like sources of funds. They are inevitably a compromise and can’t be very specific, that’s the price you pay for broad support. So it’s important to have realistic expectations about what can come from a UN resolution. The resolution is a sign of growing political support for Universal Coverage, Joe said. These declarations do not provide details but, they are nice instruments to hold governments accountable and they can be more powerful when picked up by – national and/or international - civil society groups.

Joe also rebutted some of the claims Robert Soeters made about so called “WHO positions”. Unlike what Dr Soeters implied in his intervention, WHO did not “conceptually endorse” Burundi’s CAM, as this is a voluntary health insurance arrangement. Both the WHR 2010 and Kutzin’s recent article in the Bulletin made it abundantly clear that voluntary health insurance is not a viable path to universal coverage.

According to Joe, Robert also suggested WHO is not very interested in efficiency. In response, Kutzin referred to the World Health Report 2010 where a whole section (“more health for the money”) focused on efficiency. He also referred to his recent Bulletin article in which he also argued that you can’t simply “spend your way to universal coverage”; costs have to be managed and addressing the leading causes of inefficiency need to be priority targets for reform.

A good dialogue requires a common platform but also an understanding of our respective roles

The debate continued with a contribution from Bruno Meessen connecting the positions of decision-makers and technicians. He reminded CoP members that getting the voices of practitioners and implementers heard is a major concern of (and in fact one of the rationales behind) the PBF CoP. He acknowledged the frustration caused by inappropriately designed and underfunded policies and mentioned that too often country leaders fail to listen to their technicians. He highlighted that nevertheless, political leaders willing to introduce UHC should be fully supported as they can mobilize their citizens. So PBF proponents need to surf on the current UHC wave. Also, bridges with decision makers need to be built so that technicians will be heard in time and mistakes prevented. He believes one day the CoP – intended as a platform to bring together agenda setters, policy makers and implementers – will ensure such a relationship of trust. Having said that, for the moment the emphasis of the UHC movement is too much on agenda setting, Bruno continued. It’s time to match this with an equal effort to address the stages of policy formulation and implementation: the ones in charge of formulation and implementation also need to be supported and properly resourced.

Jurien Toonen (KIT, Amsterdam) then highlighted the need to bring some structure to the discussion, and avoid a mix up of roles and mandates in the discussion on health financing and providing care and social protection, between international organizations, policy makers in LMICs, implementers, academics, advocates and beneficiaries. He elaborated on the role and mandate of each of these actors. International organizations have a role in developing a vision and strategies to bring coherence to different types of health strategies. Alma Ata, Investing in Health (World Development Report 93), the MDG for Health,… all provided impetus, even if they all had flaws. Now, perhaps one might think UHC is “the world’s new flavour of the week”, but it is because the world has learned something: UHC is more health system-wide than its predecessors, and pays more attention to the most vulnerable people. Or as Tim Evans put it in Bangkok: UHC’s starting point is “the unbearable injustice that too many have no access to health care”. Anyway, there’s no need to blame international organizations (and certainly not WHO) for providing vision, Jurien argues. As for policy makers in LMICs, they have chosen to embark on UHC, even if they live in countries not comparable to China and the US. They might struggle to make it happen, but the good news is that they are finally more able to get the Ministry of Finance interested in health care because of UHC. Unfortunately, the Ministry of Finance people often think, wrongly, that UHC is like free health care or health insurance, but things are improving. In many countries, a dialogue is starting on sound health financing – stakeholders are trying to find the right mix between different health financing instruments (tax-based and other ones). Implementers will suffer the most, Jurien argued, if design issues are not well addressed. PBF also suffers from design and implementation issues in several places, and they need to be overcome. There’s also no need to blame the academics, Jurien continued. Academics are there to provide evidence if PBF works, and if it works, why, how and where it works. The same is true for UHC by the way. Support for either PBF or UHC should thus be based on evidence, and this evidence should be challenged by implementers, strategists and other academics. Instead of lamenting a Cochrane review because it comes to the conclusion that evidence on PBF is thin, we need to take up the glove and make evidence strong, Jurien argued. Even if you know that things “work”, evidence is necessary to prove it. He reminded CoP members that research can support successful implementation like in Thailand, where implementing UHC was much underpinned by academic work. As for the advocates then, they should do what they do best: communicate, bring up discussions, even in a provocative way, make people think and react. But as advocates, they have limitations, just like the other actors do. Finally, UHC is all about the beneficiaries, “the man and woman under the baobab”, as Jurien called them, and their health status. That group, their interests, should be the starting point for the discussions.

An illustration of UHC and some clarifications on the CAM in Burundi

In other interventions, debaters clarified the concept of UHC further (Bruno Meessen, Gyuri Fritsche, referring to a field visit to Mayo-Ine Health Centre in Adamawa State in Nigeria, “This is what UHC is about: to find customized solutions to get more people accessing services, and to have metrics to prove it”, …). More clarification was also provided on the health insurance scheme in Burundi (by Olivier Basenya, Longin Gashubije, Bruno Meessen). Olivier underlined that CAM is a health assistance system rather than health insurance and he explained steps undertaken since its introduction in 1984 to improve its efficiency towards UHC.

Conclusion

After a wide-ranging and generally respectful discussion, it emerges that the UN resolution provides an opportunity for civil society organizations to put decision makers under pressure and hold them accountable. In addition, UHC provides an obvious opportunity for PBF proponents too, if we think strategically. Jurien Toonen summarized the window of opportunity like this, for example: “If we want to head for UHC, we will need health services that perform well, hence PBF”. Some challenges to implementing this declaration were also pointed out, however. Debaters mentioned the distance to the reality on the ground, endless wars, unrealistic expectations, cultural issues, inadequate (both domestic and international) financing, corruption etc. Nevertheless, one can hope that fiscal space for UHC in African countries will improve in a not too distant future. Finally, the discussion also emphasized the role of research in supporting implementation and providing more evidence on what works, how and why.

The debate was suspended on December 17, 2012 when the CoP was informed of the death of Guylain Kilenga who was participating in a PBF training course at Bujumbura. RIP.

Allison Kelley  

« Le nœud de la guerre, c’est le chef de l’Etat. Pour la couverture médicale universelle au Sénégal, il y a un vrai leadership présidentiel »

AGK -Nous avons tous suivi les élections présidentielles au Sénégal avec beaucoup d’intérêt et d’enthousiasme. Nous sommes maintenant curieux de savoir la vision de ce nouveau gouvernement en ce qui concerne la couverture médicale universelle (CMU).

Mme la Ministre - Je suis très contente de voir qu’il y a cet intérêt, même je peux dire international, par rapport au Sénégal. Je peux vous dire que même pendant la campagne, le Président Macky Sall avait déjà mis sur son agenda la CMU. C’était très important pour lui parce qu’il a beaucoup voyagé dans le pays pendant la campagne et il a beaucoup entendu que l’une des premières préoccupations de la population est l’accès aux structures de la santé, des problèmes  pour se faire soigner, en termes d’accessibilité financière….Il faut trouver un moyen pour pallier cette barrière financière au moins pour les premiers soins.  La première question que mon président m’a posée est :– comment on va le faire ? Je connaissais certaines expériences déjà, comme celle du Ghana ou du Rwanda. Le défi est qu’aujourd’hui au Sénégal, seulement 20% ont une assurance de santé. On fait donc beaucoup de plaidoyer pour inciter les populations  à adhérer à une mutuelle de santé, mais pour celles qui n’ont pas les moyens, leur prise en charge se fera à travers un Fonds de Solidarité qui sera créé. Dans un premier temps nous faisons des expériences pilotes dans des zones les plus peuplées et les plus pauvres du Sénégal. Avec la Coopération Technique Belge, on a crée un Fonds d’Equité qui prend en charge, sur base d’une enquête, les personnes pauvres et vulnérables (les enfants de moins de 5 ans, les orphelins, les handicapés). C’est en fait une subvention à l’adhésion à une mutuelle. La personne prise en charge va dans les structures de santé comme celle qui a payé sa carte mutuelle.

Notre objectif, c’est d’aller vers un fonds national de solidarité, qui sera alimenté par des sources différentes, mais surtout par des taxes sur le tabac et l’alcool (un marché très grand au Sénégal). On ne va pas vers une TVA générale, ce n’est pas notre objectif pour l’instant. Pour montrer sa volonté, le chef de l’Etat y mettra directement de l’argent du budget national du Sénégal. Il a demandé même que nous ayons un conseil présidentiel sur la CMU pour que lui-même s’engage encore, donc il y a un vrai leadership présidentiel.

Vous avez parlé d’une phase pilote de ce fonds de solidarité dans quelques régions.  Quelle est l’articulation entre ce fonds et les multiples gratuités qui existent déjà ?

Il fallait vite comprendre le fonctionnement, l’organisation de ce fonds pour pouvoir passer rapidement a l’échelle. Pour les soins de base, le Fonds sera un plus aux gratuités qui existent déjà au Sénégal. Mais le Fonds sera là pour financer l’adhésion aux mutuelles, le budget d’Etat continuera de prendre en charge les gratuités (ARV, césariennes, PEV). On est toujours dans la réflexion pour voir si le Fonds devrait gérer tout le financement de la santé, ou s’il cible l’accès. Il y a beaucoup de modèles, et on ne veut pas avoir un Fonds qui commence par gérer trop de choses.

On ne veut pas non plus qu’il y ait trop de pilotes – pendant maximum un an – avec une évaluation prévue, et après nous allons tout de suite passer à l’échelle en fonction des leçons qu’on aura apprises. On ne veut pas mettre dix ans pour aller à l’échelle.

Quel est le taux de couverture médicale global envisagé d’ici 5 ans ?

On a déjà parlé d’un taux de 50 % d’ici 2015 - une augmentation de plus de 200%. On va du 20% couvert aujourd’hui de façon un peu spontanée, vers quelque chose de beaucoup plus organisé, avec une meilleure information. Je vous donne l’exemple des paysans du Sénégal, la plupart n’ont pas accès aux mutuelles. Ceux qui ont une couverture aujourd’hui sont ceux qui sont dans le privé ou dans la fonction publique, dans les deux cas c’est obligatoire. Il faut savoir gérer le monde rural. Ce sont les cultures saisonnières – au moment ou ils ont des revenus il faut capter la prime pour la mutuelle. Mais aujourd’hui ils ne sont même pas informés. Je suis sûre que quand ils ont l’argent après la récolte, si une bonne information est faite, ils peuvent cotiser pour un an.

C’est ambitieux un taux de couverture de 50% d’ici 3 ans – quels sont les défis que vous voyez ?

Les grands défis, c’est d’abord le plaidoyer. Pour toute stratégie nouvelle, il faut avoir les meilleurs messages possibles. Par exemple, il faut dire clairement que ces 80% de la population (non-couverts) payent beaucoup plus en allant individuellement aux structures de santé qu’en prenant une mutuelle de santé. Le plaidoyer ne doit pas parler de la couverture universelle vaguement, il faut que la population comprenne ce qu’elle gagne. Pour faire passer ce message sous forme de plaidoyer national, on pourrait utiliser les religieux, les chefs traditionnels, les chefs de mouvement comme des relais.

En interne entre les Ministères, franchement, il n’y a pas de problème; je vois le Ministre de l’Economie et des Finances quand je veux, le Ministre du Budget aussi, ils m’appellent quand ils veulent, on est ensemble. Le fait que le chef de l’Etat soit engagé dans tout ça, tout le monde fait le travail. Moi je pense qu’au lieu de faire beaucoup de discussions autour des Ministres de la santé et des finances, le nœud de la guerre c’est le chef d’Etat. Le leadership au niveau de l’Union Africaine en permanence sur ce sujet me semble très important.  Plaidoyer national, plaidoyer inter-gouvernemental, plaidoyer international – il faut que ca continue – c’est un défi. Si on a le leadership politique sur place et s’il y a une bonne communication, on peut régler des choses.

Le deuxième problème, c’est la mobilisation des ressources pour alimenter le Fonds. Je suis allée au Ghana ou j’ai vu l’importance des taxes dans la couverture du NHIS. C’est clair que c’est important, mais ne font-ils pas un peu trop ? Au Sénégal, si on en met trop, ca ne passera pas. Nous, on vise à diminuer le train de vie de l’Etat ; ces économies iront partiellement à la santé, entre autres bénéficiaires. Il faut faire attention aussi de ne pas faire comme le Rwanda où c’est surtout les partenaires au développement qui mettent l’argent. Certes c’est un « success story », mais le jour où les partenaires ne seront plus là, qu’est ce que le pays va faire ? Ca demande beaucoup de réflexion, mais nous visons un système de financement mixte.


(Interview réalisé à Tunis le 5 juillet 2012 durant la conférence interministérielle "Value for Money, Sustainability and Accountability in the Health Sector")