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Private governance of health centres and fragility - call for testimonies

1/27/2020

Bruno Meessen and Mohamed Ali Ag Ahmed

The security situation continues to deteriorate in several parts of Africa. The delivery of primary health care is in jeopardy. This critical situation raises the question of the resilience of health services. The Francophone Africa and Fragility network (AFRAFRA) looks for your testimonies and reflections. You can react under this blog or directly on our online forum.

In several African countries, the disengagement of the State in the organization of health services is not new. Often, communities have organized themselves and taken their fate into their own hands. They have built a health centre, recruited a nurse, etc..

In some countries, this community potential has been turned into policies. Mali remains the best example of such an approach. In this country, it is quite a while that various actors have recognized the structural weaknesses of the State and the need to entrust the management and organization of health services to communities. This has led to the establishment of the CSCom (Community Health Centre) model: health centres are owned by local communities. The local community health association (ASACO) leads the construction of the health centre, owns the stock of medicines, recruits staff and manages the health centre as an independent economic entity. This model has its drawbacks, but at least, parties have acknowledged the deadlock, dared to reconfigure the role of the State (with a concentration on certain key functions) and formalized this new role with specific institutional arrangements (the ASACOs are non-profit associations).

At the same time, in Mali as elsewhere, the same structural weaknesses of the state have favoured the development of the private sector. The regulation of the latter is still quite problematic, but private providers provide a significant share of health services to the population. Those private providers are often from the local community.

A new perspective?

Let's stay in Mali to continue our reflection. In 2012, when the armed conflict started in the North, many government officials working in the health system fled to the safer south. At the time, however, this departure did not lead to the collapse of the health system. As communities were already in charge of health facilities reorganized very quickly. This may have facilitated the intervention of international organizations that took over from the state in several areas. Similarly, private providers in the three northern regions continued to offer health services to the population.
This resilience, which stems from the fact that the people in charge of the health centres are from the community (and not representatives of the central State), seems to us to deserve more attention. The case of Mali is certainly not unique. Elsewhere in Africa, in other contexts where the state has not been able to duly perform its mission, , communities and private actors (including faith-based organizations) have also, to some extent, taken over .

Shouldn't this private initiative and its sustainability be reappreciated?

The growing fragility in the Sahel region, but also in Central Africa, now affects areas that were not confronted with insecurity in the past. We are therefore now facing with at least two configurations: areas where communities have long been confronted with the need to take their fate into their own hands, and areas where this investment in autonomy did not take place because the State fulfilled key functions. It cannot be excluded that in a context of more widespread security deterioration, the former are now better off.

We would be interested to hear testimonies, possibly supported by data, to appreciate whether this hypothesis has any value. When insecurity increases (1), does a past history of (deliberate or endogenous) delegation of health services to community actors become an asset or not (because in the meantime, a certain resilience has been built up)? If it is an asset, is the benefit visible for all services or is it limited to some (e.g., curative care) and not observed for others (e.g., immunization)? (2). We are also interested in learning more about the current situation in areas that tend to correspond more to the second case (previous reliance on the central state). Under this scenario, how easy is it to maintain a health worker presence? Does the community react? Can it otherwise reorganize itself quickly?

The purpose of this discussion is of course not to encourage the state to disengage. It goes without saying that a well-functioning health system requires a strong investment by the State, including effective regulation. Our purpose is rather to circumscribe, with pragmatism, what community mobilization at the level of health centre governance and private sector development can bring in terms of resilience. On a theoretical level, the idea has its appeal, but the priority is to generate and review the evidence.

If you are based in the areas concerned, if you have some routine data, if as a researcher you are currently exploring the relationship between security and health service provision, if you have concrete experience to share, we are interested in your contributions.

Notes:
(1) Here we consider situations where minimal security persists. We do not consider the situation where the community also decides to flee insecurity.
(2) We are well aware that there is currently a major measles outbreak in DRC. This reminds us that health cannot be managed in autarky!

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Gouvernance privée des centres de santé et fragilisation: appel à témoignages

1/21/2020

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Bruno Meessen et Mohamed Ali Ag Ahmed

La situation sécuritaire continue à se dégrader dans plusieurs régions d’Afrique. La prestation des soins de santé primaire est compromise. Cette situation critique pose la question de la résilience des services de santé. Le réseau Afrique Francophone et Fragilité (AFRAFRA) sollicite vos témoignages et réflexions. Vous pouvez réagir sous ce blog ou directement sur notre forum en ligne.

Dans plusieurs pays africains, le désengagement de l’État dans l’organisation des services de santé ne date pas d’hier. Souvent, les communautés se sont organisées et ont pris leur sort en main. Elles ont construit un centre de santé, ont recruté un infirmier, etc.

Dans certains pays, ce potentiel communautaire a été érigé en politique. Le Mali reste le plus bel exemple d’une telle démarche. Dans ce pays, ça fait plusieurs décennies que différents acteurs ont acté les faiblesses structurelles de l’État et l’intérêt de responsabiliser les communautés dans la prise en charge et l'organisation de leurs services de santé. Cela a abouti à la mise en place du modèle des CSCOM (Centre de Santé Communautaire) selon lequel les centres de santé sont, de droit, sous la propriété des communautés locales. L’association de santé communautaire (ASACO) locale conduit notamment la construction du centre de santé, est propriétaire du stock de médicaments, recrute le personnel et gère le centre de santé comme une entité économique indépendante. Ce modèle a des inconvénients, mais il a eu le mérite de faire le constat d’une impasse structurelle, d’oser la reconfiguration du rôle de l’État (avec une concentration sur certaines fonctions-clés) et de formaliser le tout avec des arrangements institutionnels spécifiques (les ASACO sont des associations sans but lucratif).

En parallèle, au Mali comme ailleurs, les mêmes faiblesses structurelles de l’État ont favorisé le développement d’un secteur privé. La régulation de ce dernier est encore assez problématique, mais il offre une part importante des services de santé aux populations. Cela s’est matérialisé par l’extension à toutes les régions du pays des cliniques privées ou des centres de santé privés non lucratifs dont les promoteurs sont souvent issus des communautés locales.

Une nouvelle perspective ?

Restons au Mali pour poursuivre notre réflexion. Suite au déclenchement du conflit armé en 2012, les fonctionnaires de l’État qui exerçaient au sein du système de santé au nord se sont pour la plupart repliés vers le sud plus sûr. A l'époque, ce départ n’a pourtant pas conduit à l’effondrement du système de santé. Les communautés auxquelles les services de santé étaient déjà délégués par l’État se sont en fait réorganisées très vite. Cela a pu faciliter l’intervention des organisations internationales qui ont pris le relais de l’État dans plusieurs zones. De même, les promoteurs des structures de santé privées dans les trois régions du nord ont continué à offrir les services de santé aux populations.

Cette résilience, qui découle du fait que les personnes en charge des centres de santé soient de la communauté (et non des représentants de l’État central), nous semble mériter plus d’attention. Le cas du Mali n’est certainement pas unique. Ailleurs en Afrique, dans d’autres contextes où l’État n’a pas été à même de prester toutes les fonctions attendues de lui, les communautés, les acteurs privés (y compris confessionnels) ont aussi été entreprenants.

Cette initiative privée et sa pérennité ne sont-elles pas à réapprécier ?

La fragilisation croissante dans la région sahélienne, mais aussi en Afrique Centrale, touche aujourd’hui des zones qui n’étaient pas confrontées à l’insécurité dans le passé. Nous sommes donc désormais face à au moins deux configurations : des zones où les acteurs locaux ont, depuis longtemps, été confrontés à la nécessité de prendre leur sort en main et des zones où cet investissement dans l’autonomie n’était pas vu comme nécessaire parce que l’État assumait les fonctions-clés. Il n’est pas exclu que dans un contexte de sécurité qui se dégrade de façon plus étendue, les premières soient désormais mieux loties.

Nous serions intéressés d’avoir des témoignages, éventuellement supportés par des données, nous permettant d’y voir plus clair. Quand l’insécurité grandit (1), est-ce qu’une histoire passée de délégation (délibérée ou endogène) des services de santé aux acteurs communautaires ne devient pas un atout (parce qu’entretemps, une certaine résilience s’est constituée)? Si c’est un atout, le bénéfice est-il visible pour tous les services ou se limite-t-il pour certains (par exemple, les soins curatifs) et ne s’observe-t-il pas pour d’autres (par exemple, la vaccination)? (2). Nous sommes aussi intéressés d'en savoir plus sur la situation actuelle dans les zones correspondant plutôt au second cas de figure. Est-il facile de maintenir une présence du personnel de santé? La communauté joue-t-elle un rôle? Peut-elle sinon se réorganiser rapidement?

Le but de cette discussion n’est bien sûr pas d’encourager l’État à se désengager. Il va de soi qu’un système de santé performant requiert un investissement fort de l’État y compris par sa régulation efficace. Il s’agit plutôt de circonscrire, avec pragmatisme, ce que la mobilisation communautaire au niveau de la gouvernance des centres de santé et le développement du secteur privé peuvent apporter en termes de résilience. Sur un plan théorique, l’idée a son attrait, mais la priorité est de produire et examiner les données probantes.

Si vous êtes basés dans les zones concernées, si vous avez certaines données de routine sous cet angle, si comme chercheur, vous êtes en train de croiser des données sécuritaires avec des données d’activités sanitaires, si vous avez une expérience concrète à partager ou si vous avez un avis sur ces questions, vos contributions nous intéressent.

Notes:
(1) Nous envisageons ici les situations où une sécurité minimale persiste. Nous n'envisageons pas le cas de figure où la communauté décide aussi de fuir l'insécurité en se déplaçant.
(2) Il y a une grave épidémie de rougeole en RDC. Ceci rappelle que la santé ne peut se gérer en autarcie!

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2010-2020: triple anniversary!

9/14/2019

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Bruno Meessen, Isidore Sieleunou & Olivier Basenya

Next year will mark the ten years of three events that have been important to our community: the publication of the WHO Report on Universal Health Coverage, the establishment of the PBF CoP and the scale-up of the Performance-Based Financing policy in Burundi. Should not we celebrate these anniversaries? We launch a call for ideas.

The launch of the PBF CoP

From February 2nd to 6th 2010, more than 100 experts gathered in Bujumbura for a Performance-Based Financing (PBF) workshop and for the launch of a community of practice of the same name. Those present certainly remember this week of passionate discussions without interference from agency or project agendas.

Ten years later, much of the vision that animated us has materialized. PBF has become a political axis in many countries. Of course, it is your contribution as professionals, day by day, which has been decisive. We simply hope that the PBF CoP, as a collective intelligence platform, has been helpful to you in your personal and collective journeys.

Ten years of existence, that’s a lot for a CoP. The time has come to take stock and think about the future. Many things have evolved as for knowledge about PBF. In 2010, researchers paid little attention to PBF. Nowadays, every month, new studies are published. A generation of researchers has made PBF the subject of their doctoral research. The World Bank has funded numerous impact studies. This development on the research side suggests that the body of knowledge has taken a more rigorous nature. Some ideas may have been 'falsified' (invalidated) by empirical studies. Others have been confirmed. It is probably time to re-evaluate some components of the policy, as others and ourselves, did, recently on the issue of family planning for instance.

While the PBF CoP has contributed to the international development of PBF, PBF has also affected the CoP PBF in its own dynamics. In the coming months, we would like to launch a debate with you on which future you would like to give to your CoP. This debate will be introduced by ourselves, but we will then rely on your own thoughts and proposals.

The Selective free health care – Performance-Based Financing Policy of Burundi

It was ‘bubbling’ with ideas in Bujumbura in 2010. On April the first, the Ministry of Health scaled up the PBF strategy nationwide. Burundi thus became the second country, after Rwanda, to make PBF a national policy with considerable investment from public finance.

The originality of the policy in Burundi was to integrate the PBF system within the selective free health care policy targeting children under 5 and deliveries (a policy in place since 2006). The Burundi experience significantly enriched our understanding of how PBF could be combined with strategies to remove financial barriers encountered by households (as a reminder, in Rwanda, PBF complemented the community-based health insurance scheme). Because of this trait, the significance of the Burundian experience goes well beyond its borders and could be a source of inspiration for other countries, as confirmed by a joint workshop of PBF CoP and the Financial Access to Health Services CoP in 2012 ... in Bujumbura.

Once again, we invite you to contribute to celebrate this anniversary. In 2020, on this blog, we will of course talk a bit about Burundi, but we would be especially interested in conducting a collective reflection going beyond Burundi alone. Questions could be about how PBF and user fee removal policies have been evolving in your countries, how they have strengthened (or not) health systems and what their future place in UHC will be. We could also discuss the perceptions of the actors and how to deal, in a dispassionate way, with criticisms against these policies. Should not we also be looking at the issue of sustainability? Feel free to come with your ideas.

The WHO Report 2010

Let's end with the most significant event. In November 2010, WHO published its Annual Report focused on the theme of Health Financing for Universal Health Coverage. Of course, this report was just another step in a process already underway, but it is undeniable that this document, by its quality, was a pivotal moment in the international dynamic in favor of UHC.

In 2020, with all of you, we would like to take the time to make a kind of assessment of what has been achieved over ten years. We invite you to take a closer look at the situation in Africa. As a ‘political banner’, has the UHC agenda enabled the fight against social injustice? Has it helped citizens to consolidate their rights to health? Do we see any evolution of the commitment at the level of the national authorities? Are these just words or real achievements? Is the knowledge ecosystem required for this ambitious political and technical program emerging in your country? How to appreciate the contribution of international organizations and academia over these 10 years? What do empirical data tell us about progress towards UHC? Have we been misguided as to implementation strategies? Is the integration of the private sector working? Questioning abounds!

We are open to your proposals. Do you have blog posts to propose us? Do you have any speakers you would like to hear in a webinar? Have you some ambitious projects for the CoPs to put forward? We are waiting for your proposals. We will see what is feasible at our level and what we will need to relay to other actors, including our friends at WHO.

We invite you to react directly at the bottom of this blogpost (click here). Thus, the discussion can be collective. But do not hesitate to contact us personally.

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2010-2020: triple anniversaire!

9/10/2019

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Bruno Meessen, Isidore Sieleunou & Olivier Basenya

L'année prochaine marquera les dix ans de trois événements qui ont été importants pour notre communauté: le publication du Rapport de l'OMS sur la Couverture Sanitaire Universelle, la création de la CoP PBF et la mise en place à l'échelle nationale de la politique Gratuité - Financement Basé sur la Performance du Burundi. Ne devrions-nous pas célébrer ces anniversaires? Nous faisons appel à vos idées.

Le lancement de la CoP PBF

Du 2 au 6 février 2010, plus de 100 experts se réunissaient à Bujumbura pour un atelier sur le Financement Basé sur la Performance et lançaient la communauté de pratique du même nom. Ceux qui étaient présents – les pionniers du PBF - se rappellent certainement cette semaine de discussions passionnées entre praticiens, sans interférence d’agendas d’agences ou de projets.

Dix ans plus tard, une bonne part de la vision qui nous animait s’est concrétisée. Le FBP est devenu un axe politique dans de nombreux pays. Soyons clairs: c’est votre contribution sur le terrain, au jour le jour, qui a été déterminante. Nous espérons simplement que la CoP PBF, comme forum d’intelligence collective, vous a été utile dans vos cheminements personnels et collectifs.

Il nous semble temps de faire un bilan et de réfléchir au futur. Par exemple, en termes de connaissances sur le PBF, bien des choses ont évolué. En 2010, les chercheurs accordaient peu d’attention à cette stratégie. Désormais, chaque mois, de nouvelles études sont publiées. Une génération de chercheurs en a fait le sujet de leurs recherches doctorales. La Banque Mondiale a financé de nombreuses études d’impact. Ce développement du côté de la recherche suggère que le corpus de connaissance a pris une nature plus rigoureuse. Certaines idées ont peut-être été ‘falsifiées’ (contredites) par les études empiriques. D’autres se sont vu confirmées. Il est sans doute temps de réévaluer certains éléments de la politique, comme d’autres et nous-mêmes l’avons par exemple fait récemment sur l’enjeu du planning familial.

Si la CoP PBF a contribué au développement international du FBP, ce dernier, en retour, a aussi affecté la CoP PBF dans ses dynamiques. Le temps est probablement venu pour notre CoP de muer. Dans les prochains mois, nous aimerions lancer un débat avec vous sur quel futur vous aimeriez donner à votre CoP. Ce débat sera introduit par nous-mêmes, mais nous compterons ensuite sur vos propres réflexions et propositions.

La Politique Gratuité-Financement Basé sur la Performance du Burundi

Ca bouillonnait à Bujumbura en 2010! Le premier avril, le Ministère de la Santé passait à l’échelle le FBP avec comme originalité de le fusionner à la politique de gratuité sélective (en place depuis 2006). Le Burundi devenait ainsi le deuxième pays, après le Rwanda, à faire du FBP une politique nationale avec un investissement considérable du côté des finances publiques.

Cette expérience nous a toujours semblé importante car elle a prouvé que le FBP pouvait tant se marier à un régime d’assurance (comme au Rwanda) qu’avec une politique de gratuité. La signification de l’expérience burundaise dépasse donc largement ses frontières et a pu être une source d’inspiration pour d’autres pays, comme l’a confirmé un atelier conjoint des CoP FBP et AFSS en 2012… à Bujumbura.

A nouveau, nous aimerions vous appeler à contribution pour fêter cet anniversaire. En 2020, sur ce blog, on parlera bien sûr un peu du Burundi, mais nous serions surtout intéressés à mener une réflexion collective dépassant le seul Burundi. Les questions pourraient porter sur comment le FBP et les politiques de gratuité évoluent dans vos pays, comment ils renforcent (ou non) les systèmes de santé et quelles seront leur place future dans le cadre de la CSU. Nous pourrions aussi aborder les perceptions des acteurs et comment traiter de façon dépassionnée les critiques contre ces politiques. Ne devrions-nous pas nous pencher également sur l’enjeu de la pérennité? Mais vous avez sans doute d’autres idées à mettre en avant.

Le Rapport 2010 de l’OMS

Terminons par l’événement le plus significatif. En novembre 2010, l’OMS publiait son rapport annuel sur le financement de la santé pour la Couverture Sanitaire Universelle. Bien sûr, ce rapport n’était qu’un pas de plus dans un processus déjà en cours, mais il est indéniable que ce document, par sa qualité, a constitué un moment charnière dans la dynamique internationale en faveur de la CSU.

En 2020, avec vous tous, nous aimerions prendre le temps de faire une sorte de bilan de ce qui a été réalisé en dix ans. Nous vous proposons de porter notre regard en particulier sur la situation en Afrique. Quel est votre bilan de la CSU comme bannière pour mener le combat politique et technique contre l’injustice? Y a-t-il consolidation de la demande au niveau des citoyens? Constatons-nous une évolution au niveau des autorités nationales? Voyons-nous émerger des écosystèmes de connaissance soutenant cet ambitieux projet politique? Comment faut-il apprécier la contribution des organisations internationales sur ces 10 ans? Que nous disent les données empiriques sur la progression vers la CSU? Nous sommes-nous fourvoyés quant aux stratégies de mise en œuvre? L’intégration du secteur privé est-elle en marche? Les questionnements foisonnent.

Nous sommes ouverts à vos propositions. Avez-vous des billets de blog à nous proposer? Avez-vous des orateurs que vous aimeriez entendre dans un webinaire? Des projets plus ambitieux à mettre en avant? Nous sommes à l’écoute de vos propositions. Nous verrons ce qui est faisable à notre niveau et ce que nous devrons relayer vers d’autres acteurs, y compris nos amis de l’OMS.

Nous vous invitons à réagir directement sous ce blog (cliquez ici). La discussion pourra ainsi être collective. Mais n’hésitez pas non plus à nous contacter personnellement.

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Leveraging Public Finance Management for better health in Africa: key considerations for decision-makers

6/18/2019

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Hélène Barroy

In September 2018, the World Health Organization (WHO) and the African Development Bank (AfDB) organised a conference in Nairobi on Public Financial Management (PFM) in health. This conference gathered representatives from the health and finance sectors across 50 African countries, whom discussed the importance of PFM for Universal Health Coverage (UHC). Six months after, we take stock of the reform agenda and welcome your thoughts on possible ways forward. The synthesis report released this week by WHO is a modest contribution to this discussion.

Making progress toward UHC implies improving the way that public funds are allocated, utilised and accounted for in the sector. The health financing reforms initiated in many African countries since the mid-2000s have revitalised interest in PFM. By placing public funds at the core of health financing, the movement towards UHC has transformed PFM into a central issue for sector results. Here are some key considerations for decision-makers.

More proactive engagement from health sector in PFM reform

Long absent on the topic, health ministries need to take a more active role in the PFM reforms that are necessary to provide a favourable environment for UHC. Our analysis delineates three complementary areas of engagement for health ministries:

Be actively aware and up to date on general PFM reforms (e.g. monitoring multi-year budgeting approaches that can increase predictability in health’s resources envelope)
Pro-actively contribute to the design and implementation of PFM reforms particularly important for health (e.g. defining budgetary programmes in health that help align budget allocations with sector priorities)
Lead policy development for health specific PFM interventions (e.g. designing regulatory frameworks for financial autonomy of health facilities).

Accelerating PFM reform implementation in health

As most African countries are halfway through their PFM reforms, they are well placed to seize the momentum and consolidate their PFM systems in order to better support progress toward UHC. Our analysis shows that implementation of the following reforms should be accelerated.

Budget formulation: countries should accelerate the institutionalisation of programme-based budgets in health to better align budget allocations with sector priorities, provide more flexibility in health expenditure management and improve accountability by measuring resource use in relation to achieved results. In this process, the elaboration of budgetary programmes is a complex task requiring MOH’s active engagement; implementation will bring the expected results if expenditure management is no longer driven by input-based control logic and if a results-based accountability framework is in place.
Budget execution: health budget execution is deficient in several countries. Countries should identify the root causes of deficient execution practices (e.g. funds that are badly prioritised, not disbursed on time, not flexible, under-used, wasted), in order to prioritise appropriate corrective actions. In our report, we propose an analytical framework that could guide the identification of the main causes of deficient budget execution in health, with a focus on under-spending.
Budget reporting: financial reporting systems remain fragmented in health and are not oriented towards monitoring actual results, despite recent reform efforts. Countries are encouraged to set up a new accountability contract that enables them to consolidate and streamline the monitoring of financial and operational performance in one single framework. This is a technical requirement – for monitoring performance – as well as a commitment for citizens. By measuring the level of spending by result, the monitoring framework of programme-based budgets offer this opportunity; it should be seized.

Revising the focus and processes of PFM reforms in health

The health sector has benefited from undeniable advances in cross-sector PFM system strengthening through two decades of international support. It is time now to complement and adjust certain aspects of these important reforms by introducing more sector-specific interventions that are necessary to accelerate the PFM reform agenda in health.

The focus and processes of PFM reforms could be adjusted to better respond to the needs of the health sector. Considering some of the difficulties to implement PFM reforms in health, our analysis highlights the importance of having:

More consideration for PFM blockages at health facility level - critical to look at the bottlenecks for accessing, using and reporting on public funds from a health facility perspective
A deeper appreciation for increased autonomy and flexibility in financial management at health facility level - finding the right balance between the needed control of expenditure and the necessary flexibility level in using public funds according to evolving needs (e.g. change in disease prevalence, integration of new treatments, rapid response to epidemics)
More effective coordination and consistency between PFM and other reforms affecting health spending (e.g. strategic purchasing reform, decentralization policy).

To conclude, let’s underline the urgent need to develop the technical capacities of the region in this area of work. The region needs professionals that can work at the nexus between PFM and health policy, understand both communities and can build sustainable bridges. It is a new generation of practitioners that needs to be trained, mixing skills in economics, PFM, public policies and health systems. We need you to move forward and support the implementation of this critical agenda.

You can access the new report here.

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Renforcer la gestion des finances publiques pour une meilleure santé en Afrique : éléments clés pour les décideurs

6/18/2019

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Hélène Barroy

En septembre 2018, l’Organisation Mondiale de la Santé et la Banque Africaine de Développement organisaient une conférence sur la Gestion des Finances Publiques (GFP) en santé à Nairobi, regroupant des représentants santé et finance de 50 pays africains. Les pays se sont accordés sur l’importance de la GFP pour la couverture santé universelle (CSU). Six mois après, nous faisons le point sur l’agenda des réformes, en publiant une synthèse (en anglais, mais avec une traduction en français du résumé), et sollicitons vos avis.

Progresser vers la CSU implique d’améliorer la manière dont les ressources publiques sont allouées, utilisées et reportées dans le secteur. Les réformes du financement de la santé initiées dans plusieurs pays africains depuis le milieu des années 2000 ont ravivé l’intérêt pour la GFP. En plaçant les fonds publics au cœur de la réponse du financement de la santé, l’évolution vers la CSU a transformé la GFP en une question centrale pour les résultats du secteur.

Plus de proactivité du secteur de la santé dans les réformes GFP

Longtemps absents du sujet, les ministères de la santé doivent prendre une part plus active dans les réformes de GFP; celles-ci sont en effet nécessaires pour fournir un environnement favorable à la CSU. De notre analyse, il ressort trois domaines d’engagement complémentaires pour les ministères de la santé :

Un intérêt et un suivi des réformes générales de GFP (ex : approches budgétaires pluriannuelles qui peuvent améliorer la prévisibilité du financement de la santé) ;
Un rôle pro-actif dans l’élaboration et la mise en œuvre de réformes de GFP qui affectent directement la dépense de santé (ex : définition de programmes budgétaires en santé permettant d’aligner les allocations budgétaires avec les priorités du secteur)
Une fonction directe d’élaboration d’interventions de GFP spécifiques à la santé (ex : régulation de l’autonomie et de la flexibilité financière des formations sanitaires).

Accélération de la mise en œuvre des réformes de GFP dans la santé

Les pays africains sont, pour la plupart, à mi-chemin en matière de GFP. Le temps est venu de consolider leurs systèmes GFP afin de permettre de mieux soutenir les progrès vers la CSU.

Notre analyse montre que l’accélération des réformes suivantes est nécessaire :

Formulation budgétaire : les pays doivent accélérer l’institutionnalisation des budgets-programmes en santé qui peuvent permettre de mieux aligner les allocations budgétaires avec les priorités du secteur, de fournir plus de flexibilité dans la gestion de la dépense de santé et d’améliorer la redevabilité en mesurant l’utilisation des ressources au regard de l’atteinte des résultats. Dans ce processus, l’élaboration des programmes budgétaires est une tâche ardue, méritant toute l’attention des ministères de la santé ; leur mise en œuvre ne sera efficace que si la gestion des dépenses n’est plus guidée par une logique de contrôle par intrants et si un cadre de redevabilité par résultats est mis en place.
Exécution budgétaire : l’exécution budgétaire en santé est déficiente dans plusieurs pays. Les pays doivent identifier les causes de l’exécution défaillante (ex : fonds mal priorisés, pas déboursés à temps, non flexibles, sous-utilisés, gâchés) afin de prioriser l’introduction de mesures correctives appropriées. Nous proposons, dans le rapport, un cadre d’analyse pouvant guider l’identification des causes principales d’une mauvaise exécution budgétaire en santé, avec un focus sur la sous-exécution.
Reporting budgétaire : les systèmes de reporting budgétaire restent fragmentés en santé et ne sont pas orientés vers le suivi des résultats, malgré les efforts de réformes récents. Les pays doivent mettre en place un nouveau contrat de redevabilité, permettant de consolider le suivi de la performance financière et opérationnelle en un cadre unique. C’est une obligation technique - pour le suivi de la performance, mais également citoyenne. En consolidant le niveau de dépenses par résultat obtenu, le cadre de suivi du budget programme offre cette opportunité ; il faut la saisir.

Révision du focus et des processus de réformes GFP dans le secteur de la santé

Le secteur de la santé a bénéficié d’avancées indéniables en termes de renforcement des systèmes de GFP (tout secteur confondu) grâce à deux décennies de soutien international. Il est temps maintenant de compléter et ajuster certains aspects de ces réformes importantes en introduisant des interventions spécifiques au secteur, nécessaires pour accélérer l’agenda de réformes GFP en santé.

Le focus et les processus des réformes GFP pourraient être revus afin de mieux répondre aux défis du secteur de la santé. Considérant les difficultés pour mettre en œuvre les réformes GFP en santé, notre analyse met en lumière l’importance d’avoir :

Plus de considération des blocages GFP en santé : il est essentiel d'examiner les goulots d’étranglement contraignant l'accès aux fonds publics, leur utilisation et le rapportage les concernant d’un point de vue du secteur de la santé ;
Une plus grande appréciation des besoins en autonomie et en flexibilité dans la gestion financière au niveau des formations sanitaires : il est important de définir un juste équilibre entre les nécessaires contrôles de dépense et le besoin de flexibilité dans l’utilisation des fonds selon l’évolution des besoins (ex : changement dans la prévalence d’une maladie, intégration de nouveaux traitements ou interventions dans le paquet de soins, réponse rapide aux épidémies locales)
Une coordination plus efficace et plus de cohérence entre les réformes GFP et les autres réformes affectant la dépense de santé du haut en vas (ex : réforme de l’achat de services, politique de décentralisation).

Conclusion

En conclusion, j’aimerais souligner le besoin de développer les capacités techniques de la région dans ce domaine. La région a besoin de professionnels pouvant travailler à l’intersection entre la GFP et les politiques de santé, comprenant les perspectives de ces deux communautés d'expertise et pouvant construire des passerelles durables entre les deux. C’est une nouvelle génération de praticiens qui doit se former: elle combinera des compétences en économie, gestion des finances publiques, politiques publiques et système de santé. Nous avons besoin de vous pour avancer et supporter la mise en œuvre de cette agenda capital.

Le rapport "Leveraging public financial management for better health in Africa: key bottlenecks and opportunities for reform" est accessible ici. Le résumé exécutif est disponible en français.

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Systèmes de santé et fragilité en Afrique Francophone

4/19/2019

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Aloys Zongo, Joël Arthur Kiendrébéogo, Willem van de Put, Bruno Meessen (au nom du groupe de travail "Santé & Fragilité")

Une détérioration inquiétante de la situation sécuritaire est en cours dans plusieurs pays d’Afrique Francophone. D’autres pays sont coincés depuis plusieurs années dans une situation d’instabilité. Le nombre de contextes dits ‘fragiles’ s’élargit. Un groupe de travail a été mis en place sur Collectivity pour réfléchir à la question et proposer des activités qui contribueraient à y faire face. Ses membres nous appellent à l’action. Dans ce billet de blog, ils vous présentent leur initiative.

Le concept de fragilité fait référence à une situation où la structure de l’Etat manque de la volonté politique et/ou de la capacité de prester pour les populations les fonctions de base requises pour réduire la pauvreté, impulser développement et assurer la sécurité et les droits de l’homme. Dans son dernier rapport « Africa’s pulse » (aussi disponible en français), la Banque Mondiale rappelle que l’Afrique est particulièrement concernée : 53% des contextes fragiles dans le monde se trouvent en Afrique subsaharienne. Et parmi ces derniers, on retrouvera presque tous les pays de l’Afrique Francophone.

A la suite des exactions commises par différents groupes terroristes, l’insécurité est grandissante dans la région du Sahel (comme au Burkina Faso, au Mali et au Niger) et autour du Lac Tchad. Depuis quelques temps, de façon encore plus inquiétante, la violence intercommunautaire s’est accrue. Le Burkina Faso et le Mali ont été particulièrement touchés par cette situation ces dernières semaines.

Les liens entre insécurité et situations sanitaires sont nombreux. La combinaison « épidémie et conflit » est particulièrement menaçante, comme le montre l'épidémie de la maladie à virus Ebola (MVE) qui sévit dans le Nord-Kivu depuis août 2018 et où 751 décès y ont déjà été enregistrés. La riposte à cette épidémie est particulièrement compliquée du fait de l'insécurité, de l’instabilité politique, des faiblesses du système de santé et la méfiance de la population. Au-delà de la MVE, c’est tout le système de santé qui est menacé. Les conséquences seront tragiques pour la population. Elles le sont aussi pour le personnel de santé, comme en témoigne le meurtre du Dr Richard Mouzoko Kiboung de l'OMS ce week-end à Butembo.

Par pudeur, n’aurions-nous pas des réticences à appeler les choses par leur nom ? Engagés que nous sommes dans différentes initiatives de développement (comme par exemple la Couverture Sanitaire Universelle), ne sommes-nous pas en train de faire abstraction des dynamiques de fragilisation en œuvre dans nos pays ?

Systèmes de santé et fragilité

Il existe une riche littérature sur les systèmes de santé dans les contextes fragiles et affectés par les conflits. Malheureusement, le monde francophone reste généralement absent du débat. Comme nous l’avons mis en évidence dans notre note conceptuelle, les acteurs nationaux et internationaux engagés dans le développement des systèmes de santé en Afrique Francophone sont relativement silencieux sur la question. La grille d’analyse de l’état fragile a été très peu appliquée par les chercheurs à l’Afrique Francophone et aux pays du Sahel en particulier. Notre analyse est que ce manque d’attention qui se double d’un manque de connaissances scientifiques met en péril notre action collective et pourrait compromettre l’atteinte des objectifs de développement durable. Il existe un énorme besoin d’analyses empiriques pertinentes pour conduire l’action dans nos pays de la région sahélienne ou d’Afrique Centrale.

Tous les piliers du système de santé sont susceptibles d’être négativement affectés par la fragilisation en cours, avec pour conséquence une désorganisation de nos systèmes de santé déjà en souffrance. Evoquons juste quelques défis :

1. L’incapacité de fournir des services de santé à une grande partie de la population : en exemple, du fait de l’insécurité, les stratégies avancées pour la vaccination ne sont pas réalisées d’où un risque de survenue d’épidémies. A cela s’ajoute la fermeture de nombreux centres de santé, l’abandon de postes par certains agents de santé, l’inaccessibilité, pour les intervenants humanitaires, de certains sites de réfugiés.

2. La défaillance du système de référence/contre référence. Au Burkina Faso par exemple, des ambulances ont été la cible des terroristes, ce qui a empêché des évacuations dans certaines localités. En outre, se déplacer même d’une localité à une autre n’est pas sans danger, comme l’illustre (même si ça reste un cas isolé) le sort d'une femme enceinte et de son accompagnant qui ont trouvé la mort, du fait d’attaques terroristes, alors qu’ils se rendaient dans un centre de santé pour y accoucher.

3. Le manque ou l’insuffisance de ressources financières, d’infrastructures, d’équipements, de ressources humaines, de médicaments et autres produits de santé pour des prestations de services de santé de qualité. En effet, l’insécurité entraine, d’une part, une réallocation des budgets publics pour renforcer la sécurité, d’autre part, une réduction de la croissance économique. En Guinée, par exemple, l’épidémie de la MVE a entrainé une réduction de la croissance économique (celle-ci a été de 0,5 % en 2014 contre une prévision de 4,5% selon la Banque Mondiale). Quant au Burkina Faso, le budget national alloué au ministère de la Santé est passé de 12,81% du budget total en 2014 à 10,70% en 2018. Cela a entraîné une réduction des investissements dans le système de santé.

4. La défaillance de la chaîne d’approvisionnement des médicaments et autres produits de santé. L’insécurité affecte négativement la chaîne d’approvisionnement en médicaments et autres produits de santé qui était déjà très fragile. En effet, du fait de l’inaccessibilité de certaines localités dû à l’insécurité, l’approvisionnement est interrompu ou réalisé en retard. Ce qui occasionne des ruptures prolongées avec pour corollaire une morbidité et une mortalité très élevées des maladies.

5. La défaillance des systèmes d’information sanitaire. Du fait par exemple des déplacements difficiles pour transmettre les données et de la fermeture de certaines formations sanitaires, les données de surveillance épidémiologiques et sur la consommation moyenne mensuelle en médicaments et autres produits de santé, les rapports sur la vaccination et d’autres programmes de santé ne sont plus transmises ou le sont en retard. Cela affecte négativement la planification des commandes des intrants (médicaments, réactifs, vaccins etc.) au niveau central, intermédiaire et au niveau périphérique (district), ainsi que la surveillance et la gestion des épidémies/maladies.

6. La faible qualité de la gouvernance/régulation du système. En effet, toutes les activités de coordination, de supervision et de suivi des services de santé sur le terrain ne sont plus effectives dans tous les districts du fait de l’insécurité. Comme le rapportait un superviseur au Burkina Faso, « la hiérarchie m’a demandé de faire la supervision par téléphone, WhatsApp ou Messenger compte tenu de l’inaccessibilité physique de certaines zones ». Faut-il encore que le réseau téléphonique permette ce genre de solution!

Le cas de chaque contexte fragile est particulier. L'insécurité est loin d'être le seul problème. Les liens entre fragilité et performance du système de santé sont en fait complexes et certainement pas unidirectionnels. Ainsi, ceux qui rejoignent la lutte armée sont souvent issus de communautés qui se sentent négligées par les services publics et/ou qui n’ont plus confiance en l’Etat ; ce qui rend l’action publique encore plus difficile.

Mise en place d’un groupe de travail sur « Collectivity »

Lors d’un récent atelier organisé par plusieurs communautés de pratique à l’Institut de Médecine Tropicale à Anvers, des chercheurs et praticiens se sont penchés sur cet enjeu. A l’issue des échanges, les participants ont proposé de lancer un processus multi-acteurs sur le sujet. Un appel à candidature a été lancé sur Collectivity. Ensemble, nous avons produit une note conceptuelle qui propose un programme d’action de plus d’un an.

Notre ambition est de lancer un processus pour que les différents acteurs (décideurs politiques, société civile, secteur privé, chercheurs, partenaires techniques et financiers etc.) intervenant dans le renforcement des systèmes de santé des pays francophones concernés reconnaissent la réalité de la fragilité dans ces pays et qu’ensemble nous identifions des approches prouvées ou prometteuses pour y faire face. Bien sûr, chaque contexte fragile est unique et dynamique ; les solutions devront donc être locales et adaptées. Mais il n’est pas impossible que certaines interventions sanitaires, encore trop peu généralisées (ex. agents de santé communautaire, gratuité d’un paquet de soins), apparaissent comme particulièrement pertinentes, non seulement sur un plan sanitaire, mais également pour rétablir les liens de confiance entre les États et leur population.

Nous sommes conscients de soulever des questions sensibles. C’est pourquoi il va nous falloir bâtir un partenariat solide et efficace entre décideurs politiques, praticiens et chercheurs. Le processus que nous proposons s’inscrit aussi dans l’effort conduit depuis bientôt dix ans par nos Communautés de Pratique. Nous tenons à prouver que l'apprentissage collectif et systémique est possible même, dans les systèmes de santé affectés par la fragilité.

Nous vous invitons donc à prendre connaissance de notre note conceptuelle. Vous l’avez compris, nous sommes désormais à la recherche de personnes et d'acteurs désireux de soutenir l'initiative.

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Health Systems and Fragility in Francophone Africa

4/19/2019

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Aloys Zongo, Joel Arthur Kiendrebeogo, Willem van Put, Bruno Meessen (on behalf of the working group on Health System & Fragility)

A worrying deterioration of the security situation is underway in several Francophone African countries. Other countries have been stuck for years in a state of instability. The number of so-called 'fragile' contexts is widening. A working group was set up on ‘Collectivity’ to reflect on the issue and propose activities that would help address it. Its members call us to action. In this blog post, they present their initiative.

The concept of fragility refers to a situation where the state structure lacks the political will and / or the capacity to provide people with the basic functions required to reduce poverty, promote development, and ensure security and human rights. In its latest Africa's Pulse report, the World Bank recalls that Africa is particularly concerned: 53% of the fragile contexts in the world are in sub-Saharan Africa. And among these, we will find almost all the countries of Francophone Africa.

Insecurity is growing in the Sahel region as a result of abuses committed by various terrorist groups (as in Burkina Faso, Mali and Niger, and around Lake Chad). And even more worryingly, inter-community violence has increased. Burkina Faso and Mali have been particularly affected by this situation in recent weeks.

The links between insecurity and health are numerous. The combination of "epidemics and conflict" is particularly threatening, as evidenced by the Ebola virus epidemic that has been raging in North Kivu since August 2018 and has already registered 751 deaths. The response to this epidemic is particularly complicated by conflict, political instability, deterioration of the health system and distrust of the population. Beyond the Ebola epidemic, the entire health system is under threat.

Is it not time to call things by their name? Committed as we are to development initiatives (eg Universal Health Coverage), are we not ignoring the dynamics of fragility in our countries?

Health systems and fragility

There is a rich literature on health systems in fragile and conflict-affected contexts. Unfortunately, the French-speaking world is generally absent from the debate. As we have highlighted in our concept note, national and international actors engaged in the development of health systems in Francophone Africa are relatively silent on the issue. The analysis-grid of the fragile state has been very little applied by researchers to French-speaking Africa and the Sahel countries in particular. This lack of attention coupled with a lack of scientific knowledge jeopardizes our collective action and could jeopardize the achievement of sustainable development goals. There is a huge need for relevant empirical analyses to drive action in our countries, in the Sahel region or Central Africa.

All the pillars of the health system are likely to be negatively affected by the ongoing weakening, with the consequent disruption of our already underdeveloped health systems. Let's just talk about some challenges:

The inability to provide health services to a large part of the population: for example, because of insecurity, the advanced strategies for vaccination are not carried out, hence the risk of epidemics occurring. Added to this is the closure of many health centers, the abandonment of positions by some health workers, the inaccessibility of some refugee sites by humanitarian NGOs.
Failure of the reference system / counter reference. In Burkina Faso, for example, ambulances were targeted by terrorists, preventing evacuations in some localities. Moreover, even moving from one locality to another is not without danger, as illustrated by (even if it remains an isolated case) the fate of a pregnant woman and her companion who died, from terrorist attacks while traveling to a health center to give birth.
The lack or insufficiency of financial resources, infrastructure, equipment, human resources, medicines and other health products for quality health services. Indeed, insecurity leads, on the one hand, a reallocation of public budgets to reinforce security, on the other hand, a reduction in economic growth. In Guinea, for example, the Ebola virus epidemic has led to a reduction in economic growth (it was 0.5% in 2014 against a forecast of 4.5% according to the World Bank). As for Burkina Faso, the national budget allocated to the Ministry of Health decreased from 12.81% (of the total budget) in 2014 to 10.70% in 2018 - This has led to a reduction in investments in the health system.
The failure of the supply chain of medicines and other health products. Insecurity negatively affects the already fragile supply chain of medicines and other health products. Indeed, because of the inaccessibility of certain localities due to insecurity, the supply is interrupted or delayed. This causes prolonged ruptures with consequent morbidity and mortality of diseases.
The failure of health information systems. For example, because of difficulties to travel and closure of some health facilities, epidemiological surveillance data and monthly average consumption of drugs and other health products, immunization reports are no longer transmitted or are late. This negatively affects the planning of input orders (medicines, reagents, vaccines, etc.) at the central, intermediate and peripheral (district) levels, as well as the surveillance and management of epidemics / diseases.
The poor quality of governance / regulation of the system. Indeed, all activities of coordination, supervision and monitoring of health services in the field are no longer effective in all districts due to insecurity. As reported by a supervisor in Burkina Faso, "I was asked to do the supervision by telephone, WhatsApp or Messenger, given the physical inaccessibility of certain areas". But do telephone networks always allow this kind of solution?

The case of each fragile context is particular. Insecurity is far from being the only problem. The links between fragility and health system performance are of course complex and certainly not unidirectional. Thus, those who join the armed struggle often come from communities that feel neglected by public services and / or who no longer trust the state; which makes public action even more difficult.

Establishment of a working group on "Collectivity"

At a recent workshop organized by several communities of practice at the Institute of Tropical Medicine in Antwerp, researchers and practitioners discussed this issue. At the end of the discussions, the participants proposed to launch a multi-stakeholder process on the subject. A call for applications has been launched on Collectivity. Together, we produced a concept note that proposes an action program that covers a first year.

Our ambition is to launch a process so that the different actors (political decision-makers, civil society, private sector, researchers, technical and financial partners, etc.) involved in strengthening the health systems of the Francophone concerned countries recognize the reality of fragility in these countries, in order to identify proven or promising approaches to address it. Of course, every fragile context is unique and dynamic; the solutions will have to be local and adapted. But it is not impossible that some health interventions, still too little generalized (e.g. community health workers, free health care for a basic package of services), appear particularly relevant, not only from a public health perspective, but also as a strategy to restore trust between Nation States and their people.

We are aware of raising sensitive issues. That's why we need to build a strong and effective partnership between policy makers, practitioners and researchers. The process we are proposing is also part of the effort developed by our Communities of Practice for nearly ten years now. We want to prove that collective and systemic learning is possible even in health systems affected by fragilty.

We invite you to read our concept note. As you understand, we are now looking for people and actors who want to support the initiative.

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Contribution sur la réforme du secteur de la santé au Mali

3/17/2019

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Dr. Oumar Ouattara, Consultant Système et financement de la santé

Du 25 au 28 févier s’est tenu à Bamako un atelier national de haut niveau sur la réforme du système de santé du Mali. Cette réforme va porter sur le système de santé, le système de soins ainsi que celui du financement. L’annonce majeure fut sans nul doute le discours du Chef de l’Etat sur la gratuité en faveur de certains groupes de populations / pathologies dont les enfants de moins de 5 ans et la grossesse et l’accouchement. Je partage ici quelques réflexions susceptibles de renforcer cet ambitieux programme.

De 1991 à 2006, ma vie professionnelle a été intimement liée au développement, non seulement de la santé communautaire au Mali, mais aussi à la mise en place de mécanisme de couverture du risque ‘maladie’. Durant cette période, de par ma position, j’ai appuyé plusieurs pays africains dans ces domaines. Finalement, à partir de 2007, j’ai décidé de m’expatrier afin d’avoir l’opportunité de gérer des projets dans d’autres contextes et sur du long terme. Cette expérience m’a conduit dans la région des Grands Lacs, puis depuis de 2017, au Burkina Faso et au Niger. Malgré ces longues périodes d’absence, je suis resté un observateur attentif et parfois un acteur de la santé au Mali. C’est pourquoi j’ai décidé de contribuer au débat actuel sur la réforme du secteur de la santé au Mali.

Du 25 au 28 févier, s’est tenu à Bamako l’Atelier National de Haut Niveau sur la Réforme du Système de Santé du Mali. La réforme à venir portera sur le système de santé, le système de soins ainsi que celui du financement. L’évènement a été marqué par un discours du Chef de l’Etat sur la gratuité des soins en faveur de groupes de population particulier, dont les enfants de moins de 5 ans et les femmes enceintes.

La nécessité de réformes

Depuis la déclaration de politique sectorielle de santé et de population en décembre 1990, il n’y a pas eu une réforme d’envergure du système de santé au Mali. C’est pourquoi engagée une réforme aujourd’hui est non seulement opportun mais urgent. Les principaux chantiers (dont certains connaissent un début de mise en œuvre) sont dans la très grande majorité des cas, justifiés, qu’il s’agisse de la réforme de la Direction Nationale de la Santé en Direction Générale, de la conversion des Centres de Santé de Référence en Hôpitaux de District ou de la réflexion sur le couple formé par les Associations de Santé Communautaire (ASACO) et les Centres de Santé Communautaires (CSCom).

Le couple ASACO/CSCom est la base du système de santé au Mali. En 2016 – 2017 à la demande de la Ministre de la Santé, nous (Mamadou Namory Traoré, Abdoulaye Boré et Oumar Ouattara) avons réalisés une évaluation de la santé communautaire. Les conclusions majeures sorties de cette évaluation sont :

La mauvaise gouvernance quasi généralisée ;
La multiplicité des statuts du personnel qui rend difficile la gestion des ressources humaines (dans un CSCom, il y a parfois 7 statuts différents) ;
Les conflits entre ASACOs et personnels techniques, les derniers se sentant floués par les premiers ;
La déperdition des fonds transférés aux collectivités : depuis le transfert des ressources aux collectivités, dans un tiers des cas, ni les communes ni les ASACOs n’ont l’information de la disponibilité de ces fonds, donc ces fonds n’ont jamais été mobilisés, dans le deuxième tiers, les ressources sont mobilisées et utilisées à d’autres fins, c’est seulement dans le dernier tiers que les ressources sont utilisés pour leurs objets.

Il urge donc d’attaquer la question du couple CSCom/ASACOs de front si on veut que la réforme réussisse, car c’est près de 90% des patients qui sont pris en charge à ce niveau. Nous le savons tous, il sera bien sûr crucial de bien impliquer, dans les mois qui viennent, les parties concernées dans les changements à apporter. Une des forces de notre système de santé est en effet l’autonomie qu’il a conférée aux acteurs communautaires.

Le défi des politiques de gratuité

L’atelier national de février a été marqué par le discours du Chef de l’Etat qui a annoncé la gratuité des soins de santé primaires curatifs et préventifs pour les enfants de moins de cinq ans, les femmes enceintes y compris les accouchements, et les personnes de plus de 70 ans, de la planification familiale, des dialyses, des premiers soins en cas d’urgence dans toutes les structures sanitaires (accidents et catastrophes). On peut peut-être discuter du paquet couvert, mais personne ne contestera, je pense, que la gratuité des soins de santé serait la bienvenue par de larges pans de la société malienne. Un grand nombre de nos concitoyens sont pauvres et ont de vraies difficultés à accéder aux soins aujourd’hui. L’ambition est juste, le défi va être de réussir cette gratuité.

Beaucoup de pays africains ont introduit la gratuité ciblée notamment en faveur des enfants de moins de 5 ans ainsi que de la prise en charge de la grossesse et de l’accouchement/césarienne. Il me semble que cela reste aujourd’hui encore des politiques populaires qui ont d’ailleurs donné des effets positifs importants. La littérature scientifique est positive à cet égard.

Quasiment tous ces pays ont toutefois été confrontés à certains problèmes, lors du démarrage, mais parfois également bien des années plus tard :

La soutenabilité : les mécanismes de gratuité nécessitent de disposer d’un budget dédié au risque de mettre en péril le système de santé. Sommes-nous certains que les montants annoncés au cour de l’atelier couvriront les besoins réels ? A-t-on pris en compte qu’il ne s’agit pas de remplacer les recettes actuelles, mais d’augmenter considérablement le budget ? En rendant les soins gratuits, on va en effet retirer un obstacle important qui va révéler une demande latente. Celle-ci pourrait s’avérer massive.
Il s’agit également de disposer de la trésorerie nécessaire. En effet si les paiements ne sont pas faits en temps et en heure, les CSComs vont manquer de tout, en commençant par les médicaments. Donc la gratuité sera toujours en vigueur mais les familles devront quand même tout acheter soit auprès du personnel de santé qui développera son marché parallèle de médicaments, soit avec le secteur informel (ici on parle de villages où existent les dépôts privés anarchiques ainsi que les marchands ambulants) ;
La mise en place d’un mécanisme de contrôle des factures : Les premiers pays qui ont mis les gratuités ciblées en place ont tout de suite été confrontés à une escalade des coûts de la part des formations sanitaires. Un véritablement système de surfacturation s’est mis en place. De mon passage au Burundi ainsi qu’au Burkina Faso, j’ai appris l’importance de la mise en place d’un système de contrôle pour accompagner tout processus de gratuité ciblée. Au Burundi par exemple, entre 2006 et 2010, l’Etat a été incapable de payer les factures de la gratuité à l’absence d’un système de contrôle des factures. Aujourd’hui encore, certaines factures de cette période restent impayées. Le Burundi a alors introduit une innovation majeure en 2010 « le couplage de la gratuité au Financement Basé sur les Résultats (FBR) » afin que les factures de la gratuité puissent être vérifiées et rester dans des proportions raisonnables. J’invite les personnes intéressées par l’intérêt de ce couplage à consulter ce document. Il y a d’autres options, mais il est important que cet aspect de contrôle soit traité avec soin. Encore aujourd’hui, beaucoup des pays voisins du Mali sont confrontés à des difficultés de paiement des factures de gratuité en l’absence de mécanisme de contrôle. Ne faisons pas la même erreur : mettons ce système en place avant le lancement de la politique.

Eviter la fragmentation du financement

Venons à ce qui me laisse le plus perplexe. Dans le cadre du financement de la santé vers la Couverture Sanitaire Universelle, l’OMS recommande d’éviter la fragmentation, d’aller à une mise en commun des ressources (pooling) pour assurer la solidarité entre les régimes mais aussi éviter les déperditions de ressources, d’énergies et de moyens financiers. Or, le Mali, après un très long processus, a adopté le Régime d’Assurance Maladie Universelle « RAMU », il y a cela tout juste quelques semaines. Le RAMU, à terme, vise à couvrir l’ensemble des résidents au Mali au travers d’un panier de soins bien élaborés. Comment allons-nous faire cohabiter ces RAMU et gratuité à venir ? Sur un plan conceptuel et de mise en œuvre, le défi est de taille. Dans le cadre du RAMU, l’ « Etat employeur » paie des cotisations pour ses fonctionnaires et il est prévu que comme « Etat-Providence », il contribue au paiement des cotisations des mutualistes (secteur informel et rural) ; dans le cadre du RAMED enfin, il contribue à la prise en charges des indigents. Les enfants de moins de 5 ans les femmes enceintes sont déjà des bénéficiaires directs de ces mécanismes. Il faudra bien sûr éviter que dans le régime de gratuité, le même Etat paie encore pour les mêmes cibles. On notera que ce problème ne se pose pas par contre par la mise en place d’un financement pour les soins essentiels par les agents de santé communautaire, aussi prévus dans la nouvelle politique de gratuité.

Il est crucial de bien articuler ces différents dispositifs. Par exemple, dans le cadre du RAMU, on pourrait exempter certaines cibles du paiement de ticket modérateur ce qui reviendra à une prise en charge à 100% comme cela se fait dans les régimes de sécurité sociale de beaucoup de pays européens. Mais il va aussi nous falloir trouvons une façon habile d’être efficient dans la gestion de ce double système de paiement. Cette politique de gratuité nécessitera donc aussi des réformes au niveau des organismes acheteurs de soins.

En bref, nous voilà face à un grand chantier national. Dans un contexte de ressources rares, aidons l’Etat malien à faire le meilleur usage de ses ressources, pour le plus grand bénéfice de nos populations.

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Le contexte compte ! (Mais comment et pourquoi?) Une étude des programmes de financement basé sur la performance dans les systèmes de santé fragiles et affectés par les conflits.

5/7/2018

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Maria Paola Bertone, Sophie Witter, Jean-Benoit Falisse and Giuliano Russo

L'année dernière, via une consultation flash sur Collectivity, Sophie Witter , Maria Bertone, Jean-Benoît Falisse et Giuliano Russo ont demandé aux membres de la CoP FBP de partager des documents et des rapports sur le FBP dans des contextes dits ‘fragiles’. L’objectif était de faire une revue de littérature (dans le cadre du projet ReBUILD) visant à comprendre la spécificité des systèmes FBP dans les états « fragiles » et affectés par les conflits. L’idée était de voir comment le contexte au sens large peut influencer l'introduction, la conception et la mise en œuvre du FBP et influencer ses effets sur le système de santé. Dans ce blog, ils partagent quelques réflexions sur leur travail. Vous pouvez lire l'étude dans son intégralité dans PLoS One (en anglais).

Dispensaire au Zimbabwe. Avec l'aimable autorisation de Sophie Witter.

Au cours de la dernière décennie, le financement basé sur la performance (FBP) s'est rapidement développé dans les pays à bas et à moyen revenus, en particulier en Afrique subsaharienne. Cette expansion n'a pas été sans débat, tant dans les revues académiques que sur le terrain. Jusqu'à présent, la littérature académique s'est surtout concentrée sur l'évaluation de l'impact du FBP; peu d'études ont exploré la relation entre le contexte et le FBP. Cependant, le rôle important joué par le contexte dans le fonctionnement du FBP, dans son introduction, dans sa conception, dans sa mise en œuvre, et au niveau de ses effets, ne peut être sous-estimé. Un récent blog sur le Mozambique a d’ailleurs traité de cette question.

Nous pensons que le «contexte» est un élément particulièrement important à considérer, en particulier dans des environnements fragiles et touchés par les conflits. À un niveau intuitif et anecdotique, les chercheurs et les praticiens du FBP ont souvent senti et discuté un lien potentiel entre le FBP et une certaine fragilité de l’Etat. En outre, un certain nombre des premiers programmes FBP ont été mis en œuvre dans des contextes post-conflit. Par conséquent, notre objectif avec cette recherche était d'explorer dans quelle mesure le contexte (par lequel nous entendons la structure géographique et socio-économique, l'organisation politique, et l'organisation du système de santé, avec une attention particulière aux fractures générées par les conflits) influence la conception et la mise en œuvre des programmes FBP. Dans la littérature, les hypothèses sur l'importance du contexte se situaient entre deux extrêmes: certains (par exemple ici et ici) avaient émis l'hypothèse que le FBP serait peu efficace dans des environnements avec, par exemple, une faible capacité à absorber les risques et de faibles systèmes d'information, tandis que d'autres ont fait remarquer que c'est précisément dans des situations de faiblesse des institutions que le FBP pourrait avoir plus de possibilités de réorganiser les relations entre les différents acteurs et d'améliorer la redevabilité du système de santé.

Nous avons pensé que ces questions méritaient plus d'attention et nous avons entrepris d'explorer la littérature à ce sujet. Notre liste de pays considérés comme «fragiles» comprend les 53 pays identifiés comme fragiles par la Banque mondiale entre 2007 et 2017.

La communauté de pratique FBP comme source clé pour la collecte de données

Nous avons examiné 140 documents, dont beaucoup ont été trouvés dans des revues académiques et sur les sites internet des bailleurs, mais la plupart (42% pour être précis) ont partagés par les membres de la CdP FBP. Un grand merci à tous ceux qui nous ont aidés! Les experts de la CdP sont, sans aucun doute, une source de connaissances et de documentation précieuse pour les praticiens mas aussi pour les chercheurs.

Où et quand? L’expansion du FBP dans des environnements fragiles

Nous avons trouvé des preuves de programmes FBP dans 23 pays fragiles et affectés par un conflit (sur un total de 53 pays figurant sur la liste de la Banque Mondiale). Nous avons également essayé de tracer, de cartographier et d’analyser la dissémination de FBP via différentes agences d’implémentation, différentes plateformes, et différents individus. Dans l'ensemble, nous avons constaté que la diffusion du FBP s’est plus appuyée sur les possibilités de financements et sur les efforts de promotions de certains agents que sur des études d’impact approfondies.

Pourquoi? Facteurs d'adoption du FBP dans les milieux fragiles

Concernant les raisons pour lesquelles l’approche FBP est adoptée dans des contextes fragiles, la littérature examinée a mis en évidence certains éléments clés. Ils incluent

la plus importante place d’acteurs externes (non nationaux) dans la plupart, sinon la totalité, des cas examinés;
le plus faible niveau de confiance interpersonnelle et la volonté de certains acteurs de renforcer la responsabilité et la bonne gouvernance (le FBP est perçu comme une réponse à ce problème);
le manque de confiance entre donateurs et le gouvernement, et les préoccupations fiduciaires des donateurs, encore une fois le FBP est vu comme résolvant ces problème en mettant en place un système de flux de trésorerie indépendant;
la flexibilité (ou l'absence) d'institutions fortes (facilitant les réformes);
le fait que les intérêts et les relations de pouvoir sont généralement moins enracinés après un conflit prolongé et une crise (facilitant les réformes).

Plus complexe est la relation entre le FBP et la décentralisation et l'autonomie des structures de santé. Bien qu'elles soient souvent présentes dans la pratique (car souvent héritées de la période de conflit), la décentralisation et l'autonomie sont plutôt des réalités de fait que des politiques ouvertement reconnues. Dans l'ensemble, nous avons noté que le lien entre le FBP et l'expérience de conflit et de fragilité était rarement mentionné explicitement dans les documents relatifs au FBP (spécialement les manuels de procédures). Les éléments sur lesquels nous nous appuyons pour avancer les points mentionnés ci-dessus étaient souvent présents «entre les lignes».

Comment? Plus de questions que de réponses

Les résultats sont plus mitigées en ce qui concerne les facteurs soutenant (ou non) la mise en œuvre du FBP. Nous pensions qu'il pourrait y avoir une plus grande adaptation des modèles de FBP dans les contextes fragiles, mais en fait beaucoup de projets semblaient être un copier-coller du premier projet rwandais. Cependant, nous avons trouvé des cas intéressants où le FBP a été adapté pour faire face aux défis d'une crise humanitaire aiguë, que nous analysons plus en détail (restez à l'écoute!). En termes de viabilité du FBP, que nous avons définie à son niveau le plus élémentaire en vérifiant si le FBP s'est poursuivi au fil du temps, il existe des exemples d'approches start-stop («start again») comme en Sierra Leone et au Tchad mais aussi des exemples de démarches plus pérennes (Rwanda, Burundi) où le FBP était lié à des réformes plus larges du financement / système de santé. Nous n’avons presque pas trouvé d’information sur la manière dont les effets du FBP sur le système de santé sont influencés par la situation de fragilité du pays.

En conclusion

Notre étude souligne que certaines conditions de fragilité semblent favoriser l'émergence rapide du FBP - cependant, de nombreux modèles que nous avons trouvés ne sont pas uniques aux milieux fragiles et se retrouvent dans d'autres contextes, et (surtout) les pays fragiles sont souvent très différent l'un de l'autre. De plus, les documents disponibles sur ces questions sont encore peu nombreux et nous aurions besoin d’avoir des données de première main pour mieux comprendre cette complexité. De nombreuses questions restent ouvertes. Par exemple, le FBP reconstruit-il la redevabilité et la confiance là où elles manquent le plus, ou bien contourne-t-il simplement ces problèmes? Est-ce que le FBP dans les milieux fragiles correspond à la continuation de la pratique du complément de salaire par les organisations humanitaires? Est-ce qu’il y a des types de milieux fragiles (par exemple les pays en «phase humanitaire» ou en «phase de reconstruction précoce») qui bénéficient plus, ou moins, de l’approche FBP?

Il serait intéressant d'entendre davantage les experts de la CdP sur ces questions et sur votre expérience de la conception et de la mise en œuvre du FBP dans des contextes fragiles. Selon vous, comment le contexte affecte-t-il la conception et la mise en œuvre? Que faites-vous, ou avez-vous fait, pour adapter votre modèle FBP à votre contexte spécifique?

N'hésitez pas à partager vos idées dans la section 'commentaires'.

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