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Contribution sur la réforme du secteur de la santé au Mali

3/17/2019

Dr. Oumar Ouattara, Consultant Système et financement de la santé

Du 25 au 28 févier s’est tenu à Bamako un atelier national de haut niveau sur la réforme du système de santé du Mali. Cette réforme va porter sur le système de santé, le système de soins ainsi que celui du financement. L’annonce majeure fut sans nul doute le discours du Chef de l’Etat sur la gratuité en faveur de certains groupes de populations / pathologies dont les enfants de moins de 5 ans et la grossesse et l’accouchement. Je partage ici quelques réflexions susceptibles de renforcer cet ambitieux programme.

De 1991 à 2006, ma vie professionnelle a été intimement liée au développement, non seulement de la santé communautaire au Mali, mais aussi à la mise en place de mécanisme de couverture du risque ‘maladie’. Durant cette période, de par ma position, j’ai appuyé plusieurs pays africains dans ces domaines. Finalement, à partir de 2007, j’ai décidé de m’expatrier afin d’avoir l’opportunité de gérer des projets dans d’autres contextes et sur du long terme. Cette expérience m’a conduit dans la région des Grands Lacs, puis depuis de 2017, au Burkina Faso et au Niger. Malgré ces longues périodes d’absence, je suis resté un observateur attentif et parfois un acteur de la santé au Mali. C’est pourquoi j’ai décidé de contribuer au débat actuel sur la réforme du secteur de la santé au Mali.

Du 25 au 28 févier, s’est tenu à Bamako l’Atelier National de Haut Niveau sur la Réforme du Système de Santé du Mali. La réforme à venir portera sur le système de santé, le système de soins ainsi que celui du financement. L’évènement a été marqué par un discours du Chef de l’Etat sur la gratuité des soins en faveur de groupes de population particulier, dont les enfants de moins de 5 ans et les femmes enceintes.

La nécessité de réformes

Depuis la déclaration de politique sectorielle de santé et de population en décembre 1990, il n’y a pas eu une réforme d’envergure du système de santé au Mali. C’est pourquoi engagée une réforme aujourd’hui est non seulement opportun mais urgent. Les principaux chantiers (dont certains connaissent un début de mise en œuvre) sont dans la très grande majorité des cas, justifiés, qu’il s’agisse de la réforme de la Direction Nationale de la Santé en Direction Générale, de la conversion des Centres de Santé de Référence en Hôpitaux de District ou de la réflexion sur le couple formé par les Associations de Santé Communautaire (ASACO) et les Centres de Santé Communautaires (CSCom).

Le couple ASACO/CSCom est la base du système de santé au Mali. En 2016 – 2017 à la demande de la Ministre de la Santé, nous (Mamadou Namory Traoré, Abdoulaye Boré et Oumar Ouattara) avons réalisés une évaluation de la santé communautaire. Les conclusions majeures sorties de cette évaluation sont :

La mauvaise gouvernance quasi généralisée ;
La multiplicité des statuts du personnel qui rend difficile la gestion des ressources humaines (dans un CSCom, il y a parfois 7 statuts différents) ;
Les conflits entre ASACOs et personnels techniques, les derniers se sentant floués par les premiers ;
La déperdition des fonds transférés aux collectivités : depuis le transfert des ressources aux collectivités, dans un tiers des cas, ni les communes ni les ASACOs n’ont l’information de la disponibilité de ces fonds, donc ces fonds n’ont jamais été mobilisés, dans le deuxième tiers, les ressources sont mobilisées et utilisées à d’autres fins, c’est seulement dans le dernier tiers que les ressources sont utilisés pour leurs objets.

Il urge donc d’attaquer la question du couple CSCom/ASACOs de front si on veut que la réforme réussisse, car c’est près de 90% des patients qui sont pris en charge à ce niveau. Nous le savons tous, il sera bien sûr crucial de bien impliquer, dans les mois qui viennent, les parties concernées dans les changements à apporter. Une des forces de notre système de santé est en effet l’autonomie qu’il a conférée aux acteurs communautaires.

Le défi des politiques de gratuité

L’atelier national de février a été marqué par le discours du Chef de l’Etat qui a annoncé la gratuité des soins de santé primaires curatifs et préventifs pour les enfants de moins de cinq ans, les femmes enceintes y compris les accouchements, et les personnes de plus de 70 ans, de la planification familiale, des dialyses, des premiers soins en cas d’urgence dans toutes les structures sanitaires (accidents et catastrophes). On peut peut-être discuter du paquet couvert, mais personne ne contestera, je pense, que la gratuité des soins de santé serait la bienvenue par de larges pans de la société malienne. Un grand nombre de nos concitoyens sont pauvres et ont de vraies difficultés à accéder aux soins aujourd’hui. L’ambition est juste, le défi va être de réussir cette gratuité.

Beaucoup de pays africains ont introduit la gratuité ciblée notamment en faveur des enfants de moins de 5 ans ainsi que de la prise en charge de la grossesse et de l’accouchement/césarienne. Il me semble que cela reste aujourd’hui encore des politiques populaires qui ont d’ailleurs donné des effets positifs importants. La littérature scientifique est positive à cet égard.

Quasiment tous ces pays ont toutefois été confrontés à certains problèmes, lors du démarrage, mais parfois également bien des années plus tard :

La soutenabilité : les mécanismes de gratuité nécessitent de disposer d’un budget dédié au risque de mettre en péril le système de santé. Sommes-nous certains que les montants annoncés au cour de l’atelier couvriront les besoins réels ? A-t-on pris en compte qu’il ne s’agit pas de remplacer les recettes actuelles, mais d’augmenter considérablement le budget ? En rendant les soins gratuits, on va en effet retirer un obstacle important qui va révéler une demande latente. Celle-ci pourrait s’avérer massive.
Il s’agit également de disposer de la trésorerie nécessaire. En effet si les paiements ne sont pas faits en temps et en heure, les CSComs vont manquer de tout, en commençant par les médicaments. Donc la gratuité sera toujours en vigueur mais les familles devront quand même tout acheter soit auprès du personnel de santé qui développera son marché parallèle de médicaments, soit avec le secteur informel (ici on parle de villages où existent les dépôts privés anarchiques ainsi que les marchands ambulants) ;
La mise en place d’un mécanisme de contrôle des factures : Les premiers pays qui ont mis les gratuités ciblées en place ont tout de suite été confrontés à une escalade des coûts de la part des formations sanitaires. Un véritablement système de surfacturation s’est mis en place. De mon passage au Burundi ainsi qu’au Burkina Faso, j’ai appris l’importance de la mise en place d’un système de contrôle pour accompagner tout processus de gratuité ciblée. Au Burundi par exemple, entre 2006 et 2010, l’Etat a été incapable de payer les factures de la gratuité à l’absence d’un système de contrôle des factures. Aujourd’hui encore, certaines factures de cette période restent impayées. Le Burundi a alors introduit une innovation majeure en 2010 « le couplage de la gratuité au Financement Basé sur les Résultats (FBR) » afin que les factures de la gratuité puissent être vérifiées et rester dans des proportions raisonnables. J’invite les personnes intéressées par l’intérêt de ce couplage à consulter ce document. Il y a d’autres options, mais il est important que cet aspect de contrôle soit traité avec soin. Encore aujourd’hui, beaucoup des pays voisins du Mali sont confrontés à des difficultés de paiement des factures de gratuité en l’absence de mécanisme de contrôle. Ne faisons pas la même erreur : mettons ce système en place avant le lancement de la politique.

Eviter la fragmentation du financement

Venons à ce qui me laisse le plus perplexe. Dans le cadre du financement de la santé vers la Couverture Sanitaire Universelle, l’OMS recommande d’éviter la fragmentation, d’aller à une mise en commun des ressources (pooling) pour assurer la solidarité entre les régimes mais aussi éviter les déperditions de ressources, d’énergies et de moyens financiers. Or, le Mali, après un très long processus, a adopté le Régime d’Assurance Maladie Universelle « RAMU », il y a cela tout juste quelques semaines. Le RAMU, à terme, vise à couvrir l’ensemble des résidents au Mali au travers d’un panier de soins bien élaborés. Comment allons-nous faire cohabiter ces RAMU et gratuité à venir ? Sur un plan conceptuel et de mise en œuvre, le défi est de taille. Dans le cadre du RAMU, l’ « Etat employeur » paie des cotisations pour ses fonctionnaires et il est prévu que comme « Etat-Providence », il contribue au paiement des cotisations des mutualistes (secteur informel et rural) ; dans le cadre du RAMED enfin, il contribue à la prise en charges des indigents. Les enfants de moins de 5 ans les femmes enceintes sont déjà des bénéficiaires directs de ces mécanismes. Il faudra bien sûr éviter que dans le régime de gratuité, le même Etat paie encore pour les mêmes cibles. On notera que ce problème ne se pose pas par contre par la mise en place d’un financement pour les soins essentiels par les agents de santé communautaire, aussi prévus dans la nouvelle politique de gratuité.

Il est crucial de bien articuler ces différents dispositifs. Par exemple, dans le cadre du RAMU, on pourrait exempter certaines cibles du paiement de ticket modérateur ce qui reviendra à une prise en charge à 100% comme cela se fait dans les régimes de sécurité sociale de beaucoup de pays européens. Mais il va aussi nous falloir trouvons une façon habile d’être efficient dans la gestion de ce double système de paiement. Cette politique de gratuité nécessitera donc aussi des réformes au niveau des organismes acheteurs de soins.

En bref, nous voilà face à un grand chantier national. Dans un contexte de ressources rares, aidons l’Etat malien à faire le meilleur usage de ses ressources, pour le plus grand bénéfice de nos populations.

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Le contexte compte ! (Mais comment et pourquoi?) Une étude des programmes de financement basé sur la performance dans les systèmes de santé fragiles et affectés par les conflits.

5/7/2018

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Maria Paola Bertone, Sophie Witter, Jean-Benoit Falisse and Giuliano Russo

L'année dernière, via une consultation flash sur Collectivity, Sophie Witter , Maria Bertone, Jean-Benoît Falisse et Giuliano Russo ont demandé aux membres de la CoP FBP de partager des documents et des rapports sur le FBP dans des contextes dits ‘fragiles’. L’objectif était de faire une revue de littérature (dans le cadre du projet ReBUILD) visant à comprendre la spécificité des systèmes FBP dans les états « fragiles » et affectés par les conflits. L’idée était de voir comment le contexte au sens large peut influencer l'introduction, la conception et la mise en œuvre du FBP et influencer ses effets sur le système de santé. Dans ce blog, ils partagent quelques réflexions sur leur travail. Vous pouvez lire l'étude dans son intégralité dans PLoS One (en anglais).

Dispensaire au Zimbabwe. Avec l'aimable autorisation de Sophie Witter.

Au cours de la dernière décennie, le financement basé sur la performance (FBP) s'est rapidement développé dans les pays à bas et à moyen revenus, en particulier en Afrique subsaharienne. Cette expansion n'a pas été sans débat, tant dans les revues académiques que sur le terrain. Jusqu'à présent, la littérature académique s'est surtout concentrée sur l'évaluation de l'impact du FBP; peu d'études ont exploré la relation entre le contexte et le FBP. Cependant, le rôle important joué par le contexte dans le fonctionnement du FBP, dans son introduction, dans sa conception, dans sa mise en œuvre, et au niveau de ses effets, ne peut être sous-estimé. Un récent blog sur le Mozambique a d’ailleurs traité de cette question.

Nous pensons que le «contexte» est un élément particulièrement important à considérer, en particulier dans des environnements fragiles et touchés par les conflits. À un niveau intuitif et anecdotique, les chercheurs et les praticiens du FBP ont souvent senti et discuté un lien potentiel entre le FBP et une certaine fragilité de l’Etat. En outre, un certain nombre des premiers programmes FBP ont été mis en œuvre dans des contextes post-conflit. Par conséquent, notre objectif avec cette recherche était d'explorer dans quelle mesure le contexte (par lequel nous entendons la structure géographique et socio-économique, l'organisation politique, et l'organisation du système de santé, avec une attention particulière aux fractures générées par les conflits) influence la conception et la mise en œuvre des programmes FBP. Dans la littérature, les hypothèses sur l'importance du contexte se situaient entre deux extrêmes: certains (par exemple ici et ici) avaient émis l'hypothèse que le FBP serait peu efficace dans des environnements avec, par exemple, une faible capacité à absorber les risques et de faibles systèmes d'information, tandis que d'autres ont fait remarquer que c'est précisément dans des situations de faiblesse des institutions que le FBP pourrait avoir plus de possibilités de réorganiser les relations entre les différents acteurs et d'améliorer la redevabilité du système de santé.

Nous avons pensé que ces questions méritaient plus d'attention et nous avons entrepris d'explorer la littérature à ce sujet. Notre liste de pays considérés comme «fragiles» comprend les 53 pays identifiés comme fragiles par la Banque mondiale entre 2007 et 2017.

La communauté de pratique FBP comme source clé pour la collecte de données

Nous avons examiné 140 documents, dont beaucoup ont été trouvés dans des revues académiques et sur les sites internet des bailleurs, mais la plupart (42% pour être précis) ont partagés par les membres de la CdP FBP. Un grand merci à tous ceux qui nous ont aidés! Les experts de la CdP sont, sans aucun doute, une source de connaissances et de documentation précieuse pour les praticiens mas aussi pour les chercheurs.

Où et quand? L’expansion du FBP dans des environnements fragiles

Nous avons trouvé des preuves de programmes FBP dans 23 pays fragiles et affectés par un conflit (sur un total de 53 pays figurant sur la liste de la Banque Mondiale). Nous avons également essayé de tracer, de cartographier et d’analyser la dissémination de FBP via différentes agences d’implémentation, différentes plateformes, et différents individus. Dans l'ensemble, nous avons constaté que la diffusion du FBP s’est plus appuyée sur les possibilités de financements et sur les efforts de promotions de certains agents que sur des études d’impact approfondies.

Pourquoi? Facteurs d'adoption du FBP dans les milieux fragiles

Concernant les raisons pour lesquelles l’approche FBP est adoptée dans des contextes fragiles, la littérature examinée a mis en évidence certains éléments clés. Ils incluent

la plus importante place d’acteurs externes (non nationaux) dans la plupart, sinon la totalité, des cas examinés;
le plus faible niveau de confiance interpersonnelle et la volonté de certains acteurs de renforcer la responsabilité et la bonne gouvernance (le FBP est perçu comme une réponse à ce problème);
le manque de confiance entre donateurs et le gouvernement, et les préoccupations fiduciaires des donateurs, encore une fois le FBP est vu comme résolvant ces problème en mettant en place un système de flux de trésorerie indépendant;
la flexibilité (ou l'absence) d'institutions fortes (facilitant les réformes);
le fait que les intérêts et les relations de pouvoir sont généralement moins enracinés après un conflit prolongé et une crise (facilitant les réformes).

Plus complexe est la relation entre le FBP et la décentralisation et l'autonomie des structures de santé. Bien qu'elles soient souvent présentes dans la pratique (car souvent héritées de la période de conflit), la décentralisation et l'autonomie sont plutôt des réalités de fait que des politiques ouvertement reconnues. Dans l'ensemble, nous avons noté que le lien entre le FBP et l'expérience de conflit et de fragilité était rarement mentionné explicitement dans les documents relatifs au FBP (spécialement les manuels de procédures). Les éléments sur lesquels nous nous appuyons pour avancer les points mentionnés ci-dessus étaient souvent présents «entre les lignes».

Comment? Plus de questions que de réponses

Les résultats sont plus mitigées en ce qui concerne les facteurs soutenant (ou non) la mise en œuvre du FBP. Nous pensions qu'il pourrait y avoir une plus grande adaptation des modèles de FBP dans les contextes fragiles, mais en fait beaucoup de projets semblaient être un copier-coller du premier projet rwandais. Cependant, nous avons trouvé des cas intéressants où le FBP a été adapté pour faire face aux défis d'une crise humanitaire aiguë, que nous analysons plus en détail (restez à l'écoute!). En termes de viabilité du FBP, que nous avons définie à son niveau le plus élémentaire en vérifiant si le FBP s'est poursuivi au fil du temps, il existe des exemples d'approches start-stop («start again») comme en Sierra Leone et au Tchad mais aussi des exemples de démarches plus pérennes (Rwanda, Burundi) où le FBP était lié à des réformes plus larges du financement / système de santé. Nous n’avons presque pas trouvé d’information sur la manière dont les effets du FBP sur le système de santé sont influencés par la situation de fragilité du pays.

En conclusion

Notre étude souligne que certaines conditions de fragilité semblent favoriser l'émergence rapide du FBP - cependant, de nombreux modèles que nous avons trouvés ne sont pas uniques aux milieux fragiles et se retrouvent dans d'autres contextes, et (surtout) les pays fragiles sont souvent très différent l'un de l'autre. De plus, les documents disponibles sur ces questions sont encore peu nombreux et nous aurions besoin d’avoir des données de première main pour mieux comprendre cette complexité. De nombreuses questions restent ouvertes. Par exemple, le FBP reconstruit-il la redevabilité et la confiance là où elles manquent le plus, ou bien contourne-t-il simplement ces problèmes? Est-ce que le FBP dans les milieux fragiles correspond à la continuation de la pratique du complément de salaire par les organisations humanitaires? Est-ce qu’il y a des types de milieux fragiles (par exemple les pays en «phase humanitaire» ou en «phase de reconstruction précoce») qui bénéficient plus, ou moins, de l’approche FBP?

Il serait intéressant d'entendre davantage les experts de la CdP sur ces questions et sur votre expérience de la conception et de la mise en œuvre du FBP dans des contextes fragiles. Selon vous, comment le contexte affecte-t-il la conception et la mise en œuvre? Que faites-vous, ou avez-vous fait, pour adapter votre modèle FBP à votre contexte spécifique?

N'hésitez pas à partager vos idées dans la section 'commentaires'.

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Context matters (but how and why?) A review of performance based financing in fragile and conflict-affected health systems

4/26/2018

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Maria Paola Bertone, Sophie Witter, Jean-Benoit Falisse and Giuliano Russo

Last year, Sophie Witter, Maria Bertone, Jean-Benoit Falisse and Giuliano Russo asked the members of CoP PBF via a flash consultation on Collectivity to share documents and reports on PBF in fragile settings to help them carry out a literature review under the ReBUILD project. The objective of the review was to understand the specificity of PBF schemes in fragile and conflict affected states and how the broader context can influence PBF introduction, design and implementation, and mediates PBF’s effects on the health system. In this blog, they share some reflections on their work. You can read the study in full in PLoS One.

Health clinic in Zimbabwe. Courtesy of Sophie Witter.

Performance based financing (PBF) has been expanding rapidly across low and middle countries, over the last decade, and in particular in sub-Saharan Africa – and the expansion has not been without debate at both in academic journals and on the ground. So far, the literature has mostly focused on PBF impact evaluation, and still few studies have explored the relationship between context and PBF. However, the importance of the role of the context in influencing the operation of PBF, from its introduction, to the design, implementation and its effects cannot be underestimated, as well explained in a recent blog on Mozambique.

We believe that ‘context’ is a particularly significant element to be considered in particular in fragile and conflict-affected settings. At an intuitive and anecdotal level, researchers and PBF practitioners had often sensed and discussed the potential link between PBF and fragile and conflict-affected settings. Also, a number of the early PBF schemes were implemented in post-conflict settings. Therefore, our objective with this research was to explore the extent to which context (by which we mean the geographic, socio-economic structure, political organisation, and health system organisation, with specific attention to the fault lines inherited from the conflict/crisis period) influenced the design and implementation of PBF schemes in fragile and conflict-affected settings. In the literature, hypotheses about the importance of context spanned between two extremes: some (for example, here and here) had hypothesised that PBF would be unlikely to be effective in environments with, for example, low ability to absorb risk and weak information systems, while others had pointed out that it is of precisely in situations of weak institutions that there may be more potential for PBF to re-align relationships and improve accountability.

We thought that these questions deserved more attention and set out to explore the literature in relation to 53 fragile countries drawn from this list from the World Bank for the years between 2007 and 2017.

CoP PBF as key source for data collection

We reviewed 140 documents, many found in journals, donor or MoHs’ websites and other repositories, but most (42% to be precise) shared by the members of the CoP PBF. Many thanks to each of those who helped us! The experts of the CoP are surely a valuable source of much tacit knowledge and documentation for research and practice alike.

Where and when? Expansion of PBF across fragile settings

We found evidence of PBF schemes in 23 fragile and conflict-affected countries out of the total 53. We also tried to trace, map and analyse the dissemination of PBF via influential agencies, platforms and individuals. Overall, we found that, in the cases considered, advocacy and funding opportunities played a more important role as driving forces than the availability of evidence.

Why? Drivers of PBF adoption in fragile settings

On the reasons why PBF may be adopted in fragile settings, the literature reviewed pointed to some key elements. They include the larger-than-usual place of external actors in most, if not all, of the cases reviewed; the low levels of interpersonal trust and need to strengthen accountability and good governance to which PBF is seen as contributing; the lack of trust between donors and government and fiduciary concerns which PBF is seen to address by setting up an independent cash flow system directly to facilities; the flexibility (or absence) of strong institutions; the fact that interests and power relations are usually less entrenched after prolonged conflict and crisis. More complex is the relation between PBF and decentralization and facility autonomy – although often present in practice because inherited from the conflict period, decentralization and autonomy are rather de facto realities rather than openly acknowledged policies. Overall, we noted that the link between PBF and the experience of conflict and fragility was rarely explicitly made in the documents and, while there is evidence to support the points above, it was often there between the lines.

How? More questions than answers

The evidence is more mixed regarding factors supporting (or not) PBF implementation. We thought there may be more adaptation of PBF designs in fragile settings, but in fact many schemes appeared to be a copy-and-paste from the first Rwandan project. However, we found interesting cases where PBF was adapted to face the challenges of acute, humanitarian crisis, which we are analysing further (stay tuned!). In terms of PBF sustainability, which we defined at its most basic level by checking whether PBF continued over time, there are examples of start-stop(-start again?) approaches such as in Sierra Leone and Chad, but also of more sustainable schemes (Rwanda, Burundi) where PBF was linked to broader health financing/system reforms. Even less evidence is available on how the effects of PBF on the health system are mediated by features of fragility.

In conclusion

The study points to some evidence confirming that certain conditions of fragility may favour the rapid emergence of PBF -- however, many patterns we found are not unique to fragile settings and are found in other settings as well, and (importantly) fragile countries are often very different one from another. Also, the documents available on these issues are still few, and we will need primary data collection to make sense of this complexity. For now, many questions remain open. For example, does PBF rebuild accountability and trust where they are most lacking, or simply circumvent the problem? How it is affected by pre-existing levels of facility autonomy? Can PBF in fragile settings be seen as the continuation of the practice of topping-up salary, by humanitarian organisations? Is PBF better adapted to specific types of fragile settings, e.g. humanitarian/early recovery settings (and if so, how)?

It would be interesting to hear more from the CoP experts on these questions, and on your experience of designing and implementing PBF in fragile settings. In your views, how does context affect design and implementation? What do you do, or have you have done, to adapt your PBF model to the specific context?

Do not hesitate to share your thoughts in the comments section.

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La vérification dans le FBP - la voie à suivre pour les pays à revenu faible et intermédiaire

3/12/2018

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Par Erik Josephson, Aloys Zongo, Jeffrey Mecaskey, Elina Dale et Matthieu Antony

Un nombre croissant de pays à faible et moyen revenu intègrent le financement basé sur la performance (FBP) dans leur stratégie de financement de la santé. Une des fonctions-clé dans un système FBP est la fonction de vérification: elle garantit que les prestataires rapportent fidèlement les prestations pour lesquelles ils sollicitent un remboursement. Dans de nombreux systèmes FBP, la vérification est intensive, cela est coûteux et pèse sur les budgets destinés au FBP. La Communauté de Pratique FBP a confié à un groupe de travail une réflexion stratégique sur cette fonction pour identifier comment en maximiser les bénéfices pour un coût minimal. Dans ce blog, il partage quelques réflexions clés.

Les responsables chargés de la mise en œuvre du FBP savent généralement que la vérification est coûteuse, tant sur le plan financier que sur le plan économique. Cependant peu d’entre eux connaissent son coût exact. Des articles récents sur l’Afghanistan (1), la Tanzanie (2) et le Benin (3) ont souligné le coût financier de la vérification. Mais, force est de constater que le peu de données publiquement disponibles ne permet pas de tirer des conclusions plus générales. En l'absence de données, d'autres publications ont tenté d’évaluer le coût de la vérification en s’appuyant sur le niveau d'effort fourni par les vérificateurs comme approximation. Quoi qu'il en soit, les acteurs travaillant sur le FBP savent que la vérification est une question sur laquelle il faut travailler pour améliorer la viabilité de ce mécanisme.

La vérification est nécessaire dans tous les mécanismes de financement basé sur les outputs

Dans tout arrangement contractuel instaurant un paiement des prestataires basé sur ses résultats (4) (paiement à l'acte, groupes homogène de maladie), une certaine forme de vérification doit être effectuée. Elle est généralement effectuée dans le cadre du processus de traitement des demandes de paiement. Au Kirghizistan par exemple (5) le système de paiement hospitalier du Fonds d'assurance maladie obligatoire comprend des revues d'utilisation de services par les patients, de gestion et d'assurance de la qualité. La sélection des dossiers (cas) à vérifier se fait en fonction d'un ensemble de critères.

La vérification dans le FBP ou la rémunération à la Performance (P4P) ne devrait, en principe, pas être différente. Dans le cas des programmes P4P aux États-Unis, au Royaume-Uni et ailleurs, la vérification est fondée sur les données transmises par les prestataires à la base de données de l'acheteur, ainsi que sur des sondages anonymes auprès des patients.

Quelques idées pour expliquer pourquoi la vérification est coûteuse dans le contexte des PRFI

Le coût de la vérification semble élevé dans les Pays à Revenu Faible et Intermédiaire (PRFI) pour quatre raisons. Tout d'abord, dans la majorité des contextes dans lesquels elle est mise en œuvre, la vérification souffre d’une faible mobilité des données. En effet, l’acheteur doit le plus souvent aller chercher les données sur le terrain, puisque la chaîne de d’information allant des dossiers des patients aux registres en passant par les bases de données nationales n'est pas entièrement numérisée. Deuxièmement, la plupart des programmes PBF commencent par vérifier l’ensemble des établissements de santé pour chaque période de paiement. Troisièmement, la vérification a souvent été conçue comme un processus à part entière et faiblement intégré dans un système plus global de supervision et d'audit de la qualité. Quatrièmement, parce que le FBP ne paie qu’une partie du coût des services. Ainsi, les décaissements sont moins élevés, en comparaison aux régimes qui paient la totalité du coût des soins (6). Par conséquent, le coût de la vérification est relativement plus élevé (7). Cela est particulièrement vrai dans les contextes des PRFI où le FBP est le seul mécanisme actif de paiement des prestataires pour lequel les résultats doivent être vérifiés.

La plupart, voir la totalité, de ces raisons évoluent avec le temps.

Transition à faire: aller vers une vérification rétrospective ciblée tout en valorisant les données pour la gouvernance

En ce qui concerne le coût de la vérification, il se peut que nous utilisions souvent le mauvais dénominateur pour calculer le coût. Plutôt que de comparer étroitement le coût de la vérification aux paiements du schéma FBP versés aux établissements de santé, nous devrions penser davantage au financement global des établissements de santé. La vérification, en particulier la vérification de la qualité, porte généralement sur un large échantillon de l'offre de services et non pas simplement sur celle ciblée par le schéma FBP. Fait tout aussi important, elle a contribué à bâtir une culture où les données sont utilisées pour la prise de décisions et où l'information est liée aux ressources.

La vérification peut jouer un rôle déterminant dans l'institutionnalisation de la culture du savoir et du financement et de la prestation de services de santé fondés sur des données probantes. Avec l'officialisation des mécanismes et des procédures d'examen et de reconnaissance des résultats en matière de santé, la vérification met en évidence le rôle central des données probantes sur la qualité et la quantité dans la prestation des services de santé, tant pour les prestataires que pour les gestionnaires. L'investissement dans une vérification adaptée contribue à renforcer la gouvernance de la santé tout en améliorant la responsabilisation dans la prestation des services. Comme dans le cas des autres approches de renforcement des systèmes de santé, l'évaluation du coût de la vérification doit tenir compte de l'intérêt d'améliorer la gérance sectorielle, en plus du rapport coût-efficacité immédiat de la vérification en soi.

En ce qui concerne la portée de la vérification dans le FBP, le contrôle de tous les établissements de santé lors de chaque période de paiement (qui est mensuelle dans certains pays) était un point de départ nécessaire pour s'assurer que tous les prestataires de soins comprennent les règles du jeu. Dans de nombreux contextes, le FBP s'éloignait en effet considérablement de ce qui prévalait auparavant, où l’achat passif, c'est-à-dire le respect d'un budget prédéterminé ou le simple paiement de factures lorsqu'il était présenté, prévalait. Des premières études portant sur la vérification dans le FBP ont montré que les établissements de santé comprennent les règles du jeu après environ deux ans de mise en œuvre. Cette meilleure compréhension entraine le plus souvent une diminution notable des cas de sur- et sous-déclaration. Une évolution de la pensée des acteurs intervenant dans le FBP est qu’une vérification plus ciblée (ne reposant pas sur la totalité des établissements de santé) est envisageable dès lors que le nombre moyen de déclarations erronées est parvenu à un niveau jugé acceptable par l’acheteur. A l’évidence cette nouvelle modalité de vérification devra être adaptée à chaque contexte.

En Argentine, la méthode de vérification utilisée consiste à cibler les formations sanitaires présentant les volumes d’activités les plus élevé et pour lesquelles des visites plus régulières seront effectuées. Au Zimbabwe, le ciblage des formations sanitaires repose sur le volume d’activités et l'historique des déclarations erronées. Les vérificateurs se focalisent alors sur les établissements de santé « récidivistes » (c.-à-d. présentant le plus fréquemment des déclarations erronées). Cette dernière méthode est communément appelée vérification basée sur le risque. Notons, qu’il n'existe pas de méthode unique de vérification basée sur les risques, et diverses méthodologies ont été étudiées dans les pays (de plus en plus nombreux) souhaitant s'appuyer sur l'expérience du Zimbabwe.

La plupart des pays à faible revenu et à revenu intermédiaire inférieur ont numérisé leur base de données nationales d'information sanitaire sur la prestation de services. Dans de nombreux cas, ceci est basé sur la plate-forme DHIS2. Des efforts sont en cours dans de nombreux pays, y compris ceux qui ont mis en place des programmes FBP, pour aller plus loin dans la numérisation des dossiers de patients et faire en sorte que ces plates-formes alimentent directement des bases de données sanitaires au niveau national. Ce processus prendra du temps, car il se heurte à des ressources financières limitées et à des problèmes d'infrastructure. Le fait d'avoir des données exactes et à jour peut nécessiter de lourds investissements, mais leur valeur ne peut être surestimée. Les données utilisées pour les paiements devraient être au cœur d'une base de données sur l'activité des patients qui peut révéler beaucoup de choses sur les modes d'utilisation des services et les résultats dans un pays. Ces données peuvent être utilisées à la fois pour le paiement, l'amélioration de la prestation des services et pour orienter les politiques. Les données utilisées pour le paiement des services individuels fournis devraient viser à devenir plus sophistiquées, en se basant sur le respect des protocoles de traitement. Les données devraient également être utilisées pour évaluer les questions de politique, comme l'endroit où les services devraient être consommés et le nombre de points de services qui devraient exister. Les pays qui mettent en œuvre le schéma FBP devraient envisager de passer d'une vérification binaire (oui/non) de la prestation des services axée sur les fonds du schéma FBP à des méthodes d'examen rétrospectif des cas présentant un bon rapport coût-efficacité, dans le cadre d'un système de paiement mixte cohérent.

Cashin, Cheryl; Fleisher, Lisa; Hashemi, Tawab. 2015. Verification of Performance in Results-Based Financing: The Case of Afghanistan. Health, Nutrition and Population Discussion Paper;. World Bank, Washington, DC
J. Borghi et al., “In Tanzania, The Many Costs Of Pay-For-Performance Leave Open To Debate Whether The Strategy Is Cost-Effective”, Health Affairs 34, no. 3 (March 1, 2015): 406–14, voir ici.
Matthieu Antony, Maria Paola Bertone, and Olivier Barthes, “Exploring Implementation Practices in Results-Based Financing: The Case of the Verification in Benin,” BMC Health Services Research 17, no. 1 (April 2017), voir ici.
John C. Langenbrunner, Sheila O’Duagherty, and Cheryl S. Cashin, eds., Designing and Implementing Health Care Provider Payment Systems: “How-to” Manuals (The World Bank, 2009), voir ici.
J. Kutzin et al., “Innovations In Resource Allocation, Pooling And Purchasing In The Kyrgyz Health System”, Manas Health Policy Analysis Project, August 2002, voir ici.
Or at least a cost agreed to mostly by the purchaser and somewhat by the provider as being acceptable.
Assuming the cost to verify is the same whether the purchaser pays partial cost or full cost.
RESYST, “What is strategic purchasing for health?” Topic Overview 4, 2014.
Petra Vergeer et al., “Verification in Results-Based Financing for Health”, World Bank Discussion Paper, December 2016.

Les auteurs tiennent à remercier Joe Kutzin pour ses précieux commentaires ainsi qu'Arjanne Rietsema et Petra Vergeer pour leur contribution.

Tous les auteurs font partie du groupe de travail Collectivity sur la vérification dont l'objectif est d'aider de nourrir la réflexion sur la façon d'adapter les approches de vérification aux circonstances des PRFM, y compris ceux qui ont une faible densité de population ou qui sont affectées par les conflits. Les résultats de ce groupe ont jusqu' à présent donné lieu à un atelier à Bruxelles, dont les résultats feront l'objet d'un rapport qui sera publié prochainement. Par ailleurs, un webinaire s'est tenu en français sur ce sujet, un autre étant prévu prochainement en anglais. La principale publication à venir, sera un rapport sur une enquête réalisée dans six pays qui explorera les modalités avec lesquelles la vérification est mise en place aujourd'hui, quelles sont les innovations déjà en place et les réflexions des représentants de ces pays autour des évolutions à l'avenir en matière de FBP et de vérification. Nous espérons que le travail de ce groupe informera les praticiens du monde entier afin qu'ils apportent une évolution dans la manière dont la vérification est effectuée.

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Verification in PBF – the way forward for low- and lower-middle income countries

3/12/2018

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By Erik Josephson, Aloys Zongo, Jeffrey Mecaskey, Elina Dale and Matthieu Antony

A growing number of low- and middle-income countries are adopting Performance-Based Financing (PBF) as part of their health financing strategies. A key function in any PBF system is "verification": it ensures that health providers report in a correct and honest manner the services for which they claim a payment. In many PBF systems, this verification is costly and weighs on the PBF budget. Last year, the PBF Community of Practice (PBF CoP) entrusted to some of its members a strategic reflection on the verification function. In this blogpost, they share with us some key thoughts.

It is commonly known by PBF implementers that verification is financially and economically expensive, even if few are aware of the exact costs involved. Recent articles on Afghanistan (1), Tanzania (2) and Benin (3) demonstrate that the financial cost of verification in these settings is high, however there is precious little data publicly available to draw more general conclusions. In the absence of data, other publications have attempted to get at cost figures using level of effort by verifiers as a proxy. In any case, the PBF community knows that there is an issue which must be worked on to integrate PBF into overall provider payment systems.

Verification is needed in all output-based provider payment methods

In all contractual arrangements, payment contingent on results requires that results be verified. In any output-based provider payment method (4) (fee-for-service, diagnostic-related groups) some sort of verification has to be done and it is typically done through the claims process. In Kyrgyzstan, the hospital payment system of the Mandatory Health Insurance Fund (MHIF) (5) includes utilization review and quality assurance processes. The selection of records (cases) for evaluation is made based on a set of criteria. Verification in PBF or pay-for-performance (P4P) in principle should be no different. In P4P programs in the United States, UK, and elsewhere, verification is based on data submitted by providers to the purchaser’s database, as well as through sample-based anonymous client surveys.

Some ideas as to why verification is costly in LMIC contexts

The cost of verification appears high in LMICs for four reasons. First, in many of the settings in which it is implemented, the purchaser must go to the data, rather than the data coming to the purchaser, since the data chain from patient charts to registers to national-level databases is often not fully digitized. Second, most PBF schemes start by verifying the full universe of health facilities in each payment period. Third, verification has often been kept as a separate stream rather than be integrated as part of the overall system of quality supervision and audit by the purchaser. Fourth, because PBF pays part of the cost of services with consequently lower disbursements than in schemes which pay the full cost (6), the cost of verification is high on a relative basis (7). This is particularly true in LMIC contexts where PBF is the only active provider payment mechanism whose results are verified.

Several or all of these reasons will evolve over time.

Transitioning from verification to cost-effective retrospective case review, and simultaneously to data for governance

When thinking about the cost of verification, we may often be using the wrong denominator in calculating the cost. Instead of narrowly comparing the cost of verification to the PBF payments made to health facilities, we should think about it more in terms of the overall funding going to health facilities. Verification, particularly the quality piece, generally looks at a broad cross-section of the service offering and not simply that targeted by PBF. As importantly, it has contributed to building a culture where data are used for decision-making and where information is linked to resources.

Verification can be instrumental to the institutionalization of knowledge culture and evidence-based health financing and service delivery. With the formalization of mechanisms and procedures for review and recognition of health outputs, verification underscores the centrality of evidence of quality and quantity in the provision of health services for providers and managers alike. Investment in appropriately-tailored verification contributes to strengthening health governance while improving accountability in service provision. As with other system-strengthening approaches in health, assessment of the cost of verification needs to bear in mind the value of improving sectoral stewardship, in addition to the immediate cost effectiveness of verification per se.

As countries start moving away from verifying the full universe of health facilities in each payment period for PBF indicators (which is monthly in some countries), the costs associated with verification will decrease. Verifying each and every case was perhaps a necessary starting point to ensure that all health facilities understood the rules of the game because PBF in many settings was a significant departure from what had come before, where passive purchasing, i.e. following a predetermined budget or simply paying bills when presented (8), prevailed. Some of the initial research on verification in PBF has shown that health facilities have well understood the rules of the game after about two years of implementation and that both over- and under-reporting have vastly diminished by then (9). The evolving thinking among PBF implementers is that at the point at which data shows that average erroneous reporting has diminished to acceptable levels, verification of less than the whole universe of health facilities each payment period can be considered, in a manner tailored to the context.

In Argentina, the methodology for verifying a sample of facilities has been based on targeting higher-volume facilities for more regular visits. In Zimbabwe they use a combination of targeting higher-volume facilities, and tracking the history of misreporting by individual facilities targeting those which are repeat offenders. This latter methodology is commonly referred to as risk-based verification. There is no single way of carrying out risk-based verification, and various methodologies have been under discussion in countries building on the experience of Zimbabwe.

Most low-income and lower-middle-income countries have digitized their national-level health information database on service provision. In many settings, this is based on the DHIS2 platform. Efforts are underway in many countries, including those with PBF schemes, to go further to digitizing patient charts and having those platforms directly feed higher-level health databases. This process will take time, as it confronts limited financial resources, and infrastructural challenges. Having timely and accurate data may require heavy investment, however its value cannot be overstated. Data used for payments should be at the core of a database on patient activity that can reveal a lot about patterns of service use and outcomes in a country. This data can be used both for payment, and for improved service delivery, and indeed to guide policy. Data used for payment of individual services delivered should aim to become more sophisticated, basing itself on whether treatment protocols were followed. The data should also be used to assess policy questions such as where services should be consumed, and how many points of care should exist. Countries implementing PBF should consider expanding from binary (yes/no) verification of service provision focused on PBF funds, to cost-effective retrospective case review methods as part of a coherent mixed provider payment system.

Cashin, Cheryl; Fleisher, Lisa; Hashemi, Tawab. 2015. Verification of Performance in Results-Based Financing: The Case of Afghanistan. Health, Nutrition and Population Discussion Paper;. World Bank, Washington, DC
J. Borghi et al., “In Tanzania, The Many Costs Of Pay-For-Performance Leave Open To Debate Whether The Strategy Is Cost-Effective”, Health Affairs 34, no. 3 (March 1, 2015): 406–14, see here.
Matthieu Antony, Maria Paola Bertone, and Olivier Barthes, “Exploring Implementation Practices in Results-Based Financing: The Case of the Verification in Benin,” BMC Health Services Research 17, no. 1 (April 2017), see here.
John C. Langenbrunner, Sheila O’Duagherty, and Cheryl S. Cashin, eds., Designing and Implementing Health Care Provider Payment Systems: “How-to” Manuals (The World Bank, 2009), see here.
J. Kutzin et al., “Innovations In Resource Allocation, Pooling And Purchasing In The Kyrgyz Health System”, Manas Health Policy Analysis Project, August 2002, see here.
Or at least a cost agreed to mostly by the purchaser and somewhat by the provider as being acceptable.
Assuming the cost to verify is the same whether the purchaser pays partial cost or full cost.
RESYST, “What is strategic purchasing for health?” Topic Overview 4, 2014.
Petra Vergeer et al., “Verification in Results-Based Financing for Health”, World Bank Discussion Paper, December 2016.

The authors wish to thank Joe Kutzin for his substantial comments on the blog and Arjanne Rietsema and Petra Vergeer for their input.

All of the authors are part of a Collectivity working group on verification whose objective is to help develop the thinking about how to tailor verification approaches to the circumstances of LMICs, including those with low population density or which are conflict-affected. The output of this group has so far included a workshop in Brussels, the proceedings of which will be the subject of a brief to be published. A webinar was held in French on this topic, with another planned in English soon. The key publication will be a report on a survey carried out in six countries exploring how verification is conducted today, what innovations are already in place, and how representatives of those countries believe it may evolve in future. Our hope is that the work of this group will inform practitioners across the world to make changes to how verification is carried out.

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Informal payments and other failures in health care provision in public facilities: more than just an association?

3/7/2018

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Hyacinthe Kankeu

French version here

Last year, a Working Group on corruption in health services in Africa was created on Collectivity. After a first blog by Juliette Alenda on the challenges of defining petty corruption, we present here the results of the second strand of our activity: an empirical analysis covering more than thirty African countries.

The issue of informal payments in the relationships between patients and health staff remains little studied/documented in African countries, whether from the perspective of petty corruption (emphasis on illegality) or undue user fees (emphasis on informality). Beyond the diversity of definitions and approaches found in the literature (see the previous blog), the limited data available on this phenomenon, shows that it is a real scourge in several countries. The existence of informal payments (we will use this expression rather than petty corruption in this blog post) is not only an additional financial barrier to accessing care for the poorest in particular, it is also an added problem on top of the many other dysfunctions that characterize the health systems of several low- and middle-income countries.

Hyacinthe Kankeu

This blog post presents the evolution of the extent of informal payments in public health facilities of several African countries, and explores the possible explanations for their coexistence with other failures in health care provision, using data from Afrobarometer surveys (rounds 3, 5 and 6). As a reminder, since 1999, Afrobarometer surveys have been conducted every two to four years (depending on the country) by a research network made of individuals and institutions/organizations mainly based in Africa. The surveys are primarily aimed at producing data on national public attitudes on democracy and governance in Africa, in order to measure the social, political and economic atmosphere in those countries. The samples range from 1200 to 2400 respondents.

The objective of this brief study is to lift the veil on certain aspects of informal payments by mobilizing databases that are freely accessible to the public, in order to put a figure on this intrinsically diffuse phenomenon. The goal is to create an interest in taking this issue into account, among all the actors involved in improving the performance of our health systems.

1. Level and evolution of informal payments in public hospitals and health centres in Africa

A picture of the situation in 2005-2006, 2011-2013 and 2014-2016 as presented in Figure 1 highlights various profiles for African countries with regards to the extent of the phenomenon. In countries like Botswana and Mauritius, it is almost non-existent, while it is a real problem in Cameroon, Egypt, Guinea, Liberia, Morocco, Sierra Leone, Sudan, and Uganda for example. Looking at the evolution over time, there is a general downward trend between round 5 (2011-2013) and round 6 (2014-2016), with the exception of a few countries (Algeria, Benin, Ghana, Liberia, Malawi and Nigeria). It is also important to note that between these two rounds of surveys, the percentage of individuals who reported having to pay bribes to access care in the public sector has been halved or more than halved in one-third of the countries (Botswana, Burkina Faso, Burundi, Cape Verde, Guinea, Kenya, Madagascar, Niger, Senegal, Sierra Leone, South Africa, Swaziland and Zimbabwe). However, the scale of the problem remains worrying in about 10 countries where more than 20% of those interviewed had to pay informal payments in public health facilities.

This diversity of profiles and trajectories between countries probably reflects their contextual and structural differences (different general climate of corruption, differentiated development/implementation of health insurance or free care policies, disparities in the level of public expenditure on health, etc.) that would be interesting to study, whether from the point of view of research or evaluation of public policies.

2. Links with other failures in health care provision

In round 5 of the Afrobarometer surveys (2011-2013), people were also interviewed about the other problems they faced in public health facilities. The data presented in Figure 2 shows that in 25 out of the 34 countries covered, more than half of the citizens reported having faced absenteeism of doctors in their public hospital or health centre. The percentage varies from 23.3% in Burundi to 90.4% in Morocco. As for stock-outs of medicines and other medical supplies, apart from Mauritius where only 20.2% of interviewees reported having faced this problem, in all other countries it was very recurrent (between 44.5% in Ghana and 88.9% in Morocco). The problem of long waiting times in public health facilities was even more frequent, with more than 6 out of 10 people reporting having faced this difficulty at least once in the past year in all countries (from 61.1% in Ghana to 94.7% in Morocco), except Mali (51%). Finally, issues such as a lack of attention or respect from health staff (from 34.5% in Mali to 90.6% in Morocco) and dirty hospitals and health centres (15 2% in Cape Verde and 90.2% in Morocco) are also worrying.

A previous study (1) (at the individual level) has shown that people who report having faced these dysfunctions (absent doctors, drug stock outs and long waiting times) in public health facilities were also more likely to report having had to pay bribes.

Similar patterns emerge when the data is aggregated at the national level. Indeed, Figure 3 shows that countries with high proportions of individuals reporting having paid bribes in public hospitals and health centres are also those where:

high proportions of individuals report having faced doctors’ absenteeism (r = 0.62, p-value = 0.0001);
high proportions of individuals report having faced stock outs of drugs and other medical supplies (r = 0.56, p-value = 0.0006);
high proportions of individuals report having experienced long waiting times (r = 0.30, p-value = 0.0825);
high proportions of individuals report having faced lack of attention/respect from medical staff (r = 0.58, p-value = 0.0003);
high proportions of individuals report having faced insalubrity in these health facilities (r = 0.61, p-value = 0.0001).

These stylized facts can be interpreted in two ways: (i) the existence of informal payments is just one of the many health systems failures or (ii) it is a consequence of these dysfunctions. The first explanation, that of simple correlation, would reflect the fact that the coexistence of informal payments and other problems like doctors’ absenteeism or stock-outs of drugs are jointly determined by other factors that are internal or external to health systems (e.g. chronic underfunding of health facilities). The second interpretation is more frequent in the (economic) literature and refers to the fact that informal payments arise from the existence of other problems. Here, the explanation is that actual or fictitious shortages of human and material resources (in face of patient needs) create incentives for patients to pay more for the services they are seeking, including paying informally. A scarcity of quality services leads to an increase in prices. Based on the failures of health systems (shortages being their main manifestation) in some Eastern and Central European countries after the communist era, Gaal and MacKee (2004) have developed a theory - INXIT - around this explanation (2). For them, informal payments are a behavioural reaction to these difficulties, especially when the channels of EXIT (i.e. the existence of alternatives) and VOICE (i.e. the possibility to protest) are blocked. Moreover, in a qualitative study conducted in Tanzania, Maestad and Mwisongo (2011) found that informal payments were the result of rent-seeking activities of health workers who create artificial shortages or voluntarily reduce the quality of care provided to patients to nudge them to make additional payments (3).

In conclusion, the data from Afrobarometer surveys highlight various profiles and evolutions of some 30 African countries with regard to the issue of informal payments in public health facilities. The data also shows a worrying situation in all of these countries, particularly when dysfunctions such as doctors’ absenteeism, stock-outs of drugs, long waiting times, lack of attention/lack of respect from health staff, and insalubrity in public hospitals and health centres are examined. Basic bivariate analyses show strong correlations - at the national level - between the extent of these dysfunctions in health care provision and the magnitude of informal payments. While it is not possible to conclude on the existence of a causal relationship, elements from the existing literature on the topic strongly suggest this possibility. This question deserves further investigation to better understand the underlying causes of the existence of informal payments in the health sector, and to design and implement effective measures to reduce their magnitude and impact on access to health care for the poorest populations.

The Working Group on corruption in health services in Africa takes this opportunity to invite readers who have comments, suggestions or explanations about a particular country or group of countries to come forward. As the individual data from Afrobarometer surveys are available, we would like to explore ideas of further analyses that could be generated by this work. Likewise, we welcome any information on other existing databases that would make it possible to study this phenomenon in one way or another in the context of African countries.

(1) Kankeu HT, Ventelou B. Socioeconomic inequalities in informal payments for health care: An assessment of the ‘Robin Hood’ hypothesis in 33 African countries. Soc. Sci. & Med., 151 (2016), pp. 173-186
(2) Gaal P, McKee M. Informal payment for health care and the theory of ‘INXIT’. Int. J. Health Plann. Manage, 19 (2004), pp. 163-178
(3) Maestad O, Mwisongo A. Informal payments and the quality of health care: Mechanisms revealed by Tanzanian health workers. Health Pol. 99 (2011), pp. 107-115

Thanks to Juliette Alenda-Demoutiez, Clara Affun-Adegbulu and Bruno Meessen for their helpful comments and suggestions on earlier versions of this blog post.

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Paiements informels et autres défaillances de l’offre de soin dans les structures sanitaires publiques en Afrique: plus qu’une simple association?

3/6/2018

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Hyacinthe Kankeu

Version anglaise ici

Il y a un an, un groupe de travail sur la corruption dans les services de santé en Afrique était mis en place sur Collectivity. Après un premier blog par Juliette Alenda sur les défis de la définition de ce qu’est la petite corruption, voici les résultats du second volet de notre activité :une analyse empirique sur une trentaine de pays africains.

La problématique des paiements informels dans la relation patients-personnels de santé reste peu étudiée/documentée dans les pays africains, que ce soit sous l’angle de la petite corruption (emphase sur l’illégalité) ou celui des frais à la charge des utilisateurs (accent sur l’informalité). Au-delà de la diversité des définitions et approches que l’on retrouve dans la littérature (voir le précédent blog), les rares données disponibles sur ce phénomène montrent pourtant qu’il s’agit d’un véritable fléau dans plusieurs pays. En effet, non seulement l’existence des paiements informels (nous préfèrerons donc cette expression à celle de petite corruption dans ce billet de blog) constitue une barrière financière supplémentaire à l’accès aux soins pour les populations les plus pauvres en particulier, mais elle s’ajoute à un ensemble d’autres dysfonctionnements qui caractérisent les systèmes de santé de plusieurs pays à revenu faible ou intermédiaire.

Hyacinthe Kankeu

Ce blog présente l’évolution de l’ampleur des paiements informels dans les structures sanitaires publiques de plusieurs pays africains et explore les possibles explications de leur coexistence avec d’autres défaillances de l’offre de soin, en utilisant des données issues des enquêtes Afrobarometer (rounds 3, 5 et 6). Pour rappel, les enquêtes Afrobarometer sont conduites depuis 1999 tous les deux à quatre ans selon les pays, par un réseau de chercheurs et d’institutions/organisations de recherche principalement basés en Afrique. Elles visent essentiellement à produire des données nationales sur les attitudes du public en matière de démocratie et de gouvernance en Afrique, afin de mesurer le climat social, politique et économique dans les pays couverts. Elles reposent sur des échantillons variant entre 1200 et 2400 répondants.

L’objectif de cette petite étude est de lever un pan du voile sur certains aspects de cette question des paiements informels en mobilisant des bases de données librement accessibles au public pour mettre des chiffres sur ce phénomène intrinsèquement diffus. Il s’agit de susciter un intérêt plus marqué pour sa prise en compte par tous les acteurs qui travaillent à l’amélioration des performances de nos systèmes de santé.

1. Niveau et évolution du paiement des dessous-de-table dans les hôpitaux et centres de santé publics

Une photographie de la situation en 2005-2006, 2011-2013 et 2014-2016 telle que présentée dans la Figure 1 met en évidence des profils divers pour les pays africains en ce qui concerne l’ampleur du phénomène. Dans des pays comme le Botswana et l’île Maurice, il est presque inexistant, tandis qu’il représente un véritable problème au Cameroun, en Egypte, en Guinée, au Libéria, au Maroc, en Sierra Léone, au Soudan et en Ouganda par exemple. Pour ce qui est de l’évolution dans le temps, on note une tendance générale à la baisse entre le round 5 (2011-2013) et le round 6 (2014-2016), à l’exception de quelques pays (Algérie, Bénin, Ghana, Libéria, Malawi et Nigéria). Il est d’ailleurs important de relever qu’entre ces deux vagues d’enquêtes, le pourcentage d’individus qui rapportent avoir dû payer des dessous-de-table pour accéder aux soins dans le secteur public au moins une fois au cours de l’année écoulée a été divisé par deux ou plus dans un tiers des pays (Botswana, Burkina Faso, Burundi, Cap Vert, Guinée, Kenya, Madagascar, Niger, Sénégal, Sierra Léone, Afrique du Sud, Swaziland et Zimbabwe). Toutefois, l’ampleur du problème reste préoccupante dans une dizaine de pays où plus de 20% des personnes interviewées ont dû verser des paiements informels dans les structures sanitaires publiques.

Cette diversité de profils et de trajectoires entre pays reflète sans doute des différences contextuelles et structurelles des pays (climat général de la corruption différent, développement ou imposition différencié de l’assurance-maladie ou des politiques de gratuité, disparités dans le niveau de dépenses publiques pour la santé, etc.) qu’il serait intéressant d’étudier, que ce soit d’un point de vue de la recherche ou de l’évaluation des politiques publiques.

2. Liens avec d’autres défaillances de l’offre de soins

Dans le round 5 des enquêtes Afrobarometer (2011-2013), les personnes interviewées ont également été interrogées sur les autres problèmes auxquels elles ont fait face dans les structures de santé du secteur public. Les données représentées dans la Figure 2 montrent que dans 25 pays sur les 34 couverts, plus de la moitié des citoyens ont rapporté avoir fait face à l’absentéisme des médecins dans un centre de santé ou hôpital public. Le pourcentage varie de 23,3% au Burundi à 90,4% au Maroc. Pour ce qui est de l’accès aux médicaments et autres intrants médicaux, en dehors de l’île Maurice où 20,2% des personnes ont fait face à des ruptures de stocks, dans tous les autres pays le problème était très récurrent (entre 44,5% au Ghana et 88,9% au Maroc). Le problème des longs temps d’attente dans les structures sanitaires publiques s’avère encore plus fréquent, avec plus de 6 personnes sur 10 qui ont rapporté avoir fait face à cette difficulté au moins une fois au cours de l’année écoulée dans tous les pays (de 61,1% au Ghana à 94,7% au Maroc), excepté le Mali (51%). Enfin, les questions comme le manque d’attention ou de respect de la part du personnel soignant (de 34,5% au Mali à 90,6% au Maroc) et l’insalubrité dans les centres de santé et hôpitaux publics (de 15,2% au Cap Vert à 90,2% au Maroc) ne sont pas moins préoccupantes.

Une étude précédente (1) a démontré qu’au niveau individuel, les personnes qui rapportaient avoir fait face à ces différents dysfonctionnements (absentéisme des médecins, ruptures de stocks de médicaments et longs temps d’attente) dans les structures sanitaires publiques étaient également plus susceptibles de rapporter avoir dû payer des dessous-de-table. Lorsqu’on agrège au niveau national, des tendances similaires se dégagent. En effet, la Figure 3 montre que les pays où de fortes proportions d’individus rapportent avoir payé des dessous-de-table dans les hôpitaux publics sont également ceux où:

de fortes proportions d’individus rapportent avoir fait face à l’absentéisme des médecins (r = 0.62; p-valeur = 0.0001) ;
de fortes proportions d’individus rapportent avoir fait face au manque de médicaments et autres intrants médicaux (r = 0.56; p-valeur = 0.0006);
de fortes proportions d’individus indiquent avoir fait face à de longs temps d’attente (r = 0.30; p-valeur = 0.0825);
de fortes proportions d’individus indiquent avoir fait face au manque d’attention/de respect de la part du personnel médical (r = 0.58; p-valeur = 0.0003);
de fortes proportions d’individus rapportent avoir fait face à de l’insalubrité dans ces structures de santé (r = 0.61; p-valeur = 0.0001).

Ces faits stylisés peuvent être interprétés de deux façons: (i) l’existence des paiements informels n’est qu’une défaillance des systèmes de santé parmi tant d’autres ou alors (ii) elle est une conséquence de ces dysfonctionnements. La première explication, celle d’une simple corrélation, traduirait le fait que l’existence des paiements informels et celle des autres problèmes tels que l’absentéisme des médecins ou les ruptures de stocks de médicaments sont conjointement déterminées par d’autres facteurs internes ou externes aux systèmes de santé (sous-financement chronique des structures sanitaires par exemple). La deuxième interprétation est plus présente dans la littérature (économique en particulier) et renvoie au fait que les paiements informels découlent de l’existence des autres problèmes. Ici, l’explication est que les pénuries réelles ou fictives/provoquées des ressources humaines et matérielles face aux besoins des patients créent chez ceux-ci des incitations à payer plus pour les services sollicités, y compris de façon informelle. La rareté des services de qualité entraîne une augmentation des prix de ces derniers. Partant des dysfonctionnements (se manifestant notamment par des pénuries) des systèmes de santé de certains pays d’Europe Orientale et Centrale au sortir de l’ère communiste, Gaal et MacKee (2004) ont développé une théorie — INXIT — autour de cette explication (2). Pour eux, les paiements informels sont une réaction à ces difficultés, surtout lorsque les voies des alternatives (EXIT) et de la protestation (VOICE) sont bloquées. De plus, dans une étude qualitative réalisée en Tanzanie, Maestad et Mwisongo (2011) ont observé que les paiements informels résultaient d’activités de recherche de rente des personnels de santé qui créent des pénuries artificielles ou réduisent volontairement la qualité des soins prodigués aux patients pour amener ces derniers à fournir des paiements supplémentaires (3).

En conclusion, les données issues des enquêtes Afrobarometer mettent en évidence des profils et évolutions divers d’une trentaine de pays africains quant au problème des paiements informels dans les structures sanitaires du secteur public. Ces données montrent également une situation préoccupante dans l’ensemble de ces pays lorsqu’on s’intéresse à plusieurs autres dysfonctionnements tels que l’absentéisme des médecins, le manque de médicaments, les longs temps d’attente, le manque d’attention ou de respect de la part du personnel soignant et l’insalubrité dans les centres de santé et hôpitaux publics. Des analyses bivariées basiques permettent de voir de fortes corrélations — au niveau national — entre l’ampleur de ces dysfonctionnements de l’offre de soin dans le secteur public et celle des paiements informels. S’il n’est pas possible de conclure sur l’existence d’une relation de causalité, des éléments de la littérature existante sur le sujet laissent fortement envisager cette possibilité. Il s’agit là d’une question qui mérite d’être étudiée plus en profondeur, afin de mieux comprendre les causes sous-jacentes de l’existence des paiements informels dans le secteur de la santé pour concevoir et mettre en œuvre des mesures efficaces pour en réduire l’ampleur et les conséquences sur l’accès aux soins pour les populations les plus pauvres en particulier.

Le groupe de travail sur la corruption dans les services de santé en Afrique saisit cette opportunité pour inviter les lecteurs qui auraient des commentaires, suggestions ou explications sur un pays ou un groupe de pays en particulier à se manifester. En effet, les données individuelles issues des enquêtes Afrobarometer étant disponibles, nous souhaitons explorer des idées d’approfondissement que pourrait susciter ce travail. De même, nous accueillons favorablement toute information sur d’autres bases de données existantes qui permettraient d’étudier d’une façon ou d’une autre ce phénomène dans le contexte africain.

Merci à Juliette Alenda-Demoutiez et à Bruno Meessen pour leur contribution à la rédaction de ce billet de blog.

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Controverse sur le Financement Basé sur la Performance: une lecture différenciée des résultats

2/14/2018

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Eric Bigirimana

Il y a quelques semaines, Paul et al ont publié un article très critique sur le FBP et les acteurs impliqués dans sa mise en œuvre. J’ai lu leur article à mon retour d’une mission que je venais d’effectuer au Togo. Comme beaucoup de pays africains, le Togo voit dans le FBP une approche susceptible de résoudre certains défis rencontrés par le système de santé national. J’aimerais essayer d’expliquer la différence d’enthousiasme vis-à-vis du FBP.

Eric Bigirimana

Les affirmations avancées par Elisabeth Paul et al. m’ont interpellé à plusieurs égards, notamment dans mon identité professionnelle. Je suis médecin, je suis le fondateur et directeur de BREGMANS Consulting & Research, un bureau indépendant burundais spécialisé dans la consultance et la recherche en santé publique et en santé communautaire. J’ai une expérience de 17 ans dans la gestion des systèmes de santé. J’ai commencé au Burundi, avant d’aller travailler au Canada, au Cameroun, au Liberia. J’ai eu à travailler comme assistant technique sur la mise en œuvre du Financement Basé sur la Performance (FBP) au Burundi, Cameroun et Liberia et comme consultant en Tanzanie, en RDC et récemment au Togo.

Mes équipes et moi-même avons eu à organiser des voyages d’étude depuis 2010 sur le FBP pour permettre aux nouveaux pays qui adoptent cette approche de venir voir les enjeux de mise en œuvre dans trois contextes nationaux différents : Burundi, Rwanda et Est de la RDC. Nous avons aussi organisé un voyage d’étude en 2011 pour mettre en valeur le potentiel du FBP comme stratégie complémentaire aux politiques de gratuité des soins. Des experts venant de nombreux pays (Burkina Faso, Bénin, Côte d’Ivoire, RDC, Cameroun, Niger) ont pris part à ce voyage pour apprendre de l’expérience burundaise portant sur le couplage FBP-Gratuité des soins pour les femmes enceintes et les enfants de moins de 5 ans.

Si vous avez lu attentivement l’article de Paul et al, vous comprendrez qu’avec ce background professionnel je me suis senti visé par certains de leurs propos. Je reviendrai peut-être sur ces points un peu sensibles dans une contribution ultérieure. Dans ce blog, j’aimerais mettre l’émotion de côté et partager mon point de vue sur le débat en cours.

Positivisme versus constructivisme ?

En lisant l’article de Paul et al. j’ai senti une sorte de révolte d’un groupe d’experts qui vivent mal l’attention grandissante sur le FBP alors qu’ils constatent certaines insuffisances dans différents programmes. Je comprends dès lors qu’ils trouvent nécessaire de tirer la sonnette d’alarme. Mais il est aussi utile de comprendre certaines postures dans ce débat qui suscite tant de passions mais aussi des divergences de vue.

Il me semble que deux visions se confrontent dans cette discussion.

Je me risquerais à cataloguer la démarche de Paul et al de «positiviste». Elle se base sur des rapports d’évaluation ou des études transversales qui utilisent dans la plupart des cas des méthodes quantitatives. Ces méthodes ont leur force pour objectiver un effet, mais elles captent mal les influences multifactorielles que subissent des programmes FBP tout au long de la mise en œuvre. Parmi ces influences multifactorielles, on peut notamment citer des décisions politiques qui peuvent être favorables ou défavorables aux préceptes du FBP, les lenteurs d’assimilation des nouveaux modes de fonctionnement, les résistances au changement par les individus mais aussi par les organes du système de santé, la lenteur dans la révision des outils de travail et dans la redéfinition des rôles et responsabilités nouvelles des acteurs du système, etc. Toute personne impliquée dans le FBP est familière avec de tels phénomènes.

Leur démarche me semble ‘positiviste’ dans le sens où Paul et al considèrent que c’est la loi du « tout ou rien » en ce qui concerne le succès des programmes FBP. Or la littérature scientifique n’est pas univoque : s’il y a effectivement des programmes FBP aux résultats insatisfaisants, il y en a qui réussissent. Mais comme déjà relevé par Olivier Basenya et Serge Mayaka, Paul et al ont été sélectifs dans l’interprétation de la littérature scientifique disponible : ils ont privilégié les résultats qui convenaient à leur thèse. Le corollaire de cette combinaison de positivisme et de sélectivité aboutit à une analyse tronquée et partiale. Pour eux, l’échec d’un programme FBP dans un pays signifie automatiquement une approche inefficace, même s’il y a d’autres programmes qui ont réussi ailleurs. Leur démarche ‘positiviste sélective’ les conduit à tirer des conclusions générales, sans s’imposer l’analyse des contextes et processus qui ont conduit à cet état des choses dans les quelques pays concernés.

Qu’avons-nous en face? À la lecture des blogs de Olivier Basenya et Serge Mayaka, on voit que les acteurs de la mise en œuvre du FBP sont dans une autre logique, que l’on pourrait appeler 'constructiviste' voire réaliste. Selon cette démarche, les processus et les interactions complexes qui conduisent vers des résultats positifs ou négatifs doivent être compris et gérés pour en tirer le meilleur des effets. Le blog de Olivier Basenya montre comment son équipe observe, suit de près les effets opérationnels du FBP, identifie ce qui a marché et ce qui n’a pas marché. Un bon acteur de mise en œuvre analyse les processus empruntés, l’application des principes et bonnes pratiques pour mieux comprendre pourquoi certaines avancées opérationnelles ne sont pas réalisées, notamment lorsqu’il y a résistance au changement ou rejet des préceptes FBP. Il tire les leçons aussi bien des succès que des échecs pour adapter les stratégies.

Je ne peux garantir que tous les programmes FBP sont conduits de la sorte, mais ce principe d’humilité face à une stratégie me semble une règle d’or. S’il n’est pas suffisamment en place dans certains programmes FBP, cela doit être renforcé. S’il y a trop de dogmatisme dans le FBP, il faut une plus grande remise en question.

Mon hypothèse est que dans beaucoup de pays, les décideurs au plus haut niveau ont une vision assez réaliste et sophistiquée de leur contexte. Ce qui me frappe, c’est comment ils sont méfiants au début, mais comment ils deviennent preneurs après avoir vu les effets positifs du FBP. Les progrès qu’ils valorisent ne sont pas nécessairement ceux démontrés ou non par les études d’impact. Ce sont des progrès opérationnels comme : l’amélioration de la disponibilité des médicaments dans les structures sanitaires, l’amélioration du paquet de services offerts, la réhabilitation des infrastructures et équipements, la réduction de l’absentéisme et la plus grande motivation du personnel, l’attraction du personnel qualifié dans les milieux ruraux qui auparavant étaient moins desservis, la prise de responsabilité par les prestataires pour gérer activement leurs structures sanitaires, l’amélioration de redevabilité interne aux structures mais aussi entre ces structures et les responsables hiérarchiques, une plus grande autonomie des formations sanitaires qui permet plus d’actions proactives en faveur du bon fonctionnement des structures sanitaires, une amélioration de la relation soignant-patient, etc.

Les échecs partiels que voient les chercheurs ne sont pas vus comme tels par beaucoup de décideurs des pays ; ils voient à la place plutôt des avancées remarquables dans la façon de fonctionner des structures sanitaires, ce qui est souvent sans précédent dans de nombreux pays africains. Les échecs deviennent des sources d’inspiration pour apporter des corrections dans les processus empruntés auparavant.

Pistes futures pour la recherche et l’action

Peut-être que certains acteurs ont présenté le FBP comme une solution toujours efficace. Pour moi, il est clair que c’est une intervention systémique complexe.

Sans contester la nécessité de mener des études d’impact, il est peut-être temps de passer à d’autres méthodes, en tout cas dans les pays qui ont fait un choix politique ferme pour le FBP : les études doivent s’inscrire dans leur préoccupation d’apprendre pour améliorer. Dans un débat semblable en 2012 relatif à la Cochrane review de Frentheim A. et al sur le FBP, j’avais déjà plaidé pour la conduite d’évaluations réalistes (lire ici et ici) pour mieux appréhender comment le FBP agit, avec quelles personnes il marche et dans quelles circonstances. C’est la multiplication des cas de succès avec une application correcte des principes et bonnes pratiques qui permettront de théoriser sur les conditions optimales pour son succès.

Le FBP n’est pas une baguette magique qui est censée réussir à tous les coups et dans tous les contextes. Il ne s’agit pas d’une expérimentation à la manière des sciences exactes. Le FBP doit être confronté aux réalités des systèmes de santé existants. Il fait face aux facteurs facilitateurs comme aux barrières tout au long du processus d’implantation et de mise en œuvre. Le résultat final (succès ou échec) sera la résultante des interactions entre ses principes et bonnes pratiques d’un côté et les facteurs contextuels spécifiques présents dans chaque pays de l’autre.

Du côté des équipes d’experts chargées du pilotage des programmes FBP, une démarche encore plus réflexive doit être adoptée. Elles doivent rester attentives et réceptives aux interactions suscitées par l’implantation et la mise en œuvre du FBP. Cette démarche devra viser à résoudre tout problème émergent, en essayant de comprendre la complexité de la situation, en s’interrogeant sur sa propre pratique et en imaginant de nouvelles façons d’améliorer sa propre performance face à cette situation.

Vive les systèmes de santé apprenants et auto-correcteurs!

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Financement Basé sur la Performance: parlons-nous de la même chose ?

2/4/2018

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Serge Mayaka

Je travaille à l’Ecole de Santé Publique de Kinshasa en RD Congo mais aussi comme expert auprès du Ministère de la Santé Publique à travers son Projet de Développement du Système de Santé (PDSS) visant à soutenir la mise en œuvre du Financement Basé sur la Performance (FBP). Mon rôle d’expert est d’assurer la contre-vérification externe des données quantitatives et qualitatives dans le cadre de la mise en œuvre de cette approche. Mes recherches doctorales ont porté, entre autres, sur la controverse sur le FBP et sur son implémentation dans les systèmes de santé complexes. À ce titre, j’ai été particulièrement interpellé par l’article de Paul et al., et je me permets de partager avec vous mes impressions.

Serge Mayaka

Je reviens d’une mission de « contre-vérification externe » dans le Bandundu (région du Sud-Ouest de la RDC). Cette mission était commanditée par la Direction des Etudes et de la Planification du Ministère de la Santé Publique, qui coordonne le PDSS.

La mission a été pour moi passionnante, à plus d’un titre. À nouveau, je me suis retrouvé face aux défis opérationnels quotidiens du renforcement de nos systèmes de santé : planification et coordination des activités, gestion et analyse des données de routine, supervision et coaching, régularité de l’approvisionnement en médicaments, prestation des services de santé (y compris la qualité des soins), gestion des ressources humaines, matérielles et financières, hygiène et salubrité du milieu, entre autres. Avec de nombreux acteurs sur le terrain, j’ai pu échanger sur ces questions, notamment sur la mesure dans laquelle le FBP les aidait à relever les différents défis. J’ai aussi pu recueillir la satisfaction de la population et sa perception sur la qualité des soins délivrés dans les structures de santé. Au fil de ces rencontres et entretiens, j’ai pu voir combien le FBP est une source d’enthousiasme et d’enclenchement d’une nouvelle dynamique parmi les acteurs.

C’est à mon retour à Kinshasa, après ce séjour dans le pays profond et mon immersion dans un système de santé local où le FBP est mis en œuvre, que j’ai pris connaissance de l’article de Paul et al.

FBP, est ce que nous parlons de la même chose ?

À la lecture de leur article, je me suis rendu compte que nous n’avons pas tous la même compréhension de comment le FBP peut être utile aux systèmes de santé.

Ici en RDC, nous ne concevons pas le FBP comme une panacée qui réglerait tous les problèmes du système de santé, comme le laisse penser l’argumentaire de Paul et al. Nous l’envisageons plutôt comme un outil ou un levier qui contribue à l’atteinte des objectifs de santé, mais aussi comme une stratégie complémentaire à d’autres pour l’amélioration de l’accessibilité aux soins. De ce fait, il est considéré comme une solution dans un ensemble plus vaste. Pour en avoir parlé avec beaucoup de consœurs et confrères, je sais que cette vision d’un FBP comme levier syncrétique est largement partagée dans mon pays.

Nous assistons tous à de nombreuses défaillances systémiques (en rapport avec un manque d’attention aux résultats, une centralisation excessive, un mauvais alignement des incitations sur les objectifs de santé, une négligence du secteur privé, etc.) et le FBP, lui, lance un signal pour des systèmes de santé renforcés, plus redevables, plus ouverts. C’est à cela que fondamentalement nous souscrivons et c’est dans ce sens qu’a été orienté le discours de notre ministre de la santé lors de la conférence sur le financement basé sur la performance, l’achat stratégique et la Couverture Sanitaire Universelle. Merci donc d’avoir un peu de mansuétude pour nos éventuels demi-résultats ou même, échecs dans ce difficile périple. Ne jetez pas le bébé avec l’eau du bain.

FBP, les soubassements de la controverse

Le FBP a ses forces mais aussi ses faiblesses, comme d’ailleurs toutes les autres stratégies visant le renforcement des systèmes de santé. Avant le FBP, nous avions longtemps connu en Afrique ces appuis et interventions de partenaires basés sur une subsidiation indépendante des performances mais liée par exemple à une planification fondée sur les besoins de production standard des structures (salaires, médicaments, formations, supervisions etc.), ou à des données démographiques ou historiques (dépenses observées ou estimées). Comme beaucoup d’experts africains, je ne crois plus en ce modèle dont les résultats n’ont pas été à la hauteur des attentes.

Il faut que certains apprennent à faire l’autocritique non seulement de leur cadre d’action et leurs projets, mais aussi de leur propre position dans le système. En faisant un détour par mon PhD (je dois prendre ma casquette de chercheur, car nous avons aussi été visés par l’article) qui a analysé les tensions autour du FBP, j’avais remarqué que les arguments des experts en faveur ou en défaveur de cette approche étaient tributaires de leurs expériences, de leurs croyances et de leurs visions du monde. J’avais noté, comme maintenant, une grande part émotionnelle dans le débat car les argumentations qui s’échangeaient pouvaient parfois être de nature idéologique ou même des rationalisations destinées à camoufler des intérêts économiques bien compris, chaque groupe cherchant à démontrer les mérites relatifs de ses stratégies respectives.

À ce propos, je pense que Paul et al ont omis (volontairement?) de donner des exemples d’articles «peer reviewed» favorables au FBP. Par exemple, ils citent les données de l’évaluation d’impact fait au Cameroun, en ciblant ce qui n’a pas marché, et en passant sous silence beaucoup de résultats dans ce rapport qui sont plutôt positifs. A titre d’exemple, ce même rapport souligne qu’en termes de qualité, le financement basé sur la performance a eu un impact significatif sur la disponibilité des intrants et du matériel essentiels, des agents de santé qualifiés; sur la réduction des paiements informels par les usagers et une satisfaction accrue des patients et des prestataires.

D’autres études en RDC ont montré que l’approche avait contribué à l’amélioration de l’accessibilité financière aux services de santé de qualité et de la performance de l’administration sanitaire. En outre, elle a donné aussi de bons résultats dans le secteur de l’éducation.

Ce n’est donc pas très honnête de faire l’inventaire des éléments de preuve de manière unidirectionnelle.

Nous devons prendre plus de hauteur devant cette controverse qui affecte les efforts de renforcement sectoriel de certains pays qui ont adopté cette approche. Une reprise du contrôle de ce débat (autour de concepts pertinents et objectifs de santé publique) et une synthèse constructive sont nécessaires pour ne pas laisser nos pays dans un «entre-deux politiques» handicapant qui créerait plus d’incertitudes et les pousserait vers une situation de dépendance perpétuelle.

Au-delà de cette controverse, quelles autres solutions ?

J’invite les experts critiques vis-à-vis du FBP à proposer des alternatives plus fortes à cette approche. Je leur demanderais de s’imposer à eux-mêmes les règles qu’ils voudraient imposer au FBP quant à la validation scientifique de leurs propositions – par exemple j’ai été déçu de ne trouver aucune référence à une étude rigoureuse dans la dernière partie de l’article de Paul et al.

Je ne cacherai pas que les alternatives qu’ils proposent me laissent perplexe. En effet, quand on prétend que le FBP détourne l’attention sur des changements et réformes nécessaires à l’amélioration des conditions de travail, la gestion des ressources humaines, la transparence, la qualité des soins, l’intégration des programmes et leur suivi-évaluation, la responsabilisation, la performance de la gestion des finances publiques, l’engagement des communautés dans la gestion de l’offre et de la demande des services de santé, je me rends réellement compte que nous n’avons pas la même compréhension de comment le FBP peut être utile au système de santé comme discuté plus haut.

Une interpellation pour les décideurs nationaux et experts de terrain

En tant qu’expert africain, j’invite mes pairs à réfléchir sur notre propre responsabilité dans la conduite de nos politiques de santé.

À la lecture de l'article de Paul et al, on peut constater que certains de nos partenaires se sentent légitimes à nous expliquer qui nous influence, qui nous abuse. En imposant leur ordre de jour du débat, ces experts de bureaux, d’agences et d’institutions académiques sont-ils réellement soucieux des efforts des gouvernements et experts de nos pays ? À titre personnel, j’ai retrouvé dans cet article une partie des rapports de domination dont j’aimerais que nos systèmes de santé se libèrent. Il me donne l’impression que persiste chez certains experts un «instinct de propriété».

Soyons clairs: la force des idées est indéniable pour la construction d’un système de santé fort. Nous faisons bon accueil à tous les partenaires désireux de nous aider dans ce sens. La démarche critique est la bienvenue – en particulier quand elle est soutenue par des données probantes (car oui, tout n’est pas parfait dans le FBP et il y a des améliorations à trouver). Mais nous attendons aussi du respect pour nos actions et nos efforts au quotidien. Ce qui est dommageable dans l’article de Paul et al est qu’il nous réinscrit dans un positionnement quasi belliqueux entre «partisans» et «opposants» du FBP. J’ai pu constater comment cette opposition, très souvent académique et au niveau des agences, pouvait ralentir la nécessaire synthèse au niveau de nos pays. De grâce, sortons de la polarisation et restons constructifs.

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Performance-Based Financing: Do not throw the baby out with the bath water!

1/25/2018

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Olivier Basenya

I work in the Ministry of Public Health of Burundi in a Unit in charge of the implementation of Performance Based Financing (PBF). So I was immediately triggered by the title of the article by Paul et al. encouraging a rethink of the implementation of PBF in low- and middle-income countries. In fact, in Burundi, after 7 years of implementation of PBF at the national level from 2010 to 2016, we started a process of reflection and revision of certain implementation methods in 2017, within the framework of what we have called the "second-generation PBF".

Olivier Basenya

The implementation of PBF in Burundi

In Burundi, "first generation PBF" helped to strengthen the health system in many ways: improving the utilization and quality of health services, governance and planning of health facility activities, the completeness and prompt entry of the data of the Health Information System (HIS), the implementation of the policy of free care for children under 5 and pregnant women, the autonomy of management of health facilities (with better availability of financial resources at the health facility level through the direct transfer of funds to their bank accounts.

However, despite these positive results, shortcomings were also noted, particularly in terms of improving clinical quality and qualitative outcome indicators, strengthening the drug supply chain, the availability of human resources of good quality level, and strengthening of the systems of referral and counterreferral. In addition, an impact study on PBF applied to the fight against malnutrition was conducted in Burundi from 2014 to 2015. This study showed mixed results and suggested revising the design in relation to the management of malnutrition. We also know that we have to reduce the costs of the verification process.

We are aware that in some countries verification is very expensive. In Burundi, however, 85% of the PBF budget goes to health facilities; verification and counter-verification represent only 10% of the costs. The costs of the verification may very likely vary according to context (Burundi is a small country with a very high density of population), according to the agencies in charge of this verification and also according to whether one is at a pilot stage or not. An international workshop to identify new, less costly and equally effective methods for verification was organized by the PBF Community of Practice in Brussels in September 2017. The synthesis of these reflections will be distributed soon.

In Burundi, we are therefore right in the middle of a process of reflection, and revising aspects of the implementation of PBF so that it contributes most effectively and efficiently to strengthening our health system. Of course, PBF does not evolve in a vacuum and is not one size fits all, which is the reason why it is implemented in a coherent way which tries to align to other health system strengthening strategies such as the strategy to develop human resources, the development of training standards for medical and paramedical personnel, the strengthening of Health Districts, free care strategies for children under 5 and pregnant women, the development of referral and counter referral systems and many others. All this reflection on PBF is conducted within the overall framework of a national health financing strategy for the evolution towards Universal Health Coverage.

My analysis of the article by Paul et al

Upon reading the article, I expected to find concrete proposals that would help us in our process of improving the implementation of PBF. I was left disappointed.

Actually, I found that the article was not balanced: it draws only a gloomy picture of PBF, trying to generalize the inadequacies of implementation of this approach observed in certain contexts and omitting to talk about positive aspects which have been noted in some other contexts (Rwanda, Burundi, Argentina...). It would have been more appropriate, in my humble opinion, to have come up with case studies in a number of contexts and to identify the strengths that could be used to move forward and the inadequacies that could be improved. It would also have been very instructive to have started from the "failures" that the authors observed in some contexts and understand the reasons why, because in some cases they pertain much more to overall weak governance of the health system that PBF alone can't solve. My impression is that the article wants to throw "the baby with the bath water".

I also perceived in the article a form of denigration, or even infantilization with regard to the countries adopting PBF and the health cadres of these countries. Indeed, insinuating that countries adopt PBF because of simple "study tour" promises or that "PBF champions" invest in PBF because of contract promises displays a lack of courtesy (to say the least). Several exchanges, analyses and dialectical debates take place in countries. In the case of Burundi, this type of debate lasted a year - between the Ministry of Health and the Technical and Financial Partners – and culminated in 2009 in a document called "Strategic Consensus for the implementation of Performance Based Financing and Free Healthcare". So, yes, I am all for the critical debate in which opposing views are heard: that is vital for any policy or strategy; but do avoid such demeaning reflections, which are not respectful of institutions and people.

In addition, the authors of the article criticize a ‘lack of ownership of countries adopting PBF’. There may be countries where ownership is not very advanced or nonexistent. Again, it would then be necessary to understand why and try to find solutions. One should again avoid generalizations, because in other countries, ownership is a reality or is at an advanced stage.

In the case of Burundi, there is a very strong ownership of PBF at the national level. Indeed, the Ministry of Health with the support of our partners has initiated pilot experiments for four years to allow time to observe the results of this approach. The Ministry of Finance was involved in the implementation of PBF from the start. The Government of Burundi alone finances 51% of the budget for implementing PBF. PBF is integrated into the National Health Policy, the National Health Development Plan, the National Health Financing Strategy and the strategic framework for the fight against poverty. As part of the move towards Universal Health Coverage, it is envisaged that PBF, in synergy with other approaches, will bring its expertise in strategic purchasing, contribution to improving the quality of care and strengthening the demand for care.

I was curious to read the chapter on the proposed alternatives. I was hoping to find ideas for improving what we do in our context. However, this chapter contains only a simple list of interventions to perform. More striking is that these interventions are actually already taken into account in the context of the implementation of PBF in several countries!

So ultimately, at the end of this article, I was left with mixed feelings and - rightly or wrongly - with the impression of attending a kind of "settling of accounts" between certain actors. The constructive debate of different views seemed to be relegated to the background, much to the chagrin of the providers on the ground in search of innovative ideas.

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