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Controverse sur le Financement Basé sur la Performance: nous accueillons vos contributions !

1/15/2018

Ce week-end, un article très critique vis-à-vis du Financement Basé sur la Performance (FBP) a été publié dans le BMJ Global Health. Dans ce billet de blog, nous vous présentons comment Health Financing in Africa se propose de favoriser la discussion qui va suivre.

L'article signé par Elisabeth Paul et 23 experts est accessible ici (en anglais). Chacun doit certainement le lire pour se faire sa propre opinion. Cet article relance une controverse qui avait eu lieu dans le WHO Bulletin il y a 7 ans à la suite d’un article que j’avais écrit avec Agnès Soucat et Claude Sekabagara (à l’époque tous deux à la Banque Mondiale). L’objectif de notre article alors était de veiller à ce que les expériences de FBP qui démarraient dans de nombreux pays du monde s’inscrivent bien dans une vision systémique, de renforcement mais aussi de transformation des systèmes de santé.

Notre article de 2011 s’adressait à tous. Nous voulions baliser l’œuvre collective en marche, impliquant déjà de nombreux décideurs nationaux, experts, assistants techniques, chercheurs et bailleurs. Il s’agissait notamment d’éviter un dévoiement du FBP (par exemple comme une stratégie récupérée par un acteur global ou national se concentrant sur une seule maladie). Il s’agissait aussi d’aider les acteurs non directement impliqués dans le FBP à bien comprendre ce qui pouvait être construit ensemble et comment le FBP pouvait féconder, à moyen et à long terme, les autres interventions en faveur des système de santé dans les pays les plus pauvres.

Pendant sept ans, le débat a été relativement limité – beaucoup d’acteurs étant concentrés sur la mise en œuvre de projets pilotes FBP ou pour ce qui relève des chercheurs, de protocoles d’évaluation et de recherche parfois sophistiqués. Il m’a semblé aussi que beaucoup d’observateurs ou experts impliqués dans le FBP acceptaient la vision systémique proposée dans notre article, au moins comme hypothèse de travail. C'est notamment cette proposition systémique que Paul et al contestent.

Dans une autre contribution, je développerai à quoi j’ai consacré une partie de ma propre énergie ces sept dernières années. Disons, pour faire court, que je me suis engagé, à côté de mon travail de chercheur, avec des moyens limités et un brin d’utopie, dans une aventure collective de refondation de la gestion des connaissances pour les systèmes de santé dans les pays à revenu faible et intermédiaire. Cet engagement s’est notamment matérialisé dans la co-facilitation de trois communautés de pratique. Le Blog Health Financing in Africa a été un élément important de cette aventure, puisque j’en ai assumé la fonction d’éditeur et ai été un contributeur régulier.

L’article de Paul et al a clairement l’objectif de faire des vagues, de susciter une réaction. Le blog HFA, qui couvre la problématique large du financement de la santé en Afrique, a accueilli de nombreuses contributions sur le FBP ces dernières années. Nous nous proposons donc que notre blog accueille les réactions qui pourraient être suscitées par le texte de Paul et al. La ligne éditoriale de HFA est claire: nous accueillons les contributions des experts dans leur grande pluralité (décideurs politiques, praticiens, chercheurs, assistants techniques…). Les contributions relatives à la la mise en oeuvre seront particulièrement bienvenues, puisque selon Paul et al, cette mise en œuvre est très problématique. Nous publierons tant les contributions soutenant la ligne développée par Paul et al que celles qui la contestent. Nous invitons les intervenants à bien argumenter leur point de vue.

Dans leur article, Paul et al émettent de nombreuses critiques contre le FBP, mais aussi contre certains acteurs. Il est notamment dit que la CoP FBP n’est pas ouverte à la controverse. En tant que facilitateur principal de la CoP FBP, je me sens visé par ce reproche. Dans une autre publication, je réagirai sur ce point. Mais pour éviter dès à présent tout reproche ultérieur, j’ai informé Isidore Sieleunou, qui est aujourd’hui le ‘lead facilitator’ de la CoP Accès Financier aux Services de Santé avec qui la CoP FBP partage le blog HFA que je ne voulais pas être éditeur de ces prochains blogs sur le FBP. Isidore supervisera ce processus, il se fera aider par d'autres experts des CoP en voie d'identification. Pour toute contribution, nous vous demandons de contacter Isidore par email).

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Debate on Performance Based Financing: we welcome your contributions !

1/15/2018

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Bruno Meessen

This weekend, a rather critical article about PBF in Low-and Middle-Income countries was published in the BMJ Global Health. In this blogpost, we present you how the blog Health Financing in Africa intends to enhance the forthcoming debate.

The article signed by Elisabeth Paul and twenty three experts is accessible here. It deserves to be read. Everyone must certainly make up his/her own mind. In a way, the article relaunches a controversy that took place in the WHO Bulletin seven years ago, following an article I wrote with Agnès Soucat and Claude Sekabagara (both at the World Bank at that time). The purpose of our paper was to ensure that the PBF experiences which were starting in many countries at the time were integrated in a systemic vision, focused on the strengthening but also transformation of health systems. Our article of 2011 was addressed to all.

We first wanted to set the boundaries for the collective work in progress, as the PBF movement already involved many national decision-makers, experts, technical assistants, researchers and donors. We notably wanted to avoid a distortion of PBF (for example as a strategy “captured” by a global or national actor concentrating on a single disease). We also aimed to help the actors not directly involved in PBF to understand better what could be built together and how PBF could help, in the mid- and long term, the other interventions that make up the richness of a health system and the action of external partners in the poorest countries.

The debate has been relatively limited since then, as many actors were focused on the implementation of PBF pilot projects or, for those involving researchers, on sometimes sophisticated evaluation and research protocols. I also had the impression that many of the observers or experts involved in PBF voluntarily subscribed to a systemic view of PBF, at least as a working hypothesis.

In another contribution, I will explain what I have spent part of my own energy on for the past seven years. Let's say, in a nutshell, that I embarked, on top of my scientific work, with limited resources and a bit of a ‘can do’ spirit, on a collective adventure to rebuild knowledge management for health systems in the LMICs, together with many colleagues and friends. This commitment among others materialized in the co-facilitation of three communities of practice. The Health Financing in Africa Blog has been an important part of this adventure, since I served as its main editor, and have also been a regular contributor.

The article by Paul and al clearly aims to make waves, to provoke a reaction. The HFA blog, which covers health financing in Africa, broadly defined, has published many contributions on PBF in recent years. Along the same lines, we therefore welcome reactions on the text of Paul et al. The editorial line of HFA is clear: we welcome the contributions of all kinds of experts (policy makers, practitioners, researchers, technical assistants...). For this series, contributions about implementation will be particularly valuable, since according to Paul et al, this implementation is very problematic. We will publish both contributions supporting the line developed by Paul et al and contributions challenging the viewpoint. We invite the speakers to argue their point of view well.

In their article, Paul and al express many criticisms against PBF, but also against some actors. The article claims among others that the PBF CoP is not open to controversy. As the main facilitator of the PBF CoP, I naturally take this claim personally. In another article, I will elaborate on why I disagree with this statement. But to avoid from now on any possible ‘conflict of interest’, I informed Isidore Sieleunou, the lead facilitator of the CoP Financial Access to Health Services, with which the PBF CoP shares the blog HFA, that I do not want to be editor for these future blogs on PBF. Instead, Isidore will oversee the process and will be assisted by other CoP experts currently being identified. So if you want to make a contribution, we ask you to contact Isidore through email.

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Petite corruption dans les services de santé: quelle définition ?

12/12/2017

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Juliette Alenda-Demoutiez

Dans ce billet de blog, nous présentons quelques réflexions autour de cette question importante, qui a émergé à la suite des travaux du groupe de travail sur Collectivity. Le sujet présente des difficultés à la fois conceptuelles et opérationnelles, dont il est important de parler afin de faire avancer la recherche et les initiatives sur le terrain.

La grande corruption pèse lourdement sur l’économie et le bon fonctionnement d’un grand nombre de pays pauvres. Les affaires se succèdent dans la presse, encore récemment, avec l’affaire Maina au Nigéria par exemple. Vous vous demanderez peut-être alors pourquoi alors se concentrer sur la petite corruption. S’il s’agit en effet de montants individuels bien moins élevés, le phénomène peut en fait être de grande ampleur, par son caractère quotidien au fil des nombreuses transactions avec les différentes administrations. Dans le cadre de la santé, la petite corruption peut constituer un frein à la fréquentation des structures publiques dans un contexte de forte pauvreté, mais aussi contribuer à démotiver le personnel soignant honnête. Les conséquences sont évidemment importantes sur l’accès aux soins, en particulier pour les patients les plus pauvres. Les enjeux sont à la fois moraux, légaux et culturels, alors que les systèmes de santé africains cherchent à se renforcer, du côté des structures de soins comme de la protection, vers des couvertures maladies universelles. Pourquoi ensuite s’intéresser plus précisément à la définition de cette petite corruption dans les structures de santé? Parce qu’il n’y a pas de définition universellement adoptée! Les acceptations de la petite corruption dans les travaux académiques ou analytiques sont variées, elles sont parfois trop générales ou au contraire trop restrictives. Il est ainsi difficile, pour mener des travaux sur le sujet, de s’inspirer d’études déjà existantes, même si cela arrive, comme au Sénégal ou en Côte d’Ivoire, et d’avoir des données viables et pertinentes.

Identifier les éléments sous-jacents de la petite corruption

Est-il possible de donner une définition universelle à la petite corruption? Nous avons regardé les pistes que nous donne la littérature. Le Larousse nous dit que le terme «corrompre» représente le fait de pervertir quelqu’un, d’altérer ce qu’il y a de sain et d’honnête entre eux. Ainsi, la petite corruption est une situation dans laquelle la relation «normale» entre un patient et le personnel de santé est altérée. On se situe en dehors de la norme établie. Ceci nous conduit directement à la notion de subjectivité, dans la mesure où la petite corruption transgresse la morale. Elle transgresse également le droit, et ceci va rejoindre une caractéristique retrouvée couramment dans les définitions de la corruption. Ainsi, pour Transparency International, «la corruption consiste en l’abus d'un pouvoir reçu en délégation à des fins privées». La Banque mondiale la définit comme l’utilisation de «sa position de responsable d’un service public à son bénéfice personnel». L’abus de pouvoir, la situation de privilège, et le détournement de biens publics vers des biens privés sont donc au cœur de ces définitions. L’UNESCO rajoute à cela l’impact sur l’accès aux services, absent des autres définitions : «une utilisation systématique d'une charge publique pour un avantage privé, qui a un impact significatif sur la disponibilité et la qualité des biens et services éducatifs et, en conséquence, sur l'accès, la qualité ou l'équité de l'éducation». Ce qui se rapproche alors fortement de la santé.

Mais il y a un problème à se concentrer sur l’abus de pouvoir d’une position publique vers un intérêt privé, même en considérant l’impact sur l’égalité d’accès aux soins et sur la qualité des soins. Ceci laisse de côté les pratiques corruptives profondément ancrées dans les pratiques sociales. Blundo et Olivier de Sardan ont fait, à notre sens, grandement avancer la question, en considérant la petite corruption dans un cadre plus complexe, celui des pratiques sociales et des représentations culturelles, dans une réalité non pas individuelle mais collective. Gaal et McKee (2005) proposent une définition en deux parties: d’un côté, la donation, qui repose sur un contexte socioculturel et implique une action volontaire de la part du patient; de l’autre, le paiement pour service, qui implique lui toujours un certain degré de coercition; les deux coexistent.

La petite corruption s’inscrit également dans les insuffisances des systèmes de santé (manques d’intrants, de ressources humaines, de moyens, etc.), qui contribuent à ancrer la petite corruption dans la conscience collective et à justifier les dynamiques économiques qui vont la sous-tendre: le jeu de l’offre et de la demande pour le bien ou service concerné fixe le prix du dessous-de-table à payer et in fine rendant cette pratique pérenne.

Considérer la petite corruption revient ainsi à considérer à la fois les droits formels et informels dans une société, mais aussi la perception et la maîtrise de ces droits par les individus (patients comme personnel). Elle est enchâssée dans des contextes sociaux, culturels, administratifs. La petite corruption s’inscrit dans le fonctionnement routinier des services publics de santé, mais aussi, à un niveau encore plus large, dans des logiques sociopolitiques et socioéconomiques. Cela aboutit à des pratiques de corruption similaire observés dans divers pays, mais aussi à des différences qui viennent du fait que les systèmes de santé et administratifs varient. Cette question de la petite corruption se retrouve ainsi fondamentale et mérite d’être prise en compte dans les réflexions relatives à la mise en place des couvertures maladies universelles africaines.

Un phénomène multidimensionnel

Au bout de notre exploration de la littérature, notre groupe de travail est arrivé à la conclusion que la petite corruption doit être appréhendée comme un phénomène multidimensionnel. Cette multidimensionnalité nous invite à nous méfier d’une définition qui en étant trop univoque en deviendrait restrictive et donc normative. Il est en revanche possible d’en tracer les diverses dimensions, qui sont, comme nous l’avons vu précédemment, toutes liées entre elles.

Dimension 1: la corruption s’inscrit dans un contexte de relations économiques autour de la prestation d’un service ou la livraison d’un bien. Il y a une relation de type « principal-agent », entre une entité administrative et ses agents, ces derniers ont eu des droits économiques remis en délégation. L’administration centrale peine à monitorer les actions de ses agents. Dans le secteur de la santé, l’asymétrie d’information est également forte entre les patients et le personnel de santé. A cause de cette asymétrie d’information à deux niveaux, le personnel de santé dispose de droits décisionnels supérieurs à ceux inscrits dans son mandat initial et peut ainsi en abuser. On se retrouve aussi dans une situation de rapport de force : le prestataire dispose peut-être d’un monopole local (pas d’autres sages-femmes dans la maternité ce soir !). Il peut en abuser avec des patients dont la réaction va dépendre de leur perception face à cette situation et de leur propre connaissance des droits formels.

Dimension 2: La corruption s’inscrit dans un contexte juridique: les droits délégués sont définis par des textes, des décrets, des règlements d’ordre intérieur, des contrats… Plus les droits ont été mal définis, plus le droit est faiblement imposé dans le contexte (faible risque de détection et/ou de sanction), plus la corruption peut fleurir.

Dimension 3: la corruption s’inscrit dans un contexte culturel. La définition même de la petite corruption va dépendre de sa perception par les populations concernées, et cela s’illustre par le langage. Par exemple, dans le secteur de la santé au Sénégal, la corruption est si ancrée dans les mœurs, dans les habitudes sociales ou quotidiennes, qu’elle apparait comme le fruit d’une survivance de pratiques culturelles anciennes s’exprimant dans des expressions du genre «mangeoire» pour caractériser une affectation, un poste lucratif; «donner le prix de la cola», un «adulte ne danse pas pour rien» pour exprimer l’idée d’une marchandisation ou d’une monétarisation des services. La corruption est un phénomène si banalisé, voire valorisé, qu’elle renvoie à des référents à connotation religieuse. La petite corruption se construit sur un vaste ensemble de normes culturelles telles que l’obligation d’exprimer sa gratitude pour des services importants ou le respect de l’autorité.

Dimension 4: La petite corruption dans le secteur de la santé s’inscrira souvent dans un contexte de corruption généralisée. La grande corruption est présente, et d’autres secteurs (éducation, justice, police, administrations des finances, etc.) sont affectés. Ceci est important car pouvant engendrer du relativisme, bien que le problème ne soit pas moins important (puisqu’il touche directement à l’accès aux soins des populations africaines avec des conséquences qui peuvent être dramatiques).

Dimension 5: La petite corruption est polymorphe. Ses manifestations sont extrêmement variées: échange d’argent pour des prestations normalement gratuites; «pharmacie-poche» (vente privée de médicaments à l’intérieur de l’hôpital); détournement des patients vers sa propre pratique privée; surfacturation; détournement et vols de biens médicaux; rétribution en nature ou en espèce en gage de remerciement; création de faux patients (en cas de couverture par assurance ou de financement basé sur la performance), etc.

Le flou : un défi pour la mesure et l’action

Cette multidimensionnalité a une conséquence directe: les frontières de la petite corruption sont floues par nature. Si certaines situations sont clairement reconnaissables et reconnues comme de la corruption, d’autres se situeront dans une zone grise. Car les textes sont flous, car la situation est inédite, car la norme culturelle et la normale juridique sont en conflit, car il y a des exemples pires qui relativisent ce «petit» geste incorrect. Ce caractère flou, nous recommandons de l’intégrer dans la définition même de la petite corruption. C’est ce flou qui crée l’opportunité, mais c’est aussi ce flou que les acteurs impliqués dans la corruption entretiennent et nourrissent, qu’ils ne veulent pas dévoiler. Ce flou entraîne évidemment des problèmes au niveau de la mesure empirique d’un côté et de l’action de l’autre. Passons en revue ces deux défis.

En ce qui concerne la mesure empirique, une stratégie adoptée par de nombreux chercheurs a été de faire le choix délibéré d’une conceptualisation plus restrictive. Jusqu’ici, nous utilisons le terme «petite corruption». D’autres travaux mettent plutôt en avant le concept de paiement informel. Prenons l’exemple de la définition de Gaal et al. (2010-traduction): «Les paiements informels sont des contributions directes, qui s’ajoutent aux contributions déterminées par les termes du droit, en nature ou en monnaie, des patients ou tout autre personne agissant pour leur compte, à des fournisseurs de soins, pour des services auxquels les patients ont pourtant droit». Pour Chereches et al. (2013), cette définition présente l’avantage d’être neutre, de ne pas juger, de ne pas chercher à expliquer la motivation des individus. Ceci peut avoir l’avantage d’aider à opérationnaliser sur le terrain et à ne pas froisser les personnels de santé. Le terme de paiement informel est aussi utilisé dans la mesure où les situations de petite corruption ne contreviennent pas systématiquement aux lois en vigueur (il est aussi possible de « jouer » avec les lois).

D’autres chercheurs tentent de prendre le caractère multidimensionnel de front. Stepurko et al. (2010) ont réalisé une revue des articles portant sur la petite corruption de 1990 à 2010. Ils montrent ainsi que la collecte de données sur le sujet a évolué avec les années. Au début, seul le public, de manière générale, et les services de santé étaient impliqués, rejoints plus tardivement par les patients et les officiels. Les méthodes se sont également diversifiées. Une meilleure, mais difficile, prise en compte de la multidimensionnalité semble ainsi se mettre en place à partir des années 2000. Ainsi, les mêmes auteurs proposent, à partir de là, une définition de la petite corruption en plusieurs caractéristiques (qui initie la situation, quelle est la nature de la transaction, à quel moment intervient la transaction par rapport aux soins, quel est le but, quelle est la perception de cette transaction, etc.). De même, dans son rapport de 2016, Transparency International UK établie 37 types de corruption, réunis dans 8 catégories, tout en reconnaissant que chacun de ces types ne fonctionne pas de manière isolée. Selon nous, pour tenir compte de cette multidimensionnalité et de ce flou, les études menées doivent être elles-mêmes multidimensionnelles, prendre en compte le contexte, et lier des approches variées, qu’elles soient économiques, sociologiques, anthropologiques, etc.

La mesure est également complexifiée par la sensibilité du thème de telles études. Les patients, lorsqu’ils sont interviewés dans les structures de soins, peuvent ne pas donner toute l’histoire, par peur de représailles ou parce qu’ils étaient eux-mêmes les corrupteurs. De même, les personnels de santé sont peu enclins à parler de ces pratiques s’ils sont impliqués, craignant d’éventuelles dénonciations et/ou sanctions. S’introduire dans le milieu hospitalier n’est également pas aisé en soi. Les études déjà évoquées au Sénégal et en Côte d’Ivoire ont rencontré cet écueil. Ces difficultés dans la collecte des données impliquent sans doute une incertitude dans l’estimation de l’ampleur et de la fréquence de la petite corruption dans les structures de santé africaines, les chiffres obtenus étant certainement en deçà de la réalité.

Le caractère flou de la petite corruption dû à la tension entre les dimensions affecte également l’action. La question du cadeau nous semble parfaitement représentative. Manifester sa reconnaissance à l’égard du personnel soignant est une pratique courante, en Afrique mais aussi ailleurs. Ceci est d’ailleurs souvent perçu non seulement comme un des avantages du métier par le personnel soignant, mais aussi, dans certains contextes, comme un facteur favorisant la rétention du personnel dans les structures (publiques) de soin. De ce fait, doit-on considérer cela comme de la corruption ou non? Le contexte prend alors toute son importance. Si le don est inscrit dans le cadre de la norme sociale, alors nous nous éloignons de la petite corruption telle que nous l’entendons. Le refus du cadeau peut apparaître comme un manquement à la bienséance, une rupture avec les solidarités considérées comme « normales », voire même un signe que la situation du patient est sans espoir. Toutefois, souvent, le don peut être suscité, même implicitement, par le soignant, ou le patient peut espérer en retour de meilleurs traitements/des faveurs à l’avenir. Comment doit alors se positionner la direction de la structure de santé? Faut-il interdire? Mettre en place une régulation? Les motivations derrière cet acte particulier peuvent être diverses, et difficiles à révéler. Mais c’est justement ce type de flou qui justifie l’intérêt et la nécessité de plus de travaux par des chercheurs et des experts sur le terrain.

Conclusion

Que retenir de tout cela ? Nous ne contestons certainement pas un recours pragmatique à une définition générale de la petite corruption (comme celle souvent utilisée: tout paiement, en nature, en espèces ou sous forme de services, au-dessus du montant/tarif réglementaire). Mais nous exprimons un caveat important: le chercheur ou l’acteur doit être conscient que cette simplicité est réellement simplificatrice.

Nous recommandons la prise en compte des trois éléments importants, que nous avons tenté de dégager dans ce blog :

La multidimensionnalité est intrinsèque à la petite corruption.
Cette multidimensionnalité et le flou qu’elle crée expliquent en grande partie la difficulté de mesurer le problème et de concevoir des actions correctrices.
Toute recherche, toute initiative doit s’efforcer de reconnaître cette multidimensionnalité, sous peine de laisser dans l'ombre une partie des racines du problème.

Ces questions ne sont pas que d’ordre théorique. Il est nécessaire d’interpeller pour prendre le problème à bras le corps et de mieux le comprendre pour ensuite mettre en place des initiatives sur le terrain et établir des plaidoyers auprès des autorités.

Je remercie pour ce texte l'ensemble du groupe de travail sur la corruption, et plus particulièrement les membres du "sous-groupe définition": Noël Nahounou, Longin Gashubije, Stephen Musau, Matar Camara, Yamba Kafando, Hilaire Kpedzroku et Maryam Bigdeli. Je remercie également Micaël Adjigbe, pour sa contribution au Framapad, ainsi que Bruno Meessen et Hyacinthe Kankeu Tchewonpi, pour leurs relectures attentives de ce blog.

Juliette Alenda-Demoutiez

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PBF & Family Planning Meeting: a participant perspective

10/17/2017

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Clarisse Uzamukunda

On September 14-15th 2017, fifty practitioners, consultants, policy makers and researchers came together in Antwerp to work on the ambitious agenda of revising how PBF programs pay for family planning services. Clarisse Uzamukunda reflects on her take-home observations from the two-day meeting, convened by BlueSquare, the Institute of Tropical Medicine, the Performance Based Financing Community of Practice, Population Council and WHO (Reproductive Health Research Department).

Working group on barriers to update of PBF indicators for family planning

As I travelled from Lesotho, the far “Mountain Kingdom”, to Belgium to participate in an international workshop on Performance Based Financing (PBF) and Family Planning (FP), I had mix feelings; I felt quite excited about the workshop but also kept asking myself if I had truly understood the objectives and most importantly what would be my contribution to this important meeting. During the long lay-over at the OR Tambo international airport, I advised myself to go through the workshop materials and reflect on the two main objectives:

Contribute to the emergence of a collective learning and action agenda on incentivization of quality services in family planning and define how the PBF quality of care tools (checklists and patient feedback) can be improved;
Develop a research and learning agenda to monitor and study the effectiveness of the recommendations.

Considering the length of the meeting, a question arose to whether these ambitious objectives would be met. Working at the implementation level, providing day-to-day technical support to the Lesotho PBF program, my reflex was to start thinking about details, reminding myself of the usual long in-country process of developing quality measurements. Through that process I always asked myself, are we really addressing the core quality issues? Whether to put more weight on structure or process indicators? Do we know if these indicators have a direct effect on our priority outcomes? What would be the effective way to use patient feedback?

While reading Avedis Donabedian for more insight, I acknowledged the complexity to measure quality! He actually mentioned that not long ago the question of care was considered to be something of mystery and not subject to measurement. He thought that in our time, we actually have moved too far in the opposite direction: “Those who have not experienced the intricacies of clinical practice demand measures that are easy, precise, and complete – as if a sack of potatoes was being weighed”. Peter Eerens shared very similar views in a blog post introducing our meeting.

Family Planning services in PBF Programs at country level

Once at the Institute of Tropical Medicine, I realized that the organizers had brought together an incredible combination of experts: researchers, policy makers, freelance consultants, government representatives, implementers,… There was a very nice balance of PBF experts and FP experts, from the South and from the North. This diversity of experiences resulted in a great knowledge exchange. Allow me to report a few observations that I consider important.

On the first morning, I really appreciated the presentation of the Cameroon case. It emphasized adolescent reproductive health. For many of the PBF experts, the information that 42% of women of reproductive age are between 15-25 years old was an eye opener: are we not missing this group by focusing our PBF systems on generalist health centres only? Cameroon is innovating. They are trying to develop a FP service offer adapted to the specific needs of adolescents (call them ‘youth friendly services’). Jeannette Afounde also provided interesting quantitative data on actual skills available at the facility level (a big bottleneck) and qualitative data on cultural barriers.

As one of the meeting topics was patient feedback, the controversial use of Community Based Organizations (CBOs) to track patients in communities came to light. The issue of confidentiality was once again discussed as non-medical personnel (CBOs) are given access to medical records, track patient to verify if they really received the services as reported by the facility and also administer surveys to measure clients’ satisfaction. Exit interviews were discussed as a alternative option to collect routine patient feedback for FP services. Some argued for a more rigorous satisfaction survey (the existing model is not informative enough) to be planned on a semi-annual basis.

The Antwerp workshop made me aware about the multiple factors to consider when setting up FP indicators. I noticed that the socio-cultural factor is critical. I had a quick chat with one participant on this one. She mentioned that as a mother, she will not support a FP program targeting adolescents as it is seen as encouraging youth to be sexually active at early age. Her other point was a question to whether we should promote use of pills and injections versus condoms at the cost of increasing HIV/AIDS prevalence. Whether the country priority is to decrease the fertility rate or decrease HIV prevalence, there was a common understanding that these programs should as well emphasize behavior change targeting service providers, population, religious leaders, etc.

Quality of care Family Planning Frameworks

At the meeting, I learned that frameworks are essentially conceptual, meaning that when it comes to operational level, realities are different. Hence when developing frameworks, it is important to be cautious and keep in mind contextual realities and other social dimensions. In the Theory of Change (ToC) presentation, there was this powerful statement by Peter Eerens: “Health systems are complex systems. Everything is connected: causality goes through many channels. A ToC is actually a reflexive way to navigate this complexity; a ToC tells as much about ourselves as about the reality under analysis. Our data should trigger action, much more than measure everything”. Before the meeting, I was not very familiar with the Right-Based Approach framework. I learned that PBF programs tend to emphasize only some rights to Sexual and Reproductive Health (SRH) services: availability, accessibility, acceptability. This indicates the need to add a focus on right to equity, non-discrimination, empowerment, participation, accountability, etc. In the effort to improve FP quality measurements, our next steps should include an analysis of existing indicators in PBF to identify sexual and reproductive rights that are not currently fostered.

As for the ToC of PBF, we all came to an agreement that we should recognize the multiplicity of channels in a PBF intervention and our relative ignorance on which one leads to the greatest impact. Both our action and research should better recognize this multiplicity of channels. This is not neutral as for our choice for indicators : should they capture the conversion of the health facility staff to quality improvement or outcomes for instance?

Use of new technologies to improve quality of care

On day 2, I appreciated the presentation by BlueSquare on various existing possibilities to improve quality data collection and analysis using new technologies. It is actually not a secret to anyone that technology is the cornerstone to measure results. It was interesting to learn that quality data can as well be integrated in the national information system and be reported from the source using devices like smart phones and tablets.

A few other innovative ideas were discussed as well, for instance the possibility to include the equity tool in a dashboard to measure socio-economic status of routine patients and to cover preventive and curative quality services of care, health staff, infrastructure, equipment, water access, etc. What really captured my attention, and most likely that of the majority of the participants was the geo map application that provides the ability to measure the time-distance of patients to health centers. I found the idea interesting, considering the long-standing catchment area population challenge that many developing countries are still facing. However, it was worth noting that there is a set of prerequisite work and requirements necessary in order to apply these new technologies in our systems. I learned that integration should be done gradually in order to implement an efficient data system that fully benefits from new technologies.

Family Planning Indicators

So here we are at the stage when we had to brainstorm about measurable FP indicators. Discussions were mainly oriented towards identifying areas and dimensions that stand out, suggesting different views and perspectives. Together, we identified six areas where progress could be made by PBF programs in terms of measurement and incentivization. Two can be categorized as determinants of quality of care: (1) staff knowledge & competencies (e.g. does the staff know how to coach the users on FP options?) and (2) structural inputs (e.g. no stock-outs of contraceptives). Two can be categorized as key components of quality services: (3) the patient experience (e.g. has the user the opportunity to make a fully free choice?) and (4) the outcome (e.g. reduction of FP discontinuation). Eventually, two are a bit broader: (5) equity (e.g. what does PBF do for groups, like adolescents, not using generalist health centres?) and (6) human rights (e.g. how does PBF fair from a rights-based approach perspective?).

These six areas were discussed in parallel groups. Let me just pick four of them. Regarding indicators addressing the competence and knowledge of the providers, I learnt that having been trained in delivering FP services is far from a sufficient condition for quality service. One constraint is that for some methods, one needs a sufficient volume of practice to attain a good level of care. Another issue with FP is providers’ interpersonal skills; they are key to ensure that clients make an informed choice as far as FP is concerned. For PBF programs, the challenge is how to measure this dimension, as it does not rely on medical records but rather on a direct observation.. We learned from social franchising and vouchers programs that for their certification of providers, they do some direct observation. This seems to me a direction that could be further explored in PBF program.

Myself, I participated in the group work dedicated to outcome indicators. We divided them into short term (quarterly), long term (2 to 3 years) and very long term. There was a consensus that most of outcome indicators are population based and measured on long term basis, hence they may not be the best ‘clients’ for PBF checklists. However, it is possible to pay for outcome indicators at the individual level, e.g. continuation, adaptation uptake, client satisfaction (e.g. waiting time, availability of medicines prescribed at the facility X). We agreed that the traditional PBF client survey consisting of Yes/No questions has its limitations. For instance, a client may think that waiting for 2 hours to see a health professional is reasonable when asked to give their judgment on the waiting time X. The questions need to be strengthened to ensure effectiveness and data accuracy.

In terms of equity, some PBF programs incentivize health providers to pay attention to certain categories of people (e.g. indigents). It would be interesting to develop mechanisms encouraging health facilities to cater to the needs of some other minority groups, such as the disabled or adolescents. I like a lot the idea but the challenge will rely on the system to categorize and identify these groups within the population.

The structural indicators were also discussed in length, e.g. training, availability of equipment and commodities, etc. It was interesting to learn that issues relating to stock out and autonomy need to be context specific as countries health system widely differ. In some settings, the sanction for stock-out should maybe fall on somewhere than the health facility (e.g. on some higher level of the supply chain). We know that today, structural indicators represent a significant portion of FP indicators (see this comparison in six countries). There is a need for more research to investigate to what extent structural indicators affect outcomes. We heard about interesting work done by a research group on this.

Future steps

In conclusion, the discussions on PBF and FP were quite rich and intense! I had hoped for more time to discuss the issues at length. Nevertheless, the workshop happened to be an eye opener for me with regards to quality issues, more specifically around FP. It was a revealing experience to exchange views with experts.

Despite the significant progress, we still have a long way to go! A lot of work needs to be done to define FP quality of care measurement and improve standardization. Moving forward, as one of the participant of the Antwerp meeting on PBF and FP, I will surely continue to engage in this task. I look forward to the next steps on Collectivity. Ultimately, I will utilize the acquired knowledge to better advise ways of improving the Lesotho quality measurements tools.

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Achats stratégiques (2): le rôle central des stewards

9/19/2017

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Bruno Meessen

(For those of you who missed it, English version here.)

En avril de cette année, l'OMS a organisé une réunion intitulée “Strategic purchasing for UHC: unlocking the potential" (“Achat stratégique pour la CSU: débloquer le potentiel“). A la suite de cet événement, j'ai publié un premier article sur ce qu'un acheteur devrait faire pour agir en tant qu'Acheteur Stratégique (AS). Dans ce deuxième article, je me concentre sur la responsabilité des stewards du système de santé. La plupart des hyperliens se réfèrent aux présentations power points présentées à Genève.

Récemment, une experte m'a écrit: "Beaucoup de gens restent confus quant à l'achat stratégique et nous devons réfléchir attentivement à la façon dont nous partageons cette notion à différents publics". J’adhère totalement à cette idée. En réorganisant mes notes après la réunion de Genève, j’ai ressenti la nécessité qu'il y a de mieux dégager comment l’achat stratégique (AS) s'articule sur les systèmes de santé.

Je me demande s’il ne serait pas utile de repenser l’AS conceptuellement autour de deux pôles principaux: les acheteurs et les stewards. Dans un premier article, j'ai esquissé ce que l'acheteur doit faire pour acheter de manière stratégique: il doit utiliser l'information de manière optimale tout en s'engageant dans quatre ensembles d'actions complémentaires: identification du meilleur rapport qualité/prix, sélection des bons prestataires, élaboration de contrats intelligents et exécution efficace de ces contrats. J'ai également expliqué que cet ensemble d'actions et les processus d'apprentissage transversaux associés consommaient des ressources. Seuls certains acheteurs ont les moyens (à savoir les ressources et un large éventail de bénéficiaires) d'investir de manière significative dans les achats stratégiques.

Cela limite le nombre d'acheteurs stratégiques ‘potentiels’. Pourtant, dans de nombreux systèmes de santé, dans les pays à faible revenu en particulier, il existe une pléthore d'acheteurs, stratégiques ou non. Cette profusion nuit à la performance du système de santé et affecte les progrès vers la CSU. Lors de la réunion de Genève, il est devenu évident que ceci est en réalité le principal défi.

Pourquoi la fragmentation est également un problème pour l’AS

Il est bien connu que la fragmentation entrave la mise en commun des risques. Mais une trop grande fragmentation nuit également à la fonction d'achat.

Il y a quelques années, nous avons organisé un brainstorming en ligne dans deux communautés de pratique: "Si nous devions faire un projet de recherche multi-pays pour améliorer l'agenda de la CSU, quelle devrait être la priorité absolue?" Les votes de nos membres étaient sans ambiguïté: selon eux, il fallait documenter la fragmentation importante du financement de la santé dans leur pays. Avec les experts des CoPs, nous avons ensuite mené cette étude dans 12 pays africains francophones. Nous avons compté en moyenne 23 régimes de financement de la santé par pays (une sous-estimation en fait, car, pour des raisons pratiques, nous avions décidé de ne pas prendre en compte chaque mutuelle individuellement). (1)

Cette abondance de régimes de financement est un problème pour l’achat pour différentes raisons. Ici encore, l’ensemble de 4 + 1 actions aide à comprendre pourquoi c'est le cas: (1) les acheteurs devront dupliquer l’effort en termes d'identification du meilleur rapport qualité/prix (ou plus probablement: ils sous-investiront en ce domaine, étant donné que l'effort de renseignement nécessite des compétences techniques avancées en santé publique, en économie de la santé et en consultation de la population); (2) tous les acheteurs peuvent également préférer travailler uniquement avec les mêmes prestataires (ceux qui sont faciles à contracter) et négliger les prestataires qui demanderaient un effort de recherche et d’engagement; (3) certains acheteurs s’efforceront de concevoir des contrats de paiement de intelligents avec les prestataires, mais un ensemble non coordonné de mécanismes de paiement sera souvent contre-productif et, en pratique, engendrera des incitants contradictoires; (4) chaque acheteur, désireux de faire respecter son propre contrat, mettra également en place un système de responsabilisation spécifique qui créera un lourd fardeau administratif pour les établissements de santé. Ainsi, une situation de trop d'organismes, de programmes, de systèmes entraîne des doublons, des lacunes et une saturation des demandes d’information.

À Genève, plusieurs sessions ont porté sur les conséquences de la fragmentation sur l'AS et sur l'importance d'aborder cette question. Nous avons entendu parler des cas du Burkina Faso et du Maroc. Nous avons également appris beaucoup sur la façon dont les acteurs du système de santé peuvent contribuer à l’AS.

La contribution des stewards à l’AS

Le concept de stewardship été introduit dans le rapport 2000 de l'OMS. Il est désormais accepté que le stewardship d'un système de santé national est plutôt un effort collectif, bien sûr avec encore un rôle essentiel pour le ministère de la Santé. Le stewardship consiste notamment à développer du leadership, à établir des mécanismes de coordination, à aligner l'action collective sur la vision commune, à faire appliquer les règles et à viser la cohérence en favorisant l'intelligence collective. Un stewardship efficace est essentiel pour la performance de l'ensemble du système de santé, mais aussi pour la performance de ses sous-composantes, comme le système de financement et sa fonction d'achat. Cela a également été discuté à Genève lors d'une séance d'une demi-journée.

Les stewards peuvent contribuer à l’AS de plusieurs façons. Pour bien apprécier ces dernières, le plus simple est ici encore de prendre notre ensemble de 4 + 1 actions d’AS (voir mon article précédent).

Identification du meilleur rapport qualité/prix: les stewards peuvent en fait assumer l'essentiel de l'initiative à cet égard, tout au moins pour tout ce qui n'est pas spécifique à un dispositif de financement particulier. La centralisation de la quantification des besoins de la population au niveau des stewards fait sens, puisqu'ils ont de toute façon besoin de cette information pour diriger l'ensemble du système. Centraliser au sein d'un même organisme la capacité d’Évaluation des Technologies de la Santé (ETS), à savoir l'évaluation des médicaments, des diagnostics, des interventions cliniques ou des programmes qui doivent faire partie de l’ensemble des prestations offertes par les différents acheteurs, a également beaucoup de sens. C'est le modèle adopté par le Royaume-Uni (NICE) ou la Belgique (KCE). Il ne s'agit pas seulement de saisir les rendements déchelle en termes d'expertise ETS; c’est aussi conforme à la nouvelle proposition de l'OMS de distinguer clairement les trois étapes clés de l’établissement des priorités (données, dialogue, décision - je vous propose à ce sujet de visionner le récent webinaire de CoP, dans lequel Agnès Soucat présentant cette nouvelle vision).

Sélection des bons prestataires/acheteurs: Dans mon premier article, j'ai expliqué comment l'acheteur pourrait être stratégique grâce à la sélection des prestataires avec lesquels contracter. En réalité, les stewards ont également un rôle important à jouer dans la sélection des prestataires. D'abord, il appartient au régulateur de fixer les règles générales d'entrée sur le marché de la santé et de la prestation des soins: quelles sont les exigences légales pour ouvrir un cabinet médical, une pharmacie; existe-t-il des régimes fiscaux spécifiques... Ces instruments sont importants pour structurer le marché de la santé. Les acheteurs profiteront également des efforts de mise en commun en ce qui concerne la certification/l'accréditation des prestataires. Les stewards disposent d'une fonction supplémentaire: ils devraient également fixer les règles d'entrée applicables aux acheteurs eux-mêmes. Par exemple, quelles sont les exigences en matière de fonds propres et autres obligations légales liées à une caisse d'assurance maladie privée?

Élaboration des contrats intelligents: comme évoqué ci-dessus, une juxtaposition de 'contrats intelligents' ne produit pas nécessairement une combinaison intelligente du point de vue général de CSU - l'objectif principal des stewards. En effet, chaque acheteur est responsable devant un groupe spécifique d'intervenants; Il élaborera des incitants pour aligner les établissements de santé sur les besoins et les objectifs de ces acteurs - et ils peuvent différer de l'intérêt collectif. Pensez à ces programmes verticaux dont les activités et les incitants parfois peuvent entraver les services de santé en général! À Genève, nous avons discuté de l'importance de créer une combinaison de paiement des prestataires cohérente et efficace. C'est clairement une responsabilité pour les stewards. En outre, les stewards ont un rôle important à jouer pour s'assurer que les «contrats intelligents» ne compromettent pas les interventions qui s'appuient sur d'autres théories du changement. Ceci est particulièrement important pour la qualité des soins - comment équilibrer les stratégies s'appuyant sur de puissants incitants (comme le financement basé sur la performance) avec, disons, la pratique du cercle de qualité?

Exécution efficace des contrats: la vérification de la performance des prestataires est coûteuse. De nombreux de systèmes de santé sont en proie à des mécanismes parallèles de redevabilité. Il est souhaitable que les acheteurs cherchent des synergies et appliquent des règles communes de redevabilité envers l'ensemble de la société. Encore une fois, les stewards peuvent discipliner les acheteurs et veiller à ce qu'ils contribuent à un système commun et à ce qu’ils consolident l'ensemble des arrangements institutionnels et pas seulement ‘leur’ contrat.

Analyse des données et apprentissage: à Genève, nous avons longuement discuté de l'importance d'un système d'information solide et unifié. Ici encore, les stewards ont un rôle important à jouer. En fait, l'unification du système d'information pourrait être l'un des meilleurs points d'entrée pour les stewards, à la fois pour faire progresser l'agenda d’AS et assurer leur propre capacité à gouverner. Au-delà de l'optimisation des données, il existe un besoin plus large de leadership dans la perspective d'une intelligence collective. Aujourd'hui, dans de nombreux pays, en raison de la fragmentation, personne n’a une bonne vue d’ensemble et personne n’encourage les différents acheteurs à coproduire cette vue d’ensemble. En fait, l'observation de la nature très fragmentée du financement dans les pays africains francophones a conduit les experts des CoPs à enquêter, dans une deuxième phase, sur les capacités d’apprentissage en faveur de la CSU au niveau des pays. Les résultats de cette étude menée dans six pays a révélé qu'aucun pays n'avait d’agenda d'apprentissage en faveur de la CSU, et que la plupart étaient assez faibles en ce qui concerne les tâches requises pour l’AS.

Des pistes pour l’avenir

L’AS sera la clé de la progression vers la CSU. Si nous voulons consolider l’AS, nous pouvons travailler sur les deux fronts suivants: (1) au niveau de chaque acheteur et (2) au niveau des stewards qui gouvernent le système de santé dans son intégralité. Voici quelques actions que les pays peuvent mettre en œuvre.

(1) Au niveau de l'acheteur: Personnellement, je crois beaucoup à l’apprentissage par l’expérience. Pour vraiment apprécier le pouvoir de l’AS, il faut le pratiquer. Donc, la première chose à faire pour un pays devrait être de se donner une expérience d'achat stratégique, même (juste) au niveau d’un dispositif de financement spécifique.

Selon moi, l'un des mérites du financement basé sur la performance (FBP) réside dans le fait que, pour de nombreux pays, c'était aussi la première expérience en matière d’AS. Mais il y a probablement d'autres options - l'introduction d'une assurance-santé sociale semble également être une bonne opportunité pour l’AS.

Lorsque l’on parle d'un dispositif de financement spécifique, notre ensemble de 4 + 1 actions peut également guider la consolidation de l’AS: la liste permet d'identifier les domaines à améliorer. Utilisez les données existantes au niveau international pour mettre à jour l’ensemble de services pour lesquels vous payez. Développez votre expérience en contractant les prestataires publics et ensuite passez à des prestataires privés à but lucratif. Une fois que le système de paiement de vos prestataires est en place, mettez à jour votre contrat pour inciter les établissements à mieux répondre aux déterminants les plus exigeants en matière de qualité des soins. Réduisez les coûts de vérification avec l'adoption de la vérification basée sur le risque. Consolidez les cycles d'apprentissage dans votre programme entier, car l‘AS est un processus d'amélioration sans fin.

(2) Au niveau des stewards: Il y a également à faire à ce niveau. Je soulignerai quatre aspects/actions parmi beaucoup d'autres.

Tout d'abord, n'oublions pas que le stewardship est une entreprise collective: chaque acheteur peut, en jouant vraiment le jeu de la collaboration active, contribuer à une meilleure gestion - finalement, il s'agira d'harmoniser les mécanismes. Les donateurs devraient reconnaître qu'ils ont été des créateurs importants de nouveaux systèmes/programmes. Ils devraient être beaucoup plus engagés à apporter de la cohérence. Il est navrant d'observer des organismes - c'est-à-dire les acheteurs - réticents à s'harmoniser voire se battre («mon système est meilleur que le vôtre»), sans reconnaître que leurs projets individuels contribuent à la fragmentation.

Une deuxième zone d'action possible est la collecte de données. Dans son exposé, Joe Kutzin a défini l'unification des systèmes d'information comme étape clé vers l’AS. Cet agenda semble peu controversé. À Genève, nous avons appris que des étapes importantes ont déjà franchies en ce sens. Nous pourrions même aller plus loin et construire une plateforme nationale pour le partage des connaissances et l'apprentissage collectif (une recommandation découlant de notre étude multi-pays sur les systèmes d'apprentissage en faveur de la CSU).

Une troisième action possible concerne le niveau de supervision. Dans tous les pays, il serait grandement utile d'avoir une unité gouvernementale/un groupe de travail chargé de coordonner tous ceux qui sont en mesure d'agir en tant qu'acheteurs stratégiques - ce sera particulièrement important pour la CSU. L'un des arguments clés pour appuyer l'étude multi pays de la CoP était la prise de conscience que, pour tous ces pays, la 'toile' de régimes de financement existants était le véritable point de départ de leur progression vers la CSU. Il ne faut pas oublier que le cube de la CSU n'est pas vide: il contient déjà un mélange (désordonné?) de régimes!

Un quatrième domaine d'action, le plus difficile, sera la fusion des régimes. On ne sait pas quel est le nombre idéal d'acheteurs (2). On pourrait être tenté de répondre un seul - pour assurer le contrôle des établissements de santé. Pourtant, un tel monopole crée également des inefficiences (une bureaucratie incontestée sans incitation à innover au niveau de l'acheteur). En fait, chaque configuration de marché crée ses propres problèmes. J’ai trouvé la tyypologie développée par Lorraine Hawkins vraiment utile à cet égard.

Mais il est certain qu’avoir trop d'acheteurs dans un même pays n'est pas bon. Aussi, les programmes de rationalisation et éventuellement la fusion de certains acheteurs devraient être à l'ordre du jour des stewards dans de nombreux pays. Ce ne sera certainement pas une entreprise facile: derrière chaque régime de financement, il existe des acteurs forts et potentiellement réticents. À Genève, nous avons beaucoup parlé de ces contraintes de l'économie politique. Il y a aussi un déterminisme découlant des choix antérieurs — de nombreux pays d'Europe de l’Est ont fait le choix, lorsqu'ils ont quitté le socialisme, pour un seul organisme d'achat parapublic: aujourd'hui, ce choix se confirme comme vraiment judicieux. À Genève, nous avons également entendu parler de l’important rôle de de sensibilisation assumé par l’OMS cet égard.

Bien sûr, l’AS est un programme à long terme. Les choses progresseront lentement, parfois par paliers. Mais il y aura aussi des phases de réelle accélération pour l’AS. Notre travail consiste à trouver ces "autoroutes".

Note:

Dans cette étude axée sur les 'régimes de financement', nous n'avions pas fait le compte des ‘projets d'aide gérés par des acteurs extérieurs’. Selon la définition que nous proposons dans notre premier article, ce sont en fait également des acheteurs.
Je crois également que trop d'acheteurs optant pour l’AS pourraient être un problème. Aujourd'hui, la plupart des ONG fournissent leur aide en nature. Je ne suis pas un grand fan de l’aide en nature, mais dans certaines situations (par exemple, lorsqu’un projet n’a que peu de temps pour être mené à bien et n’offre qu’une contribution modeste), user de l’aide en nature est probablement moins grave que d'essayer de transformer radicalement les arrangements institutionnels. Dans le même ordre d’idées, si chaque programme vertical devait commencer son propre Financement Basé sur la Performance, cela n’aiderait pas. Aujourd'hui, bon nombre de ces intervenants ne remettent pas radicalement en cause leur modèle basé sur les intrants. Mais avec les développements technologiques en cours, les données deviennent plus que jamais la ressource essentielle des systèmes de santé; il est à prévoir qu'un nombre croissant de programmes passeront à l'achat stratégique. Cela augmentera considérablement les enjeux au niveau des stewards du système de santé.

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Quality Improvement: just another journey

9/12/2017

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Peter Eerens

The PBF Community of Practice has initiated a collaborative learning program on ‘PBF & Quality of Care’. Health Financing in Africa welcomes testimonies, opinion pieces and presentations of research findings. In this second blog of our series, Peter Eerens shares his own 30-years journey on quality improvement.

This is not a review, but the recollection of a journey with quality improvement.

In living health systems, all elements connect with several other health systems parts. Interdependence characterizes their joint timewise evolution. No part of a health system is ever final, finished, or perfect. No country has the health system it ultimately wants. Our insights in systems and system dynamics help in understanding that finances, infrastructure, supplies, human resources, service delivery etc. are necessarily connected and that values, principles, policies, quality, accessibility, etc. co-constitute these evolving health systems’ networks of networks. There is nothing outlandish in stating that these constantly rewiring dynamic systems have massive links with nodes or networks in other systems (educational, economic, trade, transport systems, just to mention a few). And yes, ecology, climate, planetary survival etc. all have links with such health systems. Sounds like big thinking? No. That is what we mean by systems thinking.

From not much to checklists for supervisors

So how do we link PBF with quality, and how can we get a sense of the “quality improvement journey” in a fashion that is reminiscent of how PBF pioneers evolved a set practices that constitute today an impressive body of experience?

I remember the eighties, a time when one could make statements about quality of health services without referring in any way to quality assurance or quality improvement concepts: recruiting the right people, ensuring that adequate equipment and infrastructure was available, and providing them with supplies and appropriate funding, were considered the essential requirements for the provision of quality services. Quality was just another attribute of health services that could be “engineered” by ensuring the availability of the right inputs, very much like we looked at availability, accessibility, affordability, continuity, or integration, i.e. attributes that came into being by “doing things right”.

More than thirty years later, does one still hear such statements? Not really. Health systems managers have embraced management cultures in which quality improvement is part and parcel of established managerial techniques. Although...! In 2014, I asked a few experts which quality improvement system was in place to achieve the health services quality goals of their country’s health sector development plans. “No... No special interventions. That’s just a matter of getting the inputs in place”. The answer made perfect sense to me. Health systems have diverse histories and no history is intrinsically “better” than any other.

In those earlier years – focused on primary health care - we also thought that supervision was the process by which we could ensure progressive improvement of the quality of services. I remember very well how one of our supervisors attended a national level training and returned with a set of large folders on supervision and …checklists. Unaffordability of paper, in amounts needed to manage these checklists, would be the main implementation obstacle for our resource constrained district office. We re-invented thus the “checklist”, and designed a decimal system based catalog of binary evaluators which reduced our paper needs dramatically. We called it the Maendeleo Score, to honor the supervisor who was part of its design. This was the period when integrated circuits were the talk of the day and it will thus surprise no one that the similarity of our yes/no checklist with electrical diagrams of binary on/off switches made us confident we were close to fully understanding the mechanics of quality improvement processes: just a matter of getting the switches ON.

Supervision and checklists have been twin concepts ever since. But who hasn’t come across the massive amount of data stored in such printed forms, unexploited and unexploitable? Indeed, apart from generating data for immediate local use, supervision checklists produced massive amounts of multidimensional information, for which no data processing tools were available. Nevertheless, supervision checklists remained an essential element in the district toolbox. They started to change our way of thinking about data, information and networks.

Emergence of quality assurance programs

Our fascination with checklist was genuine, but very soon we were told to think differently. Other winds crossed the traditional oceans. Established quality assurance practices from the manufacturing and engineering industries, and to no lesser extent from hospitals in the health care industry, inspired players in the international public health arena to tackle the quality challenges of young primary health systems along the same lines. That revolution has firmly taken root but is still work in progress.

Many quality improvement strategies of today will refer first and foremost to Donabedian’s quality improvement model (1966) in which “structure, process and outcome” were linked in a potent framework for tackling quality of clinical care. While this framework helped to systematize issues of quality in health services (notice the input/output fingerprints of early systems thinking), real quality assurance techniques would be borrowed from the other industries: e.g. root cause analysis, business process reengineering, benchmarking, fish bone diagrams, cost/benefit analysis, operations research, Deming’s quality control iteration, popularized as the Plan-Do-Check-Act cycles and different adaptations, etc. Quality assurance systems promoted by ministries of health are full of these techniques.

Many people don’t know Deming’s influence on Japanese quality culture, but the Japanese approach towards quality improvement, quality control, or quality assurance (quality experts love to celebrate the distinctions between these concepts) that resulted from it is widely recognized for its influence in industrialized countries. As such, the Toyota culture also influenced QI in current health systems thinking: 5 Whys, TQM (total quality management), 5S (the Seiri, Seiton, Seiso, Seiketsu, Shitsuke sequence that translates in the English Sort, Set, Shine, Standardize, Sustain) and finally Kaizen, which is essentially “continuous” improvement in Japanese, even when some countries speak of their “Continuous Kaizen”, to make it resonate with Continuous Quality Improvement (CQI).

Checklists were never far away from these quality improvement techniques. But just like checklists were not “the solution” for achieving quality, quality assurance models and techniques were also just the tools and not “the solution”. They only achieve full potency when mindsets are properly aligned with the promoted quality culture (see also Toyota’s slogan of “building people before building cars”).

Situation today

In today’s health systems, we encounter full hybridization of those techniques. They are promoted into national strategies through the branded contributions of multilateral organizations (e.g. Bamako Initiative by UNICEF, IMNCI Supportive Supervision Checklist by WHO), bilateral institutions (e.g. Kaizen by JICA; BPR by USAID, QIT by GiZ), universities or their affiliates (e.g. SBM-R by JPHIEGO), consulting firms (e.g. QI Collaboratives by URC); not-for-profit corporations (e.g. CQIT by Amref Health Africa; HEALTHQUAL by Health Research, Inc) or non-governmental organizations (e.g. COPE by EngenderHealth; IQMS by IHPMR).

They all have in common that they emphasize processes, iterations, trials, and … data. It is interesting to contemplate how our understanding of data has changed. The early and traditional approach in data driven operations research was to generate the data as part of the research process. Data had a price tag attached to them, and one would collect only what was needed, feasible and affordable. The fast pace of change in computerized data collection, analysis and visualization have constantly influenced this. Current information technology breakthroughs have achieved a reversal of the problem. Generating the quality data is less the problem than what to do with the wealth of data generated through increasingly prevalent data and information systems with or without the metadata generated through the mobile phone or internet based storage capabilities.

Suddenly, checklists can turn into the multi-dimensional big data gathering tools that they intrinsically are. Indeed, originally a checklist is just about “checks” as Atul Gawande describes in his Checklist Manifesto. But who hasn’t seen checklists turn into real questionnaires, and worse, supervisors behaving more like administering a survey rather than investing in interpersonal communication so dear to supervision.

A new perspective on checklists

My fascination with checklists still exists. Although I have a good grasp of all these different quality improvement techniques, of accreditation systems, of ISO certification, and although I agree with QI and QA experts that checklists are NOT that important, checklist are important to me because they provide us with the means to achieve the conceptual leap from traditional thinking about health care systems to complex systems and dynamic networks. Indeed, the binary evaluators in a checklist statement are not less than individual nodes of a binary network (the network statement would also apply if you use a Likert scale). If you are somewhat familiar with Stuart Kauffman’s Boolean systems, you see your supervision checklist turn into a network of size N, with connectivity K and with Boolean functions that govern the temporal transitions of each node as it updates itself based on the state of other nodes it is connected with. Whenever I develop this thought process for my collaborators or for a captive audience, I am surprised by the questions it generates about dynamic health systems.

It is this network thinking, with origins in plain checklist, that is at the origin of the statement at the start of this write up. The adequate counseling of a mother to monitor the temperature of her child at home (Yes/No), and the release of the quarterly funds when the health center has reached the targeted number of new mothers enrolled in the child clinic (Yes/No) are linked. It’s obvious. Quality improvement and performance based finance are linked, or can be linked if they weren’t already. And so are “The female community health worker correctly enters the date for the next family planning session for her client” (Yes/No) and “The community health worker has visited at least three households in the last week to sensitize members about tree planting” (Yes/No).

But, before we transform all these most aesthetic community health experiences in their binary information equivalents that will icloud our skies even more, I think we need to understand better how to ensure that change (from OFF to ON) in the vast micro level networks of individuals, households, villages, communities, and so forth resembles more “10010111111011101111011” rather than the less encouraging “000100001001100000000”.

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Achats stratégiques (1): qu'attend-on des acheteurs?

9/4/2017

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Bruno Meessen

(For those of you who missed it, English version here.)

Aucun pays ne fera de progrès substantiels vers la Couverture Sanitaire Universelle sans une forte capacité d'achat stratégique en matière de soins de santé. Comme l'illustre notre réunion de 2016 à Rabat, les Communautés de pratique veulent contribuer au développement de ces capacités en Afrique. Une leçon qui a émergé de Rabat est la nécessité d'aider les pays et les experts à mieux comprendre ce qu'est l'achat stratégique (AS). Dans ce blog et un suivant, je suggère qu'une cartographie de l’AS autour de deux pôles de responsabilité pourrait être utile. Dans ce premier article, je me concentre sur la responsabilité des acheteurs. La plupart des liens hypertextes que vous trouverez dans cet article se réfèrent à des présentations Power Point d'une réunion à Genève organisée récemment par l'OMS.

En tant qu'économiste, je ne doute pas que l’achat stratégique (AS) sera un 'passage obligé' pour chaque pays ambitionnant de progresser durablement vers la CSU. Comme Joe Kutzin l'a souligné il y a quelque temps, les pays ne peuvent pas simplement progresser vers la CSU en arrosant leur système de santé avec des dépenses. Jusqu'à récemment, j'avais quelques difficultés avec la portée exacte du concept de l’AS. Grâce à une récente réunion mondiale à Genève intitulée «Achats stratégiques pour la CSU: débloquer le potentiel», j'ai maintenant une meilleure vision de tous les problèmes connexes. C'est cette vision que j'aimerais partager avec vous.

Achat: l'une des trois fonctions du financement de la santé

Nous connaissons tous la conception du financement de la santé à trois volets de Joe Kutzin: la mobilisation de ressources, la mise en commun des ressources et l’achat. Si la qualité clé de la composante 'mobilisation des ressources' consiste à recueillir autant de ressources financières que possible de manière équitable sans peser sur les ménages et l'économie inutilement, et si la qualité clé de la mise en commun consiste à éviter autant que possible la fragmentation du poole (tout le monde égal et solidaire dans le même groupe), la qualité essentielle de l'achat consiste à viser l’affectation efficace et équitable des ressources aux producteurs de bonne santé. Bien que l'achat fasse partie intégrante tous les systèmes de santé, l'efficacité et l'équité ne sont pas spontanées. En fait, d'un point de vue technique, c'est probablement le domaine le plus complexe et le plus sophistiqué du financement de la santé. C'est un domaine de mesure, de recherche et d’élaboration réfléchie (le mot ‘stratégique' capture bien ces composantes) sans modèle pré-défini. Ce n'est donc certainement pas le domaine le plus simple à expliquer aux citoyens ni même aux ministres. Par conséquent, il échappe souvent à de nombreuses parties prenantes. C’est pourtant, comme son nom l’indique, un enjeu stratégique.

Assurer l'achat efficace et équitable des services de santé repose principalement sur les épaules de deux acteurs spécifiques du système de santé: ceux qui sont chargés de concevoir et de diriger l'ensemble du système de santé, les intendants ou stewards (traditionnellement le ministère de la Santé, mais de plus en plus en partenariat avec d'autres acteurs) et ceux qui attribuent des ressources aux fournisseurs de services de santé, les acheteurs (qui peuvent être le ministère de la Santé, mais comprend également les agences d'assurance maladie, l'unité nationale de Financement Basé sur la Performance... et bien d'autres encore, comme expliqué ci-dessous). Dans ce premier article, je passe en revue les responsabilités de ce dernier.

Qu’est-ce qu’un achat? Qui peut être considéré comme acheteur?

L’un des problèmes avec l'achat est que de nombreux acteurs ne se reconnaissent pas eux-mêmes comme acheteurs. Ce manque de conscience est en fait l'une des principales causes de la situation désordonnée qui règne dans de nombreux systèmes de santé. Il ne fait aucun doute que des éclaircissements conceptuels pourraient aider.

L'achat peut être défini comme l'acte par un agent économique de fournir des ressources à un autre agent économique afin d'obtenir en échange une valeur spécifique de ce dernier; dans le secteur de la santé, cette valeur sera liée, directement ou indirectement, à une contribution à une bonne santé. Tout agent économique qui fournit des ressources dans l'intention d'obtenir une certaine valeur de la santé peut donc être considéré comme un acheteur.

Quatre remarques à la lumière de cette définition - volontairement large - de l'achat:

Premièrement, j'ai délibérément opté pour le concept large d’agent économique qui s'applique tant aux individus qu’aux organisations. Nous proposons de ne pas avoir une compréhension trop restrictive/juridique des limites de la catégorie 'organisation'. Dans le secteur de la santé de certains pays, l'État a tendance à être partout; dans notre compréhension, le département central du Ministère de la Santé et le centre public de santé sont deux agents économiques distincts. Ce qui importe, c'est qu'il existe une certaine autonomie de fait des deux côtés. Un programme vertical fournissant des médicaments, du matériel, de la formation et des outils de gestion aux districts sanitaires et aux centres de santé est aussi un acheteur. Une ONG qui conduit un projet fournissant des ressources aux centres de santé et leur demande en échange de faire rapport sur l'utilisation de ces ressources est, volontairement ou non, un acheteur. Un patient qui paie une consultation est également un acheteur.

Deuxièmement, notre définition est également large en termes des ressources utilisées. L'achat ne nécessite pas de paiement en espèces. Le paiement des salaires du personnel travaillant dans le centre de santé, la fourniture de médicaments au centre de santé ou le paiement d'un forfait sont tout simplement des modalités d'achat différentes.

Troisièmement, nous proposons également une large compréhension de la notion de transaction entre les deux parties. Nous reconnaissons qu'il en existe tout un spectre, du cadeau anonyme non sollicité à un accord commercial négocié, mais toute interaction qui crée une obligation pour le producteur de bonne santé équivaut à une situation d'achat, selon notre définition.

Quatrièmement, notre définition va au-delà des achats réalisés à des établissements de santé. On peut acheter à chauffeurs de taxi (par exemple dans un programme de vouchers) et même à des usagers (lorsqu'un programme de transfert conditionnel paie les fumeurs pour arrêter de fumer). Ce qui importe, c'est leur capacité plausible à (co)produire (une) bonne santé.

Donc, selon ce point de vue, la plupart des systèmes de santé compte de nombreux acheteurs. Mais tous ne sont pas des acheteurs 'stratégiques'.

Comment les achats d'un acteur peuvent-ils être plus stratégiques?

Tout acheteur entre en relation avec le prestataire afin de générer de la valeur, soit pour ses propres promoteurs, soit pour un groupe bénéficiaire, soit pour lui-même. Être stratégique quant à son achat exige d’être ‘obsédé’ (même si ce terme est clairement exagéré) par ce problème de création de valeur: vous utilisez de manière optimale les différents instruments sous votre contrôle pour vous assurer que les prestataires génèrent une valeur maximale.

La principale préoccupation de l'acheteur est d'aligner les prestataires sur la livraison de la valeur souhaitée. L'acheteur réalisera cela en transférant, de manière intelligente, des ressources sous son contrôle à ceux qui sont en mesure de fournir cette valeur; idéalement, le transfert intelligent se produit à travers un ensemble de 4+1 actions: (1) l'identification du meilleur rapport qualité/prix pour les ressources disponibles; (2) la sélection des prestataires les plus appropriés; (3) la conception de contrats intelligents; (4) l'application efficace des contrats. Chacun de ces quatre ensembles d'action est activé par un cinquième: la capacité de recueillir des données et de les convertir, par apprentissage, en informations, en connaissances et en décisions significatives.

C'est la capacité à réaliser ces cinq séries d'actions de la meilleure façon qui détermine le degré stratégique d’un achat. Examinons chacune d'elles.

1. Identification du meilleur rapport qualité/prix: Un acheteur peut être plus stratégique en investissant dans une meilleure évaluation des besoins et des demandes de ses bénéficiaires - Qu’est-ce qui est vraiment utile pour eux? Cela nécessite une bonne connaissance des besoins de la population (charge des maladies) et des préférences (par consultation); À Genève, nous avons entendu parler de la pratique en Thaïlande. La clarification de la valeur que l'on peut créer passe aussi par ce qu'on appelle aujourd'hui l’Évaluation des Technologies de la Santé (ETS): l'examen des solutions existantes (médicaments, diagnostics, technologie, interventions ...), l'évaluation de leur acceptabilité, leur rapport coût-efficacité et leur accessibilité, en fonction des ressources disponibles. Cette information est essentielle pour déterminer le contenu de l’ensemble des prestations (le paquet de bénéfices), à savoir l'ensemble des biens et des services, y compris les conditions d'accès, à fournir au groupe bénéficiaire. À Genève, toute une session a été consacrée à ce point.

2. Sélection des bons prestataires: L’ensemble des prestations sera livré par des fournisseurs spécifiques; des considérations telles que leur profil, leur capacité technique, leur localisation etc., sont importantes pour tout acheteur visant à l'efficacité, à la rentabilité et à l'équité. Pour certains besoins, être stratégique revient à être créatif en optant pour toute une chaîne de prestataires, y compris certains contribuant aux fonctions auxiliaires (par exemple, un programme de coupons (vouchers) pourra acheter auprès de travailleurs communautaires, chauffeurs de taxi et établissements de santé). Dans chaque catégorie, une sélection doit toujours être faite - certains établissements de santé peuvent ne pas avoir les normes nécessaires pour fournir la qualité de soins attendue. Un acheteur agissant de manière stratégique recueille suffisamment d'informations sur les fournisseurs pour éclairer son choix quant à l'enregistrement des prestataires, leur accréditation etc. Il établit également une certaine concurrence entre les prestataires, afin de pousser la qualité vers le haut et le prix vers le bas.

3. Élaboration de contrats intelligents: La plupart du temps, un acheteur a une certaine marge de manœuvre pour définir l'entente contractuelle avec les prestataires. Être stratégique consiste ici à recueillir des informations pour définir le meilleur contrat. L'acheteur doit pouvoir répondre à des questions telles que: Combien les fournisseurs devraient-ils être payés pour fournir un service spécifique? Quel mode de paiement du prestataire et, plus généralement, quels incitatifs sont les plus appropriés pour obtenir les meilleurs services de la part du prestataire (en termes de dévouement, d'innovation, de contrôle des coûts …)? Les contrats sont des arrangements institutionnels assez flexibles. Un acheteur peut également être stratégique en utilisant l'information issue des cycles contractuels précédents (voir le point suivant) pour réviser le prochain contrat. Il peut miser sur les nouvelles technologies pour mesurer les performances avec encore plus de précision et élaborer de nouveaux termes contractuels.

4. Exécution efficace des contrats: Un acheteur dispose de moyens pour faire respecter les contrats. Les prestataires ont-ils livré les biens et services attendus? Comment se sont-ils adaptés aux incitations des contrats antérieurs? Ont-ils contourné le système? Une sanction (y compris le non-renouvellement du contrat) doit-elle être prise? Répondre à ces questions nécessite un investissement dans un système régulier d’information, de suivi et d’évaluation, de vérification des prestataires, etc. Cette information est essentielle pour l'action de l’acheteur lui-même: en fait, ses propres obligations contractuelles vis-à-vis du fournisseur (par exemple, le paiement) dépendent de la conformité des prestations de ce dernier quant à sa partie du contrat. Un acheteur peut également être stratégique en s'imposant les règles qu'il applique aux autres, par exemple en faisant rapport de ses performances à divers parties prenantes. Cette responsabilité crée en effet une confiance collective dans le système d'achat et la capacité de l'acheteur (1).

+1. Apprentissage: Nous voyons que le traitement de l'information est vraiment au cœur de la relation en matière d’achat stratégique: rien n'est donné - l'apprentissage doit être permanent et l'achat est adapté en conséquence. Nous avons tenté de saisir ce rôle transversal dans notre illustration (voir ci-dessus).

Être stratégique a un prix

Tous les acheteurs sont évidemment libres d’adhérer à l’achat stratégique, c'est-à-dire d'investir dans ces ensembles de '4 + 1' actions. Pourtant, l'exécution de ces actions nécessite également des ressources. L'efficacité imposera donc un investissement variable dans la capacité d’achat stratégique.

Pour les individus, l'investissement dans cet ensemble de 4 + 1 actions sera très limité. Tout d'abord, les soins de santé sont ce que les économistes appellent un bien d’expérience et parfois même un bien de confiance. L'acquisition de connaissances sur le bien ou le service (ou le fournisseur de ceux-ci) provient d'expériences accumulées. Une personne atteinte d'une maladie chronique peut développer une expérience suffisante pour juger son prestataire de soins, mais il ne subit qu'une fois une appendicectomie (le cas échéant). Deuxièmement, l'information nécessaire est très technique, c'est pourquoi nous consultons des médecins, parfois très spécialisés. Ainsi, les gens rassembleront des informations sur leur problème de santé, des solutions thérapeutiques possibles (par exemple sur Internet) et des fournisseurs possibles (par des parents, sur internet...). Mais leur effort s’arrêtera là la plupart du temps.

La perspective d'une agence d'assurance-maladie ou d'un programme vertical est tout à fait différente. Plus le groupe de patients de l'assurance est large, plus l'ensemble des expériences de maladies documentables est important. Il existe également des rendements à l'échelle évidents pour la collecte de l'information concernant la charge des maladies et le développement de la capacité technique dans l'analyse 'coût-efficacité'. C'est également le cas pour sélectionner les prestataires, concevoir des contrats intelligents et mettre en œuvre un suivi de routine. La question de savoir dans quelle mesure il faut être stratégique s'applique donc principalement aux organisations telles que le ministère de la santé (et ses divers programmes), les fonds d'assurance-maladie et les organismes d'aide (le cas échéant).

Être davantage stratégique est désormais possible

Ces programmes et ces agences sont-ils à la hauteur de leur potentiel? Achètent-ils vraiment de manière stratégique? Pour répondre à cette question, il faut vérifier, au cas par cas, leurs efforts de renseignement dans le cadre des actions ‘4 + 1’. Les acteurs qui font la promotion de l'agenda de l’achat stratégique comme l'OMS et les CoP pensent évidemment que de nombreux acheteurs pourraient être beaucoup plus stratégiques dans leurs achats.

À mon avis, ce constat ne résulte pas simplement d'une prise de conscience soudaine que, dans notre plaidoyer (mondial et national) de CSU, nous aurions négligé la troisième fonction du financement de la santé. Ce constat s'inspire également de tendances beaucoup plus profondes, qui se rapportent aux connaissances théoriques accumulées à partir de la théorie des contrats, à des expériences récentes avec de nouvelles méthodes de paiement des fournisseurs, à de nouvelles connaissances de l'économie du comportement et, plus fondamentalement, à des changements énormes que nos systèmes de santé traversent en termes de données et de technologies de l'information. Les développements technologiques sont peut-être même la principale raison, pour les acheteurs avec une masse critique suffisante (ministères de la santé, les fonds d'assurance-maladie…), d’investir dans les 4 + 1 actions: grâce à la révolution numérique, les nouvelles possibilités de gagner en efficacité sont énormes.

Conclusion

Dans ce premier article de blog, nous avons essayé d'identifier ce que chaque acheteur pourrait et devrait faire pour s'engager dans des achats plus ‘stratégiques’. Nous avons proposé une vision de l’achat stratégique en un ensemble de ‘4 + 1’ actions pour chaque acheteur. Cependant, l'effort individuel de chaque acheteur peut également nuire à l’ensemble. Chaque système de santé a besoin d'une direction générale et d'une forte cohérence. Cela nous oblige à examiner la gouvernance générale des achats stratégiques. Cette question fera l’objet d’un autre article de blog. Restez à l’affut!

Dans cet article de blog, nous nous sommes concentrés sur la relation entre l'acheteur et le fournisseur. Il est important de garder à l'esprit qu'un acheteur ne fonctionne pas isolément. Tout d'abord, un acheteur stratégique agit généralement comme agent (d’investisseurs, de membres, de contributeurs...): il devra dès lors être en mesure de mesurer sa propre performance. Deuxièmement, l'acheteur stratégique doit également rendre compte au plus large spectre d’acteurs constituant le système de santé (cela sera développé dans notre deuxième blog). Troisièmement, très probablement, l'exécution de l'ensemble de l'entente contractuelle établie par l'acheteur dépendra également des comportements des utilisateurs - à ce titre, communiquer clairement avec eux sur leurs droits et leurs obligations sera également essentiel.

Crédits:
L'illustration de cet article de blog est basé d'un film de présentation du système FBR et du logiciel Open RBF. Je remercie également Inke Mathauer et Fahdi Dkhimi pour leurs commentaires sur la version préliminaire de cet article.

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Projet ReBUILD: qu'avons-nous appris jusqu'ici?

8/14/2017

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Une interview par Anna Boisgillot

(For those of you who missed it, English version here.)

Nous continuons notre série d’interviews pour présenter des activités de gestion des connaissances mises en œuvre par des experts en financement de la santé à travers le monde.

Nous nous sommes entretenus avec le Dr Sophie Witter, associée d'Oxford Policy Management et professeur en systèmes de santé internationaux à l'Université Queen Margaret, à Edimbourg, au Royaume-Uni. Elle est également co-directrice des recherches dans le cadre de ReBUILD, un programme de recherche visant à renforcer les systèmes de santé dans les pays sortant d'un conflit. Sophie s'intéresse au financement de la santé dans les pays à faible et à moyen revenu, aux obstacles financiers à l'accès, aux ressources humaines pour la santé et aux mécanismes de financement basé sur la performance. Elle a accepté de partager avec les CoPs son travail dans le cadre du projet ReBUILD.

En 2016, vous avez publié sept articles sur la question de la rémunération des personnels de santé dans les pays en voie de conflit et les États fragiles. Qu'est-ce qui a suscité votre intérêt pour ce sujet spécifique?

J'ai commencé à travailler sur ce sujet en 2011 lorsque nous avons obtenu une subvention pour le programme ReBUILD de DFID. Il y a eu une grande augmentation des conflits à l'échelle mondiale et une modification du type de conflit — il y a par exemple davantage de crises non résolues qui durent longtemps et qui ont des conséquences très graves pour les civils. Les besoins en matière de santé sont maintenant très axés sur les pays fragiles et touchés par des conflits. Nous avons également vu augmenter les flux de migrants et de réfugiés. Et en même temps, il ne semblait pas y avoir beaucoup de recherches sur ces problèmes en termes de systèmes de santé, ce qui constitue mon domaine d'expertise. Nous avons donc souhaité comprendre les implications de ces types de chocs et de conflits sur le système de santé. Beaucoup a été fait en termes d'effets immédiats, et beaucoup de conseils pratiques concernant la gestion des crises humanitaires ont été publiés. Mais notre objectif était de comprendre les implications à long terme de ces chocs et conflits sur le système de santé, tout en tenant compte de concepts tels que "la dépendance au sentier emprunté" (path-dependancy), que nous pensions non seulement très pertinents en pratique mais également académiquement intéressants.

Mon intérêt pour les ressources humaines est vraiment lié à trois choses: d'abord, s'il y a bien un domaine du système de santé qui réalise des choses ou les empêche de se produire, c'est les ressources humaines. Dans un système de santé, ces personnes sont agissantes: elles ont une grande capacité à s'adapter, à adopter ou bloquer le changement en fonction de leur degré d'implication dans les politiques de santé. Deuxièmement, les agents de santé sont de loin l'élément le plus important en termes de dépenses dans la plupart des systèmes de santé, de sorte que des ressources humaines efficaces sont absolument essentielles pour l'efficacité du système. Et troisièmement, il s'agit d'un domaine assez politisé: de nombreux gouvernements s'intéressent à l'emploi public tout comme, bien sûr, les syndicats et autres groupes d'intervenants.

Nous avons une prolongation de deux ans pour ce projet. Ainsi, dans le domaine des mesures d'encouragement des travailleurs de la santé, nous examinerons le financement basé sur la performance (FBP) et nous nous concentrerons particulièrement sur ce qui est spécifique à ce type de contexte perturbé qui facilite ou bloque l'utilisation du FBP. Ceci est important car il y a beaucoup d'intérêt à la fois dans le FBP et dans ces contextes. Par exemple, la récente stratégie de l'UK Aid est de cibler principalement des pays fragiles et touchés par des conflits, alors que le gouvernement britannique continue d'appliquer une stratégie orientée sur les résultats.

Vous, avec d'autres, dirigez le consortium ReBUILD, un programme de recherche pour le développement de systèmes de santé dans des pays qui ont été touchés par des conflits politiques et sociaux. Quels sont les sujets et les principaux programmes d'apprentissage sur lesquels vous travaillez dans le cadre de ce projet?

Nous avons principalement utilisé des méthodes historiques et longitudinales - en particulier des histoires de vie des agents de santé et des ménages – pour comprendre comment ont évolué les différentes politiques et les effets qu’elles ont induits. Par exemple, nous nous sommes concentrés sur les ménages qui ont accès aux soins de santé et dans quelle mesure les choses ont changé avec différentes politiques de financement au Cambodge, au nord de l'Ouganda, en Sierra Leone et au Zimbabwe. Chacun de ces pays nous a donné une perspective distincte en raison de leurs différentes histoires et de leur longue période de conflit ou de crise. Nous souhaitions comprendre comment le système de santé réagit à différent types de chocs et, dans un des projets, avons utilisé la modélisation de groupe avec les gestionnaires de santé et le personnel afin d’établir des canaux de résilience. En Sierra Leone, après la crise de l'Ebola, nous avons utilisé nos recherches pour examiner la résilience du système de santé et comment les chocs épidémiologiques ont affecté les agents de santé.

D'autres chercheurs ont étudié le modèle de l'aide à la santé grâce à l'analyse des réseaux sociaux pour comprendre les relations entre les différents acteurs au niveau des districts et dans quelle mesure cela influe sur ces services. Nous incluons également l'analyse comparative entre les sexes dans nos projets. Un autre point à mettre en évidence est que nous nous sommes efforcés d'être très actifs en termes de prise en charge de la recherche en interagissant avec d'autres intervenants. Nous avons par exemple facilité un groupe de travail thématique sur les systèmes de santé dans les états fragiles et touchés par les conflits avec des organisations et des personnes actives en ce domaine.

La première phase de ce projet touche à sa fin. Quels sont les leçons à tirer de cela? Et que ferez-vous avec la nouvelle phase de ce projet?

Entretemps, nous essayons de rassembler certaines des leçons de la première phase de la recherche en cherchant des situations récurrentes, mais nous devons garder à l'esprit la spécificité du contexte des résultats. Nous souhaitons également élargir la gamme de pays étudiés. Alors que dans la première phase nous nous sommes concentrés sur une histoire post-conflit, nous voulons maintenant étudier certains pays susceptibles d'être exposés aux crises ou susceptibles d'avoir des situations d'urgence chroniques. Un autre domaine qui requiert aujourd'hui une grande attention des chercheurs est celui du développement des capacités. Pour la plupart des pays fragiles après le conflit, la recherche sur le système de santé est un domaine très nouveau et, bien que nous ayons réussi à créer des partenariats, il faut vraiment un engagement à très long terme. Ce sont donc certains domaines que nous espérons faire avancer.

Je vais prendre l'exemple de la Sierra Leone pour parler des leçons apprises, car il serait difficile de généraliser à partir de contextes très différents. Le travail que nous avons fait en Sierra Leone illustre des choses très intéressantes concernant la nature organique des systèmes de santé - la manière dont les systèmes de santé doivent vraiment être compris comme des institutions sociales et l'importance d'éléments comme la confiance. Certaines personnes comprennent que les systèmes de santé ne sont pas uniquement des machines à produire des résultats. Ce que nous avons vu dans le cas d'Ebola a été un autre choc additionnel pour le système de santé, alors qu'il se remettait à peine de la guerre civile. Nous avons documenté la façon dont le système de santé a été réaménagé et a commencé à se redresser après un conflit. Il s'agit d'une histoire comprenant deux versions - d'un côté, un récit de résilience très positif (par exemple, les agents de santé étaient très stigmatisés, ils étaient à risque et de nombreux agents de santé ont perdu la vie et pourtant ils ont continué à fournir des services), il s'agit donc d'une histoire forte, tant au niveau de la main-d'œuvre communautaire que de la santé et de la résilience. Et, d'un autre côté, de nombreuses institutions clés, comme le ministère de la Santé, ont été lacunaires et ont ensuite été affaiblies par des facteurs internes et externes pendant cette crise. Je pense donc que l'une des leçons est l'importance de ne pas se concentrer uniquement sur les résultats immédiats, mais toujours sur l'établissement d'institutions, ce qui constitue un travail à long terme.

À votre avis, quels ont été les effets sur les agents de santé et le système de santé en Sierra Leone? Et comment vous (et REBUILD) envisagez-vous la reconstruction future du système de santé dans le pays?

Le groupe de recherche et l'équipe de Sierra Leone ont été très impliqués dans l'élaboration du plan de reconstruction. Les résultats de la recherche de la première phase (par exemple sur les agents de santé) ont bien contribué à l'identification des besoins. Il y a maintenant une fenêtre d'opportunité, avec beaucoup d'intérêt et de ressources dans le pays, alors ReBUILD continuera à essayer de s'assurer que les preuves sont utilisées pour informer comment ces fonds sont investis. Mais en même temps, nous soulignons vraiment la nécessité de développer et de ne pas contourner les institutions nationales, ce qui constitue un gros risque à ce stade. Nous suivrons également d'autres domaines d'activité, par exemple en recherchant le rôle des agents de santé communautaires, que nous n'avons pas eu l'occasion d'examiner lors de la première phase.

Une conclusion ou un commentaire que vous souhaitez faire?

La recherche sur les états fragiles ou touchés par un conflit est un domaine qui mérite davantage d'attention et d'intérêt de la part des différents et praticiens et communautés de recherche. Il se prête aussi idéalement à un travail interdisciplinaire intéressant (par exemple, des collaborations avec des politologues, des historiens, des économistes, des experts de l'administration publique, ainsi que des experts du système de santé et de santé publique). Nous avons récemment publié un programme de recherche dans les systèmes de recherche et de politiques de santé. En ce qui concerne ReBUILD, nous serions très heureux de collaborer avec quiconque s'intéresse à tous les sujets abordés. Alors restez à l’affût!

(1) Retrouvez ici les publications de Sophie.
(2) Aniek Woodward and others, ‘Health Systems Research in Fragile and Conflict-Affected States: A Research Agenda-Setting Exercise’, Health Research Policy and Systems, 14 (2016), 51.

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Should we entrust strategic purchasing to autonomous entities?

7/11/2017

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by Isidore Sieleunou & Bruno Meessen

On 25-27 April, WHO Geneva organized a global meeting entitled “Strategic purchasing for UHC: unlocking the potential". During a coffee break, we interviewed Melitta Jakab from the WHO-Europe Barcelona Office. Melitta has been following closely many European countries transitioning from socialism to market economies. Most of these countries discovered strategic purchasing (SP) quite recently. Their experience is rich of lessons for other regions of the World.

Melitta Jakab

We were struck during your presentation how some of the issues you raised were similar to issues faced by African countries implementing Performance Based Financing. For instance, this key question: should we entrust the purchasing function to an autonomous entity – as it is being done for instance in DRC or Cameroon – or is it better to keep this function within the Ministry of Health – as it is for instance, the case today in Rwanda or Burundi? Could you tell us a bit more on the pros and cons of both options?

That is a very interesting question and in all the countries I am working in, that question is very actual. First, I’d like to address the question why is this issue coming up and why we may want to think of other modalities than having the purchasing agency in the ministry of health. The issue we face when the purchasing agency acts as a department of the ministry of health and belongs to the core bureaucracy is that it is really bound by the rules of the overall public finance administration on how to pay and how to purchase and how to allocate resources. In many countries, this means strict application of line item budgets with often many categories of line items which doesn’t enable any kind of efficiency and quality improvement. So, in most of the transition European countries, a purchasing agency has been set up outside the ministry of health and only very few countries are left where purchasing function remains in the bureaucracy. Then the questions become: How far outside the ministry of health you want to establish this agency? How much autonomy do you want to give to this agency and over what? And then what will be the relationship of this agency with the ministry of health and the ministry of finance and the cabinet? So, in this we have different modalities, there isn’t a one-size-fits-all. There are countries that are trying to give some autonomy to this agency for example over day-to-day management or for example, over making the contracts with the providers, at the same time the accountability is very closely to the Ministry of Health.

An example would be when Kyrgyzstan established its purchasing agency, it had autonomy over day-to-day decisions, managerial autonomy, decision making autonomy, financial autonomy but the director of this agency was also a deputy minister of health. As a deputy minister of health, the director was also directly accountable to the minister of health. In this case the agency could not make new policies, the policies were made by the ministry of health; it is the ministry of health which for example decided on the benefit package or what kind of payment mechanism to use. The agency was a kind of executive agency implementing, at arm’s length, the policies designed in the ministry of health.

This was a coherent arrangement and this was sufficient enough to move this agency outside of the very strict line-item budgets and move towards strategic purchasing while keeping public funds in the Treasury and on budget for accountability and transparency. Then, just to stay with the example of Kyrgyzstan, ten years later, they decided that the agency needed even more autonomy and they needed to cut this link between the ministry of health and the agency. The motivation was more political than technical. They gave it full autonomy, they cut this link between the director of the agency and the ministry of health and now the agency became accountable to the government, to the Vice Prime Minister responsible for social affairs. At the same they did not define what that accountability really meant in this context, they gave it a lot more of autonomy but they didn’t define how the government is going to keep this agency accountable and they didn’t define how the agency will work with the ministry of health in order to develop and implement a coherent set of policies. We see that actually, when you’re moving further and further away from the core bureaucracy and the more autonomy you give to these agencies, you have to really think of their accountability structures: how will they be accountable to the ministry of health, to the ministry of finance, to the cabinet and to the population and how will their actions be coherent with health policies.

A good example of a country that has given extensive autonomy to its purchasing agency but also thought a lot about the accountability arrangements is Estonia. Their idea was that to catalyse change and inspire movement in a system, you can’t just move a little bit you need to move a lot outside of the core bureaucracy. Their social health insurance agency had full autonomy over all of its decisions. It has a supervisory board that’s keeping it accountable, but at the same time they also have a lot of instruments to be accountable to the public. Clear mandates for the board with strategic objectives, clear terms of reference for board members, clear rules of appointments with conflict of interest exclusions are examples of instruments they use to create transparency and functionality. Their annual report is one of the best practices in Europe on sharing information and reporting on strategic objectives to the cabinet, to the ministry of health and finance, and also to the public.

During your intervention, you talked about the importance of building the capacity of the agency in charge of the strategic purchasing but also of not forgetting the Ministry of Health…

Clearly strategic purchasing is a specialised function. It, thus, requires a lot of human resource capacity in building that new body. It also requires other capacities like contracting, like data capacity, information capacity, networks, analytical capacity and evaluation. In most of the countries where a new purchasing agency was set up, there was always a lot of attention from the development partners but also within the country to make sure that it flies, because it is a highly political commitment. So there is a lot of capacity building and capacity investment going along with it into people as well as into information systems.

One of the issues that came up is that all these agencies were receiving so much attention, but ministries of health and providers did not. These agencies grew immensely. They became institutions of excellence. They had funding, they had information, they had much better computers, they were trained how to do things, they were given frameworks, they were given tools, whereas the ministry of health staff often felt left behind. They didn’t have the resources, their functions were perhaps not clear and they didn’t have the same kind of information and data. So that created of course tension between the ministry and the agency.

Maybe such a tension is needed to open the eyes of the ministries of health? They have anyway to reinvent themselves, develop new skills such as data intelligence and system stewardship. Have you ever noticed that this tension triggered some positive momentum for the transformation of the ministry of health itself?

To be honest, I think this is a big point for us development partners and we need to work more on the issue of transformation, and capacity building. I think that tension is there in that way, but the room to manoeuver for ministries of health is very little to offer more competitive work places and improve staff retention. Typically, purchasing agencies have a little bit more room for manoeuvre, they can pay extra or higher salaries; the ministry of health can’t. Very often in civil service reforms in transitional European countries, ministries of health have had to reduce staff and often these have been agreed directions in overall public sector/public administration reforms supported by development partners. While all of this makes much sense, when it comes down to the health sector with a growing agenda, and complex sectoral plans, it creates a lot of difficulties in implementation.

These are not new problems, we have been working around them for decades and we need to be more demanding to ourselves to mark out new pathways for transformation. I think in Europe now, they have such a new opportunity, but it’s not initiated from the purchasing angle or health financing angle. We have an intensifying movement towards “health in all policies”. The idea is to recognize that health is a responsibility of the whole government. Building new roads, school programs etc are related to health. With this movement, there is a re-energization of the dialogue about health sector or ‘governance for health’ in quite a few countries with the creation of new governance structures. This approach is difficult but it is also inspiring. We probably need such new agendas to help ministries of health to discover their new strategic role. Linking the health financing agenda to this new whole of government agenda makes sense when UHC is part of the dialogue on SDG’s. I really do see an opening and a future here.

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Strategic Purchasing (2): the central role of stewards

6/19/2017

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Bruno Meessen

On 25-27 April, WHO Geneva organized a global meeting entitled “Strategic purchasing for UHC: unlocking the potential". In the follow-up of this event, I published a first blog post focusing on what a purchaser should do to act as a strategic purchaser (SP). In this second post, I focus on the responsibility of the stewards of the health system. Most of the hyperlinks refer to power points presented in Geneva.

Recently, an expert wrote to me: “many people remain confused about what strategic purchasing is and we need to think carefully about how to communicate it to different audiences”. I cannot agree more. As I was reorganizing my notes after the Geneva meeting, I felt myself the need to better map where SP takes place in a health system.

I wonder whether it would not help us to conceive SP conceptually around two main poles: the purchasers and the stewards. In a first blog, I sketched what a purchaser has to do to purchase strategically: it has to use information optimally (i.e. learn) while engaging in four complementary sets of actions: identification of best value, selection of the right providers, design of smart contracts and efficient enforcement of these contracts. I also explained that these sets of action and the related cross-cutting learning processes consume resources. Only some purchasers have the means (resources and a large pool of beneficiaries) to invest significantly in strategic purchasing.

This limits the number of ‘potential’ strategic purchasers. Still, in many health systems, especially in LICs, there is a plethora of purchasers, strategic or not. This profusion harms the performance of the health system and affects progress towards UHC. At the Geneva meeting, it became clear that this is actually the main challenge.

Why fragmentation is also an issue for SP

It is well-known that fragmentation hampers risk pooling. But too much fragmentation also undermines the purchasing function.

A few years ago, we organized an online brainstorming in two communities of practice: “If we were to do a multi-country research project to enhance the UHC agenda, what should be the top priority?” Votes by our members were unambiguous: according to them, we had to document the high fragmentation of health financing in their countries. With CoP experts, we later conducted this study in 12 Francophone African countries. We counted on average 23 health financing schemes per country (still an underestimate, actually, as for practical reasons, we decided not to count each individual mutuelle). (1)

This abundance of schemes is a problem for purchasing for several reasons. Again, it helps to use the 4+1 sets of action to understand why this is the case: (1) purchasers will duplicate efforts in terms of value identification (or more probably: they will under-invest in it, as the intelligence effort requires advanced technical skills in public health, health economics and consultation); (2) all the purchasers may also prefer to work only with the same providers (those easy to contract), and overlook the providers costly to screen and engage with; (3) some purchasers may try to design smart provider payment contracts, but an uncoordinated set of provider payment mechanisms will often be very “unsmart” and actually establish contradictory incentives; (4) each purchaser, anxious to enforce its own contract, will also set up a specific accountability system, which will create a heavy administrative burden upon health facilities. So a situation of too many agencies, programs, schemes leads to duplication, gaps and information request saturation.

In Geneva, several sessions focused on the consequences of fragmentation on SP and the importance to address this issue. We heard about the cases of Burkina Faso and Morocco. We also learned a lot about how the stewards of the health system can contribute to SP.

The contribution of stewards to SP

The concept of stewardship was introduced in the WHO Report 2000. Nowadays, stewardship of a national health system is probably best conceived as a collective effort, with of course still a pivotal role for the Ministry of Health. Stewardship is about developing leadership, establishing coordination mechanisms, aligning collective action on the common vision, enforcing rules and aiming for coherence, among things, by promoting collective intelligence. Effective stewardship is key for the performance of the whole health system, but also for the performance of its sub-components, like the financing system and its purchasing function. This was also discussed during one half-day session in Geneva.

Stewards can contribute to SP in several ways. Again, to review them, the easiest is to take our 4+1 sets of SP actions (for an introduction to these 4+1 sets of action, see my previous blog).

Identification of best value: The stewards can take the lead on “value identification”, at least for the large part of it which is not specific to any scheme. Centralization of the task of quantifying population needs makes sense as the stewards anyway need this information for steering the whole system. Centralizing within one single agency the capacity for Health Technology Assessment (HTA) - i.e. the assessment of which medicines, diagnostics, clinical interventions or programs have to be part of the benefit packages provided by the different purchasers - makes a lot of sense as well. This is the model taken by the United Kingdom (NICE) or Belgium (KCE). It is not only a matter of returns to scale in terms of HTA expertise, it is also fully in line with the new WHO proposition to clearly distinguish between the three key steps of priority setting ( i.e. data, dialogue, decision – you can check out a recent CoP webinar by Agnès Soucat introducing this new vision here).

Selection of providers/purchasers: In my first blog, I explained how the purchaser could be strategic via the selection of providers to have a contract with. Actually, the stewards also have an important role to play in the selection of providers. First, it is up to the regulator to fix general rules upon entry on the health market and practice: what are the legal requirements to open a medical practice, a pharmacy; are there any specific fiscal regimes... These are important instruments to structure the health care market. Purchasers would also benefit from pooling efforts as for certification / accreditation of providers. The stewards have one extra function: they should also set the entry rules applying to purchasers themselves. For instance, what are the capital requirements and other legal obligations upon a privately-owned voluntary health insurance fund?

Design of smart contracts: as mentioned above, a combination of smart contracts is not necessarily smart from the overall perspective of UHC – the main goal of the stewards. Indeed, each purchaser is accountable to a specific set of stakeholders; it will design incentives to align the health facilities on the needs and objectives of these stakeholders – and they may differ from the overall public interest. Think of vertical programs whose operations and incentives sometimes undermine general health services! In Geneva, we discussed the importance of building a coherent and efficient provider payment mix extensively. This is clearly a responsibility for the stewards. Furthermore, the stewards have an important role to play in terms of making sure that the ‘smart contracts’ do not undermine interventions relying on other theories of change. This is particularly key for quality of care – how to balance strategies relying on high powered incentives (like Performance Based Financing) with, let’s say, the practice of quality circle?

Efficient enforcement of contracts: Verifying the performance of providers is costly. Many health systems are plagued with parallel accountability mechanisms. Again, it makes a lot of sense that purchasers look for synergies and also apply common rules to themselves with respect to their own accountability to the whole society. Again, the stewards can discipline purchasers and ensure that they contribute to one common system; that they consolidate the whole compact of institutional arrangements, and not just ‘their’ contract.

Data intelligence and learning: In Geneva, we thoroughly discussed the importance of a strong unified information system. Again, the stewards have an important role to play in this respect. In fact, the unification of the information system could be one of the best entry points for the stewards, both to advance the SP agenda and secure their own capacity to govern, regulate and enable. Beyond optimization of data, there is a broader need for leadership with an eye for collective intelligence. Today, in many countries, because of the fragmentation, no one has a good overview and no one encourages various purchasers to co-produce this overview. Actually, the observation of the very fragmented nature of financing in Francophone African countries, led CoP experts to investigate, in a second phase, how learning for UHC was taking place at country level. The subsequent study in six countries revealed that no country had a UHC learning agenda and most were quite weak on tasks required for SP.

Ways forward

SP will be key for making progress towards UHC. If we want to consolidate SP we can work on the following two fronts: at the level of (1) each purchaser, and at the level of (2) the stewards governing the whole health system. Here are a few things countries can do.

At purchaser level: Personally, I believe a lot in ‘learning by doing’. To really appreciate the power of SP, one has to practice it. So the first step a country should take is to kick off some real SP, even at the level of (just) one specific scheme.

In my opinion, one of the merits of Performance Based Financing consists in the fact that, for many countries, this was also the first SP experience. But there are probably other options – the introduction of a Social Health Insurance seems a nice opportunity as well for SP.

At the level of a specific scheme, our list of 4+1 sets of actions can also guide the consolidation of SP: the list helps to identify areas for improvement:. Use existing international evidence to update the package of services you pay for. Develop experience by contracting the public providers and then move to private-for-profit providers. Once your provider payment system is in place, update your contract to incentivize facilities to better address more challenging determinants of quality of care. Reduce the costs of verification with the adoption of risk-based verification. Consolidate learning loops in your whole program, as SP is a never ending improvement process.

At steward level: A lot can also be done at this level. I will highlight four aspects/actions, among many more.

First, let’s not forget that stewardship is a collective endeavor: each purchaser can, through active collaboration, contribute to better stewardship – ultimately, it will be about harmonizing mechanisms. Donors should acknowledge that they have been important creators of new schemes, programs. They should be much more committed to bringing coherence. It is sad to observe agencies – i.e. purchasers – that are reluctant to harmonize or even fighting each other (“my scheme is better than yours”), not recognizing that their own projects contribute to fragmentation.

A second possible area for action is data intelligence. In his presentation, Joe Kutzin framed the unification of information systems as a key step towards SP. This agenda seems less contentious. In Geneva, we heard that huge steps are already being set in this direction. We could even go one step further and build a national platform for knowledge sharing and collective learning (a recommendation which emerged from our multi-country study on learning systems for UHC).

A third possible action concerns the level of oversight. In each country, it would greatly help to have a governmental unit / taskforce / group in charge of coordinating all those in a position to act as a strategic purchaser – this will be particularly key for UHC. One of the key arguments for backing the CoP multi-country study was the realization that for all these countries, the existing “web” of schemes was the real starting point of their journey towards UHC. One should never forget that the cube is not empty: a mix (mess?) of schemes are already present in the cube!

A fourth area for action, the most difficult one, will be the merger of schemes. It is unclear what the ideal number of purchasers is (2). One could be tempted to answer one – for securing control over health facilities. Yet, such a monopsony also creates inefficiencies (an uncontested bureaucracy with no incentive to innovate at the level of the purchaser). Actually each market configuration creates its own problems – on this issue, I found the typology developed by Lorraine Hawkins really helpful.

Still, for sure, having too many purchasers in a country is not good. So streamlining schemes and eventually merging some should be on the agenda of the stewards of many countries. However, this is clearly not an easy endeavor: behind each scheme, there are strong and potentially reluctant stakeholders. In Geneva, we talked a lot about these political economy constraints. Path dependency matters – the choice made by many East European countries when they transitioned out of socialism, for a single (para-)public purchasing agency, was probably a wise one. In Geneva, we also heard about the important advocacy role for WHO.

For sure, SP is a long-term agenda. Things will progress slowly, at times, in an incremental way. But there will also be phases when SP is really speeding up. Our job is to find these highways.

Note:
In this study focusing on “schemes”, we didn’t count “aid projects operated by external actors” – which according to the definition we proposed in our first blog, are purchasers as well.

I do also believe that too many purchasers opting for SP could be an issue. Today, most NGOs provide their support in kind. I am not a great fan of support in kind, but in some situations (e.g. when the project has a short time span and delivers a modest contribution), it is probably a lesser evil than trying to radically transform institutional arrangements. Similarly, if each vertical program started its own Performance Based Financing, it would not help. Today, many of these actors do not radically question their input based model. But as time goes by and data becomes even more the pivotal resource of the health systems, more of them will probably be tempted to purchase more strategically. This will substantially increase the stakes at the level of the stewards of the health system.

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