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Controverse sur le Financement Basé sur la Performance: nous accueillons vos contributions !

1/15/2018

6 Commentaires

 
Bruno Meessen

​Ce week-end, un article très critique vis-à-vis du Financement Basé sur la Performance (FBP) a été publié dans le BMJ Global Health. Dans ce billet de blog, nous vous présentons comment Health Financing in Africa se propose de favoriser la discussion qui va suivre. 


L'article signé par Elisabeth Paul et 23 experts est accessible ici (en anglais).  Chacun doit certainement le lire pour se faire sa propre opinion. Cet article relance une controverse qui avait eu lieu dans le WHO Bulletin il y a 7 ans à la suite d’un article que j’avais écrit avec Agnès Soucat et Claude Sekabagara (à l’époque tous deux à la Banque Mondiale). L’objectif de notre article alors était de veiller à ce que les expériences de FBP qui démarraient dans de nombreux pays du monde s’inscrivent bien dans une vision systémique, de renforcement mais aussi de transformation des systèmes de santé.
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Notre article de 2011 s’adressait à tous. Nous voulions baliser l’œuvre collective en marche, impliquant déjà de nombreux décideurs nationaux, experts, assistants techniques, chercheurs et bailleurs. Il s’agissait notamment d’éviter un dévoiement du FBP (par exemple comme une stratégie récupérée par un acteur global ou national se concentrant sur une seule maladie). Il s’agissait aussi d’aider les acteurs non directement impliqués dans le FBP à bien comprendre ce qui pouvait être construit ensemble et comment le FBP pouvait féconder, à moyen et à long terme, les autres interventions en faveur des système de santé dans les pays les plus pauvres.

Pendant sept ans, le débat a été relativement limité – beaucoup d’acteurs étant concentrés sur la mise en œuvre de projets pilotes FBP ou pour ce qui relève des chercheurs, de protocoles d’évaluation et de recherche parfois sophistiqués. Il m’a semblé aussi que beaucoup d’observateurs ou experts impliqués dans le FBP acceptaient la vision systémique proposée dans notre article, au moins comme hypothèse de travail. C'est notamment cette proposition systémique que Paul et al contestent.

Dans une autre contribution, je développerai à quoi j’ai consacré une partie de ma propre énergie ces sept dernières années. Disons, pour faire court, que je me suis engagé, à côté de mon travail de chercheur, avec des moyens limités et un brin d’utopie, dans une aventure collective de refondation de la gestion des connaissances pour les systèmes de santé dans les pays à revenu faible et intermédiaire. Cet engagement s’est notamment matérialisé dans la co-facilitation de trois communautés de pratique. Le Blog Health Financing in Africa a été un élément important de cette aventure, puisque j’en ai assumé la fonction d’éditeur et ai été un contributeur régulier.

L’article de Paul et al a clairement l’objectif de faire des vagues, de susciter une réaction. Le blog HFA, qui couvre la problématique large du financement de la santé en Afrique, a accueilli de nombreuses contributions sur le FBP ces dernières années. Nous nous proposons donc que notre blog accueille les réactions qui pourraient être suscitées par le texte de Paul et al. La ligne éditoriale de HFA est claire: nous accueillons les contributions des experts dans leur grande pluralité (décideurs politiques, praticiens, chercheurs, assistants techniques…). Les contributions relatives à la la mise en oeuvre  seront particulièrement bienvenues, puisque selon Paul et al, cette mise en œuvre est très problématique. Nous publierons tant les contributions soutenant la ligne développée par Paul et al que celles qui la contestent. Nous invitons les intervenants à bien argumenter leur point de vue.

Dans leur article, Paul et al émettent de nombreuses critiques contre le FBP, mais aussi contre certains acteurs. Il est notamment dit que la CoP FBP n’est pas ouverte à la controverse. En tant que facilitateur principal de la CoP FBP, je me sens visé par ce reproche. Dans une autre publication, je réagirai sur ce point. Mais pour éviter dès à présent tout reproche ultérieur, j’ai informé Isidore Sieleunou, qui est aujourd’hui le ‘lead facilitator’ de la CoP Accès Financier aux Services de Santé avec qui la CoP FBP partage le blog HFA que je ne voulais pas être éditeur de ces prochains blogs sur le FBP. Isidore supervisera ce processus, il se fera aider par d'autres experts des CoP en voie d'identification. Pour toute contribution, nous vous demandons de contacter Isidore par email).
6 Commentaires
Stephane Bikoro
1/18/2018 02:34:11 pm

C’est depuis environ 15 ans que notre pays la R.D.C a débuté avec des expériences pilotes mettant en exergue le financement basé sur les performances dans le secteur de la santé comme l’un des meilleurs moyens d’atteindre les résultats de qualité, mais aussi d’assurer la bonne gouvernance.
Ainsi plusieurs expériences se sont développées avec des résultats jugés parfois très satisfaisants et parfois très mitigés. On note cependant et malgré ce constat un engouement considérable des bailleurs de fonds vers ce modèle de financement qui s’est rapidement étendu vers d’autres secteurs notamment, l’éducation, la justice et l’agriculture dans certaines contrées.
Cette ascension fulgurante dans l’opinion et dans la sphère de financement des interventions, contraste avec les résultats jusque-là mitigés du PBF ; qui dans son application semble toujours pécher par le non-respect des principes fondamentaux de son applicabilité à savoir : Le financement des outputs par opposition au financement des inputs ; ainsi que le principe de séparation des fonctions.
Cet etat des choses conduit à plusieurs questionnements quant à l’efficacité de l’approche. Faudra-t-il dès lors, intégrer le concept de PBF “light” par opposition au PBF “pur” ?
Au vu des évolutions sur terrain, il y a lieu de retenir avant tout, qu’il se dégage de plus en plus un consensus sur la nécessité désormais de relier le financement aux résultats, c’est fut donc le premier pari gagné par les adeptes de l’approche PBF contre les opposants et les indécis.
Cependant, il persiste une bonne partie des experts en santé publique qui doutent encore de l’efficacité de l’approche, tant qu’on aura pas bien expliciter le lien qui existe réellement entre cette approche de financement et une véritablement théorie de changement avec des indicateurs précis de processus, de résultat, d’effets et d’impact. Ce qui implique donc dans la phase préparatoire de la mise en œuvre d’un projet PBF, une analyse rationnelle du niveau des indicateurs et des goulots d’étranglement par domaine d’intervention.
Nous allons essayer de décrire ici, notre analyse de l’application de l’approche PBF en R.D.C en se référant sur l’analyse des déterminants selon la méthode décrite par Tanahashi. Il s’agit d’une analyse qui évalue le degré d’influence du P.B.F sur les différents indicateurs en rapport avec les déterminants de l’offre des services, de l’utilisation et de la qualité des services.

En effet, on remarque que dans la plupart des interventions PBF, les indicateurs achetés sont focalisés sur l’utilisation des services et sur la qualité des services. Alors que le principe de la cascade de Tanahashi indique que les déterminants sont liés d’une façon linéaire et interdépendante en considérant l’offre (intrants, ressources humaines, accessibilité géographique) ; la demande (utilisation et continuité) ainsi que la qualité des services (couverture effective).
Dans ces conditions, la conduite d’un projet PBF semble complexe du fait de la difficulté à satisfaire à cette logique. Est-ce une raison de financement selon une approche simplifiée ? Nous assistons en effet, à une prolifération des projets dits PBF en versions simplifiées, par un grand nombre des partisans du PBF, avec la production des résultats souvent mitigés ayant un faible impact sur les bénéficiaires et sur les services et jetant parfois même un discrédit sur l’approche PBF.
Cette dénaturation des principes du PBF dans sa mise en œuvre, se manifeste surtout lors de la combinaison des approches de financement de type inputs (livraison des médicaments, constructions de FOSA, formations du personnel,…) aux approches outputs d’achat des services et directement liés aux inputs ; ce qui semble renfermer le PBF “light” dans une sorte de cercle vicieux, avec comme hypothèse qu’il n’y aurait pas d’outputs possible sans inputs au préalable.
Dans le domaine de la santé par exemple, une confusion s’est installée désormais avec l’utilisation des fiduciaires pour le paiement des presta

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Stephane Bikoro
1/18/2018 02:50:58 pm

Suite commentaires

Dans le domaine de la santé par exemple, une confusion s’est installée désormais avec l’utilisation des fiduciaires pour le paiement des prestataires (approche adoptée par le ministère dans le cadre de la mise en œuvre de la stratégie de renforcement du système de santé et de la réforme du niveau intermédiaire). Ainsi tout paiement des primes à travers une tierce entité est étiqueté abusivement de PBF, d’où une forte nécessité de recadrage du concept PBF mais aussi d’adaptation des référentiels pour l’aligner à une véritable théorie de changement. Cette adaptation devrait prendre en compte nécessairement la dimension promotion des services, qui passe obligatoirement à travers une forte organisation de la communauté. On parle de la “dynamique communautaire ”.
En effet, l’approche PBF pur ayant montré ses limites, il est nécessaire de revisiter certains principes pour capitaliser les résultats obtenus par l’approche PBF, pouvant conduire vers une approche plus ou moins pérenne. Il s’agit ici de réfléchir sur le déclenchement de l’appropriation et de la promotion des services par la communauté à partir de l’approche PBF“ developpement de la solidarité mutualiste”. Ainsi cet engouement vers l’atteinte des résultats par les Formations sanitaires, ainsi que la participation de la communauté dans la vérification et la voie de la population, seraient capitalisés pour susciter la notion du partage des risques à travers la création des noyaux des solidarités mutualistes et l’évolution vers la couverture universelle (voir schéma ci-dessous).
Cette réflexion devra faire intervenir dans les nouvelles approches, la notion du PBF communautaire, pour consolider le pont du passage de l’approche traditionnel de financement basé sur les inputs, vers l’approche innovatrice recadré du PBF, afin d’arriver à la couverture universelle comme objectif ultime.

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jules link
1/24/2018 09:01:56 am

Oui, vous avez raison, les projets pilotes rencontrent des énormes difficultés, les théories s'éloignent de la pratique, l'autonomie de gestion comme étant une fonction capitale se heurte à son applicabilité ( plusieurs structures n'arrivent à s'approvisionner eux-mêmes aux CDRs par le faite ces dernières ne sont pas nombreuses dont la majorité des structures continuent à s'approvisionner aux bureaux centraux, le constant est amère " à quel prix? dont le résultat est la rupture à la majorité des itms. Ceci affecte la qualité des soins auprès de la communauté avec la tarification forfaitaire instauré.

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Christophe Dossouvi
1/28/2018 02:23:06 pm

Notre avis sur cet article suivra sous peu.
Merci

Répondre
SOURA link
1/29/2018 12:52:22 pm

Bonjour à toutes et tous;

Je suis avec grand intérêt ce débat sur le PBF. Les craintes, les critiques négatives et constructive sur le PBF sont nombreuses et nous interpellent tous sans exception.
.
Je voudrais insister sur la contribution du PBF à l'amélioration de la performance des systèmes de santé vers la couverture sanitaire universelle. Personnellement je pense que les systèmes de santé en Afrique au Sud du Sahara souffrent d'un manque respect du bien public, du service public. Cette attitude qui se retrouve à tous les niveaux du système est presque généralisée dans tous les secteurs à l'échelle nationale.

Toute la problématique, c'est comment amener les acteurs surtout les prestataires de soins à faire correctement leur travail dans le respect des normes techniques, de l'éthique professionnelle dans des contextes de pauvreté où la gouvernance est souvent défaillante à tous les niveaux (du centre de santé au niveau central)?

Le PBF a essayé de compiler en une approche un ensemble de principes et d'outils de bonne gestion de l'offre de soins et services de santé en vue de contribuer à la performance du système de santé.
Force est de reconnaître que très peu de pays ont développé le PBF en respectant l'utilisation holistique et simultanée de l'ensemble des principes et outils. Ce qui explique en partie, la faible performance observée dans la mise en oeuvre des projet PBF.

En dépit de ces difficultés structurelles et organisationnelles de mise en oeuvre des projets FBP, il convient de reconnaitre que les projets PBF ont permis de:
- mettre à nu les insuffisances des systèmes de santé à travers les vérifications et évaluations périodiques de la qualité des soins et services de santé à tous les niveaux: absence ou inadaptation des normes techniques, insuffisances de coordination et d'encadrement, insuffisances de compétences des acteurs, absence ou non adaptation des infrastructures et équipements, ruptures des intrants essentiels surtout les médicaments, absentéisme du personnel, rançonnement des patients, etc.

Face à ces insuffisances, le PBF essaie d'apporter tant bien que mal des solutions. Mais, l'impact positif attendu non perçu souvent dans la mise en oeuvre des projets PBF est souvent liée à un manque de leadership, d'engagement des autorités (aux différents niveaux du système) à appliquer la rigueur appropriée pour opérer les changements et maintenir surtout les acquis. L'exemple du Rwanda est un exemple parfait qui confirme cette réalité.

- le PBF renforce la responsabilité et la redevabilité à travers la contractualisation et les évaluations communautaires périodiques sur l'effectivité des soins, la qualité perçue, les coûts directs supportés par les clients dans les établissements sanitaires;
- le PBF contribue à améliorer rapidement l'hygiène et l'assainissement des formations sanitaires voir la qualité des soins en général;
- le PBF contribue à décentralisation du système de santé surtout au plan financier (rend disponible des ressources financière pour faire face aux besoins urgents);
- le PBF contribue au financement de la santé à travers les ressources additionnelles (financières) qu'il apporte sous forme de primes de performance au niveau des prestataires (établissements de santé, structures de régulation et ménages). Le PBF n'est pas à mon avis une source de financement supportant entièrement les coûts de production, ni les prix du marché, etc. Le PBF apporte un financement nécessaire à créer l'émulation et surtout à lever les goulots d'étranglement à la performance du système de santé. C'est là une des divergences entre promoteurs du PBF: certains estiment que le PBF peut être considérée comme une stratégie de financement du système de santé par contre d'autres le considèrent comme une approche complémentaire de résolution des goulots d'étranglement de la performance du système de santé.

Les avantages du PBF sont nombreux et méritent une attention particulière. Pour mieux comprendre les limites des projets PBF, il est souhaitable de prendre en compte dans les évaluation d'impact du PBF, les aspects de l'environnement institutionnel

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Laura Hobson
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