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Quand  la participation communautaire rencontre le financement basé sur la performance au Burundi

9/18/2013

7 Commentaires

 
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Jean-Benoît Falisse

Dans le cadre de notre série sur les 25 ans de l'Initiative de Bamako, Jean-Benoît Falisse interviewe le Docteur Canut Nkuzimana, membre de la CoP Financement Basé sur la Performance depuis sa création. Canut a travaillé au Ministère de la Santé du Burundi à la fin des années 1990 avant de rejoindre Cordaid. Il a eu l’occasion de participer à la mise en place des premiers comités de santé (COSA) du Burundi, au développement du financement basé sur la performance (FBP) dans le pays et plus récemment à celui du « FBP communautaire ». Il nous parle de ses expériences.

Jean-Benoît Falisse: Vous avez eu l'occasion de mettre en place des comités de santé dans le sud du Burundi pour le compte de Memisa (futur Cordaid). Comment cela s'est-il passé?

Canut Nkuzimana: En février 2002, quand Memisa me recrute pour piloter son projet de soins de santé primaire à Makamba, la région était encore une zone de guerre. Plus de 40% de la population de la province vivait dans des sites de déplacés intérieurs. Ces sites -des lieux de misère, de maladie et d’abus de toutes sortes- étaient situés autour des centres de santé et des écoles. Certaines de ces institutions avaient d’ailleurs cessé de fonctionner pour n’être plus que des abris pour déplacés de guerre. Dans les centres de santé qui fonctionnaient encore, la gestion était calamiteuse; le staff qualifié avait bien souvent déserté et le personnel gérait le centre comme il l’entendait. Il n’y avait aucun suivi. Mon projet cherchait à relancer les activités dans les centres de santé où la situation le permettait et à mettre en place des postes de soins dans certains sites pour permettre à la population d'avoir un paquet réduit de services: vaccination, planification familiale, services curatifs.

A l’époque, l’OMS et le Ministère de la Santé avaient commencé à promouvoir l'idée d'organiser la population pour qu'elle soit co-gestionnaire des services de santé et le contexte de Makamba nous a fait passer à l’action. La population devait co-gérer l’aide qu’elle recevait. Pour y arriver, des activités de sensibilisation ont été réalisées à l’endroit de l'autorité administrative (pertinence de l'action), de la population (importance de la gestion et de la redevabilité) et du personnel des centres de santé (nécessité de collaborer avec la population). Après ces séances, nous avons organisé, avec l'administration communale et le secteur de santé (district sanitaire: encore secteur de santé dans le temps), une assemblée générale par aire de santé. La population y recevait une explication préalable sur la nature, la mission, la composition et les obligations des COSA avant de l’élire.

Le principe était que chaque colline de l'aire de santé élise elle-même deux personnes (un homme et une femme, de deux flancs différents de la colline) dites intègres, dévouées à leur cause, et qui manifestent la volonté d'être élus pour les représenter au sein du COSA. Une fois les membres élus, ceux-ci mettaient en place un bureau exécutif. Les élections étaient suivies de formations et d’un long processus de suivi. La population était fière de participer à la gestion des centres de santé et cela a été un point de départ pour organiser une participation communautaire effective.

Comment cela a-t-il évolué ?

En 2002, la stratégie de comité de santé est devenue plus évidente et plus facile à mettre en place car (1) la population vivait dans les sites de déplacés et était donc plus facile à réunir, (2) la situation de crise rendait la population particulièrement sensible aux questions de santé et (3) en tant que « bailleur » nous étions plus écoutés par les formations sanitaires et la population. La stratégie communautaire nous permettait aussi de rassembler et de travailler sur la polyvalence et l’intégration des différents agents de santé communautaires qui travaillaient jusque-là en solo, sans financement, et qui n'étaient utilisés que ponctuellement en période d'épidémie. Enfin, en tant que structures de dialogue communautaire, les COSA nous aidaient dans l’identification et le suivi de la prise en charge des personnes vulnérables (indigents) par les centres de santé et les hôpitaux de première référence.

Dès 2006, la gratuité des soins de santé pour les femmes enceintes et les enfants de moins de cinq ans a été mise en place au Burundi. Différentes initiatives de financement basé sur la performance ont également été mises en place à ce moment. Quelle a été la place de la participation communautaire là-dedans?

Sur la gratuité d’abord, le rôle du comité de santé est d'éclairer ces aspects de santé maternelle et infantile et d'informer la population des directives du ministère de santé. C'est le comité de santé qui doit expliquer aux ménages qu'il faut enregistrer les naissances et qu'il faut avoir des documents à présenter au niveau de la structure de santé. Le COSA permet un meilleur suivi, de voir si le système est équitable, si tous sont couverts; il défend les droits du bénéficiaire dans l'aire de santé.

Au niveau du FBP, l’interaction communautaire se fait à trois niveaux. D’abord le COSA est co-gestionnaire et participe à l'élaboration du plan d'action du centre de santé, lequel est l'outil de négociation du contrat. Ensuite, il y a la mise en place d’un système de contractualisation des agents de santé communautaire. Enfin, le système FBP va contracter des associations locales pour participer à l’audit des formations sanitaires (évaluation communautaire).

Aujourd'hui, on parle au Burundi de FBP communautaire, est-ce que vous pouvez nous expliquer ce que c'est?

A l'instar du FBP dit ‘clinique’ qui subventionne les services prestés par les  formations sanitaires, le FBP communautaire subventionne les résultats des agents de santé communautaires organisés. Les activités de ces agents se font sur 3 aspects: la sensibilisation de la population pour l'utilisation des services; la récupération des abandons (vaccination, tuberculose, ARV, etc.) et l'offre de services par les distributions (moustiquaires, méthodes contraceptives, etc.) (voir tableau ci-dessous, taux de change: 1 $ = 1530 FBU).

Paquet Indicateur Tarif (FBU)
Référence communautaire Client Conseil et Dépistage Volontaire (CDV) référé 500
Cas de fièvre référé 100
Cas de malnutrition dépisté et référé 500
Femme enceinte référée pour accouchement 1 500
Client Planification Familiale (PF) référé 700
Femme enceinte référée pour Consultation Prénatale (CPN) 200
Mère référée pour Consultation Postnatale (CPoN) 200
Recherche d’abandons Cas traitement Antirétroviral (ARV) perdu de vu récupéré 13 000
Cas Prévention de la Transmission Mère-Enfant (PTME) perdu de vu récupéré 13 000
Cas d'abandon du Programme Elargi de Vaccination (PEV) récupéré 800
Tuberculose Suspect confirmé par le Centre de Dépistage et de Traitement (CDT) 1 000
Suspect confirmé et positif 3 000
Examen de contrôle (C2, C5, C6, C8) 500
Approvisionnement en médicaments antituberculeux (par mois) 1 000
Tuberculeux déclaré guéri 5 000
Malade accompagné au CDT pour effets secondaires des antituberculeux 2 000
Sensibilisation Visites à domicile (10 par mois max.) 8 000
Séances de sensibilisation (10 par mois max.) 4 000

Tout cela va dans le sens de la politique de santé communautaire nouvellement élaborée par le ministère de la santé. Le centre de santé, en tant que structure de premier contact, n'était pas en mesure de fournir tous les services à la population et il fallait donc déléguer un certain nombre d'activités aux agents de santé communautaires.

Cela ne demande pas tellement de formation et l'agent de santé communautaire peut aussi être mis à contribution pour d’autres choses et décharger ainsi le centre de santé. Il peut par exemple donner l'information sur l'évolution des cas (par exemple dans le suivi du traitement de la tuberculose à la deuxième phase) et, dans certains cas, aussi contribuer à la référence en cas de complications.

Certains voient l'utilisation d'agents communautaires payés (le modèle FBP communautaire en quelques sortes) comme une forme réduite de participation communautaire où les agents sont en quelques sortes "instrumentalisés"? Qu'en pensez-vous?

J'ai un avis contraire. Il faut partir du contexte et de la mission que l'on veut confier aux acteurs communautaires. Dans un contexte de crise identitaire et économique, certaines questions d'éthiques doivent être abordées de façon spécifique. Le bénévolat n'a apporté de solutions nulle part. Si le prestataire de soins est rémunéré, pourquoi son sous-traitant qui est l'association des agents de santé communautaire ne le serait pas également? C'est une question d'équité. Beaucoup de gens travaillaient au niveau communautaire (d’ailleurs souvent avec des cadeaux) et c’était assez cacophonique. On trouvait des agents de santé communautaire formés par les intervenants, des accoucheuses traditionnelles et des pairs éducateurs formés par d’autres projets. Il fallait rationaliser et mettre à profit tout cela. C’est ce que nous avons fait avec le FBP communautaire qui incitait ces acteurs à se rassembler en associations. Ces associations n’ont progressivement gardé que les meilleurs et les plus motivés des agents de santé. Une vraie dynamique s’est installée et ces associations deviennent maintenant des références au niveau de la communauté et sont engagées dans son développement, parfois au-delà de la santé.

Ce système renforce le niveau communautaire du système de santé du Burundi. On a en effet senti les limites du système quand la communauté n'est pas impliquée. Il n'y a pas moyen de développer les activités promotionnelles sans impliquer la communauté. Grâce aux agents de santé communautaire, le centre de santé dispose d'un relais au niveau communautaire. Maintenant, il est certain qu’en finançant l'agent de santé communautaire, on doit prendre aussi des précautions afin qu'il ne se crée pas une confrontation, une jalousie entre le centre de santé et l'agent de santé communautaire. L'agent de santé communautaire ne devient pas pour autant un fonctionnaire. Il faut que les prestations qui sont offertes soient ponctuelles et qu'elles soient aussi rémunérées en fonction de la réalité des conditions de vie du burundais (le salaire d’un burundais qui travaille à la houe est de 2000BIF/jour).

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Est-ce que les limites du bénévolat ne s'appliquent pas aussi pour  les comités de santé ?

Pour les comités de santé aussi, le bénévolat a été en quelque sorte surmonté à travers la mise en œuvre du FBP. Nous avons senti que  si le centre de santé rémunère les prestations des membres du comité de santé, ce comité de santé n'aura plus de valeur représentative pour la population qui l'a élu. Donc, il a été imaginé une formule qui recommande aux structures de santé de contribuer au fonctionnement du comité de santé par un apport de 5% pourcent de ce qu'elles reçoivent en FBP. Le montant qui est donné n’est pas une prime, c’est un apport au fonctionnement. Le COSA peut s’acheter des stylos, du papier, des classeurs pour son fonctionnement. Et s'il faut payer une boisson le jour des réunions, c'est à eux d'apprécier. Les recettes qui sont générées au niveau du centre de santé sont en quelques sortes un apport de la communauté  à son financement et il est donc logique qu’une partie de celles-ci servent au bon fonctionnement de l’appareil de co-gestion communautaire du centre de santé. 

                                                                                                                                                                                                                                                                                    
Est-ce que la participation communautaire dans la santé a un avenir dans la région des Grands Lacs?

Oui, mais ça passe d’abord par la paix. Sans elle, difficile de continuer à travailler avec les communautés dans la durée. Dans le même temps, dans le contexte qui est le nôtre, l’approche communautaire donne une chance de rapprocher les populations, de les unir autour d'une même vision, d'un intérêt commun. A travers le FBP communautaire, il y a même une possibilité d’injecter un peu de fonds et de forme au niveau de la communauté. Une communauté qui est occupée, qui a du travail, qui a un intérêt commun, est beaucoup moins manipulable. La seconde condition est que le système de santé appréhende les besoins et réserve dans sa planification un financement pour ce  niveau. Il faut en effet organiser des formations cadrées pour ces acteurs communautaires.

7 Commentaires
Bruno Meessen
9/18/2013 07:51:58 am

Merci JB, pour cet interview. J'ai pu visiter le projet de Makamba en août. Ce qui me plaît beaucoup dans la stratégie mise en oeuvre par IADH c'est qu'ils ont peut-être trouver une clé intéressante pour combiner deux objectifs: celui d'exploiter les agents communautaires pour atteindre des populations-cibles ET celui d'aider les communautés à s'organiser pour atteindre leurs propres objectifs. C'est souvent l'un ou l'autre. Ici, c'est les deux, et les logiques semblent être bien combinées.

L'implication 'instrumentale' passe par les contrats à la performance. L'agence d'achat paie les agents de santé communautaire pour une prestation et c'est la bonne réalisation de celle-ci qui compte. On est là dans une logique instrumentale très claire et qui s'assume.

La 2° logique (ouvrir un espace pour l'autodétermination dans la santé) repose sur la constitution du groupement communautaire et le pouvoir que ce dernier détient sur sa propre organisation (par ex. comment optimiser les séances d'éducation à destination des communautés) et sur l'utilisation des ressources gagnées grâce aux prestations. Sur ce 2° volet, l'agence d'achat doit, selon moi, être la moins interventionniste possible; un peu de coaching, mais guère plus. C'est en effet au groupement à trouver ses règles de gouvernance, à établir ses priorités, etc.

On m'a dit que le Burundi comptait passer à l'échelle avec cette stratégie. Ce sera une expérience à suivre et à documenter avec soin. Je soupçonne que cela peut constituer une piste pour beaucoup de pays.

La documentation devrait à la fois évaluer la contribution des agents communautaires dans l'atteinte des objectifs assignés par l'agence d'achat et l'avancement des groupements communautaires comme entité communautaire autonome.

Curieux d'avoir vos avis sur ces points.

Répondre
Abdoulaye Sow
9/20/2013 02:37:55 am

Il serait illogique de croire qu’un programme vertical puisse s’opposer à une telle initiative, mais connaissant le paternalisme à outrance que certains programmes défendent, la bataille sera
longue et impérieuse.

Longue, car chaque programme voudra que ses indicateurs soient meilleurs, que sa visibilité autour de l’ASC (agent de santé communautaire) soit la mieux reconnue, que son pouvoir soit mis en lumière. Lorsque dans certains pays, les Etats et/ou bailleurs de fonds ont proposé de mettre en place un panier commun pour maximiser les résultats et rendre plus efficaces les financements…. les résultats positifs ne se bousculent pas.

Pour cette initiative, Il faut dès ce stade commencer à réfléchir sur les modules de formation, les formateurs mais aussi les outils de
monitoring, pour que ces agents de santé communautaires soient polyvalents et qu’ils disposent des supports d’intégration de tous les programmes qu'ils auront à promouvoir.

Est-ce qu’il ne faut pas anticiper les difficultés potentielles dès le lancement de cette initiative ?

Est-ce que d’autres alternatives ne sont pas à explorer afin de faire des comparaisons dans les mois et années à venir ? Par exemple, envisager la contractualisation avec une ONG qui engagerait les ASC sur la base des critères de performance.


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Canut NKUNZIMANA
9/20/2013 11:33:02 am

L'expérience de IADH à Makamba en partenariat avec Cordaid est en quelque sorte une réponse à une question qui se posait déjà avec la contractualisation des FOSA. Il était prévu qu'en contractualisant ces dernières, elles impliqueraient les ASC dans des activités menées au niveau communautaire. En tant que signataires de contrats avec l'Agence d'achat, des fonds étaient versés sur les comptes des centres de santé pour qu'ils rémunèrent à leur tour l'effort fourni par les ASC. Des agents de santé communautaires mettaient des mois sans être payés. Avec le montage actuel, deux acteurs ont été engagés dans le processus. D'une part l'Agence d'achat pour payer les déclarations évaluées des ASC sur des indicateurs précis et d'autre part COPED pour aider les ASC à se constituer en associations et pour les former sur le management des associations autonomes.
Les préoccupations de Abdoulaye Sow sont prises en compte:
1. le travail des associations d'ASC est organisé de telle manière à éviter de s transformer en fonctionnaires de santé à temps plein. Le travail doit se faire de manière à permettre l'ASC de vaquer aux activités pour sa famille
2. L'encadrement des associations portent également sur la gestion en vue de les aider à rentabiliser ce qu'elles gagnent dans la contractualisation.
3. Un programme de formation pour ASC existe avec un module en langue locale en vue de développer leur polyvalence afin d'être utile à tous les programmes verticaux du MSPLS qui mènent des activités au niveau communautaire
4. Le projet Makamba a été évalué au début de l'année en cours et des recommandations formulées sont entrain d'avoir un suivi. Il a été entre autre recommandé au MSPLS de laisser se développer d'autres expériences avec de passer à l'échelle. Un projet du genre avec une autre ONG est lancé à Gitega.
Je signale pour toutes fins utiles que le Département en charge de la promotion de la santé, de l'Hygiène et Assainissement du MSPLS (DPSHA) est fortement impliqué dans le suivi de ces initiatives dites de santé communautaire.

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Barutwanayo Marianne link
9/20/2013 10:23:21 am

L’expérience de la participation communautaire à Makamba est inclusive et permet aux communautés de contribuer à la résolution de leurs problèmes de santé. Merci à Jean Benoit Falisse et à Dr Canut Nkunzimana d'avoir évoqué cette expérience qui met en avant l'incitation des agents de santé communautaire à s'organiser pour une meilleure contribution à la demande se soins.
Intéressant est le fait qu'en se regroupant pour des objectifs de santé communautaire, ils entreprennent des activités génératrices de revenus, véritable pont vers la durabilité de leur action en tant que groupement. Les défis restent dans le fait que les agents de santé communautaire doivent être encadrés pour pouvoir initier des projets utiles et rentables.

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nasibou shingiro
9/21/2013 08:44:54 am

nidaje ibyisi too

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Mathieu HENRI link
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