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Interview du Dr Ali Alaoui Belghiti

11/17/2011

10 Commentaires

 
« Un ministre ne peut connaître tous les tenants et les aboutissants de ses décisions : les cadres techniques ayant un accès au ministre ont une responsabilité centrale »
 

Interview du Dr Ali Alaoui Belghiti, directeur des hôpitaux et des soins ambulatoires et Président de la commission nationale de réduction de la mortalité maternelle et infantile du Ministère de la Santé du Maroc

Bruno Meessen: Un des défis des politiques de gratuité est de trouver la bonne articulation entre la capacité d’impulsion des décideurs politiques et le souci des techniciens de mettre en œuvre des politiques bien conçues. Au Maroc, un de vos rôles est de servir d’interface entre ces deux groupes. Quelles leçons tirez-vous de cette expérience?

Dr Belghiti: Mon hypothèse est que les personnes en interface entre le décideur politique et le dispositif technique sont des acteurs-clés. Généralement, on limite leur rôle à des « constateurs », à des élaborateurs de documents techniques. Or, le processus de décision politique est interactif : si c’est au ministre que revient d’interagir avec l’environnement extérieur, c’est aux cadres en position d’interface à assumer l’interaction en interne ; c’est même à ce niveau que réside leur marge de manoeuvre. Nous nous sommes inscrits dès le départ dans cette logique : nous avons profité de l’impulsion donnée par la ministre pour faire un maximum en matière de réduction de la mortalité maternelle ; c’est la mission que nous nous sommes donnée.

Dans le processus pour définir le plan d’action, nous avons veillé à être assez large dans les acteurs à impliquer ; aux membres de la commission, nous avons envoyé le signal que nous étions à la recherche d’idées. Les propositions faites ont été appréciées sur base de leur faisabilité financière mais aussi de l’évidence scientifique, y compris internationale. Durant tout ce processus, vu qu’il fallait s’intégrer dans une programmation sectorielle plus globale, nous disposions d’une fenêtre de 6 mois. Il n’était pas possible d’aller loin dans une étude préalable de faisabilité, par contre grâce à la consultation des acteurs au sein de la commission (sociétés savantes, associations professionnelles, agences onusiennes…), nous avons pu exploiter la connaissance existante et assurer la mise en contexte.

A fréquence régulière, nous revenions chez la ministre pour tester le degré d’acceptabilité des idées de la commission nationale. Quand nous sommes revenus avec le montage financier, qui était conséquent, elle a pris sa seconde décision : le plan d’action ne serait pas sujet à l’arbitrage. Il a aussi fallu veiller dans la rédaction de ses décisions, à ce que l’engagement politique soit clair et visible, pas une vague formule en jargon de planificateur. La gratuité de l’accouchement, mobiliser 500 sages-femmes pendant 4 ans, ce sont des engagements clairs pour une ministre. Mais sa consultation de façon régulière faisait qu’elle savait à quoi s’engager.  

Comme interface, il faut se donner ce rôle d’acteur actif. Un ministre ne peut connaître tous les tenants et les aboutissants de ses décisions : le ou les cadres techniques ayant un accès au ministère ont une responsabilité centrale dans la formulation de la politique – formulation, politique, deux mots qui rappellent que la décision doit être pensée intensivement. Ceci dit, nous avons aussi eu de la chance : la Ministre a fixé un objectif – réduire la mortalité maternelle – elle a laissé la main aux techniciens sur les stratégies. Je comprends que ce n’est pas le cas dans tous les pays.

Dans votre récent éditorial pour la Newsletter de la Communauté de ²Pratique « Accès Financier », cet aspect de réflexion globale est clair. Les résultats sont également impressionnants. En date d’aujourd’hui, quels sont les défis qui demeurent?

Le Maroc veut aller de l’avant sur la Couverture Universelle, il n’y a donc pas de remise en question de la gratuité. Par contre, il y a une volonté de recadrer la politique. En décembre 2011, nous allons lancer un Régime d’Assistance Médicale (RAMED). Il est destiné à 8 millions de personnes pauvres ou vulnérables, soit 1/3 de la population. Pour financer la couverture de ces personnes, nous allons récupérer la part de la gratuité qui bénéficie aujourd’hui aux personnes aisées ou couvertes par un autre régime d’assurance. Nous avons une vision dynamique de nos politiques. Pour la santé maternelle, nous avons prêché par excès plutôt que par défaut. On va d’ailleurs garder cette philosophie par exemple en rappelant aux hôpitaux qu’il ne faut pas créer de barrière administrative : dans le doute sur le régime de couverture d’une usagère, ce sera sa santé qui compte. Au Maroc, nous avons la chance que le problème n’est pas budgétaire.

Nos lecteurs suivent l’actualité. Nous sommes curieux. Ce qu’on appelle le « printemps arabe » va-t-il avoir un impact sur cette politique ?

Le « printemps arabe » au Maroc est différent du processus des pays de la région. Notre roi a anticipé. Dans la nouvelle constitution, l’accès aux soins est désormais un droit. La couverture universelle est également mentionnée. Ceci nous renvoie à note rôle d’interface. Jusqu’à présent, nous construisions notre plaidoyer sur nos résultats. Nous étions dans un cercle vertueux et grâce à nos succès, nous avions acquis le soutien du ministère de l’économie et des finances. Désormais, nous allons également pouvoir exploiter la constitution pour assurer le plaidoyer.

Le secteur de la santé – le faible accès aux soins en particulier – était une des doléances des gens qui sont sortis dans la rue. Le prochain gouvernement n’aura pas le choix : il devra mettre la santé comme priorité. Ce sera désormais dans un cadre de droit, d’obligations ; cela donnera à la société civile des arguments constitutionnels.

Nous devons jouer notre rôle comme technicien dans l’interaction avec le nouveau ministre - si il ou elle fait une bonne lecture de la constitution, cela ne pourra que renforcer ce programme.

10 Commentaires
Dr Manassé KASSI
11/17/2011 11:51:08 am

Merci au Dr Meessen pour son dévouement en faveur de l'amélioration des pratiques, et du changement des mentalités aussi bien des techniciens que des décideurs.
Ce blog permettra sans doute d'améliorer la visibilité de l'actualité en rapport avec les différentes communautés de pratique HHA.
L'article du Dr Belghiti apporte l'évidence de la nécessité d'une gestion "diplomatique" et "tactique" de l'interface techniciens-décideurs. En effet, on aura beau le décrier, mais force est de reconnaître que tous les projets de développement sont construits à partir des visions des politiciens rendues décisions. Malheureusement, ces décisions ne tiennent pas nécessairement compte de la capacité des ressources disponibles pour assurer le succès de leur mise en œuvre. Cette situation est malheureusement récurrente dans les différentes initiatives de gratuité qui se multiplient en Afrique subsaharienne.
Pour accélérer la marche vers la couverture universelle, il appartient aux techniciens d'avoir une approche tactique de la gestion de ces initiative. D'abord, les techniciens se doivent de capitaliser la décision politique comme une soutien fort des décideurs. Puis, ils devraient travailler à apporter des preuves solides pour recadrer les initiatives, proposer des plans convaincants, et faire comprendre aux décideurs que seule une initiative bien organisée pourrait réellement profiter au peuple, et donc leur faire gagner l'adhésion de celui-ci.
Bon succès à ce blog.

Dr Manassé KASSI
(Médecin- Stagiaire en Économie de la Santé, CESAG)

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Bruno Meessen
11/20/2011 01:51:21 am

Chers tous,

Un des messages forts que le Dr Belghiti a partagés durant l’atelier est que pour ce type de politiques impulsées par le politique quelqu’un doit assumer la responsabilité de l’interface / de la négociation entre le niveau politique et le niveau technique. Le Dr Belghiti a aussi rappelé que ce n’était jamais là que le défi de tout professionnel : assumer ses responsabilités avec engagement.

Trois commentaires sur cette question cruciale :

1/ Le Dr Rusa (voir son commentaire posté au niveau de notre message lançant le blog) rappelle que dans de nombreux pays, c’est le président qui prend la décision de la gratuité. C’est alors au Ministre de la Santé de jouer ce rôle d’interface. Mon observation est que pour de multiples raisons d’économie politique, ça ne se passe pas assez. Par exemple, parce que le Ministre n’est pas du même parti que le Président (gouvernement de coalition) ; parce que le Ministre est une sommité clinique issu de l’hôpital national qui n’est pas au fait des enjeux de santé publique ; parce que le Ministre est lui-même surtout occupé par ses propres préoccupations électorales…

On touche probablement là un problème central dans de nombreux pays africains : si l’interface dysfonctionne, la politique sera handicapée dès le départ. Je ne sais pas si ce diagnostic est correct et je serai curieux de lire les réactions des membres des CoP ou des lecteurs de ce blog.

2/ A la clôture de l’atelier, le Dr Belghiti a suggéré que les chercheurs s’intéressent aux déclencheurs des décisions par le niveau politique (avec l’hypothèse que si nous connaissons ces déclencheurs, nous pourrons agir dessus). J’aurai envie d’adapter sa proposition : à notre niveau, la priorité est peut-être de mieux comprendre les déclencheurs qui font qu’un professionnel, quel que soit son niveau d’action, prenne ses responsabilités. Aujourd’hui, cela dépend malheureusement trop du facteur ‘chance’. Nous connaissons tous un district sanitaire, un hôpital qui marche super bien, parce qu’il a un directeur de qualité. Le défi est que cette performance ne soit plus l’exception mais la règle. Dans la communauté de pratique du financement basé sur la performance, nous pensons que cette prise de responsabilité peut être en partie obtenue par une redéfinition et clarification des rôles ; il s’agit bien d’induire que chaque professionnel soit face à ses responsabilités.

3/ Pour revenir sur les personnes en position d’interface. Personnellement, je ne pense pas qu’il sera facile de changer des hommes et des femmes qui arrivent aux postions-clés dans leur cinquantaine. On peut bien sûr essayer. Je serai intéressé de voir si nos CoPs pourraient faire une proposition concrètes aux agences HHA avec un atelier interactif destiné à ces personnes de haut niveau.

S’il se confirme que l’on ne peut changer les hommes, la question est alors plus de voir comment nous (au sens large !) pourrions aider les pays à mettre en place des mécanismes qui font que les personnes qui se retrouvent aux postes-clés soient des personnes prêtes à prendre des risques, à mouiller leurs chemises, à consacrer une période de leur vie à réussir une grande réforme pour leur pays. Ceci est un appel à un jeune chercheur en sciences politiques qui aurait envie de faire une étude comparative sur le profil des cadres dans les ministères de quelques pays africains (mais peut-être cela a déjà été étudié ? N’hésitez pas à partager vos connaissances à ce niveau).

Je suis curieux de lire les réactions de vous tous sur ces questions !

Bruno

Répondre
Dr Keita Namoudou
11/21/2011 03:07:47 am

Bonjour tout le monde. Je suis très intéressé à ces questions liées aux rôles des interfaces entre décideurs et application des décisions sur le terrain à travers des mécanismes bien définis. Le prpoblème recurrent dans nos pays africains est toujours en rapport avec "Qui décide?" et "Qui exécute?"; "Qui est Leader?". Pour des raisons multiples (politiques, culturelles, compétences, prise de risques, etc.), les techniciens raisonnent comme s'ils ne sont pas concernés par la prise de décision. "Quand le chef parle, on ne le contre-dit pas", même si on sait à l'évidence le danger qui risque de survenir suite à cette déclaration du chef. Je m'attaque là à la racine profonde du problème.
Pour cela, à mon avis, il ya nécessité de renforcement des capacités et des décideurs politiques et des techniciens dans le domaine du leadership, de la culture de gestion des savoirs comme préalble aux prises de décision. Je suis convaincu que ce Blog pourra servir à cela dans le temps et on pourra en discuter davantage pour définir la meilleure façon de s'y prendre.

Répondre
Bruno Meessen
11/21/2011 01:40:47 pm

Merci Namoudou pour ce commentaire.

Peut-être que les communautés de pratique pourraient aider à mettre un tel renforcement des capacités à l'agenda: plusieurs de nos experts seniors ont certainement des "ficelles" à partager. Le point de départ pourrait être un atelier de quelques jours sur "leadership in health". J'imagine que les agences réunies dans HHA pourraient être intéressées dans un tel projet.

Répondre
Louis Rusa
11/21/2011 01:42:35 pm

Chers Belghiti, Bruno et Membres de la Cop,

Je comprends vos points de vue et partage le principe de se donner <un Role>, mais seulement on peut se donner un role sans pouvoir se donner des moyens car il faut que tout aille ensemble pour pouvoir aboutir a une pleine participation a la realisation des decisions politiques. Je veux bien que nous ne devons pas rester les bras croises car : <Gemir, pleurer, crier est egalement lache>.

Nous devons donc scientifiquement prouver que les decisions prise dans ce cadre doivent etre accompagnees des moyens d'encadrement pour leurs permettre de deboucher sur de bons resultats, au risque de quoi , elles peuvent mener vers des situations catastrophiques.Ce qui est certains est que nous n' avons ni les moyens de les prevenir ou encore moins de les changer, mais nous pouvons leurs donner une orientation correctrice et la je rejoins Belghiti.

Enjoy your weekend,


Dr RUSA U. Louis MD MPH/EPI
PUBLIC HEALTH & PBF Expert

Répondre
Abdelali Belghiti
11/21/2011 01:44:57 pm

Chers tous

Je pense qu'il ne faut pas hésiter, comme le fait si bien Bruno, de nuancer et ajuster les compréhensions et les idées, c'est aussi l'un des objectifs de la cdp. Le commentaire de Bruno m'a interpellé sur 1 point en rapport ce que l'on entend par décideur ?
Je pense qu'il n'est pas juste de limiter la qualité de décideur à un profil exclusivement politique. La décision est toujours l'aboutissement d'un processus (réflexif/interactif, formel/informel...). Selon cette optique le décideur est celui qui tranche vis à vis des institutions et des partenaires (mais aussi vis-à-vis de lui même). Bien sûr, plus le processus est complexe ou porteur d'enjeux, plus la décision est risquée. c'est ce qui m'amène à dire qu'un décideur est toujours quelqu'un qui prend des risques (ou pour reprendre l'expression de Bruno, quelqu'un qui se mouille). Mais puisque l'on part du principe que les décideurs sont éthiquement des responsables, on considère que cette prise de risque est mesurée. En quoi donc consiste cette mesure ? dans ce questionnement, tous les arguments en rapport avec l'evidence, les bests pratices, le benchmarking etc. offre à celui qui tranche et qui prend des risques mesurés de l'assurance. Les chercheurs, les professionnels et les gestionnaires jouent ce rôle sans le viser. Si donc nous ne nous considérons pas comme des parties prenantes dans les décisions, c'est sûr que nous sommes des sources d'assurance et réassurance pour les décideurs. Si l'on veut utiliser des termes savant (théorie de H. Simon), on pourrait considérer qu'en absence de rationalité parfaite (et pour ce qui nous concerne, en absence de connaissance sur comment ? et sur quelles bases ? les décisions sont prises), le décideur (celui qui tranche et prend des risques mesurés) cherche la "satisafaction".
Pour moi, un élément de nuance à apporter par rapport aux commentaires de Louis, c'est que nous ne parlons pas uniquement des décideurs formels qui pourraient à la limite être ceux qui signent et ceux qui rendent compte, donc ceux qui assument. Et ce que je recherche à travers ce débat initié par Bruno c'est que l'on puissent s'assumer au côté des décideurs politiques en tant qu "interfaces" mais aussi en tant que chercheurs, gestionnaires et et professionnels et tant que cette démarche n'est pas explicitée, nous ne pourrons jamais profiter de toutes les opportunités que nous offrent les politiques. Je pense que les cdp peuvent jouer ce rôle.

Bien à vous

Dr A. Belghiti Alaoui

Répondre
Apolline Adou
11/21/2011 01:46:30 pm

cher tous,

Je suis vraiment fière d'appartenir à cette grande famille de la Cop PBF. Cette analyse faite par Bruno est on ne peut plus réaliste.

L'Afrique est mal parti tout simplement parce que les droits et devoirs des uns et des autres ne sont pas respectés. Les populations sont trop passive. Le manque de transparence, d'instruction, de bonne gouvernance ...

Comment être face à ses responsabilités quand on est sous pression de sa hiérarchie qui est elle même sous pression de sa propre hiérarchie. On ne peut changer les hommes, et même les jeunes cadres qui souhaiteraient apporter leur pierre à l'édifice une fois sur le terrain se rendront vite compte de la réalité.C'est un dysfonctionnement de tout le système.
Peut-on dire que tout est perdu d'avance? non l'espoir est permis...
Il faudra une impulsion unique pour changer les choses, celle du premier responsable du pays. C'est l'engagement certain de ce dernier qui pourra conduire les professionnels vers la recherche de la performance dans tous les domaines. Et qui seront prêts à prendre des risques, à mouiller leurs chemises et à provoquer de grands changement dans leur pays distincts.

Merci à vous
cordialement
Marie Apolline

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Marie Marcos
12/8/2011 01:59:12 am

Chers Tous
Permettez moi de dire quelques mots sur ce sujet. Mon point de vue commencerait certainement par une question ou deux : Pourquoi chercher a changer les gens si c'est les choses que nous voulons changer? Puis, il y a t-il un gouvernement au monde dont la moyenne d'age des membres n'avoisine pas la cinquantaine? Je pense que le manque d'initiative est bien plus souvent liees a la conviction, connaissances et competences que autres choses. Bien souvent, certaines personnes viennent a des postes de responsabilites par le biais de la politique ou par militantisme que par le biais de la connaissance ou des merites intreseques. Bien de ces politiciens auront la volonte de marquer la memoire par une action innovante , ne serait ce que pour leur ego personnel mais s'ils n'ont pas une vision et une base solide dans leur domaine de responsabilite, ce serait difficile pour eux de se convaincre et surtout de persuader les autres.Bien des initiatives, reformes, declaraions et autres ont ete lancees pendant la vingtaine d'annees passees, mais en realite, cela n'engageait que des etats et non des personnes cles donnees, susceptibles d'etre choque par le manque reel de resultats. Les gens sont tellement habitues a leur "rythme" qu'ls ne se rendent pas compte qu'on peut faire les choses autrement.
Vous savez, j'ai tojours ete epatee quand j'entend dans certaines zones rurales isolee "la populations a mis dehors le chef de centre parcequ'il ne reste jamais a son poste". Les utilisateurs sont parfois prets a faire des mois sans soins plutot que d'accepter l'innaceptable. Lorsqu'elle est bien informee, la population peut lutter contre certains abus, et corriger les distorsions flagramtes ('absence du poste en attendant de connaitre la quantite et qualite des services qui lui sont dus). Et pusiqu'elle est le beneficiaire de tous ces debats, donnons lui une bonne place dans nos actions et certainement, la prise de conscience germera des racines et non du "haut niveau". J'ai confiance au FBR et j'espere que cette reforme ne sera pas figee mais evoluera resolument vers une participation plus dynamique des utilisateurs.

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Rachel Frye
12/9/2023 03:50:38 am

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