Financing Health in Africa - Le blog
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Newton’s apple

3/26/2012

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Bruno Meessen

It is time to realize that institutional arrangements and the incentives they set up are key determinants of the performance of health systems in poor countries as well. Thanks to the development of health insurance and Performance Based Financing, there is growing awareness of this reality in Africa. In this blog, Bruno Meessen highlights the specific contribution of PBF.

Recently, I have posted a blog reminding us that Africa is also a field of political stakes (in French only). I shared the view that health economists working in the continent too often overlook this reality.

Very often, I am puzzled by something that seems even more striking. Reading certain authors, listening to some commentators, chatting with peer scientists – no weblinks provided for these ! ;-) – it is perfectly possible to design health policies in Africa (and in low-income countries in general, the literature being pretty homogenous) without paying attention to the incentives established by institutional arrangements and contracts underlying these policies.(1) These experts’ vision is not on the fringe: it has dominated thinking on health systems over the last few decades and remains the default mentality of many actors engaged in strengthening health systems in Africa.

Yet, the fact that “incentives matter” (especially for health care providers) keeps many experts busy everywhere else in the world. Over the last two or three decades, health systems in rich countries have experienced broad and deep reforms of their institutional arrangements, governance structures and provider payment mechanisms in particular. The dynamic is also fairly strong in middle-income countries, especially in ex-socialist countries.

A few weeks ago, I was at a meeting on provider payment mechanisms organized by the "Joint Learning Network for Universal Health Coverage". We heard fascinating presentations, among others on Kyrgyzstan and Estonia… and of course shared the analysis that provider payment mechanisms will be a key issue in countries’ progress towards universal health coverage.

A question overlooked by researchers and international agencies active in Africa

The situation is different as far as poor countries are concerned. Anyone reviewing the literature dedicated to their health systems (even the papers authored by economists) would find very few empirical and theoretical documents dealing explicitly with the question of how institutional arrangements shape the health system, how they shape incentives or even on the specific topic of provider payment mechanisms.(2) Over the last twenty years, other topics – such as financial access (as far economists are concerned) – have captured most of the attention.

One could debate the reasons explaining such low attention by researchers. De facto, they seem to discard the many lessons produced by different major contributions in economics, which, over the last few decades, have established institutional arrangements as the main determinant of efficiency in human interactions.(3)

In terms of impact on policies, this lack of attention is not neutral. The implicit recommendation to African countries is that they can proceed towards universal coverage on the basis of the existing model: a national health service characterized by the State fulfilling all the roles: owner, employer, supplier, purchaser, regulator, administrator… A system in which health facilities are public administrations receiving their resources through line item budgets, often even “in kind”. It is precisely this status quo that PBF champions are challenging.

The contribution of PBF

PBF has shortcomings. Perhaps it benefits somehow from being "trendy" and yes, there is a strong favorable wind in terms of donor resources. The model can certainly be improved, and will have to be revised, as health challenges evolve, actors adapt and unintended negative consequences increase. This is but the normal evolution of any modern health system.

 PBF has at least one great merit: it has brought the issue of incentives to the center of the debate on African health systems.(4) One concrete example is the spotlight now being put on previously neglected issues, such as the need to split functions in a health system. It has also breathed new life into forgotten topics (such as decentralization and making health facilities more autonomous). More fundamentally though, it has shaken up reflections on provider payment mechanisms, witnessed in the first papers presenting PBF pilot experiences, recent works produced by members of the PBF CoP, and on a nearly daily basis in discussions on our discussion group.(5)

A fad or… Newton’s apple ?

The stake for African health systems is not whether to implement PBF or not. It is to learn to look at health systems as complex institutional arrangements that set incentives for the actors involved in those systems. It is to realize that when incentives are not aligned to health system’s goals, they can (and should) be modified.

Taking this perspective is recognizing that incentives are an undeniable part of our relationships to our fellow men, just as gravity is an unquestionable dynamic in our relationship to objects. It is said that Newton developed his theory of gravity after an apple fell on his head. Perhaps another such apple has fallen upon African health systems?

Translation: Bruno Meessen & Allison Kelley

Notes :
(1) Be careful, incentives do not necessarily mean « bonus » or « financial gain ». An incentive is a gain in terms of wellbeing which one can appropriate by adopting a certain behavior. A student in theology has an incentive to succeed his exams: by obtaining his degree, he will gain access to career opportunities and personal accomplishment in his priesthood within his Church.
(2) Of course, one way or another, the question of incentives underlies most studies on health systems challenges. We recommend these stakes be made more explicit. A few researchers active in Africa have taken up the challenge. Of particular note is Kenneth Leonard and Natasha Palmer.
(3) The list of economists active in this field is very long. If one just reviews the list of the laureates of the “Sveriges Riksbank Prize in Economic Sciences in Memory of Alfred Nobel”, with Herbert Simon, Ronald Coase, Douglass North, Georges Akerlof, Michael Spence, Joseph Stiglitz, Elinor Ostrom and Oliver Williamson, one covers the spectrum pretty well. 
(4) Let’s be honest. The other dynamic that has helped to bring incentives under the spotlight is the rise of health insurance. But so far, the discussion has been mostly limited to institutional arrangements dealing with risk pooling (cf. the literature on community based health insurance), and as far provider payment mechanisms are concerned, on the pros and cons of fee for service versus capitation.
(5) The discussion 3-4 weeks ago was about how to remunerate providers providing services to malnourished children and patients with chronic illnesses. It has involved experts based in the following countries: the Netherlands, Congo, the US, Chad, Central African Republic, Belgium, Cameroon, Cambodia, and Rwanda.
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La pomme de Newton

3/13/2012

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Bruno Meessen

Il est temps d’acter le fait que les arrangements institutionnels et les incitants qu’ils établissent sont déterminants dans la performance des systèmes de santé aussi dans les pays pauvres. Grâce au développement des systèmes d’assurance et du FBP, la prise de conscience est en train de se faire en Afrique. Dans ce blog, Bruno Meessen met en exergue la contribution spécifique du FBP.

Récemment, j’ai publié sur ce blog un texte rappelant à tous que l’Afrique est aussi une terre d’enjeux politiques. J’y partageais l’avis que les économistes de la santé actifs sur le continent négligent trop souvent cette dimension.

Très régulièrement, je m’étonne d’une bizarrerie qui me paraît encore plus frappante. A lire certains auteurs, à entendre certains commentateurs, à parler avec certains pairs scientifiques – permettez-moi de ne pas mettre des weblinks à ces trois niveaux !, il serait possible de concevoir des politiques de santé en Afrique (et dans les pays à faible revenu, car la littérature et les propositions sont assez homogènes) sans prendre en compte les incitants instaurés par les arrangements institutionnels et les contrats qui sous-tendent ces politiques.(1) La vision ce ces experts n’est pas marginale : elle a dominé la pensée sur les systèmes de santé pendant des décennies et reste encore le mode de pensée de nombreux acteurs engagés dans le renforcement des systèmes de santé en Afrique.

La problématique des incitants (en particulier pour les prestataires de soins) occupe pourtant un grand nombre de spécialistes des systèmes de santé  partout ailleurs dans le monde. Les systèmes de santé des pays ‘riches’ ont, ces dernières décennies, eu ‘droit’ à des réformes profondes de leurs arrangements institutionnels,  des structures de gouvernance et des mécanismes de paiement des prestataires en particulier.  Le mouvement est aussi très net dans les pays à revenu intermédiaires, notamment du côté des pays anciennement socialistes. 

J’étais, il y a deux semaines, à une réunion sur les modes de paiement des prestataires de soins organisée par le « Joint Learning Network for Universal Health Coverage ». Nous y avons entendu des présentations fascinantes, notamment sur la Kirghizie et l’Estonie… et partagé bien entendu l’analyse que le mode de rémunération des prestataires va être un enjeu-clé dans la progression vers la couverture universelle dans tous les pays du monde.

Une question trop peu traitée par les chercheurs et agences internationales actifs en Afrique

A contrario, je fais le pari que quiconque prendrait la peine de passer en revue la littérature produite sur les systèmes de santé des pays pauvres, même celle produite par les économistes trouverait bien peu de travaux empiriques et d’écrits traitant explicitement la problématique des arrangements institutionnels structurant les systèmes de santé, sur les incitants qu’ils établissent ou même pour être plus spécifique, sur les mécanismes de paiement des prestataires.(2) Ces vingt dernières années, ce sont d’autres sujets – comme l’accès financier pour ce qui concerne les économistes – qui ont mobilisé l’essentiel de l’attention.

On pourrait gloser sur le peu d’attention des chercheurs sur cet aspect. De facto, ils font ainsi l’impasse sur les nombreuses leçons produites par les différents courants des sciences économiques  qui, ces dernières décennies, ont pris les arrangements institutionnels comme déterminants fondamentaux de l’efficience dans les interactions humaines.(3)

Sur le plan politique, ce déficit d’attention n’est pas neutre. La recommandation implicitement faite aux pays africains est qu’ils peuvent continuer leur périple vers la couverture universelle avec le modèle en place : un service de santé national (« national health service ») caractérisé par un Etat assumant tous les rôles : celui du propriétaire, d’employeur, de fournisseur, d’acheteur, de régulateur, d’administrateur… Un système où les structures de santé ont le statut d’administration et reçoivent leurs ressources sous forme de lignes budgétaires ou même en nature. C’est ce statu quo que la dynamique FBP conteste.

La contribution du FBP

Le FBP a des défauts. Il bénéficie sans doute d’un effet d’engouement, et profite en effet d’un vent favorable en ce qui concerne les ressources des bailleurs de fonds. Probablement le modèle est perfectible, et certainement faudra-t-il le revoir au fur et à mesure que les défis sanitaires changent et que les acteurs du système s’adaptent et que les effets pervers s’accentuent. C’est le vécu de tout système de santé moderne.

Mais Le FBP a déjà eu au moins un grand mérite : celui d’avoir mis la question des incitants au centre de la réflexion sur les systèmes de santé africains.(4) Ceci s’est déjà traduit  par la mise en exergue de certains enjeux négligés précédemment – comme la possible pertinence de mieux séparer les fonctions dans un système de santé, par un renouvellement de la réflexion sur certaines questions délaissées (la décentralisation et l’autonomie des structures de santé par exemple) et par une forte impulsion à la réflexion sur les modes de paiement des prestataires de soins. Cela est manifeste dans les premiers travaux sur les expériences pilotes, dans les travaux plus récents produits par les membres de la CoP, mais aussi presque quotidiennement sur le groupe de discussion en ligne de la CoP FBP.(5)

Une mode ou… la pomme de Newton?

L’enjeu pour les systèmes de santé africains, n’est sans doute pas « FBP » ou pas. Le vrai enjeu, c’est apprendre à regarder les systèmes de santé comme des arrangements institutionnels complexes qui établissent des incitants pour les différentes parties prenantes de ces systèmes; c’est acter que lorsque ces incitants sont non alignés sur les objectifs de ces systèmes de santé, ils sont sujets à modification.

Adopter ce nouveau regard, c’est reconnaître que la question des incitants s’impose à l’homme dans son rapport à ses semblables, un peu comme la gravité terrestre s’impose à lui dans son rapport aux choses. On raconte que Newton conçut sa théorie de la gravité après avoir reçu une pomme sur la tête. Il semble bien qu’une pomme soit tombée sur les systèmes de santé africains…

Notes :
(1)  Attention, incitant ne veut pas nécessairement dire “prime » ou « gain financier”. Un incitant est un gain en termes de bien-être que l’on peut s’approprier en adoptant un comportement instrumental donné. L’étudiant en théologie a un incitant à réussir ses examens : grâce à son diplôme, il s’ouvre d’autres opportunités de carrière et d’épanouissement personnel dans l’exercice de son sacerdoce à l’intérieur de l’Eglise.
(2)   Bien entendu, d’une façon ou l’autre, la question des incitants sera sous-jacente à de nombreuses problématiques. Nous recommandons à ce que ces enjeux soient bien plus explicites. Certains chercheurs actifs en Afrique se sont attelés à ce défi ; je pense par exemple aux  travaux de
Kenneth Leonard ou Natasha Palmer.
(3)   La liste des économistes actifs dans le domaine est longue, mais si on s’en tient aux lauréats du « Prix de la Banque de Suède en sciences économiques en mémoire d'Alfred Nobel », avec Herbert Simon, Ronald Coase, Douglass North, Georges Akerlof, Michael Spence, Joseph Stiglitz, Elinor Ostrom et Oliver Williamson - on couvre assez bien le spectre des courants et des propositions. 
(4)   Soyons de bon compte. L’autre dynamique qui a mis le projecteur sur la problématique des incitants est celle des assurances de santé. Mais jusqu’à présent la discussion avait été surtout cantonnée sur le montage institutionnel pour la mise en commun des risques (cf  la littérature sur les mutuelles) et en ce qui concerne le mode de paiement, sur
les qualités relatives du paiement par capitation versus le paiement à l’acte.
(5)   La discussion d'il y a deux dernières semaines portait sur comment rémunérer des prestataires délivrant des services aux enfants malnutris ou aux malades chroniques. Elle a impliqué notamment des experts basés dans les pays suivants : Pays-Bas, Congo, Etats-Unis, Tchad, République Centre Afrique, Belgique, Cameroun, Cambodge et Rwanda. 
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