De la fragmentation à la couverture sanitaire unive﻿rselle : un chemin long mais possible au Burundi

De la fragmentation à la couverture sanitaire universelle : un chemin long mais possible au Burundi

12/23/2014

Longin Gashubije

L’étude Muskoka a permis non seulement de faire le point sur la fragmentation du système de financement de la santé et ses conséquences, mais aussi d’identifier des pistes de solution pour progresser vers la couverture santé universelle (CSU). Dans ce billet de blog, Longin Gashubije du Ministère de la Santé et de la Lutte contre le SIDA, présente les résultats de l’étude Muskoka au Burundi. Il montre que réduire la fragmentation est possible.

Genèse de la fragmentation

Faisons un rappel historique très rapide. Au commencement … la médecine traditionnelle … les soins sont gratuits, s’inscrivent dans le système ‘don-contre-don’ communautaire, ou alors le paiement se fait en nature. Ensuite viennent les colonisateurs et les missionnaires, les soins sont pris en charge financièrement par les pouvoirs publics du pays colonisateur, les congrégations religieuses ou les entreprises...

Au moment des Indépendances, l’économie de marché est déjà plus implantée. Les nouveaux Etats décident toutefois de maintenir un système d’Etat-Providence garantissant l’accès aux soins de santé pour tous – le système est encore unifié, mais avec une couverture très parcellaire et superficielle (programme des grandes endémies…). Durant les années 1980, commencent les réformes des systèmes de santé (soins de santé primaire, médicaments essentiels…). Avec l’Initiative de Bamako, la 'marchandisation' des soins de santé s’accélère. Au Burundi,c’est durant cette période, que sont lancées la Mutuelle des Fonctionnaires et la Carte d’Assurance Médicale, avec contribution volontaires des usagers.

Durant les années 90, l’émergence progressive d’une demande solvable crée un marché de niche pour les assurances-maladies privées. A la fin des années 90, différents acteurs internationaux font la promotion de la stratégie des mutuelles communautaires. Au Burundi, ces mutuelles à base volontaire sont lancées durant les années 2000. Aujourd’hui, le bilan est plutôt maigre : comme dans la très grande majorité des pays africains, ce n’est qu’une infime partie de la population (moins de 1% de la population) qui adhère. Cette couverture très faible a des raisons multiples dont certaines peuvent transparaître dans notre étude.

Et aujourd’hui qu’en est-il ?

La situation contemporaine est ambiguë. D’une part, les ménages restent des contributeurs importants au financement du secteur de la santé (28%, selon les derniers comptes nationaux de la santé de 2010) – mais cela passe surtout par une contribution directe (paiement à la formation sanitaire). En matière d’assurance, la logique de la contribution obligatoire à une caisse commune ne concerne que les salariés. D’autre part, de vrais efforts ont été faits récemment par le gouvernement et ses partenaires extérieurs pour améliorer l’accès aux soins, notamment avec la mise en place de régimes de gratuité des soins. Malheureusement, ces régimes ne sont pas unifiés : chaque donateur cible un problème de santé, choisit un programme et impose sa façon de gérer les ressources. Sur les 25 régimes de financement de la santé (RFS) identifiés dans notre étude, 12 sont financés par les fonds des bailleurs et sont délivrés aux usagers sous forme de don ou de gratuité ; cela représente plus de 80% du financement du Paquet Minimum d’Activités et du Paquet Compléméntaire d’Activités réunis

Au regard de la grande pauvreté qui prévaut au Burundi, cet appui extérieur prédominant reste justifié. Ce qui est plus problématique, c’est bien sa fragmentation. Dans le cadre de l’étude Muskoka, nous avons identifié beaucoup de régimes qui visent les mêmes groupes : ainsi, quatre régimes ciblent les femmes en âge de procréer et trois régimes ciblent les enfants de moins de 5 ans. Nous avons aussi identifié des disparités ; à titre d’exemple, les personnes âgées (à part les anciens fonctionnaires de l’Etat) ne sont couvertes par aucun régime. Les populations des agglomérations urbaines sont privilégiées (avec une diversité d’infrastructures, équipement et ressources humaines qualifiées, …) quand les campagnes ne bénéficient que d’un minimum ou parfois d’aucun service disponible.

Au Burundi, la quasi-totalité des régimes sont sous-financés ou alors le système de remboursement est complexe entraînant des retards de paiement allant de 3 à 6 mois, voire plus. Par exemple, aucun paiement pour la Carte d’Assistance Médicale n’a été fait entre juillet 2013 et juillet 2014. Pour le Financement Basé sur la Performance (FBP) et la gratuité, il n’y a eu aucun paiement entre septembre 2013 et mars 2014 – le budget ayant été épuisé avant d’atteindre la période de la révision budgétaire. Or ces deux modes de paiement représentent aujourd’hui la majeure partie des ressources des formations sanitaires (71% des recettes).

Mais des progrès ont été faits

Même si la marge de manœuvre du Gouvernement pour étendre l’espace fiscal de la santé n’est pas très grande, ces différents efforts on permis de financer une partie du spectre de la protection sociale en santé et d’avoir un niveau de couverture sanitaire universelle estimé aujourd’hui à 50% . Si tous les régimes étaient fusionnés, les régimes volontaires rendus obligatoires et que le soutien des partenaires restait constant, la couverture pourrait atteindre 90% ou plus.

Plusieurs acteurs veulent aller dans ce sens : le Gouvernement et ses partenaires, les ONG, mais aussi des acteurs de la société civile locale comme les organisations religieuses ou les associations de cultivateurs. Certains acteurs ont déjà une expérience avérée dans la gestion de RFS et leur expertise pourrait aider à tendre vers la CSU, c’est notamment le cas de la Mutuelle de la Fonction Publique, la Cellule Technique Nationale du Financement Basé sur la Performance (CTN-FBP) et l’Institut National de sécurité sociale. Sur base de ce qui précède, le Ministère de la Santé a entrepris un processus de mise en place d’une stratégie nationale de financement de la santé en vue de proposer un schéma cohérent. Ce processus a commencé par la mise en place d’un comité de pilotage, puis la réalisation d’une étude sur le financement de la santé au Burundi. Ce travail a grandement nourri notre propre étude ‘Muskoka’ et vice versa.

De la fragmentation vers la couverture santé universelle – fusionner les régimes ?

L’histoire récente montre que trouver des synergies est possible. La combinaison du Financement Basé sur la Performance et la gratuité des soins en faveur des femmes enceintes et les enfants de moins de cinq ans en est la preuve. Les deux RFS, tous deux initiés en 2006 ont évolué d’abord en parallèle. Le passage à l’échelle du FBP en 2010 a donné l'occasion d'intégrer les indicateurs de la gratuité et a démontré que fusionner des régimes conduit à plus d’efficacité.

Depuis 2012, la Carte d’Assistance Médicale a été ajoutée aux deux. Les trois utilisent les mêmes procédures et les mêmes outils de collecte des données et de suivi. Ceci a permis au Ministère de faire le suivi de la mise en œuvre de la CAM sans devoir élaborer de nouveaux outils mais aussi sans mettre en place de nouvelles structures de gestion. En effet, les outils utilisés dans le suivi de la mise en œuvre du PBF et la gratuité ont servi pour le suivi de la mise en œuvre de la CAM (grilles d’évaluation quantitative et qualitative des prestations des structures de soins). Les organes de gestion du PBF et la gratuité (la Cellule Technique Nationale pour le Financement basé sur la Performance, les Comités Provinciaux de Vérification et de Validation mais aussi les structures de soins) ont servi à la gestion de la CAM. Ils font la vente de la Carte CAM, assurent les prestations de soins ainsi que la vérification quantitative et qualitative. Evidemment, s'il fallait continuer dans ce sens, il faudra continuer à privilégier les bonnes pratiques et se défaire des pratiques inefficientes.

Options en cours d’exploration

La récente étude sur le financement de la santé au Burundi a dégagé quatre possibilités pour tendre vers la CSU.

Option 1 : il s’agirait, en trois ans, de fusionner tous les régimes actuels en une Assurance Maladie Obligatoire (AMO). La gestion de celle-ci serait confiée à un acteur unique (une nouvelle agence ?). Cette option demande un leadership fort d’emblée pour conduire les différents acteurs à l’alignement. La création de cet acteur unique du côté de la demande irait de front avec un effort du côté de l’offre.

Option 2 : Il s’agirait de poursuivre le même objectif d’assurance maladie obligatoire, mais en partant de la Carte d’Assurance Maladie (gérée actuellement par le Ministère de la Santé). Cette stratégie, appelée la CAM-élargie, passerait par une intégration du régime des indigents, de la Gratuité et de la Mutuelle de la Fonction Publique dans la CAM. Comme la précédente, cette option garantit l’équité entre les salariés couverts par la mutuelle de la Fonction Publique et le reste de la population utilisant actuellement les autres RFS. C’est une option qui présente l’avantage d’offrir aux personnes couvertes le panier de bénéfices offerts aujourd’hui aux fonctionnaires… Le défi de cette option est son financement et son attractivité, surtout pour les fonctionnaires.

Option 3 : Durant la phase de dialogue nationale sur le financement de la santé, les mutuelles ont plaidé pour que la CSU soit construite à partir des mutuelles communautaires. Cependant, à l’heure actuelle, les mutuelles sont sous financées et ont très peu d’adhérents. Leur gestion est assurée par un personnel peu qualifié avec des méthodes rudimentaires.

Option 4 : Il s’agirait d’offrir à tous une protection sociale élargie, incluant notamment la couverture contre les accidents de travail, l’invalidité, etc . Ce modèle serait mixte avec combinaison de l’initiative de l’Etat, des partenaires et des communautés (à travers les mutuelles et assurances).

Quelle que soit l’option retenue, les défis seront énormes pour un pays aux moyens limités comme le Burundi. Mais on avance : la stratégie nationale de financement est désormais en cours d’élaboration. Elle permettra de déterminer les étapes réalistes pour arriver à la CSU.

16 Commentaires

Lazare

12/22/2014 12:01:26 pm

Félicitations à Longin Gashubije pour une étude aussi intéressante que celle-ci. Mais par rapport cette étude, je reste sur ma soif quant à la pérennisation de cette nouvelle approche d’Assurance Maladie Obligatoire (AMO).Ajouter la notion obligatoire au secteur informel qui était jadis volontaire , est un pas de géant vers la consolidation de notre système de financement de la santé mais il n’en est pas une .Vue la pauvreté de la population déjà soulevée dans cette étude, le financement de ce nouveau système ne sera possible que si des mesures d’accompagnement seront préconisés. Je citerai à titre indicatif l’encouragement des paiements groupés en association, que la création des mutuelles de santé communautaire soit réservée uniquement à ceux qui prouveront qu’ils seront capables d’assurer leur financement c'est-à-dire disposant des activités génératrices de revenus ou un revenu régulier .J’ajouterai à cet aspect l’idée de faire en sorte que les familles ayant des personnes à charge aient l’obligation de les faire assurés dans une mutuelle de santé de leur choix.
Notons comme l’étude vient de le souligner qu’une CUS réussie sera la résultante des compétences avérées en management et en leadership. Ces domaines de compétences restent dans la plus part de nos pays confondus alors qu’ils sont différents quoi qu’ayant un caractère complémentaire pour la réussite aux missions de toute organisation digne de son nom. L’idée principale restera celle de réduire au maximum le paiement direct.
En somme, je joins l’idée de Longin Gashubije disant que nous venons de loin mais que l’espoir d’avoir une CUS est grand. La seule inquiétude qui reste chez moi est celui de casser un des rares modèles de financement de la santé obligatoire bien montés en afrique comme notre MFP pour les fonctionnaires et assimilés alors qu’il nécessiterai peut être des études de renforcement de sa performance. De mon humble avis, l’équité recherchée restera un slogan infini entre les gens qui ne sont pas dans la même catégorie. A la rigueur l’équité horizontale entre les gens de même revus est seule possible dans notre contexte.
Pardon à toute personne qui trouvera un avis contraire à son point de vue par rapport à ce sujet.
Merci.
Lazare Nzisabira

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Gashubije Longin link

12/23/2014 02:41:57 am

Cher Lazare ,

Qu'il me soit permi de te remercier franchement pour tes commentaires . Je ne vais pas tenter d'apporter des réponses exactes à tes question mais juste un enrichissement de tes réfléxions.

1. L'Assurance obligatoire: C'est une condition pour aller vers la CSU mais tout le monde sait que le mot "obligatoire" sonne mal sauf à l'armé et à l'Eglise donc un mot plus acceptable serait différent de celui-là. par exemple 'assurance pour tous'.

2. La pauvreté comme excuse pour ne pas penser à la CSU: Je crois que c'est encore s'appauvrir que de ne pas vouloir chercher à responsabiliser les citoyens sur leur prise en charge. Excuser d'utiliser un proverbe rundi 'ngo ivya gusa bitera ubwenge buke ou encore ak'i muhana kaza imvura ihise' . Ce qui pourrait signifier en français 'A forcer de bénéficier de la gratuité , on fini par ne plus réfléchir' et 'si vous compter trop sur les ressources externes, si par malhuer il y a une grande pluie , vous allez devoir attendre que cette dernière cesse de pleuvoir. Donc quel que soit le niveau de pauvreté vaut mieux regarder la vérité d'en face.

3. Des mesures d'accompagnement bien entendu sont nécessaire et il faut dire que des efforts sont perceptibles (la stratégie de financement de la santé , la stratégie nationale de securité sociale, ...) . Evidemment , il y a bien d'autres choses à dévélopper d'où la CSU reste beaucoup plus un objectif vers lequel il faut tendre qu'une action immédiate.

4.Le revenu régulier des ménages est évidement un défi important et qui malheureusement ne dépend pas d'un seul secteur . Ceci est evidemment un des aspects qui vont constituer la base de discussion au niveau de la gouvernance au plus haut niveau si nous acceptons de marcher tous vers la CSU

5. La réduction des paiements directs est un élément central de la CSU car c'est bien cela qui cause l'appauvrissement des ménages et les coûts catastrophiques.

6. Casser les régimes qui marchent en Afrique ne peut pas être un objectif , c'est pour cela que nous proposons la fusion des régimes en retenant ce qu'ils ont de meilleur et en les renforçant.

Merci encore une fois de vos commentaires

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KARIKUMUTIMA Jean

12/23/2014 03:35:45 am

Merci Login pour l'étude, on progresse.

Je suis d'accord pour l'option 1, mais pour moi la fragmentation en soi n'est pas mauvaise vu le contexte burundais, le problème se trouve au niveau du pilotage du système et sa régulation.

Jean Karikumutima

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GASHUBIJE Longin

12/23/2014 07:11:37 am

Bonjour Jean .

Je ne suis pas d'accord quand tu présente la fragmentation du système de financement au Burundi comme une bonne chose. D'ailleurs comme tu le dis bien , il devient difficile sinon impossible de faire la régulation quand chaque acteur a ses façon d'agir et de conduire son régime de financement. C'est exactement un des obstacles pour l'instant du moins à tendre vers la CSU.

Il faut noter que le blog n'est qu'une partie de l'étude (pour le cas du burundi ) mais note que quelle que soit la capacité du manager , il ne peut pas faire une régulation efficacement de 28 RFS.

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Dr Alphonse NKUNZIMANA

12/23/2014 06:55:38 am

Merci pour ces paroles d'encouragement.
Je crois qu'une notion d'obligation doit être incluse si nous voyons combien le caractère volontaire n'a pas réussi.
Le passage des organisations mutualistes en action sera aussi d'une importance capitale dans ce sens qu'elles pourront appuyer dans la mobilisation de notre chère communauté.
Des réflexions inclusives devront sans doute aboutir à un consensus qui devra sans doute être soutenu par les décideurs politiques.
Merci encore une fois!

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Gashubije

12/23/2014 10:55:22 pm

Bonjour Alphonse ,

Merci pour tes contributions . Je n'ai pas dit que la notion d'obligation doit être rejeté , c'est juste pour dire que le mot "obligatoire" peut comporter certaines conséquences du côté de celui qui "doit être abonné " à un régime de financement comme du côté de clui qui "oblige" à s'abonner. Par contre si c'est pour tous , la notion d'obligation reste mais elle est plus acceptable.

Pour les mutuelles , vous avez tout à fait raison , c'est une bonne voie pour tendre vers la CSU. Toutefois , leur couverture aujourd'hui n'est pas du tout encourageante(1%). De plus , les ressources que ces mutuelles utilisent sont très délisoires ce qui constitue un blocage quant à la possibilité de construire la CSU sur les Mutuelles du moins dans leur état actuel.

Pour ta dernière observation , je suis de l'avis et il faut dire que le dialogue est en cours , nous mêmes nous y sommes.

Excellente journée et Bonnes fêtes de fin d'année 2015

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NIYONGABO Edouard

12/23/2014 08:55:42 am

Merci Dr Longin pour votre étude,
C’est intéressant d’abord d’évoquer une succession d’événements sanitaires du pays comme le notre (BURUNDI). Selon son historicité, le pays a progressé malgré que ce dernier a traversé beaucoup des crises socio-économiques, mais des avances ont été remarquable.
D’ailleurs, dans votre étude vous l’avait même démontré selon la périodicité, dès l’arrivés des colons jusqu’à nos jours.
 Pour moi la fragmentation (fusionner les régimes de financement) est difficile d’autant plus que notre pays est composé par plusieurs catégories des classes où la majorité vive de l’agriculture et de l’élevage (quasi absent c'est-à-dire sans progression).
En plus de cela, les ressources de la population burundaise n’est pas la même, la majorité de la population (agriculteurs et éleveurs) n’obtiennent que difficilement une petite somme pour participer dans les différentes mutualités communautaire malgré l’initiative du Pays (MSPLS).
De ce fait, la catégorisation de la population Burundaise selon les revenues est nécessaire dans le but d’orienter une bonne consolidation mutualiste.
La fusion de tous les régimes actuels en une Assurance Maladie Obligatoire (AMO) est difficile d’autant plus que même les gens adhèrent difficilement dans le système.
Il est impérativement important de bien orienter le management en faisant intégrer les bénéficiaires dans le système et en même temps en organisant une politique qui pourra orienter autrement cette organisation en faisant un petit ajout à la contribution communautaire (Gouvernement), car, la population risque d’être désorienter dans le temps et dans l’espace à cause des autres devoirs (impôts) en faveur de l’administration. D’où premier option difficile à réaliser
 La deuxième option d’après moi, peut de choix mais un seul problème est que l’iniquité restera entre les bénéficiaires, cela peut être démontré par plusieurs facteurs, à titre d’exemples : les sources de revenus ne sont pas les mêmes, attitude et connaissance (compréhension et orientation)etc…
D’une façon générale, l’important serait de revoir ces différentes mutuelles selon les catégories de la population et orientation la politique du système de santé en évitant le changement brusque tout en se référent toujours à l’histoire du pays.

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Dr BASENYA Olivier

12/23/2014 12:37:11 pm

Félicitations à Longin pour l'étude et à toute l'équipe MUSHOKA.

Des réflexions sont en effet en cours au Burundi pour l'évolution vers une Couverture Sanitaire Universelle (CSU) à l'horizon Janvier 2018. Il s'agira d'une CSU Obligatoire mais avec: (i) subvention à 100% des soins pour les pauvres, les enfants de moins de 5 ans et les femmes enceintes; (ii) subventions croisées du secteur formel (public et privé) vers le secteur informel. Le montage institutionnel et les modalités pratiques sont en cours de discussion.

Des réflexions sont également en cours pour faire évoluer le FBP vers ce qu'on appelle le "FBP Seconde Génération". En effet, après 8 ans de mise en œuvre du FBP (4 années d'expérience pilote et 4 de mise à échelle), des résultats positifs ont été obtenus notamment au niveau de l'offre de soins. Une réorientation du FBP est en cours pour s'attaquer beaucoup plus sur les goulots d'étranglement du système de santé tout en maintenant les acquis. Un focus particulier sera mis sur la chaine d'approvisionnement, la qualité des soins au niveau des formations sanitaires, le FBP au niveau communautaire, l'amélioration de la production et gestion des ressources humaines, renforcement du système d'information sanitaire....AVEC en toile de fonds l'exploitation au maximum des nouvelles technologies de l'information et de la communication (interopérabilité bases de données FBP et DHIS2, utilisation tablettes et Smartphones...).

Il est envisagé que lorsque la CSU aura démarré, le FBP serait séparé de la gratuité des soins: la gratuité des soins serait remboursé par la CSU; le FBP se concentrerait uniquement sur la qualité des soins au niveau des Hôpitaux; le FBP au niveau des Centres de Santé continuerait à s'intéresser sur la quantité (car il y a des objectifs d'utilisation des services de santé, de couverture à atteindre) mais alors avec un poids très important qui serait accordé à la qualité des soins.

Le voyage vers la défragmentation du système de santé continue donc....Les méninges tournent actuellement à plein régime pour construire une architecture efficiente du financement de la santé...Les contributions de tous sont les bienvenues car on est en plein chantier...

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gashubije

12/24/2014 01:14:27 am

Merci Dr Olivier ,

Ce sont des compléments que je trouve complémentaires au blog , je n'ai pas voulu alller trop loin dans mon blog car j'estime que les discussions en cours ne sont pas encore au point fixe pour les prendre comme définitif.

Comme tu le dis les méninges tournent encore mais aussi la législature qui va suivre aura justement à remettre les pendules à l'heure .

Apparemment la question de défragmenter le système est encore à quelques année-lumière si je considère ce que vous mentionnez dans les perspectives d'amélioration du PBF.

La guerre des drapeaux semble compliquer les choses. Si l'on garde chacun son Régime de financement comme la référence , bonjour la fragmentation.

Je trouve tout de même intéressant le focus du PBF seconde génération sur la qualité des soins.

Encore une fois merci pour vos contribution et mes meilleurs voeux.

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Gashubije

12/24/2014 12:32:44 am

Merci Eduard pour l'intérêt que tu manifeste en lisant de bout en bout ce blog,
Tout à fait d'accord , le Burundi avance mais il peut faire mieux.

La fusion des régimes reste possible malgré la pauvrété comme je le disai à Lazarre , malgré la prédominance du secteur informel, nous devons connaître nos ressources et nos gaps. En effet , il n'est pas possible de faire des progrès si on ose pas jeter un regard introspectif en vue de gerer nous même notre sytème.

Je suis consient de la pauvrété dans laquelle vivent nos population mais même si c'est grave , nous avons le devoir de regarder la situation d'en face et dire que quelques uns peuvent mettre les moyens ensemble pour s'auto-prendre en charge.
Tu pointe du doigt d'ailleur une des actions à mener pour aller vers la CSU , il faut effectivement commencer la catégorisation de la population Burundaise selon les revenues en vue d'identifier "qui peut contribuer et à quelle hauteur" . Ainsi le Gouvernement et ses partenaires peuvent compléter mais sur des bases tangibles.

Le reste de tes observations sont des appréhensions tout à fait légitimes , nous avons effectivement en plus de penser aux contributions des ménages , un grand effort à faire pour permettre un accès équitable aux revenus. De cette façon , il est possible de développer un système de collecte et de mise en commun de fonds pour permettre à chaque ménage de se faire soigner sans devoir souffrir des risques financiers.

Encore une fois grand merci pour vos observations

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Revault Damien

12/28/2014 11:06:45 pm

Bonjour à tous et félicitations pour les résultats de l'étude qui sont présentés et les réflexion partagées ici.

J'ai relevé d'une part que l'unification des régimes semble encore hypothétique et d'autres part que malgré le rôle avéré des mutuelles de santé dans la mobilisation de la population, celles-ci restent sous financée avec une gestion "assurée par un personnel peu qualifié avec des méthodes rudimentaires."
N'a-t-il pas été envisagé une professionnalisation des mutuelles des santé et une réflexion autour des fonctions communes (métiers) aux différents régimes qui permettraient d'améliorer le système d'information et de gestion ?
Le financement de cette professionnalisation et rationalisation du "management" pourrait alors être assuré par un prélèvement sur les différentes sources de financement existantes. Cela pourrait être un moyen pour :
1) converger à terme vers une gestion commune du système de santé, chaque régime contribuant au système avec des méthodes et outils communs;
2) laisser la chance aux mutuelles de santé de prouver l'importance de leur rôle dans le passage à l'échelle.
Lorsque l'on explique que les mutuelles ont une faible couverture, on oubli de réfléchir en termes d'efficience sur le long terme, notamment lorsqu'il s'agit de vouloir mobiliser la population et impulser un changement.
Si un fragment de l'aide au développement déversé dans les systèmes de santé depuis des dizaines d'années avait été alloué à un véritable investissement dans les mutuelles de santé, les résultats aurait probablement été différents et des options plus claires seraient probablement ouvertes pour réduire la fragmentation du financement du système de santé.
Merci encore et meilleurs voeux de réussite pour 2015.

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Gashubije

12/29/2014 02:51:00 am

Bonjour Damien .

Merci beaucoup d'abord pour les félicitations que vous nous présentez.

Vous relevez un point important" le rôle des mutuelles dans la mobilisation de la population". Je suis plutôt de votre avis si et seulement si les mutuelles sont l'initiative de la population et si ces mutuelles tiennent compte du principe de la solidarité.

Ceci ne semble malheureusement pas le cas pour le Burundi car nos mutuelles sont basées sur la culture du café et ne tiennent pas compte des plus pauvres.

Le sous financement est par contre un constat de plusieurs études faites au Burundi. Pour cette raison , les mutuelles n'ont pratiquement pas de réserves en banque ce qui fait qu'elles dépéndent des bailleurs. Les méthodes de gestion sont effectivement rudimentaires car dans les mutuelles que nous avons visitées, une seule avait une gestion informatisée , les autres utilisent encore le papier pour enregistrer leurs transactions.

Dans le développment de la stratégie de financement de la santé en cours , les mutuelles ne sont pas exclues , c'est pour cela que nous proposons une fusion des régimes en vue de garder les fonctions essentielles dont chaque RFS a une maîtrise avérée. Toutefois , les responsables des mutuelles sont déjà au courant que dans leur état actuelles ,si leurs méthodes de gestion n'est pas amélioré , il est difficile d'aller loin. Pour cela une professionalisation des mutuelles est la solution mais cela ne peut pas venir de l'extérieur .

L'objectif de la fusion des régimes est effectivement d'éviter que chaque partenaire appui un système sans tenir compte de ce qui existe , pour le moment les mutuelles existent malgré leur faiblesse et leur contribution peut être grande notamment dans la collecte des cotisations et la sensibilisation mais aussi dans la négociation des contrats avec les formations sanitaires.

Les mutuelles ont encore toutes les chances mais ne peuvent pas dans leur état actuelle constituer une base de passage à l'échelle.

Je suis de votre avis que les mutuelles peuvent être efficaces pour pereiniser le système, mais dans le cas du Burundi nous devons identifier plusieurs sources de revenu des ménages mais aussi plus de synergies entre les mutuelles elles mêmes en vue de contribuer au passage à la CSU.

La stratégies qui sera mise en place pour le financement de la santé ne va pas exclure les mutuelles mais va appuyer un suel système de financement les mutuelles ne devraient donc pas constituer un ilôt à part mais plutôt s'intégrer dans le système de financement.

Si un fragment de financement va vers les mutuelles, il n'y a plus de fragmentation ! Là par contre je ne comprend pas exactement votre proposition.

En tout cas Cher Damien , votre plaidoyer pour les mutuelles est fait même localement mais quand il s'agit de passer vers la CSU , le décideur doit être pragmatique.

Paul-Claudel Rubeya

1/5/2015 02:01:14 am

Bonjour et merci Chers Collègues pour les commentaires.
Je vous partage également ces quelques avancées par rapport au processus de mise en place de la CSU au Burundi.
Le financement de la santé devrait permettre aux FoSa à répondre aux besoins de la population en matière de soins de santé, c’est-à-dire d’une part, permettre aux personnes d’accéder aux soins sans barrière financière et d’autre part, donner aux FoSa la possibilité de dispenser de façon efficiente les services. Bref, il faut établir une demande solvable qui alimente une offre correctement rémunérée et orientée vers plus de qualité.
Pour arriver à cela, il faut que la demande soit soutenue par des mécanismes de prépaiement, fournis par des dispositifs de couverture maladie et que l’offre ait une organisation efficiente et correctement rémunérée de la production de soins. Ce qui n’est pas encore le cas au Burundi.
Le financement de la santé, vu du point de vue du fonctionnement de l’offre de soins, n’est pas satisfaisant. Les établissements reçoivent une subvention de fonctionnement de l’Etat, des recettes directes de la part des ménages et une série de tiers paiements (assurance maladie du secteur formel, tickets modérateurs de certains fonctionnaires, CAM, gratuité/PBF, gratuité pour les indigents). Les établissements doivent payer en outre tout ou une partie du personnel selon leur degré d’autonomie, les frais de fonctionnement, l’équipement, la maintenance et très difficilement les investissements en infrastructures.
La confrontation des recettes et des dépenses attire l’attention sur les problèmes chroniques de trésorerie que connaissent les hôpitaux. Le financement de la santé, vu du point de l’offre, se caractérise par une mauvaise canalisation des ressources vers les FoSa. La contribution directe de l’Etat et les tiers-paiements qui lui incombent, notamment pour la CAM, manquent de régularité et perturbent la production de soins. Le corollaire des difficultés à mobiliser l’argent public est la tentation qu’ont les hôpitaux à taxer directement les malades, en-dehors des dispositifs de couverture maladie. Ainsi, les suppléments pratiqués par les Hôpitaux Nationaux touchent des personnes couvertes, ce qui n’est évidemment pas acceptable. On remarque aussi que les établissements doivent composer avec un système de tarification hétérogène, dont l’origine est dans la disparité des dispositifs de couverture maladie.
Le financement de la santé, vu du point de vue de la demande, s’appuie en effet sur une multiplicité de dispositifs de couverture maladie :la Mutuelle de la Fonction publique (MFP), les mutuelles communautaires de santé (MCS),les autres assurances maladie, y compris la récente Mutuelle de santé des entreprises privées du Burundi (MSEPB),la carte d’assistance médicale (CAM),les dispositifs de gratuité pour les femmes enceintes et les enfants de moins de 5 ans, associés au PBF et le dispositif de gratuité destiné aux personnes indigentes.
Ainsi, comme l’ont diagnostiquée différentes études, la couverture maladie au Burundi se présente en fait sous la forme d’une juxtaposition de dispositifs non coordonnés et constitue un ensemble assez peu efficace pour apporter des ressources aux Fosa. La couverture financière est partielle et cela peut constituer un frein à l’accès aux soins et outre le ticket modérateur assez systématique, les suppléments imposés par les hôpitaux nationaux augmentent le reste à charge, même pour les fonctionnaires.
Vu ce constat, il importe que, dans le cadre de la CSU, la stratégie de financement ait un double objectif :
- un objectif sectoriel spécifique : permettre un meilleur fonctionnement des Fosa en simplifiant et en rendant efficace l’apport de ressources financières nécessaires à la production de soins ;
- un objectif commun avec la stratégie de protection sociale : adapter et réformer les mécanismes de couverture existants pour permettre une généralisation et une réduction de la fragmentation actuelle de la Couverture maladie.
La stratégie nationale de financement de la santé qui a été proposée, est définie dans le cadre de la CSU, à partir de deux or

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Paul-Claudel Rubeya

1/5/2015 06:56:23 am

Chers Collègues,
J'ai constaté que le texte est coupé....voici la suite SVP:
La stratégie nationale de financement de la santé proposée ici est définie, dans le cadre de la CSU, à partir de deux orientations fondamentales :
- Le financement des FoSA est lié à leur activité et est consécutif à une réponse adéquate à la demande ;

- La mise en place d’une couverture maladie à caractère obligatoire et de type contributif.

Le principe d’obligation qui est incontournable, a pour corollaire que l’Etat s’engage à mettre en place une offre publique de couverture maladie, qui va remplir les fonctions de financement de la santé.
L’offre publique de couverture maladie consiste d’abord en une garantie (panier de soins) de base et, ensuite, en une organisation permettant l’effectivité de cette garantie.
Ainsi, faut-il d’abord se demander si l’offre publique de soins au Burundi a la capacité technique de fournir à la population entière les soins inclus dans le panier. De là vont découler des mesures d’amélioration de l’offre indissociables de la stratégie de financement.
Il faut apprécier ensuite s’il est possible, au Burundi, de fournir les ressources monétaires correspondant au dit panier de base. La question se pose ici pour le secteur informel car le coût global doit être mis en face des sources potentielles de financement, à identifier chez les ménages, dans le budget de l’Etat et auprès des PTF. Le partage du financement entre ces sources et le niveau des contributions demandées aux familles sont les clés de la faisabilité financière du panier de soins.
Quant à l’organisation de la couverture et du financement et partant de l’approche de l’OMS des fonctions essentielles à assurer : la collecte des ressources, la mutualisation des ressources et l’achat des services, ceci dans un cadre d’obligation de l’affiliation à la CSU, il sera question de préciser l’architecture institutionnelle à mettre en place pour domicilier ces fonctions, sachant que le consensus retenu ici est d’utiliser au maximum l’existant.
Une autre question presque résolu est celle-ci : faut-il maintenir un dispositif pluriel pour la CSU ou faut-il fusionner les divers régimes ?
A priori le choix semble avoir été porté, dans un premier temps, sur un dispositif pluriel avec une réduction au maximum de régimes et mise en place d’une cellule de régulation et d’un système de financement croisé entre les régimes.
Concrètement, la Mutuelle de la Fonction Publique reste mais devra subir des améliorations organisationnelles et gestionnaires, la Mutuelle des Entreprises privées pourraient intégrer ou non la Mutuelle de la Fonction Publique ; une Agence sera montée de toutes pièces pour le secteur informel.
A fortiori, la catégorisation de la population du secteur informel en fonction des revenus apparaît comme indispensable pour déterminer le niveau acceptable de contribution par catégorie. Pour cela, une étude sur la catégorisation-ciblage est prévue pour l’année 2015 et financée par la BAD devra fournir ces éléments importants.

Et l’autre question à régler est celle-ci : « quelle sera la place et le rôle de la Carte d’Assistance Médicale et des Mutuelles Communautaires de santé dans le nouveau dispositif ? »
Du point de vue pratique, il faut aussi avoir en mémoire que le volume de travail administratif associé à la CSU est une variable clé pour le développement de la stratégie de financement. Il correspond à la mobilisation de moyens dont l’estimation grossière indique qu’ils vont être beaucoup plus importants que ceux dont dispose la Mutuelle de Fonction Publique. A fortiori, les organismes communautaires de couverture maladie ne peuvent, en l’état, être considérés comme des références pour effectuer les tâches impliquées par la CSU.
Donc, les mutuelles communautaires ne peuvent présentement pas prétendre porter la CSU mais pourraient jouer d’autres rôles dans l’architecture (sensibilisation de la population, collecte des cotisations, éventuellement le rôle de contrôleurs et de payeurs si elles sont réorganisées et renforcées avec une professionnalisatio

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Paul-Claudel Rubeya

1/6/2015 02:17:53 am

Chers Collègues,le texte a de nouveau été coupé...voici le reste du texte,merci.
Donc, les mutuelles communautaires ne peuvent présentement pas prétendre porter la CSU mais pourraient jouer d’autres rôles dans l’architecture (sensibilisation, collecte des cotisations, de contrôleurs et de payeurs en collaboration avec les Comités Provinciaux de Vérification et de Validation, si elles sont réorganisées en unions de mutuelles provinciales avec une professionnalisation de leur gestion).Quant à la Carte d’Assistance, elle sera transformée en Carte d’Assurance Maladie Universelle(CAMU) après la catégorisation des ménages du secteur informel(les indigents feront partie de la catégorie qui recevra la carte et qui ne paiera pas de ticket modérateur).
A plus d’un titre, la CSU au Burundi constitue un défis et un énorme chantier qui s’ouvre et qui a besoin de vos idées pour devenir un jour réalité.
Paul-Claudel RUBEYA.

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GASHUBIJE LONGIN

4/21/2022 12:41:12 pm

Bonjour chers amis,

J'ai été un peu déconnecté de cette idée mais je sais que le système de santé continue sa route.
Je reste convaincu que nous y arriverons " peu à peu on peut".
Merci donc à tout ceux qui ont contribué à ce débat de plus en plus d'actualité au Burundi comme ailleurs. Les ODD en ont fait en effet un objectif à moyen terme.
Restons toujours connectés

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