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Forte présence du Financement Basé sur la Performance à Vancouver

12/11/2016

8 Commentaires

 
Aloys Zongo

Du 14 au 18 novembre 2016 se tenait, à Vancouver, le quatrième symposium mondial sur la recherche en systèmes de santé. Aloys Zongo, assistant technique du Financement Basé sur les Résultats au Burkina Faso, partage avec nous quelques enseignements qu'il a retirés de l'événement.
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C’était pour moi une grande chance de rejoindre le Canada pour participer au quatrième symposium mondial sur la recherche en systèmes de santé. J’ai notamment eu à faire une présentation orale sur le FBR, participé en tant que membre du jury à la notation des posters en compétition et contribuer à l’animation du stand de la CoP PBF. L’expérience a été exaltante en termes d’apprentissage et d’échanges d’expériences. Environ 2000 participants prenaient part à cet important rendez-vous mondial. 

Une chose m’a frappé : le FBR (ou FBP) était très présent dans la conférence. Le Professeur Bruno Meessen, qui avait participé aux deux dernières éditions, m’a confirmé qu’une telle ampleur était inédite. Ce n’était pas seulement la quantité qui était impressionnante, mais aussi la qualité des interventions et des échanges durant les sessions.

Personnellement, j’ai essayé de suivre un maximum de sessions sur ce thème. J’ai tout d’abord assisté à une session satellite animée par l’équipe de la Banque Mondiale – on y a parlé de FBR communautaire et du défi de la mesure de la qualité dans les programmes FBR. J’ai aussi été à des sessions de présentation orales sur les résultats de recherches, d’évaluations d’impact (quantitative et qualitative), d’analyse réflexives. J’ai pu entendre des présentations relatives aux expériences du Cameroun, du Burkina Faso, de la République Démocratique du Congo, du Malawi, du Mozambique, de l’Ouganda, du Rwanda et de la Zambie. Presque le tour de notre cher continent ! Le programme était très dense et parfois les sessions rentraient en conflit.

Ainsi, je n’ai pas pu assister aux présentations sur le passage à l’échelle du FBR où les expériences de la Tanzanie et du Cameroun à cet égard étaient rapportées, mais j’ai participé aux échanges à ce sujet (j’ai par ailleurs entendu que la CoP PBF allait organiser une série de webinaires sur ce programme de recherche multi-pays – je me rattraperai par une participation pleine  en ligne !).


Matières à réflexion

Des suggestions pour améliorer l’élaboration, la mise en œuvre et la durabilité du FBR ont été présentées et discutées dans ces sessions. Voici quelques messages importants que j’aimerais partager avec vous:

  • S’il est bien conçu et bien mis en œuvre (ex. suffisamment d’autonomie pour les formations sanitaires, une vérification rigoureuse et inspirant confiance aux financeurs),  le FBR est une stratégie intéressante pour améliorer l’utilisation et la qualité des services. J’ai bien aimé une analyse du Prof. Wim Van Damme de l'Institut de Médecine Tropicale d’Anvers lors de la session satellite : la plus grande force de cette stratégie est peut-être sa capacité à injecter des ressources en première ligne. Si cela est couplé avec suffisamment d’autonomie au niveau des formations sanitaires, on crée ainsi un environnement favorable à l’efficacité de toutes les interventions d’appui plus classiques.
  • Il s’agit bien d’une stratégie de renforcement des systèmes de santé car sa mise en œuvre touche pratiquement tous les 6 piliers du système de santé. Avec certains aménagements, le FBR peut  s’attaquer aux problèmes d’iniquité au niveau de l’utilisation des services de santé par les plus pauvres (indigents).
  • Pour faciliter la mise en œuvre, les outils de pilotage (business plan, outil d’indices, canevas de contrats etc..) doivent être simples, développés pour les utilisateurs et non pas pour satisfaire aux exigences du régulateur. C'est particulièrement vrai pour le FBP communautaire.
  •  Il est important de donner plus de voix aux utilisateurs des services de santé. Cela renforce la redevabilité des agents de santé envers la population, améliore la gestion et la qualité des services et influence positivement sur le comportement des agents de santé envers la population.
  • Le passage à l’échelle du FBR et son intégration dans le système n’est pas un « long fleuve tranquille ». L’histoire de la Tanzanie était particulièrement intéressante à cet égard. Il y a clairement un enjeu en termes de leadership national. Pour une meilleure intégration du FBR dans le système de santé, il est préférable de passer rapidement des agences de contractualisation et de vérification internationales vers des agences nationales. Le cas du Cameroun est informatif à cet égard.
  • Pour une meilleure mise en œuvre des réformes, il est important que le design institutionnel place la cellule technique nationale à un niveau élevé de la hiérarchie du système.
  • A Vancouver, nous avons aussi beaucoup parlé des dynamiques d’apprentissage et de collaboration  entre différents acteurs. Afin de favoriser l’expérimentation, la capitalisation et la généralisation des expériences, il est conseillé de créer des laboratoires FBR qui serviront de modèles,  de sites de stages, d’apprentissage et aussi d’innovation.  
  • L’implication de tous les acteurs (décideurs, chercheurs, acteurs de mise en œuvre) dans tout le processus est cruciale pour favoriser l’appropriation de la stratégie et l’utilisation des résultats de recherche par les décideurs. Il ne faudra pas aussi oublier les médias, la société civile, les autres secteurs autre que la santé qui peuvent être les avocats du FBR.
  • Les experts du FBR devront régulièrement  se remettre en cause, poser toujours de bonnes questions aux bonnes personnes, « est-ce que nous sommes sur la bonne voie et qu’est-ce qu’on ferait différemment si on devait recommencer ?». 
  • La mise en place d’une stratégie de courtage de connaissances devrait permettre de produire les connaissances et de les utiliser pour réussir la mise en œuvre du FBR. C’est dans ce sens que les pays sont encouragés à créer des Hub pays et aussi à participer à l’animation de la CoP FBP. A Vancouver plusieurs participants ont pris l’engagement de s’inscrire dans la CoP FBP. La famille va donc s’agrandir les jours à venir.
  • Le FBP doit être perçu comme un pilier important de la couverture sanitaire universelle (CSU) car il peut agir sur la qualité des soins, condition sine qua non pour la progression vers la CSU.

De grands défis demeurent

Mais nous ne devons pas nous reposer sur nos lauriers. Le FBR, dans son état actuel, a aussi des limites qu’il faut humblement reconnaitre.

  • Le défi de la mesure de la qualité des soins est connu. Lors de la session satellite, nous avons pu découvrir différentes expérimentations sur des nouvelles méthodes de mesure telles que l’utilisation des vignettes, l’observation, les faux patients et l’utilisation des modèles anatomiques. Voilà des innovations allant au-delà de la revue documentaire actuellement utilisée !
  • Bruno a appelé à une réflexion de fond sur comment le FBP abordait la problématique de la qualité des soins. La CoP FBP va lancer une initiative à ce niveau, en partenariat avec un nombre maximum d'acteurs.
  • Il ressort aussi des différents travaux que le FBP classique gagnerait à être complété par un FBR du côté de la demande (ex : système de coupons, vouchers, pour encourager certains groupes-cibles à se rendre au centre de santé).
  •  Il est clair aussi que certains défis majeurs, comme celui de  la pérennité et le financement de la stratégie par le budget de l’état, demeurent.
  • J’ai aussi entendu que le paiement des subsides se faisait avec retard dans plusieurs pays.  Cela peut être démotivant pour le personnel et limiter  les effets positifs du FBR.

Pour conclure ce billet, je proposerais le message fort envoyé par Joe Kutzin de l’OMS dans la session sur le passage à l’échelle : le FBP n’est pas une fin en soi. Il est important de regarder tous ensemble au-delà et de voir comment il consolide l’agenda de la CSU, en se fondant dans une stratégie nationale de financement cohérente. Voilà certainement un enjeu qui occupera beaucoup d’entre nous les années qui viennent... et qui méritait d'être relevé en ce jour de célébration internationale de la CSU.

Ce billet de blog est le résultat d'un projet ouvert sur Collectivity.
8 Commentaires
Innocent Jikinga
12/13/2016 09:06:28 am

Bonjour,

Merci pour ce riche partage de la Conference sur le PBF.
Tout a été dit et bien dit. Le PBF reste une strategie à developper et à ameliorer par des innovations créatives à partager. Bonne idée de creer un labo PBF pour servir de moteur à cette creativité. Les defis à relever tels que decrits sont tous vrais. En abordant la problematique de qualité de soins, la Cop PBF devrait nous aider à comprendre les differents aspects de qualités de soins car, par exemple, lors que nous verifions l'effectivité d.une prestation, le respect de tarif, la satisfaction des patients, bref la qualité perçue, beaucoup, en se referant uniquement à la qualité clinique(prescription rationnelle...) qui du reste n'interesse pas trop le malade, nous reprochent de ne pas verifier la qualité de soins.

Répondre
ALOYS ZONGO
12/13/2016 05:52:42 pm

Salut Jikinga,
Merci pour ces commentaires forts intéressants. Je suis d'accord avec toi, qu'il faudra trouver des approches pour bien mesurer la qualité des soins. Et en cela les labo FBR pourront servir à l'expérimentation des nouveaux modèles.

Répondre
Bart Callewaert
12/13/2016 06:14:46 pm

Je suis en faveur d'une approche pragmatique, qui teint compte de la réalité administrative du pays. Ainsi pour le Burkina Faso, on peut recommander :
- Pour l'amélioration de la qualité il faut bien le planifier et le plan d'action du district sanitaire doit préciser en premier lieu comment les activités transversales vont être utilisées pour atteindre les résultats prioritaires de couverture et de qualité du district. Une programmation mensuelle doit ensuite concrétiser ces activités. Quant au Plan de Développement du District Sanitaire, il n'intervient que sur les facteurs structurels de la qualité, mais ceci n'est pas moins important.
- Il faut bien un cadre réglementaire pour les incitations financières du personnel. Ce cadre règlementaire doit être de niveau décret. Alors il est peu probable que le Premier Ministre octroie des avantages spécifiques au secteur de la santé. La question est donc comment les équipes et agents les plus performants peuvent bénéficier d'avantages sur base de leur mérite dans le cadre réglementaire existant ?
- L'assurance maladie universelle, soit le tiers paiement se base sur la quantité de prestations (sous différents formes) et peut prendre en compte la certification des prestations et des formations sanitaires. L'AMU aura son système de médecin conseil pour vérifier si les prestations sont éligibles au remboursement. L'AMU est donc déjà un FBR.
- Quant à l'offre des soins, faut-il des ressources supplémentaires pour un financement basé sur le résultat ou est-ce qu'il est possible d'utiliser les ressources existantes ? Je suis d'avis que si l'ensemble des ressources existantes (sauf celles allouées à des investissements spécifiques et les salaires de personnel) servent aux activités transversales pour atteindre les résultats prioritaires du district sanitaire, les ressources existantes pourraient bien être suffisantes. Par contre il y a lieu de compenser les cessions du Dépot Répartiteur de District à l'ECD par des ressources publiques car ce système de cession grève le fonctionnement des DRD et donc la qualité des soins.
- Il faut bien que les ressources allouées que ce soit à travers l'AMU ou les canaux du MS soient mises à disposition des ECD, hôpitaux et autres formations sanitaires dans les délais prévus, sinon le pouvoir public perd sa crédibilité et n'est luls en mesure d'exiger les performances. Les arriérés sont la gangrène du FBR. Les tensions de trésorerie, les longues procédures de décaissement, les évaluations préalables de la performance sont tous des facteurs de retard et il n'est pas possible de les éliminer entièrement. Toutefois, un régime d'avance forfaitaire avec une régularisation périodique permet déjà de contourner en partie ces facteurs (voir le système de gratuité des soins). Je propose aussi que le Programme d'Appui au Développement Sanitaire (fond commun) gère l'ensemble des ressources financières pour les services déconcentrés et les formations sanitaires périphériques avec une délégation du pouvoir de paiement. Ceci serait possible si les crédits délégués sont remplacés par des transferts au PADS. A voir si le PADS a le statut pour cela.
- Il faut certes des audits techniques de la qualité des soins. Mon expérience est celle de l'audit par les pairs et c'est ce qui est proposé pour les hôpitaux. Mais il faut une périodicité réaliste et je pense que c'est annuelle. Une régularisation annuelle des avances est aussi plus faisable.
- L'autonomie des formations sanitaires doit bien être encadrée. Ceci signifie d'abord l'obligation de recouvrir (mettre de côté) la valeur des médicaments consommés. Avec la solde la formation sanitaire doit pouvoir gérer la propreté, la motivation, les conditions de travail, les petits investissements avec une grande flexibilité. Au lieu de fixer des pourcentages d'allocation contraignantes, je propose un système d'approbation préalable du budget prévisionnel trimestriel du CSPS, CM, CMA par le service déconcentré et décentralisé compétent. Ceci permettrait d'éviter des primes injustes ou des investissements non pertinents.

Répondre
Pierre Frédéric BALMA
12/14/2016 11:56:09 am

Bien Bonjour à toi
C'est un plaisir de partager avec nous les conclusions de ta participation à cette rencontre de haut niveau. Vivement que tes contributions permettre à la stratégie de grandir et de s’encrer d'avantage dans le contexte de la gratuité des soins aux profils des femmes et des enfants de moins de 5 ans.

Répondre
ALOYS ZONGO
12/14/2016 12:20:18 pm

Merci Bart pour ces commentaires, au niveau du PBF, il y'a ce qu"on appelle les bisness plans qui sont une programmation trimestrielle des activités decoupées en activités mensuelles comme tu l'as proposé. Concernant le cadre reglementaire, nous avons ce qu'on appelle l'outil d'indice qui reglemente l'utilisation des ressources. Cependant, il serait effectivement interessant que cela soit encadré par un décret. La combinaison FBR/AMU serait une belle opportunité pour une synergie d'actions et d'efficience. Par rapport à l'utilisation des ressources existentes pour financer le FBR du côté de l'offre, la reflexion doit se poursuivre pour analyser le volume de financement existant par rapport aux besoins. Aussi l'autonomie des formations sanitaires reste effectivement un défi dans la plupart des pays. Merci aussi pour les propositions pertinentes.

Répondre
Idrissa link
12/14/2016 04:11:17 pm

Merci de nous gratifier de l'économie de vos travaux de Haut niveau.Pour le cas particulier du Burkina,il est regrettable de constater que nous avons toujours été un mauvais élève en termes de mise en oeuvre de progammes de santé cardinaux pour redorer notre blason au niveau des ODD.Nous pouvons citer en terme d'exemples les SONU,le FBR et récemment la gratuité des soins chez les enfants de moins de 5ans et les FE.Le dénominateur commun de l'échec ou l'agonie dans la mise en oeuvre de ces programmes est connu de tous;mauvaise planification,gabegie,corruption,détournement de fonds,conflit de compétence,lourdeur administrative,système d'information défaillant et j'en passe.SONU=créditcrédit+++++ et echec.FBR=crédit de 10 mois et agonie.Gratuité=rupture+++ et ?.AMU donnera quoi?Un raisonnement par récurrence ne nous permet pas d'être optimiste.Il faut des états généraux du système de santé pour tous mettre à la loupe pour mieux avancer.Humblement!Merci

Répondre
ALOYS ZONGO
12/14/2016 04:31:30 pm

Merci Idrissa pour ces commentaires. Seulement je propose que l'on voit le verre à moitié pleine et non à moitié vide. C'est à dire qu"il faut être optimiste. Et comme nous avons la chance de connaître nos insuffisances, travaillons à tirer les leçons, à corriger nos insuffisances et à relancer les choses. Le retard de payement est vraiment une gangrène pour la réussite des programmes. Trouvons les solutions aux problèmes que connait notre système. Les états généraux pourront être une piste de solution.

Répondre
NIKIEMA Casimir link
12/14/2016 05:59:28 pm

Bjr Dr, et merci pour cette publication qui témoigne de ton engagement pour la qualité des soins dans nos formations sanitaires à travers le processus du FBR. Bon vent!

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