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Dix ans de politique « Gratuité-Financement Basé sur la Performance » au Burundi - quelles leçons en tirer ?

12/13/2020

16 Commentaires

 
Alexandre Nimubona

La politique de gratuité des soins (pour les femmes avant, pendant et après l’accouchement et pour les enfants âgés de moins de cinq ans) couplée avec le Financement Basé sur la Performance au Burundi figure à l’ordre du jour du triple anniversaire célébré sur Health Financing in Africa. Dans ce billet de blog, Alexandre Nimubona présente sa lecture personnelle de cette politique dans et dégage quelques enseignements pour l’agenda de la Couverture Sanitaire Universelle (CSU).
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Une forte utilisation des services de santé
 
Au Burundi, le consensus est que la politique « Gratuité et Financement Basé sur la Performance » (G-FBP) a contribué à une meilleure organisation et un meilleur accès des services de santé. Ces améliorations ont conduit à une forte augmentation de l’utilisation des services de santé. Au cours de cette dernière décennie, les nouvelles utilisations des services curatifs / habitant / an sont passées de 2,3 à 5,1 chez les enfants âgés de moins de cinq ans et de 0,7 à 1,9 pour tous les âges confondus. Selon l'annuaire de statistiques, les accouchements en milieux de soins assistés par un personnel qualifié sont passés de 60,7% à 98,5%. La population protégée contre les difficultés financières d’accès aux soins a doublé, en passant, selon les estimations et critères des enquêtes EDS, de 10% à 23%. Comme résultats, la mortalité intra-hospitalière est passée de 3,1% à 1,2% ; la mortalité maternelle a diminué de près d'un tiers (désormais à 334 déces maternel pour 100.000 naissances) et le taux de mortalité infanto-juvénile est passé de de 96 à 78 pour mille naissances vivantes.​

Un gouvernement et des partenaires loyaux à la politique
 
Le Gouvernement burundais a fait de la G-FBP une de ses priorités politiques nationales ; il a veillé à ce que les procédures techniques et financières de l’aide étrangère pour la santé s’harmonisent et s’alignent sur la G-FBP. Chaque année, le budget de la G-FBP est discuté et voté au parlement. Ce budget qui s’élève à 2,3USD du PIB/habitant en 2020-2021 est resté stable sur ces 10 ans, en dépit des difficultés économiques que le pays traverse. Pour leur part, tout de suite, les partenaires se sont lancés dans la mise en commun des compétences techniques afin de garantir une capacité nationale pour le management du FBP. Etat et partenaires se sont aussi accordés sur une mise en commun virtuel des fonds de la G-FBP à redistribuer aux différentes structures de mise en œuvre en fonction de leur performance.


Quatre éléments remarquables
 
Dans l’ombre de la fusion entre gratuité et FBP, quatre caractéristiques plus discrètes de l’expérience burundaise (Jean-Benoît Falisse a parlé d’hybridation) méritent l'attention.

1. Le Burundi a institutionalisé et « étatisé » l’achat de la performance en mettant en place une Cellule Technique Nationale (CT-FBP), avec une décentralisation technique au niveau des Comités Provinciaux de Vérification et de Validation (CPVV). Composé d’experts contractuels du FBP et fonctionnaires locaux de l’Etat, la principale spécificité des CPVV est qu’ils placent les acteurs d’achat au plus près du terrain pour un « achat responsable ». C’est-à-dire, un achat qui concilie durablement les deux grandes sphères de la G-FBP que sont la quantité et la qualité, en vérifiant si les quantités prestées sont à la hauteur des espérances projetées et dans le respect des normes de qualité.  

2. Le volet FBP de la politique est dynamique – dans ce sens, un pas a été fait vers l’« achat stratégique » : l’instrument (FBP) est adapté au fil des apprentissages. Pour ce, quatre changements (à intervalle moyen de 2,5 ans) dans les critères d’achat ont été effectués lors des différentes modifications du manuel de procédures de la politique G-FBP :  
  • Première modification (2011) : Révision à la hausse des barèmes et introduction de pénalités financières en cas d’un score pour la qualité globale de moins de 50% (Malus Qualité) ou d’un taux de fausses déclarations supérieur à 5% des prestations quantitatives.
  • Deuxième modification (2014) : Redéfinition du paquet et des indicateurs d’activités du premier et deuxième échelon de soins, puis retrait des « indicateurs de prévention » du deuxième échelon ; révision à la baisse des tarifs des indicateurs quantitatifs et augmentation des subsides pour la qualité ; enfin mise en place d’une approche « triangulation des données » pour réduire les fraudes. 
  • Troisième modification (2017) : Mise en place de la G-FBP de deuxième génération, avec à nouveau, une révision des barèmes des indicateurs quantitatifs (jusqu’à 30% d’augmentation pour le premier échelon de soins) ; opérationnalisation de l’achat au niveau communautaire par stimulation et rémunération des réponses locales (sensibilisation pour l’utilisation des service de santé, visites et soins à domiciles, accompagnement des malades vers les structures de soins…) aux besoins de santé via le FBP communautaire.
  •  Quatrième modification (2020) : Après le constat que le Malus Qualité privait les formations sanitaires de ressources financières indispensables et les contraignait à des stratégies indésirables (ex. non-respect de la gratuité) affectant négativement la qualité et l’abordabilité des soins, « abandon du Malus Qualité » ; mise en place d’une stratégie de maîtrise des coûts plafonnant les quantités des prestations achetées par la G-FBP à 300% de la cible attendue pour les consultations des enfants âgés de moins de cinq ans et à 120% pour le reste des indicateurs. 
3. Le Gouvernement burundais a cherché des synergies entre dispositifs financiers. Il a ainsi pu recourir à certains mécanismes de la G-FBP pour consolider la Carte d’Assistance Médicale (CAM). Cette dernière vise à faciliter l’accès financier aux soins des personnes âgées de plus de 5 ans non couvertes par la G-FBP. Pour une contribution annuelle de 1,5USD/ménage, les détenteurs de cette carte ont accès à tous les soins, moyennant un ticket modérateur de 20%. Les prestations liées à la CAM et aux autres assurances-santé sont désormais vérifiées et validées par les CPVV et la CT-FBP avant remboursement.

4.
La G-FBP a mis en place les « outils de régulation standards » tels que les fiches de déclaration des prestations mensuelles et les grilles périodiques d’évaluations de la performance à tous les niveaux du système de santé. Ces outils sont utilisés pour les auto-évaluations périodiques des acteurs de mise en œuvre en vue d’une amélioration continue de leur performance.  

Deux chantiers à mener

L’analyse des progrès réalisés permet de discerner aussi deux chantiers sur lesquels il nous faut encore avancer pour augmenter l’accessibilité et l’acceptabilité des services de la G-FBP :

1. Les « mécanismes d’équité », jusqu’à présent limités à un seul critère géographique au niveau provincial, doivent évoluer jusqu’au niveau individuel pour rendre le système de santé plus juste. L’idée serait de mieux prendre en compte les contraintes propres à chaque formation sanitaire dans la couverture des besoins de la population de référence. Il est ainsi important d’imaginer qu’une formation sanitaire desservant une population particulièrement pauvre reçoive un subside financier supplémentaire.

2. Le « partenariat public-privé » conclu au cours des 10 dernières années a montré que les prestataires privés enrôlés n’avaient pas de capacité financière pour soutenir les efforts du Gouvernement et qu’au contraire attendaient de ce dernier un appui financier pour leur business. Cet appui n’étant pas institutionnalisé, il est aujourd’hui « pris » – il s’agit par exemple de médecins du service public ayant une pratique duale et facturant leurs prestations au plus cher dans leur pratique privée. Pour réussir un partenariat positif, le Gouvernement burundais devrait, selon nous, combattre ces pratiques par la régulation et une démarche cohérente sur les tarifications, y compris dans le secteur privé.
 
Trois obstacles à surmonter
 
Selon mes observations faites en 10 ans de mise en œuvre, trois problèmes structurels affectent la politique G-FBP :
 
1. Une forte incertitude de nature financière s’est manifestée sous forme de retards de remboursements des prestations. Cela fragilise les décisions budgétaires au niveau des formations sanitaires en altérant les liens entre planification et exécution (l’élaboration des plans d’action tient compte des périodes probables de remboursements qui ne sont pas toujours respectées) avec comme principale conséquence, des ruptures des stocks en médicaments.
 
2. Aujourd’hui, le Burundi est dépendant de ses partenaires pour l’évaluation des technologies de la santé. Depuis 2010, le stock des connaissances scientifiques a évolué et il y a certainement des interventions qui mériteraient, sur base de leur cout-efficacité, d’intégrer le paquet couvert par la G-FBP. Une capacité nationale, même de base, permettrait de guider la définition des paquets de prestations et l’allocation des ressources. Une mise à plat des dispositifs financiers permettrait aussi de régler le problème de duplications dans le paiement de certains soins (ex. les prestations remboursées par d’autres assurances étaient également payées par la G-FBP).
 
3. Une autre faiblesse en termes de capacité réside dans l’analyse et l’utilisation des données. Une vraie capacité à ce point est cruciale pour aller vers un achat plus responsable et stratégique. L’enjeu se trouve notamment dans la coexistence en parallèle de plusieurs bases et systèmes de données (entre autres les bases de données G-FBP, CAM, OpenClinics, SIDA Info, …).
 
Quatre vœux pour l’avenir
 
A mon sens, quatre actions restent souhaitables pour aller vers une CSU durable au Burundi :
  1. La mise en place d’une stratégie nationale de financement de la santé permettrait de mieux aligner le système de santé burundais sur les objectifs de CSU. Nous devons veiller à la meilleure articulation entre différents mécanismes d’assurance-santé avec la G-FBP, en progressant vers leur fusion ultime en un seul régime.
  2. L’interopérabilité des bases de données ou mise en place d’une base unique des données sanitaires pour tous les projets et programmes de santé à tous les niveaux, nourrirait la rationalité des décisions prises.
  3. L’instauration d’un système de comptes trimestriels de la G-FBP dans chaque formation sanitaire pourrait aider les gestionnaires dans la conduite économique de leur établissement.
  4. Un engagement renforcé du Gouvernement dans le financement de la G-FBP. C’est en effet à cet aune que l’«ownership» est à apprécier. Même si les décisions ne sont pas à son niveau, la CT-FBP pourrait peut-être améliorer son plaidoyer en exploitant mieux les données dont elle dispose (par exemple faire un suivi du taux de décaissement et alerter régulièrement les concernés). 
 
Conclusion
 
Selon nous, la politique de G-FBP possède le dynamisme et la souplesse nécessaires pour induire des changements essentiels dans un système de santé fragile comme celui du Burundi. Cette politique a permis le développement d’une approche cohérente du financement de la santé : le financement interne se conforme à certaines exigences externes et vice versa ; ensemble, ils font progresser la performance du système de santé. Bien sûr, la G-FBP ne règlera pas tous les problèmes de santé, toutefois, elle a dessiné les premiers contours d’une CSU durable dans un des pays les plus pauvres du monde. Et c’est une belle réalisation.

16 Commentaires
Marius
12/21/2020 02:12:10 pm

Merci des vos observations si riches d'idées. Moi en tant que acteur de cette approche je trouve que outre vos suggestions d'amélioration, je proposerai la réalisation des rencontres régulières avec les vérificateurs des CPVV en vue d'un échange d'expérience de terrain. Ce sont eux qui disposent le plus d'info sur les stratégies à mettre en place pour remédier à certains défis évoqués. Mais on constate que de telles réunions sont rarement organisées alors qu'il a été constaté que de telles occasions ont permis aux acteurs du niveau central de connaître tous les problèmes relatifs à cette stratégie.

Répondre
Bruno Meessen
12/23/2020 12:44:37 pm

Marius, j'aime beaucoup cette idee de rencontre des verificateurs de CPVV! Je partage ton analyse qu'il y a la une masse de connaissances inexploitees.

En fait, le Burundi et ses partenaires devraient essayer d'organiser au moins une fois par an, un grand atelier avec les verificateurs et medecins chefs de district. L'objectif serait bien de se mettre d'accord sur des ameliorations des strategies de renforcement des systemes de sante. Il serait important de bien preparer cet atelier pour qu'il ait le plus grand benefice.

Bruno

Répondre
NICIMPAYE Anglebert
12/21/2020 04:46:45 pm

Ayant vu le FBP naître au Burundi et ayant suivi son évolution, je suis un autre témoin des changements positifs qu’il induit dans l’organisations des formations sanitaires au Burundi. Il a aussi permis l’augmentation de l’utilisation des services de santé. En plus de l’évolution positive quantitative des indicateurs déjà mentionnée, une amorce soutenue se remarque sur l’amélioration de certains aspects de la qualité de soins. Même sans avoir entendu parler du FBP les clients des formations sanitaires témoignent de l’amélioration de l’hygiène dans les structures de soins. On ne sent plus d’odeurs repoussantes à l’entrée des structures de soins et pas d’images de déchets dispersés dans les cours et couloirs. Je souhaite longue vie au FBP dans le secteur de la santé au Burundi

Répondre
KUBWIMANA Zacharie
12/21/2020 07:03:55 pm

Avec le FBP couplé à la gratuité de soins cher une catégorie de personnes, le Burundi a sauvé son devoir envers une catégorie vulnérable mais aussi la promesse de politique à la population en passant par l'amélioration de la qualité de service de formations sanitaire.
en plus de défis ci-hauts cités, j'ajouterai l'indépendance de formations sanitaire dans le choix d'achat de médicaments là où est les produits pharmaceutiques sans se canaliser premièrement au centre d'achat de médicaments au Burundi

Répondre
Alexandre Nimubona
12/23/2020 10:43:07 am

Bonjour Zacharie,
Merci pour le commentaire.
L'autonomisation complète des FOSAs dans l'approvisionnement en médicaments est l'un des challenges qui seront réglés par un partenariat public-privé solide.
Merci

Répondre
Georges NSENGIYUMVA
12/29/2020 06:02:32 am

Cher Zacharie, votre constat est véridique, le FBP a amélioré sensiblement l’accessibilité de la population aux soins de qualité au Burundi. Mais à mon avis il faut être prudent avec ce que vous évoquez « l'indépendance de formations sanitaires dans le choix d'achat de médicaments là où est les produits pharmaceutiques sans se canaliser premièrement au centre d'achat de médicaments au Burundi ».
Le FBP en favorisant que les FOSA s’approvisionnent à la CAMEBU et aux pharmacies de district (PhD), il participe à la structuration, au renforcement du système. Comme ça, les PhD deviennent viables et sont à mesure d’approvisionner les FOSA en produits de santé de qualité. C’est un des points positifs à l’actif du FBP, qu'il ne faudrait pas remettre en cause au risque de désorganiser un système qu’on est sensé soutenir. La viabilité d’une pharmacie de district est un des piliers de la fonctionnalité du district.
Aussi, il est important de savoir que la canalisation des formations sanitaires à la CAMEBU ou à la pharmacie de district a été faite dans le souci de garantir à la population des produits de santé de qualité dans un contexte où la régulation du secteur pharmaceutique accuse une faiblesse. Donner la « liberté » aux FOSA dans un système où le secteur pharmaceutique est faiblement régulé reviendrait à exposer la population à un risque de consommation des produits de santé qui ne sont pas sûrs.
D’une certaine manière, en voulant laisser les FOSA s’approvisionner là où elles veulent sans balises, sous le principe de « la libéralisation », il y a un fort risque que les médicaments deviennent trop chers pour les patients. En effet, dans nos pays, avec un secteur pharmaceutique privé faiblement régulé, les chargés d’approvisionnement ont tendance à percevoir de petites commissions qui se répercutent in fine, sur le prix du médicament à la vente.
S’il fallait laisser les FOSA s’approvisionner dans les pharmacies grossistes en dehors de la pharmacie de district, ça serait dans le cas où la PhD manquerait certains produits. Dans ce cas, pour préserver la qualité des produits et aussi éviter les éventuels dérapages, notre proposition serait qu’il y ait une liste de pharmacies grossistes éligibles par province ou par région. Cette liste serait constituée après un processus d’accréditation. L’accréditation s’appliquerait à la pharmacie grossiste qui en aurait exprimé l’intérêt, et dans sa globalité, c’est-à-dire qu’elle devra s’intéresser aux processus d’approvisionnement, mais aussi aux processus d’organisation et de management de la structure, en somme aux Bonnes pratiques de Distribution (BPD). La participation au processus d’accréditation serait volontaire mais aussi le préalable serait l’habilitation de la structure (la pharmacie grossiste en question). La procédure d'évaluation serait effectuée par des professionnels du secteur indépendants avec des référentiels appropriés. L’évaluation serait faite par une équipe d’experts-visiteurs qui transmettraient le rapport à la CTN-FBP qui, à son tour le soumettrait à une commission d’accréditation qui serait une structure avec une représentation large des ordres professionnels, du régulateur (IGS, BPS/Ministère, CTN), de représentants des consommateurs, des organismes de tiers-payant (Assurance maladie, mutuelles). Le certificat d’accréditation d’une pharmacie grossiste aurait une validité annuelle.

Répondre
KUBWIMANA Zacharie
12/29/2020 10:08:50 am

Cher NSENGIYUMVA
Merci de votre mais j'ai de cela en se basant sur l'evaluation des critères de puretés d’un programme PBF, Cas du Burundi lors de notre formation sur le FBP au Benin l'an 2019 il y a un critère ''11. Les gestionnaires des structures (FOSA, écoles, etc.) ont le droit d’acheter leurs intrants auprès des distributeurs opérant en concurrence et qui sont accrédités par le régulateur'' ce critère était sur 4 pts on a reçu 0 en effet on ne devrait pas en premier lieu se diriger au CAMEBU mais le CAMEBU devrait être en concurrence avec d'autre grossistes privés afin aussi de faire impliquer le secteur privé et si c'est possible faire implanter les pharmacies de grossistes dans les provinces avec une autorisation d'accréditation donnée par les autorités habilites en collaboration avec les médecins provinciaux.
Je suis tout à d'accord avec vous dans la lignée de la viabilité d’une pharmacie de district comme un des piliers de la fonctionnalité du district mais je ne suis pas d'accord avec quand vous dites qu'il y a un fort risque que les médicaments deviennent trop chers pour les patients comme acteur du terrain qui a travaillé dans le district, je sais que parfois on trouve des médicaments moins chers aux grossistes qu'au CAMEBU mais pas d'accord quand vous dites qu'exposition de la population à un risque de consommation des produits de santé qui ne sont pas sûrs alors que nous savons qu'il y a une direction (DPML) chargée d'autoriser les médicaments d'entrer au Burundi. Donc le FBP est là aussi pour favoriser la concurrence publique/privée dans le but de satisfaire la population bénéficiaire alors vouloir centraliser c'est mettre notre FBP dans l'impureté merci

Alexandre Nimubona
12/29/2020 02:28:54 pm

La CSU n’est pas un objectif sur lequel le Gouvernement doit se contenter de travailler seul – quelque part, il doit être conscient qu’il n’est pas capable de tous faire en la matière. Dans cet ordre d’idée, la centrale d’achat en médicaments essentiels (CAMEBU) ne suffit pas pour assurer la couverture universelle en médicaments essentiels. En témoignent les ruptures des stocks quelque fois observables dans les formations sanitaires à la suite de l’indisponibilité de certains produits à la CAMEBU.

Cher Dr Georges, je partage l’idée avec vous, on doit éviter tout ce qui est libéral dans un système de santé financièrement fragile. Mais tant que la population continue à s’acheter librement des médicaments dans le secteur privé sans prescription médicale ou infirmière (auto-médication), la consommation des produits pharmaceutiques incertains par nos populations reste une chose sure. La régulation doit faire son rôle. A mon sens, Il faut chercher une formule partenariat public-privé adaptée au contexte burundais : l’harmonisation tarifaire, puis la complémentarité entre la CAMEBU et les pharmacies grossistes en cas d’offre insuffisante seraient les bases de ce partenariat. Comme vous le dites l’accréditation en serait un préalable

Cher Zacharie, je ne suis pas aussi loin de vos idées, mais étant donné que la concurrence entre secteur public et privé favorise quelque fois les pratiques contraires à l’éthique (ex. achat des quantités insuffisantes de médicaments par les malades et inobservance thérapeutique par suite au manque de moyens financiers suffisants) et que la concurrence pure et parfaite est difficilement atteignable, il faudrait peut-être faire évoluer le secteur pharmaceutique burundais en complémentarité et non en concurrence.

Au Burundi, le but de la G-FBP est de faire plus ensemble qu’il ne serait possible de faire seul et d’améliorer la performance ; l’idéal est que le Gouvernement partage ses objectifs avec le secteur privé pour que ce dernier l’aide à les atteindre. Le partenariat dont je parle ici vise aussi donc à renforcer le respect de la réglementation.

J’ai soif de lire les avis des autres.

Bruno Meessen
12/23/2020 12:51:06 pm

Cher Alexandre, merci pour ce blog. Je pense que tu mets le doigts sur les grandes forces mais aussi certaines faiblesses de cette politique. Il faut aussi garder a l'esprit que cette politique ne peut pas tout et aura d'autant plus d'effets que le reste du systeme suit. Je t'invite a lire les travaux de Manasse Nimpagartise et en particulier son article montrant les gros problemes de competences en premiere ligne au Burundi: Addressing malnutrition among children in routine care: how is the Integrated Management of Childhood Illnesses strategy implemented at health centre level in Burundi? La qualite des soins sera un chantier de longue haleine pour le pays et j'espere que differentes strategies seront mises en oeuvre, le FBP ne devant etre qu'une d'entre elles.

Répondre
Alexandre Nimubona
12/23/2020 07:00:04 pm

Merci Dr Bruno,
Je suis d’accord avec vous. La G-FBP ne va pas résoudre tous les problèmes de santé au Burundi, mais j’ai l’impression que cette perception risque d’atténuer l’attention des différentes parties prenantes envers cette politique. Les expériences burundaises ont montré que c’est un outil puissant d’identification des problèmes de santé – mais sans toutefois chercher à les résoudre tous.


Répondre
NKUNZIMANA Canut
12/23/2020 01:11:51 pm

Bonjour Chers Collègues pour les commentaires et merci beaucoup à Mr Alexandre pour cette analyse des faits.

Le FBP/Gratuité a été une réforme très bénéfique pour le système de santé du Burundi. Tout en améliorant l'utilisation des services par la population, elle a amélioré la gouvernance du système et ouvert une possibilité de réflexion sur la qualité des services et l'amélioration de la demande des soins.
Le FBP/Gratuité grâce à une masse de données fournie va permettre au système de santé d'ouvrir un centre de connaissances à travers lequel une recherche action sera bientôt animée par des études et des travaux de mémoires des étudiants en Master de l'Institut National de Santé Publique dès 2021.
La Communauté des Pratiques au Burundi sera bientôt activée grâce à un appui du PASS 2-EU mis en œuvre par ENABEL et ce cadre permettra d'organiser les acteurs FBP à travers des rencontres de réflexion.

Répondre
Richard NDAYISHIMIYE link
12/27/2020 04:15:26 pm

Merci Dr Canut.
C'est une bonne idée.
Il est clair que l'interaction des acteurs reste un point fort du FBP burundais.

Répondre
Richard NDAYISHIMIYE link
12/27/2020 04:14:02 pm

Merci Alexandre pour votre contribution.
Je dois dire que le FBP au Burundi est une approche pleine d'opportunités de recherche.
Richard/Université de Bordeaux

Répondre
Kaba Abdoulaye
10/2/2021 03:31:57 pm

Bjr, très bonne avancée et bonne leçon et pratique pour nous en Guinée. On s'est pas trompé du coup un prenant un ACV de Burundi pour un de nos projet pilote dans la région de Kankan en Guinée

Répondre
NIYONDAVYI Anicet
12/27/2021 11:55:35 pm

C'est aujourd'hui que je découvre cette plateforme. J'espère que mes contributions seront aussi remarquables.

Répondre
Léonidas HATUNGIMANA
1/24/2023 09:24:28 am

Mon constant est que la stratégie FBP a contribué au renforment de l' autonomie financière des structures sanitaires au Burundi.

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