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Le financement basé sur la performance : renforcer et affiner notre plaidoyer auprès de nos leaders

11/29/2011

6 Commentaires

 
Louis Rusa

Il y a dix ans démarrait la première expérience de financement basé sur la performance (FBP) dans le secteur de la santé en Afrique. Plusieurs facteurs ont influencé la décision du Rwanda, mais le fait que ce petit pays est pauvre en ressources naturelles a joué : dos au mur, le Rwanda a pris conscience que sa principale ressource est et restera sa propre population ; ce constat marque fortement la politique générale de développement adoptée par le pays.
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Louis Rusa
Depuis, le FBP a fait du chemin : il est en train d’être introduit dans presque tous les pays du continent, y compris donc dans des contextes bien différents de ceux du Rwanda, que ce se soit sur le plan géographique, territorial, populationnel, culturel ou de potentiel économique (sur base des ressources minières).

Cet engouement a aussi plusieurs causes ; comme Africains, nous sommes nombreux à pressentir combien cette stratégie peut être transformationnelle pour nos sociétés. Contacté pour donner son point de vue sur l’avancement du FBP au Nigeria, un des acteurs de terrain me disait : « Ici ce n’est que le FBP qu’il faut pour redresser la situation, pas autre chose ».

Cet élan fort, nous y croyons, mais il est crucial de prendre conscience des grands défis qui demeurent. Dans ce premier texte, j’aimerais souligner la nécessité d’organiser notre plaidoyer auprès de nos leaders.

La dépendance extérieure : Les fonds du FBP dépendent bien trop des bailleurs.
Alors que le monde occidental fait face à une crise économique sans précédent, le continent africain  continue à afficher une croissance soutenue. Celle-ci est liée notamment à la découverte et l’exploitation de nouveaux gisements pétroliers, à l’instar du Niger qui a sorti son premier baril de brut ce 28/11/2011 ou encore de l’Ouganda qui s’apprête à exploiter le liquide miracle.

Cependant lorsqu’on se réfère à l’expérience des pays du continent qui exploitent déjà leurs ressources pétrolière, on peut constater que les hommes politiques investissent (au mieux) le produit de la manne pétrolière dans les choses visibles comme les infrastructures de santé. Ce n’est pas mal, mais idéalement, ils devaient penser aussi au ‘software’ FBP qui peut permettre au ‘hardware’ de fonctionner. Ce n’est malheureusement pas encore le cas, et c’est inquiétant. Si la crise persiste, les subsides émanant de l’Occident vont tarir. L’annulation du Round 11 du Fond Global  est un signal clair à cet égard. Il est à craindre que le FBP, comme d’autres stratégies ambitieuses, en souffre. Il est temps d’y penser et d’orienter le plaidoyer dans ce sens auprès de nos décideurs. Dans de nombreux pays, la croissance économique crée de nouvelles opportunités.

Mettre en exergue la dimension transformationnelle du FBP
Certains acteurs ont présenté le FBP comme avant tout une stratégie de distribution de primes aux agents de santé. Cette vision est bien peu fidèle au projet réformateur du FBP. Bien plus, cette façon de voir les choses fait que les gouvernements prennent le FBP avec beaucoup de précautions. Leur crainte est que les autres secteurs publics contre-attaquent et demandent aussi  leurs parts du gâteau. Il faut aussi reconnaître qu’en terme électoral, le FBP a une visibilité limitée. Par son caractère technique, il est peu visible de la population, comme le sont par exemple les mutuelles de santé, la gratuité des soins ou encore les constructions des hôpitaux  et centres de santé. Il nous faudra développer notre plaidoyer technique. A cet égard, il faudrait mieux mettre en exergue les impacts indirects et transformationnels du FBP. Par exemple, au Rwanda, nous avons vu combien le Ministère de l’Economie et des Finances avait été sensible au fait que l’argent investi dans le FBP allait être directement lié à des résultats pour les populations. De telles forces devraient pouvoir séduire les hommes politiques africains. La qualité des soins et la redevabilité aux citoyens – qui restent bien trop faibles dans nos pays – serait d’autres pistes à explorer.

Conclusion
Concrètement, des choses peuvent être déjà faites. Ma recommandation serait déjà d’inclure une ligne budgétaire intitulée « Financement basé sur la Performance » dans les cadres des dépenses a moyen terme (MTEF) des budgets de santé de nos pays. Ceci permettrait non seulement d’éviter d’être surpris quand les fonds des bailleurs viendront à être stoppés pour cause de crise, mais aussi d’assurer la pérennisation du financement de nos structures de santé de base.

Les membres de la communauté des pratiques qui nous lisent peuvent apporter leurs observations quand a la faisabilité de cet exercice de planification préventive.
6 Commentaires
Dr Côme KAMALO
11/30/2011 04:03:25 am

Bonjour
Je félicite d'emblée Dr Ruisa pour la clarté de son analyse sur le PBF et surtout le point de la conclusion selon laquelle il serait interressant que nos Etats pensent accorder une ligne bugétaire pour le PBF. En effet, le PBF dépend etroitement du financement des bailleurs et cette situation ne peut pas continuer indéfiniment au régard de la crise économique actuelle. Si tout le monde s'accorde ou du moins reconnant les effets positifs et transformateurs du PBF, alors il nous incombe de faire un plaidoyer auprès des décideurs et politiques pour qu'enfin le PBF trouve sa place. C'est là le nouveau défi.

Répondre
Maurice YE link
11/30/2011 05:18:07 am

Je voudrais partager entièrement l'analyse du Dr Louis Rusa sur le FBP.L'expérience du RWANDA a inspiré la plupart des pays Africains par son modèle et sa réussite à rentrer pieds joints dans le schéma de FBP sous la houlette des partenaires au développement. Mais la question qu'on pourrait se poser actuellement est la viabilité d'un tel système dans un contexte de crise mondiale généralisée où l'Afrique dans tous les cas payera un lourd tribut malgré le niveau de croissance diversement affiché. Dans cette perpective de viabilité, je conviens avec l'analyse de Dr Louis pour une alternative Africaine, faire en sorte que les états se sentent responsables et acceptent effectivement mettre les moyens pour la relève. Avec un peu de volonté politique doublée d'une bonne gouvernance, ce système à mon avis peut être pris en compte dans les financements de la santé des pays Africains
Juste une contribution au débat.

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Dr BASENYA Olivier
11/30/2011 11:10:30 pm

Je félicite le Dr Rusa pour cette analyse et aimerait insister sur un point qui me semble important: le financement du FBP par le budget de l'Etat. En effet, pour garantir une certaine pérennité du FBP, il est primordial que l'Etat soit le premier contributeur au financement du FBP. Il importe donc d'impliquer le Ministère des Finances dans tout le processus de design et de mise en place du FBP. Au Burundi, grâce à cette approche, nous avons pu faire inscrire une ligne "Financement basé sur la performance" dans le budget de l'Etat qui est actuellement le premier contributeur (42% des financements nécessaires). Un plaidoyer est en cours pour que chaque année, 5% des fonds du budget pro-pauvre soit affecté au FBP.

Dans cette approche de plaidoyer, il peut être efficace d'organiser des retraites de sensibilisation des membres des Commissions sociale et finances du Parlement pour en faire des alliés lors de l'affectation des ressources budgétaires en faveur du FBP.

On ne le dira jamais assez, insister sur le fait que FBP n'est pas synonyme de primes au personnel de santé mais rime avec performance du système de santé dans son ensemble (dont le moteur est bien entendu le personnel de santé).

Répondre
Dr Namoudou KEITA
12/2/2011 02:20:00 am

Je me joins aux prédécesseurs pour féliciter Dr Rusa de cette réflexion et recommandation sur le FBP. En effet, tout en étant partisan de cette approche, je me pose toujours la question de fonds relative au leadership national pour sa réussite et sa péernnité. Le Rwanda dispose d'une vision national de développement claire et partagée par tous où tout est question de développement (dont la santé, l'éducation, etc.). Partant, toute initiative de ce genre doit s'appliquer à tous les secteuirs du développement. A mon sens, si cette expérience provient du secteur Santé, alors en voulant plaider la cause, il serait utile de faire chemin commun avec d'autres secteurs sociaux comme l'éducation. Je veux simplement mentionner le fait qu'on (la santé) souvent l'habitude de faire le chemin seul; ce qui pose souvent le "conflit" avec le Ministère des finances.
Le deuxième niveau de réflexion porte sur l'aspect "Outils" et "approche" pour le plaidoyer. Notre CdP doit travailler davantage pour proposer (avec les experts pays) aux pays (i) un Argumentaire pour le FBP, (ii) un Cadre de mise en oeuvre de FBP permettant aux pays de s'y inspirer pour son application selon le contexte de chacun; et (iii) coaliser avec d'autres secteurs pour cibler les Chefs d'Etat, les Premiers Ministres et les Parlements.

Enfin, nous devons tout faire pour éviter qu'il y ait des dérives à cette approche de FBP, comme le fait de la consédérer comme l'octroi des primes aux travailleurs. C'est pour cela que je propose le développement d'un cadre conceptuel d'application de l'approche FBP qui puisse suggerer des mécanismes empêchant ces dérives. Bien entendu, la condition principale de réussite serait que le leadership soit manifeste à tous les niveaux du système.

Bref, juste quelques idées qui me tombent suite à la lecture du beau texte de Dr Rusa que je remercie encore une fois.

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SEMLALI Hassan
12/2/2011 05:22:33 am

Merci Dr Louis Rusa pour votre contribution, et je partage entièrement avec vous cette analyse qui ne doit cependant pas ignorer le rôle décisif des professionnels de santé dans cette équation (FBP), certes les professionnels de santé doivent être suffisamment préparés pour répondre à la demande de soins de plus en plus grandissante par une population avertie sur ses droits à la santé, malheureusement, la pénurie en ressources humaines, la qualité de la formation de ces ressources et les environnements de la pratique ne leur permettent pas d'assurer au mieux leur mission, et ceci malgré l'existence du hardware et du software, le financement (pour construire et pour faire tourner les systèmes de santé)à lui seul ne peut améliorer l'accès et la qualité des soins. Un notre point m'a interpelé dans votre analyse c'est l'apport des partenaires financiers dans la viabilité du FBP, je ne crois pas au rôle qu'ils peuvent avoir dans le financement du système de couverture médicale, les Etats doivent compter sur leurs propres moyens pour s'assurer de la pérennité de ces systèmes et Dieu sait si les Etats veulent trouver des mécanismes de financement durables ils seront capables de le faire (un pourcentage sur les bénéfices de la téléphonie mobile, sur les transactions financières, taxes sur les grandes fortunes...)

Répondre
Dr TAPTUE FOTSO Jean Claude
12/6/2011 10:44:00 am

Ce débat sur le Plaidoyer pour la pérénité du PBF est vraiment important. Dans ce contexte de crise économique, il faut être efficace et efficient dans les dépenses. Le PBF est un instrument qui permet d'être éfficace et efficient. Les décideurs politiques dans nos pays doivent le savoir. Plus le PBF avance dans différents pays, plus on découvre ce qu'il est capable d'apporter comme solution à de nombreux problèmes qui minent non seulement notre système de santé, mais tout notre dévelopement. le projet PBF de la région du Littoral qui a démarré il y a seulement 10 mois a pu réduire des pratiques de corruption dans beaucoup de formations sanitaires. c'est un problème rencontré dans beaucoup de nos pays et les politiciens n'arrivent pas à apporter des vrais solutions. Il doivent savoir que le PBF peut aider à resoudre cela. Bruno a souhaité qu'on discute sur comment le PBF parvient à lutter contre la corruption. Je penses que c'est un sujet interessant à débattre.
Nous devons donc chercher à faire comprendre aux décideurs qu'en plus de l'amélioration de la qualité des soins, le PBF peut être une solution à d'autres problèmes sociaux qui jusqu'ici n'avaient pas de solutions évidentes. Dans notre projet qui est à plus de 60% en milieu urbain,nous avons été agréablement très supris de voir que les formations sanitaires privées pouvaient collaborer énormement avec le secteur publique pour améliorer l'offre des soins de santé aux populations. Hors ces structures de privés qui offrent les soins à plus de 50% de la population en milieu urbain étaient souvent laissées de côté, et personne ne s'assurait de la qualité des soins qui y étaient prestés. Le PBF apparait aujourd'hui comme une meilleure option pour l'état d'intégrer véritablement les formations sanitaires privées dans le système et pouvoir évaluer la qualité des soins qu'elles offrent aux populations.
C'est là aussi des pistes de discussion qui pourront offrir des arguments solides pour le plaidoyer PBF

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