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Initiative de Bamako: quelques réflexions pour clôturer notre série

2/10/2014

4 Commentaires

 
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Jean-Benoît Falisse

Cela fera bientôt 27 ans que l'Initiative de Bamako a été lancée et que la participation communautaire est entrée au cœur des politiques de santé en Afrique. Au travers de huit interviews, d’une réflexion personnelle, et surtout de vos nombreux commentaires, en français comme en anglais, nous avons pu apercevoir la complexité de ce qui un jour fut la « solution miracle » de la participation communautaire. Le débat n’est certainement pas clos mais la série touche à sa fin et je me livre donc à l’exercice un peu périlleux d’en faire une synthèse très subjective, qui comme souvent, apporte plus de questions que de réponses.

Tout d’abord, notre série a permis de replacer l’Initiative de Bamako dans le continuum des stratégies et politiques de santé internationale (global health dirions-nous aujourd’hui). Les sources d’inspiration de Bamako sont, de prime abord, un peu floues, quelque part entre les « médecins aux pieds nus » chinois et la conférence d'Alma-Ata sur les soins de santé primaires en 1977. Cependant, l’interview de Walter Kessler nous montre comment au début des années 1980, Médecins Sans Frontières a mis en place, au Mali et ultérieurement au Tcad, des initiatives qui ont inspiré Bamako et lancé les premiers comités de santé. Susan Rifkin et Agostino Paganini expliquent le relatif succès de l’initiative à ses débuts, grâce à l’implication de terrain de l’UNICEF et au leadership charismatique et dynamique du duo de têtes formées par le Docteur Mahler (OMS) et Mr. Grant (UNICEF). Comme le préfigure déjà l’expérience de MSF avec les magasins de santé dans les années 1980, la participation prônée par Bamako s’inscrit dès le début en parallèle avec l’introduction du recouvrement des coûts, que les Etats justifient par la crise de la dette. Dès ses origines, l'Initiative de Bamako revêt donc une double facette dont même cette série, se focalisant pourtant exclusivement sur les aspects de participation communautaire, n'aura pu se défaire. Côté pile, il y a l'émancipation des communautés et leur auto-prise en charge, et côté face, il y a un accès « plus cher » aux soins. La question, qui se pose toujours aujourd'hui, et qui est répondue par la négative par Sophie Witter, est de savoir s’il y a un sens à continuer à lier les deux.

Une fois sortie de ses origines malienne, la participation communautaire version Bamako, avec le comité de santé comme mécanisme central, se répand comme une trainée de poudre en Afrique. Cependant, le contexte est très souvent négligé, et des stratégies qui marchent à certains endroits fonctionnent nettement moins bien à d’autres. Il n’y a pas de taille unique, comme l’illustrent les expériences de RDC, où le principe passe bien, et de l’Ouganda voisin, où le principe de gestion communautaire de la santé va à contre-courant des pratiques traditionnelles. Une fois passé l’enthousiasme initial, les initiatives de participation communautaire, qui sont de moins en moins soutenues par les Etats, éveillent la désagréable suspicion d'un désengagement des Etats vis-à-vis de de la santé de leurs populations. La participation communautaire ne s’impose pas. Néanmoins, pour rester dans l’esprit de la « santé pour tous », humaniser les rapports à la santé et développer des systèmes non-technocratiques dans lesquels la santé est comprise de façon globale, la prise en main par la communauté elle-même reste une piste prometteuse. C’est d’ailleurs dans cet esprit que la troisième recommandation de la récente conférence de Dakar parle de renforcer les capacités de la population pour en faire un « véritable partenaire pour l’analyse de ses problèmes de santé, et pour la planification, l’exécution et l’évaluation des interventions de santé ».

Au moment d’écrire ce billet, l'Initiative de Bamako est bel et bien morte. Et depuis longtemps. Le volet recouvrement des soins est allègrement critiqué. Le volet participation communautaire, plus gourmand en ressources, facilement détourné à des fins politiciennes, et aux effets moins rapides et directs que prévus, n’a pas non plus été la solution miracle attendue. Néanmoins, l’idée de rendre aux populations une place plus centrale dans leurs soins continue à vivre. En différents endroits du globe, de nouvelles formes de redevabilité des prestataires de santé par rapport à leurs usagers et d’implication directe des citoyens dans leur santé, se mettent en place. Pour fonctionner, elles doivent davantage tenir compte des situations locales et être intéressantes pour les populations qui participent ; la communauté a besoin de voir son intérêt à s’impliquer. C'est en somme ce que nous disent les responsables du projet Tuungane d’IRC, qui a généralisé une approche participative pour reconstruire les communautés (et leurs services de santé) dans l’Est de la RDC, et le Dr. Canut du Burundi qui nous montre comment les agents de santé communautaires peuvent devenir d’importants auxiliaires du système de santé, si ils sont correctement incités. La participation communautaire ne s’improvise pas, l’exemple des ASACO du Mali nous montre qu’un investissement soutenu et une solide organisation sont nécessaires pour faire perdurer le système. Une fois dépassée la vision naïve qu'on pourrait avoir de la communauté (cette dernière va, ex nihilo, subitement s’organiser pour améliorer sa santé), le défi semble être de favoriser la participation en trouvant des façons de l’induire et de la maintenir, sans pour autant la manipuler.

Dans cette optique, la recherche est toujours balbutiante et plus d’études sont nécessaires, probablement en utilisant des méthodes mixtes qui vont au-delà de la simple étude de cas. Il est essentiel de mieux comprendre le lien entre les structures de santé et leurs usagers. Comment se construit la participation des populations? Comment mène-t-elle (ou non) à une amélioration de leur santé? Si le processus n’est pas linéaire, comment en rendre compte? Vingt-sept ans après l'Initiative de Bamako, nous en savons toujours très peu sur l’impact des stratégies de participation communautaire sur la santé et l’accès à la santé des populations ; surtout en comparaison aux études sur d’autres grandes stratégies de global health comme les mutuelles, le financement basé sur la performance, ou encore la gratuité.

L'éléphant dans la salle de cette série, c'est la question du pouvoir. La participation communautaire est fondamentalement une question de pouvoir, disputé entre staff médical, autorités médicale et population, ou au sein de la population elle-même. Elle ne se limite pas non plus au strict cadre médical. L'aventure malienne, la chronologie de la mise en place des mécanismes de participation communautaire en Ouganda, ou le système ASACO nous rappellent que la participation est ‘politique’, dans le sens de la gestion des affaires publiques. Si ce n’était plus le cas, si la dimension de pouvoir était retirée de la participation communautaire, nous n’aurions plus à faire qu’à un pastiche de participation, une coquille vide qui perdrait rapidement de son intérêt. Plutôt que de continuer à éluder la question du pouvoir et d’habiller la participation communautaire des habits d’une question « technique », il est essentiel de reconnaitre que la question de la participation est fondamentalement celle de la redistribution du pouvoir et des prises de décisions sur l’organisation et les orientations des soins de santé.

Finalement, cette série nous rappelle qu’il n’y a pas de stratégie miracle en santé publique internationale. Comme le financement basé sur la performance, comme la gratuité des soins, et comme toutes les grandes stratégies de global health, la participation communautaire ne peut suffire, à elle seule, à atteindre la santé pour tous. D’abord parce que l’idée doit muter au contact du terrain et ensuite parce qu’elle n’est qu’un élément, qui répond à une partie des questions, et qui doit s’articuler à d’autres stratégies qui répondent à d’autres questions. 


4 Commentaires
Tsafack Jean Pierre link
2/10/2014 11:41:45 am

"L'éléphant dans la salle de cette série, c'est la question du pouvoir" C'est l'épicentre de la participation communautaire. Comment la communauté exerce son pouvoir. Le PBF aborde cette question de deux manière: 1. renforcement de la voix de la communauté, 2. séparation de fonction/pouvoir. La perception de la communauté sur la qualité des soins offerts par sa FOSA est très souvent jugée comme subjective. Ceci parce qu’il n'y a pas de standard de norme sociale. Ce qui explique la complexité de la participation communautaire et l'exercice du pouvoir du bénéficiaire.

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gbaguidi laurinda
2/11/2014 11:40:01 am

La participation communautaire est indispensable pour une adéquation entre l offre et la demande. La question du pouvoir devient une évidence qui suscite la méfiance de la part du personnel de sante qui aime mettre la question technique devant. Mais l autre c'est que la participation communautaire est trop limite au comité de gestion dans la plupart des contextes alors que beaucoup d autres opportunités s offrent pour améliorer l accessibilité aux services. A mon avis la participation communautaire est indispensable quelques soient les stratégies combines pour accéder aux soins

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Abdel El Abassi
2/12/2014 07:51:53 am

je partage largement les conclusions de Jean-Benoit. Je souhaite faire part des commentaires ci après:
. Les polémiques sur le partage des coûts prôné par l'IB cachaient en réalité masquaient une réalité plus complexe. Il y avait une critique de 'gauche' sincère contre les frais introduits par le partage des coût d'une part et une poursuite par ceux qui font les priorités mondiales en matière de santé d'une approche sélective renouvelée en matière de soins de santé ( GAVI, FGTM,...). Au delà des théories des uns et des autres, dans le contexte bien défini du Mali des années 90 par exemple, sans l'IB il n'avait pas d'options/alternatives réelles pour étendre l'accès aux soins essentiels à la population. Le partage des coût était un choix obligé ( ajustement structurel!!) et contrairement aux idées reçues, la stratégie à permis de rendre plus accessibles les soins de santé essentiels à la population et l'utilisation globale des services de santé a significativement augmenté. Elle a aussi comme le souligne JB permis d'innover dans la relation entre la communauté et les services de santé en donnat/reconnaissant un pouvoir réel aux représentants de la communauté (ASACO). Les effets des deux facettes de la critique ont parfois constitué une opportunité pour ajuster et aller de l'avant mais plus souvent les effets furent plutôt de fragiliser le développement du système et rendre encore plus hypothétique sa pérennité.(cf la réforme du système de santé du Mali 1999. publication ITG et évaluation externe du plan décennal 1998-2007 MSP/Measure Evaluation).
. Je ne suis pas de ceux qui croient que l'IB étaient la panacée miracle dans tous les contextes et époques, bien des pays n'ont jamais formellement connu l'IB ( Afrique du nord par exemple), l'IB fut une réponse/opportunité pour relancer les SSP et mettre en oeuvre l'approche district de santé définie à Hararé juste quelques semaines avant le lancement de l'IB. Son ''partage des coût'' se rapproche plus du concept de solidarité que de celui du ''recouvrement des coûts''. il est loin de résumer tous les principes qui l'ont sous-tendus. L'augmentation de l'accès à des soins de qualité et la participation active de la population ont été des aspects majeurs de l'Initiative. Dans bien des contextes et sous des 'packaging'' différents ces principes continuent à faire vivre l'effort de réforme et d'humanisation des services de santé. Plus encore des concept novateurs comme ceux de 'santé centrée sur le citoyen' lui promette une nouvelle vie à distance des rigidités dogmatiques.

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james clara
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