Financing Health in Africa - Le blog
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Performance-Based Financing: Do not throw the baby out with the bath water!

1/25/2018

 
Olivier Basenya

I work in the Ministry of Public Health of Burundi in a Unit in charge of the implementation of Performance Based Financing (PBF). So I was immediately triggered by the title of the article by Paul et al. encouraging a rethink of the implementation of PBF in low- and middle-income countries. In fact, in Burundi, after 7 years of implementation of PBF at the national level from 2010 to 2016, we started a process of reflection and revision of certain implementation methods in 2017, within the framework of what we have called the "second-generation PBF".

Olivier Basenya
Olivier Basenya

The implementation of PBF in Burundi

In Burundi, "first generation PBF" helped to strengthen the health system in many ways: improving the utilization and quality of health services, governance and planning of health facility activities, the completeness and prompt entry of the data of the Health Information System (HIS), the implementation of the policy of free care for children under 5 and pregnant women, the autonomy of management of health facilities (with better availability of financial resources at the health facility level through the direct transfer of funds to their bank accounts.

However, despite these positive results, shortcomings were also noted, particularly in terms of improving clinical quality and qualitative outcome indicators, strengthening the drug supply chain, the availability of human resources of good quality level, and strengthening of the systems of referral and counterreferral. In addition, an impact study on PBF applied to the fight against malnutrition was conducted in Burundi from 2014 to 2015. This study showed mixed results and suggested revising the design in relation to the management of malnutrition. We also know that we have to reduce the costs of the verification process.

We are aware that in some countries verification is very expensive. In Burundi, however, 85% of the PBF budget goes to health facilities; verification and counter-verification represent only 10% of the costs. The costs of the verification may very likely vary according to context (Burundi is a small country with a very high density of population), according to the agencies in charge of this verification and also according to whether one is at a pilot stage or not. An international workshop to identify new, less costly and equally effective methods for verification was organized by the PBF Community of Practice in Brussels in September 2017. The synthesis of these reflections will be distributed soon.

In Burundi, we are therefore right in the middle of a process of reflection, and revising aspects of the implementation of PBF so that it contributes most effectively and efficiently to strengthening our health system. Of course, PBF does not evolve in a vacuum and is not one size fits all, which is the reason why it is implemented in a coherent way which tries to align to other health system strengthening strategies such as the strategy to develop human resources, the development of training standards for medical and paramedical personnel, the strengthening of Health Districts, free care strategies for children under 5 and pregnant women, the development of referral and counter referral systems and many others. All this reflection on PBF is conducted within the overall framework of a national health financing strategy for the evolution towards Universal Health Coverage.

My analysis of the article by Paul et al

Upon reading the article, I expected to find concrete proposals that would help us in our process of improving the implementation of PBF. I was left disappointed.

Actually, I found that the article was not balanced: it draws only a gloomy picture of PBF, trying to generalize the inadequacies of implementation of this approach observed in certain contexts and omitting to talk about positive aspects which have been noted in some other contexts (Rwanda, Burundi, Argentina...). It would have been more appropriate, in my humble opinion, to have come up with case studies in a number of contexts and to identify the strengths that could be used to move forward and the inadequacies that could be improved. It would also have been very instructive to have started from the "failures" that the authors observed in some contexts and understand the reasons why, because in some cases they pertain much more to overall weak governance of the health system that PBF alone can't solve. My impression is that the article wants to throw "the baby with the bath water".

I also perceived in the article a form of denigration, or even infantilization with regard to the countries adopting PBF and the health cadres of these countries. Indeed, insinuating that countries adopt PBF because of simple "study tour" promises or that "PBF champions" invest in PBF because of contract promises displays a lack of courtesy (to say the least). Several exchanges, analyses and dialectical debates take place in countries. In the case of Burundi, this type of debate lasted a year - between the Ministry of Health and the Technical and Financial Partners – and culminated in 2009 in a document called "Strategic Consensus for the implementation of Performance Based Financing and Free Healthcare". So, yes, I am all for the critical debate in which opposing views are heard: that is vital for any policy or strategy; but do avoid such demeaning reflections, which are not respectful of institutions and people.

In addition, the authors of the article criticize a ‘lack of ownership of countries adopting PBF’. There may be countries where ownership is not very advanced or nonexistent. Again, it would then be necessary to understand why and try to find solutions. One should again avoid generalizations, because in other countries, ownership is a reality or is at an advanced stage.

In the case of Burundi, there is a very strong ownership of PBF at the national level. Indeed, the Ministry of Health with the support of our partners has initiated pilot experiments for four years to allow time to observe the results of this approach. The Ministry of Finance was involved in the implementation of PBF from the start. The Government of Burundi alone finances 51% of the budget for implementing PBF. PBF is integrated into the National Health Policy, the National Health Development Plan, the National Health Financing Strategy and the strategic framework for the fight against poverty. As part of the move towards Universal Health Coverage, it is envisaged that PBF, in synergy with other approaches, will bring its expertise in strategic purchasing, contribution to improving the quality of care and strengthening the demand for care.

I was curious to read the chapter on the proposed alternatives. I was hoping to find ideas for improving what we do in our context. However, this chapter contains only a simple list of interventions to perform. More striking is that these interventions are actually already taken into account in the context of the implementation of PBF in several countries!

So ultimately, at the end of this article, I was left with mixed feelings and - rightly or wrongly - with the impression of attending a kind of "settling of accounts" between certain actors. The constructive debate of different views seemed to be relegated to the background, much to the chagrin of the providers on the ground in search of innovative ideas.

Financement Basé sur la Performance : ne pas jeter le bébé avec l’eau du bain !

1/24/2018

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Olivier Basenya

Je travaille au Ministère de la Santé Publique du Burundi dans une cellule en charge de la mise en œuvre du Financement Basé sur la Performance (FBP). J’ai été tout de suite interpellé par le titre de l’article de Paul et al. invitant à repenser la mise en œuvre du FBP dans les pays à revenu faible et intermédiaire. En effet, au Burundi, après 7 ans de mise en œuvre du FBP à l’échelle nationale de 2010 à 2016, nous avons entamé en 2017 un processus de réflexion et de révision de certaines modalités de sa mise en œuvre, dans le cadre de ce que nous avons appelé le FBP seconde génération.
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Olivier Basenya

La mise en œuvre du FBP au Burundi

Au Burundi, le «FBP de première génération» a contribué à renforcer le système de santé à maints égards: amélioration de l’utilisation et de la qualité des services de santé, de la gouvernance et de la planification des activités des formations sanitaires, de la complétude et promptitude des données du Système d’Information Sanitaire (SIS), de la mise en œuvre de la politique de gratuité des soins pour les enfants de moins de 5 ans et les femmes enceintes, de l’autonomie de gestion des formations sanitaires (avec une meilleure disponibilité de ressources financières au niveau des formations sanitaires grâce à un transfert des fonds directs vers leurs comptes bancaires).

Cependant, malgré ces résultats positifs, des insuffisances ont été notées, notamment en termes d’amélioration de la qualité clinique et des indicateurs qualitatifs de résultats, le renforcement de la chaine d’approvisionnement en médicaments, la disponibilité des ressources humaines de qualité et le renforcement du système de référence et contre référence. En outre, une étude d’impact sur le FBP appliqué à la lutte contre la malnutrition a été menée au Burundi de 2014 à 2015. Cette étude a montré des résultats mitigés et a suggéré de revoir le design en rapport avec la prise en charge de la malnutrition. Par ailleurs, nous sommes aussi conscients de la nécessité de réduire les coûts de vérification. Nous sommes au courant que dans certains pays, la vérification coûte très cher. Au Burundi, 85% du budget FBP va aux formations sanitaires; la vérification et la contre vérification représentent 10% des coûts. Les coûts de la vérification varient très vraisemblablement selon les contextes (le Burundi est un petit pays avec une densité de population très élevée), selon les organes en charge de cette vérification et aussi selon qu’on soit à un stade pilote ou pas. Un atelier international pour dégager de nouvelles modalités moins coûteuses et tout aussi efficaces pour la vérification a été organisé par la Communauté de Pratique FBP en septembre 2017 à Bruxelles. La synthèse de ces réflexions sera diffusée prochainement.

Au Burundi, nous sommes en plein processus de réflexion et de révision de certains aspects de la mise en œuvre du FBP pour qu’il contribue de manière plus efficace et plus efficiente au renforcement de notre système de santé. Bien entendu, le FBP n’évolue pas en vase clos et n’est pas une solution à tout, raison pour laquelle il est mis en œuvre de manière cohérente et complémentaire avec les autres stratégies de renforcement du système de santé comme la stratégie de développement des ressources humaines et le développement des référentiels de formation du personnel médical et paramédical, le renforcement des Districts Sanitaires, la gratuité des soins pour les enfants de moins de 5 ans et les femmes enceintes, le développement d’un système de référence et contre référence et bien d’autres. Toute cette réflexion sur le FBP est menée dans le cadre global d’une stratégie nationale de financement de la santé en vue de l’évolution vers la Couverture Sanitaire Universelle.

Mon analyse de l’article de Paul et al

À la lecture de l’article, je m’attendais à trouver des propositions concrètes qui nous aideraient dans notre processus d’amélioration des modalités de mise en œuvre du FBP. Je suis cependant resté sur ma soif.

En effet, j’ai trouvé que l’article n’était pas équilibré: il ne dresse qu’un tableau sombre du FBP, tentant de généraliser les insuffisances de mise en œuvre de cette approche observées dans certains contextes et omettant de parler des aspects positifs qui ont été notés dans certains autres contextes (Rwanda, Burundi, Argentine…). Il aurait été plus pertinent, à mon humble avis, de faire des études de cas dans plusieurs contextes et relever les forces sur lesquelles on pourrait s’appuyer pour avancer et des insuffisances qu’on pourrait améliorer. Il aurait aussi été très instructif de partir des «échecs» que les auteurs ont observés dans certains contextes et en comprendre les raisons, car dans certains cas, elles tiennent sans doute plus d’une faible gouvernance générale du système de santé que le FBP seul ne peut résoudre. Mon impression est que l’article veut «jeter le bébé avec l’eau du bain».

J’ai aussi perçu dans l’article une forme de dénigrement, voire d’infantilisation à l’égard des pays adoptant le FBP et des cadres de santé de ces pays. En effet, insinuer que les pays adoptent le FBP à cause de simples promesses de «study tour» ou que les «champions du FBP» s’investissent dans le FBP à cause des promesses de contrat relève de l’inélégance, pour ne pas dire plus par souci de courtoisie. Plusieurs échanges, analyses et débats contradictoires ont lieu dans les pays et, au Burundi, ce type de débats a duré une année entre le Ministère de la Santé et les Partenaires techniques et financiers pour aboutir en 2009 à un document appelé «Consensus stratégique pour la mise en œuvre du Financement Basé sur la Performance et la Gratuité des soins». Donc, oui au débat contradictoire et critique qui est vital pour toute politique ou stratégie, mais évitons des considérations peu respectueuses des institutions et des personnes.

Par ailleurs, les auteurs de l’article fustigent un manque d’appropriation des pays adoptant le FBP. Certes, il peut y avoir des pays où l’appropriation n’est pas avancée ou inexistante. Il faudrait alors comprendre pourquoi et tenter d’y apporter des solutions. Il faut ici éviter de généraliser car dans d’autres pays, l’appropriation est une réalité ou est à un stade avancé.

Pour le cas du Burundi, il y a une très forte appropriation du niveau national. En effet, le Ministère de la Santé avec l’appui de nos partenaires a initié des expériences pilotes pendant quatre ans pour se donner le temps d’observer les résultats de cette approche. Le Ministère des Finances a été associé à la mise en œuvre du FBP dès le départ. Le Gouvernement du Burundi finance à lui tout seul 51% du budget de mise en œuvre du FBP. Le FBP est intégré dans la Politique Nationale de Santé, dans le Plan National de Développement Sanitaire, dans la Stratégie Nationale de Financement de la Santé et dans le cadre stratégique de lutte contre la pauvreté. Dans le cadre de l’évolution vers la Couverture Sanitaire Universelle, il est envisagé que le FBP, en synergie avec d’autres approches, apporte son expertise en matière d’achat stratégique, de contribution à l’amélioration de la qualité des soins et de renforcement de la demande de soins.

J’étais curieux de lire le chapitre sur les alternatives proposées. J’espérais y trouver des idées d’amélioration de ce que nous faisons dans notre contexte. Cependant, ce chapitre ne contient qu’une simple énumération d’interventions à réaliser. Plus frappant est que ces dernières sont par ailleurs déjà prises en compte dans le cadre de la mise en œuvre du FBP dans plusieurs pays !

En définitive, à la fin de la lecture de cet article, j’ai un sentiment très mitigé associé, à tort ou à raison, à l'impression d’assister à une sorte de «règlement de comptes» entre certains acteurs. Le débat contradictoire et constructif semble ainsi relégué au second plan, au grand dam des prestataires sur le terrain en quête d’idées novatrices.
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Controverse sur le Financement Basé sur la Performance: nous accueillons vos contributions !

1/15/2018

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Bruno Meessen

​Ce week-end, un article très critique vis-à-vis du Financement Basé sur la Performance (FBP) a été publié dans le BMJ Global Health. Dans ce billet de blog, nous vous présentons comment Health Financing in Africa se propose de favoriser la discussion qui va suivre. 


L'article signé par Elisabeth Paul et 23 experts est accessible ici (en anglais).  Chacun doit certainement le lire pour se faire sa propre opinion. Cet article relance une controverse qui avait eu lieu dans le WHO Bulletin il y a 7 ans à la suite d’un article que j’avais écrit avec Agnès Soucat et Claude Sekabagara (à l’époque tous deux à la Banque Mondiale). L’objectif de notre article alors était de veiller à ce que les expériences de FBP qui démarraient dans de nombreux pays du monde s’inscrivent bien dans une vision systémique, de renforcement mais aussi de transformation des systèmes de santé.
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Notre article de 2011 s’adressait à tous. Nous voulions baliser l’œuvre collective en marche, impliquant déjà de nombreux décideurs nationaux, experts, assistants techniques, chercheurs et bailleurs. Il s’agissait notamment d’éviter un dévoiement du FBP (par exemple comme une stratégie récupérée par un acteur global ou national se concentrant sur une seule maladie). Il s’agissait aussi d’aider les acteurs non directement impliqués dans le FBP à bien comprendre ce qui pouvait être construit ensemble et comment le FBP pouvait féconder, à moyen et à long terme, les autres interventions en faveur des système de santé dans les pays les plus pauvres.

Pendant sept ans, le débat a été relativement limité – beaucoup d’acteurs étant concentrés sur la mise en œuvre de projets pilotes FBP ou pour ce qui relève des chercheurs, de protocoles d’évaluation et de recherche parfois sophistiqués. Il m’a semblé aussi que beaucoup d’observateurs ou experts impliqués dans le FBP acceptaient la vision systémique proposée dans notre article, au moins comme hypothèse de travail. C'est notamment cette proposition systémique que Paul et al contestent.

Dans une autre contribution, je développerai à quoi j’ai consacré une partie de ma propre énergie ces sept dernières années. Disons, pour faire court, que je me suis engagé, à côté de mon travail de chercheur, avec des moyens limités et un brin d’utopie, dans une aventure collective de refondation de la gestion des connaissances pour les systèmes de santé dans les pays à revenu faible et intermédiaire. Cet engagement s’est notamment matérialisé dans la co-facilitation de trois communautés de pratique. Le Blog Health Financing in Africa a été un élément important de cette aventure, puisque j’en ai assumé la fonction d’éditeur et ai été un contributeur régulier.

L’article de Paul et al a clairement l’objectif de faire des vagues, de susciter une réaction. Le blog HFA, qui couvre la problématique large du financement de la santé en Afrique, a accueilli de nombreuses contributions sur le FBP ces dernières années. Nous nous proposons donc que notre blog accueille les réactions qui pourraient être suscitées par le texte de Paul et al. La ligne éditoriale de HFA est claire: nous accueillons les contributions des experts dans leur grande pluralité (décideurs politiques, praticiens, chercheurs, assistants techniques…). Les contributions relatives à la la mise en oeuvre  seront particulièrement bienvenues, puisque selon Paul et al, cette mise en œuvre est très problématique. Nous publierons tant les contributions soutenant la ligne développée par Paul et al que celles qui la contestent. Nous invitons les intervenants à bien argumenter leur point de vue.

Dans leur article, Paul et al émettent de nombreuses critiques contre le FBP, mais aussi contre certains acteurs. Il est notamment dit que la CoP FBP n’est pas ouverte à la controverse. En tant que facilitateur principal de la CoP FBP, je me sens visé par ce reproche. Dans une autre publication, je réagirai sur ce point. Mais pour éviter dès à présent tout reproche ultérieur, j’ai informé Isidore Sieleunou, qui est aujourd’hui le ‘lead facilitator’ de la CoP Accès Financier aux Services de Santé avec qui la CoP FBP partage le blog HFA que je ne voulais pas être éditeur de ces prochains blogs sur le FBP. Isidore supervisera ce processus, il se fera aider par d'autres experts des CoP en voie d'identification. Pour toute contribution, nous vous demandons de contacter Isidore par email).
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Debate on Performance Based Financing: we welcome your contributions !

1/15/2018

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Bruno Meessen


This weekend, a rather critical article about PBF in Low-and Middle-Income countries was published in the BMJ Global Health. In this blogpost, we present you how the blog Health Financing in Africa intends to enhance the forthcoming debate.


The article signed by Elisabeth Paul and twenty three experts is accessible here. It deserves to be read. Everyone must certainly make up his/her own mind. In a way, the article relaunches a controversy that took place in the WHO Bulletin seven years ago, following an article I wrote with Agnès Soucat and Claude Sekabagara (both at the World Bank at that time). The purpose of our paper was to ensure that the PBF experiences which were starting in many countries at the time were integrated in a systemic vision, focused on the strengthening but also transformation of health systems. Our article of 2011 was addressed to all.

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We first wanted to set the boundaries for the collective work in progress, as the PBF movement already involved many national decision-makers, experts, technical assistants, researchers and donors. We notably wanted to avoid a distortion of PBF (for example as a strategy “captured” by a global or national actor concentrating on a single disease).  We also aimed to help the actors not directly involved in  PBF to understand better what could be built together and how PBF could help, in the mid- and long term, the other interventions that make up the richness of a health system and the action of external partners in the poorest countries.

The debate has been relatively limited since then, as many actors were focused on the implementation of PBF pilot projects or, for those involving researchers, on sometimes sophisticated evaluation and research protocols. I also had the impression that many of the observers or experts involved in PBF voluntarily subscribed to a systemic view of PBF, at least as a working hypothesis.

In another contribution, I will explain what I have spent part of my own energy on for the past seven years. Let's say, in a nutshell, that I embarked, on top of my scientific work, with limited resources and a bit of a ‘can do’ spirit, on a collective adventure to rebuild knowledge management for health systems in the LMICs, together with many colleagues and friends. This commitment among others materialized in the co-facilitation of three communities of practice. The Health Financing in Africa Blog has been an important part of this adventure, since I served as its main editor, and have also been a regular contributor.

The article by Paul and al clearly aims to make waves, to provoke a reaction. The HFA blog, which covers health financing in Africa, broadly defined, has published many contributions on PBF in recent years. Along the same lines, we therefore welcome reactions on the text of Paul et al. The editorial line of HFA is clear: we welcome the contributions of all kinds of experts (policy makers, practitioners, researchers, technical assistants...). For this series, contributions about  implementation will be particularly valuable, since according to Paul et al, this implementation is very problematic. We will publish both contributions supporting the line developed by Paul et al and contributions challenging the viewpoint. We invite the speakers to argue their point of view well.

In their article, Paul and al express many criticisms against PBF, but also against some actors. The article claims among others that the PBF CoP is not open to controversy. As the main facilitator of the PBF CoP, I naturally take this claim personally. In another article, I will elaborate on why I disagree with this statement. But to avoid from now on any possible ‘conflict of interest’, I informed Isidore Sieleunou, the lead facilitator of the CoP Financial Access to Health Services, with which the PBF CoP shares the blog HFA, that I do not want to be editor for these future blogs on PBF. Instead, Isidore will oversee the process and will be assisted by other CoP experts currently being identified. So if you want to make a contribution, we ask you to contact Isidore through email.


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