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Dix ans de politique « Gratuité-Financement Basé sur la Performance » au Burundi - quelles leçons en tirer ?

12/13/2020

Alexandre Nimubona

La politique de gratuité des soins (pour les femmes avant, pendant et après l’accouchement et pour les enfants âgés de moins de cinq ans) couplée avec le Financement Basé sur la Performance au Burundi figure à l’ordre du jour du triple anniversaire célébré sur Health Financing in Africa. Dans ce billet de blog, Alexandre Nimubona présente sa lecture personnelle de cette politique dans et dégage quelques enseignements pour l’agenda de la Couverture Sanitaire Universelle (CSU).

Une forte utilisation des services de santé

Au Burundi, le consensus est que la politique « Gratuité et Financement Basé sur la Performance » (G-FBP) a contribué à une meilleure organisation et un meilleur accès des services de santé. Ces améliorations ont conduit à une forte augmentation de l’utilisation des services de santé. Au cours de cette dernière décennie, les nouvelles utilisations des services curatifs / habitant / an sont passées de 2,3 à 5,1 chez les enfants âgés de moins de cinq ans et de 0,7 à 1,9 pour tous les âges confondus. Selon l'annuaire de statistiques, les accouchements en milieux de soins assistés par un personnel qualifié sont passés de 60,7% à 98,5%. La population protégée contre les difficultés financières d’accès aux soins a doublé, en passant, selon les estimations et critères des enquêtes EDS, de 10% à 23%. Comme résultats, la mortalité intra-hospitalière est passée de 3,1% à 1,2% ; la mortalité maternelle a diminué de près d'un tiers (désormais à 334 déces maternel pour 100.000 naissances) et le taux de mortalité infanto-juvénile est passé de de 96 à 78 pour mille naissances vivantes.

Un gouvernement et des partenaires loyaux à la politique

Le Gouvernement burundais a fait de la G-FBP une de ses priorités politiques nationales ; il a veillé à ce que les procédures techniques et financières de l’aide étrangère pour la santé s’harmonisent et s’alignent sur la G-FBP. Chaque année, le budget de la G-FBP est discuté et voté au parlement. Ce budget qui s’élève à 2,3USD du PIB/habitant en 2020-2021 est resté stable sur ces 10 ans, en dépit des difficultés économiques que le pays traverse. Pour leur part, tout de suite, les partenaires se sont lancés dans la mise en commun des compétences techniques afin de garantir une capacité nationale pour le management du FBP. Etat et partenaires se sont aussi accordés sur une mise en commun virtuel des fonds de la G-FBP à redistribuer aux différentes structures de mise en œuvre en fonction de leur performance.

Quatre éléments remarquables

Dans l’ombre de la fusion entre gratuité et FBP, quatre caractéristiques plus discrètes de l’expérience burundaise (Jean-Benoît Falisse a parlé d’hybridation) méritent l'attention.

1. Le Burundi a institutionalisé et « étatisé » l’achat de la performance en mettant en place une Cellule Technique Nationale (CT-FBP), avec une décentralisation technique au niveau des Comités Provinciaux de Vérification et de Validation (CPVV). Composé d’experts contractuels du FBP et fonctionnaires locaux de l’Etat, la principale spécificité des CPVV est qu’ils placent les acteurs d’achat au plus près du terrain pour un « achat responsable ». C’est-à-dire, un achat qui concilie durablement les deux grandes sphères de la G-FBP que sont la quantité et la qualité, en vérifiant si les quantités prestées sont à la hauteur des espérances projetées et dans le respect des normes de qualité.

2. Le volet FBP de la politique est dynamique – dans ce sens, un pas a été fait vers l’« achat stratégique » : l’instrument (FBP) est adapté au fil des apprentissages. Pour ce, quatre changements (à intervalle moyen de 2,5 ans) dans les critères d’achat ont été effectués lors des différentes modifications du manuel de procédures de la politique G-FBP :

Première modification (2011) : Révision à la hausse des barèmes et introduction de pénalités financières en cas d’un score pour la qualité globale de moins de 50% (Malus Qualité) ou d’un taux de fausses déclarations supérieur à 5% des prestations quantitatives.
Deuxième modification (2014) : Redéfinition du paquet et des indicateurs d’activités du premier et deuxième échelon de soins, puis retrait des « indicateurs de prévention » du deuxième échelon ; révision à la baisse des tarifs des indicateurs quantitatifs et augmentation des subsides pour la qualité ; enfin mise en place d’une approche « triangulation des données » pour réduire les fraudes.
Troisième modification (2017) : Mise en place de la G-FBP de deuxième génération, avec à nouveau, une révision des barèmes des indicateurs quantitatifs (jusqu’à 30% d’augmentation pour le premier échelon de soins) ; opérationnalisation de l’achat au niveau communautaire par stimulation et rémunération des réponses locales (sensibilisation pour l’utilisation des service de santé, visites et soins à domiciles, accompagnement des malades vers les structures de soins…) aux besoins de santé via le FBP communautaire.

Quatrième modification (2020) : Après le constat que le Malus Qualité privait les formations sanitaires de ressources financières indispensables et les contraignait à des stratégies indésirables (ex. non-respect de la gratuité) affectant négativement la qualité et l’abordabilité des soins, « abandon du Malus Qualité » ; mise en place d’une stratégie de maîtrise des coûts plafonnant les quantités des prestations achetées par la G-FBP à 300% de la cible attendue pour les consultations des enfants âgés de moins de cinq ans et à 120% pour le reste des indicateurs.

3. Le Gouvernement burundais a cherché des synergies entre dispositifs financiers. Il a ainsi pu recourir à certains mécanismes de la G-FBP pour consolider la Carte d’Assistance Médicale (CAM). Cette dernière vise à faciliter l’accès financier aux soins des personnes âgées de plus de 5 ans non couvertes par la G-FBP. Pour une contribution annuelle de 1,5USD/ménage, les détenteurs de cette carte ont accès à tous les soins, moyennant un ticket modérateur de 20%. Les prestations liées à la CAM et aux autres assurances-santé sont désormais vérifiées et validées par les CPVV et la CT-FBP avant remboursement.

4. La G-FBP a mis en place les « outils de régulation standards » tels que les fiches de déclaration des prestations mensuelles et les grilles périodiques d’évaluations de la performance à tous les niveaux du système de santé. Ces outils sont utilisés pour les auto-évaluations périodiques des acteurs de mise en œuvre en vue d’une amélioration continue de leur performance.

Deux chantiers à mener

L’analyse des progrès réalisés permet de discerner aussi deux chantiers sur lesquels il nous faut encore avancer pour augmenter l’accessibilité et l’acceptabilité des services de la G-FBP :

1. Les « mécanismes d’équité », jusqu’à présent limités à un seul critère géographique au niveau provincial, doivent évoluer jusqu’au niveau individuel pour rendre le système de santé plus juste. L’idée serait de mieux prendre en compte les contraintes propres à chaque formation sanitaire dans la couverture des besoins de la population de référence. Il est ainsi important d’imaginer qu’une formation sanitaire desservant une population particulièrement pauvre reçoive un subside financier supplémentaire.

2. Le « partenariat public-privé » conclu au cours des 10 dernières années a montré que les prestataires privés enrôlés n’avaient pas de capacité financière pour soutenir les efforts du Gouvernement et qu’au contraire attendaient de ce dernier un appui financier pour leur business. Cet appui n’étant pas institutionnalisé, il est aujourd’hui « pris » – il s’agit par exemple de médecins du service public ayant une pratique duale et facturant leurs prestations au plus cher dans leur pratique privée. Pour réussir un partenariat positif, le Gouvernement burundais devrait, selon nous, combattre ces pratiques par la régulation et une démarche cohérente sur les tarifications, y compris dans le secteur privé.

Trois obstacles à surmonter

Selon mes observations faites en 10 ans de mise en œuvre, trois problèmes structurels affectent la politique G-FBP :

1. Une forte incertitude de nature financière s’est manifestée sous forme de retards de remboursements des prestations. Cela fragilise les décisions budgétaires au niveau des formations sanitaires en altérant les liens entre planification et exécution (l’élaboration des plans d’action tient compte des périodes probables de remboursements qui ne sont pas toujours respectées) avec comme principale conséquence, des ruptures des stocks en médicaments.

2. Aujourd’hui, le Burundi est dépendant de ses partenaires pour l’évaluation des technologies de la santé. Depuis 2010, le stock des connaissances scientifiques a évolué et il y a certainement des interventions qui mériteraient, sur base de leur cout-efficacité, d’intégrer le paquet couvert par la G-FBP. Une capacité nationale, même de base, permettrait de guider la définition des paquets de prestations et l’allocation des ressources. Une mise à plat des dispositifs financiers permettrait aussi de régler le problème de duplications dans le paiement de certains soins (ex. les prestations remboursées par d’autres assurances étaient également payées par la G-FBP).

3. Une autre faiblesse en termes de capacité réside dans l’analyse et l’utilisation des données. Une vraie capacité à ce point est cruciale pour aller vers un achat plus responsable et stratégique. L’enjeu se trouve notamment dans la coexistence en parallèle de plusieurs bases et systèmes de données (entre autres les bases de données G-FBP, CAM, OpenClinics, SIDA Info, …).

Quatre vœux pour l’avenir

A mon sens, quatre actions restent souhaitables pour aller vers une CSU durable au Burundi :

La mise en place d’une stratégie nationale de financement de la santé permettrait de mieux aligner le système de santé burundais sur les objectifs de CSU. Nous devons veiller à la meilleure articulation entre différents mécanismes d’assurance-santé avec la G-FBP, en progressant vers leur fusion ultime en un seul régime.
L’interopérabilité des bases de données ou mise en place d’une base unique des données sanitaires pour tous les projets et programmes de santé à tous les niveaux, nourrirait la rationalité des décisions prises.
L’instauration d’un système de comptes trimestriels de la G-FBP dans chaque formation sanitaire pourrait aider les gestionnaires dans la conduite économique de leur établissement.
Un engagement renforcé du Gouvernement dans le financement de la G-FBP. C’est en effet à cet aune que l’«ownership» est à apprécier. Même si les décisions ne sont pas à son niveau, la CT-FBP pourrait peut-être améliorer son plaidoyer en exploitant mieux les données dont elle dispose (par exemple faire un suivi du taux de décaissement et alerter régulièrement les concernés).

Conclusion

Selon nous, la politique de G-FBP possède le dynamisme et la souplesse nécessaires pour induire des changements essentiels dans un système de santé fragile comme celui du Burundi. Cette politique a permis le développement d’une approche cohérente du financement de la santé : le financement interne se conforme à certaines exigences externes et vice versa ; ensemble, ils font progresser la performance du système de santé. Bien sûr, la G-FBP ne règlera pas tous les problèmes de santé, toutefois, elle a dessiné les premiers contours d’une CSU durable dans un des pays les plus pauvres du monde. Et c’est une belle réalisation.

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UHC: time for really "innovative" health financing!

12/12/2020

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Myria Koutsoumpa, Rosana Lescrauwaet and Mariska Meurs*

Ten years after the WHO’s report on Universal Health Coverage (UHC), most African low- and lower-middle income countries are not able to raise enough resources to achieve UHC. And however important, domestic efforts for resource mobilisation alone will not be enough to bring us there. The world has a collective responsibility to address tax injustices and high indebtedness, which have a huge potential to free resources for health.

Universal Health Coverage (UHC) means that everyone receives the health services they need without suffering financial hardship. This should include the full spectrum of essential, quality health services - from health promotion to prevention, treatment, rehabilitation, to palliative care. The 10th anniversary of the WHO Report on UHC coincided with a pandemic that aggravated funding gaps for health and brought to the forefront both the importance as well as the failures of public health systems. But the report also came with a strong global commitment, which was renewed at the high-level meeting on UHC at the United Nations General Assembly in September 2019 bringing together heads of state, political and health leaders, policymakers, and UHC champions.

While in the last ten years we have witnessed improvements in several health indicators, poverty and inequality remain core challenges. People living in poverty suffer many more health problems, have far less access to quality health services and, still, many people are driven into poverty each year because of health expenditures. An important step for many governments to take towards UHC is to not only redistribute but also raise more revenue to cater to their population’s health needs. The global community increasingly emphasises governments’ responsibility for domestic resource mobilisation for health. However, most low- and lower-middle income countries (LMICs) in Africa are not raising, and in the short to medium term, will not be able to raise, enough domestic resources to achieve UHC. They remain far from achieving the twin health spending targets of at least USD 112 per capita per year and 5% of GDP. The reality is that even if they manage to allocate 5% of their GDP to health this amount will still be far from enough (figure 1). External sources will continue to be critically important for many LMICs health spending in the medium term.

Figure 1: Comparison between general government health expenditures and international benchmarks in 28 African LMICs

The prospects for economic growth are not good for many of them and, in fact, many people are left behind by economic growth - as expressed and measured by countries’ GDP. GDP increases do not automatically translate to poverty reduction nor to increases in the countries’ health spending. Especially so when pathways towards economic growth do not pay sufficient attention to equal distribution of wealth and investing in social sectors, which has been the case for many years under the influence of policy advise or conditions put in place by the IMF and the World Bank. This has been the dominating directive and trend at least for the past couple of decades, while the achievement of equity and investment in UHC requires different approaches. The Covid-19 emergency has moved the dial towards more flexibility and introspection within these institutions, at least in their rhetoric. As recent findings from Eurodad, Oxfam and ActionAid demonstrate, practise is not following suit.

Even if economic growth accelerates considerably in the near future, domestic resource mobilisation alone will not be enough to realise SDG3 and UHC by 2030. To achieve the health-related SDGs, LMICs require an additional USD 371 billion per year. Furthermore, the annual funding gap would remain at USD 54 billion even with projected increases in their domestic health spending. Given these caveats, which are the leading strategies to increase a country’s fiscal space for health? The WHO and international financing institutions like the IMF are flagging three: 1) earmarked taxes, 2) reprioritisation of health in government budgets, and 3) public financial management (PFM) reforms and efficiency improvements.

1. Earmarked taxes for health, aka 'sin taxes', is a commonly suggested solution for raising resources, initially introduced though to reduce consumption of harmful products. However, the WHO’s own research has shown that sin taxes have a very limited potential in raising resources for health, they are not predictable, and they do not have the prospect of leading to sustained, long-term expansion in fiscal space for health.

2. Reprioritisation of health in government budgets is important but will bring limited amounts of resources in many LMICs due to the already constrained public purse.

3. As for the gains from PFM reforms and efficiency improvements, despite high potential, they will take time to materialise and still won’t come close to filling the massive funding gap.

It is clear that the world needs alternative avenues to expand fiscal space in LMICs and allow for higher investments in the SDGs, including health. This is something for which organisations like the ILO and UN Women, among others, advocate. The alternatives are not new. They are just not yet actively explored because they challenge mainstream political and macroeconomic thinking. The latest UNCTAD report estimated that Africa is losing USD 89 billion per year in illicit financial flows such as tax evasion and theft, which amounts to more than it receives in development aid. The potential of this untapped source of revenue is clear when compared with the annual funding gap for the health-related SDGs previously mentioned. At the same time, debt service repayment on average takes over almost 12% of African governments’ revenue, while the average domestic allocation to health is half of this.

To conclude, health, as well as other social goals, need far more public resources. Mainstream approaches to economic growth are not leading to higher well-being, equality and realisation of the SDGs. To meet the SDG3 targets, including UHC, a rethink is needed on how to get there, putting equity centre stage and challenging mainstream thinking on economics and finance.

*The authors are global health advocates from Wemos’ health financing team. Wemos is an independent civil-society organisation seeking to improve public health worldwide. It analyses Dutch, European and global policies that affect health and proposes changes in them. Wemos holds the Dutch government, the European Union, and multilateral organisations accountable for their responsibility for respecting, protecting and fulfilling the right to health.

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Le Financement Basé sur la Performance face au double défi de la malnutrition et de la fragilité

10/17/2020

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Interview par Hyacinthe Kankeu

Le blog Health Financing in Africa lance un nouveau projet: la "chaîne des docteurs". Le principe est simple à comprendre: Hyacinthe Kankeu avait été interviewé apres la défense de sa thèse sur la corruption. Aujourd'hui, c'est à son tour de poser quelques questions à Manassé Nimpagaritse, qui vient d'obtenir le titre de Docteur en Santé Publique à l'Université Catholique de Louvain. Si vous êtes thésard et votre recherche sur le financement de la santé en Afrique touche à sa fin, n'hésitez pas a nous contacter... Peut-être serez vous le suivant dans la chaîne!

Ta thèse porte sur l’analyse de l’intégration des activités de prise en charge de la malnutrition dans un programme de financement basé sur la performance (FBP) au Burundi. Quelles sont les principales leçons qui ressortent de cette évaluation ?

Je vois peut-être quatre principales leçons. Une premiere réside au niveau de la capacité des personnels de santé à agir et à s'adapter. Ils ont leur propre regard sur le FBP, leur propre 'prise en main'. Ils savent par exemple aller chercher les informations utiles dans le contrat de rémunération pour établir leur propre stratégie. Ils savent apprécier la marge de manœuvre existant à leur niveau - ils vont prendre des initiatives, mais pas nécessairement celles prévues par le programme. Comme je le montre dans ma recherche, il y a une conjonction de mécanismes qui entrent en jeu pour permettre l’atteinte des résultats. Il est remarquable que cette capacité agissante opère même dans le contexte difficile des dernières années au Burundi. Les centres de santé ont par exemple réussi à améliorer la prise en charge des enfants malnutris en dépit de ruptures de stock. Je pense que cette capacité des personnels de santé à trouver des solutions est traditionnellement trop peu considérée dans nos interventions sanitaires: ces dernières sont construites sur l'idée qu'ils doivent juste exécuter ce qui a été décidé par d'autres.

Le deuxième message - et ce n'est pas une surprise - est que la malnutrition est un défi important pour les systèmes de santé et pour le FBP. S’il est vrai que dans le contexte burundais, des résultats ont été obtenus, il est clair que ça ne s’est pas passé nécessairement comme attendu (résultats de l'étude d'impact ici). Le FBP-nutrition a amélioré la prise en charge au niveau des centres de santé, mais n'a pas engendré de gains au niveau populationnel. Toutefois, il a permis que les défis soient mieux connus des partenaires, aussi bien de ceux qui étaient déjà impliqués, que de ceux qui ne l’étaient pas et qu’ils sentent alors la nécessité d’agir. L’implication pour d'autres pays qui seraient intéressés à appliquer le FBP à la malnutrition est la nécessité de faire avant toute extension du FBP à la malnutrition, un très bon état des lieux des capacités techniques au niveau des formations sanitaires et du système de santé. Dès l'analyse des données de l'étude de base (ici), nous avions en fait compris que cela allait être compliqué.

Le troisième message - de nouveau, ce n'est pas un scoop - est que le contexte de fragilité et d’instabilité peut constituer un frein à l’atteinte des résultats escomptés avec le FBP. Les pays fragiles et post-conflit font souvent face à des dysfonctionnements des systèmes de santé en général et des ressources en particulier, de façon telle que la seule stratégie FBP ne puisse trouver des solutions magiques. On peut par contre apprécier sa capacité à mettre le doigt sur les faiblesses - par exemple, la faible capacité au niveau des centres de santé à assumer une prise en charge intégrée des maladies de l'enfance.

La quatrième leçon est plus méthodologique: l’investigation à base d’une théorie de changement permet de mieux comprendre les raisons pour lesquelles le programme a marché d’un côté et ce qui n’a pas marché de l’autre. Le FBP n'est pas mis en œuvre dans le vide: il opère dans le cadre d'un système de santé caractérisé par la complexité; à ce titre, il n’est qu'une pièce d'un plus grand casse-tête. Ainsi, il est clair que la stratégie FBP exige souvent d’autres réformes qui vont au-delà de la simple introduction d'un mécanisme de paiement différent. La non-linéarité de notre théorie de changement finalisée (celle qui a été établie après intégration de nos résultats empiriques) montre que toute intervention telle que le FBP est complexe, car liée à toute une série de facteurs aussi bien internes qu'externes; d’où l’importance de tenir compte de la pensée systémique dans la théorie des programmes en considérant des facteurs contextuels et les réalités complexes et imprévisibles qui influent parfois sur les processus et les résultats d’un programme.

Revenons sur ta deuxième leçon. Quels sont les éléments de contexte propres au Burundi qui ont influencé, dans un sens ou dans l’autre, la mise en œuvre et les résultats de ce programme FBP-nutrition? Quelles leçons peut-on en tirer pour les autres pays africains, en particulier ceux qui font face à des fragilités similaires?

Depuis son accession à l’indépendance en 1962, le Burundi a connu une série de conflits armés respectivement en 1965, 1972, 1988 et 1993. Le dernier a été le plus long et le plus meurtrier, affectant aussi le système de santé, en particulier sur les volets infrastructures sanitaires et ressources humaines. Une relative stabilité a été retrouvée avec l’Accord d'Arusha signé en août 2000. Il a permis de nouveau l’organisation des élections démocratiques en 2005. Toutefois, le pays a plongé de nouveau dans une crise socio-politique à la suite de l’organisation des élections de 2015. Ainsi, le Burundi est resté parmi les pays les plus fragiles en 15e position parmi les 178 classés selon l’Indice de fragilité des états de 2016.

Le Burundi est l’un des pays les plus pauvres du globe. Ainsi, pour assurer l’accès aux soins aux populations, le Burundi a mis en place, depuis 2006, une mesure d’exemption des frais d’usager pour les enfants de moins de cinq ans, les accouchements et plus tard en 2010, les pathologies sur grossesse. Cette mesure fut fusionnée avec la stratégie de FBP après quatre années de mise en œuvre à titre pilote de cette dernière.

Cette stratégie FBP couplée à la gratuité des soins prenait ainsi en compte un certain nombre d’activités du Paquet Minimum d’Activités des centres de santé avec un focus particulier sur les activités en rapport avec la santé maternelle et infantile, comme d’ailleurs pour la plupart des montages FBP au stade initial. Cependant, les activités en rapport avec la prévention et la prise en charge de la malnutrition n’étaient pas considérées dans le paquet contractualisé, en dépit de la forte prévalence de la malnutrition au Burundi.

On voit donc que le contexte de ces dernières années a très fort joué dans le choix des objectifs sanitaires et le calibrage de la politique de financement dans la santé dans mon pays. C'est bien sûr une bonne chose. Je pense que c'est à bon escient que la malnutrition n'avait pas été directement intégrée dans le FBP - c'est un problème vraiment complexe à traiter, tant il est multifactoriel. Le pays ayant passé à l'échelle le FBP depuis trois ans, on pouvait espérer que le système FBP était prêt quand en 2013 la decision fut prise d'intégrer les services de nutrition dans le FBP. Mais on a peut-être sous-estimé combien le contexte restait contraignant.

De fait, la disponibilité des intrants pour la prise en charge de la malnutrition aigüe modérée (MAM) a été problématique tout au long de l’intervention. Le problème est déjà survenu juste au moment d’enclencher le démarrage de l'intervention par une annonce de la décision du Programme Alimentaire Mondiale (PAM) en 2014 de ne plus fournir d’intrants de la MAM (CSB, huile et sucre) sauf dans deux provinces. Ceci dit en passant, je me réjouis que le Prix Nobel de la Paix ait été décerné à cette agence des Nations Unies - au Burundi, nous avons malheureusement pu constater combien ses ressources sont trop limitées. À l'époque, l'annonce de retrait a été un coup dur aussi pour l'intervention, puisque cette contrainte n'avait pas été envisagée au moment de la rédaction du protocole de recherche. Pour en atténuer les conséquences, il a été décidé en octobre 2014 d'adapter l'intervention et de revoir à la hausse le barème de l’indicateur 'dépistage et prise en charge de la MAM' jusqu'à un montant qu'on espérait assez rémunérateur pour permettre aux Centres de Santé (CDS) d'acheter ces intrants localement (une solution conforme à la recommandation standard des programmes FBP de permettre aux établissements de santé de choisir leurs fournisseurs). Cependant, quelques jours avant le début de l'intervention, le programme en charge de la gestion de la malnutrition du Ministère de la Santé Publique et de la Lutte contre le SIDA (MSPLS) - le PRONIANUT- a changé d'avis et n'a pas permis cet achat décentralisé par chaque CDS, par crainte de ne pas être en mesure de gérer le contrôle qualité. Ce problème a eu un impact sur l'intervention jusque fin décembre 2015 à l’aboutissement du processus de sélection par le PRONIANUT d’un seul fournisseur d’intrants de la MAM pour l'ensemble du pays. C’est en janvier 2016 qu’ont enfin eu lieu les premières livraisons d’intrants aux CDS intervention dont les commandes devaient être effectuées via les bureaux de district à un rythme trimestriel. Le deuxième lot de livraisons (comprenant aussi les CDS contrôle) ne pouvaient ainsi être possibles qu’en avril 2016. Cependant, les problèmes n'étaient pas terminés. En mai 2016, des problèmes de qualité des farines ont été signalés. En conséquence, l'approvisionnement par le fournisseur local a été temporairement suspendu et n'a repris qu'en septembre 2016, à peine trois mois avant la fin de l'intervention en décembre 2016.

L'autre élément contextuel non prévu a été la crise sociopolitique qui a éclaté dans le pays en avril 2015. En effet, celle-ci a conduit certains bailleurs de fonds, dont ceux participant au financement du FBP couplé à la gratuité des soins, à revoir leurs modes de coopération avec le Burundi. L'Union Européenne et les pays européens ont activé l'article 96 de l'accord de Cotonou en octobre 2015; ce qui a conduit à l'interruption de plusieurs programmes d'aide et à la réorganisation institutionnelle d'autres. Ainsi, cette situation s'est traduite par des déficits et des arriérés d’impayés des différents régimes de financement des services de santé (le FBP couplé à la gratuité et la Carte d’Assistance Maladie) cruciaux pour les ressources au niveau des CDS.

Il est ainsi clair qu'un contexte de fragilité expose à un basculement de la situation d’un moment à l’autre, parfois avant même le démarrage d'une intervention, souvent durant sa mise en œuvre. Ceci suggère qu'il faut concevoir des interventions pouvant être adaptées, que ce soit par les opérateurs nationaux ou par les acteurs de première ligne, on retombe ici sur ma premiere leçon. Pour les initiateurs d'une intervention, il demeure crucial d'avoir une bonne compréhension de ce qui se passe autour de soi, d'où ma recommandation de faire une mise en carte de la situation de départ, y compris des interventions conduites par les autres acteurs: le fait que même des acteurs humanitaires solides comme le PAM et l'Union Européenne subissent la fragilité montre que le défi est immense. Mais au final, je ne vois pas de solution miracle. Les crises socio-politiques exposent nos contextes au phénomène de volatilité de l’aide. Parallèlement au processus d’élaboration des programmes de renforcement des systèmes de santé, une attention particulière doit être portée également sur les dispositifs de gouvernance susceptibles de rassurer les bailleurs.

Dans tes travaux, tu as trouvé un impact positif de l’intervention FBP-nutrition sur des indicateurs tels que le nombre de cas de malnutrition aiguë détectés et pris en charge au niveau des centres de santé, ainsi que le taux de guérison. Cependant, tu notes une absence d’effet, voire une détérioration pour ce qui est de la prévalence de la malnutrition aiguë au niveau communautaire. Comment expliquer cette dichotomie entre les deux niveaux d’analyse?

Pour ma thèse, j’ai mis un focus particulier sur les activités de prévention et prise en charge de la malnutrition au niveau des formations sanitaires pour comprendre les changements engagés par le FBP-Nutrition. Toutefois, les résultats obtenus à ce niveau ne doivent pas être isolés de toute la chaîne de prévention et prise en charge de la malnutrition. Dans la littérature, il existe une recension des interventions dont l’efficacité a été prouvée pour réduire le retard de croissance, les carences en micronutriments et les décès d'enfants; y compris également des programmes efficaces et à grande échelle qui s'attaquent aux principaux déterminants sous-jacents de la malnutrition (Cfr les séries du Lancet 2003, 2008 et 2013).

Dans notre cas, l'intervention n'a eu aucun impact sur la prévalence de la malnutrition chronique ou aiguë au niveau communautaire. Cela n'est pas surprenant, car on sait d’avance que la malnutrition est multifactorielle et la prévention, le dépistage et la prise en charge de la malnutrition assumés par le système de santé ne peuvent résoudre les problèmes de pauvreté, de sécurité alimentaire, d'eau, d'assainissement et d'hygiène. C’est d’autant plus vrai que le Burundi est fortement dépendant de l'agriculture et que l'insécurité alimentaire y est souvent récurrente. Le FBP-Nutrition n'a pas attaqué ces causes, parce que cela dépasse son champ d'application. En effet, il ne s'agit pas d'un mécanisme capable de traiter des déterminants socio-économiques tels que la richesse, l'éducation des mères et le nombre d'enfants.

Ton évaluation porte sur la période 2014-2017. Trois ans plus tard, as-tu des informations remontant du terrain qui indiquent une persistance des effets positifs précédemment observés et éventuellement une amélioration des autres indicateurs?

J'observe qu'une dynamique politique a été déclenchée par l’intervention FBP-Nutrition et l’étude y relative. La prise en charge de la malnutrition a attiré l’attention des acteurs impliqués dans la mise en œuvre du FBP au Burundi. Elle est dorénavant intégrée dans le paquet contractualisé à la fois au niveau des CDS (dépistage et prise en charge de la malnutrition aiguë sévère chez les enfants de moins de 5 ans) et des communautés (cas de malnutrition aiguë sévère dépistés, référés et confirmés par le CDS et cas de malnutrition aiguë modérée dépistés, et traités avec succès au niveau communautaire). La question reste posée bien sûr pour la gestion de ces cas de malnutrition modérée au niveau communautaire pour les provinces non appuyées en intrants par le PAM et ne disposant pas par ailleurs des ONG qui interviennent dans l’appui aux foyers d’apprentissage et de réhabilitation nutritionnelle. Il y a aussi une volonté d'action plus large, c'est manifeste notamment du côté de la Banque Mondiale et de son nouveau projet centré sur le 'early child development'.

Plus généralement, le FBP malgré diverses expériences positives dans les pays en développement reste sujet à débat, notamment sur son efficacité, son coût, sa pérennité, les distorsions qu’il introduit dans les systèmes de santé, etc. De par ton expérience sur le sujet, comment te positionnes-tu dans ce débat ?

L'objectif de ma thèse était de comprendre le 'comment' et le 'pourquoi' des résultats produits par l’intervention FBP-Nutrition au niveau des CDS. L’intention n’était pas de prouver que la stratégie est efficace ou pas, mais de mieux comprendre les mécanismes causaux. Avec notre adoption des méthodes mixtes, nous avons pu montrer que l’effet du FBP n’est pas réductible au seul financement supplémentaire accordé aux prestataires de soins; c’est aussi l’influence de la révision des arrangements institutionnels avec des changements au niveau de la gouvernance, des droits de propriété, des droits de décision. Si ces conditions ne sont pas réunies, il est possible de ne pas avoir d’effet escompté compte tenu de la complexité des systèmes de santé, de nombreuses interactions entre les agents ainsi que des interactions entre les diverses interventions qui sont mises en œuvre conduisant à des influences mutuelles. Dans le cas du Burundi, je peux dire que le bilan reste positif.

Un autre élément important - et le Burundi est selon moi un succès à cet égard - est le dispositif mis en œuvre pour la mobilisation des fonds au bénéfice de la stratégie. Les acteurs doivent veiller à la façon dont il embarquent les bailleurs potentiels et surtout les gouvernements qui ont en charge la pérennisation de l’offre des soins à leurs populations. En dépit de la fragilité, cela fait dix ans que le partenariat entre l'État burundais et ses partenaires tient. Mais un tel soutien ne peut naître que du résultat produit par les synergies mises en place par rapport à la complexité des systèmes de santé.

Tes travaux ont fait l’objet de publications dans des revues scientifiques réputées. Tu mérites des félicitations. Quels conseils, quelles astuces pourrais-tu partager avec les jeunes chercheurs, en particulier ceux d’Afrique francophone qui éprouvent souvent des difficultés – notamment celle de la langue – à valoriser leurs travaux sous cette forme ?

Je dirais que la première des choses est d’avoir une détermination à la plus grande visibilité des résultats de ses travaux. C’est cet intérêt personnel qui va susciter motivation et confiance en soi d’abord en songeant à la portée voulue chaque fois que naît l’idée d’un papier à écrire. À l’heure actuelle, il est clair que la plupart des revues scientifiques de grande renommée, et par conséquent fréquemment lues par les chercheurs, sont en anglais. C’est aussi la réalité avec les grandes conférences mobilisant les chercheurs du monde entier. Si l’on n’a pas un intérêt personnel ou particulier de se retrouver aussi dans ce cercle, le travail fait sera moins valorisé et on perdra vite l’intérêt à l’écriture. Étant donné que le gros des références bibliographiques pour diverses thématiques est en anglais, il est possible de bâtir sur cet effort de comprendre ces articles en anglais et ainsi arriver à rédiger en anglais à son tour. Au fur et à mesure, le goût se développe et va croitre vers un texte, certes sujet à améliorations, mais qui est produit quand même. Ainsi, un aspect important sera de se demander quelle est la bonne personne pour faire la relecture du texte produit avant de recourir, pour perfection, à une institution spécialisée. Donc, le plus simple pour ceux qui souhaitent valoriser leurs travaux dans des revues de grande renommée, je pense, c’est d’abord d’oser produire son premier jet dans la langue de la revue visée, ensuite de relire et revisiter le texte produit, le faire relire par quelqu’un d’autre jusqu’à ce qu’il prenne la forme et le style préconisés par la revue. Ainsi, j’encourage vivement les jeunes chercheurs francophones de ne pas se limiter aux seules revues de leur langue mais de briser la glace, viser et découvrir ces revues réputées pour leurs publications.

On en arrive à ma dernière question. Maintenant que tu en as fini avec ta thèse, peux-tu nous dire quelques mots sur ton activité actuelle et tes projets futurs?

La thèse est derrière moi, mais les questionnements sur les thématiques touchées ne sont pas encore épuisés. Depuis le poste que j'occupe à l’Institut National de Santé Publique (INSP) du Burundi, j'aimerais continuer à contribuer à la compréhension des problématiques de la prise en charge de la malnutrition mais également de la mise en œuvre de la stratégie FBP au Burundi.

Actuellement, mon attention va à la constitution d’une unité de recherche dont le focus sera centré sur les thématiques du système de financement de la santé. Mon équipe et moi devons pouvoir produire des travaux qui seront utiles à la communauté scientifique pour faire avancer les connaissances, mais également aux décideurs politiques appelés à œuvrer pour garantir des systèmes de santé performants. à

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Performance-based financing in Tanzania: an evolving strategy

7/3/2020

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Peter Binyaruka

Performance-Based Financing (PBF) has too often been depicted as a package uniformly designed or implemented across settings. This is misleading. In this blog post, I present the evolution which has taken place in Tanzania.

Over the last decade, PBF has gained momentum in low- and middle-income countries (LMICs) as a health financing innovation to improve health system performance. It is agreed today that PBF is a reform package including not only financial incentives, but also enhanced autonomy, supervision, data verification, community involvement, and enhanced information system. This richness of ‘components’ suggests that we have to be very careful with simplifications of presenting PBF as one standard intervention which is uniformly designed or implemented across settings.

While adhering to some principles of autonomy and separation of functions, PBF schemes present some variations in design, implementation models, and settings, which inevitably leads to substantial heterogeneity in PBF programmes and eventually effects. Yet, to date, There are still publications providing few details on PBF variations – especially the design features – reinforcing the false view of PBF as a uniform intervention across settings. Some scholars have specifically highlighted the importance of design in the evaluation of PBF. Thus, there is a welcomed move in the scientific community as for the best way to evaluate PBF interventions. Instead of assessing whether PBF works or not, we should understand what works (in terms of design), why, for whom and in what context. The later understanding may need a theory-driven evaluation, by documenting the influence of design, context, and implementation process.

In this blog post, I present some reflections on the PBF design features in Tanzania. I will focus specific on how design features of PBF have evolved from pilot phase to national rollout in Tanzania. This is an aspect often ignored in PBF literature, while in fact incorporates a set of key explanatory factors of PBF effects. Thus, my reflections on how PBF design evolved in Tanzania will account the following questions: – what is incentivised? who is incentivised? what is the payment system? what are the institutional arrangements? what are the enrolment criteria?

The PBF experience in Tanzania

In early 2011, Tanzania decided to pilot the Pay-for-Perfornance (P4P) scheme in Pwani region which links providers’ reward and performance. The aim was to accelerate progress on the Millennium Development Goals 4 and 5, and to inform the national rollout programme. The pilot was funded by the Government of Norway, while Clinton Health Access Initiative supported the implementation together with the Ministry of Health. Broad Branch Associates were contracted to support the pilot design process.

The Pwani pilot evaluation has been very well documented. Studies revealed a significant positive effect of P4P on two out of eight incentivised indicators (institutional delivery and uptake of antimalarial during antenatal care). However, there was a number of process changes such as increased availability of drugs and supplies, increased supportive supervision, reduced chance of paying user fees, and greater provider kindness during delivery care. The costs of managing a P4P pilot were also substantial and exceeded the incentive payments.

In 2013, the best practices of the P4P pilot were discussed and a Task Force was created to oversee the transition from pilot to national rollout. From 2015, the Government of Tanzania with financial support from the World Bank and USAID embarked on another pilot in Shinyanga region (2015 -2016) before phase one of national rollout (2016-2020). It was a move from project-based P4P to a national RBF system for improving health system and accelerate the move to UHC. Phase one of national rollout (2016-2020) covered 9 regions selected mainly due to poor health outcomes and high poverty index. The evaluation of the rollout programme is currently undertaken by Ifakara Health Institute, London School of Hygiene and Tropical Medicine, and Chr. Michelsen Institute, and the findings are expected towards the end of this year.

How programme designs have evolved from pilot to rollout?

P4P programme in Tanzania was re-designed prior to rollout, and was rebranded as Results-Based Financing (RBF) national system. The re-designing process took into consideration the experience and lessons learned from the two pilots and from other settings. The following are key design elements that have changed from P4P pilot (2011-2015) to national RBF programme (2016-2020) in Tanzania:

Provider payment method. P4P pilot paid providers using a single threshold (absolute coverage target) and multiple thresholds based on baseline performance / previous cycle (relative change). These approaches were constrained with difficulties of accurately measuring the catchment population when estimating service coverage. So, the RBF system is paying per service (case-based payment) conditional on quality scores as commonly done in many settings implementing PBF.
Payment frequency.The pilot scheme paid provider after each cycle of 6-months, while the RBF programme pays on quarterly basis. The decision to increase the payment frequency may contribute to strengthen the incentive by influencing positive provider behaviour.
Provider type. In the pilot phase, all eligible facilities (offering maternal and child health services) irrespective of level of care and ownership participated in P4P. This included private and faith-based facilities. The national RBF system, however, is focusing exclusively on public facilities only to align well with public administrative system. It is a challenge for government officials to oversee private facilities. In the pilot phase, for example, the autonomy to use P4P funds was limited in faith-based facilities as they relied on what the diocese would decide.
Enrolment and initial start-up grant. Different from P4P pilot, a facility readiness assessment in terms of staffing, infrastructure, equipment, and waste management was conducted and rated facilities in terms of stars before enrolling into RBF. Note that the star rating program was the national initiative to improve facility quality and independent from the RBF program. However, using the star rating data for enrolment into RBF reflects how RBF can nicely integrate with other policy mechanisms. The minimum readiness criterion to enroll into RBF was to have one star with adequate staffing (at least one skilled personal at a dispensary level). All public facilities in the implementing regions received an investment grant of 10 million Tanzanian shillings each for facility improvement. Facilities with zero star required to improve and request for a re-assessment within one quarter. The aim was to ensure each facility has a capacity to perform before implementing RBF, and this has the potential to reduce payout inequality.
Payment spending. Payments in the pilot scheme included 75% (90% for hospitals) as a share of staff incentive bonus, and the remaining share was for facility improvement. Since RBF programme was meant to reflect system change, a larger share of RBF payments (75%) are earmarked for facility improvement, and the remaining for staff incentive. So, the distribution of payments was reversed. This aligns well with the Government priorities of ensuring greater investment on structural quality of care, following a national readiness assessment (i.e. star rating) of facilities which shows some facilities had zero star in structural quality. The 25% share for staff bonus is also distributed between staff based on attendance point (to reduce absenteeism) and responsibility point (maintaining seniority of staff).
Incentivised agents. P4P pilot incentivised only health workers at the facility level and health managers at the district and regional level. RBF programme expanded the range of beneficiaries by incentivising health workers, district and regional health managers, community health workers (CHWs), and zonal units for Medical Store Departments (MSD) responsible for the supply chain of medical commodities. This expansion reflects a system reform as opposed to project-focused programme.
Number of indicators. RBF programme increased the number of incentivised indicators. While P4P pilot included 8 quantitative indicators for facilities and 4 for health managers, RBF programme includes 14 quantitative indicators for health centres and dispensaries, 6 for district hospitals, 3 for CHWs, 11 for health managers, and 4-5 for MSD units. RBF programme also includes quality indicators –which are measured through a quality checklist. Facility indicators for the pilot focused only on maternal and child health services, while the RBF programme incorporated the outpatient care and quality of care indicators. This was partly because of decreased utilisation of outpatient services in P4P pilot especially in lower level facilities (i.e. dispensaries) –which reflected a concern of worsening the non-incentivised indicators. The 3 CHW indicators include household visits, escorting pregnant women for delivery, and reporting maternal and perinatal deaths in the community. The pilot evaluation highlighted providers’ concern of limited influence in the community to stimulate demand. The 4-5 MSD indicators intends to ensure smooth and timely supply chain, since providers in the pilot phase complained about the unpredictable supply of medical commodities which affected their performance.
Institutional arrangement. Types of key actors and their roles have changed from pilot to national RBF system to ensure separation of functions and integration of RBF system into the existing health system. P4P pilot relied much on a Pilot Management Team (including staff from Ministry of Health and Clinton Health Access Initiative, and National Health Insurance Fund as fund holder who disbursed fund after permission from verifiers). In contrast, RBF system include actors like Ministry of Health (regulator), Ministry responsible for Regional and Local government (facilitator), Ministry of Finance (fund holder), National Health Insurance Fund (purchaser) as well as internal verifiers (at regional level) and external verifiers (at national level). The integration and use of existing institutional set up help to reduce implementation costs and can potentially improve efficiency.

And it will keep evolving...

At this end, PBF in Tanzania has evolved towards integrating the initiative into existing health system and institutional set up, and integrating with other national policy mechanisms. PBF design in Tanzania is based on local context and priorities (e.g. on indicators, investment grant, spending guideline and incentivising CHWs and MSD), but also account for lessons learned from earlier pilots and from other PBF implementing countries. Some drivers of the evolution include a political will and the result of the interactions between different ministries and a large set of aid actors. Consequently, the RBF implementation in Tanzania has stimulated some reforms on provider payment mechanism toward strategic purchasing for Universal Health Coverage (e.g. the Direct Health Facility Financing of Health Basket Fund to frontline service providers). Thus, PBF designs are not static but they evolve over time even within a given country, and designing PBF based on context/local needs and priorities is key for success especially for integrating into health system. Just with any health financing policy, let's embrace this dynamism in our approach to PBF.

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Le FBR au temps de COVID-19: un guide de référence pour les adaptations

5/12/2020

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Maarten Oranje, Jos Dusseljee, Carmen Schakel

Patiente soignée au centre de santé de Serbo dans la zone Jimma (région Oromia, Éthiopie) où le financement basé sur les résultats a été introduit en octobre 2019. Le premier cas de COVID-19 dans la zone Jimma a été confirmé le 18 avril, à la suite de quoi les autorités locales ont mis en place le traçage des contacts récents.

Dans un récent billet de blog, l’équipe de l’OMS chargée du financement de la santé souligne que la crise du COVID-19 a des implications considérables sur le financement de la santé. Ces dernières décennies, de nombreux pays à revenu faible ou intermédiaire ont adopté des mécanismes de financement basé sur les résultats (FBR) dans le cadre de leurs mesures de renforcement du système de santé. Ces programmes de FBR sont, eux aussi, sous pression en raison de la pandémie et doivent donc être adaptés. Dans le même temps, grâce à la flexibilité de ses mécanismes, le FBR peut devenir un atout en permettant d’intégrer une réponse spécifique au COVID-19 dans un changement plus systémique. Avec la publication de la première édition du Guide de référence sur le FBR en période de COVID-19, Cordaid souhaite nouer le dialogue avec la communauté des professionnels du FBR et du FBP.

Entre la mi-mars et la mi-avril, la communauté d’experts de CORDAID sur le FBR a dressé l'inventaire des adaptations du FBR qui peuvent être envisagées dans le cadre d’une réponse au COVID-19. Nous étions animés par une ambitioin à deux niveaux: limiter la propagation du virus et préserver la disponibilité et la qualité des services de santé publique essentiels (santé reproductive, santé des mères, des nouveau-nés, des enfants et des adolescents, etc.). En tant qu’ONG internationale ayant une large expérience dans l’application du FBR, particulièrement dans des contextes fragiles et/ou de conflit, Cordaid a déjà participé à différents travaux portant sur de telles adaptations par le passé. Ces expériences antérieures, associées aux nouvelles idées qui ont émergé à l’apparition de la crise, ont été rassemblées dans un guide de référence. L’objectif était de produire un document pouvant servir d’inspiration aux professionnels du FBR et d’appuyer leurs échanges avec les donateurs et les parties prenantes gouvernementales. La première édition du document ¨"Le FBR en période de COVID-19 : guide de référence" est disponible en anglais et en français.

Que contient le guide de référence ?

Les adaptations suggérées dans le guide sont variées, puisqu’elles traitent aussi bien des modalités pratiques des mécanismes de paiement et de vérification provisoires que de la coordination de haut niveau avec les autorités ou des dispositifs institutionnels existants. Le guide étudie les ajustements temporaires à apporter aux listes de contrôle qualité et aux indicateurs de quantité, ainsi que les méthodes permettant d’améliorer l’implication des communautés face à la crise actuelle. Les adaptations suggérées ont pour principal objectif de garantir la sécurité des patients et des travailleurs de santé. Outre ces interventions axées sur le FBR, le guide évoque également d’autres interventions basées sur les intrants qui seront indispensables dans de nombreux pays à revenu faible et intermédiaire pour garantir la continuité du système de santé. Le document n’a évidemment pas vocation à proposer une combinaison unique de mesures sachant que le choix dépend fortement du contexte, mais d’offrir une large gamme d’options pratiques.

Il est encore difficile de savoir quel sera l’impact de la crise du COVID-19 sur les pays à revenu faible et intermédiaire. Les données semblent montrer qu’en Afrique, la morbidité et la mortalité pourraient ne pas atteindre les niveaux enregistrés en Asie, en Europe et aux États-Unis. Dans le même temps, les pays doivent rester extrêmement prudents et se préparer au pire. Au-delà des actions à court terme, ce genre de préparation à une situation d’urgence est d’autant plus nécessaire que le risque de voir d’autres pandémies émerger augmente.

Comment ce guide se situe-t-il par rapport au débat général sur le financement de la santé ?

Cette perspective globale se reflète clairement dans l’argument principal avancé par Kutzin et l’équipe de financement de l’OMS dans leur récent billet de blog « Priorities for the Health Financing Response to COVID-19 » : il n’est plus possible de choisir entre sécurité sanitaire ou Couverture santé universelle (CSU). Dans les deux cas, l’investissement dans les fonctions de base du système de santé est essentiel, et les mesures de financement de la santé peuvent jouer un rôle d’appui pour faciliter une réponse rapide et organisée au COVID-19. Dans son analyse, l’équipe de l’OMS identifie deux objectifs clés : (1) garantir un financement suffisant des « biens communs de la santé » afin de garantir la mise en place des fonctions de santé publique nécessaires à la préparation et à la réponse à la crise et (2) éliminer les obstacles financiers pour permettre un diagnostic et un traitement rapides pour tous. En bref, il faut mettre en place un ensemble de mesures à la fois du côté de l’offre et du côté de la demande.

Lorsqu’on observe certaines des actions de financement de la santé identifiées par l’équipe de l’OMS pour permettre la réalisation de ces deux objectifs (au-delà d’une simple hausse des financements publics destinés à la réponse des systèmes de santé), les similarités avec les adaptations proposées dans ce guide de référence sont flagrantes. La flexibilité accrue et le pouvoir d’engager des dépenses qui doivent être octroyés aux responsables des établissements de santé font évidemment déjà partie de l’approche de FBR. Les incitations supplémentaires suggérées pour les travailleurs de santé afin de compenser leurs heures supplémentaires sont faciles à intégrer. De même, l’adaptation temporaire des modèles de paiement et des prix, qui a pour but de renforcer les changements en matière de lieu d’implantation et de mode de prestation des services, peut être associée à un ajustement temporaire des indicateurs de quantité ou de qualité. Pour cela, la possibilité de dédommager les établissements de santé pour le manque-à-gagner résultant des fluctuations dans l’utilisation des services ordinaires est une des principales options envisagées par ce Guide de référence mais aussi par l’équipe de l’OMS.

En bref, nous partageons pleinement la conclusion selon laquelle les systèmes de financement de la santé doivent rapidement s’adapter au contexte actuel et doivent être simplifiés, rationalisés et accompagnés d’une communication claire à destination de la population. De telles actions sont essentielles, tant pour la sécurité sanitaire que pour la CSU.

Quelles sont les prochaines étapes ?

Jusque-là, le travail de Cordaid sur le Guide de référence a principalement été étayé par la nécessité d’apporter des adaptations pratiques aux programmes de FBR dans lesquels nous sommes directement impliqués, mais nous savons évidemment qu’il existe des experts et des bonnes idées partout. Un inventaire de ce genre n’est jamais exhaustif et toutes les suggestions d’ajouts et d’ajustements seront les bienvenues. En outre, au fur et à mesure de l’évolution de l’épidémie de COVID-19 et du développement des connaissances scientifiques et expérientielles, nous disposerons de nouvelles informations.

Nous attendons donc votre feedback (en anglais ou en français) sur ce guide de référence. Il vous suffit, pour cela, de répondre à ce billet de blog ou d’utiliser nos coordonnées figurant à la dernière page du document. En fonction de l’intérêt que vous porterez au projet, nous envisageons de rassembler les contributions externes dans une deuxième édition (qui serait publiée au troisième trimestre de 2020), compilée et rédigée par une communauté élargie. Selon l’évolution de cette crise, la deuxième édition pourrait être intégralement axée sur la pandémie de COVID-19 ou offrir un spectre plus large : adaptabilité du FBR aux épidémies de maladie infectieuse qui affectent le système de santé. Nous attendons vos idées avec beaucoup d’intérêt !

Vous trouverez ici le lien vers le Guide de référence sur le FBR en période de COVID-19 (en anglais et en français) : https://www.cordaid.org/en/publications/quick-reference-guide-rbf-times-covid-19/

La première édition du document « Le FBR en période de COVID-19 : Guide de référence » a été rédigée par les principaux membres de la Communauté d’experts sur le financement basé sur les résultats (CoE RBF) de Cordaid et associe leurs expériences passées et les nouvelles idées qui ont émergé au début de la crise actuelle du COVID-19. Les principaux contributeurs sont issus de différents pays : Jos Dusseljee, Maarten Oranje et Carmen Schakel (siège de Cordaid aux Pays-Bas), Polite Dube (Cordaid Éthiopie), Inoussa Malam Issa (Cordaid RDC), Juvénal Ndayishimiye (Cordaid Burundi), Athanase Nduhira (Cordaid RCA), Endris Mohammed Seid (Cordaid Zimbabwe), Eubert Vushoma (Cordaid Liberia), Eric Bigirimana (Bregmans Consulting, anciennement Cordaid RCA) et Samar Al-Qadi (Yamaan, Yémen).

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RBF in times of COVID-19: A quick reference guide for adaptations

5/9/2020

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Maarten Oranje, Jos Dusseljee and Carmen Schakel

As stressed in a recent blog by the WHO Health Financing team, the current COVID-19 crisis has far-reaching implications for health financing. In recent decades, many low- and middle-income countries have adopted Results Based Financing (RBF) mechanisms as part of their broader health system strengthening efforts. Such RBF programs, too, are currently under strain as a result of the pandemic, and require adaptations. At the same time, since its mechanisms allow for flexibility, RBF can currently be an asset: a specific COVID-19 response can be embedded into more systemic change. Through the publication of the first edition of a Quick Reference Guide for RBF in Times of COVID-19, Cordaid wishes to engage with the wider community of practitioners on RBF and PBF.

A patient seeking treatment in Serbo Health Center in Jimma Zone (Oromia Region, Ethiopia), where Results Based Financing was first introduced in October 2019. The first case of COVID-19 in Jimma Zone was confirmed on April 18th, after which local authorities started the tracing of recent contacts.

Between mid-March and mid-April, the Cordaid Community of Experts on Results Based Financing collaborated to make an inventory of RBF adaptations that could be considered as part of a COVID-19 response, with the dual objective of containing the spread of the virus and preserving availability and quality of vital public health services (such as Reproductive, Maternal, Newborn, Child and Adolescent Health). As an international NGO with long standing experience in the application of RBF, especially in fragile and/or conflict affected settings, Cordaid has seen various such adaptations work in the past. Those past experiences, as well as new ideas that emerged during the onset of the crisis, were captured in a Quick Reference Guide. The objective was to produce a document that could serve as a source of inspiration for RBF practitioners, as well as support their dialogue with donors and government stakeholders. The result, the first edition of RBF in Times of COVID-19: A Quick Reference Guide, is available in both English and French.

What is the content of this Quick Reference Guide?

The suggested adaptations in the guide are of a varying nature, ranging from the high level coordination with authorities and the existing institutional arrangements, to the practicalities of provisional payment and verification mechanisms. The guide looks at temporary adjustments of quality checklists and packages of quantity indicators, as well as at ways to enhance the involvement of communities in the face of the current crisis. Promoting health worker and patient safety is an overarching concern behind the adaptations suggested. Besides these RBF-style interventions, also additional input based interventions are discussed, as in many LMIC settings these will be necessary to safeguard the continuity of the health system. Evidently, no single combination of measures is being proposed, as this is highly context-specific, but the guide gives a practical inventory of options.

In doing so, it of course remains difficult to tell how hard the COVID-19 crisis is going to hit LMICs. Looking at the data, there seem to be signs that in Africa, morbidity and mortality may not reach the levels seen in Asia, Europe and the US. At the same time, countries need to remain extremely cautious and be prepared for a worst case scenario. Beyond the short term, these kind of emergency preparations are all the more necessary given the growing risk of other pandemics in the future.

How does this Guide relate to the broader Health Financing debate?

This wider perspective is clearly reflected also in the core argument that Kutzin and the WHO Financing Team make in their recent blog “Priorities for the Health Financing Response to COVID-19”: the choice now should not be between either health security or Universal Health Coverage (UHC). Investing in core health system functions is key to both, and health financing measures can play a supportive role to facilitate a rapid, organized COVID-19 response. In their analysis, the WHO team identifies two key objectives to be pursued: (1) ensuring sufficient funds for Common Goods for Health, so that necessary public health functions to prepare for and respond to the crisis, are in place and (2) removing financial barriers, to enable the timely diagnosis and treatment for all. What is needed, in short, is a combination of measures on the supply side and on the demand side.

Looking at some specific health financing actions identified by the WHO team to help achieve these two objectives – besides simply increasing public funding for the health system response – some stark similarities with the adaptations proposed in this reference guide can be observed. Granting greater flexibility and spending authority to health facility managers is of course already part and parcel of the RBF approach. The suggestion of additional incentives for health workers, to compensate them for over time, can quite easily be integrated. Similarly, the proposed temporary adaptation of payment models and pricing, to reinforce changes in the location and delivery mode of services, can be addressed through temporary adjustments of quantity or quality indicators. In the end, compensating health facilities for loss of income, due to fluctuations in regular service utilization, was one of the core considerations for this Reference Guide, as it was for the WHO team.

In short, we fully agree with the conclusion that health financing arrangements need to adapt to the current context quickly, and will have to be simplified, streamlined and accompanied by clear communication to the population. Such actions are key in supporting health security and UHC.

What are the next steps?

Cordaid’s efforts so far, in the development of the Quick Reference Guide, were primarily guided by the need to make practical adaptations to the RBF programs we are directly involved in, but we of course know that there are many experts and good ideas out there. An inventory like this is never exhaustive, and any suggestions for additions and adjustments would be very welcome. Moreover, as the COVID-19 epidemic unfolds, the scientific and experiential evidence will grow rapidly, which may lead to new insights.

We welcome your feedback to this Quick Reference Guide, in English or in French. This feedback can be provided either by replying this blog, or by using our contact details which can be found on the final page of the document. Depending also on your interest, we envision to capture external contributions in a second edition, compiled and owned by a much wider community than Cordaid alone, in the third quarter of 2020. Depending on how this crisis evolves, that second edition could be fully focused on the COVID-19 pandemic, or it could have a broader scope: RBF adaptability in view of any infectious disease epidemic that affects the health system. We look forward to hearing your ideas!

Please find here the link to the Quick Reference Guide for RBF in Times of COVID-19 (English and French): https://www.cordaid.org/en/publications/quick-reference-guide-rbf-times-covid-19/

This first edition of a ‘RBF in Times of COVID-19: A Quick Reference Guide’ was compiled by the core members of Cordaid’s Community of Experts on Results Based Financing (CoE RBF) and brings together their past experiences as well as new ideas that emerged at the onset of the current COVID-19 crisis. The core contributors represent a large array of countries: Jos Dusseljee, Maarten Oranje and Carmen Schakel (all Cordaid Global Office, The Netherlands), Polite Dube (Cordaid Ethiopia), Inoussa Malam Issa (Cordaid DRC), Juvénal Ndayishimiye (Cordaid Burundi), Athanase Nduhira (Cordaid CAR), Endris Mohammed Seid (Cordaid Zimbabwe), Eubert Vushoma (Cordaid Liberia), Eric Bigirimana (Bregmans Consulting, formerly Cordaid CAR) and Samar Al-Qadi (Yamaan, Yemen).

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Le rapport OMS 2010 sur le financement des systèmes de santé et la couverture sanitaire universelle : quels résultats pour les populations africaines ?

2/13/2020

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Léonard Ntakarutimana

Cette année, nous célèbrons le dixième anniversaire de la sortie du rapport de l’OMS 2010 sur le financement des systèmes de santé et la couverture sanitaire universelle (CSU). Dans ce billet de blog, nous rappelons quelques idées maitresses du rapport, revenons sur le contexte historique et sur les nombreuses déclarations de soutien dont la CSU a bénéficié depuis 2010, de la part de la communauté internationale et de l’Afrique. Une question demeure : quel est l’impact de ces déclarations ? Nous vous appelons à partager vos observations.

Le Rapport OMS 2010

Le Rapport OMS 2010 « le Financement des systèmes de santé : le chemin vers une couverture universelle » est un document de référence pour nous tous. Son principal objectif? Proposer aux Etats, sur base des preuves, des options pour la mobilisation des ressources suffisantes pour financer les soins et services de santé d’une part, et pour l'élimination les barrières financières à l’accès aux soins avec une attention particulière accordée aux couches de la population les plus démunies d’autre part, le tout en vue de l’atteinte de la couverture sanitaire universelle.

Ces options ont été proposées dans le contexte de récession et restriction budgétaire qui a suivi la crise économique de 2008. L'OMS constate qu'à travers le monde, les demandes pour les soins et services de santé sont croissantes au niveau des populations, les maladies chroniques sont en augmentation inquiétante, le tout sur un vieillissement amorcé pour la population mondiale.

Trois obstacles majeurs à l’atteinte de la couverture universelle ont été identifiés dans ce rapport : (i) la faible disponibilité des ressources pour la santé, (ii) la dépendance excessive aux payements directs au moment où la personne a besoin de soins et (iii) l’utilisation inefficiente et inéquitable des ressources avec environ 20% à 40% des ressources de santé gaspillées. Cette triade de problèmes nous occupe encore aujourd'hui à travers le monde.

Plusieurs recommandations sont formulées dans le rapport. Il est fait appel à plus de solidarité internationale des Etats à revenu élevé en faveur des Etats à faible revenu. Il a en outre été demandé aux pays à revenu élevé de continuer la recherche de fonds supplémentaires qui devaient leur permettre de répondre aux besoins sans cesse croissants en matière de santé. Il a été recommandé à tous les pays, quel qu’en soit le niveau de revenu, de collecter davantage d’argent pour la santé au niveau national, notamment à travers l’augmentation de l’efficience de la collecte des impôts, la priorisation de la santé dans les budgets nationaux et l’instauration des mécanismes de financement innovant des systèmes de santé (ex : augmentation des taxes sur les billets d’avion, les opérations de change et sur les produits nocifs pour la santé tels que le tabac et l’alcool).

En vue de réduire les payements directs pour les soins de santé, le rapprt a recommandé la collecte des fonds à travers le prépaiement obligatoire. Le rapport a marqué une prise de position claire en faveur du financement collectif. C'est le mécanisme le plus efficace et le plus équitable pour augmenter la proportion de la population couverte, dans la mesure où en faisant ainsi, « le nanti subventionne le démuni et le bien portant subventionne le malportant ».

Le rapport a en outre recommandé l’amélioration de l’efficience des dépenses de santé, notamment à travers l’utilisation des médicaments génériques à la place des spécialités, l’utilisation rationnelle d’antibiotiques et des injectables, l’amélioration du stockage et de la gestion des médicaments, l'usage de technologiess et de services efficaces, la motivation du personnel de santé, la réduction des erreurs médicales, l’élimination du gaspillage et de la corruption et l’évaluation d’un œil critique des services requis. Un argument de poids a été la démonstration que des pays ayant des niveaux de dépenses semblables pour la santé obtenaient des résultats sanitaires nettement différents selon leurs investissements, soulignant ainsi le rôle primordial des bonnes politiques et du leadership dans l’atteinte de bons résultats.

Voilà autant de recommandations sur lesquelles nous pouvons nous pencher dix ans plus tard. Ont-elles été suivies par les différents acteurs et en particulier, les gouvernements dans chacun de nos pays?

Un rapport dans le prolongement d’autres initiatives…

Il importe de souligner que le rapport de 2010 avait été précédé par d’autres initiatives visant l’accès de tous aux soins de santé de qualité. C’est ainsi que déjà en 1948, la Constitution de l’OMS avait proclamé que « La possession du meilleur état de santé qu’il est capable d’atteindre constitue l’un des droits fondamentaux de tout être humain, quelles que soient sa race, sa religion, ses opinions politiques, sa condition économique ou sociale ». Trente années plus tard, la Déclaration d’Alma-Ata sur les soins de santé primaires a renforcé cette idée en consacrant la protection et la promotion de la santé de tous les peuples du monde comme étant un droit fondamental.

En 2001, à travers la déclaration d’Abuja, les Chefs d’Etat et de gouvernement africain se sont engagés à consacrer à l’horizon 2015 au moins 15% du PNB à la santé ; Le rapport de 2008 sur la santé dans le monde, quant à lui, a consacré un chapitre sur la Couverture universelle qui est présentée comme étant l’accès universelle combinée à la sécurité sociale. Le rapport fait apparaître le cube des trois dimensions de la couverture universelle (personnes couvertes, services inclus, niveau de protection financière) et propose les meilleures pratiques pour progresser vers la couverture universelle. Ce cube sera adapté dans le rapport de 2010.

… et suivi par de nombreuses déclarations

Après le rapport de 2010, de nombreuses déclarations et engagements ont fusé d’un peu partout dans le monde et en Afrique, ce qui témoigne du soutien de haut niveau dont a bénéficié la Couverture sanitaire universelle. Il y a lieu de citer entre autres :

En juillet 2015, la résolution 69/313 sur le plan d’action d’Addis-Abeba de la troisième conférence internationale sur le financement pour le développement a été adoptée. Cette résolution a entre autres manifesté un engagement à améliorer la coordination internationale et la création d’environnements favorables à tous les niveaux afin de renforcer les systèmes nationaux et de parvenir à la CSU.

En Septembre 2015 la résolution 70/1 du Conseil de Sécurité des Nations Unies intitulée « Transformer notre monde : l’agenda 2030 pour le développement durable » a souligné entre autres la nécessité d’une approche globale et centrée sur les populations, dans la vision de ne laisser personne derrière ; et l’importance de la santé à travers tous les objectifs et cibles de l’agenda 2030 de développement durable.

En 2016, Un programme quinquennal de l’OMS 2015-2020 en Afrique a été lancé. Il a pour ambition la transformation de la santé avec l’objectif d’apporter un appui aux pays de la région pour l’instauration de la CSU. Ce programme vise la lutte contre les inégalités et les injustices dont sont victimes les peuples d’Afrique en termes d’indices de santé et de jouissance du meilleur niveau de vie possible.

En 2017, le Bureau Régional Afrique de l'OMS, a publié un cadre d’actions de renforcement des systèmes de santé pour la CSU et les Objectifs de Développement Durable en Afrique, dont le contenu a été approuvé par les ministres de la Santé de la Région OMS Afro lors de la soixante-septième session du Comité régional de l’OMS pour l’Afrique tenue à Victoria Falls (Zimbabwe) en août 2017.

En juin 2017 a été organisé à Kigali (Rwanda) le premier forum de l’OMS sur la santé en Afrique sur le thème « les populations d’abord : la route vers la couverture sanitaire universelle ». Ce forum était accès sur comment tirer profit des moyens et de l’expertise qu’offre le secteur privé en vue de l’accélération du pas vers la CSU.

En Octobre 2018, la déclaration d’Astana a réaffirmé le contenu de la déclaration d’Alma-Ata de Septembre 1978 sur les soins de santé primaires pour tous et a tracé la voie à suivre pour l’instauration de la CSU.

En février 2019, les chefs d'État et de gouvernement africains, les ministres de la santé et des finances, les chefs d'entreprise et les partenaires mondiaux se sont réunis à Addis-Abeba, avant la tenue du 32ème sommet de l'Union africaine (UA), pour lancer une nouvelle initiative visant à accroître les engagements pour la santé, en améliorant l'impact des dépenses et en garantissant la couverture sanitaire universelle dans les 55 pays africains. Les États Membres se sont engagés entre autres à accroître les investissements nationaux pour la santé et à rendre des comptes à cet égard.

En mars 2019, le deuxième forum de l’OMS sur la santé en Afrique s’est tenu Praia (Cap vert) sur le thème : « Assurer la couverture sanitaire universelle et la sécurité sanitaire en Afrique : l’Afrique que nous voulons voir ». Ce forum a analysé comment améliorer la gestion des risques sanitaires en Afrique.

En Août 2019, la septième Conférence internationale qui s’est tenue à Tokyo sur le développement de l’Afrique (TICAD7) a été l’occasion pour l’Afrique et le Japon de s’engager fermement à investir dans la santé dans le but d’en finir avec les maladies infectieuses, de renforcer les systèmes de santé et de garantir la couverture sanitaire universelle.

En Septembre 2019 a eu lieu à New-York une Réunion de haut niveau de l’Assemblée Générale des Nations Unies sur la CSU. A travers la déclaration, les participants se sont engagés à mettre en œuvre une quarantaine d’actions visant l’accélération du pas vers la CSU à l’horizon 2030. Ces actions concernent entre autres l’accès aux services des santé de qualité, aux médicaments essentiels, aux vaccins, aux méthodes de diagnostic et aux technologies de santé de qualité et efficaces, à la protection contre les dépenses catastrophiques liées à la santé et contre l’appauvrissement qui en découle.

En Novembre 2019 , il y a eu la signature à Genève d’un mémorandum d’accord formel de renforcement de la coopération entre la Commission de l’Union Africaine et l’Organisation Mondiale de la Santé autour de trois domaines de collaboration : (i) Offrir une expertise technique à l’Agence Africaine du Médicament et créer un environnement favorable à la production locale de médicaments ; (ii) Renforcer la collaboration entre les Africa Centers for Disease Control and Prevention et l’OMS, en vouant une attention particulière à la préparation aux situations d’urgence, afin de renforcer les moyens de défense des États Membres de l’Union Africaine face aux épidémies et autres situations d’urgence sanitaire et (iii) Appuyer la mise en œuvre de l’Appel à l’action d’Addis-Abeba sur la couverture sanitaire universelle et de la Déclaration de l’Union Africaine sur le financement intérieur.

Pour quels résultats concrets pour les populations africaines ?

Au vu des nombreuses déclarations en faveur de la CSU, il y a lieu de se réjouir du soutien et de l’engagement fort et de haut niveau qu’elle a suscité auprès les organismes internationaux et de la sous-région africaine. Mais en même temps, il est pertinent de se demander si toutes ces déclarations ont donné des résultats concrets au niveau des pays africains. Il serait intéressant que des experts puissent jeter un regard critique sur leurs propres pays pour faire le bilan de tous ces engagements. Nous serions curieux de lire vos propres observations.

Pour ma part, je constate que certains pays africains et plus particulièrement les pays francophones évoluent dans un contexte de fragilité consécutive à l’insécurité (conflits armées, terrorisme, catastrophes naturelles telles que les famines, la sécheresse ou les inondations, etc.), ce qui impacte négativement les systèmes de santé. Il serait intéressant d’explorer au niveau de chaque pays concerné, l’impact de la fragilité sur l’évolution vers la CSU. Comment peut-on avancer avec la CSU là où la fragilité progresse ? Les experts au niveau des pays ont certainement des leçons apprises à partager tirées leur propre contexte.

Nous sommes impatients à l'idée de vous lire.

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Call it bananas, I don’t care…

2/12/2020

98 Commentaires

Godelieve van Heteren

After a few decades of practical experience, we can safely say that Performance-Based Financing (PBF) can be a powerful approach, but only if we keep agile on updating it. Call it bananas, I don’t care…but in moving PBF/RBF let’s be clear and constantly critical about the basics, brace ourselves for the serious battles, be honest about money and power, and act collectively…

Ten years of PBF CoP is a great occasion to take stock of achievements and challenges in the wondrous world of performance-based rhetoric and practice. Over the last decade, the spotlight has been on a range of ‘results’- and ‘performance’-based strategies (RBF/PBF), in the health arena and beyond, proposed in different parts of the world to end the suffering, corruption and inefficiencies that derive from input-based policies and dysfunctional social systems.

Many of us, working in the global health domain have tried to examine how such strategies could be advanced, carefully, to the benefit of ever larger numbers of people. Through considerable trial and error and explicit learning, RBF/PBF has grown from predominantly supply-oriented, financial strategies to start, to full-fledged health systems approaches today. In these contexts, science, notably operational research, matters a lot.

In the process, PBF/RBF reflections were enriched by other health systems perspectives. Insights from the domains of governance, political economy, public finance management, demand-side health interventions, citizens’ and community engagement were often embraced. And all this resulted in deeper conversations, sharper thinking, and interesting spaces of practical convergence. In this respect, the PBF/RBF journey has been open, energizing and productive. It has even led a growing number of people to consider that PBF/RBF could be beneficial as one of the motors of Universal Health Coverage (UHC).

Over this last decades RBF/PBF programs in countries have grown, from local pilots to nation-wide endeavors. And with that expansion, the harsh realities of power politics often kicked in. If we are honest, we are only just now arriving at the real battlegrounds of PBF/RBF health systems change, and there, nobody is innocent. Let’s explore this current state of affairs a bit, to see what needs to be done.

PBF in the era of accelerating UHC

At the last United Nations General Assembly (UNGA) in September 2019, the global health community gathered in New York in a special UHC Forum and presented an overview of the progress made in offering more equitable, good quality health and health care to the world’s populations.

Despite advances in UHC, the overall diagnoses were dire: As many as 5 billion people would be left without full access to healthcare in 2030 at the present rate of progress according to Universal Health Coverage Global Monitoring Report 2019. Progress had been made in lower income countries, mainly through interventions for infectious diseases and reproductive, maternal, new-born and child health services. But the poorest and conflict-ridden countries lag far behind, with progress on UHC slowed down since 2010. Based on current trends, by 2030 only 39%- 63% of the global population would be covered for essential health services. In addition, levels of catastrophic health expenditures which represent out-of-pocket spending in proportion to household income, rose continuously from 2000 to 2015. Nearly a billion people spent more than 10% of household income on health in 2015, and over 200 million spent more than 25%, according to the report. Global inequities are still staggering. And issues which on paper seem very solvable in practice remain unresolved.

A range of commentaries followed suit: It’s the economy, stupid; it’s global politics, stupid; it’s neocolonialism, stupid. Often commentators deem ‘somebody else’ responsible for the disappointing state of affairs. However, self-serving finger pointing does not help to confront what is really going on. Reality forces us to acknowledge we are all in the same boat, together. Today, pervasive systems of global power, economic exploitation or outright extraction have fundamental impacts on the lives of people. Many humans feel powerless in the face of it all. But what is worse, rather than facing the real power struggles head-on, we often get sidetracked in oceans of petty conflicts, silly haggling and foolish grandstanding, distracting us from the tougher tasks at hand.

With the emergence of new generations of global citizens, the major economic and ecological crises are once again spilling over into the streets. In 2020, we will have to move to the next stage, face the big stuff collectively, or become redundant.

Five constructive confrontations

Health people often find themselves at the intersection of various vital policy arenas. This privileged position can and should be used for constructive collective confrontation of the major global concerns. In health systems performance, five points of contention and such confrontation are particularly urgent:

1. We have to start confronting our collective political economy, no one excepted. We need to stop fooling around and become ruthlessly open and transparent about the political economy, including the money flows in the 7.5 trillion $ global health industry. Follow the money and face the systemic wastage! Everybody who has worked longer than a week in fields like domestic health financing, public finance management or global development partner coordination – anywhere in the world - can tell you stories, ranging from massive wastage, corruption and embezzlement to smaller scale survival tactics (as in the case of health workers who do not earn enough to feed their children). To allow this wastage to continue is no longer acceptable: This money could potentially cover a large part of the real health financing needs. A systemic PBF approach can further contribute to boost governance, by driving funds more directly to the frontline of service delivery and introduce proper verification mechanisms at all levels of the system.

2. We need to confront what it takes to put primary care and public health quality center-stage. We need to be uncompromisingly logical and create top-notch primary health care and public health, before engaging in tertiary fancy-fair projects. As the 2019 UNGA UHC report mentioned: “Investing an additional US$ 200 billion a year on scaling up primary health care across low and middle-income countries would potentially save 60 million lives, increase average life expectancy by 3.7 years by 2030, and contribute significantly to socio-economic development.” A PBF systems approach starts from the basic levels of the health system: communities and primary health care, and in principle puts 70% of the available funds at the basis. This move to the frontline is now internationally called for. To face the vested interests in illogical health systems will not be easy, but it is urgent.

3. We need to address the crisis in human capacity as highest priority. We need to invest massively in people, especially the young; not in terms of the individualist panic-y ‘degree collection’ which we now see many young people pushed into in so many parts of the world, but as part of calm, continuous, collective learning, with a very clear vision of health as public good. To start a new collective human resources agenda will require carving out solid time for a new debate on ‘collective interest’ and ‘collective action’ which has become difficult in our hasty world of individualized pressures. Here, the increased operational autonomy at each level of the system, which is one of the best practices in PBF, has already been seen to boost the pleasure and self-confidence of health workers. Combined with the principle of independency to recruit staff where needed introduces elements into the system, which have been proven attractive to health staff and may contribute to moving people towards the healthcare arena.

4. We need to confront ‘equity and access’, but not until after quality has been assured. This is a particularly important area of convergence. PBF in many places has already drawn on general modernized equity mechanisms which governments try to implement to serve their populations. PBF subsidies follow mechanisms of geographical, regional, indigents equity and help to refine these.

5. We need to confront the emergency of factoring in planet and climate in all work. We need to align our health efforts from the start with efforts which are currently emerging around the globe to benefit people and planet. As PBF community, it would be interesting in this context to explore introducing climate friendly measures in PBF quality service delivery, and to explore digital possibilities (exchanges, education, conferencing) further.

The PBF/RBF health systems approach is anchored in a set of principles and best-fit practices. As suggested above, it could very constructively assist the above fundamental struggles. PBF/RBF encompasses key governance notions such as separation of power, autonomy of operation and ownership. Quality should come first, in order to give people access to good quality services, and not to death-traps. PBF rests on sound economic and public health tenets. So instead of getting lost in side-stories, let’s face the core battles of health systems reform head-on, not as missionaries or gurus, but – starting locally - with an open and self-critical eye to learn constantly from practical challenges along the road.

We are equipped to help accelerate UHC, and Health4All. In real life, in real engagement. After decades of practical learning, now is the time for RBF/PBF thinkers and doers to step up to that challenge. Now is the time!

Would love to hear from other bloggers, how this engagement can be advanced in PBF practice.

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Private governance of health centres and fragility - call for testimonies

1/27/2020

268 Commentaires

Bruno Meessen and Mohamed Ali Ag Ahmed

The security situation continues to deteriorate in several parts of Africa. The delivery of primary health care is in jeopardy. This critical situation raises the question of the resilience of health services. The Francophone Africa and Fragility network (AFRAFRA) looks for your testimonies and reflections. You can react under this blog or directly on our online forum.

In several African countries, the disengagement of the State in the organization of health services is not new. Often, communities have organized themselves and taken their fate into their own hands. They have built a health centre, recruited a nurse, etc..

In some countries, this community potential has been turned into policies. Mali remains the best example of such an approach. In this country, it is quite a while that various actors have recognized the structural weaknesses of the State and the need to entrust the management and organization of health services to communities. This has led to the establishment of the CSCom (Community Health Centre) model: health centres are owned by local communities. The local community health association (ASACO) leads the construction of the health centre, owns the stock of medicines, recruits staff and manages the health centre as an independent economic entity. This model has its drawbacks, but at least, parties have acknowledged the deadlock, dared to reconfigure the role of the State (with a concentration on certain key functions) and formalized this new role with specific institutional arrangements (the ASACOs are non-profit associations).

At the same time, in Mali as elsewhere, the same structural weaknesses of the state have favoured the development of the private sector. The regulation of the latter is still quite problematic, but private providers provide a significant share of health services to the population. Those private providers are often from the local community.

A new perspective?

Let's stay in Mali to continue our reflection. In 2012, when the armed conflict started in the North, many government officials working in the health system fled to the safer south. At the time, however, this departure did not lead to the collapse of the health system. As communities were already in charge of health facilities reorganized very quickly. This may have facilitated the intervention of international organizations that took over from the state in several areas. Similarly, private providers in the three northern regions continued to offer health services to the population.
This resilience, which stems from the fact that the people in charge of the health centres are from the community (and not representatives of the central State), seems to us to deserve more attention. The case of Mali is certainly not unique. Elsewhere in Africa, in other contexts where the state has not been able to duly perform its mission, , communities and private actors (including faith-based organizations) have also, to some extent, taken over .

Shouldn't this private initiative and its sustainability be reappreciated?

The growing fragility in the Sahel region, but also in Central Africa, now affects areas that were not confronted with insecurity in the past. We are therefore now facing with at least two configurations: areas where communities have long been confronted with the need to take their fate into their own hands, and areas where this investment in autonomy did not take place because the State fulfilled key functions. It cannot be excluded that in a context of more widespread security deterioration, the former are now better off.

We would be interested to hear testimonies, possibly supported by data, to appreciate whether this hypothesis has any value. When insecurity increases (1), does a past history of (deliberate or endogenous) delegation of health services to community actors become an asset or not (because in the meantime, a certain resilience has been built up)? If it is an asset, is the benefit visible for all services or is it limited to some (e.g., curative care) and not observed for others (e.g., immunization)? (2). We are also interested in learning more about the current situation in areas that tend to correspond more to the second case (previous reliance on the central state). Under this scenario, how easy is it to maintain a health worker presence? Does the community react? Can it otherwise reorganize itself quickly?

The purpose of this discussion is of course not to encourage the state to disengage. It goes without saying that a well-functioning health system requires a strong investment by the State, including effective regulation. Our purpose is rather to circumscribe, with pragmatism, what community mobilization at the level of health centre governance and private sector development can bring in terms of resilience. On a theoretical level, the idea has its appeal, but the priority is to generate and review the evidence.

If you are based in the areas concerned, if you have some routine data, if as a researcher you are currently exploring the relationship between security and health service provision, if you have concrete experience to share, we are interested in your contributions.

Notes:
(1) Here we consider situations where minimal security persists. We do not consider the situation where the community also decides to flee insecurity.
(2) We are well aware that there is currently a major measles outbreak in DRC. This reminds us that health cannot be managed in autarky!

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Gouvernance privée des centres de santé et fragilisation: appel à témoignages

1/21/2020

8 Commentaires

Bruno Meessen et Mohamed Ali Ag Ahmed

La situation sécuritaire continue à se dégrader dans plusieurs régions d’Afrique. La prestation des soins de santé primaire est compromise. Cette situation critique pose la question de la résilience des services de santé. Le réseau Afrique Francophone et Fragilité (AFRAFRA) sollicite vos témoignages et réflexions. Vous pouvez réagir sous ce blog ou directement sur notre forum en ligne.

Dans plusieurs pays africains, le désengagement de l’État dans l’organisation des services de santé ne date pas d’hier. Souvent, les communautés se sont organisées et ont pris leur sort en main. Elles ont construit un centre de santé, ont recruté un infirmier, etc.

Dans certains pays, ce potentiel communautaire a été érigé en politique. Le Mali reste le plus bel exemple d’une telle démarche. Dans ce pays, ça fait plusieurs décennies que différents acteurs ont acté les faiblesses structurelles de l’État et l’intérêt de responsabiliser les communautés dans la prise en charge et l'organisation de leurs services de santé. Cela a abouti à la mise en place du modèle des CSCOM (Centre de Santé Communautaire) selon lequel les centres de santé sont, de droit, sous la propriété des communautés locales. L’association de santé communautaire (ASACO) locale conduit notamment la construction du centre de santé, est propriétaire du stock de médicaments, recrute le personnel et gère le centre de santé comme une entité économique indépendante. Ce modèle a des inconvénients, mais il a eu le mérite de faire le constat d’une impasse structurelle, d’oser la reconfiguration du rôle de l’État (avec une concentration sur certaines fonctions-clés) et de formaliser le tout avec des arrangements institutionnels spécifiques (les ASACO sont des associations sans but lucratif).

En parallèle, au Mali comme ailleurs, les mêmes faiblesses structurelles de l’État ont favorisé le développement d’un secteur privé. La régulation de ce dernier est encore assez problématique, mais il offre une part importante des services de santé aux populations. Cela s’est matérialisé par l’extension à toutes les régions du pays des cliniques privées ou des centres de santé privés non lucratifs dont les promoteurs sont souvent issus des communautés locales.

Une nouvelle perspective ?

Restons au Mali pour poursuivre notre réflexion. Suite au déclenchement du conflit armé en 2012, les fonctionnaires de l’État qui exerçaient au sein du système de santé au nord se sont pour la plupart repliés vers le sud plus sûr. A l'époque, ce départ n’a pourtant pas conduit à l’effondrement du système de santé. Les communautés auxquelles les services de santé étaient déjà délégués par l’État se sont en fait réorganisées très vite. Cela a pu faciliter l’intervention des organisations internationales qui ont pris le relais de l’État dans plusieurs zones. De même, les promoteurs des structures de santé privées dans les trois régions du nord ont continué à offrir les services de santé aux populations.

Cette résilience, qui découle du fait que les personnes en charge des centres de santé soient de la communauté (et non des représentants de l’État central), nous semble mériter plus d’attention. Le cas du Mali n’est certainement pas unique. Ailleurs en Afrique, dans d’autres contextes où l’État n’a pas été à même de prester toutes les fonctions attendues de lui, les communautés, les acteurs privés (y compris confessionnels) ont aussi été entreprenants.

Cette initiative privée et sa pérennité ne sont-elles pas à réapprécier ?

La fragilisation croissante dans la région sahélienne, mais aussi en Afrique Centrale, touche aujourd’hui des zones qui n’étaient pas confrontées à l’insécurité dans le passé. Nous sommes donc désormais face à au moins deux configurations : des zones où les acteurs locaux ont, depuis longtemps, été confrontés à la nécessité de prendre leur sort en main et des zones où cet investissement dans l’autonomie n’était pas vu comme nécessaire parce que l’État assumait les fonctions-clés. Il n’est pas exclu que dans un contexte de sécurité qui se dégrade de façon plus étendue, les premières soient désormais mieux loties.

Nous serions intéressés d’avoir des témoignages, éventuellement supportés par des données, nous permettant d’y voir plus clair. Quand l’insécurité grandit (1), est-ce qu’une histoire passée de délégation (délibérée ou endogène) des services de santé aux acteurs communautaires ne devient pas un atout (parce qu’entretemps, une certaine résilience s’est constituée)? Si c’est un atout, le bénéfice est-il visible pour tous les services ou se limite-t-il pour certains (par exemple, les soins curatifs) et ne s’observe-t-il pas pour d’autres (par exemple, la vaccination)? (2). Nous sommes aussi intéressés d'en savoir plus sur la situation actuelle dans les zones correspondant plutôt au second cas de figure. Est-il facile de maintenir une présence du personnel de santé? La communauté joue-t-elle un rôle? Peut-elle sinon se réorganiser rapidement?

Le but de cette discussion n’est bien sûr pas d’encourager l’État à se désengager. Il va de soi qu’un système de santé performant requiert un investissement fort de l’État y compris par sa régulation efficace. Il s’agit plutôt de circonscrire, avec pragmatisme, ce que la mobilisation communautaire au niveau de la gouvernance des centres de santé et le développement du secteur privé peuvent apporter en termes de résilience. Sur un plan théorique, l’idée a son attrait, mais la priorité est de produire et examiner les données probantes.

Si vous êtes basés dans les zones concernées, si vous avez certaines données de routine sous cet angle, si comme chercheur, vous êtes en train de croiser des données sécuritaires avec des données d’activités sanitaires, si vous avez une expérience concrète à partager ou si vous avez un avis sur ces questions, vos contributions nous intéressent.

Notes:
(1) Nous envisageons ici les situations où une sécurité minimale persiste. Nous n'envisageons pas le cas de figure où la communauté décide aussi de fuir l'insécurité en se déplaçant.
(2) Il y a une grave épidémie de rougeole en RDC. Ceci rappelle que la santé ne peut se gérer en autarcie!

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Dix ans de politique « Gratuité-Financement Basé sur la Performance » au Burundi - quelles leçons en tirer ?

UHC: time for really "innovative" health financing!

Le Financement Basé sur la Performance face au double défi de la malnutrition et de la fragilité

Performance-based financing in Tanzania: an evolving strategy

Le FBR au temps de COVID-19: un guide de référence pour les adaptations

RBF in times of COVID-19: A quick reference guide for adaptations

Le rapport OMS 2010 sur le financement des systèmes de santé et la couverture sanitaire universelle : quels résultats pour les populations africaines ?

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