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Performance-based financing in Tanzania: an evolving strategy

7/3/2020

Peter Binyaruka

Performance-Based Financing (PBF) has too often been depicted as a package uniformly designed or implemented across settings. This is misleading. In this blog post, I present the evolution which has taken place in Tanzania.

Over the last decade, PBF has gained momentum in low- and middle-income countries (LMICs) as a health financing innovation to improve health system performance. It is agreed today that PBF is a reform package including not only financial incentives, but also enhanced autonomy, supervision, data verification, community involvement, and enhanced information system. This richness of ‘components’ suggests that we have to be very careful with simplifications of presenting PBF as one standard intervention which is uniformly designed or implemented across settings.

While adhering to some principles of autonomy and separation of functions, PBF schemes present some variations in design, implementation models, and settings, which inevitably leads to substantial heterogeneity in PBF programmes and eventually effects. Yet, to date, There are still publications providing few details on PBF variations – especially the design features – reinforcing the false view of PBF as a uniform intervention across settings. Some scholars have specifically highlighted the importance of design in the evaluation of PBF. Thus, there is a welcomed move in the scientific community as for the best way to evaluate PBF interventions. Instead of assessing whether PBF works or not, we should understand what works (in terms of design), why, for whom and in what context. The later understanding may need a theory-driven evaluation, by documenting the influence of design, context, and implementation process.

In this blog post, I present some reflections on the PBF design features in Tanzania. I will focus specific on how design features of PBF have evolved from pilot phase to national rollout in Tanzania. This is an aspect often ignored in PBF literature, while in fact incorporates a set of key explanatory factors of PBF effects. Thus, my reflections on how PBF design evolved in Tanzania will account the following questions: – what is incentivised? who is incentivised? what is the payment system? what are the institutional arrangements? what are the enrolment criteria?

The PBF experience in Tanzania

In early 2011, Tanzania decided to pilot the Pay-for-Perfornance (P4P) scheme in Pwani region which links providers’ reward and performance. The aim was to accelerate progress on the Millennium Development Goals 4 and 5, and to inform the national rollout programme. The pilot was funded by the Government of Norway, while Clinton Health Access Initiative supported the implementation together with the Ministry of Health. Broad Branch Associates were contracted to support the pilot design process.

The Pwani pilot evaluation has been very well documented. Studies revealed a significant positive effect of P4P on two out of eight incentivised indicators (institutional delivery and uptake of antimalarial during antenatal care). However, there was a number of process changes such as increased availability of drugs and supplies, increased supportive supervision, reduced chance of paying user fees, and greater provider kindness during delivery care. The costs of managing a P4P pilot were also substantial and exceeded the incentive payments.

In 2013, the best practices of the P4P pilot were discussed and a Task Force was created to oversee the transition from pilot to national rollout. From 2015, the Government of Tanzania with financial support from the World Bank and USAID embarked on another pilot in Shinyanga region (2015 -2016) before phase one of national rollout (2016-2020). It was a move from project-based P4P to a national RBF system for improving health system and accelerate the move to UHC. Phase one of national rollout (2016-2020) covered 9 regions selected mainly due to poor health outcomes and high poverty index. The evaluation of the rollout programme is currently undertaken by Ifakara Health Institute, London School of Hygiene and Tropical Medicine, and Chr. Michelsen Institute, and the findings are expected towards the end of this year.

How programme designs have evolved from pilot to rollout?

P4P programme in Tanzania was re-designed prior to rollout, and was rebranded as Results-Based Financing (RBF) national system. The re-designing process took into consideration the experience and lessons learned from the two pilots and from other settings. The following are key design elements that have changed from P4P pilot (2011-2015) to national RBF programme (2016-2020) in Tanzania:

Provider payment method. P4P pilot paid providers using a single threshold (absolute coverage target) and multiple thresholds based on baseline performance / previous cycle (relative change). These approaches were constrained with difficulties of accurately measuring the catchment population when estimating service coverage. So, the RBF system is paying per service (case-based payment) conditional on quality scores as commonly done in many settings implementing PBF.
Payment frequency.The pilot scheme paid provider after each cycle of 6-months, while the RBF programme pays on quarterly basis. The decision to increase the payment frequency may contribute to strengthen the incentive by influencing positive provider behaviour.
Provider type. In the pilot phase, all eligible facilities (offering maternal and child health services) irrespective of level of care and ownership participated in P4P. This included private and faith-based facilities. The national RBF system, however, is focusing exclusively on public facilities only to align well with public administrative system. It is a challenge for government officials to oversee private facilities. In the pilot phase, for example, the autonomy to use P4P funds was limited in faith-based facilities as they relied on what the diocese would decide.
Enrolment and initial start-up grant. Different from P4P pilot, a facility readiness assessment in terms of staffing, infrastructure, equipment, and waste management was conducted and rated facilities in terms of stars before enrolling into RBF. Note that the star rating program was the national initiative to improve facility quality and independent from the RBF program. However, using the star rating data for enrolment into RBF reflects how RBF can nicely integrate with other policy mechanisms. The minimum readiness criterion to enroll into RBF was to have one star with adequate staffing (at least one skilled personal at a dispensary level). All public facilities in the implementing regions received an investment grant of 10 million Tanzanian shillings each for facility improvement. Facilities with zero star required to improve and request for a re-assessment within one quarter. The aim was to ensure each facility has a capacity to perform before implementing RBF, and this has the potential to reduce payout inequality.
Payment spending. Payments in the pilot scheme included 75% (90% for hospitals) as a share of staff incentive bonus, and the remaining share was for facility improvement. Since RBF programme was meant to reflect system change, a larger share of RBF payments (75%) are earmarked for facility improvement, and the remaining for staff incentive. So, the distribution of payments was reversed. This aligns well with the Government priorities of ensuring greater investment on structural quality of care, following a national readiness assessment (i.e. star rating) of facilities which shows some facilities had zero star in structural quality. The 25% share for staff bonus is also distributed between staff based on attendance point (to reduce absenteeism) and responsibility point (maintaining seniority of staff).
Incentivised agents. P4P pilot incentivised only health workers at the facility level and health managers at the district and regional level. RBF programme expanded the range of beneficiaries by incentivising health workers, district and regional health managers, community health workers (CHWs), and zonal units for Medical Store Departments (MSD) responsible for the supply chain of medical commodities. This expansion reflects a system reform as opposed to project-focused programme.
Number of indicators. RBF programme increased the number of incentivised indicators. While P4P pilot included 8 quantitative indicators for facilities and 4 for health managers, RBF programme includes 14 quantitative indicators for health centres and dispensaries, 6 for district hospitals, 3 for CHWs, 11 for health managers, and 4-5 for MSD units. RBF programme also includes quality indicators –which are measured through a quality checklist. Facility indicators for the pilot focused only on maternal and child health services, while the RBF programme incorporated the outpatient care and quality of care indicators. This was partly because of decreased utilisation of outpatient services in P4P pilot especially in lower level facilities (i.e. dispensaries) –which reflected a concern of worsening the non-incentivised indicators. The 3 CHW indicators include household visits, escorting pregnant women for delivery, and reporting maternal and perinatal deaths in the community. The pilot evaluation highlighted providers’ concern of limited influence in the community to stimulate demand. The 4-5 MSD indicators intends to ensure smooth and timely supply chain, since providers in the pilot phase complained about the unpredictable supply of medical commodities which affected their performance.
Institutional arrangement. Types of key actors and their roles have changed from pilot to national RBF system to ensure separation of functions and integration of RBF system into the existing health system. P4P pilot relied much on a Pilot Management Team (including staff from Ministry of Health and Clinton Health Access Initiative, and National Health Insurance Fund as fund holder who disbursed fund after permission from verifiers). In contrast, RBF system include actors like Ministry of Health (regulator), Ministry responsible for Regional and Local government (facilitator), Ministry of Finance (fund holder), National Health Insurance Fund (purchaser) as well as internal verifiers (at regional level) and external verifiers (at national level). The integration and use of existing institutional set up help to reduce implementation costs and can potentially improve efficiency.

And it will keep evolving...

At this end, PBF in Tanzania has evolved towards integrating the initiative into existing health system and institutional set up, and integrating with other national policy mechanisms. PBF design in Tanzania is based on local context and priorities (e.g. on indicators, investment grant, spending guideline and incentivising CHWs and MSD), but also account for lessons learned from earlier pilots and from other PBF implementing countries. Some drivers of the evolution include a political will and the result of the interactions between different ministries and a large set of aid actors. Consequently, the RBF implementation in Tanzania has stimulated some reforms on provider payment mechanism toward strategic purchasing for Universal Health Coverage (e.g. the Direct Health Facility Financing of Health Basket Fund to frontline service providers). Thus, PBF designs are not static but they evolve over time even within a given country, and designing PBF based on context/local needs and priorities is key for success especially for integrating into health system. Just with any health financing policy, let's embrace this dynamism in our approach to PBF.

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Le FBR au temps de COVID-19: un guide de référence pour les adaptations

5/12/2020

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Maarten Oranje, Jos Dusseljee, Carmen Schakel

Patiente soignée au centre de santé de Serbo dans la zone Jimma (région Oromia, Éthiopie) où le financement basé sur les résultats a été introduit en octobre 2019. Le premier cas de COVID-19 dans la zone Jimma a été confirmé le 18 avril, à la suite de quoi les autorités locales ont mis en place le traçage des contacts récents.

Dans un récent billet de blog, l’équipe de l’OMS chargée du financement de la santé souligne que la crise du COVID-19 a des implications considérables sur le financement de la santé. Ces dernières décennies, de nombreux pays à revenu faible ou intermédiaire ont adopté des mécanismes de financement basé sur les résultats (FBR) dans le cadre de leurs mesures de renforcement du système de santé. Ces programmes de FBR sont, eux aussi, sous pression en raison de la pandémie et doivent donc être adaptés. Dans le même temps, grâce à la flexibilité de ses mécanismes, le FBR peut devenir un atout en permettant d’intégrer une réponse spécifique au COVID-19 dans un changement plus systémique. Avec la publication de la première édition du Guide de référence sur le FBR en période de COVID-19, Cordaid souhaite nouer le dialogue avec la communauté des professionnels du FBR et du FBP.

Entre la mi-mars et la mi-avril, la communauté d’experts de CORDAID sur le FBR a dressé l'inventaire des adaptations du FBR qui peuvent être envisagées dans le cadre d’une réponse au COVID-19. Nous étions animés par une ambitioin à deux niveaux: limiter la propagation du virus et préserver la disponibilité et la qualité des services de santé publique essentiels (santé reproductive, santé des mères, des nouveau-nés, des enfants et des adolescents, etc.). En tant qu’ONG internationale ayant une large expérience dans l’application du FBR, particulièrement dans des contextes fragiles et/ou de conflit, Cordaid a déjà participé à différents travaux portant sur de telles adaptations par le passé. Ces expériences antérieures, associées aux nouvelles idées qui ont émergé à l’apparition de la crise, ont été rassemblées dans un guide de référence. L’objectif était de produire un document pouvant servir d’inspiration aux professionnels du FBR et d’appuyer leurs échanges avec les donateurs et les parties prenantes gouvernementales. La première édition du document ¨"Le FBR en période de COVID-19 : guide de référence" est disponible en anglais et en français.

Que contient le guide de référence ?

Les adaptations suggérées dans le guide sont variées, puisqu’elles traitent aussi bien des modalités pratiques des mécanismes de paiement et de vérification provisoires que de la coordination de haut niveau avec les autorités ou des dispositifs institutionnels existants. Le guide étudie les ajustements temporaires à apporter aux listes de contrôle qualité et aux indicateurs de quantité, ainsi que les méthodes permettant d’améliorer l’implication des communautés face à la crise actuelle. Les adaptations suggérées ont pour principal objectif de garantir la sécurité des patients et des travailleurs de santé. Outre ces interventions axées sur le FBR, le guide évoque également d’autres interventions basées sur les intrants qui seront indispensables dans de nombreux pays à revenu faible et intermédiaire pour garantir la continuité du système de santé. Le document n’a évidemment pas vocation à proposer une combinaison unique de mesures sachant que le choix dépend fortement du contexte, mais d’offrir une large gamme d’options pratiques.

Il est encore difficile de savoir quel sera l’impact de la crise du COVID-19 sur les pays à revenu faible et intermédiaire. Les données semblent montrer qu’en Afrique, la morbidité et la mortalité pourraient ne pas atteindre les niveaux enregistrés en Asie, en Europe et aux États-Unis. Dans le même temps, les pays doivent rester extrêmement prudents et se préparer au pire. Au-delà des actions à court terme, ce genre de préparation à une situation d’urgence est d’autant plus nécessaire que le risque de voir d’autres pandémies émerger augmente.

Comment ce guide se situe-t-il par rapport au débat général sur le financement de la santé ?

Cette perspective globale se reflète clairement dans l’argument principal avancé par Kutzin et l’équipe de financement de l’OMS dans leur récent billet de blog « Priorities for the Health Financing Response to COVID-19 » : il n’est plus possible de choisir entre sécurité sanitaire ou Couverture santé universelle (CSU). Dans les deux cas, l’investissement dans les fonctions de base du système de santé est essentiel, et les mesures de financement de la santé peuvent jouer un rôle d’appui pour faciliter une réponse rapide et organisée au COVID-19. Dans son analyse, l’équipe de l’OMS identifie deux objectifs clés : (1) garantir un financement suffisant des « biens communs de la santé » afin de garantir la mise en place des fonctions de santé publique nécessaires à la préparation et à la réponse à la crise et (2) éliminer les obstacles financiers pour permettre un diagnostic et un traitement rapides pour tous. En bref, il faut mettre en place un ensemble de mesures à la fois du côté de l’offre et du côté de la demande.

Lorsqu’on observe certaines des actions de financement de la santé identifiées par l’équipe de l’OMS pour permettre la réalisation de ces deux objectifs (au-delà d’une simple hausse des financements publics destinés à la réponse des systèmes de santé), les similarités avec les adaptations proposées dans ce guide de référence sont flagrantes. La flexibilité accrue et le pouvoir d’engager des dépenses qui doivent être octroyés aux responsables des établissements de santé font évidemment déjà partie de l’approche de FBR. Les incitations supplémentaires suggérées pour les travailleurs de santé afin de compenser leurs heures supplémentaires sont faciles à intégrer. De même, l’adaptation temporaire des modèles de paiement et des prix, qui a pour but de renforcer les changements en matière de lieu d’implantation et de mode de prestation des services, peut être associée à un ajustement temporaire des indicateurs de quantité ou de qualité. Pour cela, la possibilité de dédommager les établissements de santé pour le manque-à-gagner résultant des fluctuations dans l’utilisation des services ordinaires est une des principales options envisagées par ce Guide de référence mais aussi par l’équipe de l’OMS.

En bref, nous partageons pleinement la conclusion selon laquelle les systèmes de financement de la santé doivent rapidement s’adapter au contexte actuel et doivent être simplifiés, rationalisés et accompagnés d’une communication claire à destination de la population. De telles actions sont essentielles, tant pour la sécurité sanitaire que pour la CSU.

Quelles sont les prochaines étapes ?

Jusque-là, le travail de Cordaid sur le Guide de référence a principalement été étayé par la nécessité d’apporter des adaptations pratiques aux programmes de FBR dans lesquels nous sommes directement impliqués, mais nous savons évidemment qu’il existe des experts et des bonnes idées partout. Un inventaire de ce genre n’est jamais exhaustif et toutes les suggestions d’ajouts et d’ajustements seront les bienvenues. En outre, au fur et à mesure de l’évolution de l’épidémie de COVID-19 et du développement des connaissances scientifiques et expérientielles, nous disposerons de nouvelles informations.

Nous attendons donc votre feedback (en anglais ou en français) sur ce guide de référence. Il vous suffit, pour cela, de répondre à ce billet de blog ou d’utiliser nos coordonnées figurant à la dernière page du document. En fonction de l’intérêt que vous porterez au projet, nous envisageons de rassembler les contributions externes dans une deuxième édition (qui serait publiée au troisième trimestre de 2020), compilée et rédigée par une communauté élargie. Selon l’évolution de cette crise, la deuxième édition pourrait être intégralement axée sur la pandémie de COVID-19 ou offrir un spectre plus large : adaptabilité du FBR aux épidémies de maladie infectieuse qui affectent le système de santé. Nous attendons vos idées avec beaucoup d’intérêt !

Vous trouverez ici le lien vers le Guide de référence sur le FBR en période de COVID-19 (en anglais et en français) : https://www.cordaid.org/en/publications/quick-reference-guide-rbf-times-covid-19/

La première édition du document « Le FBR en période de COVID-19 : Guide de référence » a été rédigée par les principaux membres de la Communauté d’experts sur le financement basé sur les résultats (CoE RBF) de Cordaid et associe leurs expériences passées et les nouvelles idées qui ont émergé au début de la crise actuelle du COVID-19. Les principaux contributeurs sont issus de différents pays : Jos Dusseljee, Maarten Oranje et Carmen Schakel (siège de Cordaid aux Pays-Bas), Polite Dube (Cordaid Éthiopie), Inoussa Malam Issa (Cordaid RDC), Juvénal Ndayishimiye (Cordaid Burundi), Athanase Nduhira (Cordaid RCA), Endris Mohammed Seid (Cordaid Zimbabwe), Eubert Vushoma (Cordaid Liberia), Eric Bigirimana (Bregmans Consulting, anciennement Cordaid RCA) et Samar Al-Qadi (Yamaan, Yémen).

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RBF in times of COVID-19: A quick reference guide for adaptations

5/9/2020

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Maarten Oranje, Jos Dusseljee and Carmen Schakel

As stressed in a recent blog by the WHO Health Financing team, the current COVID-19 crisis has far-reaching implications for health financing. In recent decades, many low- and middle-income countries have adopted Results Based Financing (RBF) mechanisms as part of their broader health system strengthening efforts. Such RBF programs, too, are currently under strain as a result of the pandemic, and require adaptations. At the same time, since its mechanisms allow for flexibility, RBF can currently be an asset: a specific COVID-19 response can be embedded into more systemic change. Through the publication of the first edition of a Quick Reference Guide for RBF in Times of COVID-19, Cordaid wishes to engage with the wider community of practitioners on RBF and PBF.

A patient seeking treatment in Serbo Health Center in Jimma Zone (Oromia Region, Ethiopia), where Results Based Financing was first introduced in October 2019. The first case of COVID-19 in Jimma Zone was confirmed on April 18th, after which local authorities started the tracing of recent contacts.

Between mid-March and mid-April, the Cordaid Community of Experts on Results Based Financing collaborated to make an inventory of RBF adaptations that could be considered as part of a COVID-19 response, with the dual objective of containing the spread of the virus and preserving availability and quality of vital public health services (such as Reproductive, Maternal, Newborn, Child and Adolescent Health). As an international NGO with long standing experience in the application of RBF, especially in fragile and/or conflict affected settings, Cordaid has seen various such adaptations work in the past. Those past experiences, as well as new ideas that emerged during the onset of the crisis, were captured in a Quick Reference Guide. The objective was to produce a document that could serve as a source of inspiration for RBF practitioners, as well as support their dialogue with donors and government stakeholders. The result, the first edition of RBF in Times of COVID-19: A Quick Reference Guide, is available in both English and French.

What is the content of this Quick Reference Guide?

The suggested adaptations in the guide are of a varying nature, ranging from the high level coordination with authorities and the existing institutional arrangements, to the practicalities of provisional payment and verification mechanisms. The guide looks at temporary adjustments of quality checklists and packages of quantity indicators, as well as at ways to enhance the involvement of communities in the face of the current crisis. Promoting health worker and patient safety is an overarching concern behind the adaptations suggested. Besides these RBF-style interventions, also additional input based interventions are discussed, as in many LMIC settings these will be necessary to safeguard the continuity of the health system. Evidently, no single combination of measures is being proposed, as this is highly context-specific, but the guide gives a practical inventory of options.

In doing so, it of course remains difficult to tell how hard the COVID-19 crisis is going to hit LMICs. Looking at the data, there seem to be signs that in Africa, morbidity and mortality may not reach the levels seen in Asia, Europe and the US. At the same time, countries need to remain extremely cautious and be prepared for a worst case scenario. Beyond the short term, these kind of emergency preparations are all the more necessary given the growing risk of other pandemics in the future.

How does this Guide relate to the broader Health Financing debate?

This wider perspective is clearly reflected also in the core argument that Kutzin and the WHO Financing Team make in their recent blog “Priorities for the Health Financing Response to COVID-19”: the choice now should not be between either health security or Universal Health Coverage (UHC). Investing in core health system functions is key to both, and health financing measures can play a supportive role to facilitate a rapid, organized COVID-19 response. In their analysis, the WHO team identifies two key objectives to be pursued: (1) ensuring sufficient funds for Common Goods for Health, so that necessary public health functions to prepare for and respond to the crisis, are in place and (2) removing financial barriers, to enable the timely diagnosis and treatment for all. What is needed, in short, is a combination of measures on the supply side and on the demand side.

Looking at some specific health financing actions identified by the WHO team to help achieve these two objectives – besides simply increasing public funding for the health system response – some stark similarities with the adaptations proposed in this reference guide can be observed. Granting greater flexibility and spending authority to health facility managers is of course already part and parcel of the RBF approach. The suggestion of additional incentives for health workers, to compensate them for over time, can quite easily be integrated. Similarly, the proposed temporary adaptation of payment models and pricing, to reinforce changes in the location and delivery mode of services, can be addressed through temporary adjustments of quantity or quality indicators. In the end, compensating health facilities for loss of income, due to fluctuations in regular service utilization, was one of the core considerations for this Reference Guide, as it was for the WHO team.

In short, we fully agree with the conclusion that health financing arrangements need to adapt to the current context quickly, and will have to be simplified, streamlined and accompanied by clear communication to the population. Such actions are key in supporting health security and UHC.

What are the next steps?

Cordaid’s efforts so far, in the development of the Quick Reference Guide, were primarily guided by the need to make practical adaptations to the RBF programs we are directly involved in, but we of course know that there are many experts and good ideas out there. An inventory like this is never exhaustive, and any suggestions for additions and adjustments would be very welcome. Moreover, as the COVID-19 epidemic unfolds, the scientific and experiential evidence will grow rapidly, which may lead to new insights.

We welcome your feedback to this Quick Reference Guide, in English or in French. This feedback can be provided either by replying this blog, or by using our contact details which can be found on the final page of the document. Depending also on your interest, we envision to capture external contributions in a second edition, compiled and owned by a much wider community than Cordaid alone, in the third quarter of 2020. Depending on how this crisis evolves, that second edition could be fully focused on the COVID-19 pandemic, or it could have a broader scope: RBF adaptability in view of any infectious disease epidemic that affects the health system. We look forward to hearing your ideas!

Please find here the link to the Quick Reference Guide for RBF in Times of COVID-19 (English and French): https://www.cordaid.org/en/publications/quick-reference-guide-rbf-times-covid-19/

This first edition of a ‘RBF in Times of COVID-19: A Quick Reference Guide’ was compiled by the core members of Cordaid’s Community of Experts on Results Based Financing (CoE RBF) and brings together their past experiences as well as new ideas that emerged at the onset of the current COVID-19 crisis. The core contributors represent a large array of countries: Jos Dusseljee, Maarten Oranje and Carmen Schakel (all Cordaid Global Office, The Netherlands), Polite Dube (Cordaid Ethiopia), Inoussa Malam Issa (Cordaid DRC), Juvénal Ndayishimiye (Cordaid Burundi), Athanase Nduhira (Cordaid CAR), Endris Mohammed Seid (Cordaid Zimbabwe), Eubert Vushoma (Cordaid Liberia), Eric Bigirimana (Bregmans Consulting, formerly Cordaid CAR) and Samar Al-Qadi (Yamaan, Yemen).

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Le rapport OMS 2010 sur le financement des systèmes de santé et la couverture sanitaire universelle : quels résultats pour les populations africaines ?

2/13/2020

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Léonard Ntakarutimana

Cette année, nous célèbrons le dixième anniversaire de la sortie du rapport de l’OMS 2010 sur le financement des systèmes de santé et la couverture sanitaire universelle (CSU). Dans ce billet de blog, nous rappelons quelques idées maitresses du rapport, revenons sur le contexte historique et sur les nombreuses déclarations de soutien dont la CSU a bénéficié depuis 2010, de la part de la communauté internationale et de l’Afrique. Une question demeure : quel est l’impact de ces déclarations ? Nous vous appelons à partager vos observations.

Le Rapport OMS 2010

Le Rapport OMS 2010 « le Financement des systèmes de santé : le chemin vers une couverture universelle » est un document de référence pour nous tous. Son principal objectif? Proposer aux Etats, sur base des preuves, des options pour la mobilisation des ressources suffisantes pour financer les soins et services de santé d’une part, et pour l'élimination les barrières financières à l’accès aux soins avec une attention particulière accordée aux couches de la population les plus démunies d’autre part, le tout en vue de l’atteinte de la couverture sanitaire universelle.

Ces options ont été proposées dans le contexte de récession et restriction budgétaire qui a suivi la crise économique de 2008. L'OMS constate qu'à travers le monde, les demandes pour les soins et services de santé sont croissantes au niveau des populations, les maladies chroniques sont en augmentation inquiétante, le tout sur un vieillissement amorcé pour la population mondiale.

Trois obstacles majeurs à l’atteinte de la couverture universelle ont été identifiés dans ce rapport : (i) la faible disponibilité des ressources pour la santé, (ii) la dépendance excessive aux payements directs au moment où la personne a besoin de soins et (iii) l’utilisation inefficiente et inéquitable des ressources avec environ 20% à 40% des ressources de santé gaspillées. Cette triade de problèmes nous occupe encore aujourd'hui à travers le monde.

Plusieurs recommandations sont formulées dans le rapport. Il est fait appel à plus de solidarité internationale des Etats à revenu élevé en faveur des Etats à faible revenu. Il a en outre été demandé aux pays à revenu élevé de continuer la recherche de fonds supplémentaires qui devaient leur permettre de répondre aux besoins sans cesse croissants en matière de santé. Il a été recommandé à tous les pays, quel qu’en soit le niveau de revenu, de collecter davantage d’argent pour la santé au niveau national, notamment à travers l’augmentation de l’efficience de la collecte des impôts, la priorisation de la santé dans les budgets nationaux et l’instauration des mécanismes de financement innovant des systèmes de santé (ex : augmentation des taxes sur les billets d’avion, les opérations de change et sur les produits nocifs pour la santé tels que le tabac et l’alcool).

En vue de réduire les payements directs pour les soins de santé, le rapprt a recommandé la collecte des fonds à travers le prépaiement obligatoire. Le rapport a marqué une prise de position claire en faveur du financement collectif. C'est le mécanisme le plus efficace et le plus équitable pour augmenter la proportion de la population couverte, dans la mesure où en faisant ainsi, « le nanti subventionne le démuni et le bien portant subventionne le malportant ».

Le rapport a en outre recommandé l’amélioration de l’efficience des dépenses de santé, notamment à travers l’utilisation des médicaments génériques à la place des spécialités, l’utilisation rationnelle d’antibiotiques et des injectables, l’amélioration du stockage et de la gestion des médicaments, l'usage de technologiess et de services efficaces, la motivation du personnel de santé, la réduction des erreurs médicales, l’élimination du gaspillage et de la corruption et l’évaluation d’un œil critique des services requis. Un argument de poids a été la démonstration que des pays ayant des niveaux de dépenses semblables pour la santé obtenaient des résultats sanitaires nettement différents selon leurs investissements, soulignant ainsi le rôle primordial des bonnes politiques et du leadership dans l’atteinte de bons résultats.

Voilà autant de recommandations sur lesquelles nous pouvons nous pencher dix ans plus tard. Ont-elles été suivies par les différents acteurs et en particulier, les gouvernements dans chacun de nos pays?

Un rapport dans le prolongement d’autres initiatives…

Il importe de souligner que le rapport de 2010 avait été précédé par d’autres initiatives visant l’accès de tous aux soins de santé de qualité. C’est ainsi que déjà en 1948, la Constitution de l’OMS avait proclamé que « La possession du meilleur état de santé qu’il est capable d’atteindre constitue l’un des droits fondamentaux de tout être humain, quelles que soient sa race, sa religion, ses opinions politiques, sa condition économique ou sociale ». Trente années plus tard, la Déclaration d’Alma-Ata sur les soins de santé primaires a renforcé cette idée en consacrant la protection et la promotion de la santé de tous les peuples du monde comme étant un droit fondamental.

En 2001, à travers la déclaration d’Abuja, les Chefs d’Etat et de gouvernement africain se sont engagés à consacrer à l’horizon 2015 au moins 15% du PNB à la santé ; Le rapport de 2008 sur la santé dans le monde, quant à lui, a consacré un chapitre sur la Couverture universelle qui est présentée comme étant l’accès universelle combinée à la sécurité sociale. Le rapport fait apparaître le cube des trois dimensions de la couverture universelle (personnes couvertes, services inclus, niveau de protection financière) et propose les meilleures pratiques pour progresser vers la couverture universelle. Ce cube sera adapté dans le rapport de 2010.

… et suivi par de nombreuses déclarations

Après le rapport de 2010, de nombreuses déclarations et engagements ont fusé d’un peu partout dans le monde et en Afrique, ce qui témoigne du soutien de haut niveau dont a bénéficié la Couverture sanitaire universelle. Il y a lieu de citer entre autres :

En juillet 2015, la résolution 69/313 sur le plan d’action d’Addis-Abeba de la troisième conférence internationale sur le financement pour le développement a été adoptée. Cette résolution a entre autres manifesté un engagement à améliorer la coordination internationale et la création d’environnements favorables à tous les niveaux afin de renforcer les systèmes nationaux et de parvenir à la CSU.

En Septembre 2015 la résolution 70/1 du Conseil de Sécurité des Nations Unies intitulée « Transformer notre monde : l’agenda 2030 pour le développement durable » a souligné entre autres la nécessité d’une approche globale et centrée sur les populations, dans la vision de ne laisser personne derrière ; et l’importance de la santé à travers tous les objectifs et cibles de l’agenda 2030 de développement durable.

En 2016, Un programme quinquennal de l’OMS 2015-2020 en Afrique a été lancé. Il a pour ambition la transformation de la santé avec l’objectif d’apporter un appui aux pays de la région pour l’instauration de la CSU. Ce programme vise la lutte contre les inégalités et les injustices dont sont victimes les peuples d’Afrique en termes d’indices de santé et de jouissance du meilleur niveau de vie possible.

En 2017, le Bureau Régional Afrique de l'OMS, a publié un cadre d’actions de renforcement des systèmes de santé pour la CSU et les Objectifs de Développement Durable en Afrique, dont le contenu a été approuvé par les ministres de la Santé de la Région OMS Afro lors de la soixante-septième session du Comité régional de l’OMS pour l’Afrique tenue à Victoria Falls (Zimbabwe) en août 2017.

En juin 2017 a été organisé à Kigali (Rwanda) le premier forum de l’OMS sur la santé en Afrique sur le thème « les populations d’abord : la route vers la couverture sanitaire universelle ». Ce forum était accès sur comment tirer profit des moyens et de l’expertise qu’offre le secteur privé en vue de l’accélération du pas vers la CSU.

En Octobre 2018, la déclaration d’Astana a réaffirmé le contenu de la déclaration d’Alma-Ata de Septembre 1978 sur les soins de santé primaires pour tous et a tracé la voie à suivre pour l’instauration de la CSU.

En février 2019, les chefs d'État et de gouvernement africains, les ministres de la santé et des finances, les chefs d'entreprise et les partenaires mondiaux se sont réunis à Addis-Abeba, avant la tenue du 32ème sommet de l'Union africaine (UA), pour lancer une nouvelle initiative visant à accroître les engagements pour la santé, en améliorant l'impact des dépenses et en garantissant la couverture sanitaire universelle dans les 55 pays africains. Les États Membres se sont engagés entre autres à accroître les investissements nationaux pour la santé et à rendre des comptes à cet égard.

En mars 2019, le deuxième forum de l’OMS sur la santé en Afrique s’est tenu Praia (Cap vert) sur le thème : « Assurer la couverture sanitaire universelle et la sécurité sanitaire en Afrique : l’Afrique que nous voulons voir ». Ce forum a analysé comment améliorer la gestion des risques sanitaires en Afrique.

En Août 2019, la septième Conférence internationale qui s’est tenue à Tokyo sur le développement de l’Afrique (TICAD7) a été l’occasion pour l’Afrique et le Japon de s’engager fermement à investir dans la santé dans le but d’en finir avec les maladies infectieuses, de renforcer les systèmes de santé et de garantir la couverture sanitaire universelle.

En Septembre 2019 a eu lieu à New-York une Réunion de haut niveau de l’Assemblée Générale des Nations Unies sur la CSU. A travers la déclaration, les participants se sont engagés à mettre en œuvre une quarantaine d’actions visant l’accélération du pas vers la CSU à l’horizon 2030. Ces actions concernent entre autres l’accès aux services des santé de qualité, aux médicaments essentiels, aux vaccins, aux méthodes de diagnostic et aux technologies de santé de qualité et efficaces, à la protection contre les dépenses catastrophiques liées à la santé et contre l’appauvrissement qui en découle.

En Novembre 2019 , il y a eu la signature à Genève d’un mémorandum d’accord formel de renforcement de la coopération entre la Commission de l’Union Africaine et l’Organisation Mondiale de la Santé autour de trois domaines de collaboration : (i) Offrir une expertise technique à l’Agence Africaine du Médicament et créer un environnement favorable à la production locale de médicaments ; (ii) Renforcer la collaboration entre les Africa Centers for Disease Control and Prevention et l’OMS, en vouant une attention particulière à la préparation aux situations d’urgence, afin de renforcer les moyens de défense des États Membres de l’Union Africaine face aux épidémies et autres situations d’urgence sanitaire et (iii) Appuyer la mise en œuvre de l’Appel à l’action d’Addis-Abeba sur la couverture sanitaire universelle et de la Déclaration de l’Union Africaine sur le financement intérieur.

Pour quels résultats concrets pour les populations africaines ?

Au vu des nombreuses déclarations en faveur de la CSU, il y a lieu de se réjouir du soutien et de l’engagement fort et de haut niveau qu’elle a suscité auprès les organismes internationaux et de la sous-région africaine. Mais en même temps, il est pertinent de se demander si toutes ces déclarations ont donné des résultats concrets au niveau des pays africains. Il serait intéressant que des experts puissent jeter un regard critique sur leurs propres pays pour faire le bilan de tous ces engagements. Nous serions curieux de lire vos propres observations.

Pour ma part, je constate que certains pays africains et plus particulièrement les pays francophones évoluent dans un contexte de fragilité consécutive à l’insécurité (conflits armées, terrorisme, catastrophes naturelles telles que les famines, la sécheresse ou les inondations, etc.), ce qui impacte négativement les systèmes de santé. Il serait intéressant d’explorer au niveau de chaque pays concerné, l’impact de la fragilité sur l’évolution vers la CSU. Comment peut-on avancer avec la CSU là où la fragilité progresse ? Les experts au niveau des pays ont certainement des leçons apprises à partager tirées leur propre contexte.

Nous sommes impatients à l'idée de vous lire.

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Call it bananas, I don’t care…

2/12/2020

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Godelieve van Heteren

After a few decades of practical experience, we can safely say that Performance-Based Financing (PBF) can be a powerful approach, but only if we keep agile on updating it. Call it bananas, I don’t care…but in moving PBF/RBF let’s be clear and constantly critical about the basics, brace ourselves for the serious battles, be honest about money and power, and act collectively…

Ten years of PBF CoP is a great occasion to take stock of achievements and challenges in the wondrous world of performance-based rhetoric and practice. Over the last decade, the spotlight has been on a range of ‘results’- and ‘performance’-based strategies (RBF/PBF), in the health arena and beyond, proposed in different parts of the world to end the suffering, corruption and inefficiencies that derive from input-based policies and dysfunctional social systems.

Many of us, working in the global health domain have tried to examine how such strategies could be advanced, carefully, to the benefit of ever larger numbers of people. Through considerable trial and error and explicit learning, RBF/PBF has grown from predominantly supply-oriented, financial strategies to start, to full-fledged health systems approaches today. In these contexts, science, notably operational research, matters a lot.

In the process, PBF/RBF reflections were enriched by other health systems perspectives. Insights from the domains of governance, political economy, public finance management, demand-side health interventions, citizens’ and community engagement were often embraced. And all this resulted in deeper conversations, sharper thinking, and interesting spaces of practical convergence. In this respect, the PBF/RBF journey has been open, energizing and productive. It has even led a growing number of people to consider that PBF/RBF could be beneficial as one of the motors of Universal Health Coverage (UHC).

Over this last decades RBF/PBF programs in countries have grown, from local pilots to nation-wide endeavors. And with that expansion, the harsh realities of power politics often kicked in. If we are honest, we are only just now arriving at the real battlegrounds of PBF/RBF health systems change, and there, nobody is innocent. Let’s explore this current state of affairs a bit, to see what needs to be done.

PBF in the era of accelerating UHC

At the last United Nations General Assembly (UNGA) in September 2019, the global health community gathered in New York in a special UHC Forum and presented an overview of the progress made in offering more equitable, good quality health and health care to the world’s populations.

Despite advances in UHC, the overall diagnoses were dire: As many as 5 billion people would be left without full access to healthcare in 2030 at the present rate of progress according to Universal Health Coverage Global Monitoring Report 2019. Progress had been made in lower income countries, mainly through interventions for infectious diseases and reproductive, maternal, new-born and child health services. But the poorest and conflict-ridden countries lag far behind, with progress on UHC slowed down since 2010. Based on current trends, by 2030 only 39%- 63% of the global population would be covered for essential health services. In addition, levels of catastrophic health expenditures which represent out-of-pocket spending in proportion to household income, rose continuously from 2000 to 2015. Nearly a billion people spent more than 10% of household income on health in 2015, and over 200 million spent more than 25%, according to the report. Global inequities are still staggering. And issues which on paper seem very solvable in practice remain unresolved.

A range of commentaries followed suit: It’s the economy, stupid; it’s global politics, stupid; it’s neocolonialism, stupid. Often commentators deem ‘somebody else’ responsible for the disappointing state of affairs. However, self-serving finger pointing does not help to confront what is really going on. Reality forces us to acknowledge we are all in the same boat, together. Today, pervasive systems of global power, economic exploitation or outright extraction have fundamental impacts on the lives of people. Many humans feel powerless in the face of it all. But what is worse, rather than facing the real power struggles head-on, we often get sidetracked in oceans of petty conflicts, silly haggling and foolish grandstanding, distracting us from the tougher tasks at hand.

With the emergence of new generations of global citizens, the major economic and ecological crises are once again spilling over into the streets. In 2020, we will have to move to the next stage, face the big stuff collectively, or become redundant.

Five constructive confrontations

Health people often find themselves at the intersection of various vital policy arenas. This privileged position can and should be used for constructive collective confrontation of the major global concerns. In health systems performance, five points of contention and such confrontation are particularly urgent:

1. We have to start confronting our collective political economy, no one excepted. We need to stop fooling around and become ruthlessly open and transparent about the political economy, including the money flows in the 7.5 trillion $ global health industry. Follow the money and face the systemic wastage! Everybody who has worked longer than a week in fields like domestic health financing, public finance management or global development partner coordination – anywhere in the world - can tell you stories, ranging from massive wastage, corruption and embezzlement to smaller scale survival tactics (as in the case of health workers who do not earn enough to feed their children). To allow this wastage to continue is no longer acceptable: This money could potentially cover a large part of the real health financing needs. A systemic PBF approach can further contribute to boost governance, by driving funds more directly to the frontline of service delivery and introduce proper verification mechanisms at all levels of the system.

2. We need to confront what it takes to put primary care and public health quality center-stage. We need to be uncompromisingly logical and create top-notch primary health care and public health, before engaging in tertiary fancy-fair projects. As the 2019 UNGA UHC report mentioned: “Investing an additional US$ 200 billion a year on scaling up primary health care across low and middle-income countries would potentially save 60 million lives, increase average life expectancy by 3.7 years by 2030, and contribute significantly to socio-economic development.” A PBF systems approach starts from the basic levels of the health system: communities and primary health care, and in principle puts 70% of the available funds at the basis. This move to the frontline is now internationally called for. To face the vested interests in illogical health systems will not be easy, but it is urgent.

3. We need to address the crisis in human capacity as highest priority. We need to invest massively in people, especially the young; not in terms of the individualist panic-y ‘degree collection’ which we now see many young people pushed into in so many parts of the world, but as part of calm, continuous, collective learning, with a very clear vision of health as public good. To start a new collective human resources agenda will require carving out solid time for a new debate on ‘collective interest’ and ‘collective action’ which has become difficult in our hasty world of individualized pressures. Here, the increased operational autonomy at each level of the system, which is one of the best practices in PBF, has already been seen to boost the pleasure and self-confidence of health workers. Combined with the principle of independency to recruit staff where needed introduces elements into the system, which have been proven attractive to health staff and may contribute to moving people towards the healthcare arena.

4. We need to confront ‘equity and access’, but not until after quality has been assured. This is a particularly important area of convergence. PBF in many places has already drawn on general modernized equity mechanisms which governments try to implement to serve their populations. PBF subsidies follow mechanisms of geographical, regional, indigents equity and help to refine these.

5. We need to confront the emergency of factoring in planet and climate in all work. We need to align our health efforts from the start with efforts which are currently emerging around the globe to benefit people and planet. As PBF community, it would be interesting in this context to explore introducing climate friendly measures in PBF quality service delivery, and to explore digital possibilities (exchanges, education, conferencing) further.

The PBF/RBF health systems approach is anchored in a set of principles and best-fit practices. As suggested above, it could very constructively assist the above fundamental struggles. PBF/RBF encompasses key governance notions such as separation of power, autonomy of operation and ownership. Quality should come first, in order to give people access to good quality services, and not to death-traps. PBF rests on sound economic and public health tenets. So instead of getting lost in side-stories, let’s face the core battles of health systems reform head-on, not as missionaries or gurus, but – starting locally - with an open and self-critical eye to learn constantly from practical challenges along the road.

We are equipped to help accelerate UHC, and Health4All. In real life, in real engagement. After decades of practical learning, now is the time for RBF/PBF thinkers and doers to step up to that challenge. Now is the time!

Would love to hear from other bloggers, how this engagement can be advanced in PBF practice.

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Private governance of health centres and fragility - call for testimonies

1/27/2020

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Bruno Meessen and Mohamed Ali Ag Ahmed

The security situation continues to deteriorate in several parts of Africa. The delivery of primary health care is in jeopardy. This critical situation raises the question of the resilience of health services. The Francophone Africa and Fragility network (AFRAFRA) looks for your testimonies and reflections. You can react under this blog or directly on our online forum.

In several African countries, the disengagement of the State in the organization of health services is not new. Often, communities have organized themselves and taken their fate into their own hands. They have built a health centre, recruited a nurse, etc..

In some countries, this community potential has been turned into policies. Mali remains the best example of such an approach. In this country, it is quite a while that various actors have recognized the structural weaknesses of the State and the need to entrust the management and organization of health services to communities. This has led to the establishment of the CSCom (Community Health Centre) model: health centres are owned by local communities. The local community health association (ASACO) leads the construction of the health centre, owns the stock of medicines, recruits staff and manages the health centre as an independent economic entity. This model has its drawbacks, but at least, parties have acknowledged the deadlock, dared to reconfigure the role of the State (with a concentration on certain key functions) and formalized this new role with specific institutional arrangements (the ASACOs are non-profit associations).

At the same time, in Mali as elsewhere, the same structural weaknesses of the state have favoured the development of the private sector. The regulation of the latter is still quite problematic, but private providers provide a significant share of health services to the population. Those private providers are often from the local community.

A new perspective?

Let's stay in Mali to continue our reflection. In 2012, when the armed conflict started in the North, many government officials working in the health system fled to the safer south. At the time, however, this departure did not lead to the collapse of the health system. As communities were already in charge of health facilities reorganized very quickly. This may have facilitated the intervention of international organizations that took over from the state in several areas. Similarly, private providers in the three northern regions continued to offer health services to the population.
This resilience, which stems from the fact that the people in charge of the health centres are from the community (and not representatives of the central State), seems to us to deserve more attention. The case of Mali is certainly not unique. Elsewhere in Africa, in other contexts where the state has not been able to duly perform its mission, , communities and private actors (including faith-based organizations) have also, to some extent, taken over .

Shouldn't this private initiative and its sustainability be reappreciated?

The growing fragility in the Sahel region, but also in Central Africa, now affects areas that were not confronted with insecurity in the past. We are therefore now facing with at least two configurations: areas where communities have long been confronted with the need to take their fate into their own hands, and areas where this investment in autonomy did not take place because the State fulfilled key functions. It cannot be excluded that in a context of more widespread security deterioration, the former are now better off.

We would be interested to hear testimonies, possibly supported by data, to appreciate whether this hypothesis has any value. When insecurity increases (1), does a past history of (deliberate or endogenous) delegation of health services to community actors become an asset or not (because in the meantime, a certain resilience has been built up)? If it is an asset, is the benefit visible for all services or is it limited to some (e.g., curative care) and not observed for others (e.g., immunization)? (2). We are also interested in learning more about the current situation in areas that tend to correspond more to the second case (previous reliance on the central state). Under this scenario, how easy is it to maintain a health worker presence? Does the community react? Can it otherwise reorganize itself quickly?

The purpose of this discussion is of course not to encourage the state to disengage. It goes without saying that a well-functioning health system requires a strong investment by the State, including effective regulation. Our purpose is rather to circumscribe, with pragmatism, what community mobilization at the level of health centre governance and private sector development can bring in terms of resilience. On a theoretical level, the idea has its appeal, but the priority is to generate and review the evidence.

If you are based in the areas concerned, if you have some routine data, if as a researcher you are currently exploring the relationship between security and health service provision, if you have concrete experience to share, we are interested in your contributions.

Notes:
(1) Here we consider situations where minimal security persists. We do not consider the situation where the community also decides to flee insecurity.
(2) We are well aware that there is currently a major measles outbreak in DRC. This reminds us that health cannot be managed in autarky!

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Gouvernance privée des centres de santé et fragilisation: appel à témoignages

1/21/2020

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Bruno Meessen et Mohamed Ali Ag Ahmed

La situation sécuritaire continue à se dégrader dans plusieurs régions d’Afrique. La prestation des soins de santé primaire est compromise. Cette situation critique pose la question de la résilience des services de santé. Le réseau Afrique Francophone et Fragilité (AFRAFRA) sollicite vos témoignages et réflexions. Vous pouvez réagir sous ce blog ou directement sur notre forum en ligne.

Dans plusieurs pays africains, le désengagement de l’État dans l’organisation des services de santé ne date pas d’hier. Souvent, les communautés se sont organisées et ont pris leur sort en main. Elles ont construit un centre de santé, ont recruté un infirmier, etc.

Dans certains pays, ce potentiel communautaire a été érigé en politique. Le Mali reste le plus bel exemple d’une telle démarche. Dans ce pays, ça fait plusieurs décennies que différents acteurs ont acté les faiblesses structurelles de l’État et l’intérêt de responsabiliser les communautés dans la prise en charge et l'organisation de leurs services de santé. Cela a abouti à la mise en place du modèle des CSCOM (Centre de Santé Communautaire) selon lequel les centres de santé sont, de droit, sous la propriété des communautés locales. L’association de santé communautaire (ASACO) locale conduit notamment la construction du centre de santé, est propriétaire du stock de médicaments, recrute le personnel et gère le centre de santé comme une entité économique indépendante. Ce modèle a des inconvénients, mais il a eu le mérite de faire le constat d’une impasse structurelle, d’oser la reconfiguration du rôle de l’État (avec une concentration sur certaines fonctions-clés) et de formaliser le tout avec des arrangements institutionnels spécifiques (les ASACO sont des associations sans but lucratif).

En parallèle, au Mali comme ailleurs, les mêmes faiblesses structurelles de l’État ont favorisé le développement d’un secteur privé. La régulation de ce dernier est encore assez problématique, mais il offre une part importante des services de santé aux populations. Cela s’est matérialisé par l’extension à toutes les régions du pays des cliniques privées ou des centres de santé privés non lucratifs dont les promoteurs sont souvent issus des communautés locales.

Une nouvelle perspective ?

Restons au Mali pour poursuivre notre réflexion. Suite au déclenchement du conflit armé en 2012, les fonctionnaires de l’État qui exerçaient au sein du système de santé au nord se sont pour la plupart repliés vers le sud plus sûr. A l'époque, ce départ n’a pourtant pas conduit à l’effondrement du système de santé. Les communautés auxquelles les services de santé étaient déjà délégués par l’État se sont en fait réorganisées très vite. Cela a pu faciliter l’intervention des organisations internationales qui ont pris le relais de l’État dans plusieurs zones. De même, les promoteurs des structures de santé privées dans les trois régions du nord ont continué à offrir les services de santé aux populations.

Cette résilience, qui découle du fait que les personnes en charge des centres de santé soient de la communauté (et non des représentants de l’État central), nous semble mériter plus d’attention. Le cas du Mali n’est certainement pas unique. Ailleurs en Afrique, dans d’autres contextes où l’État n’a pas été à même de prester toutes les fonctions attendues de lui, les communautés, les acteurs privés (y compris confessionnels) ont aussi été entreprenants.

Cette initiative privée et sa pérennité ne sont-elles pas à réapprécier ?

La fragilisation croissante dans la région sahélienne, mais aussi en Afrique Centrale, touche aujourd’hui des zones qui n’étaient pas confrontées à l’insécurité dans le passé. Nous sommes donc désormais face à au moins deux configurations : des zones où les acteurs locaux ont, depuis longtemps, été confrontés à la nécessité de prendre leur sort en main et des zones où cet investissement dans l’autonomie n’était pas vu comme nécessaire parce que l’État assumait les fonctions-clés. Il n’est pas exclu que dans un contexte de sécurité qui se dégrade de façon plus étendue, les premières soient désormais mieux loties.

Nous serions intéressés d’avoir des témoignages, éventuellement supportés par des données, nous permettant d’y voir plus clair. Quand l’insécurité grandit (1), est-ce qu’une histoire passée de délégation (délibérée ou endogène) des services de santé aux acteurs communautaires ne devient pas un atout (parce qu’entretemps, une certaine résilience s’est constituée)? Si c’est un atout, le bénéfice est-il visible pour tous les services ou se limite-t-il pour certains (par exemple, les soins curatifs) et ne s’observe-t-il pas pour d’autres (par exemple, la vaccination)? (2). Nous sommes aussi intéressés d'en savoir plus sur la situation actuelle dans les zones correspondant plutôt au second cas de figure. Est-il facile de maintenir une présence du personnel de santé? La communauté joue-t-elle un rôle? Peut-elle sinon se réorganiser rapidement?

Le but de cette discussion n’est bien sûr pas d’encourager l’État à se désengager. Il va de soi qu’un système de santé performant requiert un investissement fort de l’État y compris par sa régulation efficace. Il s’agit plutôt de circonscrire, avec pragmatisme, ce que la mobilisation communautaire au niveau de la gouvernance des centres de santé et le développement du secteur privé peuvent apporter en termes de résilience. Sur un plan théorique, l’idée a son attrait, mais la priorité est de produire et examiner les données probantes.

Si vous êtes basés dans les zones concernées, si vous avez certaines données de routine sous cet angle, si comme chercheur, vous êtes en train de croiser des données sécuritaires avec des données d’activités sanitaires, si vous avez une expérience concrète à partager ou si vous avez un avis sur ces questions, vos contributions nous intéressent.

Notes:
(1) Nous envisageons ici les situations où une sécurité minimale persiste. Nous n'envisageons pas le cas de figure où la communauté décide aussi de fuir l'insécurité en se déplaçant.
(2) Il y a une grave épidémie de rougeole en RDC. Ceci rappelle que la santé ne peut se gérer en autarcie!

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2010-2020: triple anniversary!

9/14/2019

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Bruno Meessen, Isidore Sieleunou & Olivier Basenya

Next year will mark the ten years of three events that have been important to our community: the publication of the WHO Report on Universal Health Coverage, the establishment of the PBF CoP and the scale-up of the Performance-Based Financing policy in Burundi. Should not we celebrate these anniversaries? We launch a call for ideas.

The launch of the PBF CoP

From February 2nd to 6th 2010, more than 100 experts gathered in Bujumbura for a Performance-Based Financing (PBF) workshop and for the launch of a community of practice of the same name. Those present certainly remember this week of passionate discussions without interference from agency or project agendas.

Ten years later, much of the vision that animated us has materialized. PBF has become a political axis in many countries. Of course, it is your contribution as professionals, day by day, which has been decisive. We simply hope that the PBF CoP, as a collective intelligence platform, has been helpful to you in your personal and collective journeys.

Ten years of existence, that’s a lot for a CoP. The time has come to take stock and think about the future. Many things have evolved as for knowledge about PBF. In 2010, researchers paid little attention to PBF. Nowadays, every month, new studies are published. A generation of researchers has made PBF the subject of their doctoral research. The World Bank has funded numerous impact studies. This development on the research side suggests that the body of knowledge has taken a more rigorous nature. Some ideas may have been 'falsified' (invalidated) by empirical studies. Others have been confirmed. It is probably time to re-evaluate some components of the policy, as others and ourselves, did, recently on the issue of family planning for instance.

While the PBF CoP has contributed to the international development of PBF, PBF has also affected the CoP PBF in its own dynamics. In the coming months, we would like to launch a debate with you on which future you would like to give to your CoP. This debate will be introduced by ourselves, but we will then rely on your own thoughts and proposals.

The Selective free health care – Performance-Based Financing Policy of Burundi

It was ‘bubbling’ with ideas in Bujumbura in 2010. On April the first, the Ministry of Health scaled up the PBF strategy nationwide. Burundi thus became the second country, after Rwanda, to make PBF a national policy with considerable investment from public finance.

The originality of the policy in Burundi was to integrate the PBF system within the selective free health care policy targeting children under 5 and deliveries (a policy in place since 2006). The Burundi experience significantly enriched our understanding of how PBF could be combined with strategies to remove financial barriers encountered by households (as a reminder, in Rwanda, PBF complemented the community-based health insurance scheme). Because of this trait, the significance of the Burundian experience goes well beyond its borders and could be a source of inspiration for other countries, as confirmed by a joint workshop of PBF CoP and the Financial Access to Health Services CoP in 2012 ... in Bujumbura.

Once again, we invite you to contribute to celebrate this anniversary. In 2020, on this blog, we will of course talk a bit about Burundi, but we would be especially interested in conducting a collective reflection going beyond Burundi alone. Questions could be about how PBF and user fee removal policies have been evolving in your countries, how they have strengthened (or not) health systems and what their future place in UHC will be. We could also discuss the perceptions of the actors and how to deal, in a dispassionate way, with criticisms against these policies. Should not we also be looking at the issue of sustainability? Feel free to come with your ideas.

The WHO Report 2010

Let's end with the most significant event. In November 2010, WHO published its Annual Report focused on the theme of Health Financing for Universal Health Coverage. Of course, this report was just another step in a process already underway, but it is undeniable that this document, by its quality, was a pivotal moment in the international dynamic in favor of UHC.

In 2020, with all of you, we would like to take the time to make a kind of assessment of what has been achieved over ten years. We invite you to take a closer look at the situation in Africa. As a ‘political banner’, has the UHC agenda enabled the fight against social injustice? Has it helped citizens to consolidate their rights to health? Do we see any evolution of the commitment at the level of the national authorities? Are these just words or real achievements? Is the knowledge ecosystem required for this ambitious political and technical program emerging in your country? How to appreciate the contribution of international organizations and academia over these 10 years? What do empirical data tell us about progress towards UHC? Have we been misguided as to implementation strategies? Is the integration of the private sector working? Questioning abounds!

We are open to your proposals. Do you have blog posts to propose us? Do you have any speakers you would like to hear in a webinar? Have you some ambitious projects for the CoPs to put forward? We are waiting for your proposals. We will see what is feasible at our level and what we will need to relay to other actors, including our friends at WHO.

We invite you to react directly at the bottom of this blogpost (click here). Thus, the discussion can be collective. But do not hesitate to contact us personally.

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2010-2020: triple anniversaire!

9/10/2019

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Bruno Meessen, Isidore Sieleunou & Olivier Basenya

L'année prochaine marquera les dix ans de trois événements qui ont été importants pour notre communauté: le publication du Rapport de l'OMS sur la Couverture Sanitaire Universelle, la création de la CoP PBF et la mise en place à l'échelle nationale de la politique Gratuité - Financement Basé sur la Performance du Burundi. Ne devrions-nous pas célébrer ces anniversaires? Nous faisons appel à vos idées.

Le lancement de la CoP PBF

Du 2 au 6 février 2010, plus de 100 experts se réunissaient à Bujumbura pour un atelier sur le Financement Basé sur la Performance et lançaient la communauté de pratique du même nom. Ceux qui étaient présents – les pionniers du PBF - se rappellent certainement cette semaine de discussions passionnées entre praticiens, sans interférence d’agendas d’agences ou de projets.

Dix ans plus tard, une bonne part de la vision qui nous animait s’est concrétisée. Le FBP est devenu un axe politique dans de nombreux pays. Soyons clairs: c’est votre contribution sur le terrain, au jour le jour, qui a été déterminante. Nous espérons simplement que la CoP PBF, comme forum d’intelligence collective, vous a été utile dans vos cheminements personnels et collectifs.

Il nous semble temps de faire un bilan et de réfléchir au futur. Par exemple, en termes de connaissances sur le PBF, bien des choses ont évolué. En 2010, les chercheurs accordaient peu d’attention à cette stratégie. Désormais, chaque mois, de nouvelles études sont publiées. Une génération de chercheurs en a fait le sujet de leurs recherches doctorales. La Banque Mondiale a financé de nombreuses études d’impact. Ce développement du côté de la recherche suggère que le corpus de connaissance a pris une nature plus rigoureuse. Certaines idées ont peut-être été ‘falsifiées’ (contredites) par les études empiriques. D’autres se sont vu confirmées. Il est sans doute temps de réévaluer certains éléments de la politique, comme d’autres et nous-mêmes l’avons par exemple fait récemment sur l’enjeu du planning familial.

Si la CoP PBF a contribué au développement international du FBP, ce dernier, en retour, a aussi affecté la CoP PBF dans ses dynamiques. Le temps est probablement venu pour notre CoP de muer. Dans les prochains mois, nous aimerions lancer un débat avec vous sur quel futur vous aimeriez donner à votre CoP. Ce débat sera introduit par nous-mêmes, mais nous compterons ensuite sur vos propres réflexions et propositions.

La Politique Gratuité-Financement Basé sur la Performance du Burundi

Ca bouillonnait à Bujumbura en 2010! Le premier avril, le Ministère de la Santé passait à l’échelle le FBP avec comme originalité de le fusionner à la politique de gratuité sélective (en place depuis 2006). Le Burundi devenait ainsi le deuxième pays, après le Rwanda, à faire du FBP une politique nationale avec un investissement considérable du côté des finances publiques.

Cette expérience nous a toujours semblé importante car elle a prouvé que le FBP pouvait tant se marier à un régime d’assurance (comme au Rwanda) qu’avec une politique de gratuité. La signification de l’expérience burundaise dépasse donc largement ses frontières et a pu être une source d’inspiration pour d’autres pays, comme l’a confirmé un atelier conjoint des CoP FBP et AFSS en 2012… à Bujumbura.

A nouveau, nous aimerions vous appeler à contribution pour fêter cet anniversaire. En 2020, sur ce blog, on parlera bien sûr un peu du Burundi, mais nous serions surtout intéressés à mener une réflexion collective dépassant le seul Burundi. Les questions pourraient porter sur comment le FBP et les politiques de gratuité évoluent dans vos pays, comment ils renforcent (ou non) les systèmes de santé et quelles seront leur place future dans le cadre de la CSU. Nous pourrions aussi aborder les perceptions des acteurs et comment traiter de façon dépassionnée les critiques contre ces politiques. Ne devrions-nous pas nous pencher également sur l’enjeu de la pérennité? Mais vous avez sans doute d’autres idées à mettre en avant.

Le Rapport 2010 de l’OMS

Terminons par l’événement le plus significatif. En novembre 2010, l’OMS publiait son rapport annuel sur le financement de la santé pour la Couverture Sanitaire Universelle. Bien sûr, ce rapport n’était qu’un pas de plus dans un processus déjà en cours, mais il est indéniable que ce document, par sa qualité, a constitué un moment charnière dans la dynamique internationale en faveur de la CSU.

En 2020, avec vous tous, nous aimerions prendre le temps de faire une sorte de bilan de ce qui a été réalisé en dix ans. Nous vous proposons de porter notre regard en particulier sur la situation en Afrique. Quel est votre bilan de la CSU comme bannière pour mener le combat politique et technique contre l’injustice? Y a-t-il consolidation de la demande au niveau des citoyens? Constatons-nous une évolution au niveau des autorités nationales? Voyons-nous émerger des écosystèmes de connaissance soutenant cet ambitieux projet politique? Comment faut-il apprécier la contribution des organisations internationales sur ces 10 ans? Que nous disent les données empiriques sur la progression vers la CSU? Nous sommes-nous fourvoyés quant aux stratégies de mise en œuvre? L’intégration du secteur privé est-elle en marche? Les questionnements foisonnent.

Nous sommes ouverts à vos propositions. Avez-vous des billets de blog à nous proposer? Avez-vous des orateurs que vous aimeriez entendre dans un webinaire? Des projets plus ambitieux à mettre en avant? Nous sommes à l’écoute de vos propositions. Nous verrons ce qui est faisable à notre niveau et ce que nous devrons relayer vers d’autres acteurs, y compris nos amis de l’OMS.

Nous vous invitons à réagir directement sous ce blog (cliquez ici). La discussion pourra ainsi être collective. Mais n’hésitez pas non plus à nous contacter personnellement.

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Leveraging Public Finance Management for better health in Africa: key considerations for decision-makers

6/18/2019

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Hélène Barroy

In September 2018, the World Health Organization (WHO) and the African Development Bank (AfDB) organised a conference in Nairobi on Public Financial Management (PFM) in health. This conference gathered representatives from the health and finance sectors across 50 African countries, whom discussed the importance of PFM for Universal Health Coverage (UHC). Six months after, we take stock of the reform agenda and welcome your thoughts on possible ways forward. The synthesis report released this week by WHO is a modest contribution to this discussion.

Making progress toward UHC implies improving the way that public funds are allocated, utilised and accounted for in the sector. The health financing reforms initiated in many African countries since the mid-2000s have revitalised interest in PFM. By placing public funds at the core of health financing, the movement towards UHC has transformed PFM into a central issue for sector results. Here are some key considerations for decision-makers.

More proactive engagement from health sector in PFM reform

Long absent on the topic, health ministries need to take a more active role in the PFM reforms that are necessary to provide a favourable environment for UHC. Our analysis delineates three complementary areas of engagement for health ministries:

Be actively aware and up to date on general PFM reforms (e.g. monitoring multi-year budgeting approaches that can increase predictability in health’s resources envelope)
Pro-actively contribute to the design and implementation of PFM reforms particularly important for health (e.g. defining budgetary programmes in health that help align budget allocations with sector priorities)
Lead policy development for health specific PFM interventions (e.g. designing regulatory frameworks for financial autonomy of health facilities).

Accelerating PFM reform implementation in health

As most African countries are halfway through their PFM reforms, they are well placed to seize the momentum and consolidate their PFM systems in order to better support progress toward UHC. Our analysis shows that implementation of the following reforms should be accelerated.

Budget formulation: countries should accelerate the institutionalisation of programme-based budgets in health to better align budget allocations with sector priorities, provide more flexibility in health expenditure management and improve accountability by measuring resource use in relation to achieved results. In this process, the elaboration of budgetary programmes is a complex task requiring MOH’s active engagement; implementation will bring the expected results if expenditure management is no longer driven by input-based control logic and if a results-based accountability framework is in place.
Budget execution: health budget execution is deficient in several countries. Countries should identify the root causes of deficient execution practices (e.g. funds that are badly prioritised, not disbursed on time, not flexible, under-used, wasted), in order to prioritise appropriate corrective actions. In our report, we propose an analytical framework that could guide the identification of the main causes of deficient budget execution in health, with a focus on under-spending.
Budget reporting: financial reporting systems remain fragmented in health and are not oriented towards monitoring actual results, despite recent reform efforts. Countries are encouraged to set up a new accountability contract that enables them to consolidate and streamline the monitoring of financial and operational performance in one single framework. This is a technical requirement – for monitoring performance – as well as a commitment for citizens. By measuring the level of spending by result, the monitoring framework of programme-based budgets offer this opportunity; it should be seized.

Revising the focus and processes of PFM reforms in health

The health sector has benefited from undeniable advances in cross-sector PFM system strengthening through two decades of international support. It is time now to complement and adjust certain aspects of these important reforms by introducing more sector-specific interventions that are necessary to accelerate the PFM reform agenda in health.

The focus and processes of PFM reforms could be adjusted to better respond to the needs of the health sector. Considering some of the difficulties to implement PFM reforms in health, our analysis highlights the importance of having:

More consideration for PFM blockages at health facility level - critical to look at the bottlenecks for accessing, using and reporting on public funds from a health facility perspective
A deeper appreciation for increased autonomy and flexibility in financial management at health facility level - finding the right balance between the needed control of expenditure and the necessary flexibility level in using public funds according to evolving needs (e.g. change in disease prevalence, integration of new treatments, rapid response to epidemics)
More effective coordination and consistency between PFM and other reforms affecting health spending (e.g. strategic purchasing reform, decentralization policy).

To conclude, let’s underline the urgent need to develop the technical capacities of the region in this area of work. The region needs professionals that can work at the nexus between PFM and health policy, understand both communities and can build sustainable bridges. It is a new generation of practitioners that needs to be trained, mixing skills in economics, PFM, public policies and health systems. We need you to move forward and support the implementation of this critical agenda.

You can access the new report here.

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