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Paiements informels et autres défaillances de l’offre de soin dans les structures sanitaires publiques en Afrique: plus qu’une simple association?

3/6/2018

Version anglaise ici

Il y a un an, un groupe de travail sur la corruption dans les services de santé en Afrique était mis en place sur Collectivity. Après un premier blog par Juliette Alenda sur les défis de la définition de ce qu’est la petite corruption, voici les résultats du second volet de notre activité :une analyse empirique sur une trentaine de pays africains.

La problématique des paiements informels dans la relation patients-personnels de santé reste peu étudiée/documentée dans les pays africains, que ce soit sous l’angle de la petite corruption (emphase sur l’illégalité) ou celui des frais à la charge des utilisateurs (accent sur l’informalité). Au-delà de la diversité des définitions et approches que l’on retrouve dans la littérature (voir le précédent blog), les rares données disponibles sur ce phénomène montrent pourtant qu’il s’agit d’un véritable fléau dans plusieurs pays. En effet, non seulement l’existence des paiements informels (nous préfèrerons donc cette expression à celle de petite corruption dans ce billet de blog) constitue une barrière financière supplémentaire à l’accès aux soins pour les populations les plus pauvres en particulier, mais elle s’ajoute à un ensemble d’autres dysfonctionnements qui caractérisent les systèmes de santé de plusieurs pays à revenu faible ou intermédiaire.

Hyacinthe Kankeu

Ce blog présente l’évolution de l’ampleur des paiements informels dans les structures sanitaires publiques de plusieurs pays africains et explore les possibles explications de leur coexistence avec d’autres défaillances de l’offre de soin, en utilisant des données issues des enquêtes Afrobarometer (rounds 3, 5 et 6). Pour rappel, les enquêtes Afrobarometer sont conduites depuis 1999 tous les deux à quatre ans selon les pays, par un réseau de chercheurs et d’institutions/organisations de recherche principalement basés en Afrique. Elles visent essentiellement à produire des données nationales sur les attitudes du public en matière de démocratie et de gouvernance en Afrique, afin de mesurer le climat social, politique et économique dans les pays couverts. Elles reposent sur des échantillons variant entre 1200 et 2400 répondants.

L’objectif de cette petite étude est de lever un pan du voile sur certains aspects de cette question des paiements informels en mobilisant des bases de données librement accessibles au public pour mettre des chiffres sur ce phénomène intrinsèquement diffus. Il s’agit de susciter un intérêt plus marqué pour sa prise en compte par tous les acteurs qui travaillent à l’amélioration des performances de nos systèmes de santé.

1. Niveau et évolution du paiement des dessous-de-table dans les hôpitaux et centres de santé publics

Une photographie de la situation en 2005-2006, 2011-2013 et 2014-2016 telle que présentée dans la Figure 1 met en évidence des profils divers pour les pays africains en ce qui concerne l’ampleur du phénomène. Dans des pays comme le Botswana et l’île Maurice, il est presque inexistant, tandis qu’il représente un véritable problème au Cameroun, en Egypte, en Guinée, au Libéria, au Maroc, en Sierra Léone, au Soudan et en Ouganda par exemple. Pour ce qui est de l’évolution dans le temps, on note une tendance générale à la baisse entre le round 5 (2011-2013) et le round 6 (2014-2016), à l’exception de quelques pays (Algérie, Bénin, Ghana, Libéria, Malawi et Nigéria). Il est d’ailleurs important de relever qu’entre ces deux vagues d’enquêtes, le pourcentage d’individus qui rapportent avoir dû payer des dessous-de-table pour accéder aux soins dans le secteur public au moins une fois au cours de l’année écoulée a été divisé par deux ou plus dans un tiers des pays (Botswana, Burkina Faso, Burundi, Cap Vert, Guinée, Kenya, Madagascar, Niger, Sénégal, Sierra Léone, Afrique du Sud, Swaziland et Zimbabwe). Toutefois, l’ampleur du problème reste préoccupante dans une dizaine de pays où plus de 20% des personnes interviewées ont dû verser des paiements informels dans les structures sanitaires publiques.

Cette diversité de profils et de trajectoires entre pays reflète sans doute des différences contextuelles et structurelles des pays (climat général de la corruption différent, développement ou imposition différencié de l’assurance-maladie ou des politiques de gratuité, disparités dans le niveau de dépenses publiques pour la santé, etc.) qu’il serait intéressant d’étudier, que ce soit d’un point de vue de la recherche ou de l’évaluation des politiques publiques.

2. Liens avec d’autres défaillances de l’offre de soins

Dans le round 5 des enquêtes Afrobarometer (2011-2013), les personnes interviewées ont également été interrogées sur les autres problèmes auxquels elles ont fait face dans les structures de santé du secteur public. Les données représentées dans la Figure 2 montrent que dans 25 pays sur les 34 couverts, plus de la moitié des citoyens ont rapporté avoir fait face à l’absentéisme des médecins dans un centre de santé ou hôpital public. Le pourcentage varie de 23,3% au Burundi à 90,4% au Maroc. Pour ce qui est de l’accès aux médicaments et autres intrants médicaux, en dehors de l’île Maurice où 20,2% des personnes ont fait face à des ruptures de stocks, dans tous les autres pays le problème était très récurrent (entre 44,5% au Ghana et 88,9% au Maroc). Le problème des longs temps d’attente dans les structures sanitaires publiques s’avère encore plus fréquent, avec plus de 6 personnes sur 10 qui ont rapporté avoir fait face à cette difficulté au moins une fois au cours de l’année écoulée dans tous les pays (de 61,1% au Ghana à 94,7% au Maroc), excepté le Mali (51%). Enfin, les questions comme le manque d’attention ou de respect de la part du personnel soignant (de 34,5% au Mali à 90,6% au Maroc) et l’insalubrité dans les centres de santé et hôpitaux publics (de 15,2% au Cap Vert à 90,2% au Maroc) ne sont pas moins préoccupantes.

Une étude précédente (1) a démontré qu’au niveau individuel, les personnes qui rapportaient avoir fait face à ces différents dysfonctionnements (absentéisme des médecins, ruptures de stocks de médicaments et longs temps d’attente) dans les structures sanitaires publiques étaient également plus susceptibles de rapporter avoir dû payer des dessous-de-table. Lorsqu’on agrège au niveau national, des tendances similaires se dégagent. En effet, la Figure 3 montre que les pays où de fortes proportions d’individus rapportent avoir payé des dessous-de-table dans les hôpitaux publics sont également ceux où:

de fortes proportions d’individus rapportent avoir fait face à l’absentéisme des médecins (r = 0.62; p-valeur = 0.0001) ;
de fortes proportions d’individus rapportent avoir fait face au manque de médicaments et autres intrants médicaux (r = 0.56; p-valeur = 0.0006);
de fortes proportions d’individus indiquent avoir fait face à de longs temps d’attente (r = 0.30; p-valeur = 0.0825);
de fortes proportions d’individus indiquent avoir fait face au manque d’attention/de respect de la part du personnel médical (r = 0.58; p-valeur = 0.0003);
de fortes proportions d’individus rapportent avoir fait face à de l’insalubrité dans ces structures de santé (r = 0.61; p-valeur = 0.0001).

Ces faits stylisés peuvent être interprétés de deux façons: (i) l’existence des paiements informels n’est qu’une défaillance des systèmes de santé parmi tant d’autres ou alors (ii) elle est une conséquence de ces dysfonctionnements. La première explication, celle d’une simple corrélation, traduirait le fait que l’existence des paiements informels et celle des autres problèmes tels que l’absentéisme des médecins ou les ruptures de stocks de médicaments sont conjointement déterminées par d’autres facteurs internes ou externes aux systèmes de santé (sous-financement chronique des structures sanitaires par exemple). La deuxième interprétation est plus présente dans la littérature (économique en particulier) et renvoie au fait que les paiements informels découlent de l’existence des autres problèmes. Ici, l’explication est que les pénuries réelles ou fictives/provoquées des ressources humaines et matérielles face aux besoins des patients créent chez ceux-ci des incitations à payer plus pour les services sollicités, y compris de façon informelle. La rareté des services de qualité entraîne une augmentation des prix de ces derniers. Partant des dysfonctionnements (se manifestant notamment par des pénuries) des systèmes de santé de certains pays d’Europe Orientale et Centrale au sortir de l’ère communiste, Gaal et MacKee (2004) ont développé une théorie — INXIT — autour de cette explication (2). Pour eux, les paiements informels sont une réaction à ces difficultés, surtout lorsque les voies des alternatives (EXIT) et de la protestation (VOICE) sont bloquées. De plus, dans une étude qualitative réalisée en Tanzanie, Maestad et Mwisongo (2011) ont observé que les paiements informels résultaient d’activités de recherche de rente des personnels de santé qui créent des pénuries artificielles ou réduisent volontairement la qualité des soins prodigués aux patients pour amener ces derniers à fournir des paiements supplémentaires (3).

En conclusion, les données issues des enquêtes Afrobarometer mettent en évidence des profils et évolutions divers d’une trentaine de pays africains quant au problème des paiements informels dans les structures sanitaires du secteur public. Ces données montrent également une situation préoccupante dans l’ensemble de ces pays lorsqu’on s’intéresse à plusieurs autres dysfonctionnements tels que l’absentéisme des médecins, le manque de médicaments, les longs temps d’attente, le manque d’attention ou de respect de la part du personnel soignant et l’insalubrité dans les centres de santé et hôpitaux publics. Des analyses bivariées basiques permettent de voir de fortes corrélations — au niveau national — entre l’ampleur de ces dysfonctionnements de l’offre de soin dans le secteur public et celle des paiements informels. S’il n’est pas possible de conclure sur l’existence d’une relation de causalité, des éléments de la littérature existante sur le sujet laissent fortement envisager cette possibilité. Il s’agit là d’une question qui mérite d’être étudiée plus en profondeur, afin de mieux comprendre les causes sous-jacentes de l’existence des paiements informels dans le secteur de la santé pour concevoir et mettre en œuvre des mesures efficaces pour en réduire l’ampleur et les conséquences sur l’accès aux soins pour les populations les plus pauvres en particulier.

Le groupe de travail sur la corruption dans les services de santé en Afrique saisit cette opportunité pour inviter les lecteurs qui auraient des commentaires, suggestions ou explications sur un pays ou un groupe de pays en particulier à se manifester. En effet, les données individuelles issues des enquêtes Afrobarometer étant disponibles, nous souhaitons explorer des idées d’approfondissement que pourrait susciter ce travail. De même, nous accueillons favorablement toute information sur d’autres bases de données existantes qui permettraient d’étudier d’une façon ou d’une autre ce phénomène dans le contexte africain.

(1) Kankeu HT, Ventelou B. Socioeconomic inequalities in informal payments for health care: An assessment of the ‘Robin Hood’ hypothesis in 33 African countries. Soc. Sci. & Med., 151 (2016), pp. 173-186
(2) Gaal P, McKee M. Informal payment for health care and the theory of ‘INXIT’. Int. J. Health Plann. Manage, 19 (2004), pp. 163-178
(3) Maestad O, Mwisongo A. Informal payments and the quality of health care: Mechanisms revealed by Tanzanian health workers. Health Pol. 99 (2011), pp. 107-115

Merci à Juliette Alenda-Demoutiez et à Bruno Meessen pour leur contribution à la rédaction de ce billet de blog.

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Controverse sur le Financement Basé sur la Performance: une lecture différenciée des résultats

2/14/2018

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Eric Bigirimana

Il y a quelques semaines, Paul et al ont publié un article très critique sur le FBP et les acteurs impliqués dans sa mise en œuvre. J’ai lu leur article à mon retour d’une mission que je venais d’effectuer au Togo. Comme beaucoup de pays africains, le Togo voit dans le FBP une approche susceptible de résoudre certains défis rencontrés par le système de santé national. J’aimerais essayer d’expliquer la différence d’enthousiasme vis-à-vis du FBP.

Eric Bigirimana

Les affirmations avancées par Elisabeth Paul et al. m’ont interpellé à plusieurs égards, notamment dans mon identité professionnelle. Je suis médecin, je suis le fondateur et directeur de BREGMANS Consulting & Research, un bureau indépendant burundais spécialisé dans la consultance et la recherche en santé publique et en santé communautaire. J’ai une expérience de 17 ans dans la gestion des systèmes de santé. J’ai commencé au Burundi, avant d’aller travailler au Canada, au Cameroun, au Liberia. J’ai eu à travailler comme assistant technique sur la mise en œuvre du Financement Basé sur la Performance (FBP) au Burundi, Cameroun et Liberia et comme consultant en Tanzanie, en RDC et récemment au Togo.

Mes équipes et moi-même avons eu à organiser des voyages d’étude depuis 2010 sur le FBP pour permettre aux nouveaux pays qui adoptent cette approche de venir voir les enjeux de mise en œuvre dans trois contextes nationaux différents : Burundi, Rwanda et Est de la RDC. Nous avons aussi organisé un voyage d’étude en 2011 pour mettre en valeur le potentiel du FBP comme stratégie complémentaire aux politiques de gratuité des soins. Des experts venant de nombreux pays (Burkina Faso, Bénin, Côte d’Ivoire, RDC, Cameroun, Niger) ont pris part à ce voyage pour apprendre de l’expérience burundaise portant sur le couplage FBP-Gratuité des soins pour les femmes enceintes et les enfants de moins de 5 ans.

Si vous avez lu attentivement l’article de Paul et al, vous comprendrez qu’avec ce background professionnel je me suis senti visé par certains de leurs propos. Je reviendrai peut-être sur ces points un peu sensibles dans une contribution ultérieure. Dans ce blog, j’aimerais mettre l’émotion de côté et partager mon point de vue sur le débat en cours.

Positivisme versus constructivisme ?

En lisant l’article de Paul et al. j’ai senti une sorte de révolte d’un groupe d’experts qui vivent mal l’attention grandissante sur le FBP alors qu’ils constatent certaines insuffisances dans différents programmes. Je comprends dès lors qu’ils trouvent nécessaire de tirer la sonnette d’alarme. Mais il est aussi utile de comprendre certaines postures dans ce débat qui suscite tant de passions mais aussi des divergences de vue.

Il me semble que deux visions se confrontent dans cette discussion.

Je me risquerais à cataloguer la démarche de Paul et al de «positiviste». Elle se base sur des rapports d’évaluation ou des études transversales qui utilisent dans la plupart des cas des méthodes quantitatives. Ces méthodes ont leur force pour objectiver un effet, mais elles captent mal les influences multifactorielles que subissent des programmes FBP tout au long de la mise en œuvre. Parmi ces influences multifactorielles, on peut notamment citer des décisions politiques qui peuvent être favorables ou défavorables aux préceptes du FBP, les lenteurs d’assimilation des nouveaux modes de fonctionnement, les résistances au changement par les individus mais aussi par les organes du système de santé, la lenteur dans la révision des outils de travail et dans la redéfinition des rôles et responsabilités nouvelles des acteurs du système, etc. Toute personne impliquée dans le FBP est familière avec de tels phénomènes.

Leur démarche me semble ‘positiviste’ dans le sens où Paul et al considèrent que c’est la loi du « tout ou rien » en ce qui concerne le succès des programmes FBP. Or la littérature scientifique n’est pas univoque : s’il y a effectivement des programmes FBP aux résultats insatisfaisants, il y en a qui réussissent. Mais comme déjà relevé par Olivier Basenya et Serge Mayaka, Paul et al ont été sélectifs dans l’interprétation de la littérature scientifique disponible : ils ont privilégié les résultats qui convenaient à leur thèse. Le corollaire de cette combinaison de positivisme et de sélectivité aboutit à une analyse tronquée et partiale. Pour eux, l’échec d’un programme FBP dans un pays signifie automatiquement une approche inefficace, même s’il y a d’autres programmes qui ont réussi ailleurs. Leur démarche ‘positiviste sélective’ les conduit à tirer des conclusions générales, sans s’imposer l’analyse des contextes et processus qui ont conduit à cet état des choses dans les quelques pays concernés.

Qu’avons-nous en face? À la lecture des blogs de Olivier Basenya et Serge Mayaka, on voit que les acteurs de la mise en œuvre du FBP sont dans une autre logique, que l’on pourrait appeler 'constructiviste' voire réaliste. Selon cette démarche, les processus et les interactions complexes qui conduisent vers des résultats positifs ou négatifs doivent être compris et gérés pour en tirer le meilleur des effets. Le blog de Olivier Basenya montre comment son équipe observe, suit de près les effets opérationnels du FBP, identifie ce qui a marché et ce qui n’a pas marché. Un bon acteur de mise en œuvre analyse les processus empruntés, l’application des principes et bonnes pratiques pour mieux comprendre pourquoi certaines avancées opérationnelles ne sont pas réalisées, notamment lorsqu’il y a résistance au changement ou rejet des préceptes FBP. Il tire les leçons aussi bien des succès que des échecs pour adapter les stratégies.

Je ne peux garantir que tous les programmes FBP sont conduits de la sorte, mais ce principe d’humilité face à une stratégie me semble une règle d’or. S’il n’est pas suffisamment en place dans certains programmes FBP, cela doit être renforcé. S’il y a trop de dogmatisme dans le FBP, il faut une plus grande remise en question.

Mon hypothèse est que dans beaucoup de pays, les décideurs au plus haut niveau ont une vision assez réaliste et sophistiquée de leur contexte. Ce qui me frappe, c’est comment ils sont méfiants au début, mais comment ils deviennent preneurs après avoir vu les effets positifs du FBP. Les progrès qu’ils valorisent ne sont pas nécessairement ceux démontrés ou non par les études d’impact. Ce sont des progrès opérationnels comme : l’amélioration de la disponibilité des médicaments dans les structures sanitaires, l’amélioration du paquet de services offerts, la réhabilitation des infrastructures et équipements, la réduction de l’absentéisme et la plus grande motivation du personnel, l’attraction du personnel qualifié dans les milieux ruraux qui auparavant étaient moins desservis, la prise de responsabilité par les prestataires pour gérer activement leurs structures sanitaires, l’amélioration de redevabilité interne aux structures mais aussi entre ces structures et les responsables hiérarchiques, une plus grande autonomie des formations sanitaires qui permet plus d’actions proactives en faveur du bon fonctionnement des structures sanitaires, une amélioration de la relation soignant-patient, etc.

Les échecs partiels que voient les chercheurs ne sont pas vus comme tels par beaucoup de décideurs des pays ; ils voient à la place plutôt des avancées remarquables dans la façon de fonctionner des structures sanitaires, ce qui est souvent sans précédent dans de nombreux pays africains. Les échecs deviennent des sources d’inspiration pour apporter des corrections dans les processus empruntés auparavant.

Pistes futures pour la recherche et l’action

Peut-être que certains acteurs ont présenté le FBP comme une solution toujours efficace. Pour moi, il est clair que c’est une intervention systémique complexe.

Sans contester la nécessité de mener des études d’impact, il est peut-être temps de passer à d’autres méthodes, en tout cas dans les pays qui ont fait un choix politique ferme pour le FBP : les études doivent s’inscrire dans leur préoccupation d’apprendre pour améliorer. Dans un débat semblable en 2012 relatif à la Cochrane review de Frentheim A. et al sur le FBP, j’avais déjà plaidé pour la conduite d’évaluations réalistes (lire ici et ici) pour mieux appréhender comment le FBP agit, avec quelles personnes il marche et dans quelles circonstances. C’est la multiplication des cas de succès avec une application correcte des principes et bonnes pratiques qui permettront de théoriser sur les conditions optimales pour son succès.

Le FBP n’est pas une baguette magique qui est censée réussir à tous les coups et dans tous les contextes. Il ne s’agit pas d’une expérimentation à la manière des sciences exactes. Le FBP doit être confronté aux réalités des systèmes de santé existants. Il fait face aux facteurs facilitateurs comme aux barrières tout au long du processus d’implantation et de mise en œuvre. Le résultat final (succès ou échec) sera la résultante des interactions entre ses principes et bonnes pratiques d’un côté et les facteurs contextuels spécifiques présents dans chaque pays de l’autre.

Du côté des équipes d’experts chargées du pilotage des programmes FBP, une démarche encore plus réflexive doit être adoptée. Elles doivent rester attentives et réceptives aux interactions suscitées par l’implantation et la mise en œuvre du FBP. Cette démarche devra viser à résoudre tout problème émergent, en essayant de comprendre la complexité de la situation, en s’interrogeant sur sa propre pratique et en imaginant de nouvelles façons d’améliorer sa propre performance face à cette situation.

Vive les systèmes de santé apprenants et auto-correcteurs!

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Financement Basé sur la Performance: parlons-nous de la même chose ?

2/4/2018

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Serge Mayaka

Je travaille à l’Ecole de Santé Publique de Kinshasa en RD Congo mais aussi comme expert auprès du Ministère de la Santé Publique à travers son Projet de Développement du Système de Santé (PDSS) visant à soutenir la mise en œuvre du Financement Basé sur la Performance (FBP). Mon rôle d’expert est d’assurer la contre-vérification externe des données quantitatives et qualitatives dans le cadre de la mise en œuvre de cette approche. Mes recherches doctorales ont porté, entre autres, sur la controverse sur le FBP et sur son implémentation dans les systèmes de santé complexes. À ce titre, j’ai été particulièrement interpellé par l’article de Paul et al., et je me permets de partager avec vous mes impressions.

Serge Mayaka

Je reviens d’une mission de « contre-vérification externe » dans le Bandundu (région du Sud-Ouest de la RDC). Cette mission était commanditée par la Direction des Etudes et de la Planification du Ministère de la Santé Publique, qui coordonne le PDSS.

La mission a été pour moi passionnante, à plus d’un titre. À nouveau, je me suis retrouvé face aux défis opérationnels quotidiens du renforcement de nos systèmes de santé : planification et coordination des activités, gestion et analyse des données de routine, supervision et coaching, régularité de l’approvisionnement en médicaments, prestation des services de santé (y compris la qualité des soins), gestion des ressources humaines, matérielles et financières, hygiène et salubrité du milieu, entre autres. Avec de nombreux acteurs sur le terrain, j’ai pu échanger sur ces questions, notamment sur la mesure dans laquelle le FBP les aidait à relever les différents défis. J’ai aussi pu recueillir la satisfaction de la population et sa perception sur la qualité des soins délivrés dans les structures de santé. Au fil de ces rencontres et entretiens, j’ai pu voir combien le FBP est une source d’enthousiasme et d’enclenchement d’une nouvelle dynamique parmi les acteurs.

C’est à mon retour à Kinshasa, après ce séjour dans le pays profond et mon immersion dans un système de santé local où le FBP est mis en œuvre, que j’ai pris connaissance de l’article de Paul et al.

FBP, est ce que nous parlons de la même chose ?

À la lecture de leur article, je me suis rendu compte que nous n’avons pas tous la même compréhension de comment le FBP peut être utile aux systèmes de santé.

Ici en RDC, nous ne concevons pas le FBP comme une panacée qui réglerait tous les problèmes du système de santé, comme le laisse penser l’argumentaire de Paul et al. Nous l’envisageons plutôt comme un outil ou un levier qui contribue à l’atteinte des objectifs de santé, mais aussi comme une stratégie complémentaire à d’autres pour l’amélioration de l’accessibilité aux soins. De ce fait, il est considéré comme une solution dans un ensemble plus vaste. Pour en avoir parlé avec beaucoup de consœurs et confrères, je sais que cette vision d’un FBP comme levier syncrétique est largement partagée dans mon pays.

Nous assistons tous à de nombreuses défaillances systémiques (en rapport avec un manque d’attention aux résultats, une centralisation excessive, un mauvais alignement des incitations sur les objectifs de santé, une négligence du secteur privé, etc.) et le FBP, lui, lance un signal pour des systèmes de santé renforcés, plus redevables, plus ouverts. C’est à cela que fondamentalement nous souscrivons et c’est dans ce sens qu’a été orienté le discours de notre ministre de la santé lors de la conférence sur le financement basé sur la performance, l’achat stratégique et la Couverture Sanitaire Universelle. Merci donc d’avoir un peu de mansuétude pour nos éventuels demi-résultats ou même, échecs dans ce difficile périple. Ne jetez pas le bébé avec l’eau du bain.

FBP, les soubassements de la controverse

Le FBP a ses forces mais aussi ses faiblesses, comme d’ailleurs toutes les autres stratégies visant le renforcement des systèmes de santé. Avant le FBP, nous avions longtemps connu en Afrique ces appuis et interventions de partenaires basés sur une subsidiation indépendante des performances mais liée par exemple à une planification fondée sur les besoins de production standard des structures (salaires, médicaments, formations, supervisions etc.), ou à des données démographiques ou historiques (dépenses observées ou estimées). Comme beaucoup d’experts africains, je ne crois plus en ce modèle dont les résultats n’ont pas été à la hauteur des attentes.

Il faut que certains apprennent à faire l’autocritique non seulement de leur cadre d’action et leurs projets, mais aussi de leur propre position dans le système. En faisant un détour par mon PhD (je dois prendre ma casquette de chercheur, car nous avons aussi été visés par l’article) qui a analysé les tensions autour du FBP, j’avais remarqué que les arguments des experts en faveur ou en défaveur de cette approche étaient tributaires de leurs expériences, de leurs croyances et de leurs visions du monde. J’avais noté, comme maintenant, une grande part émotionnelle dans le débat car les argumentations qui s’échangeaient pouvaient parfois être de nature idéologique ou même des rationalisations destinées à camoufler des intérêts économiques bien compris, chaque groupe cherchant à démontrer les mérites relatifs de ses stratégies respectives.

À ce propos, je pense que Paul et al ont omis (volontairement?) de donner des exemples d’articles «peer reviewed» favorables au FBP. Par exemple, ils citent les données de l’évaluation d’impact fait au Cameroun, en ciblant ce qui n’a pas marché, et en passant sous silence beaucoup de résultats dans ce rapport qui sont plutôt positifs. A titre d’exemple, ce même rapport souligne qu’en termes de qualité, le financement basé sur la performance a eu un impact significatif sur la disponibilité des intrants et du matériel essentiels, des agents de santé qualifiés; sur la réduction des paiements informels par les usagers et une satisfaction accrue des patients et des prestataires.

D’autres études en RDC ont montré que l’approche avait contribué à l’amélioration de l’accessibilité financière aux services de santé de qualité et de la performance de l’administration sanitaire. En outre, elle a donné aussi de bons résultats dans le secteur de l’éducation.

Ce n’est donc pas très honnête de faire l’inventaire des éléments de preuve de manière unidirectionnelle.

Nous devons prendre plus de hauteur devant cette controverse qui affecte les efforts de renforcement sectoriel de certains pays qui ont adopté cette approche. Une reprise du contrôle de ce débat (autour de concepts pertinents et objectifs de santé publique) et une synthèse constructive sont nécessaires pour ne pas laisser nos pays dans un «entre-deux politiques» handicapant qui créerait plus d’incertitudes et les pousserait vers une situation de dépendance perpétuelle.

Au-delà de cette controverse, quelles autres solutions ?

J’invite les experts critiques vis-à-vis du FBP à proposer des alternatives plus fortes à cette approche. Je leur demanderais de s’imposer à eux-mêmes les règles qu’ils voudraient imposer au FBP quant à la validation scientifique de leurs propositions – par exemple j’ai été déçu de ne trouver aucune référence à une étude rigoureuse dans la dernière partie de l’article de Paul et al.

Je ne cacherai pas que les alternatives qu’ils proposent me laissent perplexe. En effet, quand on prétend que le FBP détourne l’attention sur des changements et réformes nécessaires à l’amélioration des conditions de travail, la gestion des ressources humaines, la transparence, la qualité des soins, l’intégration des programmes et leur suivi-évaluation, la responsabilisation, la performance de la gestion des finances publiques, l’engagement des communautés dans la gestion de l’offre et de la demande des services de santé, je me rends réellement compte que nous n’avons pas la même compréhension de comment le FBP peut être utile au système de santé comme discuté plus haut.

Une interpellation pour les décideurs nationaux et experts de terrain

En tant qu’expert africain, j’invite mes pairs à réfléchir sur notre propre responsabilité dans la conduite de nos politiques de santé.

À la lecture de l'article de Paul et al, on peut constater que certains de nos partenaires se sentent légitimes à nous expliquer qui nous influence, qui nous abuse. En imposant leur ordre de jour du débat, ces experts de bureaux, d’agences et d’institutions académiques sont-ils réellement soucieux des efforts des gouvernements et experts de nos pays ? À titre personnel, j’ai retrouvé dans cet article une partie des rapports de domination dont j’aimerais que nos systèmes de santé se libèrent. Il me donne l’impression que persiste chez certains experts un «instinct de propriété».

Soyons clairs: la force des idées est indéniable pour la construction d’un système de santé fort. Nous faisons bon accueil à tous les partenaires désireux de nous aider dans ce sens. La démarche critique est la bienvenue – en particulier quand elle est soutenue par des données probantes (car oui, tout n’est pas parfait dans le FBP et il y a des améliorations à trouver). Mais nous attendons aussi du respect pour nos actions et nos efforts au quotidien. Ce qui est dommageable dans l’article de Paul et al est qu’il nous réinscrit dans un positionnement quasi belliqueux entre «partisans» et «opposants» du FBP. J’ai pu constater comment cette opposition, très souvent académique et au niveau des agences, pouvait ralentir la nécessaire synthèse au niveau de nos pays. De grâce, sortons de la polarisation et restons constructifs.

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Performance-Based Financing: Do not throw the baby out with the bath water!

1/25/2018

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Olivier Basenya

I work in the Ministry of Public Health of Burundi in a Unit in charge of the implementation of Performance Based Financing (PBF). So I was immediately triggered by the title of the article by Paul et al. encouraging a rethink of the implementation of PBF in low- and middle-income countries. In fact, in Burundi, after 7 years of implementation of PBF at the national level from 2010 to 2016, we started a process of reflection and revision of certain implementation methods in 2017, within the framework of what we have called the "second-generation PBF".

Olivier Basenya

The implementation of PBF in Burundi

In Burundi, "first generation PBF" helped to strengthen the health system in many ways: improving the utilization and quality of health services, governance and planning of health facility activities, the completeness and prompt entry of the data of the Health Information System (HIS), the implementation of the policy of free care for children under 5 and pregnant women, the autonomy of management of health facilities (with better availability of financial resources at the health facility level through the direct transfer of funds to their bank accounts.

However, despite these positive results, shortcomings were also noted, particularly in terms of improving clinical quality and qualitative outcome indicators, strengthening the drug supply chain, the availability of human resources of good quality level, and strengthening of the systems of referral and counterreferral. In addition, an impact study on PBF applied to the fight against malnutrition was conducted in Burundi from 2014 to 2015. This study showed mixed results and suggested revising the design in relation to the management of malnutrition. We also know that we have to reduce the costs of the verification process.

We are aware that in some countries verification is very expensive. In Burundi, however, 85% of the PBF budget goes to health facilities; verification and counter-verification represent only 10% of the costs. The costs of the verification may very likely vary according to context (Burundi is a small country with a very high density of population), according to the agencies in charge of this verification and also according to whether one is at a pilot stage or not. An international workshop to identify new, less costly and equally effective methods for verification was organized by the PBF Community of Practice in Brussels in September 2017. The synthesis of these reflections will be distributed soon.

In Burundi, we are therefore right in the middle of a process of reflection, and revising aspects of the implementation of PBF so that it contributes most effectively and efficiently to strengthening our health system. Of course, PBF does not evolve in a vacuum and is not one size fits all, which is the reason why it is implemented in a coherent way which tries to align to other health system strengthening strategies such as the strategy to develop human resources, the development of training standards for medical and paramedical personnel, the strengthening of Health Districts, free care strategies for children under 5 and pregnant women, the development of referral and counter referral systems and many others. All this reflection on PBF is conducted within the overall framework of a national health financing strategy for the evolution towards Universal Health Coverage.

My analysis of the article by Paul et al

Upon reading the article, I expected to find concrete proposals that would help us in our process of improving the implementation of PBF. I was left disappointed.

Actually, I found that the article was not balanced: it draws only a gloomy picture of PBF, trying to generalize the inadequacies of implementation of this approach observed in certain contexts and omitting to talk about positive aspects which have been noted in some other contexts (Rwanda, Burundi, Argentina...). It would have been more appropriate, in my humble opinion, to have come up with case studies in a number of contexts and to identify the strengths that could be used to move forward and the inadequacies that could be improved. It would also have been very instructive to have started from the "failures" that the authors observed in some contexts and understand the reasons why, because in some cases they pertain much more to overall weak governance of the health system that PBF alone can't solve. My impression is that the article wants to throw "the baby with the bath water".

I also perceived in the article a form of denigration, or even infantilization with regard to the countries adopting PBF and the health cadres of these countries. Indeed, insinuating that countries adopt PBF because of simple "study tour" promises or that "PBF champions" invest in PBF because of contract promises displays a lack of courtesy (to say the least). Several exchanges, analyses and dialectical debates take place in countries. In the case of Burundi, this type of debate lasted a year - between the Ministry of Health and the Technical and Financial Partners – and culminated in 2009 in a document called "Strategic Consensus for the implementation of Performance Based Financing and Free Healthcare". So, yes, I am all for the critical debate in which opposing views are heard: that is vital for any policy or strategy; but do avoid such demeaning reflections, which are not respectful of institutions and people.

In addition, the authors of the article criticize a ‘lack of ownership of countries adopting PBF’. There may be countries where ownership is not very advanced or nonexistent. Again, it would then be necessary to understand why and try to find solutions. One should again avoid generalizations, because in other countries, ownership is a reality or is at an advanced stage.

In the case of Burundi, there is a very strong ownership of PBF at the national level. Indeed, the Ministry of Health with the support of our partners has initiated pilot experiments for four years to allow time to observe the results of this approach. The Ministry of Finance was involved in the implementation of PBF from the start. The Government of Burundi alone finances 51% of the budget for implementing PBF. PBF is integrated into the National Health Policy, the National Health Development Plan, the National Health Financing Strategy and the strategic framework for the fight against poverty. As part of the move towards Universal Health Coverage, it is envisaged that PBF, in synergy with other approaches, will bring its expertise in strategic purchasing, contribution to improving the quality of care and strengthening the demand for care.

I was curious to read the chapter on the proposed alternatives. I was hoping to find ideas for improving what we do in our context. However, this chapter contains only a simple list of interventions to perform. More striking is that these interventions are actually already taken into account in the context of the implementation of PBF in several countries!

So ultimately, at the end of this article, I was left with mixed feelings and - rightly or wrongly - with the impression of attending a kind of "settling of accounts" between certain actors. The constructive debate of different views seemed to be relegated to the background, much to the chagrin of the providers on the ground in search of innovative ideas.

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Financement Basé sur la Performance : ne pas jeter le bébé avec l’eau du bain !

1/24/2018

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Olivier Basenya

Je travaille au Ministère de la Santé Publique du Burundi dans une cellule en charge de la mise en œuvre du Financement Basé sur la Performance (FBP). J’ai été tout de suite interpellé par le titre de l’article de Paul et al. invitant à repenser la mise en œuvre du FBP dans les pays à revenu faible et intermédiaire. En effet, au Burundi, après 7 ans de mise en œuvre du FBP à l’échelle nationale de 2010 à 2016, nous avons entamé en 2017 un processus de réflexion et de révision de certaines modalités de sa mise en œuvre, dans le cadre de ce que nous avons appelé le FBP seconde génération.

Olivier Basenya

La mise en œuvre du FBP au Burundi

Au Burundi, le «FBP de première génération» a contribué à renforcer le système de santé à maints égards: amélioration de l’utilisation et de la qualité des services de santé, de la gouvernance et de la planification des activités des formations sanitaires, de la complétude et promptitude des données du Système d’Information Sanitaire (SIS), de la mise en œuvre de la politique de gratuité des soins pour les enfants de moins de 5 ans et les femmes enceintes, de l’autonomie de gestion des formations sanitaires (avec une meilleure disponibilité de ressources financières au niveau des formations sanitaires grâce à un transfert des fonds directs vers leurs comptes bancaires).

Cependant, malgré ces résultats positifs, des insuffisances ont été notées, notamment en termes d’amélioration de la qualité clinique et des indicateurs qualitatifs de résultats, le renforcement de la chaine d’approvisionnement en médicaments, la disponibilité des ressources humaines de qualité et le renforcement du système de référence et contre référence. En outre, une étude d’impact sur le FBP appliqué à la lutte contre la malnutrition a été menée au Burundi de 2014 à 2015. Cette étude a montré des résultats mitigés et a suggéré de revoir le design en rapport avec la prise en charge de la malnutrition. Par ailleurs, nous sommes aussi conscients de la nécessité de réduire les coûts de vérification. Nous sommes au courant que dans certains pays, la vérification coûte très cher. Au Burundi, 85% du budget FBP va aux formations sanitaires; la vérification et la contre vérification représentent 10% des coûts. Les coûts de la vérification varient très vraisemblablement selon les contextes (le Burundi est un petit pays avec une densité de population très élevée), selon les organes en charge de cette vérification et aussi selon qu’on soit à un stade pilote ou pas. Un atelier international pour dégager de nouvelles modalités moins coûteuses et tout aussi efficaces pour la vérification a été organisé par la Communauté de Pratique FBP en septembre 2017 à Bruxelles. La synthèse de ces réflexions sera diffusée prochainement.

Au Burundi, nous sommes en plein processus de réflexion et de révision de certains aspects de la mise en œuvre du FBP pour qu’il contribue de manière plus efficace et plus efficiente au renforcement de notre système de santé. Bien entendu, le FBP n’évolue pas en vase clos et n’est pas une solution à tout, raison pour laquelle il est mis en œuvre de manière cohérente et complémentaire avec les autres stratégies de renforcement du système de santé comme la stratégie de développement des ressources humaines et le développement des référentiels de formation du personnel médical et paramédical, le renforcement des Districts Sanitaires, la gratuité des soins pour les enfants de moins de 5 ans et les femmes enceintes, le développement d’un système de référence et contre référence et bien d’autres. Toute cette réflexion sur le FBP est menée dans le cadre global d’une stratégie nationale de financement de la santé en vue de l’évolution vers la Couverture Sanitaire Universelle.

Mon analyse de l’article de Paul et al

À la lecture de l’article, je m’attendais à trouver des propositions concrètes qui nous aideraient dans notre processus d’amélioration des modalités de mise en œuvre du FBP. Je suis cependant resté sur ma soif.

En effet, j’ai trouvé que l’article n’était pas équilibré: il ne dresse qu’un tableau sombre du FBP, tentant de généraliser les insuffisances de mise en œuvre de cette approche observées dans certains contextes et omettant de parler des aspects positifs qui ont été notés dans certains autres contextes (Rwanda, Burundi, Argentine…). Il aurait été plus pertinent, à mon humble avis, de faire des études de cas dans plusieurs contextes et relever les forces sur lesquelles on pourrait s’appuyer pour avancer et des insuffisances qu’on pourrait améliorer. Il aurait aussi été très instructif de partir des «échecs» que les auteurs ont observés dans certains contextes et en comprendre les raisons, car dans certains cas, elles tiennent sans doute plus d’une faible gouvernance générale du système de santé que le FBP seul ne peut résoudre. Mon impression est que l’article veut «jeter le bébé avec l’eau du bain».

J’ai aussi perçu dans l’article une forme de dénigrement, voire d’infantilisation à l’égard des pays adoptant le FBP et des cadres de santé de ces pays. En effet, insinuer que les pays adoptent le FBP à cause de simples promesses de «study tour» ou que les «champions du FBP» s’investissent dans le FBP à cause des promesses de contrat relève de l’inélégance, pour ne pas dire plus par souci de courtoisie. Plusieurs échanges, analyses et débats contradictoires ont lieu dans les pays et, au Burundi, ce type de débats a duré une année entre le Ministère de la Santé et les Partenaires techniques et financiers pour aboutir en 2009 à un document appelé «Consensus stratégique pour la mise en œuvre du Financement Basé sur la Performance et la Gratuité des soins». Donc, oui au débat contradictoire et critique qui est vital pour toute politique ou stratégie, mais évitons des considérations peu respectueuses des institutions et des personnes.

Par ailleurs, les auteurs de l’article fustigent un manque d’appropriation des pays adoptant le FBP. Certes, il peut y avoir des pays où l’appropriation n’est pas avancée ou inexistante. Il faudrait alors comprendre pourquoi et tenter d’y apporter des solutions. Il faut ici éviter de généraliser car dans d’autres pays, l’appropriation est une réalité ou est à un stade avancé.

Pour le cas du Burundi, il y a une très forte appropriation du niveau national. En effet, le Ministère de la Santé avec l’appui de nos partenaires a initié des expériences pilotes pendant quatre ans pour se donner le temps d’observer les résultats de cette approche. Le Ministère des Finances a été associé à la mise en œuvre du FBP dès le départ. Le Gouvernement du Burundi finance à lui tout seul 51% du budget de mise en œuvre du FBP. Le FBP est intégré dans la Politique Nationale de Santé, dans le Plan National de Développement Sanitaire, dans la Stratégie Nationale de Financement de la Santé et dans le cadre stratégique de lutte contre la pauvreté. Dans le cadre de l’évolution vers la Couverture Sanitaire Universelle, il est envisagé que le FBP, en synergie avec d’autres approches, apporte son expertise en matière d’achat stratégique, de contribution à l’amélioration de la qualité des soins et de renforcement de la demande de soins.

J’étais curieux de lire le chapitre sur les alternatives proposées. J’espérais y trouver des idées d’amélioration de ce que nous faisons dans notre contexte. Cependant, ce chapitre ne contient qu’une simple énumération d’interventions à réaliser. Plus frappant est que ces dernières sont par ailleurs déjà prises en compte dans le cadre de la mise en œuvre du FBP dans plusieurs pays !

En définitive, à la fin de la lecture de cet article, j’ai un sentiment très mitigé associé, à tort ou à raison, à l'impression d’assister à une sorte de «règlement de comptes» entre certains acteurs. Le débat contradictoire et constructif semble ainsi relégué au second plan, au grand dam des prestataires sur le terrain en quête d’idées novatrices.

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Controverse sur le Financement Basé sur la Performance: nous accueillons vos contributions !

1/15/2018

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Bruno Meessen

Ce week-end, un article très critique vis-à-vis du Financement Basé sur la Performance (FBP) a été publié dans le BMJ Global Health. Dans ce billet de blog, nous vous présentons comment Health Financing in Africa se propose de favoriser la discussion qui va suivre.

L'article signé par Elisabeth Paul et 23 experts est accessible ici (en anglais). Chacun doit certainement le lire pour se faire sa propre opinion. Cet article relance une controverse qui avait eu lieu dans le WHO Bulletin il y a 7 ans à la suite d’un article que j’avais écrit avec Agnès Soucat et Claude Sekabagara (à l’époque tous deux à la Banque Mondiale). L’objectif de notre article alors était de veiller à ce que les expériences de FBP qui démarraient dans de nombreux pays du monde s’inscrivent bien dans une vision systémique, de renforcement mais aussi de transformation des systèmes de santé.

Notre article de 2011 s’adressait à tous. Nous voulions baliser l’œuvre collective en marche, impliquant déjà de nombreux décideurs nationaux, experts, assistants techniques, chercheurs et bailleurs. Il s’agissait notamment d’éviter un dévoiement du FBP (par exemple comme une stratégie récupérée par un acteur global ou national se concentrant sur une seule maladie). Il s’agissait aussi d’aider les acteurs non directement impliqués dans le FBP à bien comprendre ce qui pouvait être construit ensemble et comment le FBP pouvait féconder, à moyen et à long terme, les autres interventions en faveur des système de santé dans les pays les plus pauvres.

Pendant sept ans, le débat a été relativement limité – beaucoup d’acteurs étant concentrés sur la mise en œuvre de projets pilotes FBP ou pour ce qui relève des chercheurs, de protocoles d’évaluation et de recherche parfois sophistiqués. Il m’a semblé aussi que beaucoup d’observateurs ou experts impliqués dans le FBP acceptaient la vision systémique proposée dans notre article, au moins comme hypothèse de travail. C'est notamment cette proposition systémique que Paul et al contestent.

Dans une autre contribution, je développerai à quoi j’ai consacré une partie de ma propre énergie ces sept dernières années. Disons, pour faire court, que je me suis engagé, à côté de mon travail de chercheur, avec des moyens limités et un brin d’utopie, dans une aventure collective de refondation de la gestion des connaissances pour les systèmes de santé dans les pays à revenu faible et intermédiaire. Cet engagement s’est notamment matérialisé dans la co-facilitation de trois communautés de pratique. Le Blog Health Financing in Africa a été un élément important de cette aventure, puisque j’en ai assumé la fonction d’éditeur et ai été un contributeur régulier.

L’article de Paul et al a clairement l’objectif de faire des vagues, de susciter une réaction. Le blog HFA, qui couvre la problématique large du financement de la santé en Afrique, a accueilli de nombreuses contributions sur le FBP ces dernières années. Nous nous proposons donc que notre blog accueille les réactions qui pourraient être suscitées par le texte de Paul et al. La ligne éditoriale de HFA est claire: nous accueillons les contributions des experts dans leur grande pluralité (décideurs politiques, praticiens, chercheurs, assistants techniques…). Les contributions relatives à la la mise en oeuvre seront particulièrement bienvenues, puisque selon Paul et al, cette mise en œuvre est très problématique. Nous publierons tant les contributions soutenant la ligne développée par Paul et al que celles qui la contestent. Nous invitons les intervenants à bien argumenter leur point de vue.

Dans leur article, Paul et al émettent de nombreuses critiques contre le FBP, mais aussi contre certains acteurs. Il est notamment dit que la CoP FBP n’est pas ouverte à la controverse. En tant que facilitateur principal de la CoP FBP, je me sens visé par ce reproche. Dans une autre publication, je réagirai sur ce point. Mais pour éviter dès à présent tout reproche ultérieur, j’ai informé Isidore Sieleunou, qui est aujourd’hui le ‘lead facilitator’ de la CoP Accès Financier aux Services de Santé avec qui la CoP FBP partage le blog HFA que je ne voulais pas être éditeur de ces prochains blogs sur le FBP. Isidore supervisera ce processus, il se fera aider par d'autres experts des CoP en voie d'identification. Pour toute contribution, nous vous demandons de contacter Isidore par email).

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Debate on Performance Based Financing: we welcome your contributions !

1/15/2018

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Bruno Meessen

This weekend, a rather critical article about PBF in Low-and Middle-Income countries was published in the BMJ Global Health. In this blogpost, we present you how the blog Health Financing in Africa intends to enhance the forthcoming debate.

The article signed by Elisabeth Paul and twenty three experts is accessible here. It deserves to be read. Everyone must certainly make up his/her own mind. In a way, the article relaunches a controversy that took place in the WHO Bulletin seven years ago, following an article I wrote with Agnès Soucat and Claude Sekabagara (both at the World Bank at that time). The purpose of our paper was to ensure that the PBF experiences which were starting in many countries at the time were integrated in a systemic vision, focused on the strengthening but also transformation of health systems. Our article of 2011 was addressed to all.

We first wanted to set the boundaries for the collective work in progress, as the PBF movement already involved many national decision-makers, experts, technical assistants, researchers and donors. We notably wanted to avoid a distortion of PBF (for example as a strategy “captured” by a global or national actor concentrating on a single disease). We also aimed to help the actors not directly involved in PBF to understand better what could be built together and how PBF could help, in the mid- and long term, the other interventions that make up the richness of a health system and the action of external partners in the poorest countries.

The debate has been relatively limited since then, as many actors were focused on the implementation of PBF pilot projects or, for those involving researchers, on sometimes sophisticated evaluation and research protocols. I also had the impression that many of the observers or experts involved in PBF voluntarily subscribed to a systemic view of PBF, at least as a working hypothesis.

In another contribution, I will explain what I have spent part of my own energy on for the past seven years. Let's say, in a nutshell, that I embarked, on top of my scientific work, with limited resources and a bit of a ‘can do’ spirit, on a collective adventure to rebuild knowledge management for health systems in the LMICs, together with many colleagues and friends. This commitment among others materialized in the co-facilitation of three communities of practice. The Health Financing in Africa Blog has been an important part of this adventure, since I served as its main editor, and have also been a regular contributor.

The article by Paul and al clearly aims to make waves, to provoke a reaction. The HFA blog, which covers health financing in Africa, broadly defined, has published many contributions on PBF in recent years. Along the same lines, we therefore welcome reactions on the text of Paul et al. The editorial line of HFA is clear: we welcome the contributions of all kinds of experts (policy makers, practitioners, researchers, technical assistants...). For this series, contributions about implementation will be particularly valuable, since according to Paul et al, this implementation is very problematic. We will publish both contributions supporting the line developed by Paul et al and contributions challenging the viewpoint. We invite the speakers to argue their point of view well.

In their article, Paul and al express many criticisms against PBF, but also against some actors. The article claims among others that the PBF CoP is not open to controversy. As the main facilitator of the PBF CoP, I naturally take this claim personally. In another article, I will elaborate on why I disagree with this statement. But to avoid from now on any possible ‘conflict of interest’, I informed Isidore Sieleunou, the lead facilitator of the CoP Financial Access to Health Services, with which the PBF CoP shares the blog HFA, that I do not want to be editor for these future blogs on PBF. Instead, Isidore will oversee the process and will be assisted by other CoP experts currently being identified. So if you want to make a contribution, we ask you to contact Isidore through email.

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Petite corruption dans les services de santé: quelle définition ?

12/12/2017

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Juliette Alenda-Demoutiez

Dans ce billet de blog, nous présentons quelques réflexions autour de cette question importante, qui a émergé à la suite des travaux du groupe de travail sur Collectivity. Le sujet présente des difficultés à la fois conceptuelles et opérationnelles, dont il est important de parler afin de faire avancer la recherche et les initiatives sur le terrain.

La grande corruption pèse lourdement sur l’économie et le bon fonctionnement d’un grand nombre de pays pauvres. Les affaires se succèdent dans la presse, encore récemment, avec l’affaire Maina au Nigéria par exemple. Vous vous demanderez peut-être alors pourquoi alors se concentrer sur la petite corruption. S’il s’agit en effet de montants individuels bien moins élevés, le phénomène peut en fait être de grande ampleur, par son caractère quotidien au fil des nombreuses transactions avec les différentes administrations. Dans le cadre de la santé, la petite corruption peut constituer un frein à la fréquentation des structures publiques dans un contexte de forte pauvreté, mais aussi contribuer à démotiver le personnel soignant honnête. Les conséquences sont évidemment importantes sur l’accès aux soins, en particulier pour les patients les plus pauvres. Les enjeux sont à la fois moraux, légaux et culturels, alors que les systèmes de santé africains cherchent à se renforcer, du côté des structures de soins comme de la protection, vers des couvertures maladies universelles. Pourquoi ensuite s’intéresser plus précisément à la définition de cette petite corruption dans les structures de santé? Parce qu’il n’y a pas de définition universellement adoptée! Les acceptations de la petite corruption dans les travaux académiques ou analytiques sont variées, elles sont parfois trop générales ou au contraire trop restrictives. Il est ainsi difficile, pour mener des travaux sur le sujet, de s’inspirer d’études déjà existantes, même si cela arrive, comme au Sénégal ou en Côte d’Ivoire, et d’avoir des données viables et pertinentes.

Identifier les éléments sous-jacents de la petite corruption

Est-il possible de donner une définition universelle à la petite corruption? Nous avons regardé les pistes que nous donne la littérature. Le Larousse nous dit que le terme «corrompre» représente le fait de pervertir quelqu’un, d’altérer ce qu’il y a de sain et d’honnête entre eux. Ainsi, la petite corruption est une situation dans laquelle la relation «normale» entre un patient et le personnel de santé est altérée. On se situe en dehors de la norme établie. Ceci nous conduit directement à la notion de subjectivité, dans la mesure où la petite corruption transgresse la morale. Elle transgresse également le droit, et ceci va rejoindre une caractéristique retrouvée couramment dans les définitions de la corruption. Ainsi, pour Transparency International, «la corruption consiste en l’abus d'un pouvoir reçu en délégation à des fins privées». La Banque mondiale la définit comme l’utilisation de «sa position de responsable d’un service public à son bénéfice personnel». L’abus de pouvoir, la situation de privilège, et le détournement de biens publics vers des biens privés sont donc au cœur de ces définitions. L’UNESCO rajoute à cela l’impact sur l’accès aux services, absent des autres définitions : «une utilisation systématique d'une charge publique pour un avantage privé, qui a un impact significatif sur la disponibilité et la qualité des biens et services éducatifs et, en conséquence, sur l'accès, la qualité ou l'équité de l'éducation». Ce qui se rapproche alors fortement de la santé.

Mais il y a un problème à se concentrer sur l’abus de pouvoir d’une position publique vers un intérêt privé, même en considérant l’impact sur l’égalité d’accès aux soins et sur la qualité des soins. Ceci laisse de côté les pratiques corruptives profondément ancrées dans les pratiques sociales. Blundo et Olivier de Sardan ont fait, à notre sens, grandement avancer la question, en considérant la petite corruption dans un cadre plus complexe, celui des pratiques sociales et des représentations culturelles, dans une réalité non pas individuelle mais collective. Gaal et McKee (2005) proposent une définition en deux parties: d’un côté, la donation, qui repose sur un contexte socioculturel et implique une action volontaire de la part du patient; de l’autre, le paiement pour service, qui implique lui toujours un certain degré de coercition; les deux coexistent.

La petite corruption s’inscrit également dans les insuffisances des systèmes de santé (manques d’intrants, de ressources humaines, de moyens, etc.), qui contribuent à ancrer la petite corruption dans la conscience collective et à justifier les dynamiques économiques qui vont la sous-tendre: le jeu de l’offre et de la demande pour le bien ou service concerné fixe le prix du dessous-de-table à payer et in fine rendant cette pratique pérenne.

Considérer la petite corruption revient ainsi à considérer à la fois les droits formels et informels dans une société, mais aussi la perception et la maîtrise de ces droits par les individus (patients comme personnel). Elle est enchâssée dans des contextes sociaux, culturels, administratifs. La petite corruption s’inscrit dans le fonctionnement routinier des services publics de santé, mais aussi, à un niveau encore plus large, dans des logiques sociopolitiques et socioéconomiques. Cela aboutit à des pratiques de corruption similaire observés dans divers pays, mais aussi à des différences qui viennent du fait que les systèmes de santé et administratifs varient. Cette question de la petite corruption se retrouve ainsi fondamentale et mérite d’être prise en compte dans les réflexions relatives à la mise en place des couvertures maladies universelles africaines.

Un phénomène multidimensionnel

Au bout de notre exploration de la littérature, notre groupe de travail est arrivé à la conclusion que la petite corruption doit être appréhendée comme un phénomène multidimensionnel. Cette multidimensionnalité nous invite à nous méfier d’une définition qui en étant trop univoque en deviendrait restrictive et donc normative. Il est en revanche possible d’en tracer les diverses dimensions, qui sont, comme nous l’avons vu précédemment, toutes liées entre elles.

Dimension 1: la corruption s’inscrit dans un contexte de relations économiques autour de la prestation d’un service ou la livraison d’un bien. Il y a une relation de type « principal-agent », entre une entité administrative et ses agents, ces derniers ont eu des droits économiques remis en délégation. L’administration centrale peine à monitorer les actions de ses agents. Dans le secteur de la santé, l’asymétrie d’information est également forte entre les patients et le personnel de santé. A cause de cette asymétrie d’information à deux niveaux, le personnel de santé dispose de droits décisionnels supérieurs à ceux inscrits dans son mandat initial et peut ainsi en abuser. On se retrouve aussi dans une situation de rapport de force : le prestataire dispose peut-être d’un monopole local (pas d’autres sages-femmes dans la maternité ce soir !). Il peut en abuser avec des patients dont la réaction va dépendre de leur perception face à cette situation et de leur propre connaissance des droits formels.

Dimension 2: La corruption s’inscrit dans un contexte juridique: les droits délégués sont définis par des textes, des décrets, des règlements d’ordre intérieur, des contrats… Plus les droits ont été mal définis, plus le droit est faiblement imposé dans le contexte (faible risque de détection et/ou de sanction), plus la corruption peut fleurir.

Dimension 3: la corruption s’inscrit dans un contexte culturel. La définition même de la petite corruption va dépendre de sa perception par les populations concernées, et cela s’illustre par le langage. Par exemple, dans le secteur de la santé au Sénégal, la corruption est si ancrée dans les mœurs, dans les habitudes sociales ou quotidiennes, qu’elle apparait comme le fruit d’une survivance de pratiques culturelles anciennes s’exprimant dans des expressions du genre «mangeoire» pour caractériser une affectation, un poste lucratif; «donner le prix de la cola», un «adulte ne danse pas pour rien» pour exprimer l’idée d’une marchandisation ou d’une monétarisation des services. La corruption est un phénomène si banalisé, voire valorisé, qu’elle renvoie à des référents à connotation religieuse. La petite corruption se construit sur un vaste ensemble de normes culturelles telles que l’obligation d’exprimer sa gratitude pour des services importants ou le respect de l’autorité.

Dimension 4: La petite corruption dans le secteur de la santé s’inscrira souvent dans un contexte de corruption généralisée. La grande corruption est présente, et d’autres secteurs (éducation, justice, police, administrations des finances, etc.) sont affectés. Ceci est important car pouvant engendrer du relativisme, bien que le problème ne soit pas moins important (puisqu’il touche directement à l’accès aux soins des populations africaines avec des conséquences qui peuvent être dramatiques).

Dimension 5: La petite corruption est polymorphe. Ses manifestations sont extrêmement variées: échange d’argent pour des prestations normalement gratuites; «pharmacie-poche» (vente privée de médicaments à l’intérieur de l’hôpital); détournement des patients vers sa propre pratique privée; surfacturation; détournement et vols de biens médicaux; rétribution en nature ou en espèce en gage de remerciement; création de faux patients (en cas de couverture par assurance ou de financement basé sur la performance), etc.

Le flou : un défi pour la mesure et l’action

Cette multidimensionnalité a une conséquence directe: les frontières de la petite corruption sont floues par nature. Si certaines situations sont clairement reconnaissables et reconnues comme de la corruption, d’autres se situeront dans une zone grise. Car les textes sont flous, car la situation est inédite, car la norme culturelle et la normale juridique sont en conflit, car il y a des exemples pires qui relativisent ce «petit» geste incorrect. Ce caractère flou, nous recommandons de l’intégrer dans la définition même de la petite corruption. C’est ce flou qui crée l’opportunité, mais c’est aussi ce flou que les acteurs impliqués dans la corruption entretiennent et nourrissent, qu’ils ne veulent pas dévoiler. Ce flou entraîne évidemment des problèmes au niveau de la mesure empirique d’un côté et de l’action de l’autre. Passons en revue ces deux défis.

En ce qui concerne la mesure empirique, une stratégie adoptée par de nombreux chercheurs a été de faire le choix délibéré d’une conceptualisation plus restrictive. Jusqu’ici, nous utilisons le terme «petite corruption». D’autres travaux mettent plutôt en avant le concept de paiement informel. Prenons l’exemple de la définition de Gaal et al. (2010-traduction): «Les paiements informels sont des contributions directes, qui s’ajoutent aux contributions déterminées par les termes du droit, en nature ou en monnaie, des patients ou tout autre personne agissant pour leur compte, à des fournisseurs de soins, pour des services auxquels les patients ont pourtant droit». Pour Chereches et al. (2013), cette définition présente l’avantage d’être neutre, de ne pas juger, de ne pas chercher à expliquer la motivation des individus. Ceci peut avoir l’avantage d’aider à opérationnaliser sur le terrain et à ne pas froisser les personnels de santé. Le terme de paiement informel est aussi utilisé dans la mesure où les situations de petite corruption ne contreviennent pas systématiquement aux lois en vigueur (il est aussi possible de « jouer » avec les lois).

D’autres chercheurs tentent de prendre le caractère multidimensionnel de front. Stepurko et al. (2010) ont réalisé une revue des articles portant sur la petite corruption de 1990 à 2010. Ils montrent ainsi que la collecte de données sur le sujet a évolué avec les années. Au début, seul le public, de manière générale, et les services de santé étaient impliqués, rejoints plus tardivement par les patients et les officiels. Les méthodes se sont également diversifiées. Une meilleure, mais difficile, prise en compte de la multidimensionnalité semble ainsi se mettre en place à partir des années 2000. Ainsi, les mêmes auteurs proposent, à partir de là, une définition de la petite corruption en plusieurs caractéristiques (qui initie la situation, quelle est la nature de la transaction, à quel moment intervient la transaction par rapport aux soins, quel est le but, quelle est la perception de cette transaction, etc.). De même, dans son rapport de 2016, Transparency International UK établie 37 types de corruption, réunis dans 8 catégories, tout en reconnaissant que chacun de ces types ne fonctionne pas de manière isolée. Selon nous, pour tenir compte de cette multidimensionnalité et de ce flou, les études menées doivent être elles-mêmes multidimensionnelles, prendre en compte le contexte, et lier des approches variées, qu’elles soient économiques, sociologiques, anthropologiques, etc.

La mesure est également complexifiée par la sensibilité du thème de telles études. Les patients, lorsqu’ils sont interviewés dans les structures de soins, peuvent ne pas donner toute l’histoire, par peur de représailles ou parce qu’ils étaient eux-mêmes les corrupteurs. De même, les personnels de santé sont peu enclins à parler de ces pratiques s’ils sont impliqués, craignant d’éventuelles dénonciations et/ou sanctions. S’introduire dans le milieu hospitalier n’est également pas aisé en soi. Les études déjà évoquées au Sénégal et en Côte d’Ivoire ont rencontré cet écueil. Ces difficultés dans la collecte des données impliquent sans doute une incertitude dans l’estimation de l’ampleur et de la fréquence de la petite corruption dans les structures de santé africaines, les chiffres obtenus étant certainement en deçà de la réalité.

Le caractère flou de la petite corruption dû à la tension entre les dimensions affecte également l’action. La question du cadeau nous semble parfaitement représentative. Manifester sa reconnaissance à l’égard du personnel soignant est une pratique courante, en Afrique mais aussi ailleurs. Ceci est d’ailleurs souvent perçu non seulement comme un des avantages du métier par le personnel soignant, mais aussi, dans certains contextes, comme un facteur favorisant la rétention du personnel dans les structures (publiques) de soin. De ce fait, doit-on considérer cela comme de la corruption ou non? Le contexte prend alors toute son importance. Si le don est inscrit dans le cadre de la norme sociale, alors nous nous éloignons de la petite corruption telle que nous l’entendons. Le refus du cadeau peut apparaître comme un manquement à la bienséance, une rupture avec les solidarités considérées comme « normales », voire même un signe que la situation du patient est sans espoir. Toutefois, souvent, le don peut être suscité, même implicitement, par le soignant, ou le patient peut espérer en retour de meilleurs traitements/des faveurs à l’avenir. Comment doit alors se positionner la direction de la structure de santé? Faut-il interdire? Mettre en place une régulation? Les motivations derrière cet acte particulier peuvent être diverses, et difficiles à révéler. Mais c’est justement ce type de flou qui justifie l’intérêt et la nécessité de plus de travaux par des chercheurs et des experts sur le terrain.

Conclusion

Que retenir de tout cela ? Nous ne contestons certainement pas un recours pragmatique à une définition générale de la petite corruption (comme celle souvent utilisée: tout paiement, en nature, en espèces ou sous forme de services, au-dessus du montant/tarif réglementaire). Mais nous exprimons un caveat important: le chercheur ou l’acteur doit être conscient que cette simplicité est réellement simplificatrice.

Nous recommandons la prise en compte des trois éléments importants, que nous avons tenté de dégager dans ce blog :

La multidimensionnalité est intrinsèque à la petite corruption.
Cette multidimensionnalité et le flou qu’elle crée expliquent en grande partie la difficulté de mesurer le problème et de concevoir des actions correctrices.
Toute recherche, toute initiative doit s’efforcer de reconnaître cette multidimensionnalité, sous peine de laisser dans l'ombre une partie des racines du problème.

Ces questions ne sont pas que d’ordre théorique. Il est nécessaire d’interpeller pour prendre le problème à bras le corps et de mieux le comprendre pour ensuite mettre en place des initiatives sur le terrain et établir des plaidoyers auprès des autorités.

Je remercie pour ce texte l'ensemble du groupe de travail sur la corruption, et plus particulièrement les membres du "sous-groupe définition": Noël Nahounou, Longin Gashubije, Stephen Musau, Matar Camara, Yamba Kafando, Hilaire Kpedzroku et Maryam Bigdeli. Je remercie également Micaël Adjigbe, pour sa contribution au Framapad, ainsi que Bruno Meessen et Hyacinthe Kankeu Tchewonpi, pour leurs relectures attentives de ce blog.

Juliette Alenda-Demoutiez

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PBF & Family Planning Meeting: a participant perspective

10/17/2017

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Clarisse Uzamukunda

On September 14-15th 2017, fifty practitioners, consultants, policy makers and researchers came together in Antwerp to work on the ambitious agenda of revising how PBF programs pay for family planning services. Clarisse Uzamukunda reflects on her take-home observations from the two-day meeting, convened by BlueSquare, the Institute of Tropical Medicine, the Performance Based Financing Community of Practice, Population Council and WHO (Reproductive Health Research Department).

Working group on barriers to update of PBF indicators for family planning

As I travelled from Lesotho, the far “Mountain Kingdom”, to Belgium to participate in an international workshop on Performance Based Financing (PBF) and Family Planning (FP), I had mix feelings; I felt quite excited about the workshop but also kept asking myself if I had truly understood the objectives and most importantly what would be my contribution to this important meeting. During the long lay-over at the OR Tambo international airport, I advised myself to go through the workshop materials and reflect on the two main objectives:

Contribute to the emergence of a collective learning and action agenda on incentivization of quality services in family planning and define how the PBF quality of care tools (checklists and patient feedback) can be improved;
Develop a research and learning agenda to monitor and study the effectiveness of the recommendations.

Considering the length of the meeting, a question arose to whether these ambitious objectives would be met. Working at the implementation level, providing day-to-day technical support to the Lesotho PBF program, my reflex was to start thinking about details, reminding myself of the usual long in-country process of developing quality measurements. Through that process I always asked myself, are we really addressing the core quality issues? Whether to put more weight on structure or process indicators? Do we know if these indicators have a direct effect on our priority outcomes? What would be the effective way to use patient feedback?

While reading Avedis Donabedian for more insight, I acknowledged the complexity to measure quality! He actually mentioned that not long ago the question of care was considered to be something of mystery and not subject to measurement. He thought that in our time, we actually have moved too far in the opposite direction: “Those who have not experienced the intricacies of clinical practice demand measures that are easy, precise, and complete – as if a sack of potatoes was being weighed”. Peter Eerens shared very similar views in a blog post introducing our meeting.

Family Planning services in PBF Programs at country level

Once at the Institute of Tropical Medicine, I realized that the organizers had brought together an incredible combination of experts: researchers, policy makers, freelance consultants, government representatives, implementers,… There was a very nice balance of PBF experts and FP experts, from the South and from the North. This diversity of experiences resulted in a great knowledge exchange. Allow me to report a few observations that I consider important.

On the first morning, I really appreciated the presentation of the Cameroon case. It emphasized adolescent reproductive health. For many of the PBF experts, the information that 42% of women of reproductive age are between 15-25 years old was an eye opener: are we not missing this group by focusing our PBF systems on generalist health centres only? Cameroon is innovating. They are trying to develop a FP service offer adapted to the specific needs of adolescents (call them ‘youth friendly services’). Jeannette Afounde also provided interesting quantitative data on actual skills available at the facility level (a big bottleneck) and qualitative data on cultural barriers.

As one of the meeting topics was patient feedback, the controversial use of Community Based Organizations (CBOs) to track patients in communities came to light. The issue of confidentiality was once again discussed as non-medical personnel (CBOs) are given access to medical records, track patient to verify if they really received the services as reported by the facility and also administer surveys to measure clients’ satisfaction. Exit interviews were discussed as a alternative option to collect routine patient feedback for FP services. Some argued for a more rigorous satisfaction survey (the existing model is not informative enough) to be planned on a semi-annual basis.

The Antwerp workshop made me aware about the multiple factors to consider when setting up FP indicators. I noticed that the socio-cultural factor is critical. I had a quick chat with one participant on this one. She mentioned that as a mother, she will not support a FP program targeting adolescents as it is seen as encouraging youth to be sexually active at early age. Her other point was a question to whether we should promote use of pills and injections versus condoms at the cost of increasing HIV/AIDS prevalence. Whether the country priority is to decrease the fertility rate or decrease HIV prevalence, there was a common understanding that these programs should as well emphasize behavior change targeting service providers, population, religious leaders, etc.

Quality of care Family Planning Frameworks

At the meeting, I learned that frameworks are essentially conceptual, meaning that when it comes to operational level, realities are different. Hence when developing frameworks, it is important to be cautious and keep in mind contextual realities and other social dimensions. In the Theory of Change (ToC) presentation, there was this powerful statement by Peter Eerens: “Health systems are complex systems. Everything is connected: causality goes through many channels. A ToC is actually a reflexive way to navigate this complexity; a ToC tells as much about ourselves as about the reality under analysis. Our data should trigger action, much more than measure everything”. Before the meeting, I was not very familiar with the Right-Based Approach framework. I learned that PBF programs tend to emphasize only some rights to Sexual and Reproductive Health (SRH) services: availability, accessibility, acceptability. This indicates the need to add a focus on right to equity, non-discrimination, empowerment, participation, accountability, etc. In the effort to improve FP quality measurements, our next steps should include an analysis of existing indicators in PBF to identify sexual and reproductive rights that are not currently fostered.

As for the ToC of PBF, we all came to an agreement that we should recognize the multiplicity of channels in a PBF intervention and our relative ignorance on which one leads to the greatest impact. Both our action and research should better recognize this multiplicity of channels. This is not neutral as for our choice for indicators : should they capture the conversion of the health facility staff to quality improvement or outcomes for instance?

Use of new technologies to improve quality of care

On day 2, I appreciated the presentation by BlueSquare on various existing possibilities to improve quality data collection and analysis using new technologies. It is actually not a secret to anyone that technology is the cornerstone to measure results. It was interesting to learn that quality data can as well be integrated in the national information system and be reported from the source using devices like smart phones and tablets.

A few other innovative ideas were discussed as well, for instance the possibility to include the equity tool in a dashboard to measure socio-economic status of routine patients and to cover preventive and curative quality services of care, health staff, infrastructure, equipment, water access, etc. What really captured my attention, and most likely that of the majority of the participants was the geo map application that provides the ability to measure the time-distance of patients to health centers. I found the idea interesting, considering the long-standing catchment area population challenge that many developing countries are still facing. However, it was worth noting that there is a set of prerequisite work and requirements necessary in order to apply these new technologies in our systems. I learned that integration should be done gradually in order to implement an efficient data system that fully benefits from new technologies.

Family Planning Indicators

So here we are at the stage when we had to brainstorm about measurable FP indicators. Discussions were mainly oriented towards identifying areas and dimensions that stand out, suggesting different views and perspectives. Together, we identified six areas where progress could be made by PBF programs in terms of measurement and incentivization. Two can be categorized as determinants of quality of care: (1) staff knowledge & competencies (e.g. does the staff know how to coach the users on FP options?) and (2) structural inputs (e.g. no stock-outs of contraceptives). Two can be categorized as key components of quality services: (3) the patient experience (e.g. has the user the opportunity to make a fully free choice?) and (4) the outcome (e.g. reduction of FP discontinuation). Eventually, two are a bit broader: (5) equity (e.g. what does PBF do for groups, like adolescents, not using generalist health centres?) and (6) human rights (e.g. how does PBF fair from a rights-based approach perspective?).

These six areas were discussed in parallel groups. Let me just pick four of them. Regarding indicators addressing the competence and knowledge of the providers, I learnt that having been trained in delivering FP services is far from a sufficient condition for quality service. One constraint is that for some methods, one needs a sufficient volume of practice to attain a good level of care. Another issue with FP is providers’ interpersonal skills; they are key to ensure that clients make an informed choice as far as FP is concerned. For PBF programs, the challenge is how to measure this dimension, as it does not rely on medical records but rather on a direct observation.. We learned from social franchising and vouchers programs that for their certification of providers, they do some direct observation. This seems to me a direction that could be further explored in PBF program.

Myself, I participated in the group work dedicated to outcome indicators. We divided them into short term (quarterly), long term (2 to 3 years) and very long term. There was a consensus that most of outcome indicators are population based and measured on long term basis, hence they may not be the best ‘clients’ for PBF checklists. However, it is possible to pay for outcome indicators at the individual level, e.g. continuation, adaptation uptake, client satisfaction (e.g. waiting time, availability of medicines prescribed at the facility X). We agreed that the traditional PBF client survey consisting of Yes/No questions has its limitations. For instance, a client may think that waiting for 2 hours to see a health professional is reasonable when asked to give their judgment on the waiting time X. The questions need to be strengthened to ensure effectiveness and data accuracy.

In terms of equity, some PBF programs incentivize health providers to pay attention to certain categories of people (e.g. indigents). It would be interesting to develop mechanisms encouraging health facilities to cater to the needs of some other minority groups, such as the disabled or adolescents. I like a lot the idea but the challenge will rely on the system to categorize and identify these groups within the population.

The structural indicators were also discussed in length, e.g. training, availability of equipment and commodities, etc. It was interesting to learn that issues relating to stock out and autonomy need to be context specific as countries health system widely differ. In some settings, the sanction for stock-out should maybe fall on somewhere than the health facility (e.g. on some higher level of the supply chain). We know that today, structural indicators represent a significant portion of FP indicators (see this comparison in six countries). There is a need for more research to investigate to what extent structural indicators affect outcomes. We heard about interesting work done by a research group on this.

Future steps

In conclusion, the discussions on PBF and FP were quite rich and intense! I had hoped for more time to discuss the issues at length. Nevertheless, the workshop happened to be an eye opener for me with regards to quality issues, more specifically around FP. It was a revealing experience to exchange views with experts.

Despite the significant progress, we still have a long way to go! A lot of work needs to be done to define FP quality of care measurement and improve standardization. Moving forward, as one of the participant of the Antwerp meeting on PBF and FP, I will surely continue to engage in this task. I look forward to the next steps on Collectivity. Ultimately, I will utilize the acquired knowledge to better advise ways of improving the Lesotho quality measurements tools.

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Achats stratégiques (2): le rôle central des stewards

9/19/2017

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Bruno Meessen

(For those of you who missed it, English version here.)

En avril de cette année, l'OMS a organisé une réunion intitulée “Strategic purchasing for UHC: unlocking the potential" (“Achat stratégique pour la CSU: débloquer le potentiel“). A la suite de cet événement, j'ai publié un premier article sur ce qu'un acheteur devrait faire pour agir en tant qu'Acheteur Stratégique (AS). Dans ce deuxième article, je me concentre sur la responsabilité des stewards du système de santé. La plupart des hyperliens se réfèrent aux présentations power points présentées à Genève.

Récemment, une experte m'a écrit: "Beaucoup de gens restent confus quant à l'achat stratégique et nous devons réfléchir attentivement à la façon dont nous partageons cette notion à différents publics". J’adhère totalement à cette idée. En réorganisant mes notes après la réunion de Genève, j’ai ressenti la nécessité qu'il y a de mieux dégager comment l’achat stratégique (AS) s'articule sur les systèmes de santé.

Je me demande s’il ne serait pas utile de repenser l’AS conceptuellement autour de deux pôles principaux: les acheteurs et les stewards. Dans un premier article, j'ai esquissé ce que l'acheteur doit faire pour acheter de manière stratégique: il doit utiliser l'information de manière optimale tout en s'engageant dans quatre ensembles d'actions complémentaires: identification du meilleur rapport qualité/prix, sélection des bons prestataires, élaboration de contrats intelligents et exécution efficace de ces contrats. J'ai également expliqué que cet ensemble d'actions et les processus d'apprentissage transversaux associés consommaient des ressources. Seuls certains acheteurs ont les moyens (à savoir les ressources et un large éventail de bénéficiaires) d'investir de manière significative dans les achats stratégiques.

Cela limite le nombre d'acheteurs stratégiques ‘potentiels’. Pourtant, dans de nombreux systèmes de santé, dans les pays à faible revenu en particulier, il existe une pléthore d'acheteurs, stratégiques ou non. Cette profusion nuit à la performance du système de santé et affecte les progrès vers la CSU. Lors de la réunion de Genève, il est devenu évident que ceci est en réalité le principal défi.

Pourquoi la fragmentation est également un problème pour l’AS

Il est bien connu que la fragmentation entrave la mise en commun des risques. Mais une trop grande fragmentation nuit également à la fonction d'achat.

Il y a quelques années, nous avons organisé un brainstorming en ligne dans deux communautés de pratique: "Si nous devions faire un projet de recherche multi-pays pour améliorer l'agenda de la CSU, quelle devrait être la priorité absolue?" Les votes de nos membres étaient sans ambiguïté: selon eux, il fallait documenter la fragmentation importante du financement de la santé dans leur pays. Avec les experts des CoPs, nous avons ensuite mené cette étude dans 12 pays africains francophones. Nous avons compté en moyenne 23 régimes de financement de la santé par pays (une sous-estimation en fait, car, pour des raisons pratiques, nous avions décidé de ne pas prendre en compte chaque mutuelle individuellement). (1)

Cette abondance de régimes de financement est un problème pour l’achat pour différentes raisons. Ici encore, l’ensemble de 4 + 1 actions aide à comprendre pourquoi c'est le cas: (1) les acheteurs devront dupliquer l’effort en termes d'identification du meilleur rapport qualité/prix (ou plus probablement: ils sous-investiront en ce domaine, étant donné que l'effort de renseignement nécessite des compétences techniques avancées en santé publique, en économie de la santé et en consultation de la population); (2) tous les acheteurs peuvent également préférer travailler uniquement avec les mêmes prestataires (ceux qui sont faciles à contracter) et négliger les prestataires qui demanderaient un effort de recherche et d’engagement; (3) certains acheteurs s’efforceront de concevoir des contrats de paiement de intelligents avec les prestataires, mais un ensemble non coordonné de mécanismes de paiement sera souvent contre-productif et, en pratique, engendrera des incitants contradictoires; (4) chaque acheteur, désireux de faire respecter son propre contrat, mettra également en place un système de responsabilisation spécifique qui créera un lourd fardeau administratif pour les établissements de santé. Ainsi, une situation de trop d'organismes, de programmes, de systèmes entraîne des doublons, des lacunes et une saturation des demandes d’information.

À Genève, plusieurs sessions ont porté sur les conséquences de la fragmentation sur l'AS et sur l'importance d'aborder cette question. Nous avons entendu parler des cas du Burkina Faso et du Maroc. Nous avons également appris beaucoup sur la façon dont les acteurs du système de santé peuvent contribuer à l’AS.

La contribution des stewards à l’AS

Le concept de stewardship été introduit dans le rapport 2000 de l'OMS. Il est désormais accepté que le stewardship d'un système de santé national est plutôt un effort collectif, bien sûr avec encore un rôle essentiel pour le ministère de la Santé. Le stewardship consiste notamment à développer du leadership, à établir des mécanismes de coordination, à aligner l'action collective sur la vision commune, à faire appliquer les règles et à viser la cohérence en favorisant l'intelligence collective. Un stewardship efficace est essentiel pour la performance de l'ensemble du système de santé, mais aussi pour la performance de ses sous-composantes, comme le système de financement et sa fonction d'achat. Cela a également été discuté à Genève lors d'une séance d'une demi-journée.

Les stewards peuvent contribuer à l’AS de plusieurs façons. Pour bien apprécier ces dernières, le plus simple est ici encore de prendre notre ensemble de 4 + 1 actions d’AS (voir mon article précédent).

Identification du meilleur rapport qualité/prix: les stewards peuvent en fait assumer l'essentiel de l'initiative à cet égard, tout au moins pour tout ce qui n'est pas spécifique à un dispositif de financement particulier. La centralisation de la quantification des besoins de la population au niveau des stewards fait sens, puisqu'ils ont de toute façon besoin de cette information pour diriger l'ensemble du système. Centraliser au sein d'un même organisme la capacité d’Évaluation des Technologies de la Santé (ETS), à savoir l'évaluation des médicaments, des diagnostics, des interventions cliniques ou des programmes qui doivent faire partie de l’ensemble des prestations offertes par les différents acheteurs, a également beaucoup de sens. C'est le modèle adopté par le Royaume-Uni (NICE) ou la Belgique (KCE). Il ne s'agit pas seulement de saisir les rendements déchelle en termes d'expertise ETS; c’est aussi conforme à la nouvelle proposition de l'OMS de distinguer clairement les trois étapes clés de l’établissement des priorités (données, dialogue, décision - je vous propose à ce sujet de visionner le récent webinaire de CoP, dans lequel Agnès Soucat présentant cette nouvelle vision).

Sélection des bons prestataires/acheteurs: Dans mon premier article, j'ai expliqué comment l'acheteur pourrait être stratégique grâce à la sélection des prestataires avec lesquels contracter. En réalité, les stewards ont également un rôle important à jouer dans la sélection des prestataires. D'abord, il appartient au régulateur de fixer les règles générales d'entrée sur le marché de la santé et de la prestation des soins: quelles sont les exigences légales pour ouvrir un cabinet médical, une pharmacie; existe-t-il des régimes fiscaux spécifiques... Ces instruments sont importants pour structurer le marché de la santé. Les acheteurs profiteront également des efforts de mise en commun en ce qui concerne la certification/l'accréditation des prestataires. Les stewards disposent d'une fonction supplémentaire: ils devraient également fixer les règles d'entrée applicables aux acheteurs eux-mêmes. Par exemple, quelles sont les exigences en matière de fonds propres et autres obligations légales liées à une caisse d'assurance maladie privée?

Élaboration des contrats intelligents: comme évoqué ci-dessus, une juxtaposition de 'contrats intelligents' ne produit pas nécessairement une combinaison intelligente du point de vue général de CSU - l'objectif principal des stewards. En effet, chaque acheteur est responsable devant un groupe spécifique d'intervenants; Il élaborera des incitants pour aligner les établissements de santé sur les besoins et les objectifs de ces acteurs - et ils peuvent différer de l'intérêt collectif. Pensez à ces programmes verticaux dont les activités et les incitants parfois peuvent entraver les services de santé en général! À Genève, nous avons discuté de l'importance de créer une combinaison de paiement des prestataires cohérente et efficace. C'est clairement une responsabilité pour les stewards. En outre, les stewards ont un rôle important à jouer pour s'assurer que les «contrats intelligents» ne compromettent pas les interventions qui s'appuient sur d'autres théories du changement. Ceci est particulièrement important pour la qualité des soins - comment équilibrer les stratégies s'appuyant sur de puissants incitants (comme le financement basé sur la performance) avec, disons, la pratique du cercle de qualité?

Exécution efficace des contrats: la vérification de la performance des prestataires est coûteuse. De nombreux de systèmes de santé sont en proie à des mécanismes parallèles de redevabilité. Il est souhaitable que les acheteurs cherchent des synergies et appliquent des règles communes de redevabilité envers l'ensemble de la société. Encore une fois, les stewards peuvent discipliner les acheteurs et veiller à ce qu'ils contribuent à un système commun et à ce qu’ils consolident l'ensemble des arrangements institutionnels et pas seulement ‘leur’ contrat.

Analyse des données et apprentissage: à Genève, nous avons longuement discuté de l'importance d'un système d'information solide et unifié. Ici encore, les stewards ont un rôle important à jouer. En fait, l'unification du système d'information pourrait être l'un des meilleurs points d'entrée pour les stewards, à la fois pour faire progresser l'agenda d’AS et assurer leur propre capacité à gouverner. Au-delà de l'optimisation des données, il existe un besoin plus large de leadership dans la perspective d'une intelligence collective. Aujourd'hui, dans de nombreux pays, en raison de la fragmentation, personne n’a une bonne vue d’ensemble et personne n’encourage les différents acheteurs à coproduire cette vue d’ensemble. En fait, l'observation de la nature très fragmentée du financement dans les pays africains francophones a conduit les experts des CoPs à enquêter, dans une deuxième phase, sur les capacités d’apprentissage en faveur de la CSU au niveau des pays. Les résultats de cette étude menée dans six pays a révélé qu'aucun pays n'avait d’agenda d'apprentissage en faveur de la CSU, et que la plupart étaient assez faibles en ce qui concerne les tâches requises pour l’AS.

Des pistes pour l’avenir

L’AS sera la clé de la progression vers la CSU. Si nous voulons consolider l’AS, nous pouvons travailler sur les deux fronts suivants: (1) au niveau de chaque acheteur et (2) au niveau des stewards qui gouvernent le système de santé dans son intégralité. Voici quelques actions que les pays peuvent mettre en œuvre.

(1) Au niveau de l'acheteur: Personnellement, je crois beaucoup à l’apprentissage par l’expérience. Pour vraiment apprécier le pouvoir de l’AS, il faut le pratiquer. Donc, la première chose à faire pour un pays devrait être de se donner une expérience d'achat stratégique, même (juste) au niveau d’un dispositif de financement spécifique.

Selon moi, l'un des mérites du financement basé sur la performance (FBP) réside dans le fait que, pour de nombreux pays, c'était aussi la première expérience en matière d’AS. Mais il y a probablement d'autres options - l'introduction d'une assurance-santé sociale semble également être une bonne opportunité pour l’AS.

Lorsque l’on parle d'un dispositif de financement spécifique, notre ensemble de 4 + 1 actions peut également guider la consolidation de l’AS: la liste permet d'identifier les domaines à améliorer. Utilisez les données existantes au niveau international pour mettre à jour l’ensemble de services pour lesquels vous payez. Développez votre expérience en contractant les prestataires publics et ensuite passez à des prestataires privés à but lucratif. Une fois que le système de paiement de vos prestataires est en place, mettez à jour votre contrat pour inciter les établissements à mieux répondre aux déterminants les plus exigeants en matière de qualité des soins. Réduisez les coûts de vérification avec l'adoption de la vérification basée sur le risque. Consolidez les cycles d'apprentissage dans votre programme entier, car l‘AS est un processus d'amélioration sans fin.

(2) Au niveau des stewards: Il y a également à faire à ce niveau. Je soulignerai quatre aspects/actions parmi beaucoup d'autres.

Tout d'abord, n'oublions pas que le stewardship est une entreprise collective: chaque acheteur peut, en jouant vraiment le jeu de la collaboration active, contribuer à une meilleure gestion - finalement, il s'agira d'harmoniser les mécanismes. Les donateurs devraient reconnaître qu'ils ont été des créateurs importants de nouveaux systèmes/programmes. Ils devraient être beaucoup plus engagés à apporter de la cohérence. Il est navrant d'observer des organismes - c'est-à-dire les acheteurs - réticents à s'harmoniser voire se battre («mon système est meilleur que le vôtre»), sans reconnaître que leurs projets individuels contribuent à la fragmentation.

Une deuxième zone d'action possible est la collecte de données. Dans son exposé, Joe Kutzin a défini l'unification des systèmes d'information comme étape clé vers l’AS. Cet agenda semble peu controversé. À Genève, nous avons appris que des étapes importantes ont déjà franchies en ce sens. Nous pourrions même aller plus loin et construire une plateforme nationale pour le partage des connaissances et l'apprentissage collectif (une recommandation découlant de notre étude multi-pays sur les systèmes d'apprentissage en faveur de la CSU).

Une troisième action possible concerne le niveau de supervision. Dans tous les pays, il serait grandement utile d'avoir une unité gouvernementale/un groupe de travail chargé de coordonner tous ceux qui sont en mesure d'agir en tant qu'acheteurs stratégiques - ce sera particulièrement important pour la CSU. L'un des arguments clés pour appuyer l'étude multi pays de la CoP était la prise de conscience que, pour tous ces pays, la 'toile' de régimes de financement existants était le véritable point de départ de leur progression vers la CSU. Il ne faut pas oublier que le cube de la CSU n'est pas vide: il contient déjà un mélange (désordonné?) de régimes!

Un quatrième domaine d'action, le plus difficile, sera la fusion des régimes. On ne sait pas quel est le nombre idéal d'acheteurs (2). On pourrait être tenté de répondre un seul - pour assurer le contrôle des établissements de santé. Pourtant, un tel monopole crée également des inefficiences (une bureaucratie incontestée sans incitation à innover au niveau de l'acheteur). En fait, chaque configuration de marché crée ses propres problèmes. J’ai trouvé la tyypologie développée par Lorraine Hawkins vraiment utile à cet égard.

Mais il est certain qu’avoir trop d'acheteurs dans un même pays n'est pas bon. Aussi, les programmes de rationalisation et éventuellement la fusion de certains acheteurs devraient être à l'ordre du jour des stewards dans de nombreux pays. Ce ne sera certainement pas une entreprise facile: derrière chaque régime de financement, il existe des acteurs forts et potentiellement réticents. À Genève, nous avons beaucoup parlé de ces contraintes de l'économie politique. Il y a aussi un déterminisme découlant des choix antérieurs — de nombreux pays d'Europe de l’Est ont fait le choix, lorsqu'ils ont quitté le socialisme, pour un seul organisme d'achat parapublic: aujourd'hui, ce choix se confirme comme vraiment judicieux. À Genève, nous avons également entendu parler de l’important rôle de de sensibilisation assumé par l’OMS cet égard.

Bien sûr, l’AS est un programme à long terme. Les choses progresseront lentement, parfois par paliers. Mais il y aura aussi des phases de réelle accélération pour l’AS. Notre travail consiste à trouver ces "autoroutes".

Note:

Dans cette étude axée sur les 'régimes de financement', nous n'avions pas fait le compte des ‘projets d'aide gérés par des acteurs extérieurs’. Selon la définition que nous proposons dans notre premier article, ce sont en fait également des acheteurs.
Je crois également que trop d'acheteurs optant pour l’AS pourraient être un problème. Aujourd'hui, la plupart des ONG fournissent leur aide en nature. Je ne suis pas un grand fan de l’aide en nature, mais dans certaines situations (par exemple, lorsqu’un projet n’a que peu de temps pour être mené à bien et n’offre qu’une contribution modeste), user de l’aide en nature est probablement moins grave que d'essayer de transformer radicalement les arrangements institutionnels. Dans le même ordre d’idées, si chaque programme vertical devait commencer son propre Financement Basé sur la Performance, cela n’aiderait pas. Aujourd'hui, bon nombre de ces intervenants ne remettent pas radicalement en cause leur modèle basé sur les intrants. Mais avec les développements technologiques en cours, les données deviennent plus que jamais la ressource essentielle des systèmes de santé; il est à prévoir qu'un nombre croissant de programmes passeront à l'achat stratégique. Cela augmentera considérablement les enjeux au niveau des stewards du système de santé.

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