Dans cet article, Yamba Kafando (IRSS Ouagadougou), co-facilitateur de la Communauté de Pratique « Accès Financier » interviewe le Dr Juma Ndereye, Directeur du Programme National de Santé de la Reproduction du Burundi. Ensemble, ils font le bilan de l’atelier régional « Amélioration de l’accès financier aux soins de santé : quels peuvent êtres les apports du financement basé sur la performance ? » (1). Leur discussion porte surtout sur l’expérience originale du Burundi.

YK: Dr Juma, était-il vraiment utile d’organiser cet atelier conjoint centré sur la gratuité et le Financement Basé sur la Performance (FBP)?

JN : Oui, à au moins deux titres. A ma connaissance, le Burundi a été le premier pays en Afrique subsaharienne à combiner les soins gratuits sélectifs et le FBP. En organisant l’atelier ici, on offrait l’occasion aux collègues des autres pays de voir de leurs propres yeux l'expérience burundaise et d’identifier les écueils à éviter en matière de mise en œuvre. Pour nous, il a été très utile de bénéficier de ces regards extérieurs – les observations des participants étaient pertinentes.

Un des axes de l’atelier était de remettre en perspective les différentes stratégies de financement des soins, notamment avec une meilleure compréhension des enjeux en matière d’équité. Selon vous, quels sont les aspects positifs du couplage « gratuité sélective – FBP » pour votre pays  en matière d’équité?

La stratégie FBP telle qu’elle a été mise en œuvre au Burundi, intègre une composante équité. Dans le modèle burundais, il existe en effet des ‘bonus d’équité’ avec des tarifs plus élevés pour les formations sanitaires se trouvant dans des difficultés particulières (éloignement, insuffisance du personnel et des équipements, nombre d’indigents à prendre en charge etc). L’un des grands problèmes qu’on connaissait dans notre pays c’est que beaucoup de personnel soignant se sont accumulés au niveau des grandes villes, ils ne veulent pas aller en périphérie. Ces ‘bonus d’équité’ ont permis d’apporter plus de ressources aux formations sanitaires éloignées, ce qui leur a permis d’attirer plus de personnel.

Il y a également une règle qui octroie un ‘bonus d’équité’ en fonction du nombre d’indigents pris en charge par les formations sanitaires. De plus, au niveau national, les soins des indigents sont pris en charge à 100% par le Ministère ayant la solidarité dans ses attributions. Mais il est vraiment, comme l’a souligné Alex Ergo durant l’atelier, que ces multiples stratégies en faveur d’une plus grande équité doivent être évaluées. Il est certainement utile de poursuivre la réflexion sur l’équité dans notre pays.

Dans certains pays, l’introduction de la gratuité a entraîné une dégradation de la qualité des soins. Quel a pu être l’apport de la fusion avec le FBP au Burundi à cet égard?

Le FBP  a créé un nouvel environnement où la qualité des soins est une préoccupation pour le personnel. En effet, un des aspects les plus importants de la qualité des soins, c’est  l’accueil des patients. Or le FBP, parce qu’il rémunère les formations sanitaires en fonction du volume d’activités, crée des incitants forts pour que les formations sanitaires soient plus attentifs aux usagers.

Mais aussi il y a une dimension plus en rapport avec la dimension technique des soins. Dans le système FBP du Burundi, la qualité technique des soins est prise en compte par une évaluation qui est faite par l’équipe du district sanitaire et du bureau de la province sanitaire. Le système n’est pas parfait : peut-être y a-t-il certains indicateurs à revoir, mais le système FBP envoie en tout cas un signal fort au personnel de la santé. Un autre aspect de la qualité des soins est en rapport avec la qualité perçue : ce que les gens et les communautés qui utilisent les services pensent des services que nous leur offrons. Il y a des enquêtes qui se font au niveau des communautés ; elles peuvent ainsi rapporter leur ressenti par rapport à notre système, à nos formations sanitaires, sur la manière dont ils sont accueillis et leur satisfaction par rapport aux services qui leur sont offerts. Ceci a permis  à beaucoup de formations sanitaires d’améliorer leur prestation.

Ces aspects positif plaident en effet en faveur d’une fusion. D’autres leçons du Burundi ?

Peut-être en termes de dynamique. Si on part du contexte du Burundi, il faut rappeler que la gratuité a précédé le PBF. Après la mise en œuvre de la gratuité, on a remarqué un certain nombre de défis, dont entre autres, le retard de remboursement des formations sanitaires, le manque d’un système de vérification ayant entraîné des surfacturations, de fréquentes ruptures de stock en médicaments et la démotivation du personnel de santé.

Pour essayer de corriger ces défis, on a saisi l’opportunité du passage à l’échelle du FBP. Oui,  on peut affirmer après coup que le FBP a permis de sauver la gratuité. Je pense qu’un mixte des deux, un mélange des deux stratégies permet de corriger certains dysfonctionnements qui sont liés à chacune prise séparément.

Selon vous, ce couplage serait-il également bénéfique pour les autres pays qui ont des contextes différents des vôtres? Et quels sont les écueils, les pièges que ces pays doivent éviter ?

Après avoir écouté les différentes interventions, je pense que le couplage peut être bénéfique pour ces pays. Ceci dit, une chose avec laquelle je suis tout à fait d’accord, c’est ce que l’un des présentateurs a dit : il ne faut pas faire du FBP une doctrine ; il faut en faire quelque chose de dynamique qui tient compte du contexte dans lequel il est mis en œuvre. L’un des écueils à éviter c’est déjà de penser que le Burundi a un modèle idéal ; non, ce n’est pas vrai. Il faut qu’ils adaptent le modèle à leur propre contexte.

Ensuite, je pense qu’il vaut mieux toujours commencer à petite échelle, tirer des leçons de ce que l’on est en train de faire, faire les ajustements nécessaires, avant de passer à une très large échelle. Parce que si on commence à une très large échelle et qu’on n’a pas très bien étudié les choses dès le départ, on se retrouve avec un système qui entre dans des difficultés énormes.

Une dernière chose, pour conclure : Il y a actuellement beaucoup de mécanismes qui ont été, ou sont en train d’être, mis en œuvre en faveur des populations au Burundi (gratuité, FBP, Carte d’Assistance Maladie). Comme on aime à le dire : « trop de viande ne va-t-il pas gâter la sauce » ?

Les défis posés par la multiplicité des mécanismes de financement a été en effet une des choses que nous avons découvertes avec cet atelier. La métaphore de l’architecte et de l’urbaniste qui a été utilisée durant l’atelier est parlante.  Oui, nous devons nous pencher très rapidement sur ces enjeux en matière d’articulation des différents mécanismes et modes de financement.

(1) Cet atelier, organisé à Bujumbura (Burundi) du 16 au 20 avril 2012, a regroupé près d’une cinquantaine de participants dont 6 délégations pays (Bénin, Burkina, Burundi, Niger, Tchad) et une vingtaine de membres des communautés de pratique « Financement Basé sur la Performance » et « Accès Financier ».

In this blog, Vincent Okungu wonders whether Sector-wide Approach and Universal Health Coverage are friends or foes.

By Vincent R. Okungu (Emerging Voice 2010, KEMRI-Wellcome Trust)

 
In the 1990s, a few European donors and partner developing country governments acknowledged that the traditional project approach to the delivery and management of aid was not effectively improving population health even though development assistance to the health sector in poor countries was increasing. The sector-wide approach (SWAp) to financing health care was then proposed to replace the project approach.

SWAp is a process of aid coordination that aims at pooling external and internal funds under recipient governments’ leadership and ownership such that donors and recipient governments work towards common goals and are accountable for the results. The SWAp process shares a lot with (and probably inspired) the Paris Declaration of Aid effectiveness (2005) and the Accra Agenda for Action (2008). It is meant to significantly improve population health through progress in the provision of accessible, equitable and sustainable health services. These three goals are also at the core of universal health coverage (UHC) agenda current across the globe.

In a previous blog post on Financing Health in Africa, Jurrien Toonen wondered whether performance-based financing (PBF) would survive UHC. Is the question not relevant also for the SWAp approach? Are SWAps and UHC friends or foes?

Universal health coverage is the ultimate goal of ongoing health system reforms globally. It aims at making health services accessible and equitable to all citizens regardless of socioeconomic status. UHC is strategic in fighting poverty and ill-health because an effective UHC system significantly reduces the incidence of impoverishment from out-of-pocket payments for health care.

The SWAp is a process. Its focus is on consolidating internal and external funds, and integrating and harmonizing donor projects into national health programmes. This is to strengthen the entire health system capacity, structures and finances, to deliver adequate and quality health services to target groups. The SWAp process therefore, could in theory very well support UHC by pooling funds and health system capacity development. Furthermore, under this view the SWAp process should not only be seen as an aid coordination tool but also a system management tool, to provide long-term capacity building that is essential for UHC.

On the flipside, many SWAps have been disappointing. Most are yet to deliver any tangible and measurable benefits to population health (even if such measurement would be difficult). In practice, many SWAps have poor quality and overambitious plans and expenditure frameworks; a number of countries are yet to translate SWAps into actions for national leadership and ownership.  Many donors and recipient governments have also reduced SWAps to a specific public expenditure programme funded by specific donors according to policy and budget structures set by the national government.

Ideally, SWAps should involve several actors who must work together to achieve required results. The practice of reducing SWAps to common planning and monitoring, when pooling funds is very limited, has not been conclusive, including in terms of providing accessible health services in an equitable and sustainable manner.

The objectives of greater coordination of aid actors, harmonization of rules and government ownership are relevant. The question then is to what extent UHC initiatives could benefit from these objectives, dear to the SWAp approach.

A first recommendation would be to understand well the logic of some donors: they simply refuse to support SWAps because they need to ensure visibility and profile of their agencies. Other projects are pilots of planned interventions in donor countries, and agencies carrying out these ‘pilot projects’ reject SWAps because they would not be able to evaluate and measure results of their interventions. However, one should not blame the donors only: weak government leadership over the health sector is to blame as it offers opportunities for donors to force their interests on the sector.  Locally, SWAps reduce chances for corruption and patronage and have often faced opposition from establishment bureaucrats.

Interestingly enough, this reluctance to work together is also a challenge for UHC. Indeed, fragmentation and multiplication of schemes is an obstacle to UHC (this was the main topic of the recent regional workshop organized by the PBF and Financial Access CoPs in Bujumbura and was much discussed also in Phnom Penh, as reported by the Emerging Voice Raoul Bermejo).

I believe actors involved in SWAps and those committed to UHC should work together. SWAps should be addressed under the agenda of universal coverage. Recipient governments and local stakeholders have to convince donors that managing a health system for UHC must be through long-term capacity building plans. Government policies ought to put the population’s universal health needs and expectations as the top priority agenda. This persuasion of donors should not go through ‘words’ but through ‘actions’: local leadership of SWAps should be improved with a specific department established and designated to lead the SWAp process.

SWAps can support UHC efforts but only as an all inclusive process with a strong, transparent and accountable recipient government leadership. 

Readers are encouraged to share specific country experiences with SWAps.

From April 16-20, 2012, two Communities of Practice - "Performance Based Financing" and "Financial Access" - gathered at a workshop in Bujumbura to discuss "Improving financial access to health care: the potential contributions of performance based financing." The workshop was largely built around the experience of Burundi - the first country to have merged its selective “free healthcare” policy (children under 5 and pregnant women)and performance-based financing (PBF) policy. Seeing and hearing about this original experience firsthand allowed participants to identify ways to improve the fee exemption policies existing in the health sector in their own countries.

Dr. Hamidou Oum Ramatou Ganda (HR), Director of the Organization of Care at the Ministry of Public Health of Niger answered Bruno Meessen (BM)’s questions.

BM: in 2006, Niger set up an ambitious free Caesarean-section and healthcare for under five children. During the workshop, you shared with us the difficulties this policy has encountered. You spoke of a national conference held in March around the fee exemption policy in Niger (the final declaration entitled "Free health care in Niger is seriously ill, let’s save it" is available in French here). What was the motivation for this conference?

RH: We realized that the level of government debt, which is the third-party payer for the fee exemption system, towards health facilities, is piling up. It is unable to make reimbursements; moreover there is no verification system in place. It was necessary to identify the bottlenecks and try to find solutions to sustain the health care fee exemption strategy.

The first bottleneck identified was financing. Beyond the public budget line, which does not cover all costs, there is no other source of funding. One goal of the workshop was to advocate for finding other financial means to continue the fee exemption policy. We also pointed out management problems, whether over-billing or the method used to reimburse health facilities. Finally, we also discussed the problem of drug supply and consumables, for it is only after having been reimbursed that health facilities can order and buy more drugs. Because of the lack of reimbursement, health facilities are running out of cash, and this creates either stock-outs or debts to private suppliers. As a result, the performance of health facilities is compromised in terms of effective provision of their package of activities.

One of the particularities of the national conference was to be multisectoral.

Indeed, we tried to bring together all stakeholders: beneficiaries, senior officials in the health sector, but also representatives of local governments, civil society, NGOs, technical and financial partners, and all other ministries directly or indirectly involved in the “free healthcare” policy: these include the ministries of education, labor ... We were 178 participants gathered together to highlight problems and outline solutions.

What progress has been made since the conference?

We are studying the most urgent issue, i.e. the reimbursement of the arrears that the state owes to health facilities. Moreover, all the recommendations from the conference are being converted into a roadmap with timelines and responsibility levels identified. It is followed closely by a committee that was established by a ministerial decree. This committee’s mandate is to ensure that all recommendations are implemented. This committee is headed by the deputy secretary general of the Ministry of Public Health, who must also report to the Prime Minister at least once a month. There political commitment is quite strong.

After this workshop in Bujumbura, would you have any additional recommendations besides those already made ​​at the National Conference?

I think we can already try to apply the system of verification and validation of invoices to our free healthcare, as it exists in PBF. This can be done without waiting for the national scale-up of PBF implementation. As for PBF, we are still in the study phase. We can apply PBF’s verification system to improve the free healthcare strategy, paying only the actual costs incurred and adjusting the system. To me, this is the main lesson.

Traduction: Emmanuel Ngabire

Du 16 au 20 avril 2012, les Comités de Pratique “Financement basé sur la Performance” et « Accès Financier » se sont retrouvées à Bujumbura autour de la question « Amélioration de l’accès financier aux soins de santé : quels peuvent êtres les apports du financement basé sur la performance ? ». L’atelier étant en grande partie construit autour de l’expérience du Burundi – premier pays à avoir fusionné sa politique de gratuité sélective (enfants de moins de 5 ans et femmes enceintes) et sa politique de financement basé sur la performance (FBP). L’examen de cette expérience originale a permis aux participants d’identifier des pistes d’amélioration des politiques de gratuité déjà en place dans leur propre pays.

La Dr Hamidou Oum Ramatou Ganda, Directrice de l’Organisation des Soins au Ministère de la Santé Publique du Niger a répondu aux questions de Bruno Meessen.

BM : En 2006, le Niger a mis en place une politique ambitieuse de gratuité des césariennes et des soins pour les enfants de moins de cinq ans. Durant l’atelier, vous avez partagé avec nous les difficultés rencontrées par cette politique. Vous nous avez parlé d’une conférence nationale organisée en mars autour de la politique de gratuité au Niger (la déclaration finale intitulée « La gratuité des soins au Niger est gravement malade, sauvons-la » est accessible ici). Quelles étaient les motivations de cette conférence?

HR : Nous nous sommes rendus compte que le système de la gratuité au Niger engendrait beaucoup de dettes de l’Etat, qui est le tiers-payant. Il n’arrive pas à rembourser ; du reste il n’y aucun système de contrôle de cette gratuité. Il fallait identifier ce que nous avons appelé les goulots d’étranglement et essayer de trouver les solutions pour pérenniser la stratégie de gratuité.

Un premier goulot d’étranglement est le financement. En dehors de la ligne budgétaire qui ne couvrait pas tous les coûts, il n’y  aucune autre source de financement. Un des buts de l’atelier était donc de faire un plaidoyer pour trouver les moyens financiers pour continuer la gratuité. On a aussi mis le doigt sur les problèmes de gestion, que ce soit la surfacturation ou le mode de remboursement des formations sanitaires. Enfin, nous avons aussi discuté le problème de l’approvisionnement en médicaments et consommables. En effet, ce n’est qu’après avoir été remboursées que les formations sanitaires peuvent commander et acheter leurs médicaments. Par manque de remboursement, elles sont au bord de l’asphyxie en matière de trésorerie. Cela génère des ruptures de stocks ou des dettes envers les centrales d’achat privées. Cela affecte l’exécution par les formations sanitaires de leurs paquets d’activités.

Une des particularités de cette conférence était d’être multisectorielle…

En effet, nous avons essayé de réunir toutes les parties prenantes, depuis les bénéficiaires de soins jusqu’aux cadres de la santé, en passant par les élus locaux, la société civile, les ONG, les partenaires techniques et financiers, tous les autres ministères qui participent de loin ou de près à la « gratuité » : les ministères éducation, de la fonction publique… Nous étions 178 participants, réunis ensemble pour mettre le doigt sur les problèmes et ébaucher les solutions.

Quels ont été les développements depuis la conférence ?

Nous sommes en train d’étudier le dossier le plus urgent : celui du remboursement des arriérés que l’Etat a auprès des structures de santé.

Par ailleurs, toutes les recommandations sorties de la conférence sont en train d’être converties en une feuille de route avec des échéances et des niveaux de responsabilité identifiés. Elle est suivie de près par un comité qui a été établi par un arrêté ministériel. Ce comité doit s’assurer que toutes les recommandations soient mises en œuvre. Ce comité est dirigé par le secrétaire général adjoint du Ministère de la Santé Publique, qui doit rendre compte au moins une fois par mois au Ministre, qui doit aussi rendre compte au Premier Ministre. Nous avons un engagement politique assez fort.

Après cet atelier à Bujumbura, auriez-vous des recommandations à formuler en plus que celles déjà émises lors de la Conférence Nationale ? 

Je pense que l’on peut déjà essayer d’appliquer le système de vérification et de validation des factures, tel qu’il existe dans le système du FBP, à notre système de gratuité. Cela se peut se faire sans attendre que le FBP se mette en place à l’échelle du pays. Pour le FBP, nous sommes en effet encore en phase d’étude. On peut déjà appliquer ce système de vérification, pour améliorer la gratuité, ne payer que les coûts réels et assainir le système. A mes yeux, c’est la principale leçon.