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Verification in PBF – the way forward for low- and lower-middle income countries

3/12/2018

By Erik Josephson, Aloys Zongo, Jeffrey Mecaskey, Elina Dale and Matthieu Antony

A growing number of low- and middle-income countries are adopting Performance-Based Financing (PBF) as part of their health financing strategies. A key function in any PBF system is "verification": it ensures that health providers report in a correct and honest manner the services for which they claim a payment. In many PBF systems, this verification is costly and weighs on the PBF budget. Last year, the PBF Community of Practice (PBF CoP) entrusted to some of its members a strategic reflection on the verification function. In this blogpost, they share with us some key thoughts.

It is commonly known by PBF implementers that verification is financially and economically expensive, even if few are aware of the exact costs involved. Recent articles on Afghanistan (1), Tanzania (2) and Benin (3) demonstrate that the financial cost of verification in these settings is high, however there is precious little data publicly available to draw more general conclusions. In the absence of data, other publications have attempted to get at cost figures using level of effort by verifiers as a proxy. In any case, the PBF community knows that there is an issue which must be worked on to integrate PBF into overall provider payment systems.

Verification is needed in all output-based provider payment methods

In all contractual arrangements, payment contingent on results requires that results be verified. In any output-based provider payment method (4) (fee-for-service, diagnostic-related groups) some sort of verification has to be done and it is typically done through the claims process. In Kyrgyzstan, the hospital payment system of the Mandatory Health Insurance Fund (MHIF) (5) includes utilization review and quality assurance processes. The selection of records (cases) for evaluation is made based on a set of criteria. Verification in PBF or pay-for-performance (P4P) in principle should be no different. In P4P programs in the United States, UK, and elsewhere, verification is based on data submitted by providers to the purchaser’s database, as well as through sample-based anonymous client surveys.

Some ideas as to why verification is costly in LMIC contexts

The cost of verification appears high in LMICs for four reasons. First, in many of the settings in which it is implemented, the purchaser must go to the data, rather than the data coming to the purchaser, since the data chain from patient charts to registers to national-level databases is often not fully digitized. Second, most PBF schemes start by verifying the full universe of health facilities in each payment period. Third, verification has often been kept as a separate stream rather than be integrated as part of the overall system of quality supervision and audit by the purchaser. Fourth, because PBF pays part of the cost of services with consequently lower disbursements than in schemes which pay the full cost (6), the cost of verification is high on a relative basis (7). This is particularly true in LMIC contexts where PBF is the only active provider payment mechanism whose results are verified.

Several or all of these reasons will evolve over time.

Transitioning from verification to cost-effective retrospective case review, and simultaneously to data for governance

When thinking about the cost of verification, we may often be using the wrong denominator in calculating the cost. Instead of narrowly comparing the cost of verification to the PBF payments made to health facilities, we should think about it more in terms of the overall funding going to health facilities. Verification, particularly the quality piece, generally looks at a broad cross-section of the service offering and not simply that targeted by PBF. As importantly, it has contributed to building a culture where data are used for decision-making and where information is linked to resources.

Verification can be instrumental to the institutionalization of knowledge culture and evidence-based health financing and service delivery. With the formalization of mechanisms and procedures for review and recognition of health outputs, verification underscores the centrality of evidence of quality and quantity in the provision of health services for providers and managers alike. Investment in appropriately-tailored verification contributes to strengthening health governance while improving accountability in service provision. As with other system-strengthening approaches in health, assessment of the cost of verification needs to bear in mind the value of improving sectoral stewardship, in addition to the immediate cost effectiveness of verification per se.

As countries start moving away from verifying the full universe of health facilities in each payment period for PBF indicators (which is monthly in some countries), the costs associated with verification will decrease. Verifying each and every case was perhaps a necessary starting point to ensure that all health facilities understood the rules of the game because PBF in many settings was a significant departure from what had come before, where passive purchasing, i.e. following a predetermined budget or simply paying bills when presented (8), prevailed. Some of the initial research on verification in PBF has shown that health facilities have well understood the rules of the game after about two years of implementation and that both over- and under-reporting have vastly diminished by then (9). The evolving thinking among PBF implementers is that at the point at which data shows that average erroneous reporting has diminished to acceptable levels, verification of less than the whole universe of health facilities each payment period can be considered, in a manner tailored to the context.

In Argentina, the methodology for verifying a sample of facilities has been based on targeting higher-volume facilities for more regular visits. In Zimbabwe they use a combination of targeting higher-volume facilities, and tracking the history of misreporting by individual facilities targeting those which are repeat offenders. This latter methodology is commonly referred to as risk-based verification. There is no single way of carrying out risk-based verification, and various methodologies have been under discussion in countries building on the experience of Zimbabwe.

Most low-income and lower-middle-income countries have digitized their national-level health information database on service provision. In many settings, this is based on the DHIS2 platform. Efforts are underway in many countries, including those with PBF schemes, to go further to digitizing patient charts and having those platforms directly feed higher-level health databases. This process will take time, as it confronts limited financial resources, and infrastructural challenges. Having timely and accurate data may require heavy investment, however its value cannot be overstated. Data used for payments should be at the core of a database on patient activity that can reveal a lot about patterns of service use and outcomes in a country. This data can be used both for payment, and for improved service delivery, and indeed to guide policy. Data used for payment of individual services delivered should aim to become more sophisticated, basing itself on whether treatment protocols were followed. The data should also be used to assess policy questions such as where services should be consumed, and how many points of care should exist. Countries implementing PBF should consider expanding from binary (yes/no) verification of service provision focused on PBF funds, to cost-effective retrospective case review methods as part of a coherent mixed provider payment system.

Cashin, Cheryl; Fleisher, Lisa; Hashemi, Tawab. 2015. Verification of Performance in Results-Based Financing: The Case of Afghanistan. Health, Nutrition and Population Discussion Paper;. World Bank, Washington, DC
J. Borghi et al., “In Tanzania, The Many Costs Of Pay-For-Performance Leave Open To Debate Whether The Strategy Is Cost-Effective”, Health Affairs 34, no. 3 (March 1, 2015): 406–14, see here.
Matthieu Antony, Maria Paola Bertone, and Olivier Barthes, “Exploring Implementation Practices in Results-Based Financing: The Case of the Verification in Benin,” BMC Health Services Research 17, no. 1 (April 2017), see here.
John C. Langenbrunner, Sheila O’Duagherty, and Cheryl S. Cashin, eds., Designing and Implementing Health Care Provider Payment Systems: “How-to” Manuals (The World Bank, 2009), see here.
J. Kutzin et al., “Innovations In Resource Allocation, Pooling And Purchasing In The Kyrgyz Health System”, Manas Health Policy Analysis Project, August 2002, see here.
Or at least a cost agreed to mostly by the purchaser and somewhat by the provider as being acceptable.
Assuming the cost to verify is the same whether the purchaser pays partial cost or full cost.
RESYST, “What is strategic purchasing for health?” Topic Overview 4, 2014.
Petra Vergeer et al., “Verification in Results-Based Financing for Health”, World Bank Discussion Paper, December 2016.

The authors wish to thank Joe Kutzin for his substantial comments on the blog and Arjanne Rietsema and Petra Vergeer for their input.

All of the authors are part of a Collectivity working group on verification whose objective is to help develop the thinking about how to tailor verification approaches to the circumstances of LMICs, including those with low population density or which are conflict-affected. The output of this group has so far included a workshop in Brussels, the proceedings of which will be the subject of a brief to be published. A webinar was held in French on this topic, with another planned in English soon. The key publication will be a report on a survey carried out in six countries exploring how verification is conducted today, what innovations are already in place, and how representatives of those countries believe it may evolve in future. Our hope is that the work of this group will inform practitioners across the world to make changes to how verification is carried out.

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Informal payments and other failures in health care provision in public facilities: more than just an association?

3/7/2018

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Hyacinthe Kankeu

French version here

Last year, a Working Group on corruption in health services in Africa was created on Collectivity. After a first blog by Juliette Alenda on the challenges of defining petty corruption, we present here the results of the second strand of our activity: an empirical analysis covering more than thirty African countries.

The issue of informal payments in the relationships between patients and health staff remains little studied/documented in African countries, whether from the perspective of petty corruption (emphasis on illegality) or undue user fees (emphasis on informality). Beyond the diversity of definitions and approaches found in the literature (see the previous blog), the limited data available on this phenomenon, shows that it is a real scourge in several countries. The existence of informal payments (we will use this expression rather than petty corruption in this blog post) is not only an additional financial barrier to accessing care for the poorest in particular, it is also an added problem on top of the many other dysfunctions that characterize the health systems of several low- and middle-income countries.

Hyacinthe Kankeu

This blog post presents the evolution of the extent of informal payments in public health facilities of several African countries, and explores the possible explanations for their coexistence with other failures in health care provision, using data from Afrobarometer surveys (rounds 3, 5 and 6). As a reminder, since 1999, Afrobarometer surveys have been conducted every two to four years (depending on the country) by a research network made of individuals and institutions/organizations mainly based in Africa. The surveys are primarily aimed at producing data on national public attitudes on democracy and governance in Africa, in order to measure the social, political and economic atmosphere in those countries. The samples range from 1200 to 2400 respondents.

The objective of this brief study is to lift the veil on certain aspects of informal payments by mobilizing databases that are freely accessible to the public, in order to put a figure on this intrinsically diffuse phenomenon. The goal is to create an interest in taking this issue into account, among all the actors involved in improving the performance of our health systems.

1. Level and evolution of informal payments in public hospitals and health centres in Africa

A picture of the situation in 2005-2006, 2011-2013 and 2014-2016 as presented in Figure 1 highlights various profiles for African countries with regards to the extent of the phenomenon. In countries like Botswana and Mauritius, it is almost non-existent, while it is a real problem in Cameroon, Egypt, Guinea, Liberia, Morocco, Sierra Leone, Sudan, and Uganda for example. Looking at the evolution over time, there is a general downward trend between round 5 (2011-2013) and round 6 (2014-2016), with the exception of a few countries (Algeria, Benin, Ghana, Liberia, Malawi and Nigeria). It is also important to note that between these two rounds of surveys, the percentage of individuals who reported having to pay bribes to access care in the public sector has been halved or more than halved in one-third of the countries (Botswana, Burkina Faso, Burundi, Cape Verde, Guinea, Kenya, Madagascar, Niger, Senegal, Sierra Leone, South Africa, Swaziland and Zimbabwe). However, the scale of the problem remains worrying in about 10 countries where more than 20% of those interviewed had to pay informal payments in public health facilities.

This diversity of profiles and trajectories between countries probably reflects their contextual and structural differences (different general climate of corruption, differentiated development/implementation of health insurance or free care policies, disparities in the level of public expenditure on health, etc.) that would be interesting to study, whether from the point of view of research or evaluation of public policies.

2. Links with other failures in health care provision

In round 5 of the Afrobarometer surveys (2011-2013), people were also interviewed about the other problems they faced in public health facilities. The data presented in Figure 2 shows that in 25 out of the 34 countries covered, more than half of the citizens reported having faced absenteeism of doctors in their public hospital or health centre. The percentage varies from 23.3% in Burundi to 90.4% in Morocco. As for stock-outs of medicines and other medical supplies, apart from Mauritius where only 20.2% of interviewees reported having faced this problem, in all other countries it was very recurrent (between 44.5% in Ghana and 88.9% in Morocco). The problem of long waiting times in public health facilities was even more frequent, with more than 6 out of 10 people reporting having faced this difficulty at least once in the past year in all countries (from 61.1% in Ghana to 94.7% in Morocco), except Mali (51%). Finally, issues such as a lack of attention or respect from health staff (from 34.5% in Mali to 90.6% in Morocco) and dirty hospitals and health centres (15 2% in Cape Verde and 90.2% in Morocco) are also worrying.

A previous study (1) (at the individual level) has shown that people who report having faced these dysfunctions (absent doctors, drug stock outs and long waiting times) in public health facilities were also more likely to report having had to pay bribes.

Similar patterns emerge when the data is aggregated at the national level. Indeed, Figure 3 shows that countries with high proportions of individuals reporting having paid bribes in public hospitals and health centres are also those where:

high proportions of individuals report having faced doctors’ absenteeism (r = 0.62, p-value = 0.0001);
high proportions of individuals report having faced stock outs of drugs and other medical supplies (r = 0.56, p-value = 0.0006);
high proportions of individuals report having experienced long waiting times (r = 0.30, p-value = 0.0825);
high proportions of individuals report having faced lack of attention/respect from medical staff (r = 0.58, p-value = 0.0003);
high proportions of individuals report having faced insalubrity in these health facilities (r = 0.61, p-value = 0.0001).

These stylized facts can be interpreted in two ways: (i) the existence of informal payments is just one of the many health systems failures or (ii) it is a consequence of these dysfunctions. The first explanation, that of simple correlation, would reflect the fact that the coexistence of informal payments and other problems like doctors’ absenteeism or stock-outs of drugs are jointly determined by other factors that are internal or external to health systems (e.g. chronic underfunding of health facilities). The second interpretation is more frequent in the (economic) literature and refers to the fact that informal payments arise from the existence of other problems. Here, the explanation is that actual or fictitious shortages of human and material resources (in face of patient needs) create incentives for patients to pay more for the services they are seeking, including paying informally. A scarcity of quality services leads to an increase in prices. Based on the failures of health systems (shortages being their main manifestation) in some Eastern and Central European countries after the communist era, Gaal and MacKee (2004) have developed a theory - INXIT - around this explanation (2). For them, informal payments are a behavioural reaction to these difficulties, especially when the channels of EXIT (i.e. the existence of alternatives) and VOICE (i.e. the possibility to protest) are blocked. Moreover, in a qualitative study conducted in Tanzania, Maestad and Mwisongo (2011) found that informal payments were the result of rent-seeking activities of health workers who create artificial shortages or voluntarily reduce the quality of care provided to patients to nudge them to make additional payments (3).

In conclusion, the data from Afrobarometer surveys highlight various profiles and evolutions of some 30 African countries with regard to the issue of informal payments in public health facilities. The data also shows a worrying situation in all of these countries, particularly when dysfunctions such as doctors’ absenteeism, stock-outs of drugs, long waiting times, lack of attention/lack of respect from health staff, and insalubrity in public hospitals and health centres are examined. Basic bivariate analyses show strong correlations - at the national level - between the extent of these dysfunctions in health care provision and the magnitude of informal payments. While it is not possible to conclude on the existence of a causal relationship, elements from the existing literature on the topic strongly suggest this possibility. This question deserves further investigation to better understand the underlying causes of the existence of informal payments in the health sector, and to design and implement effective measures to reduce their magnitude and impact on access to health care for the poorest populations.

The Working Group on corruption in health services in Africa takes this opportunity to invite readers who have comments, suggestions or explanations about a particular country or group of countries to come forward. As the individual data from Afrobarometer surveys are available, we would like to explore ideas of further analyses that could be generated by this work. Likewise, we welcome any information on other existing databases that would make it possible to study this phenomenon in one way or another in the context of African countries.

(1) Kankeu HT, Ventelou B. Socioeconomic inequalities in informal payments for health care: An assessment of the ‘Robin Hood’ hypothesis in 33 African countries. Soc. Sci. & Med., 151 (2016), pp. 173-186
(2) Gaal P, McKee M. Informal payment for health care and the theory of ‘INXIT’. Int. J. Health Plann. Manage, 19 (2004), pp. 163-178
(3) Maestad O, Mwisongo A. Informal payments and the quality of health care: Mechanisms revealed by Tanzanian health workers. Health Pol. 99 (2011), pp. 107-115

Thanks to Juliette Alenda-Demoutiez, Clara Affun-Adegbulu and Bruno Meessen for their helpful comments and suggestions on earlier versions of this blog post.

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Paiements informels et autres défaillances de l’offre de soin dans les structures sanitaires publiques en Afrique: plus qu’une simple association?

3/6/2018

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Hyacinthe Kankeu

Version anglaise ici

Il y a un an, un groupe de travail sur la corruption dans les services de santé en Afrique était mis en place sur Collectivity. Après un premier blog par Juliette Alenda sur les défis de la définition de ce qu’est la petite corruption, voici les résultats du second volet de notre activité :une analyse empirique sur une trentaine de pays africains.

La problématique des paiements informels dans la relation patients-personnels de santé reste peu étudiée/documentée dans les pays africains, que ce soit sous l’angle de la petite corruption (emphase sur l’illégalité) ou celui des frais à la charge des utilisateurs (accent sur l’informalité). Au-delà de la diversité des définitions et approches que l’on retrouve dans la littérature (voir le précédent blog), les rares données disponibles sur ce phénomène montrent pourtant qu’il s’agit d’un véritable fléau dans plusieurs pays. En effet, non seulement l’existence des paiements informels (nous préfèrerons donc cette expression à celle de petite corruption dans ce billet de blog) constitue une barrière financière supplémentaire à l’accès aux soins pour les populations les plus pauvres en particulier, mais elle s’ajoute à un ensemble d’autres dysfonctionnements qui caractérisent les systèmes de santé de plusieurs pays à revenu faible ou intermédiaire.

Hyacinthe Kankeu

Ce blog présente l’évolution de l’ampleur des paiements informels dans les structures sanitaires publiques de plusieurs pays africains et explore les possibles explications de leur coexistence avec d’autres défaillances de l’offre de soin, en utilisant des données issues des enquêtes Afrobarometer (rounds 3, 5 et 6). Pour rappel, les enquêtes Afrobarometer sont conduites depuis 1999 tous les deux à quatre ans selon les pays, par un réseau de chercheurs et d’institutions/organisations de recherche principalement basés en Afrique. Elles visent essentiellement à produire des données nationales sur les attitudes du public en matière de démocratie et de gouvernance en Afrique, afin de mesurer le climat social, politique et économique dans les pays couverts. Elles reposent sur des échantillons variant entre 1200 et 2400 répondants.

L’objectif de cette petite étude est de lever un pan du voile sur certains aspects de cette question des paiements informels en mobilisant des bases de données librement accessibles au public pour mettre des chiffres sur ce phénomène intrinsèquement diffus. Il s’agit de susciter un intérêt plus marqué pour sa prise en compte par tous les acteurs qui travaillent à l’amélioration des performances de nos systèmes de santé.

1. Niveau et évolution du paiement des dessous-de-table dans les hôpitaux et centres de santé publics

Une photographie de la situation en 2005-2006, 2011-2013 et 2014-2016 telle que présentée dans la Figure 1 met en évidence des profils divers pour les pays africains en ce qui concerne l’ampleur du phénomène. Dans des pays comme le Botswana et l’île Maurice, il est presque inexistant, tandis qu’il représente un véritable problème au Cameroun, en Egypte, en Guinée, au Libéria, au Maroc, en Sierra Léone, au Soudan et en Ouganda par exemple. Pour ce qui est de l’évolution dans le temps, on note une tendance générale à la baisse entre le round 5 (2011-2013) et le round 6 (2014-2016), à l’exception de quelques pays (Algérie, Bénin, Ghana, Libéria, Malawi et Nigéria). Il est d’ailleurs important de relever qu’entre ces deux vagues d’enquêtes, le pourcentage d’individus qui rapportent avoir dû payer des dessous-de-table pour accéder aux soins dans le secteur public au moins une fois au cours de l’année écoulée a été divisé par deux ou plus dans un tiers des pays (Botswana, Burkina Faso, Burundi, Cap Vert, Guinée, Kenya, Madagascar, Niger, Sénégal, Sierra Léone, Afrique du Sud, Swaziland et Zimbabwe). Toutefois, l’ampleur du problème reste préoccupante dans une dizaine de pays où plus de 20% des personnes interviewées ont dû verser des paiements informels dans les structures sanitaires publiques.

Cette diversité de profils et de trajectoires entre pays reflète sans doute des différences contextuelles et structurelles des pays (climat général de la corruption différent, développement ou imposition différencié de l’assurance-maladie ou des politiques de gratuité, disparités dans le niveau de dépenses publiques pour la santé, etc.) qu’il serait intéressant d’étudier, que ce soit d’un point de vue de la recherche ou de l’évaluation des politiques publiques.

2. Liens avec d’autres défaillances de l’offre de soins

Dans le round 5 des enquêtes Afrobarometer (2011-2013), les personnes interviewées ont également été interrogées sur les autres problèmes auxquels elles ont fait face dans les structures de santé du secteur public. Les données représentées dans la Figure 2 montrent que dans 25 pays sur les 34 couverts, plus de la moitié des citoyens ont rapporté avoir fait face à l’absentéisme des médecins dans un centre de santé ou hôpital public. Le pourcentage varie de 23,3% au Burundi à 90,4% au Maroc. Pour ce qui est de l’accès aux médicaments et autres intrants médicaux, en dehors de l’île Maurice où 20,2% des personnes ont fait face à des ruptures de stocks, dans tous les autres pays le problème était très récurrent (entre 44,5% au Ghana et 88,9% au Maroc). Le problème des longs temps d’attente dans les structures sanitaires publiques s’avère encore plus fréquent, avec plus de 6 personnes sur 10 qui ont rapporté avoir fait face à cette difficulté au moins une fois au cours de l’année écoulée dans tous les pays (de 61,1% au Ghana à 94,7% au Maroc), excepté le Mali (51%). Enfin, les questions comme le manque d’attention ou de respect de la part du personnel soignant (de 34,5% au Mali à 90,6% au Maroc) et l’insalubrité dans les centres de santé et hôpitaux publics (de 15,2% au Cap Vert à 90,2% au Maroc) ne sont pas moins préoccupantes.

Une étude précédente (1) a démontré qu’au niveau individuel, les personnes qui rapportaient avoir fait face à ces différents dysfonctionnements (absentéisme des médecins, ruptures de stocks de médicaments et longs temps d’attente) dans les structures sanitaires publiques étaient également plus susceptibles de rapporter avoir dû payer des dessous-de-table. Lorsqu’on agrège au niveau national, des tendances similaires se dégagent. En effet, la Figure 3 montre que les pays où de fortes proportions d’individus rapportent avoir payé des dessous-de-table dans les hôpitaux publics sont également ceux où:

de fortes proportions d’individus rapportent avoir fait face à l’absentéisme des médecins (r = 0.62; p-valeur = 0.0001) ;
de fortes proportions d’individus rapportent avoir fait face au manque de médicaments et autres intrants médicaux (r = 0.56; p-valeur = 0.0006);
de fortes proportions d’individus indiquent avoir fait face à de longs temps d’attente (r = 0.30; p-valeur = 0.0825);
de fortes proportions d’individus indiquent avoir fait face au manque d’attention/de respect de la part du personnel médical (r = 0.58; p-valeur = 0.0003);
de fortes proportions d’individus rapportent avoir fait face à de l’insalubrité dans ces structures de santé (r = 0.61; p-valeur = 0.0001).

Ces faits stylisés peuvent être interprétés de deux façons: (i) l’existence des paiements informels n’est qu’une défaillance des systèmes de santé parmi tant d’autres ou alors (ii) elle est une conséquence de ces dysfonctionnements. La première explication, celle d’une simple corrélation, traduirait le fait que l’existence des paiements informels et celle des autres problèmes tels que l’absentéisme des médecins ou les ruptures de stocks de médicaments sont conjointement déterminées par d’autres facteurs internes ou externes aux systèmes de santé (sous-financement chronique des structures sanitaires par exemple). La deuxième interprétation est plus présente dans la littérature (économique en particulier) et renvoie au fait que les paiements informels découlent de l’existence des autres problèmes. Ici, l’explication est que les pénuries réelles ou fictives/provoquées des ressources humaines et matérielles face aux besoins des patients créent chez ceux-ci des incitations à payer plus pour les services sollicités, y compris de façon informelle. La rareté des services de qualité entraîne une augmentation des prix de ces derniers. Partant des dysfonctionnements (se manifestant notamment par des pénuries) des systèmes de santé de certains pays d’Europe Orientale et Centrale au sortir de l’ère communiste, Gaal et MacKee (2004) ont développé une théorie — INXIT — autour de cette explication (2). Pour eux, les paiements informels sont une réaction à ces difficultés, surtout lorsque les voies des alternatives (EXIT) et de la protestation (VOICE) sont bloquées. De plus, dans une étude qualitative réalisée en Tanzanie, Maestad et Mwisongo (2011) ont observé que les paiements informels résultaient d’activités de recherche de rente des personnels de santé qui créent des pénuries artificielles ou réduisent volontairement la qualité des soins prodigués aux patients pour amener ces derniers à fournir des paiements supplémentaires (3).

En conclusion, les données issues des enquêtes Afrobarometer mettent en évidence des profils et évolutions divers d’une trentaine de pays africains quant au problème des paiements informels dans les structures sanitaires du secteur public. Ces données montrent également une situation préoccupante dans l’ensemble de ces pays lorsqu’on s’intéresse à plusieurs autres dysfonctionnements tels que l’absentéisme des médecins, le manque de médicaments, les longs temps d’attente, le manque d’attention ou de respect de la part du personnel soignant et l’insalubrité dans les centres de santé et hôpitaux publics. Des analyses bivariées basiques permettent de voir de fortes corrélations — au niveau national — entre l’ampleur de ces dysfonctionnements de l’offre de soin dans le secteur public et celle des paiements informels. S’il n’est pas possible de conclure sur l’existence d’une relation de causalité, des éléments de la littérature existante sur le sujet laissent fortement envisager cette possibilité. Il s’agit là d’une question qui mérite d’être étudiée plus en profondeur, afin de mieux comprendre les causes sous-jacentes de l’existence des paiements informels dans le secteur de la santé pour concevoir et mettre en œuvre des mesures efficaces pour en réduire l’ampleur et les conséquences sur l’accès aux soins pour les populations les plus pauvres en particulier.

Le groupe de travail sur la corruption dans les services de santé en Afrique saisit cette opportunité pour inviter les lecteurs qui auraient des commentaires, suggestions ou explications sur un pays ou un groupe de pays en particulier à se manifester. En effet, les données individuelles issues des enquêtes Afrobarometer étant disponibles, nous souhaitons explorer des idées d’approfondissement que pourrait susciter ce travail. De même, nous accueillons favorablement toute information sur d’autres bases de données existantes qui permettraient d’étudier d’une façon ou d’une autre ce phénomène dans le contexte africain.

Merci à Juliette Alenda-Demoutiez et à Bruno Meessen pour leur contribution à la rédaction de ce billet de blog.

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Controverse sur le Financement Basé sur la Performance: une lecture différenciée des résultats

2/14/2018

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Eric Bigirimana

Il y a quelques semaines, Paul et al ont publié un article très critique sur le FBP et les acteurs impliqués dans sa mise en œuvre. J’ai lu leur article à mon retour d’une mission que je venais d’effectuer au Togo. Comme beaucoup de pays africains, le Togo voit dans le FBP une approche susceptible de résoudre certains défis rencontrés par le système de santé national. J’aimerais essayer d’expliquer la différence d’enthousiasme vis-à-vis du FBP.

Eric Bigirimana

Les affirmations avancées par Elisabeth Paul et al. m’ont interpellé à plusieurs égards, notamment dans mon identité professionnelle. Je suis médecin, je suis le fondateur et directeur de BREGMANS Consulting & Research, un bureau indépendant burundais spécialisé dans la consultance et la recherche en santé publique et en santé communautaire. J’ai une expérience de 17 ans dans la gestion des systèmes de santé. J’ai commencé au Burundi, avant d’aller travailler au Canada, au Cameroun, au Liberia. J’ai eu à travailler comme assistant technique sur la mise en œuvre du Financement Basé sur la Performance (FBP) au Burundi, Cameroun et Liberia et comme consultant en Tanzanie, en RDC et récemment au Togo.

Mes équipes et moi-même avons eu à organiser des voyages d’étude depuis 2010 sur le FBP pour permettre aux nouveaux pays qui adoptent cette approche de venir voir les enjeux de mise en œuvre dans trois contextes nationaux différents : Burundi, Rwanda et Est de la RDC. Nous avons aussi organisé un voyage d’étude en 2011 pour mettre en valeur le potentiel du FBP comme stratégie complémentaire aux politiques de gratuité des soins. Des experts venant de nombreux pays (Burkina Faso, Bénin, Côte d’Ivoire, RDC, Cameroun, Niger) ont pris part à ce voyage pour apprendre de l’expérience burundaise portant sur le couplage FBP-Gratuité des soins pour les femmes enceintes et les enfants de moins de 5 ans.

Si vous avez lu attentivement l’article de Paul et al, vous comprendrez qu’avec ce background professionnel je me suis senti visé par certains de leurs propos. Je reviendrai peut-être sur ces points un peu sensibles dans une contribution ultérieure. Dans ce blog, j’aimerais mettre l’émotion de côté et partager mon point de vue sur le débat en cours.

Positivisme versus constructivisme ?

En lisant l’article de Paul et al. j’ai senti une sorte de révolte d’un groupe d’experts qui vivent mal l’attention grandissante sur le FBP alors qu’ils constatent certaines insuffisances dans différents programmes. Je comprends dès lors qu’ils trouvent nécessaire de tirer la sonnette d’alarme. Mais il est aussi utile de comprendre certaines postures dans ce débat qui suscite tant de passions mais aussi des divergences de vue.

Il me semble que deux visions se confrontent dans cette discussion.

Je me risquerais à cataloguer la démarche de Paul et al de «positiviste». Elle se base sur des rapports d’évaluation ou des études transversales qui utilisent dans la plupart des cas des méthodes quantitatives. Ces méthodes ont leur force pour objectiver un effet, mais elles captent mal les influences multifactorielles que subissent des programmes FBP tout au long de la mise en œuvre. Parmi ces influences multifactorielles, on peut notamment citer des décisions politiques qui peuvent être favorables ou défavorables aux préceptes du FBP, les lenteurs d’assimilation des nouveaux modes de fonctionnement, les résistances au changement par les individus mais aussi par les organes du système de santé, la lenteur dans la révision des outils de travail et dans la redéfinition des rôles et responsabilités nouvelles des acteurs du système, etc. Toute personne impliquée dans le FBP est familière avec de tels phénomènes.

Leur démarche me semble ‘positiviste’ dans le sens où Paul et al considèrent que c’est la loi du « tout ou rien » en ce qui concerne le succès des programmes FBP. Or la littérature scientifique n’est pas univoque : s’il y a effectivement des programmes FBP aux résultats insatisfaisants, il y en a qui réussissent. Mais comme déjà relevé par Olivier Basenya et Serge Mayaka, Paul et al ont été sélectifs dans l’interprétation de la littérature scientifique disponible : ils ont privilégié les résultats qui convenaient à leur thèse. Le corollaire de cette combinaison de positivisme et de sélectivité aboutit à une analyse tronquée et partiale. Pour eux, l’échec d’un programme FBP dans un pays signifie automatiquement une approche inefficace, même s’il y a d’autres programmes qui ont réussi ailleurs. Leur démarche ‘positiviste sélective’ les conduit à tirer des conclusions générales, sans s’imposer l’analyse des contextes et processus qui ont conduit à cet état des choses dans les quelques pays concernés.

Qu’avons-nous en face? À la lecture des blogs de Olivier Basenya et Serge Mayaka, on voit que les acteurs de la mise en œuvre du FBP sont dans une autre logique, que l’on pourrait appeler 'constructiviste' voire réaliste. Selon cette démarche, les processus et les interactions complexes qui conduisent vers des résultats positifs ou négatifs doivent être compris et gérés pour en tirer le meilleur des effets. Le blog de Olivier Basenya montre comment son équipe observe, suit de près les effets opérationnels du FBP, identifie ce qui a marché et ce qui n’a pas marché. Un bon acteur de mise en œuvre analyse les processus empruntés, l’application des principes et bonnes pratiques pour mieux comprendre pourquoi certaines avancées opérationnelles ne sont pas réalisées, notamment lorsqu’il y a résistance au changement ou rejet des préceptes FBP. Il tire les leçons aussi bien des succès que des échecs pour adapter les stratégies.

Je ne peux garantir que tous les programmes FBP sont conduits de la sorte, mais ce principe d’humilité face à une stratégie me semble une règle d’or. S’il n’est pas suffisamment en place dans certains programmes FBP, cela doit être renforcé. S’il y a trop de dogmatisme dans le FBP, il faut une plus grande remise en question.

Mon hypothèse est que dans beaucoup de pays, les décideurs au plus haut niveau ont une vision assez réaliste et sophistiquée de leur contexte. Ce qui me frappe, c’est comment ils sont méfiants au début, mais comment ils deviennent preneurs après avoir vu les effets positifs du FBP. Les progrès qu’ils valorisent ne sont pas nécessairement ceux démontrés ou non par les études d’impact. Ce sont des progrès opérationnels comme : l’amélioration de la disponibilité des médicaments dans les structures sanitaires, l’amélioration du paquet de services offerts, la réhabilitation des infrastructures et équipements, la réduction de l’absentéisme et la plus grande motivation du personnel, l’attraction du personnel qualifié dans les milieux ruraux qui auparavant étaient moins desservis, la prise de responsabilité par les prestataires pour gérer activement leurs structures sanitaires, l’amélioration de redevabilité interne aux structures mais aussi entre ces structures et les responsables hiérarchiques, une plus grande autonomie des formations sanitaires qui permet plus d’actions proactives en faveur du bon fonctionnement des structures sanitaires, une amélioration de la relation soignant-patient, etc.

Les échecs partiels que voient les chercheurs ne sont pas vus comme tels par beaucoup de décideurs des pays ; ils voient à la place plutôt des avancées remarquables dans la façon de fonctionner des structures sanitaires, ce qui est souvent sans précédent dans de nombreux pays africains. Les échecs deviennent des sources d’inspiration pour apporter des corrections dans les processus empruntés auparavant.

Pistes futures pour la recherche et l’action

Peut-être que certains acteurs ont présenté le FBP comme une solution toujours efficace. Pour moi, il est clair que c’est une intervention systémique complexe.

Sans contester la nécessité de mener des études d’impact, il est peut-être temps de passer à d’autres méthodes, en tout cas dans les pays qui ont fait un choix politique ferme pour le FBP : les études doivent s’inscrire dans leur préoccupation d’apprendre pour améliorer. Dans un débat semblable en 2012 relatif à la Cochrane review de Frentheim A. et al sur le FBP, j’avais déjà plaidé pour la conduite d’évaluations réalistes (lire ici et ici) pour mieux appréhender comment le FBP agit, avec quelles personnes il marche et dans quelles circonstances. C’est la multiplication des cas de succès avec une application correcte des principes et bonnes pratiques qui permettront de théoriser sur les conditions optimales pour son succès.

Le FBP n’est pas une baguette magique qui est censée réussir à tous les coups et dans tous les contextes. Il ne s’agit pas d’une expérimentation à la manière des sciences exactes. Le FBP doit être confronté aux réalités des systèmes de santé existants. Il fait face aux facteurs facilitateurs comme aux barrières tout au long du processus d’implantation et de mise en œuvre. Le résultat final (succès ou échec) sera la résultante des interactions entre ses principes et bonnes pratiques d’un côté et les facteurs contextuels spécifiques présents dans chaque pays de l’autre.

Du côté des équipes d’experts chargées du pilotage des programmes FBP, une démarche encore plus réflexive doit être adoptée. Elles doivent rester attentives et réceptives aux interactions suscitées par l’implantation et la mise en œuvre du FBP. Cette démarche devra viser à résoudre tout problème émergent, en essayant de comprendre la complexité de la situation, en s’interrogeant sur sa propre pratique et en imaginant de nouvelles façons d’améliorer sa propre performance face à cette situation.

Vive les systèmes de santé apprenants et auto-correcteurs!

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Financement Basé sur la Performance: parlons-nous de la même chose ?

2/4/2018

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Serge Mayaka

Je travaille à l’Ecole de Santé Publique de Kinshasa en RD Congo mais aussi comme expert auprès du Ministère de la Santé Publique à travers son Projet de Développement du Système de Santé (PDSS) visant à soutenir la mise en œuvre du Financement Basé sur la Performance (FBP). Mon rôle d’expert est d’assurer la contre-vérification externe des données quantitatives et qualitatives dans le cadre de la mise en œuvre de cette approche. Mes recherches doctorales ont porté, entre autres, sur la controverse sur le FBP et sur son implémentation dans les systèmes de santé complexes. À ce titre, j’ai été particulièrement interpellé par l’article de Paul et al., et je me permets de partager avec vous mes impressions.

Serge Mayaka

Je reviens d’une mission de « contre-vérification externe » dans le Bandundu (région du Sud-Ouest de la RDC). Cette mission était commanditée par la Direction des Etudes et de la Planification du Ministère de la Santé Publique, qui coordonne le PDSS.

La mission a été pour moi passionnante, à plus d’un titre. À nouveau, je me suis retrouvé face aux défis opérationnels quotidiens du renforcement de nos systèmes de santé : planification et coordination des activités, gestion et analyse des données de routine, supervision et coaching, régularité de l’approvisionnement en médicaments, prestation des services de santé (y compris la qualité des soins), gestion des ressources humaines, matérielles et financières, hygiène et salubrité du milieu, entre autres. Avec de nombreux acteurs sur le terrain, j’ai pu échanger sur ces questions, notamment sur la mesure dans laquelle le FBP les aidait à relever les différents défis. J’ai aussi pu recueillir la satisfaction de la population et sa perception sur la qualité des soins délivrés dans les structures de santé. Au fil de ces rencontres et entretiens, j’ai pu voir combien le FBP est une source d’enthousiasme et d’enclenchement d’une nouvelle dynamique parmi les acteurs.

C’est à mon retour à Kinshasa, après ce séjour dans le pays profond et mon immersion dans un système de santé local où le FBP est mis en œuvre, que j’ai pris connaissance de l’article de Paul et al.

FBP, est ce que nous parlons de la même chose ?

À la lecture de leur article, je me suis rendu compte que nous n’avons pas tous la même compréhension de comment le FBP peut être utile aux systèmes de santé.

Ici en RDC, nous ne concevons pas le FBP comme une panacée qui réglerait tous les problèmes du système de santé, comme le laisse penser l’argumentaire de Paul et al. Nous l’envisageons plutôt comme un outil ou un levier qui contribue à l’atteinte des objectifs de santé, mais aussi comme une stratégie complémentaire à d’autres pour l’amélioration de l’accessibilité aux soins. De ce fait, il est considéré comme une solution dans un ensemble plus vaste. Pour en avoir parlé avec beaucoup de consœurs et confrères, je sais que cette vision d’un FBP comme levier syncrétique est largement partagée dans mon pays.

Nous assistons tous à de nombreuses défaillances systémiques (en rapport avec un manque d’attention aux résultats, une centralisation excessive, un mauvais alignement des incitations sur les objectifs de santé, une négligence du secteur privé, etc.) et le FBP, lui, lance un signal pour des systèmes de santé renforcés, plus redevables, plus ouverts. C’est à cela que fondamentalement nous souscrivons et c’est dans ce sens qu’a été orienté le discours de notre ministre de la santé lors de la conférence sur le financement basé sur la performance, l’achat stratégique et la Couverture Sanitaire Universelle. Merci donc d’avoir un peu de mansuétude pour nos éventuels demi-résultats ou même, échecs dans ce difficile périple. Ne jetez pas le bébé avec l’eau du bain.

FBP, les soubassements de la controverse

Le FBP a ses forces mais aussi ses faiblesses, comme d’ailleurs toutes les autres stratégies visant le renforcement des systèmes de santé. Avant le FBP, nous avions longtemps connu en Afrique ces appuis et interventions de partenaires basés sur une subsidiation indépendante des performances mais liée par exemple à une planification fondée sur les besoins de production standard des structures (salaires, médicaments, formations, supervisions etc.), ou à des données démographiques ou historiques (dépenses observées ou estimées). Comme beaucoup d’experts africains, je ne crois plus en ce modèle dont les résultats n’ont pas été à la hauteur des attentes.

Il faut que certains apprennent à faire l’autocritique non seulement de leur cadre d’action et leurs projets, mais aussi de leur propre position dans le système. En faisant un détour par mon PhD (je dois prendre ma casquette de chercheur, car nous avons aussi été visés par l’article) qui a analysé les tensions autour du FBP, j’avais remarqué que les arguments des experts en faveur ou en défaveur de cette approche étaient tributaires de leurs expériences, de leurs croyances et de leurs visions du monde. J’avais noté, comme maintenant, une grande part émotionnelle dans le débat car les argumentations qui s’échangeaient pouvaient parfois être de nature idéologique ou même des rationalisations destinées à camoufler des intérêts économiques bien compris, chaque groupe cherchant à démontrer les mérites relatifs de ses stratégies respectives.

À ce propos, je pense que Paul et al ont omis (volontairement?) de donner des exemples d’articles «peer reviewed» favorables au FBP. Par exemple, ils citent les données de l’évaluation d’impact fait au Cameroun, en ciblant ce qui n’a pas marché, et en passant sous silence beaucoup de résultats dans ce rapport qui sont plutôt positifs. A titre d’exemple, ce même rapport souligne qu’en termes de qualité, le financement basé sur la performance a eu un impact significatif sur la disponibilité des intrants et du matériel essentiels, des agents de santé qualifiés; sur la réduction des paiements informels par les usagers et une satisfaction accrue des patients et des prestataires.

D’autres études en RDC ont montré que l’approche avait contribué à l’amélioration de l’accessibilité financière aux services de santé de qualité et de la performance de l’administration sanitaire. En outre, elle a donné aussi de bons résultats dans le secteur de l’éducation.

Ce n’est donc pas très honnête de faire l’inventaire des éléments de preuve de manière unidirectionnelle.

Nous devons prendre plus de hauteur devant cette controverse qui affecte les efforts de renforcement sectoriel de certains pays qui ont adopté cette approche. Une reprise du contrôle de ce débat (autour de concepts pertinents et objectifs de santé publique) et une synthèse constructive sont nécessaires pour ne pas laisser nos pays dans un «entre-deux politiques» handicapant qui créerait plus d’incertitudes et les pousserait vers une situation de dépendance perpétuelle.

Au-delà de cette controverse, quelles autres solutions ?

J’invite les experts critiques vis-à-vis du FBP à proposer des alternatives plus fortes à cette approche. Je leur demanderais de s’imposer à eux-mêmes les règles qu’ils voudraient imposer au FBP quant à la validation scientifique de leurs propositions – par exemple j’ai été déçu de ne trouver aucune référence à une étude rigoureuse dans la dernière partie de l’article de Paul et al.

Je ne cacherai pas que les alternatives qu’ils proposent me laissent perplexe. En effet, quand on prétend que le FBP détourne l’attention sur des changements et réformes nécessaires à l’amélioration des conditions de travail, la gestion des ressources humaines, la transparence, la qualité des soins, l’intégration des programmes et leur suivi-évaluation, la responsabilisation, la performance de la gestion des finances publiques, l’engagement des communautés dans la gestion de l’offre et de la demande des services de santé, je me rends réellement compte que nous n’avons pas la même compréhension de comment le FBP peut être utile au système de santé comme discuté plus haut.

Une interpellation pour les décideurs nationaux et experts de terrain

En tant qu’expert africain, j’invite mes pairs à réfléchir sur notre propre responsabilité dans la conduite de nos politiques de santé.

À la lecture de l'article de Paul et al, on peut constater que certains de nos partenaires se sentent légitimes à nous expliquer qui nous influence, qui nous abuse. En imposant leur ordre de jour du débat, ces experts de bureaux, d’agences et d’institutions académiques sont-ils réellement soucieux des efforts des gouvernements et experts de nos pays ? À titre personnel, j’ai retrouvé dans cet article une partie des rapports de domination dont j’aimerais que nos systèmes de santé se libèrent. Il me donne l’impression que persiste chez certains experts un «instinct de propriété».

Soyons clairs: la force des idées est indéniable pour la construction d’un système de santé fort. Nous faisons bon accueil à tous les partenaires désireux de nous aider dans ce sens. La démarche critique est la bienvenue – en particulier quand elle est soutenue par des données probantes (car oui, tout n’est pas parfait dans le FBP et il y a des améliorations à trouver). Mais nous attendons aussi du respect pour nos actions et nos efforts au quotidien. Ce qui est dommageable dans l’article de Paul et al est qu’il nous réinscrit dans un positionnement quasi belliqueux entre «partisans» et «opposants» du FBP. J’ai pu constater comment cette opposition, très souvent académique et au niveau des agences, pouvait ralentir la nécessaire synthèse au niveau de nos pays. De grâce, sortons de la polarisation et restons constructifs.

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Performance-Based Financing: Do not throw the baby out with the bath water!

1/25/2018

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Olivier Basenya

I work in the Ministry of Public Health of Burundi in a Unit in charge of the implementation of Performance Based Financing (PBF). So I was immediately triggered by the title of the article by Paul et al. encouraging a rethink of the implementation of PBF in low- and middle-income countries. In fact, in Burundi, after 7 years of implementation of PBF at the national level from 2010 to 2016, we started a process of reflection and revision of certain implementation methods in 2017, within the framework of what we have called the "second-generation PBF".

Olivier Basenya

The implementation of PBF in Burundi

In Burundi, "first generation PBF" helped to strengthen the health system in many ways: improving the utilization and quality of health services, governance and planning of health facility activities, the completeness and prompt entry of the data of the Health Information System (HIS), the implementation of the policy of free care for children under 5 and pregnant women, the autonomy of management of health facilities (with better availability of financial resources at the health facility level through the direct transfer of funds to their bank accounts.

However, despite these positive results, shortcomings were also noted, particularly in terms of improving clinical quality and qualitative outcome indicators, strengthening the drug supply chain, the availability of human resources of good quality level, and strengthening of the systems of referral and counterreferral. In addition, an impact study on PBF applied to the fight against malnutrition was conducted in Burundi from 2014 to 2015. This study showed mixed results and suggested revising the design in relation to the management of malnutrition. We also know that we have to reduce the costs of the verification process.

We are aware that in some countries verification is very expensive. In Burundi, however, 85% of the PBF budget goes to health facilities; verification and counter-verification represent only 10% of the costs. The costs of the verification may very likely vary according to context (Burundi is a small country with a very high density of population), according to the agencies in charge of this verification and also according to whether one is at a pilot stage or not. An international workshop to identify new, less costly and equally effective methods for verification was organized by the PBF Community of Practice in Brussels in September 2017. The synthesis of these reflections will be distributed soon.

In Burundi, we are therefore right in the middle of a process of reflection, and revising aspects of the implementation of PBF so that it contributes most effectively and efficiently to strengthening our health system. Of course, PBF does not evolve in a vacuum and is not one size fits all, which is the reason why it is implemented in a coherent way which tries to align to other health system strengthening strategies such as the strategy to develop human resources, the development of training standards for medical and paramedical personnel, the strengthening of Health Districts, free care strategies for children under 5 and pregnant women, the development of referral and counter referral systems and many others. All this reflection on PBF is conducted within the overall framework of a national health financing strategy for the evolution towards Universal Health Coverage.

My analysis of the article by Paul et al

Upon reading the article, I expected to find concrete proposals that would help us in our process of improving the implementation of PBF. I was left disappointed.

Actually, I found that the article was not balanced: it draws only a gloomy picture of PBF, trying to generalize the inadequacies of implementation of this approach observed in certain contexts and omitting to talk about positive aspects which have been noted in some other contexts (Rwanda, Burundi, Argentina...). It would have been more appropriate, in my humble opinion, to have come up with case studies in a number of contexts and to identify the strengths that could be used to move forward and the inadequacies that could be improved. It would also have been very instructive to have started from the "failures" that the authors observed in some contexts and understand the reasons why, because in some cases they pertain much more to overall weak governance of the health system that PBF alone can't solve. My impression is that the article wants to throw "the baby with the bath water".

I also perceived in the article a form of denigration, or even infantilization with regard to the countries adopting PBF and the health cadres of these countries. Indeed, insinuating that countries adopt PBF because of simple "study tour" promises or that "PBF champions" invest in PBF because of contract promises displays a lack of courtesy (to say the least). Several exchanges, analyses and dialectical debates take place in countries. In the case of Burundi, this type of debate lasted a year - between the Ministry of Health and the Technical and Financial Partners – and culminated in 2009 in a document called "Strategic Consensus for the implementation of Performance Based Financing and Free Healthcare". So, yes, I am all for the critical debate in which opposing views are heard: that is vital for any policy or strategy; but do avoid such demeaning reflections, which are not respectful of institutions and people.

In addition, the authors of the article criticize a ‘lack of ownership of countries adopting PBF’. There may be countries where ownership is not very advanced or nonexistent. Again, it would then be necessary to understand why and try to find solutions. One should again avoid generalizations, because in other countries, ownership is a reality or is at an advanced stage.

In the case of Burundi, there is a very strong ownership of PBF at the national level. Indeed, the Ministry of Health with the support of our partners has initiated pilot experiments for four years to allow time to observe the results of this approach. The Ministry of Finance was involved in the implementation of PBF from the start. The Government of Burundi alone finances 51% of the budget for implementing PBF. PBF is integrated into the National Health Policy, the National Health Development Plan, the National Health Financing Strategy and the strategic framework for the fight against poverty. As part of the move towards Universal Health Coverage, it is envisaged that PBF, in synergy with other approaches, will bring its expertise in strategic purchasing, contribution to improving the quality of care and strengthening the demand for care.

I was curious to read the chapter on the proposed alternatives. I was hoping to find ideas for improving what we do in our context. However, this chapter contains only a simple list of interventions to perform. More striking is that these interventions are actually already taken into account in the context of the implementation of PBF in several countries!

So ultimately, at the end of this article, I was left with mixed feelings and - rightly or wrongly - with the impression of attending a kind of "settling of accounts" between certain actors. The constructive debate of different views seemed to be relegated to the background, much to the chagrin of the providers on the ground in search of innovative ideas.

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Financement Basé sur la Performance : ne pas jeter le bébé avec l’eau du bain !

1/24/2018

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Olivier Basenya

Je travaille au Ministère de la Santé Publique du Burundi dans une cellule en charge de la mise en œuvre du Financement Basé sur la Performance (FBP). J’ai été tout de suite interpellé par le titre de l’article de Paul et al. invitant à repenser la mise en œuvre du FBP dans les pays à revenu faible et intermédiaire. En effet, au Burundi, après 7 ans de mise en œuvre du FBP à l’échelle nationale de 2010 à 2016, nous avons entamé en 2017 un processus de réflexion et de révision de certaines modalités de sa mise en œuvre, dans le cadre de ce que nous avons appelé le FBP seconde génération.

Olivier Basenya

La mise en œuvre du FBP au Burundi

Au Burundi, le «FBP de première génération» a contribué à renforcer le système de santé à maints égards: amélioration de l’utilisation et de la qualité des services de santé, de la gouvernance et de la planification des activités des formations sanitaires, de la complétude et promptitude des données du Système d’Information Sanitaire (SIS), de la mise en œuvre de la politique de gratuité des soins pour les enfants de moins de 5 ans et les femmes enceintes, de l’autonomie de gestion des formations sanitaires (avec une meilleure disponibilité de ressources financières au niveau des formations sanitaires grâce à un transfert des fonds directs vers leurs comptes bancaires).

Cependant, malgré ces résultats positifs, des insuffisances ont été notées, notamment en termes d’amélioration de la qualité clinique et des indicateurs qualitatifs de résultats, le renforcement de la chaine d’approvisionnement en médicaments, la disponibilité des ressources humaines de qualité et le renforcement du système de référence et contre référence. En outre, une étude d’impact sur le FBP appliqué à la lutte contre la malnutrition a été menée au Burundi de 2014 à 2015. Cette étude a montré des résultats mitigés et a suggéré de revoir le design en rapport avec la prise en charge de la malnutrition. Par ailleurs, nous sommes aussi conscients de la nécessité de réduire les coûts de vérification. Nous sommes au courant que dans certains pays, la vérification coûte très cher. Au Burundi, 85% du budget FBP va aux formations sanitaires; la vérification et la contre vérification représentent 10% des coûts. Les coûts de la vérification varient très vraisemblablement selon les contextes (le Burundi est un petit pays avec une densité de population très élevée), selon les organes en charge de cette vérification et aussi selon qu’on soit à un stade pilote ou pas. Un atelier international pour dégager de nouvelles modalités moins coûteuses et tout aussi efficaces pour la vérification a été organisé par la Communauté de Pratique FBP en septembre 2017 à Bruxelles. La synthèse de ces réflexions sera diffusée prochainement.

Au Burundi, nous sommes en plein processus de réflexion et de révision de certains aspects de la mise en œuvre du FBP pour qu’il contribue de manière plus efficace et plus efficiente au renforcement de notre système de santé. Bien entendu, le FBP n’évolue pas en vase clos et n’est pas une solution à tout, raison pour laquelle il est mis en œuvre de manière cohérente et complémentaire avec les autres stratégies de renforcement du système de santé comme la stratégie de développement des ressources humaines et le développement des référentiels de formation du personnel médical et paramédical, le renforcement des Districts Sanitaires, la gratuité des soins pour les enfants de moins de 5 ans et les femmes enceintes, le développement d’un système de référence et contre référence et bien d’autres. Toute cette réflexion sur le FBP est menée dans le cadre global d’une stratégie nationale de financement de la santé en vue de l’évolution vers la Couverture Sanitaire Universelle.

Mon analyse de l’article de Paul et al

À la lecture de l’article, je m’attendais à trouver des propositions concrètes qui nous aideraient dans notre processus d’amélioration des modalités de mise en œuvre du FBP. Je suis cependant resté sur ma soif.

En effet, j’ai trouvé que l’article n’était pas équilibré: il ne dresse qu’un tableau sombre du FBP, tentant de généraliser les insuffisances de mise en œuvre de cette approche observées dans certains contextes et omettant de parler des aspects positifs qui ont été notés dans certains autres contextes (Rwanda, Burundi, Argentine…). Il aurait été plus pertinent, à mon humble avis, de faire des études de cas dans plusieurs contextes et relever les forces sur lesquelles on pourrait s’appuyer pour avancer et des insuffisances qu’on pourrait améliorer. Il aurait aussi été très instructif de partir des «échecs» que les auteurs ont observés dans certains contextes et en comprendre les raisons, car dans certains cas, elles tiennent sans doute plus d’une faible gouvernance générale du système de santé que le FBP seul ne peut résoudre. Mon impression est que l’article veut «jeter le bébé avec l’eau du bain».

J’ai aussi perçu dans l’article une forme de dénigrement, voire d’infantilisation à l’égard des pays adoptant le FBP et des cadres de santé de ces pays. En effet, insinuer que les pays adoptent le FBP à cause de simples promesses de «study tour» ou que les «champions du FBP» s’investissent dans le FBP à cause des promesses de contrat relève de l’inélégance, pour ne pas dire plus par souci de courtoisie. Plusieurs échanges, analyses et débats contradictoires ont lieu dans les pays et, au Burundi, ce type de débats a duré une année entre le Ministère de la Santé et les Partenaires techniques et financiers pour aboutir en 2009 à un document appelé «Consensus stratégique pour la mise en œuvre du Financement Basé sur la Performance et la Gratuité des soins». Donc, oui au débat contradictoire et critique qui est vital pour toute politique ou stratégie, mais évitons des considérations peu respectueuses des institutions et des personnes.

Par ailleurs, les auteurs de l’article fustigent un manque d’appropriation des pays adoptant le FBP. Certes, il peut y avoir des pays où l’appropriation n’est pas avancée ou inexistante. Il faudrait alors comprendre pourquoi et tenter d’y apporter des solutions. Il faut ici éviter de généraliser car dans d’autres pays, l’appropriation est une réalité ou est à un stade avancé.

Pour le cas du Burundi, il y a une très forte appropriation du niveau national. En effet, le Ministère de la Santé avec l’appui de nos partenaires a initié des expériences pilotes pendant quatre ans pour se donner le temps d’observer les résultats de cette approche. Le Ministère des Finances a été associé à la mise en œuvre du FBP dès le départ. Le Gouvernement du Burundi finance à lui tout seul 51% du budget de mise en œuvre du FBP. Le FBP est intégré dans la Politique Nationale de Santé, dans le Plan National de Développement Sanitaire, dans la Stratégie Nationale de Financement de la Santé et dans le cadre stratégique de lutte contre la pauvreté. Dans le cadre de l’évolution vers la Couverture Sanitaire Universelle, il est envisagé que le FBP, en synergie avec d’autres approches, apporte son expertise en matière d’achat stratégique, de contribution à l’amélioration de la qualité des soins et de renforcement de la demande de soins.

J’étais curieux de lire le chapitre sur les alternatives proposées. J’espérais y trouver des idées d’amélioration de ce que nous faisons dans notre contexte. Cependant, ce chapitre ne contient qu’une simple énumération d’interventions à réaliser. Plus frappant est que ces dernières sont par ailleurs déjà prises en compte dans le cadre de la mise en œuvre du FBP dans plusieurs pays !

En définitive, à la fin de la lecture de cet article, j’ai un sentiment très mitigé associé, à tort ou à raison, à l'impression d’assister à une sorte de «règlement de comptes» entre certains acteurs. Le débat contradictoire et constructif semble ainsi relégué au second plan, au grand dam des prestataires sur le terrain en quête d’idées novatrices.

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Controverse sur le Financement Basé sur la Performance: nous accueillons vos contributions !

1/15/2018

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Bruno Meessen

Ce week-end, un article très critique vis-à-vis du Financement Basé sur la Performance (FBP) a été publié dans le BMJ Global Health. Dans ce billet de blog, nous vous présentons comment Health Financing in Africa se propose de favoriser la discussion qui va suivre.

L'article signé par Elisabeth Paul et 23 experts est accessible ici (en anglais). Chacun doit certainement le lire pour se faire sa propre opinion. Cet article relance une controverse qui avait eu lieu dans le WHO Bulletin il y a 7 ans à la suite d’un article que j’avais écrit avec Agnès Soucat et Claude Sekabagara (à l’époque tous deux à la Banque Mondiale). L’objectif de notre article alors était de veiller à ce que les expériences de FBP qui démarraient dans de nombreux pays du monde s’inscrivent bien dans une vision systémique, de renforcement mais aussi de transformation des systèmes de santé.

Notre article de 2011 s’adressait à tous. Nous voulions baliser l’œuvre collective en marche, impliquant déjà de nombreux décideurs nationaux, experts, assistants techniques, chercheurs et bailleurs. Il s’agissait notamment d’éviter un dévoiement du FBP (par exemple comme une stratégie récupérée par un acteur global ou national se concentrant sur une seule maladie). Il s’agissait aussi d’aider les acteurs non directement impliqués dans le FBP à bien comprendre ce qui pouvait être construit ensemble et comment le FBP pouvait féconder, à moyen et à long terme, les autres interventions en faveur des système de santé dans les pays les plus pauvres.

Pendant sept ans, le débat a été relativement limité – beaucoup d’acteurs étant concentrés sur la mise en œuvre de projets pilotes FBP ou pour ce qui relève des chercheurs, de protocoles d’évaluation et de recherche parfois sophistiqués. Il m’a semblé aussi que beaucoup d’observateurs ou experts impliqués dans le FBP acceptaient la vision systémique proposée dans notre article, au moins comme hypothèse de travail. C'est notamment cette proposition systémique que Paul et al contestent.

Dans une autre contribution, je développerai à quoi j’ai consacré une partie de ma propre énergie ces sept dernières années. Disons, pour faire court, que je me suis engagé, à côté de mon travail de chercheur, avec des moyens limités et un brin d’utopie, dans une aventure collective de refondation de la gestion des connaissances pour les systèmes de santé dans les pays à revenu faible et intermédiaire. Cet engagement s’est notamment matérialisé dans la co-facilitation de trois communautés de pratique. Le Blog Health Financing in Africa a été un élément important de cette aventure, puisque j’en ai assumé la fonction d’éditeur et ai été un contributeur régulier.

L’article de Paul et al a clairement l’objectif de faire des vagues, de susciter une réaction. Le blog HFA, qui couvre la problématique large du financement de la santé en Afrique, a accueilli de nombreuses contributions sur le FBP ces dernières années. Nous nous proposons donc que notre blog accueille les réactions qui pourraient être suscitées par le texte de Paul et al. La ligne éditoriale de HFA est claire: nous accueillons les contributions des experts dans leur grande pluralité (décideurs politiques, praticiens, chercheurs, assistants techniques…). Les contributions relatives à la la mise en oeuvre seront particulièrement bienvenues, puisque selon Paul et al, cette mise en œuvre est très problématique. Nous publierons tant les contributions soutenant la ligne développée par Paul et al que celles qui la contestent. Nous invitons les intervenants à bien argumenter leur point de vue.

Dans leur article, Paul et al émettent de nombreuses critiques contre le FBP, mais aussi contre certains acteurs. Il est notamment dit que la CoP FBP n’est pas ouverte à la controverse. En tant que facilitateur principal de la CoP FBP, je me sens visé par ce reproche. Dans une autre publication, je réagirai sur ce point. Mais pour éviter dès à présent tout reproche ultérieur, j’ai informé Isidore Sieleunou, qui est aujourd’hui le ‘lead facilitator’ de la CoP Accès Financier aux Services de Santé avec qui la CoP FBP partage le blog HFA que je ne voulais pas être éditeur de ces prochains blogs sur le FBP. Isidore supervisera ce processus, il se fera aider par d'autres experts des CoP en voie d'identification. Pour toute contribution, nous vous demandons de contacter Isidore par email).

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Debate on Performance Based Financing: we welcome your contributions !

1/15/2018

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Bruno Meessen

This weekend, a rather critical article about PBF in Low-and Middle-Income countries was published in the BMJ Global Health. In this blogpost, we present you how the blog Health Financing in Africa intends to enhance the forthcoming debate.

The article signed by Elisabeth Paul and twenty three experts is accessible here. It deserves to be read. Everyone must certainly make up his/her own mind. In a way, the article relaunches a controversy that took place in the WHO Bulletin seven years ago, following an article I wrote with Agnès Soucat and Claude Sekabagara (both at the World Bank at that time). The purpose of our paper was to ensure that the PBF experiences which were starting in many countries at the time were integrated in a systemic vision, focused on the strengthening but also transformation of health systems. Our article of 2011 was addressed to all.

We first wanted to set the boundaries for the collective work in progress, as the PBF movement already involved many national decision-makers, experts, technical assistants, researchers and donors. We notably wanted to avoid a distortion of PBF (for example as a strategy “captured” by a global or national actor concentrating on a single disease). We also aimed to help the actors not directly involved in PBF to understand better what could be built together and how PBF could help, in the mid- and long term, the other interventions that make up the richness of a health system and the action of external partners in the poorest countries.

The debate has been relatively limited since then, as many actors were focused on the implementation of PBF pilot projects or, for those involving researchers, on sometimes sophisticated evaluation and research protocols. I also had the impression that many of the observers or experts involved in PBF voluntarily subscribed to a systemic view of PBF, at least as a working hypothesis.

In another contribution, I will explain what I have spent part of my own energy on for the past seven years. Let's say, in a nutshell, that I embarked, on top of my scientific work, with limited resources and a bit of a ‘can do’ spirit, on a collective adventure to rebuild knowledge management for health systems in the LMICs, together with many colleagues and friends. This commitment among others materialized in the co-facilitation of three communities of practice. The Health Financing in Africa Blog has been an important part of this adventure, since I served as its main editor, and have also been a regular contributor.

The article by Paul and al clearly aims to make waves, to provoke a reaction. The HFA blog, which covers health financing in Africa, broadly defined, has published many contributions on PBF in recent years. Along the same lines, we therefore welcome reactions on the text of Paul et al. The editorial line of HFA is clear: we welcome the contributions of all kinds of experts (policy makers, practitioners, researchers, technical assistants...). For this series, contributions about implementation will be particularly valuable, since according to Paul et al, this implementation is very problematic. We will publish both contributions supporting the line developed by Paul et al and contributions challenging the viewpoint. We invite the speakers to argue their point of view well.

In their article, Paul and al express many criticisms against PBF, but also against some actors. The article claims among others that the PBF CoP is not open to controversy. As the main facilitator of the PBF CoP, I naturally take this claim personally. In another article, I will elaborate on why I disagree with this statement. But to avoid from now on any possible ‘conflict of interest’, I informed Isidore Sieleunou, the lead facilitator of the CoP Financial Access to Health Services, with which the PBF CoP shares the blog HFA, that I do not want to be editor for these future blogs on PBF. Instead, Isidore will oversee the process and will be assisted by other CoP experts currently being identified. So if you want to make a contribution, we ask you to contact Isidore through email.

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Petite corruption dans les services de santé: quelle définition ?

12/12/2017

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Juliette Alenda-Demoutiez

Dans ce billet de blog, nous présentons quelques réflexions autour de cette question importante, qui a émergé à la suite des travaux du groupe de travail sur Collectivity. Le sujet présente des difficultés à la fois conceptuelles et opérationnelles, dont il est important de parler afin de faire avancer la recherche et les initiatives sur le terrain.

La grande corruption pèse lourdement sur l’économie et le bon fonctionnement d’un grand nombre de pays pauvres. Les affaires se succèdent dans la presse, encore récemment, avec l’affaire Maina au Nigéria par exemple. Vous vous demanderez peut-être alors pourquoi alors se concentrer sur la petite corruption. S’il s’agit en effet de montants individuels bien moins élevés, le phénomène peut en fait être de grande ampleur, par son caractère quotidien au fil des nombreuses transactions avec les différentes administrations. Dans le cadre de la santé, la petite corruption peut constituer un frein à la fréquentation des structures publiques dans un contexte de forte pauvreté, mais aussi contribuer à démotiver le personnel soignant honnête. Les conséquences sont évidemment importantes sur l’accès aux soins, en particulier pour les patients les plus pauvres. Les enjeux sont à la fois moraux, légaux et culturels, alors que les systèmes de santé africains cherchent à se renforcer, du côté des structures de soins comme de la protection, vers des couvertures maladies universelles. Pourquoi ensuite s’intéresser plus précisément à la définition de cette petite corruption dans les structures de santé? Parce qu’il n’y a pas de définition universellement adoptée! Les acceptations de la petite corruption dans les travaux académiques ou analytiques sont variées, elles sont parfois trop générales ou au contraire trop restrictives. Il est ainsi difficile, pour mener des travaux sur le sujet, de s’inspirer d’études déjà existantes, même si cela arrive, comme au Sénégal ou en Côte d’Ivoire, et d’avoir des données viables et pertinentes.

Identifier les éléments sous-jacents de la petite corruption

Est-il possible de donner une définition universelle à la petite corruption? Nous avons regardé les pistes que nous donne la littérature. Le Larousse nous dit que le terme «corrompre» représente le fait de pervertir quelqu’un, d’altérer ce qu’il y a de sain et d’honnête entre eux. Ainsi, la petite corruption est une situation dans laquelle la relation «normale» entre un patient et le personnel de santé est altérée. On se situe en dehors de la norme établie. Ceci nous conduit directement à la notion de subjectivité, dans la mesure où la petite corruption transgresse la morale. Elle transgresse également le droit, et ceci va rejoindre une caractéristique retrouvée couramment dans les définitions de la corruption. Ainsi, pour Transparency International, «la corruption consiste en l’abus d'un pouvoir reçu en délégation à des fins privées». La Banque mondiale la définit comme l’utilisation de «sa position de responsable d’un service public à son bénéfice personnel». L’abus de pouvoir, la situation de privilège, et le détournement de biens publics vers des biens privés sont donc au cœur de ces définitions. L’UNESCO rajoute à cela l’impact sur l’accès aux services, absent des autres définitions : «une utilisation systématique d'une charge publique pour un avantage privé, qui a un impact significatif sur la disponibilité et la qualité des biens et services éducatifs et, en conséquence, sur l'accès, la qualité ou l'équité de l'éducation». Ce qui se rapproche alors fortement de la santé.

Mais il y a un problème à se concentrer sur l’abus de pouvoir d’une position publique vers un intérêt privé, même en considérant l’impact sur l’égalité d’accès aux soins et sur la qualité des soins. Ceci laisse de côté les pratiques corruptives profondément ancrées dans les pratiques sociales. Blundo et Olivier de Sardan ont fait, à notre sens, grandement avancer la question, en considérant la petite corruption dans un cadre plus complexe, celui des pratiques sociales et des représentations culturelles, dans une réalité non pas individuelle mais collective. Gaal et McKee (2005) proposent une définition en deux parties: d’un côté, la donation, qui repose sur un contexte socioculturel et implique une action volontaire de la part du patient; de l’autre, le paiement pour service, qui implique lui toujours un certain degré de coercition; les deux coexistent.

La petite corruption s’inscrit également dans les insuffisances des systèmes de santé (manques d’intrants, de ressources humaines, de moyens, etc.), qui contribuent à ancrer la petite corruption dans la conscience collective et à justifier les dynamiques économiques qui vont la sous-tendre: le jeu de l’offre et de la demande pour le bien ou service concerné fixe le prix du dessous-de-table à payer et in fine rendant cette pratique pérenne.

Considérer la petite corruption revient ainsi à considérer à la fois les droits formels et informels dans une société, mais aussi la perception et la maîtrise de ces droits par les individus (patients comme personnel). Elle est enchâssée dans des contextes sociaux, culturels, administratifs. La petite corruption s’inscrit dans le fonctionnement routinier des services publics de santé, mais aussi, à un niveau encore plus large, dans des logiques sociopolitiques et socioéconomiques. Cela aboutit à des pratiques de corruption similaire observés dans divers pays, mais aussi à des différences qui viennent du fait que les systèmes de santé et administratifs varient. Cette question de la petite corruption se retrouve ainsi fondamentale et mérite d’être prise en compte dans les réflexions relatives à la mise en place des couvertures maladies universelles africaines.

Un phénomène multidimensionnel

Au bout de notre exploration de la littérature, notre groupe de travail est arrivé à la conclusion que la petite corruption doit être appréhendée comme un phénomène multidimensionnel. Cette multidimensionnalité nous invite à nous méfier d’une définition qui en étant trop univoque en deviendrait restrictive et donc normative. Il est en revanche possible d’en tracer les diverses dimensions, qui sont, comme nous l’avons vu précédemment, toutes liées entre elles.

Dimension 1: la corruption s’inscrit dans un contexte de relations économiques autour de la prestation d’un service ou la livraison d’un bien. Il y a une relation de type « principal-agent », entre une entité administrative et ses agents, ces derniers ont eu des droits économiques remis en délégation. L’administration centrale peine à monitorer les actions de ses agents. Dans le secteur de la santé, l’asymétrie d’information est également forte entre les patients et le personnel de santé. A cause de cette asymétrie d’information à deux niveaux, le personnel de santé dispose de droits décisionnels supérieurs à ceux inscrits dans son mandat initial et peut ainsi en abuser. On se retrouve aussi dans une situation de rapport de force : le prestataire dispose peut-être d’un monopole local (pas d’autres sages-femmes dans la maternité ce soir !). Il peut en abuser avec des patients dont la réaction va dépendre de leur perception face à cette situation et de leur propre connaissance des droits formels.

Dimension 2: La corruption s’inscrit dans un contexte juridique: les droits délégués sont définis par des textes, des décrets, des règlements d’ordre intérieur, des contrats… Plus les droits ont été mal définis, plus le droit est faiblement imposé dans le contexte (faible risque de détection et/ou de sanction), plus la corruption peut fleurir.

Dimension 3: la corruption s’inscrit dans un contexte culturel. La définition même de la petite corruption va dépendre de sa perception par les populations concernées, et cela s’illustre par le langage. Par exemple, dans le secteur de la santé au Sénégal, la corruption est si ancrée dans les mœurs, dans les habitudes sociales ou quotidiennes, qu’elle apparait comme le fruit d’une survivance de pratiques culturelles anciennes s’exprimant dans des expressions du genre «mangeoire» pour caractériser une affectation, un poste lucratif; «donner le prix de la cola», un «adulte ne danse pas pour rien» pour exprimer l’idée d’une marchandisation ou d’une monétarisation des services. La corruption est un phénomène si banalisé, voire valorisé, qu’elle renvoie à des référents à connotation religieuse. La petite corruption se construit sur un vaste ensemble de normes culturelles telles que l’obligation d’exprimer sa gratitude pour des services importants ou le respect de l’autorité.

Dimension 4: La petite corruption dans le secteur de la santé s’inscrira souvent dans un contexte de corruption généralisée. La grande corruption est présente, et d’autres secteurs (éducation, justice, police, administrations des finances, etc.) sont affectés. Ceci est important car pouvant engendrer du relativisme, bien que le problème ne soit pas moins important (puisqu’il touche directement à l’accès aux soins des populations africaines avec des conséquences qui peuvent être dramatiques).

Dimension 5: La petite corruption est polymorphe. Ses manifestations sont extrêmement variées: échange d’argent pour des prestations normalement gratuites; «pharmacie-poche» (vente privée de médicaments à l’intérieur de l’hôpital); détournement des patients vers sa propre pratique privée; surfacturation; détournement et vols de biens médicaux; rétribution en nature ou en espèce en gage de remerciement; création de faux patients (en cas de couverture par assurance ou de financement basé sur la performance), etc.

Le flou : un défi pour la mesure et l’action

Cette multidimensionnalité a une conséquence directe: les frontières de la petite corruption sont floues par nature. Si certaines situations sont clairement reconnaissables et reconnues comme de la corruption, d’autres se situeront dans une zone grise. Car les textes sont flous, car la situation est inédite, car la norme culturelle et la normale juridique sont en conflit, car il y a des exemples pires qui relativisent ce «petit» geste incorrect. Ce caractère flou, nous recommandons de l’intégrer dans la définition même de la petite corruption. C’est ce flou qui crée l’opportunité, mais c’est aussi ce flou que les acteurs impliqués dans la corruption entretiennent et nourrissent, qu’ils ne veulent pas dévoiler. Ce flou entraîne évidemment des problèmes au niveau de la mesure empirique d’un côté et de l’action de l’autre. Passons en revue ces deux défis.

En ce qui concerne la mesure empirique, une stratégie adoptée par de nombreux chercheurs a été de faire le choix délibéré d’une conceptualisation plus restrictive. Jusqu’ici, nous utilisons le terme «petite corruption». D’autres travaux mettent plutôt en avant le concept de paiement informel. Prenons l’exemple de la définition de Gaal et al. (2010-traduction): «Les paiements informels sont des contributions directes, qui s’ajoutent aux contributions déterminées par les termes du droit, en nature ou en monnaie, des patients ou tout autre personne agissant pour leur compte, à des fournisseurs de soins, pour des services auxquels les patients ont pourtant droit». Pour Chereches et al. (2013), cette définition présente l’avantage d’être neutre, de ne pas juger, de ne pas chercher à expliquer la motivation des individus. Ceci peut avoir l’avantage d’aider à opérationnaliser sur le terrain et à ne pas froisser les personnels de santé. Le terme de paiement informel est aussi utilisé dans la mesure où les situations de petite corruption ne contreviennent pas systématiquement aux lois en vigueur (il est aussi possible de « jouer » avec les lois).

D’autres chercheurs tentent de prendre le caractère multidimensionnel de front. Stepurko et al. (2010) ont réalisé une revue des articles portant sur la petite corruption de 1990 à 2010. Ils montrent ainsi que la collecte de données sur le sujet a évolué avec les années. Au début, seul le public, de manière générale, et les services de santé étaient impliqués, rejoints plus tardivement par les patients et les officiels. Les méthodes se sont également diversifiées. Une meilleure, mais difficile, prise en compte de la multidimensionnalité semble ainsi se mettre en place à partir des années 2000. Ainsi, les mêmes auteurs proposent, à partir de là, une définition de la petite corruption en plusieurs caractéristiques (qui initie la situation, quelle est la nature de la transaction, à quel moment intervient la transaction par rapport aux soins, quel est le but, quelle est la perception de cette transaction, etc.). De même, dans son rapport de 2016, Transparency International UK établie 37 types de corruption, réunis dans 8 catégories, tout en reconnaissant que chacun de ces types ne fonctionne pas de manière isolée. Selon nous, pour tenir compte de cette multidimensionnalité et de ce flou, les études menées doivent être elles-mêmes multidimensionnelles, prendre en compte le contexte, et lier des approches variées, qu’elles soient économiques, sociologiques, anthropologiques, etc.

La mesure est également complexifiée par la sensibilité du thème de telles études. Les patients, lorsqu’ils sont interviewés dans les structures de soins, peuvent ne pas donner toute l’histoire, par peur de représailles ou parce qu’ils étaient eux-mêmes les corrupteurs. De même, les personnels de santé sont peu enclins à parler de ces pratiques s’ils sont impliqués, craignant d’éventuelles dénonciations et/ou sanctions. S’introduire dans le milieu hospitalier n’est également pas aisé en soi. Les études déjà évoquées au Sénégal et en Côte d’Ivoire ont rencontré cet écueil. Ces difficultés dans la collecte des données impliquent sans doute une incertitude dans l’estimation de l’ampleur et de la fréquence de la petite corruption dans les structures de santé africaines, les chiffres obtenus étant certainement en deçà de la réalité.

Le caractère flou de la petite corruption dû à la tension entre les dimensions affecte également l’action. La question du cadeau nous semble parfaitement représentative. Manifester sa reconnaissance à l’égard du personnel soignant est une pratique courante, en Afrique mais aussi ailleurs. Ceci est d’ailleurs souvent perçu non seulement comme un des avantages du métier par le personnel soignant, mais aussi, dans certains contextes, comme un facteur favorisant la rétention du personnel dans les structures (publiques) de soin. De ce fait, doit-on considérer cela comme de la corruption ou non? Le contexte prend alors toute son importance. Si le don est inscrit dans le cadre de la norme sociale, alors nous nous éloignons de la petite corruption telle que nous l’entendons. Le refus du cadeau peut apparaître comme un manquement à la bienséance, une rupture avec les solidarités considérées comme « normales », voire même un signe que la situation du patient est sans espoir. Toutefois, souvent, le don peut être suscité, même implicitement, par le soignant, ou le patient peut espérer en retour de meilleurs traitements/des faveurs à l’avenir. Comment doit alors se positionner la direction de la structure de santé? Faut-il interdire? Mettre en place une régulation? Les motivations derrière cet acte particulier peuvent être diverses, et difficiles à révéler. Mais c’est justement ce type de flou qui justifie l’intérêt et la nécessité de plus de travaux par des chercheurs et des experts sur le terrain.

Conclusion

Que retenir de tout cela ? Nous ne contestons certainement pas un recours pragmatique à une définition générale de la petite corruption (comme celle souvent utilisée: tout paiement, en nature, en espèces ou sous forme de services, au-dessus du montant/tarif réglementaire). Mais nous exprimons un caveat important: le chercheur ou l’acteur doit être conscient que cette simplicité est réellement simplificatrice.

Nous recommandons la prise en compte des trois éléments importants, que nous avons tenté de dégager dans ce blog :

La multidimensionnalité est intrinsèque à la petite corruption.
Cette multidimensionnalité et le flou qu’elle crée expliquent en grande partie la difficulté de mesurer le problème et de concevoir des actions correctrices.
Toute recherche, toute initiative doit s’efforcer de reconnaître cette multidimensionnalité, sous peine de laisser dans l'ombre une partie des racines du problème.

Ces questions ne sont pas que d’ordre théorique. Il est nécessaire d’interpeller pour prendre le problème à bras le corps et de mieux le comprendre pour ensuite mettre en place des initiatives sur le terrain et établir des plaidoyers auprès des autorités.

Je remercie pour ce texte l'ensemble du groupe de travail sur la corruption, et plus particulièrement les membres du "sous-groupe définition": Noël Nahounou, Longin Gashubije, Stephen Musau, Matar Camara, Yamba Kafando, Hilaire Kpedzroku et Maryam Bigdeli. Je remercie également Micaël Adjigbe, pour sa contribution au Framapad, ainsi que Bruno Meessen et Hyacinthe Kankeu Tchewonpi, pour leurs relectures attentives de ce blog.

Juliette Alenda-Demoutiez

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