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Leveraging Public Finance Management for better health in Africa: key considerations for decision-makers

6/18/2019

Hélène Barroy

In September 2018, the World Health Organization (WHO) and the African Development Bank (AfDB) organised a conference in Nairobi on Public Financial Management (PFM) in health. This conference gathered representatives from the health and finance sectors across 50 African countries, whom discussed the importance of PFM for Universal Health Coverage (UHC). Six months after, we take stock of the reform agenda and welcome your thoughts on possible ways forward. The synthesis report released this week by WHO is a modest contribution to this discussion.

Making progress toward UHC implies improving the way that public funds are allocated, utilised and accounted for in the sector. The health financing reforms initiated in many African countries since the mid-2000s have revitalised interest in PFM. By placing public funds at the core of health financing, the movement towards UHC has transformed PFM into a central issue for sector results. Here are some key considerations for decision-makers.

More proactive engagement from health sector in PFM reform

Long absent on the topic, health ministries need to take a more active role in the PFM reforms that are necessary to provide a favourable environment for UHC. Our analysis delineates three complementary areas of engagement for health ministries:

Be actively aware and up to date on general PFM reforms (e.g. monitoring multi-year budgeting approaches that can increase predictability in health’s resources envelope)
Pro-actively contribute to the design and implementation of PFM reforms particularly important for health (e.g. defining budgetary programmes in health that help align budget allocations with sector priorities)
Lead policy development for health specific PFM interventions (e.g. designing regulatory frameworks for financial autonomy of health facilities).

Accelerating PFM reform implementation in health

As most African countries are halfway through their PFM reforms, they are well placed to seize the momentum and consolidate their PFM systems in order to better support progress toward UHC. Our analysis shows that implementation of the following reforms should be accelerated.

Budget formulation: countries should accelerate the institutionalisation of programme-based budgets in health to better align budget allocations with sector priorities, provide more flexibility in health expenditure management and improve accountability by measuring resource use in relation to achieved results. In this process, the elaboration of budgetary programmes is a complex task requiring MOH’s active engagement; implementation will bring the expected results if expenditure management is no longer driven by input-based control logic and if a results-based accountability framework is in place.
Budget execution: health budget execution is deficient in several countries. Countries should identify the root causes of deficient execution practices (e.g. funds that are badly prioritised, not disbursed on time, not flexible, under-used, wasted), in order to prioritise appropriate corrective actions. In our report, we propose an analytical framework that could guide the identification of the main causes of deficient budget execution in health, with a focus on under-spending.
Budget reporting: financial reporting systems remain fragmented in health and are not oriented towards monitoring actual results, despite recent reform efforts. Countries are encouraged to set up a new accountability contract that enables them to consolidate and streamline the monitoring of financial and operational performance in one single framework. This is a technical requirement – for monitoring performance – as well as a commitment for citizens. By measuring the level of spending by result, the monitoring framework of programme-based budgets offer this opportunity; it should be seized.

Revising the focus and processes of PFM reforms in health

The health sector has benefited from undeniable advances in cross-sector PFM system strengthening through two decades of international support. It is time now to complement and adjust certain aspects of these important reforms by introducing more sector-specific interventions that are necessary to accelerate the PFM reform agenda in health.

The focus and processes of PFM reforms could be adjusted to better respond to the needs of the health sector. Considering some of the difficulties to implement PFM reforms in health, our analysis highlights the importance of having:

More consideration for PFM blockages at health facility level - critical to look at the bottlenecks for accessing, using and reporting on public funds from a health facility perspective
A deeper appreciation for increased autonomy and flexibility in financial management at health facility level - finding the right balance between the needed control of expenditure and the necessary flexibility level in using public funds according to evolving needs (e.g. change in disease prevalence, integration of new treatments, rapid response to epidemics)
More effective coordination and consistency between PFM and other reforms affecting health spending (e.g. strategic purchasing reform, decentralization policy).

To conclude, let’s underline the urgent need to develop the technical capacities of the region in this area of work. The region needs professionals that can work at the nexus between PFM and health policy, understand both communities and can build sustainable bridges. It is a new generation of practitioners that needs to be trained, mixing skills in economics, PFM, public policies and health systems. We need you to move forward and support the implementation of this critical agenda.

You can access the new report here.

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Renforcer la gestion des finances publiques pour une meilleure santé en Afrique : éléments clés pour les décideurs

6/18/2019

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Hélène Barroy

En septembre 2018, l’Organisation Mondiale de la Santé et la Banque Africaine de Développement organisaient une conférence sur la Gestion des Finances Publiques (GFP) en santé à Nairobi, regroupant des représentants santé et finance de 50 pays africains. Les pays se sont accordés sur l’importance de la GFP pour la couverture santé universelle (CSU). Six mois après, nous faisons le point sur l’agenda des réformes, en publiant une synthèse (en anglais, mais avec une traduction en français du résumé), et sollicitons vos avis.

Progresser vers la CSU implique d’améliorer la manière dont les ressources publiques sont allouées, utilisées et reportées dans le secteur. Les réformes du financement de la santé initiées dans plusieurs pays africains depuis le milieu des années 2000 ont ravivé l’intérêt pour la GFP. En plaçant les fonds publics au cœur de la réponse du financement de la santé, l’évolution vers la CSU a transformé la GFP en une question centrale pour les résultats du secteur.

Plus de proactivité du secteur de la santé dans les réformes GFP

Longtemps absents du sujet, les ministères de la santé doivent prendre une part plus active dans les réformes de GFP; celles-ci sont en effet nécessaires pour fournir un environnement favorable à la CSU. De notre analyse, il ressort trois domaines d’engagement complémentaires pour les ministères de la santé :

Un intérêt et un suivi des réformes générales de GFP (ex : approches budgétaires pluriannuelles qui peuvent améliorer la prévisibilité du financement de la santé) ;
Un rôle pro-actif dans l’élaboration et la mise en œuvre de réformes de GFP qui affectent directement la dépense de santé (ex : définition de programmes budgétaires en santé permettant d’aligner les allocations budgétaires avec les priorités du secteur)
Une fonction directe d’élaboration d’interventions de GFP spécifiques à la santé (ex : régulation de l’autonomie et de la flexibilité financière des formations sanitaires).

Accélération de la mise en œuvre des réformes de GFP dans la santé

Les pays africains sont, pour la plupart, à mi-chemin en matière de GFP. Le temps est venu de consolider leurs systèmes GFP afin de permettre de mieux soutenir les progrès vers la CSU.

Notre analyse montre que l’accélération des réformes suivantes est nécessaire :

Formulation budgétaire : les pays doivent accélérer l’institutionnalisation des budgets-programmes en santé qui peuvent permettre de mieux aligner les allocations budgétaires avec les priorités du secteur, de fournir plus de flexibilité dans la gestion de la dépense de santé et d’améliorer la redevabilité en mesurant l’utilisation des ressources au regard de l’atteinte des résultats. Dans ce processus, l’élaboration des programmes budgétaires est une tâche ardue, méritant toute l’attention des ministères de la santé ; leur mise en œuvre ne sera efficace que si la gestion des dépenses n’est plus guidée par une logique de contrôle par intrants et si un cadre de redevabilité par résultats est mis en place.
Exécution budgétaire : l’exécution budgétaire en santé est déficiente dans plusieurs pays. Les pays doivent identifier les causes de l’exécution défaillante (ex : fonds mal priorisés, pas déboursés à temps, non flexibles, sous-utilisés, gâchés) afin de prioriser l’introduction de mesures correctives appropriées. Nous proposons, dans le rapport, un cadre d’analyse pouvant guider l’identification des causes principales d’une mauvaise exécution budgétaire en santé, avec un focus sur la sous-exécution.
Reporting budgétaire : les systèmes de reporting budgétaire restent fragmentés en santé et ne sont pas orientés vers le suivi des résultats, malgré les efforts de réformes récents. Les pays doivent mettre en place un nouveau contrat de redevabilité, permettant de consolider le suivi de la performance financière et opérationnelle en un cadre unique. C’est une obligation technique - pour le suivi de la performance, mais également citoyenne. En consolidant le niveau de dépenses par résultat obtenu, le cadre de suivi du budget programme offre cette opportunité ; il faut la saisir.

Révision du focus et des processus de réformes GFP dans le secteur de la santé

Le secteur de la santé a bénéficié d’avancées indéniables en termes de renforcement des systèmes de GFP (tout secteur confondu) grâce à deux décennies de soutien international. Il est temps maintenant de compléter et ajuster certains aspects de ces réformes importantes en introduisant des interventions spécifiques au secteur, nécessaires pour accélérer l’agenda de réformes GFP en santé.

Le focus et les processus des réformes GFP pourraient être revus afin de mieux répondre aux défis du secteur de la santé. Considérant les difficultés pour mettre en œuvre les réformes GFP en santé, notre analyse met en lumière l’importance d’avoir :

Plus de considération des blocages GFP en santé : il est essentiel d'examiner les goulots d’étranglement contraignant l'accès aux fonds publics, leur utilisation et le rapportage les concernant d’un point de vue du secteur de la santé ;
Une plus grande appréciation des besoins en autonomie et en flexibilité dans la gestion financière au niveau des formations sanitaires : il est important de définir un juste équilibre entre les nécessaires contrôles de dépense et le besoin de flexibilité dans l’utilisation des fonds selon l’évolution des besoins (ex : changement dans la prévalence d’une maladie, intégration de nouveaux traitements ou interventions dans le paquet de soins, réponse rapide aux épidémies locales)
Une coordination plus efficace et plus de cohérence entre les réformes GFP et les autres réformes affectant la dépense de santé du haut en vas (ex : réforme de l’achat de services, politique de décentralisation).

Conclusion

En conclusion, j’aimerais souligner le besoin de développer les capacités techniques de la région dans ce domaine. La région a besoin de professionnels pouvant travailler à l’intersection entre la GFP et les politiques de santé, comprenant les perspectives de ces deux communautés d'expertise et pouvant construire des passerelles durables entre les deux. C’est une nouvelle génération de praticiens qui doit se former: elle combinera des compétences en économie, gestion des finances publiques, politiques publiques et système de santé. Nous avons besoin de vous pour avancer et supporter la mise en œuvre de cette agenda capital.

Le rapport "Leveraging public financial management for better health in Africa: key bottlenecks and opportunities for reform" est accessible ici. Le résumé exécutif est disponible en français.

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Systèmes de santé et fragilité en Afrique Francophone

4/19/2019

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Aloys Zongo, Joël Arthur Kiendrébéogo, Willem van de Put, Bruno Meessen (au nom du groupe de travail "Santé & Fragilité")

Une détérioration inquiétante de la situation sécuritaire est en cours dans plusieurs pays d’Afrique Francophone. D’autres pays sont coincés depuis plusieurs années dans une situation d’instabilité. Le nombre de contextes dits ‘fragiles’ s’élargit. Un groupe de travail a été mis en place sur Collectivity pour réfléchir à la question et proposer des activités qui contribueraient à y faire face. Ses membres nous appellent à l’action. Dans ce billet de blog, ils vous présentent leur initiative.

Le concept de fragilité fait référence à une situation où la structure de l’Etat manque de la volonté politique et/ou de la capacité de prester pour les populations les fonctions de base requises pour réduire la pauvreté, impulser développement et assurer la sécurité et les droits de l’homme. Dans son dernier rapport « Africa’s pulse » (aussi disponible en français), la Banque Mondiale rappelle que l’Afrique est particulièrement concernée : 53% des contextes fragiles dans le monde se trouvent en Afrique subsaharienne. Et parmi ces derniers, on retrouvera presque tous les pays de l’Afrique Francophone.

A la suite des exactions commises par différents groupes terroristes, l’insécurité est grandissante dans la région du Sahel (comme au Burkina Faso, au Mali et au Niger) et autour du Lac Tchad. Depuis quelques temps, de façon encore plus inquiétante, la violence intercommunautaire s’est accrue. Le Burkina Faso et le Mali ont été particulièrement touchés par cette situation ces dernières semaines.

Les liens entre insécurité et situations sanitaires sont nombreux. La combinaison « épidémie et conflit » est particulièrement menaçante, comme le montre l'épidémie de la maladie à virus Ebola (MVE) qui sévit dans le Nord-Kivu depuis août 2018 et où 751 décès y ont déjà été enregistrés. La riposte à cette épidémie est particulièrement compliquée du fait de l'insécurité, de l’instabilité politique, des faiblesses du système de santé et la méfiance de la population. Au-delà de la MVE, c’est tout le système de santé qui est menacé. Les conséquences seront tragiques pour la population. Elles le sont aussi pour le personnel de santé, comme en témoigne le meurtre du Dr Richard Mouzoko Kiboung de l'OMS ce week-end à Butembo.

Par pudeur, n’aurions-nous pas des réticences à appeler les choses par leur nom ? Engagés que nous sommes dans différentes initiatives de développement (comme par exemple la Couverture Sanitaire Universelle), ne sommes-nous pas en train de faire abstraction des dynamiques de fragilisation en œuvre dans nos pays ?

Systèmes de santé et fragilité

Il existe une riche littérature sur les systèmes de santé dans les contextes fragiles et affectés par les conflits. Malheureusement, le monde francophone reste généralement absent du débat. Comme nous l’avons mis en évidence dans notre note conceptuelle, les acteurs nationaux et internationaux engagés dans le développement des systèmes de santé en Afrique Francophone sont relativement silencieux sur la question. La grille d’analyse de l’état fragile a été très peu appliquée par les chercheurs à l’Afrique Francophone et aux pays du Sahel en particulier. Notre analyse est que ce manque d’attention qui se double d’un manque de connaissances scientifiques met en péril notre action collective et pourrait compromettre l’atteinte des objectifs de développement durable. Il existe un énorme besoin d’analyses empiriques pertinentes pour conduire l’action dans nos pays de la région sahélienne ou d’Afrique Centrale.

Tous les piliers du système de santé sont susceptibles d’être négativement affectés par la fragilisation en cours, avec pour conséquence une désorganisation de nos systèmes de santé déjà en souffrance. Evoquons juste quelques défis :

1. L’incapacité de fournir des services de santé à une grande partie de la population : en exemple, du fait de l’insécurité, les stratégies avancées pour la vaccination ne sont pas réalisées d’où un risque de survenue d’épidémies. A cela s’ajoute la fermeture de nombreux centres de santé, l’abandon de postes par certains agents de santé, l’inaccessibilité, pour les intervenants humanitaires, de certains sites de réfugiés.

2. La défaillance du système de référence/contre référence. Au Burkina Faso par exemple, des ambulances ont été la cible des terroristes, ce qui a empêché des évacuations dans certaines localités. En outre, se déplacer même d’une localité à une autre n’est pas sans danger, comme l’illustre (même si ça reste un cas isolé) le sort d'une femme enceinte et de son accompagnant qui ont trouvé la mort, du fait d’attaques terroristes, alors qu’ils se rendaient dans un centre de santé pour y accoucher.

3. Le manque ou l’insuffisance de ressources financières, d’infrastructures, d’équipements, de ressources humaines, de médicaments et autres produits de santé pour des prestations de services de santé de qualité. En effet, l’insécurité entraine, d’une part, une réallocation des budgets publics pour renforcer la sécurité, d’autre part, une réduction de la croissance économique. En Guinée, par exemple, l’épidémie de la MVE a entrainé une réduction de la croissance économique (celle-ci a été de 0,5 % en 2014 contre une prévision de 4,5% selon la Banque Mondiale). Quant au Burkina Faso, le budget national alloué au ministère de la Santé est passé de 12,81% du budget total en 2014 à 10,70% en 2018. Cela a entraîné une réduction des investissements dans le système de santé.

4. La défaillance de la chaîne d’approvisionnement des médicaments et autres produits de santé. L’insécurité affecte négativement la chaîne d’approvisionnement en médicaments et autres produits de santé qui était déjà très fragile. En effet, du fait de l’inaccessibilité de certaines localités dû à l’insécurité, l’approvisionnement est interrompu ou réalisé en retard. Ce qui occasionne des ruptures prolongées avec pour corollaire une morbidité et une mortalité très élevées des maladies.

5. La défaillance des systèmes d’information sanitaire. Du fait par exemple des déplacements difficiles pour transmettre les données et de la fermeture de certaines formations sanitaires, les données de surveillance épidémiologiques et sur la consommation moyenne mensuelle en médicaments et autres produits de santé, les rapports sur la vaccination et d’autres programmes de santé ne sont plus transmises ou le sont en retard. Cela affecte négativement la planification des commandes des intrants (médicaments, réactifs, vaccins etc.) au niveau central, intermédiaire et au niveau périphérique (district), ainsi que la surveillance et la gestion des épidémies/maladies.

6. La faible qualité de la gouvernance/régulation du système. En effet, toutes les activités de coordination, de supervision et de suivi des services de santé sur le terrain ne sont plus effectives dans tous les districts du fait de l’insécurité. Comme le rapportait un superviseur au Burkina Faso, « la hiérarchie m’a demandé de faire la supervision par téléphone, WhatsApp ou Messenger compte tenu de l’inaccessibilité physique de certaines zones ». Faut-il encore que le réseau téléphonique permette ce genre de solution!

Le cas de chaque contexte fragile est particulier. L'insécurité est loin d'être le seul problème. Les liens entre fragilité et performance du système de santé sont en fait complexes et certainement pas unidirectionnels. Ainsi, ceux qui rejoignent la lutte armée sont souvent issus de communautés qui se sentent négligées par les services publics et/ou qui n’ont plus confiance en l’Etat ; ce qui rend l’action publique encore plus difficile.

Mise en place d’un groupe de travail sur « Collectivity »

Lors d’un récent atelier organisé par plusieurs communautés de pratique à l’Institut de Médecine Tropicale à Anvers, des chercheurs et praticiens se sont penchés sur cet enjeu. A l’issue des échanges, les participants ont proposé de lancer un processus multi-acteurs sur le sujet. Un appel à candidature a été lancé sur Collectivity. Ensemble, nous avons produit une note conceptuelle qui propose un programme d’action de plus d’un an.

Notre ambition est de lancer un processus pour que les différents acteurs (décideurs politiques, société civile, secteur privé, chercheurs, partenaires techniques et financiers etc.) intervenant dans le renforcement des systèmes de santé des pays francophones concernés reconnaissent la réalité de la fragilité dans ces pays et qu’ensemble nous identifions des approches prouvées ou prometteuses pour y faire face. Bien sûr, chaque contexte fragile est unique et dynamique ; les solutions devront donc être locales et adaptées. Mais il n’est pas impossible que certaines interventions sanitaires, encore trop peu généralisées (ex. agents de santé communautaire, gratuité d’un paquet de soins), apparaissent comme particulièrement pertinentes, non seulement sur un plan sanitaire, mais également pour rétablir les liens de confiance entre les États et leur population.

Nous sommes conscients de soulever des questions sensibles. C’est pourquoi il va nous falloir bâtir un partenariat solide et efficace entre décideurs politiques, praticiens et chercheurs. Le processus que nous proposons s’inscrit aussi dans l’effort conduit depuis bientôt dix ans par nos Communautés de Pratique. Nous tenons à prouver que l'apprentissage collectif et systémique est possible même, dans les systèmes de santé affectés par la fragilité.

Nous vous invitons donc à prendre connaissance de notre note conceptuelle. Vous l’avez compris, nous sommes désormais à la recherche de personnes et d'acteurs désireux de soutenir l'initiative.

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Health Systems and Fragility in Francophone Africa

4/19/2019

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Aloys Zongo, Joel Arthur Kiendrebeogo, Willem van Put, Bruno Meessen (on behalf of the working group on Health System & Fragility)

A worrying deterioration of the security situation is underway in several Francophone African countries. Other countries have been stuck for years in a state of instability. The number of so-called 'fragile' contexts is widening. A working group was set up on ‘Collectivity’ to reflect on the issue and propose activities that would help address it. Its members call us to action. In this blog post, they present their initiative.

The concept of fragility refers to a situation where the state structure lacks the political will and / or the capacity to provide people with the basic functions required to reduce poverty, promote development, and ensure security and human rights. In its latest Africa's Pulse report, the World Bank recalls that Africa is particularly concerned: 53% of the fragile contexts in the world are in sub-Saharan Africa. And among these, we will find almost all the countries of Francophone Africa.

Insecurity is growing in the Sahel region as a result of abuses committed by various terrorist groups (as in Burkina Faso, Mali and Niger, and around Lake Chad). And even more worryingly, inter-community violence has increased. Burkina Faso and Mali have been particularly affected by this situation in recent weeks.

The links between insecurity and health are numerous. The combination of "epidemics and conflict" is particularly threatening, as evidenced by the Ebola virus epidemic that has been raging in North Kivu since August 2018 and has already registered 751 deaths. The response to this epidemic is particularly complicated by conflict, political instability, deterioration of the health system and distrust of the population. Beyond the Ebola epidemic, the entire health system is under threat.

Is it not time to call things by their name? Committed as we are to development initiatives (eg Universal Health Coverage), are we not ignoring the dynamics of fragility in our countries?

Health systems and fragility

There is a rich literature on health systems in fragile and conflict-affected contexts. Unfortunately, the French-speaking world is generally absent from the debate. As we have highlighted in our concept note, national and international actors engaged in the development of health systems in Francophone Africa are relatively silent on the issue. The analysis-grid of the fragile state has been very little applied by researchers to French-speaking Africa and the Sahel countries in particular. This lack of attention coupled with a lack of scientific knowledge jeopardizes our collective action and could jeopardize the achievement of sustainable development goals. There is a huge need for relevant empirical analyses to drive action in our countries, in the Sahel region or Central Africa.

All the pillars of the health system are likely to be negatively affected by the ongoing weakening, with the consequent disruption of our already underdeveloped health systems. Let's just talk about some challenges:

The inability to provide health services to a large part of the population: for example, because of insecurity, the advanced strategies for vaccination are not carried out, hence the risk of epidemics occurring. Added to this is the closure of many health centers, the abandonment of positions by some health workers, the inaccessibility of some refugee sites by humanitarian NGOs.
Failure of the reference system / counter reference. In Burkina Faso, for example, ambulances were targeted by terrorists, preventing evacuations in some localities. Moreover, even moving from one locality to another is not without danger, as illustrated by (even if it remains an isolated case) the fate of a pregnant woman and her companion who died, from terrorist attacks while traveling to a health center to give birth.
The lack or insufficiency of financial resources, infrastructure, equipment, human resources, medicines and other health products for quality health services. Indeed, insecurity leads, on the one hand, a reallocation of public budgets to reinforce security, on the other hand, a reduction in economic growth. In Guinea, for example, the Ebola virus epidemic has led to a reduction in economic growth (it was 0.5% in 2014 against a forecast of 4.5% according to the World Bank). As for Burkina Faso, the national budget allocated to the Ministry of Health decreased from 12.81% (of the total budget) in 2014 to 10.70% in 2018 - This has led to a reduction in investments in the health system.
The failure of the supply chain of medicines and other health products. Insecurity negatively affects the already fragile supply chain of medicines and other health products. Indeed, because of the inaccessibility of certain localities due to insecurity, the supply is interrupted or delayed. This causes prolonged ruptures with consequent morbidity and mortality of diseases.
The failure of health information systems. For example, because of difficulties to travel and closure of some health facilities, epidemiological surveillance data and monthly average consumption of drugs and other health products, immunization reports are no longer transmitted or are late. This negatively affects the planning of input orders (medicines, reagents, vaccines, etc.) at the central, intermediate and peripheral (district) levels, as well as the surveillance and management of epidemics / diseases.
The poor quality of governance / regulation of the system. Indeed, all activities of coordination, supervision and monitoring of health services in the field are no longer effective in all districts due to insecurity. As reported by a supervisor in Burkina Faso, "I was asked to do the supervision by telephone, WhatsApp or Messenger, given the physical inaccessibility of certain areas". But do telephone networks always allow this kind of solution?

The case of each fragile context is particular. Insecurity is far from being the only problem. The links between fragility and health system performance are of course complex and certainly not unidirectional. Thus, those who join the armed struggle often come from communities that feel neglected by public services and / or who no longer trust the state; which makes public action even more difficult.

Establishment of a working group on "Collectivity"

At a recent workshop organized by several communities of practice at the Institute of Tropical Medicine in Antwerp, researchers and practitioners discussed this issue. At the end of the discussions, the participants proposed to launch a multi-stakeholder process on the subject. A call for applications has been launched on Collectivity. Together, we produced a concept note that proposes an action program that covers a first year.

Our ambition is to launch a process so that the different actors (political decision-makers, civil society, private sector, researchers, technical and financial partners, etc.) involved in strengthening the health systems of the Francophone concerned countries recognize the reality of fragility in these countries, in order to identify proven or promising approaches to address it. Of course, every fragile context is unique and dynamic; the solutions will have to be local and adapted. But it is not impossible that some health interventions, still too little generalized (e.g. community health workers, free health care for a basic package of services), appear particularly relevant, not only from a public health perspective, but also as a strategy to restore trust between Nation States and their people.

We are aware of raising sensitive issues. That's why we need to build a strong and effective partnership between policy makers, practitioners and researchers. The process we are proposing is also part of the effort developed by our Communities of Practice for nearly ten years now. We want to prove that collective and systemic learning is possible even in health systems affected by fragilty.

We invite you to read our concept note. As you understand, we are now looking for people and actors who want to support the initiative.

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Contribution sur la réforme du secteur de la santé au Mali

3/17/2019

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Dr. Oumar Ouattara, Consultant Système et financement de la santé

Du 25 au 28 févier s’est tenu à Bamako un atelier national de haut niveau sur la réforme du système de santé du Mali. Cette réforme va porter sur le système de santé, le système de soins ainsi que celui du financement. L’annonce majeure fut sans nul doute le discours du Chef de l’Etat sur la gratuité en faveur de certains groupes de populations / pathologies dont les enfants de moins de 5 ans et la grossesse et l’accouchement. Je partage ici quelques réflexions susceptibles de renforcer cet ambitieux programme.

De 1991 à 2006, ma vie professionnelle a été intimement liée au développement, non seulement de la santé communautaire au Mali, mais aussi à la mise en place de mécanisme de couverture du risque ‘maladie’. Durant cette période, de par ma position, j’ai appuyé plusieurs pays africains dans ces domaines. Finalement, à partir de 2007, j’ai décidé de m’expatrier afin d’avoir l’opportunité de gérer des projets dans d’autres contextes et sur du long terme. Cette expérience m’a conduit dans la région des Grands Lacs, puis depuis de 2017, au Burkina Faso et au Niger. Malgré ces longues périodes d’absence, je suis resté un observateur attentif et parfois un acteur de la santé au Mali. C’est pourquoi j’ai décidé de contribuer au débat actuel sur la réforme du secteur de la santé au Mali.

Du 25 au 28 févier, s’est tenu à Bamako l’Atelier National de Haut Niveau sur la Réforme du Système de Santé du Mali. La réforme à venir portera sur le système de santé, le système de soins ainsi que celui du financement. L’évènement a été marqué par un discours du Chef de l’Etat sur la gratuité des soins en faveur de groupes de population particulier, dont les enfants de moins de 5 ans et les femmes enceintes.

La nécessité de réformes

Depuis la déclaration de politique sectorielle de santé et de population en décembre 1990, il n’y a pas eu une réforme d’envergure du système de santé au Mali. C’est pourquoi engagée une réforme aujourd’hui est non seulement opportun mais urgent. Les principaux chantiers (dont certains connaissent un début de mise en œuvre) sont dans la très grande majorité des cas, justifiés, qu’il s’agisse de la réforme de la Direction Nationale de la Santé en Direction Générale, de la conversion des Centres de Santé de Référence en Hôpitaux de District ou de la réflexion sur le couple formé par les Associations de Santé Communautaire (ASACO) et les Centres de Santé Communautaires (CSCom).

Le couple ASACO/CSCom est la base du système de santé au Mali. En 2016 – 2017 à la demande de la Ministre de la Santé, nous (Mamadou Namory Traoré, Abdoulaye Boré et Oumar Ouattara) avons réalisés une évaluation de la santé communautaire. Les conclusions majeures sorties de cette évaluation sont :

La mauvaise gouvernance quasi généralisée ;
La multiplicité des statuts du personnel qui rend difficile la gestion des ressources humaines (dans un CSCom, il y a parfois 7 statuts différents) ;
Les conflits entre ASACOs et personnels techniques, les derniers se sentant floués par les premiers ;
La déperdition des fonds transférés aux collectivités : depuis le transfert des ressources aux collectivités, dans un tiers des cas, ni les communes ni les ASACOs n’ont l’information de la disponibilité de ces fonds, donc ces fonds n’ont jamais été mobilisés, dans le deuxième tiers, les ressources sont mobilisées et utilisées à d’autres fins, c’est seulement dans le dernier tiers que les ressources sont utilisés pour leurs objets.

Il urge donc d’attaquer la question du couple CSCom/ASACOs de front si on veut que la réforme réussisse, car c’est près de 90% des patients qui sont pris en charge à ce niveau. Nous le savons tous, il sera bien sûr crucial de bien impliquer, dans les mois qui viennent, les parties concernées dans les changements à apporter. Une des forces de notre système de santé est en effet l’autonomie qu’il a conférée aux acteurs communautaires.

Le défi des politiques de gratuité

L’atelier national de février a été marqué par le discours du Chef de l’Etat qui a annoncé la gratuité des soins de santé primaires curatifs et préventifs pour les enfants de moins de cinq ans, les femmes enceintes y compris les accouchements, et les personnes de plus de 70 ans, de la planification familiale, des dialyses, des premiers soins en cas d’urgence dans toutes les structures sanitaires (accidents et catastrophes). On peut peut-être discuter du paquet couvert, mais personne ne contestera, je pense, que la gratuité des soins de santé serait la bienvenue par de larges pans de la société malienne. Un grand nombre de nos concitoyens sont pauvres et ont de vraies difficultés à accéder aux soins aujourd’hui. L’ambition est juste, le défi va être de réussir cette gratuité.

Beaucoup de pays africains ont introduit la gratuité ciblée notamment en faveur des enfants de moins de 5 ans ainsi que de la prise en charge de la grossesse et de l’accouchement/césarienne. Il me semble que cela reste aujourd’hui encore des politiques populaires qui ont d’ailleurs donné des effets positifs importants. La littérature scientifique est positive à cet égard.

Quasiment tous ces pays ont toutefois été confrontés à certains problèmes, lors du démarrage, mais parfois également bien des années plus tard :

La soutenabilité : les mécanismes de gratuité nécessitent de disposer d’un budget dédié au risque de mettre en péril le système de santé. Sommes-nous certains que les montants annoncés au cour de l’atelier couvriront les besoins réels ? A-t-on pris en compte qu’il ne s’agit pas de remplacer les recettes actuelles, mais d’augmenter considérablement le budget ? En rendant les soins gratuits, on va en effet retirer un obstacle important qui va révéler une demande latente. Celle-ci pourrait s’avérer massive.
Il s’agit également de disposer de la trésorerie nécessaire. En effet si les paiements ne sont pas faits en temps et en heure, les CSComs vont manquer de tout, en commençant par les médicaments. Donc la gratuité sera toujours en vigueur mais les familles devront quand même tout acheter soit auprès du personnel de santé qui développera son marché parallèle de médicaments, soit avec le secteur informel (ici on parle de villages où existent les dépôts privés anarchiques ainsi que les marchands ambulants) ;
La mise en place d’un mécanisme de contrôle des factures : Les premiers pays qui ont mis les gratuités ciblées en place ont tout de suite été confrontés à une escalade des coûts de la part des formations sanitaires. Un véritablement système de surfacturation s’est mis en place. De mon passage au Burundi ainsi qu’au Burkina Faso, j’ai appris l’importance de la mise en place d’un système de contrôle pour accompagner tout processus de gratuité ciblée. Au Burundi par exemple, entre 2006 et 2010, l’Etat a été incapable de payer les factures de la gratuité à l’absence d’un système de contrôle des factures. Aujourd’hui encore, certaines factures de cette période restent impayées. Le Burundi a alors introduit une innovation majeure en 2010 « le couplage de la gratuité au Financement Basé sur les Résultats (FBR) » afin que les factures de la gratuité puissent être vérifiées et rester dans des proportions raisonnables. J’invite les personnes intéressées par l’intérêt de ce couplage à consulter ce document. Il y a d’autres options, mais il est important que cet aspect de contrôle soit traité avec soin. Encore aujourd’hui, beaucoup des pays voisins du Mali sont confrontés à des difficultés de paiement des factures de gratuité en l’absence de mécanisme de contrôle. Ne faisons pas la même erreur : mettons ce système en place avant le lancement de la politique.

Eviter la fragmentation du financement

Venons à ce qui me laisse le plus perplexe. Dans le cadre du financement de la santé vers la Couverture Sanitaire Universelle, l’OMS recommande d’éviter la fragmentation, d’aller à une mise en commun des ressources (pooling) pour assurer la solidarité entre les régimes mais aussi éviter les déperditions de ressources, d’énergies et de moyens financiers. Or, le Mali, après un très long processus, a adopté le Régime d’Assurance Maladie Universelle « RAMU », il y a cela tout juste quelques semaines. Le RAMU, à terme, vise à couvrir l’ensemble des résidents au Mali au travers d’un panier de soins bien élaborés. Comment allons-nous faire cohabiter ces RAMU et gratuité à venir ? Sur un plan conceptuel et de mise en œuvre, le défi est de taille. Dans le cadre du RAMU, l’ « Etat employeur » paie des cotisations pour ses fonctionnaires et il est prévu que comme « Etat-Providence », il contribue au paiement des cotisations des mutualistes (secteur informel et rural) ; dans le cadre du RAMED enfin, il contribue à la prise en charges des indigents. Les enfants de moins de 5 ans les femmes enceintes sont déjà des bénéficiaires directs de ces mécanismes. Il faudra bien sûr éviter que dans le régime de gratuité, le même Etat paie encore pour les mêmes cibles. On notera que ce problème ne se pose pas par contre par la mise en place d’un financement pour les soins essentiels par les agents de santé communautaire, aussi prévus dans la nouvelle politique de gratuité.

Il est crucial de bien articuler ces différents dispositifs. Par exemple, dans le cadre du RAMU, on pourrait exempter certaines cibles du paiement de ticket modérateur ce qui reviendra à une prise en charge à 100% comme cela se fait dans les régimes de sécurité sociale de beaucoup de pays européens. Mais il va aussi nous falloir trouvons une façon habile d’être efficient dans la gestion de ce double système de paiement. Cette politique de gratuité nécessitera donc aussi des réformes au niveau des organismes acheteurs de soins.

En bref, nous voilà face à un grand chantier national. Dans un contexte de ressources rares, aidons l’Etat malien à faire le meilleur usage de ses ressources, pour le plus grand bénéfice de nos populations.

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Le contexte compte ! (Mais comment et pourquoi?) Une étude des programmes de financement basé sur la performance dans les systèmes de santé fragiles et affectés par les conflits.

5/7/2018

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Maria Paola Bertone, Sophie Witter, Jean-Benoit Falisse and Giuliano Russo

L'année dernière, via une consultation flash sur Collectivity, Sophie Witter , Maria Bertone, Jean-Benoît Falisse et Giuliano Russo ont demandé aux membres de la CoP FBP de partager des documents et des rapports sur le FBP dans des contextes dits ‘fragiles’. L’objectif était de faire une revue de littérature (dans le cadre du projet ReBUILD) visant à comprendre la spécificité des systèmes FBP dans les états « fragiles » et affectés par les conflits. L’idée était de voir comment le contexte au sens large peut influencer l'introduction, la conception et la mise en œuvre du FBP et influencer ses effets sur le système de santé. Dans ce blog, ils partagent quelques réflexions sur leur travail. Vous pouvez lire l'étude dans son intégralité dans PLoS One (en anglais).

Dispensaire au Zimbabwe. Avec l'aimable autorisation de Sophie Witter.

Au cours de la dernière décennie, le financement basé sur la performance (FBP) s'est rapidement développé dans les pays à bas et à moyen revenus, en particulier en Afrique subsaharienne. Cette expansion n'a pas été sans débat, tant dans les revues académiques que sur le terrain. Jusqu'à présent, la littérature académique s'est surtout concentrée sur l'évaluation de l'impact du FBP; peu d'études ont exploré la relation entre le contexte et le FBP. Cependant, le rôle important joué par le contexte dans le fonctionnement du FBP, dans son introduction, dans sa conception, dans sa mise en œuvre, et au niveau de ses effets, ne peut être sous-estimé. Un récent blog sur le Mozambique a d’ailleurs traité de cette question.

Nous pensons que le «contexte» est un élément particulièrement important à considérer, en particulier dans des environnements fragiles et touchés par les conflits. À un niveau intuitif et anecdotique, les chercheurs et les praticiens du FBP ont souvent senti et discuté un lien potentiel entre le FBP et une certaine fragilité de l’Etat. En outre, un certain nombre des premiers programmes FBP ont été mis en œuvre dans des contextes post-conflit. Par conséquent, notre objectif avec cette recherche était d'explorer dans quelle mesure le contexte (par lequel nous entendons la structure géographique et socio-économique, l'organisation politique, et l'organisation du système de santé, avec une attention particulière aux fractures générées par les conflits) influence la conception et la mise en œuvre des programmes FBP. Dans la littérature, les hypothèses sur l'importance du contexte se situaient entre deux extrêmes: certains (par exemple ici et ici) avaient émis l'hypothèse que le FBP serait peu efficace dans des environnements avec, par exemple, une faible capacité à absorber les risques et de faibles systèmes d'information, tandis que d'autres ont fait remarquer que c'est précisément dans des situations de faiblesse des institutions que le FBP pourrait avoir plus de possibilités de réorganiser les relations entre les différents acteurs et d'améliorer la redevabilité du système de santé.

Nous avons pensé que ces questions méritaient plus d'attention et nous avons entrepris d'explorer la littérature à ce sujet. Notre liste de pays considérés comme «fragiles» comprend les 53 pays identifiés comme fragiles par la Banque mondiale entre 2007 et 2017.

La communauté de pratique FBP comme source clé pour la collecte de données

Nous avons examiné 140 documents, dont beaucoup ont été trouvés dans des revues académiques et sur les sites internet des bailleurs, mais la plupart (42% pour être précis) ont partagés par les membres de la CdP FBP. Un grand merci à tous ceux qui nous ont aidés! Les experts de la CdP sont, sans aucun doute, une source de connaissances et de documentation précieuse pour les praticiens mas aussi pour les chercheurs.

Où et quand? L’expansion du FBP dans des environnements fragiles

Nous avons trouvé des preuves de programmes FBP dans 23 pays fragiles et affectés par un conflit (sur un total de 53 pays figurant sur la liste de la Banque Mondiale). Nous avons également essayé de tracer, de cartographier et d’analyser la dissémination de FBP via différentes agences d’implémentation, différentes plateformes, et différents individus. Dans l'ensemble, nous avons constaté que la diffusion du FBP s’est plus appuyée sur les possibilités de financements et sur les efforts de promotions de certains agents que sur des études d’impact approfondies.

Pourquoi? Facteurs d'adoption du FBP dans les milieux fragiles

Concernant les raisons pour lesquelles l’approche FBP est adoptée dans des contextes fragiles, la littérature examinée a mis en évidence certains éléments clés. Ils incluent

la plus importante place d’acteurs externes (non nationaux) dans la plupart, sinon la totalité, des cas examinés;
le plus faible niveau de confiance interpersonnelle et la volonté de certains acteurs de renforcer la responsabilité et la bonne gouvernance (le FBP est perçu comme une réponse à ce problème);
le manque de confiance entre donateurs et le gouvernement, et les préoccupations fiduciaires des donateurs, encore une fois le FBP est vu comme résolvant ces problème en mettant en place un système de flux de trésorerie indépendant;
la flexibilité (ou l'absence) d'institutions fortes (facilitant les réformes);
le fait que les intérêts et les relations de pouvoir sont généralement moins enracinés après un conflit prolongé et une crise (facilitant les réformes).

Plus complexe est la relation entre le FBP et la décentralisation et l'autonomie des structures de santé. Bien qu'elles soient souvent présentes dans la pratique (car souvent héritées de la période de conflit), la décentralisation et l'autonomie sont plutôt des réalités de fait que des politiques ouvertement reconnues. Dans l'ensemble, nous avons noté que le lien entre le FBP et l'expérience de conflit et de fragilité était rarement mentionné explicitement dans les documents relatifs au FBP (spécialement les manuels de procédures). Les éléments sur lesquels nous nous appuyons pour avancer les points mentionnés ci-dessus étaient souvent présents «entre les lignes».

Comment? Plus de questions que de réponses

Les résultats sont plus mitigées en ce qui concerne les facteurs soutenant (ou non) la mise en œuvre du FBP. Nous pensions qu'il pourrait y avoir une plus grande adaptation des modèles de FBP dans les contextes fragiles, mais en fait beaucoup de projets semblaient être un copier-coller du premier projet rwandais. Cependant, nous avons trouvé des cas intéressants où le FBP a été adapté pour faire face aux défis d'une crise humanitaire aiguë, que nous analysons plus en détail (restez à l'écoute!). En termes de viabilité du FBP, que nous avons définie à son niveau le plus élémentaire en vérifiant si le FBP s'est poursuivi au fil du temps, il existe des exemples d'approches start-stop («start again») comme en Sierra Leone et au Tchad mais aussi des exemples de démarches plus pérennes (Rwanda, Burundi) où le FBP était lié à des réformes plus larges du financement / système de santé. Nous n’avons presque pas trouvé d’information sur la manière dont les effets du FBP sur le système de santé sont influencés par la situation de fragilité du pays.

En conclusion

Notre étude souligne que certaines conditions de fragilité semblent favoriser l'émergence rapide du FBP - cependant, de nombreux modèles que nous avons trouvés ne sont pas uniques aux milieux fragiles et se retrouvent dans d'autres contextes, et (surtout) les pays fragiles sont souvent très différent l'un de l'autre. De plus, les documents disponibles sur ces questions sont encore peu nombreux et nous aurions besoin d’avoir des données de première main pour mieux comprendre cette complexité. De nombreuses questions restent ouvertes. Par exemple, le FBP reconstruit-il la redevabilité et la confiance là où elles manquent le plus, ou bien contourne-t-il simplement ces problèmes? Est-ce que le FBP dans les milieux fragiles correspond à la continuation de la pratique du complément de salaire par les organisations humanitaires? Est-ce qu’il y a des types de milieux fragiles (par exemple les pays en «phase humanitaire» ou en «phase de reconstruction précoce») qui bénéficient plus, ou moins, de l’approche FBP?

Il serait intéressant d'entendre davantage les experts de la CdP sur ces questions et sur votre expérience de la conception et de la mise en œuvre du FBP dans des contextes fragiles. Selon vous, comment le contexte affecte-t-il la conception et la mise en œuvre? Que faites-vous, ou avez-vous fait, pour adapter votre modèle FBP à votre contexte spécifique?

N'hésitez pas à partager vos idées dans la section 'commentaires'.

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Context matters (but how and why?) A review of performance based financing in fragile and conflict-affected health systems

4/26/2018

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Maria Paola Bertone, Sophie Witter, Jean-Benoit Falisse and Giuliano Russo

Last year, Sophie Witter, Maria Bertone, Jean-Benoit Falisse and Giuliano Russo asked the members of CoP PBF via a flash consultation on Collectivity to share documents and reports on PBF in fragile settings to help them carry out a literature review under the ReBUILD project. The objective of the review was to understand the specificity of PBF schemes in fragile and conflict affected states and how the broader context can influence PBF introduction, design and implementation, and mediates PBF’s effects on the health system. In this blog, they share some reflections on their work. You can read the study in full in PLoS One.

Health clinic in Zimbabwe. Courtesy of Sophie Witter.

Performance based financing (PBF) has been expanding rapidly across low and middle countries, over the last decade, and in particular in sub-Saharan Africa – and the expansion has not been without debate at both in academic journals and on the ground. So far, the literature has mostly focused on PBF impact evaluation, and still few studies have explored the relationship between context and PBF. However, the importance of the role of the context in influencing the operation of PBF, from its introduction, to the design, implementation and its effects cannot be underestimated, as well explained in a recent blog on Mozambique.

We believe that ‘context’ is a particularly significant element to be considered in particular in fragile and conflict-affected settings. At an intuitive and anecdotal level, researchers and PBF practitioners had often sensed and discussed the potential link between PBF and fragile and conflict-affected settings. Also, a number of the early PBF schemes were implemented in post-conflict settings. Therefore, our objective with this research was to explore the extent to which context (by which we mean the geographic, socio-economic structure, political organisation, and health system organisation, with specific attention to the fault lines inherited from the conflict/crisis period) influenced the design and implementation of PBF schemes in fragile and conflict-affected settings. In the literature, hypotheses about the importance of context spanned between two extremes: some (for example, here and here) had hypothesised that PBF would be unlikely to be effective in environments with, for example, low ability to absorb risk and weak information systems, while others had pointed out that it is of precisely in situations of weak institutions that there may be more potential for PBF to re-align relationships and improve accountability.

We thought that these questions deserved more attention and set out to explore the literature in relation to 53 fragile countries drawn from this list from the World Bank for the years between 2007 and 2017.

CoP PBF as key source for data collection

We reviewed 140 documents, many found in journals, donor or MoHs’ websites and other repositories, but most (42% to be precise) shared by the members of the CoP PBF. Many thanks to each of those who helped us! The experts of the CoP are surely a valuable source of much tacit knowledge and documentation for research and practice alike.

Where and when? Expansion of PBF across fragile settings

We found evidence of PBF schemes in 23 fragile and conflict-affected countries out of the total 53. We also tried to trace, map and analyse the dissemination of PBF via influential agencies, platforms and individuals. Overall, we found that, in the cases considered, advocacy and funding opportunities played a more important role as driving forces than the availability of evidence.

Why? Drivers of PBF adoption in fragile settings

On the reasons why PBF may be adopted in fragile settings, the literature reviewed pointed to some key elements. They include the larger-than-usual place of external actors in most, if not all, of the cases reviewed; the low levels of interpersonal trust and need to strengthen accountability and good governance to which PBF is seen as contributing; the lack of trust between donors and government and fiduciary concerns which PBF is seen to address by setting up an independent cash flow system directly to facilities; the flexibility (or absence) of strong institutions; the fact that interests and power relations are usually less entrenched after prolonged conflict and crisis. More complex is the relation between PBF and decentralization and facility autonomy – although often present in practice because inherited from the conflict period, decentralization and autonomy are rather de facto realities rather than openly acknowledged policies. Overall, we noted that the link between PBF and the experience of conflict and fragility was rarely explicitly made in the documents and, while there is evidence to support the points above, it was often there between the lines.

How? More questions than answers

The evidence is more mixed regarding factors supporting (or not) PBF implementation. We thought there may be more adaptation of PBF designs in fragile settings, but in fact many schemes appeared to be a copy-and-paste from the first Rwandan project. However, we found interesting cases where PBF was adapted to face the challenges of acute, humanitarian crisis, which we are analysing further (stay tuned!). In terms of PBF sustainability, which we defined at its most basic level by checking whether PBF continued over time, there are examples of start-stop(-start again?) approaches such as in Sierra Leone and Chad, but also of more sustainable schemes (Rwanda, Burundi) where PBF was linked to broader health financing/system reforms. Even less evidence is available on how the effects of PBF on the health system are mediated by features of fragility.

In conclusion

The study points to some evidence confirming that certain conditions of fragility may favour the rapid emergence of PBF -- however, many patterns we found are not unique to fragile settings and are found in other settings as well, and (importantly) fragile countries are often very different one from another. Also, the documents available on these issues are still few, and we will need primary data collection to make sense of this complexity. For now, many questions remain open. For example, does PBF rebuild accountability and trust where they are most lacking, or simply circumvent the problem? How it is affected by pre-existing levels of facility autonomy? Can PBF in fragile settings be seen as the continuation of the practice of topping-up salary, by humanitarian organisations? Is PBF better adapted to specific types of fragile settings, e.g. humanitarian/early recovery settings (and if so, how)?

It would be interesting to hear more from the CoP experts on these questions, and on your experience of designing and implementing PBF in fragile settings. In your views, how does context affect design and implementation? What do you do, or have you have done, to adapt your PBF model to the specific context?

Do not hesitate to share your thoughts in the comments section.

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La vérification dans le FBP - la voie à suivre pour les pays à revenu faible et intermédiaire

3/12/2018

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Par Erik Josephson, Aloys Zongo, Jeffrey Mecaskey, Elina Dale et Matthieu Antony

Un nombre croissant de pays à faible et moyen revenu intègrent le financement basé sur la performance (FBP) dans leur stratégie de financement de la santé. Une des fonctions-clé dans un système FBP est la fonction de vérification: elle garantit que les prestataires rapportent fidèlement les prestations pour lesquelles ils sollicitent un remboursement. Dans de nombreux systèmes FBP, la vérification est intensive, cela est coûteux et pèse sur les budgets destinés au FBP. La Communauté de Pratique FBP a confié à un groupe de travail une réflexion stratégique sur cette fonction pour identifier comment en maximiser les bénéfices pour un coût minimal. Dans ce blog, il partage quelques réflexions clés.

Les responsables chargés de la mise en œuvre du FBP savent généralement que la vérification est coûteuse, tant sur le plan financier que sur le plan économique. Cependant peu d’entre eux connaissent son coût exact. Des articles récents sur l’Afghanistan (1), la Tanzanie (2) et le Benin (3) ont souligné le coût financier de la vérification. Mais, force est de constater que le peu de données publiquement disponibles ne permet pas de tirer des conclusions plus générales. En l'absence de données, d'autres publications ont tenté d’évaluer le coût de la vérification en s’appuyant sur le niveau d'effort fourni par les vérificateurs comme approximation. Quoi qu'il en soit, les acteurs travaillant sur le FBP savent que la vérification est une question sur laquelle il faut travailler pour améliorer la viabilité de ce mécanisme.

La vérification est nécessaire dans tous les mécanismes de financement basé sur les outputs

Dans tout arrangement contractuel instaurant un paiement des prestataires basé sur ses résultats (4) (paiement à l'acte, groupes homogène de maladie), une certaine forme de vérification doit être effectuée. Elle est généralement effectuée dans le cadre du processus de traitement des demandes de paiement. Au Kirghizistan par exemple (5) le système de paiement hospitalier du Fonds d'assurance maladie obligatoire comprend des revues d'utilisation de services par les patients, de gestion et d'assurance de la qualité. La sélection des dossiers (cas) à vérifier se fait en fonction d'un ensemble de critères.

La vérification dans le FBP ou la rémunération à la Performance (P4P) ne devrait, en principe, pas être différente. Dans le cas des programmes P4P aux États-Unis, au Royaume-Uni et ailleurs, la vérification est fondée sur les données transmises par les prestataires à la base de données de l'acheteur, ainsi que sur des sondages anonymes auprès des patients.

Quelques idées pour expliquer pourquoi la vérification est coûteuse dans le contexte des PRFI

Le coût de la vérification semble élevé dans les Pays à Revenu Faible et Intermédiaire (PRFI) pour quatre raisons. Tout d'abord, dans la majorité des contextes dans lesquels elle est mise en œuvre, la vérification souffre d’une faible mobilité des données. En effet, l’acheteur doit le plus souvent aller chercher les données sur le terrain, puisque la chaîne de d’information allant des dossiers des patients aux registres en passant par les bases de données nationales n'est pas entièrement numérisée. Deuxièmement, la plupart des programmes PBF commencent par vérifier l’ensemble des établissements de santé pour chaque période de paiement. Troisièmement, la vérification a souvent été conçue comme un processus à part entière et faiblement intégré dans un système plus global de supervision et d'audit de la qualité. Quatrièmement, parce que le FBP ne paie qu’une partie du coût des services. Ainsi, les décaissements sont moins élevés, en comparaison aux régimes qui paient la totalité du coût des soins (6). Par conséquent, le coût de la vérification est relativement plus élevé (7). Cela est particulièrement vrai dans les contextes des PRFI où le FBP est le seul mécanisme actif de paiement des prestataires pour lequel les résultats doivent être vérifiés.

La plupart, voir la totalité, de ces raisons évoluent avec le temps.

Transition à faire: aller vers une vérification rétrospective ciblée tout en valorisant les données pour la gouvernance

En ce qui concerne le coût de la vérification, il se peut que nous utilisions souvent le mauvais dénominateur pour calculer le coût. Plutôt que de comparer étroitement le coût de la vérification aux paiements du schéma FBP versés aux établissements de santé, nous devrions penser davantage au financement global des établissements de santé. La vérification, en particulier la vérification de la qualité, porte généralement sur un large échantillon de l'offre de services et non pas simplement sur celle ciblée par le schéma FBP. Fait tout aussi important, elle a contribué à bâtir une culture où les données sont utilisées pour la prise de décisions et où l'information est liée aux ressources.

La vérification peut jouer un rôle déterminant dans l'institutionnalisation de la culture du savoir et du financement et de la prestation de services de santé fondés sur des données probantes. Avec l'officialisation des mécanismes et des procédures d'examen et de reconnaissance des résultats en matière de santé, la vérification met en évidence le rôle central des données probantes sur la qualité et la quantité dans la prestation des services de santé, tant pour les prestataires que pour les gestionnaires. L'investissement dans une vérification adaptée contribue à renforcer la gouvernance de la santé tout en améliorant la responsabilisation dans la prestation des services. Comme dans le cas des autres approches de renforcement des systèmes de santé, l'évaluation du coût de la vérification doit tenir compte de l'intérêt d'améliorer la gérance sectorielle, en plus du rapport coût-efficacité immédiat de la vérification en soi.

En ce qui concerne la portée de la vérification dans le FBP, le contrôle de tous les établissements de santé lors de chaque période de paiement (qui est mensuelle dans certains pays) était un point de départ nécessaire pour s'assurer que tous les prestataires de soins comprennent les règles du jeu. Dans de nombreux contextes, le FBP s'éloignait en effet considérablement de ce qui prévalait auparavant, où l’achat passif, c'est-à-dire le respect d'un budget prédéterminé ou le simple paiement de factures lorsqu'il était présenté, prévalait. Des premières études portant sur la vérification dans le FBP ont montré que les établissements de santé comprennent les règles du jeu après environ deux ans de mise en œuvre. Cette meilleure compréhension entraine le plus souvent une diminution notable des cas de sur- et sous-déclaration. Une évolution de la pensée des acteurs intervenant dans le FBP est qu’une vérification plus ciblée (ne reposant pas sur la totalité des établissements de santé) est envisageable dès lors que le nombre moyen de déclarations erronées est parvenu à un niveau jugé acceptable par l’acheteur. A l’évidence cette nouvelle modalité de vérification devra être adaptée à chaque contexte.

En Argentine, la méthode de vérification utilisée consiste à cibler les formations sanitaires présentant les volumes d’activités les plus élevé et pour lesquelles des visites plus régulières seront effectuées. Au Zimbabwe, le ciblage des formations sanitaires repose sur le volume d’activités et l'historique des déclarations erronées. Les vérificateurs se focalisent alors sur les établissements de santé « récidivistes » (c.-à-d. présentant le plus fréquemment des déclarations erronées). Cette dernière méthode est communément appelée vérification basée sur le risque. Notons, qu’il n'existe pas de méthode unique de vérification basée sur les risques, et diverses méthodologies ont été étudiées dans les pays (de plus en plus nombreux) souhaitant s'appuyer sur l'expérience du Zimbabwe.

La plupart des pays à faible revenu et à revenu intermédiaire inférieur ont numérisé leur base de données nationales d'information sanitaire sur la prestation de services. Dans de nombreux cas, ceci est basé sur la plate-forme DHIS2. Des efforts sont en cours dans de nombreux pays, y compris ceux qui ont mis en place des programmes FBP, pour aller plus loin dans la numérisation des dossiers de patients et faire en sorte que ces plates-formes alimentent directement des bases de données sanitaires au niveau national. Ce processus prendra du temps, car il se heurte à des ressources financières limitées et à des problèmes d'infrastructure. Le fait d'avoir des données exactes et à jour peut nécessiter de lourds investissements, mais leur valeur ne peut être surestimée. Les données utilisées pour les paiements devraient être au cœur d'une base de données sur l'activité des patients qui peut révéler beaucoup de choses sur les modes d'utilisation des services et les résultats dans un pays. Ces données peuvent être utilisées à la fois pour le paiement, l'amélioration de la prestation des services et pour orienter les politiques. Les données utilisées pour le paiement des services individuels fournis devraient viser à devenir plus sophistiquées, en se basant sur le respect des protocoles de traitement. Les données devraient également être utilisées pour évaluer les questions de politique, comme l'endroit où les services devraient être consommés et le nombre de points de services qui devraient exister. Les pays qui mettent en œuvre le schéma FBP devraient envisager de passer d'une vérification binaire (oui/non) de la prestation des services axée sur les fonds du schéma FBP à des méthodes d'examen rétrospectif des cas présentant un bon rapport coût-efficacité, dans le cadre d'un système de paiement mixte cohérent.

Cashin, Cheryl; Fleisher, Lisa; Hashemi, Tawab. 2015. Verification of Performance in Results-Based Financing: The Case of Afghanistan. Health, Nutrition and Population Discussion Paper;. World Bank, Washington, DC
J. Borghi et al., “In Tanzania, The Many Costs Of Pay-For-Performance Leave Open To Debate Whether The Strategy Is Cost-Effective”, Health Affairs 34, no. 3 (March 1, 2015): 406–14, voir ici.
Matthieu Antony, Maria Paola Bertone, and Olivier Barthes, “Exploring Implementation Practices in Results-Based Financing: The Case of the Verification in Benin,” BMC Health Services Research 17, no. 1 (April 2017), voir ici.
John C. Langenbrunner, Sheila O’Duagherty, and Cheryl S. Cashin, eds., Designing and Implementing Health Care Provider Payment Systems: “How-to” Manuals (The World Bank, 2009), voir ici.
J. Kutzin et al., “Innovations In Resource Allocation, Pooling And Purchasing In The Kyrgyz Health System”, Manas Health Policy Analysis Project, August 2002, voir ici.
Or at least a cost agreed to mostly by the purchaser and somewhat by the provider as being acceptable.
Assuming the cost to verify is the same whether the purchaser pays partial cost or full cost.
RESYST, “What is strategic purchasing for health?” Topic Overview 4, 2014.
Petra Vergeer et al., “Verification in Results-Based Financing for Health”, World Bank Discussion Paper, December 2016.

Les auteurs tiennent à remercier Joe Kutzin pour ses précieux commentaires ainsi qu'Arjanne Rietsema et Petra Vergeer pour leur contribution.

Tous les auteurs font partie du groupe de travail Collectivity sur la vérification dont l'objectif est d'aider de nourrir la réflexion sur la façon d'adapter les approches de vérification aux circonstances des PRFM, y compris ceux qui ont une faible densité de population ou qui sont affectées par les conflits. Les résultats de ce groupe ont jusqu' à présent donné lieu à un atelier à Bruxelles, dont les résultats feront l'objet d'un rapport qui sera publié prochainement. Par ailleurs, un webinaire s'est tenu en français sur ce sujet, un autre étant prévu prochainement en anglais. La principale publication à venir, sera un rapport sur une enquête réalisée dans six pays qui explorera les modalités avec lesquelles la vérification est mise en place aujourd'hui, quelles sont les innovations déjà en place et les réflexions des représentants de ces pays autour des évolutions à l'avenir en matière de FBP et de vérification. Nous espérons que le travail de ce groupe informera les praticiens du monde entier afin qu'ils apportent une évolution dans la manière dont la vérification est effectuée.

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Verification in PBF – the way forward for low- and lower-middle income countries

3/12/2018

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By Erik Josephson, Aloys Zongo, Jeffrey Mecaskey, Elina Dale and Matthieu Antony

A growing number of low- and middle-income countries are adopting Performance-Based Financing (PBF) as part of their health financing strategies. A key function in any PBF system is "verification": it ensures that health providers report in a correct and honest manner the services for which they claim a payment. In many PBF systems, this verification is costly and weighs on the PBF budget. Last year, the PBF Community of Practice (PBF CoP) entrusted to some of its members a strategic reflection on the verification function. In this blogpost, they share with us some key thoughts.

It is commonly known by PBF implementers that verification is financially and economically expensive, even if few are aware of the exact costs involved. Recent articles on Afghanistan (1), Tanzania (2) and Benin (3) demonstrate that the financial cost of verification in these settings is high, however there is precious little data publicly available to draw more general conclusions. In the absence of data, other publications have attempted to get at cost figures using level of effort by verifiers as a proxy. In any case, the PBF community knows that there is an issue which must be worked on to integrate PBF into overall provider payment systems.

Verification is needed in all output-based provider payment methods

In all contractual arrangements, payment contingent on results requires that results be verified. In any output-based provider payment method (4) (fee-for-service, diagnostic-related groups) some sort of verification has to be done and it is typically done through the claims process. In Kyrgyzstan, the hospital payment system of the Mandatory Health Insurance Fund (MHIF) (5) includes utilization review and quality assurance processes. The selection of records (cases) for evaluation is made based on a set of criteria. Verification in PBF or pay-for-performance (P4P) in principle should be no different. In P4P programs in the United States, UK, and elsewhere, verification is based on data submitted by providers to the purchaser’s database, as well as through sample-based anonymous client surveys.

Some ideas as to why verification is costly in LMIC contexts

The cost of verification appears high in LMICs for four reasons. First, in many of the settings in which it is implemented, the purchaser must go to the data, rather than the data coming to the purchaser, since the data chain from patient charts to registers to national-level databases is often not fully digitized. Second, most PBF schemes start by verifying the full universe of health facilities in each payment period. Third, verification has often been kept as a separate stream rather than be integrated as part of the overall system of quality supervision and audit by the purchaser. Fourth, because PBF pays part of the cost of services with consequently lower disbursements than in schemes which pay the full cost (6), the cost of verification is high on a relative basis (7). This is particularly true in LMIC contexts where PBF is the only active provider payment mechanism whose results are verified.

Several or all of these reasons will evolve over time.

Transitioning from verification to cost-effective retrospective case review, and simultaneously to data for governance

When thinking about the cost of verification, we may often be using the wrong denominator in calculating the cost. Instead of narrowly comparing the cost of verification to the PBF payments made to health facilities, we should think about it more in terms of the overall funding going to health facilities. Verification, particularly the quality piece, generally looks at a broad cross-section of the service offering and not simply that targeted by PBF. As importantly, it has contributed to building a culture where data are used for decision-making and where information is linked to resources.

Verification can be instrumental to the institutionalization of knowledge culture and evidence-based health financing and service delivery. With the formalization of mechanisms and procedures for review and recognition of health outputs, verification underscores the centrality of evidence of quality and quantity in the provision of health services for providers and managers alike. Investment in appropriately-tailored verification contributes to strengthening health governance while improving accountability in service provision. As with other system-strengthening approaches in health, assessment of the cost of verification needs to bear in mind the value of improving sectoral stewardship, in addition to the immediate cost effectiveness of verification per se.

As countries start moving away from verifying the full universe of health facilities in each payment period for PBF indicators (which is monthly in some countries), the costs associated with verification will decrease. Verifying each and every case was perhaps a necessary starting point to ensure that all health facilities understood the rules of the game because PBF in many settings was a significant departure from what had come before, where passive purchasing, i.e. following a predetermined budget or simply paying bills when presented (8), prevailed. Some of the initial research on verification in PBF has shown that health facilities have well understood the rules of the game after about two years of implementation and that both over- and under-reporting have vastly diminished by then (9). The evolving thinking among PBF implementers is that at the point at which data shows that average erroneous reporting has diminished to acceptable levels, verification of less than the whole universe of health facilities each payment period can be considered, in a manner tailored to the context.

In Argentina, the methodology for verifying a sample of facilities has been based on targeting higher-volume facilities for more regular visits. In Zimbabwe they use a combination of targeting higher-volume facilities, and tracking the history of misreporting by individual facilities targeting those which are repeat offenders. This latter methodology is commonly referred to as risk-based verification. There is no single way of carrying out risk-based verification, and various methodologies have been under discussion in countries building on the experience of Zimbabwe.

Most low-income and lower-middle-income countries have digitized their national-level health information database on service provision. In many settings, this is based on the DHIS2 platform. Efforts are underway in many countries, including those with PBF schemes, to go further to digitizing patient charts and having those platforms directly feed higher-level health databases. This process will take time, as it confronts limited financial resources, and infrastructural challenges. Having timely and accurate data may require heavy investment, however its value cannot be overstated. Data used for payments should be at the core of a database on patient activity that can reveal a lot about patterns of service use and outcomes in a country. This data can be used both for payment, and for improved service delivery, and indeed to guide policy. Data used for payment of individual services delivered should aim to become more sophisticated, basing itself on whether treatment protocols were followed. The data should also be used to assess policy questions such as where services should be consumed, and how many points of care should exist. Countries implementing PBF should consider expanding from binary (yes/no) verification of service provision focused on PBF funds, to cost-effective retrospective case review methods as part of a coherent mixed provider payment system.

Cashin, Cheryl; Fleisher, Lisa; Hashemi, Tawab. 2015. Verification of Performance in Results-Based Financing: The Case of Afghanistan. Health, Nutrition and Population Discussion Paper;. World Bank, Washington, DC
J. Borghi et al., “In Tanzania, The Many Costs Of Pay-For-Performance Leave Open To Debate Whether The Strategy Is Cost-Effective”, Health Affairs 34, no. 3 (March 1, 2015): 406–14, see here.
Matthieu Antony, Maria Paola Bertone, and Olivier Barthes, “Exploring Implementation Practices in Results-Based Financing: The Case of the Verification in Benin,” BMC Health Services Research 17, no. 1 (April 2017), see here.
John C. Langenbrunner, Sheila O’Duagherty, and Cheryl S. Cashin, eds., Designing and Implementing Health Care Provider Payment Systems: “How-to” Manuals (The World Bank, 2009), see here.
J. Kutzin et al., “Innovations In Resource Allocation, Pooling And Purchasing In The Kyrgyz Health System”, Manas Health Policy Analysis Project, August 2002, see here.
Or at least a cost agreed to mostly by the purchaser and somewhat by the provider as being acceptable.
Assuming the cost to verify is the same whether the purchaser pays partial cost or full cost.
RESYST, “What is strategic purchasing for health?” Topic Overview 4, 2014.
Petra Vergeer et al., “Verification in Results-Based Financing for Health”, World Bank Discussion Paper, December 2016.

The authors wish to thank Joe Kutzin for his substantial comments on the blog and Arjanne Rietsema and Petra Vergeer for their input.

All of the authors are part of a Collectivity working group on verification whose objective is to help develop the thinking about how to tailor verification approaches to the circumstances of LMICs, including those with low population density or which are conflict-affected. The output of this group has so far included a workshop in Brussels, the proceedings of which will be the subject of a brief to be published. A webinar was held in French on this topic, with another planned in English soon. The key publication will be a report on a survey carried out in six countries exploring how verification is conducted today, what innovations are already in place, and how representatives of those countries believe it may evolve in future. Our hope is that the work of this group will inform practitioners across the world to make changes to how verification is carried out.

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Informal payments and other failures in health care provision in public facilities: more than just an association?

3/7/2018

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Hyacinthe Kankeu

French version here

Last year, a Working Group on corruption in health services in Africa was created on Collectivity. After a first blog by Juliette Alenda on the challenges of defining petty corruption, we present here the results of the second strand of our activity: an empirical analysis covering more than thirty African countries.

The issue of informal payments in the relationships between patients and health staff remains little studied/documented in African countries, whether from the perspective of petty corruption (emphasis on illegality) or undue user fees (emphasis on informality). Beyond the diversity of definitions and approaches found in the literature (see the previous blog), the limited data available on this phenomenon, shows that it is a real scourge in several countries. The existence of informal payments (we will use this expression rather than petty corruption in this blog post) is not only an additional financial barrier to accessing care for the poorest in particular, it is also an added problem on top of the many other dysfunctions that characterize the health systems of several low- and middle-income countries.

Hyacinthe Kankeu

This blog post presents the evolution of the extent of informal payments in public health facilities of several African countries, and explores the possible explanations for their coexistence with other failures in health care provision, using data from Afrobarometer surveys (rounds 3, 5 and 6). As a reminder, since 1999, Afrobarometer surveys have been conducted every two to four years (depending on the country) by a research network made of individuals and institutions/organizations mainly based in Africa. The surveys are primarily aimed at producing data on national public attitudes on democracy and governance in Africa, in order to measure the social, political and economic atmosphere in those countries. The samples range from 1200 to 2400 respondents.

The objective of this brief study is to lift the veil on certain aspects of informal payments by mobilizing databases that are freely accessible to the public, in order to put a figure on this intrinsically diffuse phenomenon. The goal is to create an interest in taking this issue into account, among all the actors involved in improving the performance of our health systems.

1. Level and evolution of informal payments in public hospitals and health centres in Africa

A picture of the situation in 2005-2006, 2011-2013 and 2014-2016 as presented in Figure 1 highlights various profiles for African countries with regards to the extent of the phenomenon. In countries like Botswana and Mauritius, it is almost non-existent, while it is a real problem in Cameroon, Egypt, Guinea, Liberia, Morocco, Sierra Leone, Sudan, and Uganda for example. Looking at the evolution over time, there is a general downward trend between round 5 (2011-2013) and round 6 (2014-2016), with the exception of a few countries (Algeria, Benin, Ghana, Liberia, Malawi and Nigeria). It is also important to note that between these two rounds of surveys, the percentage of individuals who reported having to pay bribes to access care in the public sector has been halved or more than halved in one-third of the countries (Botswana, Burkina Faso, Burundi, Cape Verde, Guinea, Kenya, Madagascar, Niger, Senegal, Sierra Leone, South Africa, Swaziland and Zimbabwe). However, the scale of the problem remains worrying in about 10 countries where more than 20% of those interviewed had to pay informal payments in public health facilities.

This diversity of profiles and trajectories between countries probably reflects their contextual and structural differences (different general climate of corruption, differentiated development/implementation of health insurance or free care policies, disparities in the level of public expenditure on health, etc.) that would be interesting to study, whether from the point of view of research or evaluation of public policies.

2. Links with other failures in health care provision

In round 5 of the Afrobarometer surveys (2011-2013), people were also interviewed about the other problems they faced in public health facilities. The data presented in Figure 2 shows that in 25 out of the 34 countries covered, more than half of the citizens reported having faced absenteeism of doctors in their public hospital or health centre. The percentage varies from 23.3% in Burundi to 90.4% in Morocco. As for stock-outs of medicines and other medical supplies, apart from Mauritius where only 20.2% of interviewees reported having faced this problem, in all other countries it was very recurrent (between 44.5% in Ghana and 88.9% in Morocco). The problem of long waiting times in public health facilities was even more frequent, with more than 6 out of 10 people reporting having faced this difficulty at least once in the past year in all countries (from 61.1% in Ghana to 94.7% in Morocco), except Mali (51%). Finally, issues such as a lack of attention or respect from health staff (from 34.5% in Mali to 90.6% in Morocco) and dirty hospitals and health centres (15 2% in Cape Verde and 90.2% in Morocco) are also worrying.

A previous study (1) (at the individual level) has shown that people who report having faced these dysfunctions (absent doctors, drug stock outs and long waiting times) in public health facilities were also more likely to report having had to pay bribes.

Similar patterns emerge when the data is aggregated at the national level. Indeed, Figure 3 shows that countries with high proportions of individuals reporting having paid bribes in public hospitals and health centres are also those where:

high proportions of individuals report having faced doctors’ absenteeism (r = 0.62, p-value = 0.0001);
high proportions of individuals report having faced stock outs of drugs and other medical supplies (r = 0.56, p-value = 0.0006);
high proportions of individuals report having experienced long waiting times (r = 0.30, p-value = 0.0825);
high proportions of individuals report having faced lack of attention/respect from medical staff (r = 0.58, p-value = 0.0003);
high proportions of individuals report having faced insalubrity in these health facilities (r = 0.61, p-value = 0.0001).

These stylized facts can be interpreted in two ways: (i) the existence of informal payments is just one of the many health systems failures or (ii) it is a consequence of these dysfunctions. The first explanation, that of simple correlation, would reflect the fact that the coexistence of informal payments and other problems like doctors’ absenteeism or stock-outs of drugs are jointly determined by other factors that are internal or external to health systems (e.g. chronic underfunding of health facilities). The second interpretation is more frequent in the (economic) literature and refers to the fact that informal payments arise from the existence of other problems. Here, the explanation is that actual or fictitious shortages of human and material resources (in face of patient needs) create incentives for patients to pay more for the services they are seeking, including paying informally. A scarcity of quality services leads to an increase in prices. Based on the failures of health systems (shortages being their main manifestation) in some Eastern and Central European countries after the communist era, Gaal and MacKee (2004) have developed a theory - INXIT - around this explanation (2). For them, informal payments are a behavioural reaction to these difficulties, especially when the channels of EXIT (i.e. the existence of alternatives) and VOICE (i.e. the possibility to protest) are blocked. Moreover, in a qualitative study conducted in Tanzania, Maestad and Mwisongo (2011) found that informal payments were the result of rent-seeking activities of health workers who create artificial shortages or voluntarily reduce the quality of care provided to patients to nudge them to make additional payments (3).

In conclusion, the data from Afrobarometer surveys highlight various profiles and evolutions of some 30 African countries with regard to the issue of informal payments in public health facilities. The data also shows a worrying situation in all of these countries, particularly when dysfunctions such as doctors’ absenteeism, stock-outs of drugs, long waiting times, lack of attention/lack of respect from health staff, and insalubrity in public hospitals and health centres are examined. Basic bivariate analyses show strong correlations - at the national level - between the extent of these dysfunctions in health care provision and the magnitude of informal payments. While it is not possible to conclude on the existence of a causal relationship, elements from the existing literature on the topic strongly suggest this possibility. This question deserves further investigation to better understand the underlying causes of the existence of informal payments in the health sector, and to design and implement effective measures to reduce their magnitude and impact on access to health care for the poorest populations.

The Working Group on corruption in health services in Africa takes this opportunity to invite readers who have comments, suggestions or explanations about a particular country or group of countries to come forward. As the individual data from Afrobarometer surveys are available, we would like to explore ideas of further analyses that could be generated by this work. Likewise, we welcome any information on other existing databases that would make it possible to study this phenomenon in one way or another in the context of African countries.

(1) Kankeu HT, Ventelou B. Socioeconomic inequalities in informal payments for health care: An assessment of the ‘Robin Hood’ hypothesis in 33 African countries. Soc. Sci. & Med., 151 (2016), pp. 173-186
(2) Gaal P, McKee M. Informal payment for health care and the theory of ‘INXIT’. Int. J. Health Plann. Manage, 19 (2004), pp. 163-178
(3) Maestad O, Mwisongo A. Informal payments and the quality of health care: Mechanisms revealed by Tanzanian health workers. Health Pol. 99 (2011), pp. 107-115

Thanks to Juliette Alenda-Demoutiez, Clara Affun-Adegbulu and Bruno Meessen for their helpful comments and suggestions on earlier versions of this blog post.

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