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La vérification dans le FBP - la voie à suivre pour les pays à revenu faible et intermédiaire

3/12/2018

Par Erik Josephson, Aloys Zongo, Jeffrey Mecaskey, Elina Dale et Matthieu Antony

Un nombre croissant de pays à faible et moyen revenu intègrent le financement basé sur la performance (FBP) dans leur stratégie de financement de la santé. Une des fonctions-clé dans un système FBP est la fonction de vérification: elle garantit que les prestataires rapportent fidèlement les prestations pour lesquelles ils sollicitent un remboursement. Dans de nombreux systèmes FBP, la vérification est intensive, cela est coûteux et pèse sur les budgets destinés au FBP. La Communauté de Pratique FBP a confié à un groupe de travail une réflexion stratégique sur cette fonction pour identifier comment en maximiser les bénéfices pour un coût minimal. Dans ce blog, il partage quelques réflexions clés.

Les responsables chargés de la mise en œuvre du FBP savent généralement que la vérification est coûteuse, tant sur le plan financier que sur le plan économique. Cependant peu d’entre eux connaissent son coût exact. Des articles récents sur l’Afghanistan (1), la Tanzanie (2) et le Benin (3) ont souligné le coût financier de la vérification. Mais, force est de constater que le peu de données publiquement disponibles ne permet pas de tirer des conclusions plus générales. En l'absence de données, d'autres publications ont tenté d’évaluer le coût de la vérification en s’appuyant sur le niveau d'effort fourni par les vérificateurs comme approximation. Quoi qu'il en soit, les acteurs travaillant sur le FBP savent que la vérification est une question sur laquelle il faut travailler pour améliorer la viabilité de ce mécanisme.

La vérification est nécessaire dans tous les mécanismes de financement basé sur les outputs

Dans tout arrangement contractuel instaurant un paiement des prestataires basé sur ses résultats (4) (paiement à l'acte, groupes homogène de maladie), une certaine forme de vérification doit être effectuée. Elle est généralement effectuée dans le cadre du processus de traitement des demandes de paiement. Au Kirghizistan par exemple (5) le système de paiement hospitalier du Fonds d'assurance maladie obligatoire comprend des revues d'utilisation de services par les patients, de gestion et d'assurance de la qualité. La sélection des dossiers (cas) à vérifier se fait en fonction d'un ensemble de critères.

La vérification dans le FBP ou la rémunération à la Performance (P4P) ne devrait, en principe, pas être différente. Dans le cas des programmes P4P aux États-Unis, au Royaume-Uni et ailleurs, la vérification est fondée sur les données transmises par les prestataires à la base de données de l'acheteur, ainsi que sur des sondages anonymes auprès des patients.

Quelques idées pour expliquer pourquoi la vérification est coûteuse dans le contexte des PRFI

Le coût de la vérification semble élevé dans les Pays à Revenu Faible et Intermédiaire (PRFI) pour quatre raisons. Tout d'abord, dans la majorité des contextes dans lesquels elle est mise en œuvre, la vérification souffre d’une faible mobilité des données. En effet, l’acheteur doit le plus souvent aller chercher les données sur le terrain, puisque la chaîne de d’information allant des dossiers des patients aux registres en passant par les bases de données nationales n'est pas entièrement numérisée. Deuxièmement, la plupart des programmes PBF commencent par vérifier l’ensemble des établissements de santé pour chaque période de paiement. Troisièmement, la vérification a souvent été conçue comme un processus à part entière et faiblement intégré dans un système plus global de supervision et d'audit de la qualité. Quatrièmement, parce que le FBP ne paie qu’une partie du coût des services. Ainsi, les décaissements sont moins élevés, en comparaison aux régimes qui paient la totalité du coût des soins (6). Par conséquent, le coût de la vérification est relativement plus élevé (7). Cela est particulièrement vrai dans les contextes des PRFI où le FBP est le seul mécanisme actif de paiement des prestataires pour lequel les résultats doivent être vérifiés.

La plupart, voir la totalité, de ces raisons évoluent avec le temps.

Transition à faire: aller vers une vérification rétrospective ciblée tout en valorisant les données pour la gouvernance

En ce qui concerne le coût de la vérification, il se peut que nous utilisions souvent le mauvais dénominateur pour calculer le coût. Plutôt que de comparer étroitement le coût de la vérification aux paiements du schéma FBP versés aux établissements de santé, nous devrions penser davantage au financement global des établissements de santé. La vérification, en particulier la vérification de la qualité, porte généralement sur un large échantillon de l'offre de services et non pas simplement sur celle ciblée par le schéma FBP. Fait tout aussi important, elle a contribué à bâtir une culture où les données sont utilisées pour la prise de décisions et où l'information est liée aux ressources.

La vérification peut jouer un rôle déterminant dans l'institutionnalisation de la culture du savoir et du financement et de la prestation de services de santé fondés sur des données probantes. Avec l'officialisation des mécanismes et des procédures d'examen et de reconnaissance des résultats en matière de santé, la vérification met en évidence le rôle central des données probantes sur la qualité et la quantité dans la prestation des services de santé, tant pour les prestataires que pour les gestionnaires. L'investissement dans une vérification adaptée contribue à renforcer la gouvernance de la santé tout en améliorant la responsabilisation dans la prestation des services. Comme dans le cas des autres approches de renforcement des systèmes de santé, l'évaluation du coût de la vérification doit tenir compte de l'intérêt d'améliorer la gérance sectorielle, en plus du rapport coût-efficacité immédiat de la vérification en soi.

En ce qui concerne la portée de la vérification dans le FBP, le contrôle de tous les établissements de santé lors de chaque période de paiement (qui est mensuelle dans certains pays) était un point de départ nécessaire pour s'assurer que tous les prestataires de soins comprennent les règles du jeu. Dans de nombreux contextes, le FBP s'éloignait en effet considérablement de ce qui prévalait auparavant, où l’achat passif, c'est-à-dire le respect d'un budget prédéterminé ou le simple paiement de factures lorsqu'il était présenté, prévalait. Des premières études portant sur la vérification dans le FBP ont montré que les établissements de santé comprennent les règles du jeu après environ deux ans de mise en œuvre. Cette meilleure compréhension entraine le plus souvent une diminution notable des cas de sur- et sous-déclaration. Une évolution de la pensée des acteurs intervenant dans le FBP est qu’une vérification plus ciblée (ne reposant pas sur la totalité des établissements de santé) est envisageable dès lors que le nombre moyen de déclarations erronées est parvenu à un niveau jugé acceptable par l’acheteur. A l’évidence cette nouvelle modalité de vérification devra être adaptée à chaque contexte.

En Argentine, la méthode de vérification utilisée consiste à cibler les formations sanitaires présentant les volumes d’activités les plus élevé et pour lesquelles des visites plus régulières seront effectuées. Au Zimbabwe, le ciblage des formations sanitaires repose sur le volume d’activités et l'historique des déclarations erronées. Les vérificateurs se focalisent alors sur les établissements de santé « récidivistes » (c.-à-d. présentant le plus fréquemment des déclarations erronées). Cette dernière méthode est communément appelée vérification basée sur le risque. Notons, qu’il n'existe pas de méthode unique de vérification basée sur les risques, et diverses méthodologies ont été étudiées dans les pays (de plus en plus nombreux) souhaitant s'appuyer sur l'expérience du Zimbabwe.

La plupart des pays à faible revenu et à revenu intermédiaire inférieur ont numérisé leur base de données nationales d'information sanitaire sur la prestation de services. Dans de nombreux cas, ceci est basé sur la plate-forme DHIS2. Des efforts sont en cours dans de nombreux pays, y compris ceux qui ont mis en place des programmes FBP, pour aller plus loin dans la numérisation des dossiers de patients et faire en sorte que ces plates-formes alimentent directement des bases de données sanitaires au niveau national. Ce processus prendra du temps, car il se heurte à des ressources financières limitées et à des problèmes d'infrastructure. Le fait d'avoir des données exactes et à jour peut nécessiter de lourds investissements, mais leur valeur ne peut être surestimée. Les données utilisées pour les paiements devraient être au cœur d'une base de données sur l'activité des patients qui peut révéler beaucoup de choses sur les modes d'utilisation des services et les résultats dans un pays. Ces données peuvent être utilisées à la fois pour le paiement, l'amélioration de la prestation des services et pour orienter les politiques. Les données utilisées pour le paiement des services individuels fournis devraient viser à devenir plus sophistiquées, en se basant sur le respect des protocoles de traitement. Les données devraient également être utilisées pour évaluer les questions de politique, comme l'endroit où les services devraient être consommés et le nombre de points de services qui devraient exister. Les pays qui mettent en œuvre le schéma FBP devraient envisager de passer d'une vérification binaire (oui/non) de la prestation des services axée sur les fonds du schéma FBP à des méthodes d'examen rétrospectif des cas présentant un bon rapport coût-efficacité, dans le cadre d'un système de paiement mixte cohérent.

Cashin, Cheryl; Fleisher, Lisa; Hashemi, Tawab. 2015. Verification of Performance in Results-Based Financing: The Case of Afghanistan. Health, Nutrition and Population Discussion Paper;. World Bank, Washington, DC
J. Borghi et al., “In Tanzania, The Many Costs Of Pay-For-Performance Leave Open To Debate Whether The Strategy Is Cost-Effective”, Health Affairs 34, no. 3 (March 1, 2015): 406–14, voir ici.
Matthieu Antony, Maria Paola Bertone, and Olivier Barthes, “Exploring Implementation Practices in Results-Based Financing: The Case of the Verification in Benin,” BMC Health Services Research 17, no. 1 (April 2017), voir ici.
John C. Langenbrunner, Sheila O’Duagherty, and Cheryl S. Cashin, eds., Designing and Implementing Health Care Provider Payment Systems: “How-to” Manuals (The World Bank, 2009), voir ici.
J. Kutzin et al., “Innovations In Resource Allocation, Pooling And Purchasing In The Kyrgyz Health System”, Manas Health Policy Analysis Project, August 2002, voir ici.
Or at least a cost agreed to mostly by the purchaser and somewhat by the provider as being acceptable.
Assuming the cost to verify is the same whether the purchaser pays partial cost or full cost.
RESYST, “What is strategic purchasing for health?” Topic Overview 4, 2014.
Petra Vergeer et al., “Verification in Results-Based Financing for Health”, World Bank Discussion Paper, December 2016.

Les auteurs tiennent à remercier Joe Kutzin pour ses précieux commentaires ainsi qu'Arjanne Rietsema et Petra Vergeer pour leur contribution.

Tous les auteurs font partie du groupe de travail Collectivity sur la vérification dont l'objectif est d'aider de nourrir la réflexion sur la façon d'adapter les approches de vérification aux circonstances des PRFM, y compris ceux qui ont une faible densité de population ou qui sont affectées par les conflits. Les résultats de ce groupe ont jusqu' à présent donné lieu à un atelier à Bruxelles, dont les résultats feront l'objet d'un rapport qui sera publié prochainement. Par ailleurs, un webinaire s'est tenu en français sur ce sujet, un autre étant prévu prochainement en anglais. La principale publication à venir, sera un rapport sur une enquête réalisée dans six pays qui explorera les modalités avec lesquelles la vérification est mise en place aujourd'hui, quelles sont les innovations déjà en place et les réflexions des représentants de ces pays autour des évolutions à l'avenir en matière de FBP et de vérification. Nous espérons que le travail de ce groupe informera les praticiens du monde entier afin qu'ils apportent une évolution dans la manière dont la vérification est effectuée.

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Verification in PBF – the way forward for low- and lower-middle income countries

3/12/2018

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By Erik Josephson, Aloys Zongo, Jeffrey Mecaskey, Elina Dale and Matthieu Antony

A growing number of low- and middle-income countries are adopting Performance-Based Financing (PBF) as part of their health financing strategies. A key function in any PBF system is "verification": it ensures that health providers report in a correct and honest manner the services for which they claim a payment. In many PBF systems, this verification is costly and weighs on the PBF budget. Last year, the PBF Community of Practice (PBF CoP) entrusted to some of its members a strategic reflection on the verification function. In this blogpost, they share with us some key thoughts.

It is commonly known by PBF implementers that verification is financially and economically expensive, even if few are aware of the exact costs involved. Recent articles on Afghanistan (1), Tanzania (2) and Benin (3) demonstrate that the financial cost of verification in these settings is high, however there is precious little data publicly available to draw more general conclusions. In the absence of data, other publications have attempted to get at cost figures using level of effort by verifiers as a proxy. In any case, the PBF community knows that there is an issue which must be worked on to integrate PBF into overall provider payment systems.

Verification is needed in all output-based provider payment methods

In all contractual arrangements, payment contingent on results requires that results be verified. In any output-based provider payment method (4) (fee-for-service, diagnostic-related groups) some sort of verification has to be done and it is typically done through the claims process. In Kyrgyzstan, the hospital payment system of the Mandatory Health Insurance Fund (MHIF) (5) includes utilization review and quality assurance processes. The selection of records (cases) for evaluation is made based on a set of criteria. Verification in PBF or pay-for-performance (P4P) in principle should be no different. In P4P programs in the United States, UK, and elsewhere, verification is based on data submitted by providers to the purchaser’s database, as well as through sample-based anonymous client surveys.

Some ideas as to why verification is costly in LMIC contexts

The cost of verification appears high in LMICs for four reasons. First, in many of the settings in which it is implemented, the purchaser must go to the data, rather than the data coming to the purchaser, since the data chain from patient charts to registers to national-level databases is often not fully digitized. Second, most PBF schemes start by verifying the full universe of health facilities in each payment period. Third, verification has often been kept as a separate stream rather than be integrated as part of the overall system of quality supervision and audit by the purchaser. Fourth, because PBF pays part of the cost of services with consequently lower disbursements than in schemes which pay the full cost (6), the cost of verification is high on a relative basis (7). This is particularly true in LMIC contexts where PBF is the only active provider payment mechanism whose results are verified.

Several or all of these reasons will evolve over time.

Transitioning from verification to cost-effective retrospective case review, and simultaneously to data for governance

When thinking about the cost of verification, we may often be using the wrong denominator in calculating the cost. Instead of narrowly comparing the cost of verification to the PBF payments made to health facilities, we should think about it more in terms of the overall funding going to health facilities. Verification, particularly the quality piece, generally looks at a broad cross-section of the service offering and not simply that targeted by PBF. As importantly, it has contributed to building a culture where data are used for decision-making and where information is linked to resources.

Verification can be instrumental to the institutionalization of knowledge culture and evidence-based health financing and service delivery. With the formalization of mechanisms and procedures for review and recognition of health outputs, verification underscores the centrality of evidence of quality and quantity in the provision of health services for providers and managers alike. Investment in appropriately-tailored verification contributes to strengthening health governance while improving accountability in service provision. As with other system-strengthening approaches in health, assessment of the cost of verification needs to bear in mind the value of improving sectoral stewardship, in addition to the immediate cost effectiveness of verification per se.

As countries start moving away from verifying the full universe of health facilities in each payment period for PBF indicators (which is monthly in some countries), the costs associated with verification will decrease. Verifying each and every case was perhaps a necessary starting point to ensure that all health facilities understood the rules of the game because PBF in many settings was a significant departure from what had come before, where passive purchasing, i.e. following a predetermined budget or simply paying bills when presented (8), prevailed. Some of the initial research on verification in PBF has shown that health facilities have well understood the rules of the game after about two years of implementation and that both over- and under-reporting have vastly diminished by then (9). The evolving thinking among PBF implementers is that at the point at which data shows that average erroneous reporting has diminished to acceptable levels, verification of less than the whole universe of health facilities each payment period can be considered, in a manner tailored to the context.

In Argentina, the methodology for verifying a sample of facilities has been based on targeting higher-volume facilities for more regular visits. In Zimbabwe they use a combination of targeting higher-volume facilities, and tracking the history of misreporting by individual facilities targeting those which are repeat offenders. This latter methodology is commonly referred to as risk-based verification. There is no single way of carrying out risk-based verification, and various methodologies have been under discussion in countries building on the experience of Zimbabwe.

Most low-income and lower-middle-income countries have digitized their national-level health information database on service provision. In many settings, this is based on the DHIS2 platform. Efforts are underway in many countries, including those with PBF schemes, to go further to digitizing patient charts and having those platforms directly feed higher-level health databases. This process will take time, as it confronts limited financial resources, and infrastructural challenges. Having timely and accurate data may require heavy investment, however its value cannot be overstated. Data used for payments should be at the core of a database on patient activity that can reveal a lot about patterns of service use and outcomes in a country. This data can be used both for payment, and for improved service delivery, and indeed to guide policy. Data used for payment of individual services delivered should aim to become more sophisticated, basing itself on whether treatment protocols were followed. The data should also be used to assess policy questions such as where services should be consumed, and how many points of care should exist. Countries implementing PBF should consider expanding from binary (yes/no) verification of service provision focused on PBF funds, to cost-effective retrospective case review methods as part of a coherent mixed provider payment system.

Cashin, Cheryl; Fleisher, Lisa; Hashemi, Tawab. 2015. Verification of Performance in Results-Based Financing: The Case of Afghanistan. Health, Nutrition and Population Discussion Paper;. World Bank, Washington, DC
J. Borghi et al., “In Tanzania, The Many Costs Of Pay-For-Performance Leave Open To Debate Whether The Strategy Is Cost-Effective”, Health Affairs 34, no. 3 (March 1, 2015): 406–14, see here.
Matthieu Antony, Maria Paola Bertone, and Olivier Barthes, “Exploring Implementation Practices in Results-Based Financing: The Case of the Verification in Benin,” BMC Health Services Research 17, no. 1 (April 2017), see here.
John C. Langenbrunner, Sheila O’Duagherty, and Cheryl S. Cashin, eds., Designing and Implementing Health Care Provider Payment Systems: “How-to” Manuals (The World Bank, 2009), see here.
J. Kutzin et al., “Innovations In Resource Allocation, Pooling And Purchasing In The Kyrgyz Health System”, Manas Health Policy Analysis Project, August 2002, see here.
Or at least a cost agreed to mostly by the purchaser and somewhat by the provider as being acceptable.
Assuming the cost to verify is the same whether the purchaser pays partial cost or full cost.
RESYST, “What is strategic purchasing for health?” Topic Overview 4, 2014.
Petra Vergeer et al., “Verification in Results-Based Financing for Health”, World Bank Discussion Paper, December 2016.

The authors wish to thank Joe Kutzin for his substantial comments on the blog and Arjanne Rietsema and Petra Vergeer for their input.

All of the authors are part of a Collectivity working group on verification whose objective is to help develop the thinking about how to tailor verification approaches to the circumstances of LMICs, including those with low population density or which are conflict-affected. The output of this group has so far included a workshop in Brussels, the proceedings of which will be the subject of a brief to be published. A webinar was held in French on this topic, with another planned in English soon. The key publication will be a report on a survey carried out in six countries exploring how verification is conducted today, what innovations are already in place, and how representatives of those countries believe it may evolve in future. Our hope is that the work of this group will inform practitioners across the world to make changes to how verification is carried out.

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Informal payments and other failures in health care provision in public facilities: more than just an association?

3/7/2018

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Hyacinthe Kankeu

French version here

Last year, a Working Group on corruption in health services in Africa was created on Collectivity. After a first blog by Juliette Alenda on the challenges of defining petty corruption, we present here the results of the second strand of our activity: an empirical analysis covering more than thirty African countries.

The issue of informal payments in the relationships between patients and health staff remains little studied/documented in African countries, whether from the perspective of petty corruption (emphasis on illegality) or undue user fees (emphasis on informality). Beyond the diversity of definitions and approaches found in the literature (see the previous blog), the limited data available on this phenomenon, shows that it is a real scourge in several countries. The existence of informal payments (we will use this expression rather than petty corruption in this blog post) is not only an additional financial barrier to accessing care for the poorest in particular, it is also an added problem on top of the many other dysfunctions that characterize the health systems of several low- and middle-income countries.

Hyacinthe Kankeu

This blog post presents the evolution of the extent of informal payments in public health facilities of several African countries, and explores the possible explanations for their coexistence with other failures in health care provision, using data from Afrobarometer surveys (rounds 3, 5 and 6). As a reminder, since 1999, Afrobarometer surveys have been conducted every two to four years (depending on the country) by a research network made of individuals and institutions/organizations mainly based in Africa. The surveys are primarily aimed at producing data on national public attitudes on democracy and governance in Africa, in order to measure the social, political and economic atmosphere in those countries. The samples range from 1200 to 2400 respondents.

The objective of this brief study is to lift the veil on certain aspects of informal payments by mobilizing databases that are freely accessible to the public, in order to put a figure on this intrinsically diffuse phenomenon. The goal is to create an interest in taking this issue into account, among all the actors involved in improving the performance of our health systems.

1. Level and evolution of informal payments in public hospitals and health centres in Africa

A picture of the situation in 2005-2006, 2011-2013 and 2014-2016 as presented in Figure 1 highlights various profiles for African countries with regards to the extent of the phenomenon. In countries like Botswana and Mauritius, it is almost non-existent, while it is a real problem in Cameroon, Egypt, Guinea, Liberia, Morocco, Sierra Leone, Sudan, and Uganda for example. Looking at the evolution over time, there is a general downward trend between round 5 (2011-2013) and round 6 (2014-2016), with the exception of a few countries (Algeria, Benin, Ghana, Liberia, Malawi and Nigeria). It is also important to note that between these two rounds of surveys, the percentage of individuals who reported having to pay bribes to access care in the public sector has been halved or more than halved in one-third of the countries (Botswana, Burkina Faso, Burundi, Cape Verde, Guinea, Kenya, Madagascar, Niger, Senegal, Sierra Leone, South Africa, Swaziland and Zimbabwe). However, the scale of the problem remains worrying in about 10 countries where more than 20% of those interviewed had to pay informal payments in public health facilities.

This diversity of profiles and trajectories between countries probably reflects their contextual and structural differences (different general climate of corruption, differentiated development/implementation of health insurance or free care policies, disparities in the level of public expenditure on health, etc.) that would be interesting to study, whether from the point of view of research or evaluation of public policies.

2. Links with other failures in health care provision

In round 5 of the Afrobarometer surveys (2011-2013), people were also interviewed about the other problems they faced in public health facilities. The data presented in Figure 2 shows that in 25 out of the 34 countries covered, more than half of the citizens reported having faced absenteeism of doctors in their public hospital or health centre. The percentage varies from 23.3% in Burundi to 90.4% in Morocco. As for stock-outs of medicines and other medical supplies, apart from Mauritius where only 20.2% of interviewees reported having faced this problem, in all other countries it was very recurrent (between 44.5% in Ghana and 88.9% in Morocco). The problem of long waiting times in public health facilities was even more frequent, with more than 6 out of 10 people reporting having faced this difficulty at least once in the past year in all countries (from 61.1% in Ghana to 94.7% in Morocco), except Mali (51%). Finally, issues such as a lack of attention or respect from health staff (from 34.5% in Mali to 90.6% in Morocco) and dirty hospitals and health centres (15 2% in Cape Verde and 90.2% in Morocco) are also worrying.

A previous study (1) (at the individual level) has shown that people who report having faced these dysfunctions (absent doctors, drug stock outs and long waiting times) in public health facilities were also more likely to report having had to pay bribes.

Similar patterns emerge when the data is aggregated at the national level. Indeed, Figure 3 shows that countries with high proportions of individuals reporting having paid bribes in public hospitals and health centres are also those where:

high proportions of individuals report having faced doctors’ absenteeism (r = 0.62, p-value = 0.0001);
high proportions of individuals report having faced stock outs of drugs and other medical supplies (r = 0.56, p-value = 0.0006);
high proportions of individuals report having experienced long waiting times (r = 0.30, p-value = 0.0825);
high proportions of individuals report having faced lack of attention/respect from medical staff (r = 0.58, p-value = 0.0003);
high proportions of individuals report having faced insalubrity in these health facilities (r = 0.61, p-value = 0.0001).

These stylized facts can be interpreted in two ways: (i) the existence of informal payments is just one of the many health systems failures or (ii) it is a consequence of these dysfunctions. The first explanation, that of simple correlation, would reflect the fact that the coexistence of informal payments and other problems like doctors’ absenteeism or stock-outs of drugs are jointly determined by other factors that are internal or external to health systems (e.g. chronic underfunding of health facilities). The second interpretation is more frequent in the (economic) literature and refers to the fact that informal payments arise from the existence of other problems. Here, the explanation is that actual or fictitious shortages of human and material resources (in face of patient needs) create incentives for patients to pay more for the services they are seeking, including paying informally. A scarcity of quality services leads to an increase in prices. Based on the failures of health systems (shortages being their main manifestation) in some Eastern and Central European countries after the communist era, Gaal and MacKee (2004) have developed a theory - INXIT - around this explanation (2). For them, informal payments are a behavioural reaction to these difficulties, especially when the channels of EXIT (i.e. the existence of alternatives) and VOICE (i.e. the possibility to protest) are blocked. Moreover, in a qualitative study conducted in Tanzania, Maestad and Mwisongo (2011) found that informal payments were the result of rent-seeking activities of health workers who create artificial shortages or voluntarily reduce the quality of care provided to patients to nudge them to make additional payments (3).

In conclusion, the data from Afrobarometer surveys highlight various profiles and evolutions of some 30 African countries with regard to the issue of informal payments in public health facilities. The data also shows a worrying situation in all of these countries, particularly when dysfunctions such as doctors’ absenteeism, stock-outs of drugs, long waiting times, lack of attention/lack of respect from health staff, and insalubrity in public hospitals and health centres are examined. Basic bivariate analyses show strong correlations - at the national level - between the extent of these dysfunctions in health care provision and the magnitude of informal payments. While it is not possible to conclude on the existence of a causal relationship, elements from the existing literature on the topic strongly suggest this possibility. This question deserves further investigation to better understand the underlying causes of the existence of informal payments in the health sector, and to design and implement effective measures to reduce their magnitude and impact on access to health care for the poorest populations.

The Working Group on corruption in health services in Africa takes this opportunity to invite readers who have comments, suggestions or explanations about a particular country or group of countries to come forward. As the individual data from Afrobarometer surveys are available, we would like to explore ideas of further analyses that could be generated by this work. Likewise, we welcome any information on other existing databases that would make it possible to study this phenomenon in one way or another in the context of African countries.

(1) Kankeu HT, Ventelou B. Socioeconomic inequalities in informal payments for health care: An assessment of the ‘Robin Hood’ hypothesis in 33 African countries. Soc. Sci. & Med., 151 (2016), pp. 173-186
(2) Gaal P, McKee M. Informal payment for health care and the theory of ‘INXIT’. Int. J. Health Plann. Manage, 19 (2004), pp. 163-178
(3) Maestad O, Mwisongo A. Informal payments and the quality of health care: Mechanisms revealed by Tanzanian health workers. Health Pol. 99 (2011), pp. 107-115

Thanks to Juliette Alenda-Demoutiez, Clara Affun-Adegbulu and Bruno Meessen for their helpful comments and suggestions on earlier versions of this blog post.

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Paiements informels et autres défaillances de l’offre de soin dans les structures sanitaires publiques en Afrique: plus qu’une simple association?

3/6/2018

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Hyacinthe Kankeu

Version anglaise ici

Il y a un an, un groupe de travail sur la corruption dans les services de santé en Afrique était mis en place sur Collectivity. Après un premier blog par Juliette Alenda sur les défis de la définition de ce qu’est la petite corruption, voici les résultats du second volet de notre activité :une analyse empirique sur une trentaine de pays africains.

La problématique des paiements informels dans la relation patients-personnels de santé reste peu étudiée/documentée dans les pays africains, que ce soit sous l’angle de la petite corruption (emphase sur l’illégalité) ou celui des frais à la charge des utilisateurs (accent sur l’informalité). Au-delà de la diversité des définitions et approches que l’on retrouve dans la littérature (voir le précédent blog), les rares données disponibles sur ce phénomène montrent pourtant qu’il s’agit d’un véritable fléau dans plusieurs pays. En effet, non seulement l’existence des paiements informels (nous préfèrerons donc cette expression à celle de petite corruption dans ce billet de blog) constitue une barrière financière supplémentaire à l’accès aux soins pour les populations les plus pauvres en particulier, mais elle s’ajoute à un ensemble d’autres dysfonctionnements qui caractérisent les systèmes de santé de plusieurs pays à revenu faible ou intermédiaire.

Hyacinthe Kankeu

Ce blog présente l’évolution de l’ampleur des paiements informels dans les structures sanitaires publiques de plusieurs pays africains et explore les possibles explications de leur coexistence avec d’autres défaillances de l’offre de soin, en utilisant des données issues des enquêtes Afrobarometer (rounds 3, 5 et 6). Pour rappel, les enquêtes Afrobarometer sont conduites depuis 1999 tous les deux à quatre ans selon les pays, par un réseau de chercheurs et d’institutions/organisations de recherche principalement basés en Afrique. Elles visent essentiellement à produire des données nationales sur les attitudes du public en matière de démocratie et de gouvernance en Afrique, afin de mesurer le climat social, politique et économique dans les pays couverts. Elles reposent sur des échantillons variant entre 1200 et 2400 répondants.

L’objectif de cette petite étude est de lever un pan du voile sur certains aspects de cette question des paiements informels en mobilisant des bases de données librement accessibles au public pour mettre des chiffres sur ce phénomène intrinsèquement diffus. Il s’agit de susciter un intérêt plus marqué pour sa prise en compte par tous les acteurs qui travaillent à l’amélioration des performances de nos systèmes de santé.

1. Niveau et évolution du paiement des dessous-de-table dans les hôpitaux et centres de santé publics

Une photographie de la situation en 2005-2006, 2011-2013 et 2014-2016 telle que présentée dans la Figure 1 met en évidence des profils divers pour les pays africains en ce qui concerne l’ampleur du phénomène. Dans des pays comme le Botswana et l’île Maurice, il est presque inexistant, tandis qu’il représente un véritable problème au Cameroun, en Egypte, en Guinée, au Libéria, au Maroc, en Sierra Léone, au Soudan et en Ouganda par exemple. Pour ce qui est de l’évolution dans le temps, on note une tendance générale à la baisse entre le round 5 (2011-2013) et le round 6 (2014-2016), à l’exception de quelques pays (Algérie, Bénin, Ghana, Libéria, Malawi et Nigéria). Il est d’ailleurs important de relever qu’entre ces deux vagues d’enquêtes, le pourcentage d’individus qui rapportent avoir dû payer des dessous-de-table pour accéder aux soins dans le secteur public au moins une fois au cours de l’année écoulée a été divisé par deux ou plus dans un tiers des pays (Botswana, Burkina Faso, Burundi, Cap Vert, Guinée, Kenya, Madagascar, Niger, Sénégal, Sierra Léone, Afrique du Sud, Swaziland et Zimbabwe). Toutefois, l’ampleur du problème reste préoccupante dans une dizaine de pays où plus de 20% des personnes interviewées ont dû verser des paiements informels dans les structures sanitaires publiques.

Cette diversité de profils et de trajectoires entre pays reflète sans doute des différences contextuelles et structurelles des pays (climat général de la corruption différent, développement ou imposition différencié de l’assurance-maladie ou des politiques de gratuité, disparités dans le niveau de dépenses publiques pour la santé, etc.) qu’il serait intéressant d’étudier, que ce soit d’un point de vue de la recherche ou de l’évaluation des politiques publiques.

2. Liens avec d’autres défaillances de l’offre de soins

Dans le round 5 des enquêtes Afrobarometer (2011-2013), les personnes interviewées ont également été interrogées sur les autres problèmes auxquels elles ont fait face dans les structures de santé du secteur public. Les données représentées dans la Figure 2 montrent que dans 25 pays sur les 34 couverts, plus de la moitié des citoyens ont rapporté avoir fait face à l’absentéisme des médecins dans un centre de santé ou hôpital public. Le pourcentage varie de 23,3% au Burundi à 90,4% au Maroc. Pour ce qui est de l’accès aux médicaments et autres intrants médicaux, en dehors de l’île Maurice où 20,2% des personnes ont fait face à des ruptures de stocks, dans tous les autres pays le problème était très récurrent (entre 44,5% au Ghana et 88,9% au Maroc). Le problème des longs temps d’attente dans les structures sanitaires publiques s’avère encore plus fréquent, avec plus de 6 personnes sur 10 qui ont rapporté avoir fait face à cette difficulté au moins une fois au cours de l’année écoulée dans tous les pays (de 61,1% au Ghana à 94,7% au Maroc), excepté le Mali (51%). Enfin, les questions comme le manque d’attention ou de respect de la part du personnel soignant (de 34,5% au Mali à 90,6% au Maroc) et l’insalubrité dans les centres de santé et hôpitaux publics (de 15,2% au Cap Vert à 90,2% au Maroc) ne sont pas moins préoccupantes.

Une étude précédente (1) a démontré qu’au niveau individuel, les personnes qui rapportaient avoir fait face à ces différents dysfonctionnements (absentéisme des médecins, ruptures de stocks de médicaments et longs temps d’attente) dans les structures sanitaires publiques étaient également plus susceptibles de rapporter avoir dû payer des dessous-de-table. Lorsqu’on agrège au niveau national, des tendances similaires se dégagent. En effet, la Figure 3 montre que les pays où de fortes proportions d’individus rapportent avoir payé des dessous-de-table dans les hôpitaux publics sont également ceux où:

de fortes proportions d’individus rapportent avoir fait face à l’absentéisme des médecins (r = 0.62; p-valeur = 0.0001) ;
de fortes proportions d’individus rapportent avoir fait face au manque de médicaments et autres intrants médicaux (r = 0.56; p-valeur = 0.0006);
de fortes proportions d’individus indiquent avoir fait face à de longs temps d’attente (r = 0.30; p-valeur = 0.0825);
de fortes proportions d’individus indiquent avoir fait face au manque d’attention/de respect de la part du personnel médical (r = 0.58; p-valeur = 0.0003);
de fortes proportions d’individus rapportent avoir fait face à de l’insalubrité dans ces structures de santé (r = 0.61; p-valeur = 0.0001).

Ces faits stylisés peuvent être interprétés de deux façons: (i) l’existence des paiements informels n’est qu’une défaillance des systèmes de santé parmi tant d’autres ou alors (ii) elle est une conséquence de ces dysfonctionnements. La première explication, celle d’une simple corrélation, traduirait le fait que l’existence des paiements informels et celle des autres problèmes tels que l’absentéisme des médecins ou les ruptures de stocks de médicaments sont conjointement déterminées par d’autres facteurs internes ou externes aux systèmes de santé (sous-financement chronique des structures sanitaires par exemple). La deuxième interprétation est plus présente dans la littérature (économique en particulier) et renvoie au fait que les paiements informels découlent de l’existence des autres problèmes. Ici, l’explication est que les pénuries réelles ou fictives/provoquées des ressources humaines et matérielles face aux besoins des patients créent chez ceux-ci des incitations à payer plus pour les services sollicités, y compris de façon informelle. La rareté des services de qualité entraîne une augmentation des prix de ces derniers. Partant des dysfonctionnements (se manifestant notamment par des pénuries) des systèmes de santé de certains pays d’Europe Orientale et Centrale au sortir de l’ère communiste, Gaal et MacKee (2004) ont développé une théorie — INXIT — autour de cette explication (2). Pour eux, les paiements informels sont une réaction à ces difficultés, surtout lorsque les voies des alternatives (EXIT) et de la protestation (VOICE) sont bloquées. De plus, dans une étude qualitative réalisée en Tanzanie, Maestad et Mwisongo (2011) ont observé que les paiements informels résultaient d’activités de recherche de rente des personnels de santé qui créent des pénuries artificielles ou réduisent volontairement la qualité des soins prodigués aux patients pour amener ces derniers à fournir des paiements supplémentaires (3).

En conclusion, les données issues des enquêtes Afrobarometer mettent en évidence des profils et évolutions divers d’une trentaine de pays africains quant au problème des paiements informels dans les structures sanitaires du secteur public. Ces données montrent également une situation préoccupante dans l’ensemble de ces pays lorsqu’on s’intéresse à plusieurs autres dysfonctionnements tels que l’absentéisme des médecins, le manque de médicaments, les longs temps d’attente, le manque d’attention ou de respect de la part du personnel soignant et l’insalubrité dans les centres de santé et hôpitaux publics. Des analyses bivariées basiques permettent de voir de fortes corrélations — au niveau national — entre l’ampleur de ces dysfonctionnements de l’offre de soin dans le secteur public et celle des paiements informels. S’il n’est pas possible de conclure sur l’existence d’une relation de causalité, des éléments de la littérature existante sur le sujet laissent fortement envisager cette possibilité. Il s’agit là d’une question qui mérite d’être étudiée plus en profondeur, afin de mieux comprendre les causes sous-jacentes de l’existence des paiements informels dans le secteur de la santé pour concevoir et mettre en œuvre des mesures efficaces pour en réduire l’ampleur et les conséquences sur l’accès aux soins pour les populations les plus pauvres en particulier.

Le groupe de travail sur la corruption dans les services de santé en Afrique saisit cette opportunité pour inviter les lecteurs qui auraient des commentaires, suggestions ou explications sur un pays ou un groupe de pays en particulier à se manifester. En effet, les données individuelles issues des enquêtes Afrobarometer étant disponibles, nous souhaitons explorer des idées d’approfondissement que pourrait susciter ce travail. De même, nous accueillons favorablement toute information sur d’autres bases de données existantes qui permettraient d’étudier d’une façon ou d’une autre ce phénomène dans le contexte africain.

Merci à Juliette Alenda-Demoutiez et à Bruno Meessen pour leur contribution à la rédaction de ce billet de blog.

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