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Couverture Universelle en Afrique Francophone – Vers le système apprenant : le cas du Bénin

3/27/2017

Par Charles Patrick MAKOUTODE, Edgard-Marius D. OUENDO, Justin Adanmavokin SOSSOU, Evelyne AKINOCHO, Prince ADJOVI et Rodrigue HOUNTY

Un précédent blog post vous a présenté les objectifs de l’étude multi-pays sur les capacités d’apprentissage des systèmes CSU. Dans ce billet de blog, nous vous présentons les résultats de l’étude dans notre pays, le Bénin. Nous identifions aussi des pistes d’action. Le rapport complet de notre recherche est accessible ici.

Le Bénin, comme de nombreux pays, est aujourd’hui engagés sur la voie de la Couverture Sanitaire Universelle (CSU). Il semble désormais acquis qu’il n’existe pas « un » mais « des » chemins pour parvenir à la CSU. Ce chemin propre n’est pas facile à trouver. Comme tout autre pays, le Bénin va devoir développer une forte capacité à rassembler l’information pertinente, à l’interpréter et à prendre des décisions en concordance. Soit les trois grandes caractéristiques d’une démarche apprenante.

Engagé dans la mise en place d’un ambitieux plan RAMU, le Bénin était donc heureux de participer à l’étude multi-pays CUAF. Cette participation a été rendue possible grâce au soutien de la GIZ, dans le cadre de l’initiative P4H.

Pour rappel, le principal objectif assigné à cette recherche multi-centrique était de documenter dans quelle mesure les systèmes ‘CSU’ des pays participants à l’étude répondaient aux critères du modèle d’un Système Apprenant (pour une présentation plus développée de la démarche, voir ce blog précédent).

Collecte et analyse des données au Bénin

La conduite de l’étude au Bénin s’est déroulée en six phases: (1) l’appropriation et contextualisation de l’outil par tous les membres de l’équipe; (2) l’identification de l’échantillon des informateurs-clés actifs au cœur du système CSU; (3) la sensibilisation des acteurs (l’équipe a profité au tant que faire se peut, de l’opportunité des réunions statuaires sectorielles telles que le Comité de Direction, des ateliers, les réunions des partenaires); (4) l’administration des questionnaires aux personnes ressources identifiées; (5) l’analyse des données et rédaction du rapport provisoire; et (6) l’atelier de validation des résultats par des acteurs ayant participé ou non à l’enquête.

Au total, 31 personnes sur des 48 personnes initialement identifiées ont été interviewées, soit 64,5%. Les personnes non atteintes étaient : les membres du Conseil d’Administration de l’ANAM (non fonctionnel), les députés membres de la commission des affaires sociales et des lois ainsi que le représentant des syndicats. Le contexte politique tendu de pré-campagne des élections présidentielles de février 2016 a été pour beaucoup dans cette participation un peu plus faible qu’espérée.

Résultats principaux

Nous vous invitons bien sûr à lire notre rapport. Dans ce billet de blog, nous allons juste revenir sur les résultats qui nous semblent les plus importants. Sachez que le score maximal que notre « système CSU » pouvait avoir était de 7, à chaque fois. A notre avis, un score en-dessous de 5 témoigne d’une situation problématique.

B1 : Leadership en faveur de l’apprentissage
Vingt questions du questionnaire portaient sur le leadership. Vous reconnaîtrez que demander à des acteurs de rendre un avis sur le leadership pour la CSU n’est pas chose courante ! À la lumière des résultats obtenus, le leadership en faveur de l’apprentissage pour la CSU a eu un score de 4,93. Selon nous, c’est un score insatisfaisant. Quand on regarde les questions en détail, on constate que nos répondants identifient des points forts (par exemple, au niveau de la volonté politique en faveur de la CSU), mais aussi des points faibles.. On notera en particulier l’insuffisante coordination entre les acteurs censés conduire l’agenda national (notamment sur la signification même de la CSU et sur les messages à délivrer aux média). La longue et infructueuse saga du RAMU a probablement contribué à cette évaluation négative.

B2 : Environnement et culture organisationnels supportifs
La moyenne globale au niveau de ce bloc de 31 questions est de 5,06. Ainsi, nous avons au total 14 réponses en-dessous du seuil de 5 contre 17 au-dessus. Parmi les points de satisfaction, on notera par exemple le fait qu’il est aisé de solliciter de l’expertise de pointe, notamment grâce aux partenaires. Par contre, on peut noter plusieurs scores trop bas. Il s’agit notamment de la culture technique en faveur de la CSU. Des renforcements de capacité systémiques sont nécessaires à ce niveau : selon nos répondants, nous devons progresser dans notre usage des données quantitatives, apprendre à développer des scenarios et faire des simulations chiffrées, mieux saisir les gains liés aux technologies de l’information et de la communication. Cette plus grande maîtrise technique aidera les conducteurs nationaux à avoir une relation plus équilibrée avec leurs partenaires techniques et financiers (notre étude montre que les contributions de ces derniers sont appréciées).

B3 : Processus et pratiques d’apprentissage
Le score (4,9) au niveau du bloc « processus et pratique d’apprentissage » est en dessous du score de 5 retenu comme seuil. Notre étude suggère plusieurs pistes d’amélioration. Il s’agirait notamment de mettre en place un agenda d’apprentissage propre à la CSU, d’assurer un meilleur usage de certaines méthodes (ex. résolution de problèmes), favoriser l’expérimentation et s’assurer que les experts seniors ne partent pas à la retraite sans avoir transmis leurs savoirs.

Observations faites durant l’atelier de validation

Cette étude était le premier travail d’évaluation des capacités apprenantes du système CSU du Bénin. Les scores obtenus ont été partagés avec des experts CSU nationaux lors d’un atelier de validation à Cotonou les 13 et 14 juin 2016 (1). Les participants ont été répartis en trois groupes (un par ‘bloc’ de notre cadre d’analyse). Ensemble, ils ont passé en revue les scores de leur bloc, ont pu les commenter, mais aussi les interpréter ou parfois les contester sur base de leur propre expérience. Les connaissances et commentaires qui ont émergé de ces travaux de groupe ont inspiré les points ci-dessous.

Du leadership en faveur de l’apprentissage: Les participants ont en fait trouvé le score de 4,93 pour le leadership flatteur. Selon eux la situation est plus problématique. Les participant ont confirmé que les différents acteurs de la CSU au Bénin n’ont pas le même niveau de compréhension, ni une compréhension commune, du concept de la CSU et de ses objectifs. En conséquence l’absence d’un pôle unique de validation des messages à transmettre aux médias sur la CSU explique les contradictions dans le contenu des messages portés au grand public sur l’agenda de la CSU. Ils ont noté une prise de conscience au niveau de l’Etat et des leaders politiques par rapport à la nécessité de la CSU, mais ces derniers font preuve de peu de réalisme et de patience dans la conduite de l’agenda CSU en ne cherchant pas de réponses rigoureuses aux questions stratégiques. Les participants se sont aussi plaint de la gestion autocratique sur la CSU et de la trop faible mobilisation des techniciens et experts nationaux. Ils ont attribué cela au profil trop souvent techniquement faible des personnes aux postes de décision. En effet, les nominations sont politisées et faites sans attention aux procédures classiques de recrutement en fonction du profil du poste. En conséquence, en lieu et place de techniciens pointus capables de constituer une locomotive pour tirer le wagon de la CSU il y a plutôt à la tête des organisations des politiciens peu au fait des enjeux techniques de la CSU.

De l’environnement et de la culture organisationnels supportifs à l’apprentissage pour la CSU: Nous avons vu plus haut que l’environnement et la culture organisationnels supportifs au Bénin a eu un score de 5,06. Mais à nouveau, les participants ont trouvé ce score flatteur. Plusieurs points à améliorer ont été discutés par les participants. Aujourd’hui, dans l’administration publique, le développement du personnel n’est pas un centre d’intérêt stratégique ; la capitalisation des acquis n’est pas une réalité. Les compétences nationales sont peu valorisées. Ils ont souligné la très faible implication des institutions de recherche et de formation dans la mise en route de la CSU. Par ailleurs, l’information qui devrait être perçu comme un facteur de cohésion et de renforcement des acteurs de la CSU est vue comme un facteur de pouvoir, une arme contre les collaborateurs. En conséquence les différents acteurs de la CSU travaillent en silos. Enfin, les participants à l’atelier ont évoqué une absence d’outil de recherche et d’évaluation performant favorisant la capitalisation et l’innovation dans les organisations en charge du CSU.

Du processus et de la pratique de l’apprentissage: Le processus et pratiques d’apprentissage au Bénin a eu un score de 4,95, donc insatisfaisant, que les participants à l’atelier trouvent dans l’ensemble proches de la réalité. Les participants ont confirmé que le partage d’expérience entre pairs et le transfert de connaissance entre générations n’est pas une réalité au Bénin. Trop de personnes préfèrent garder la connaissance et le savoir pour eux ; même à l’approche de la retraite, il n y a aucune pression sur nos ‘seniors’: ils partent à la retraite avec leurs connaissances ‘sous le bras’. Une autre raison évoquée est que très peu de données quantitatives et qualitatives sont disponibles à tous les niveaux de la pyramide sanitaire sur la mise en œuvre du processus CSU au Bénin. Ce manque d’information de qualité sur le processus CSU à tous les niveaux a été aggravé par le flou orchestré autour des multiples lancements du RAMU au Bénin pour rien. Enfin, dans les structures publiques et spécifiquement au niveau central et intermédiaire, très peu de mécanismes existent pour identifier et promouvoir les bonnes pratiques. Pourtant une culture de transparence, de la disponibilité et du partage d’information quantitative et qualitative basée sur les données probantes est le seul gage d’un processus apprenant et d’une mise en œuvre efficace et efficiente de la CSU.

Conclusion et recommandations

Cette étude a permis d’évaluer le processus de mise en route de la CSU dans notre pays. Dans l’ensemble, notre système CSU dispose des éléments requis pour être un système apprenant, mais il est loin d’être un modèle de «système apprenant complet». Cela nous laisse une grande marge d’amélioration. Surtout que la mise en place du dispositif de la CSU est un long chemin à parcourir et requiert un modèle propre au pays et construit sur l’existant.

Sur base des scores produits par cette étude et leurs propres observations, les participants à l’atelier de validation ont émis les recommandations suivantes à destination des acteurs de la CSU. Ces derniers doivent s’engager dans :

• la formation des acteurs (à tous les niveaux de la pyramide sanitaire) sur les enjeux de leadership, du management des ressources humaines, du fonctionnement en équipe de travail et de la recherche-action;
• un plaidoyer à l’endroit du gouvernement en vue de la dépolitisation de l’administration et pour la mise en concurrence lors du recrutement aux postes techniques. Ce plaidoyer peut être conduit avec l’appui de la société civile;
• le coaching et la supervision à travers une équipe restreinte (avec un cahier de charge) pour assurer la veille stratégique sur la capacité d’apprentissage systémique en vue d’optimiser le processus de mise en place de la CSU;
• la mise en place, en collaboration avec le Hub CoP Bénin, d’une plate-forme interactive de formation, de coaching et de diffusion des résultats et progrès réalisés dans l’apprentissage;
• la collaboration avec l’équipe de coordination internationale des CoPs en vue de la mise en place d’un groupe de travail d’experts africains sur l’organisation apprenante en matière de CSU;
• l’audit de toutes les stratégies existantes en vue de ressortir les goulots d’étranglement et y apporter des corrections.

(1) Note: notre étude a été conduite en période de campagne électorale. L’atelier, lui, s’est tenu après la défaite du président aux élections présidentielles et la mise en place donc d’un nouveau gouvernement.

Le rapport de l’étude « Bénin » est accessible ici.

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Performance Based Financing and Quality of Care: ready for an upgrade?

3/20/2017

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Bruno Meessen

Performance Based Financing (PBF) is now being implemented in a large number of countries. Ensuring that the PBF strategy is continuously improved must get our full attention. In this blog post, I focus on the challenge of quality care. I also present what the Community of Practice intends to do on this key issue. We are currently looking for experts willing to help us organize a first international meeting. Why not you ?

The fact that PBF aims to increase the production of health services in countries where services are largely underutilized, is well known. It is also easy to understand the logic: if you are paid according to the number of units you produce, as long as your marginal cost of production is lower than the price you are paid, you have an incentive to increase your production.

From very early on, PBF was also introduced as a quality improvement strategy. When it comes to improving quality, however, the theory of change is more complex, because the channels are multiple and potentially contradictory. Without being exhaustive, here are some important elements.

Paying for volume already has an influence on quality...

A first channel is the 'resources' effect. PBF will inject financial resources into the health facility. With these resources, the manager can make many decisions to strengthen the quality of care or services. For example, he/she may recruit more qualified staff; he/she can also improve the quality of the service (eg transforming a consultancy room to protect the privacy of users). It is my conviction that such improvements happen spontaneously in many health facilities under PBF.

Another channel stems from the fact that certain quality elements are determinants of quantitative performance. By remunerating the latter, staff are also indirectly encouraged to improve these quality elements. For instance, a health center keen on vaccinating more children will try to avoid stock-outs of vaccines; in its desire to attract more users, it will modify its opening hours ... or as it was, with a refreshing honesty, reported to us by a Rwandan nurse during a qualitative study in 2004: "From now on, we smile at our patients ".

But there are also elements of quality of care that are not determinants of volume. This is particularly the case for all quality elements that are not observable by the user (eg sterility of the surgical material) or which are ignored by the staff. A nurse who, due to lack of training, makes a diagnostic mistake in a systematic way will a priori continue to do so, regardless of the number of patients in consultation. Finally, there are situations of perverse incentives where quantity comes at the expense of quality. This is the case of the nurse who, to increase his quantity bonus, rushes through his consultation.

One can then wonder what effect purchasing quantity has on quality. The truth is that we don’t really know. One can suspect that some quality elements are improving – this is probably true for the aspects of quality noticed by the users. But one cannot exclude that on other aspects, quality suffers.

A solution: the introduction of quality checklists

To address this problem, PBF systems quickly introduced quality checklists into the payment system. Those who were in Rwanda at the very beginning of the PBF scheme will remember that this introduction was not straightforward: we discussed it thoroughly (among PBF experts).

The arguments in favor of these checklists were: "As a buyer, I do not want to buy only quantity; I want to make sure that every service I buy is of quality"; "By paying only for the quantity, there is a risk of incentivizing the health facilities to boost their volume, at the expense of quality"; "By paying for quality, we send the signal to the health staff that quality is important".

Arguments raised against these grids were: "Quality is multidimensional; many important elements are difficult to measure; we risk to only incentivize among staff what is easily measurable"; "Many determinants of quality arise from deeper causes, such as the initial training of health care workers; PBF does not address these causes".

As is often the case, there was some truth in both visions. In many countries adopting PBF, the initial level of quality is often very low - it is then relevant to create incentives for the presence of basic equipment and compliance with essential rules. You need an autoclave to sterilize surgical instruments. All health facilities must have clean toilets. Etc. PBF systems thus developed long lists of indicators with a focus on the availability of equipment and inputs. Routine data have shown almost everywhere that health facilities are sensitive to these incentives and that the quality index improves over time.

But those who were concerned about the bias in the measure of quality were also right. Those among you who attended our conference in Dar-es-Salaam will recall the presentation of a review of the lists of quality indicators in PBF systems. It showed that the indicator grids are biased towards what is easily measurable - equipment (hardware, etc.) (this study has now been published here).

The PBF quality checklists ignore important determinants of quality of care (eg knowledge of health personnel) and do not attempt to measure the outcome of the health services (e.g. cure). There is therefore a real risk that what is captured by the quarterly reviews is not enough to guarantee a level of quality that generates health benefits. In short, it is important for the nurse to have a stethoscope and medication, but if he does not know how to do a quality pediatric consultation and neglects to check some key parameters, there is a high risk that the diagnosis will be erroneous or incomplete.

This poses problems of different kinds. But for the sake of brevity, let’s just say that we could end up with a result contrary to our ambition: higher coverage rates, but mortality rates that do not move, simply because the quality of services is too low.

The battle for quality care is also our responsibility

Questions abound. Have we used all the power of PBF to improve the quality of care? Or, on the contrary, do we not overestimate the contribution that PBF can make? What are the right mechanisms to change the behavior of clinicians? What is measurable and sensitive to an incentive system? How do we boost synergies between PBF and other strategies to improve quality of care (quality assurance circles, accreditation, etc.)?

These and many other questions should be on the agenda. Some of the questions go beyond the PBF community, clearly. Currently, the whole international health community is concerned about the quality of care problem. A special commission has just been set up by The Lancet Global Health.

However, on the PBF CoP side, we must also do our fair share in this global learning program. To this end, our CoP will launch a series of activities in 2017. We will proceed step by step as we obviously need to take into account our organizational capacities and resources when investing in this agenda (if you are a possible sponsor, do not hesitate to contact us!).

Our attention should focus on two points. On the one hand, we must reopen the reflection on the theories of change of PBF. The mechanisms set in motion by PBF are quite complex, much more so than what has been said so far about this. The question of the theories of change is key, also for other purposes, but is particularly important for the issue of quality of care. We have already discussed this point in Dar-es-Salaam; we must now move into high gear. Expect some blogs and articles in the coming weeks and months.

On the other hand, we must also reflect on the quality indicators currently being collected in PBF systems. The time for critical analysis has come. This second project is ambitious (and as long as some checklists, perhaps!) - so we will take it step by step. As a first step, we decided to focus on quality indicators of family planning services. This challenge has the advantage of being well confined. It is also an area in which quality work has already been produced by different groups. Concretely, we have decided to organize an international meeting to which we will invite both family planning experts and PBF experts. Together, they will review existing indicators, identify areas for improvement, and formulate an implementation research agenda.

To support this process, we are currently looking for experts from both disciplines. We have already created a project on our Collectivity platform. The first responsibility for the volunteers will be to help us organize this meeting of experts. If you want to give us a hand, this is the time to apply! The meeting is scheduled for late summer and will take place in the beautiful city of Antwerp. Hope to see you there.

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Financement Basé sur la Performance et qualité des soins: prêts pour la mise à jour ?

3/20/2017

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Bruno Meessen

Le Financement Basé sur la Performance (FBP) est désormais mis en œuvre dans un grand nombre de pays. Nous assurer que la stratégie du FBP continue à être améliorée doit recevoir toute notre attention. Dans ce billet de blog, je reviens sur le défi de la qualité des soins. Je vous présente aussi ce que la Communauté de Pratique compte faire à son niveau. Nous cherchons des experts disposés à nous aider à organiser une première réunion internationale. Pourquoi pas vous ?

Le fait que le FBP vise à augmenter la production de services de santé, dans des pays où les services sont largement sous-utilisés, est chose connue. C’est aussi une chose simple à comprendre : si on vous paie en fonction du nombre d’unités que vous produisez, tant que votre coût de production marginal est inférieur au prix auquel vous êtes rémunéré, vous avez un incitant à augmenter votre production.

Très tôt, le FBP a été présenté, aussi, comme une stratégie d’amélioration de la qualité. Sur ce plan, la théorie de changement est plus complexe, car les canaux sont multiples et potentiellement contradictoires. Sans être exhaustif, voici quelques éléments importants.

Payer pour du volume a déjà une influence sur la qualité…

Un premier canal est l’effet ‘ressources’. Le FBP va injecter de l’argent au niveau de la formation sanitaire. Avec ces ressources, le manager peut prendre de nombreuses décisions pour renforcer la qualité des soins ou des services. Il peut par exemple recruter un personnel plus qualifié ; il peut aussi améliorer la qualité du service (par exemple transformer la disposition d’une salle pour protéger l’intimité des usagers). Ma conviction est que de telles améliorations sont faites, spontanément, dans de nombreuses formations sanitaires sous FBP.

Un autre canal découle du fait que certains éléments de qualité sont des déterminants de la performance quantitative. En rémunérant cette dernière, on incite aussi, indirectement, le personnel à améliorer ces éléments de qualité. A titre d’illustration, le centre de santé motivé à vacciner plus d’enfants va s’efforcer de ne pas avoir des ruptures de stock de vaccins; dans sa volonté d’attirer plus d’usagers, il va modifier ses horaires d’ouverture… ou comme nous l’avait reporté en toute honnêteté une infirmière rwandaise lors d’une étude qualitative en 2004 : « désormais, nous sourions aux malades ».

Mais il y a aussi des éléments de qualité des soins qui ne sont pas des déterminants positifs du volume. C’est notamment le cas de tous les éléments de qualité qui ne sont pas observables par l’usager (ex : la stérilité du matériel chirurgical) ou qui sont ignorés par le personnel. Un infirmier qui par manque de formation, fait une erreur de diagnostic de façon systématique va a priori continuer à la faire quel que soit le nombre de malades en consultation. Il y a enfin les situations d’incitations perverses où la quantité dégrade la qualité. C’est le cas de l’ infirmier qui pour faire du volume bâcle sa consultation.

On peut se demander alors quel effet de l’achat de la quantité sur la qualité. La vérité est qu’on ne sait pas trop. On peut supposer que certains éléments de qualité s’améliorent – notamment au niveau des aspects visibles par l’usager. Mais on ne peut exclure que sur d’autres aspects, la qualité souffre.

Une piste de solution : introduction des grilles de qualité

Pour traiter ce problème, les systèmes FBP ont rapidement introduit des grilles d’indicateurs de qualité dans le système de rémunération. Ceux qui étaient au Rwanda au tout début du FBP se souviendront que cette introduction a été sujette à débat (entre experts du FBP).

Les arguments en faveur de ces grilles étaient les suivants : « comme acheteur, je ne veux pas acheter seulement de la quantité ; je veux m’assurer que chaque service que j’achète soit de qualité » ; « en payant uniquement pour la quantité, on risque d’inciter les formations sanitaires à faire du volume, au détriment de la qualité » ; « en payant pour la qualité, on envoie le signal aux formations sanitaires que la qualité est importante ».

Les arguments contre ces grilles étaient : « la qualité est multidimensionnelle ; de nombreux éléments importants sont difficiles à mesurer ; nous risquons de n’inciter que ce qui est facilement mesurable » ; « de nombreux déterminants de la qualité relèvent de causes plus profondes, par exemple la formation initiale du personnel soignant ».

Comme souvent, il y avait du vrai dans les deux visions. Dans de nombreux pays adoptant le FBP, le niveau de qualité de départ est souvent très bas – il est pertinent alors de créer des incitants à la présence d’équipement de base et au respect de règles essentielles. Il faut un autoclave pour stériliser les instruments chirurgicaux ; toute formation sanitaire doit avoir des toilettes propres. Ceci a amené les systèmes FBP a développé de longues listes d’indicateurs avec un focus sur la disponibilité des équipements et intrants. Les données de routine ont montré presque partout que les formations sanitaires sont sensibles à ces incitants et on voit alors l’indice de qualité s’améliorer.

Mais ceux qui posaient la question du biais dans la mesure avaient aussi raison. Ceux qui étaient à notre conférence à Dar-es-Salaam s’en souviendront : une revue des listes d’indicateurs qualité dans les systèmes FBP a montré que les grilles d’indicateurs sont biaisées vers ce qui est mesurable facilement – notamment la présence des équipements (matériel, etc) (cette étude a désormais été publiée, ici). Les grilles d’indicateurs qualité ignorent des déterminants importants de la qualité des soins (ex : les connaissances du personnel de la santé) et n’essaient pas de mesurer la qualité des prestations en tant que telles. Il y a donc un risque réel que ce qui est capturé par les revues trimestrielles ne suffise pas pour garantir une qualité génératrice de bénéfices sanitaires. Pour faire bref : c’est important que l’infirmier ait un stéthoscope et des médicaments, mais s’il ignore comment faire une consultation pédiatrique de qualité et néglige la prise de paramètres-clés, il y a un grand risque que le diagnostic soit erroné ou incomplet.

Cela pose des problèmes de différents ordres. Mais pour faire court, on pourrait aboutir à un résultat contraire à notre ambition : des taux de couverture plus élevés, mais des taux de mortalité qui ne bougent pas, simplement parce que les services sont de qualité trop faible.

La bataille pour la qualité des soins : aussi notre responsabilité

Les questions abondent. Avons-nous utilisé toute la puissance du FBP pour améliorer la qualité des soins ? Ou au contraire, ne surestimons-nous pas l’apport que le FBP peut faire ? Quels sont les bons mécanismes pour changer le comportement des cliniciens ? Qu’est-ce qui relève de la formation initiale et relève d’un problème plus en amont ? Qu’est-ce qui est mesurable et vulnérable à un système de motivation ? Comment devons-nous articuler le FBP aux autres stratégies d’amélioration de la qualité des soins (cercle d’assurance-qualité, accréditation…) ?

Ces questions et beaucoup d’autres sont en train de monter sur l’agenda international. Elles dépassent bien sûr la seule communauté FBP. Toute la communauté de la santé internationale est en fait interpelée par le problème. Une commission spéciale a ainsi été mise en place par le Lancet Global Health. Toutefois, du côté de la CoP FBP, nous devons assumer notre juste part de ce qui s’annonce un programme d’apprentissage de grande ampleur.

C’est à cette fin que notre CoP s’engagera en 2017 dans le lancement de différentes activités s’attaquant à la problématique de la qualité des soins. Nous allons procéder par phase – notamment pour calibrer notre investissement à hauteur de nos capacités organisationnelles et de nos ressources. Notre analyse est que notre attention doit se porter sur deux points en priorité.

D’une part, nous devons rouvrir la réflexion sur les théories de changement actionnées par le FBP. Les mécanismes mis en branle par le FBP sont bien complexes que ce qui en a été dit jusqu’à présent. La question des théories de changement est globale, mais elle est particulièrement importante pour l’enjeu de la qualité des soins. Nous avons abordé ce point déjà à Dar-es-Salaam ; nous devons désormais passer à la vitesse supérieure. Des blogs et articles sont en vue.

D’autre part, nous devons mener également une réflexion de fond sur les indicateurs de qualité aujourd’hui collectés dans les systèmes FBP. Le temps de l’analyse critique est venu. Ce second chantier est ambitieux – nous allons donc le mener par étape. Comme première étape, nous avons décidé de porter notre attention sur les indicateurs relatifs à la qualité des services de planning familial. Cette problématique a, selon nous, l’avantage d’être bien circonscrite. C’est aussi un domaine dans lequel un travail de qualité a déjà été produit. Concrètement, nous avons décidé d’organiser une réunion internationale à laquelle nous allons convier des experts du planning familial et des experts FBP. Ensemble, ils vont se pencher sur les indicateurs, dégager des pistes d’action, formuler un agenda de recherche interventionnelle.

Pour soutenir ce processus, nous sommes actuellement à la recherche d’experts de ces deux disciplines. Nous avons créé un projet sur notre plateforme Collectivity. La première responsabilité de ces experts va être de nous aider à organiser cette réunion d’experts. Si vous êtes intéressés à nous donner un coup de main, c’est le moment de postuler (ici). La réunion est prévue pour la fin de d’été. Elle se tiendra dans la belle ville d’Anvers... Pourquoi pas avec vous?

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D'un processus technocratique à un processus citoyen - Stratégie pour développer les plans nationaux de la santé au XXIe siècle: un manuel

3/14/2017

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Nadège Ade

Les stratégies adoptées pour développer les plans nationaux de la santé ont beaucoup évolué au cours des dernières décennies. Un nombre croissant de pays s'éloignent des méthodes de la planification "à l'ancienne" et adoptent une approche plus inclusive et participative. Ceci est le focus principal du manuel «Strategizing national health in the 21st century: a handbook». Nadège Ade, facilitatrice de la communauté de pratique "Planification et Gouvernance des Systèmes de Santé", nous présente ce nouveau livre publié par l'OMS.

La «planification» est un domaine qui s'est développé et qui a changé au cours des années suivant la révolution industrielle. En effet, en ces temps lointains, l'aménagement du territoire était une activité importante pour améliorer le bien-être et le niveau de vie des populations dans les villes. L'approche adoptée consistait à mettre l'accent sur «l’objet» de la planification, c'est-à-dire l'espace et l'infrastructure. On croyait que, grâce à une réflexion prudente et rationnelle, à l'aide de chiffres et de données, tous les problèmes de planification pouvaient être résolus de manière efficace et efficiente. Le travail de planification était donc réalisé par des technocrates hautement qualifiés, souvent appelés les «planificateurs spatiaux».

Dans les années 1970 et au-delà, il y a eu cependant un changement de paradigme. Les problèmes de planification ont commencé à être vus comme des «problèmes pernicieux», indiquant qu'une approche prudente et rationnelle de la planification ne pouvait pas fournir des réponses à toutes situations dans des environnements complexes. Cette prise de conscience a entraîné un changement de perspective, de «l‘objet» de planification et, plus récemment, au «contexte» de

la planification. Les technocrates ne sont plus au centre de la scène, mais sont dans un environnement de réseau très complexe, et ils planifient avec divers acteurs impliqués dans ces processus.

Strategizing national health in the 21st century: a handbook s'inscrit bien dans cette mouvance de changement de perspective. Il s'agit d'un guide pratique sur la manière d'élaborer des politiques, des stratégies et des plans de santé (PSPS) nationaux plus inclusifs et plus participatifs, reflétant la nature pluraliste des systèmes de santé actuels. Développé par le Département de la Gouvernance et du Financement des Systèmes de Santé de l'Organisation Mondiale de la Santé, ce manuel se présente comme une réponse concrète au besoin perçu d’avoir des stratégies nationales et des plans politiques nationaux plus robustes, réalistes, et bien équilibrés au sein du secteur de la santé.

Objet du manuel

La nécessité d'élaborer des politiques, stratégies et plans nationaux de santé plus solides semble être évidente, compte tenu notamment des nombreux défis auxquels sont confrontés les secteurs de santé dans les pays à revenu faible ou intermédiaire. En effet, malgré les bons progrès réalisés en ce qui concerne l'état de santé global des populations, il a été reconnu que les politiques et les plans de santé de l'ère des OMD n’ont pas tenu sur leurs promesses, en grande partie en raison de lacunes dans leur conception et des échecs de mise en œuvre.

Le déséquilibre croissant entre la performance des systèmes de santé et les attentes grandissantes des sociétés a également été reconnu. La sévérité de la crise d’'Ebola en Afrique de l'Ouest en est la preuve. Il est nécessaire de renforcer les fondements des systèmes de santé et, par conséquent, de renforcer les PSPS nationaux. Ce manuel répond à ce défi en fournissant des conseils pratiques quant à la manière d'élaborer des plans robustes dans un contexte de systèmes de santé pluralistes et complexes.

Des plans de santé nationaux plus robustes impliquent des plans suffisamment vastes pour englober non seulement le «secteur de la santé publique» mais tout le système de santé «mixte, public-privé». Ces plans vont aussi au-delà de mettre un accent sur la prestation des services de soins de santé pour inclure le vaste programme de santé publique dont la préparation aux catastrophes, la gestion des risques, les règlements sanitaires internationaux et l’action sur les déterminants sociaux de la santé. J'ajouterai également à cette liste «l’action sur les éléments fondamentaux de tout système de santé», y compris un système de financement de la santé indépendant, un système de ressources humaines bien formé (et réglementé), un système d'approvisionnement médical fondé sur les données épidémiologiques et le profil des pays etc.

Pour élaborer de tels plans, un changement radical dans le processus de planification est préconisé. Un passage d’un processus plus ou moins «technocratique», habituellement laissé entre les mains de certains spécialistes du département de la planification des ministères de la santé, à un processus plus dynamique et ouvert, fondé sur les dialogues politiques et la communication avec toutes les parties prenantes concernées au sein (et en dehors du) système, y compris les politiciens, les décideurs, les citoyens, les prestataires de soins de santé et d'autres secteurs gouvernementaux.

Lors du lancement de la publication de ce manuel au cours du quatrième Symposium mondial sur la recherche des systèmes de santé à Vancouver, j'ai eu l'occasion de rencontrer Dheepa Rajan, l'une des rédactrices du manuel et une experte en systèmes de santé au Département de la Gouvernance et du Financement des Systèmes de Santé à l’OMS. Elle a exprimé son point de vue sur la valeur ajoutée de ce travail :

Nous avons réalisé qu'il y avait un fossé énorme dans la littérature quand il s'agit de conseils pratiques sur la façon de mettre en place une stratégie nationale de santé. Nous avons également vu cela comme un rôle clé à jouer par l'OMS afin de donner aux pays des orientations normatives dans ce domaine. Nous avons très consciemment donné le titre Strategizing national health in the 21st century: a handbook, par là nous voulions dire que c'est la nouvelle ère, post ODM (objectifs du millénaire pour le développement), c'est l'ère des ODD (objectifs du développement durable), nous pensons plus de manière intersectorielle, plus systémique et nous sommes plus participatifs et inclusifs, ce qui signifie que nous pensons au-delà du secteur de la santé et du secteur public. Beaucoup de

ce que nous disons dans le manuel n'est rien que quelqu’un contesterait en théorie, mais dans la pratique, c’est très difficile à mettre en œuvre. Ce que nous faisons dans ce manuel, c'est dire que nous devons vraiment aller vers d'autres secteurs — les organisations de la société civile, le secteur privé, en particulier dans les systèmes de santé pluralistes — nous devons gérer des points de vue divergents, et nous ne devrions pas avoir peur des conflits d'intérêts. Toutes ces questions doivent au moins être mises à nu et explicitées afin de pouvoir être discutées. Mais alors pratiquement, comment allons-nous faire ? C'est ce que nous espérons apporter aux pays avec ce guide en le reliant aux spécificités du processus de planification.

La portée du manuel est donc de donner des orientations pratiques sur la manière de développer des PSPS plus robustes et plus complets en s'appuyant sur des réalités novatrices de planification nationale au niveau des pays (exemples de la Thaïlande, de la Tunisie, du Sénégal, etc.).

Structure du manuel

Le manuel est structuré autour de la politique de santé et du processus de planification, chaque chapitre du manuel se rapportant à chaque étape de ce processus. Comme on peut le voir sur le schéma ci-dessous, le processus est représenté sous forme de spirale par opposition à une courbe linéaire ou cyclique, comme cela a souvent été représenté. Est-ce une tentative pour souligner à quel point le processus est réellement complexe et difficile dans la pratique ? Cela pose cependant la question de savoir comment ces différentes étapes sont reliées les unes aux autres dans la pratique. Existe-t-il un flux rationnel d'une étape à l'autre ou les différentes étapes sont-elles entrelacées et maillées tout au long du processus ? Les deux scénarios peut-être ?

Comme le préconise le manuel, le processus de planification dynamique commence par des consultations avec la population pour évaluer leurs besoins et attentes en matière de santé (chapitre 2). Ici, il est question d'inclure les voix des citoyens dans le processus de planification par diverses approches novatrices telles que les assemblées nationales de santé ou les jurys citoyens. Ceci est suivi d'une analyse situationnelle du secteur de la santé (chapitre 3) pour faire le point sur les forces, les faiblesses, les opportunités et les menaces du système pour une prise de décision éclairée. La détermination des priorités est alors menée afin de faire les choix critiques pour déterminer l'orientation stratégique du plan (chapitre 4). Ces priorités doivent être transformées en plans et interventions à moyen terme, c'est-à-dire la phase de planification stratégique (chapitre 5) et ensuite transformées en plans concrets à court terme - la planification opérationnelle (chapitre 6). Les incidences financières de ces plans doivent être estimées par diverses analyses de scénarios, afin de déterminer dans quelle mesure les objectifs et les orientations stratégiques sont réalisables et abordables (chapitre 7). Le processus de budgétisation pour la santé suit (chapitre 8), et le processus se termine par le suivi, l'évaluation et la révision des PSPS par le biais d'une plate-forme unique dirigée par les pays pour suivre les progrès et obtenir des données de qualité pour la prise de décision et la redevabilité (chapitre 9). Le manuel comprend en outre quatre chapitres indépendants sur des questions qui sont considérées comme transversales à l'ensemble du processus. Il s'agit de la législation et de la réglementation, de la décentralisation, la planification intersectorielle (l'ensemble du gouvernement) et de la planification dans le contexte des États fragiles.

Ces chapitres sont toutefois en Anglais, étant donné que la version française du manuel n’est pas encore finalisée.

Et ensuite?

Strategizing national health in the 21st century: a handbook semble être une contribution importante à la connaissance, qui arrive à un moment opportun, où beaucoup de travail et de ressources doivent être consacrés aux processus d'élaboration des outils de gouvernance (dans ce cas les PSPS) qui orienteront et conduiront les systèmes de santé des pays vers une vision déterminée. Il est envisagé que de nombreux pays feront usage de cette riche documentation de connaissance et d’expériences, pour élaborer des politiques, des stratégies et des plans de santé plus solides. Pour soutenir ces efforts, la communauté de pratique sur la planification et la gouvernance des systèmes de santé préparera des blogs et éventuellement des webinaires sur les chapitres de ce manuel, alors assurez-vous de rester à l'écoute.

Que dire d'autre? Strategizing national health in the 21st century: a handbook ne doit pas être considéré comme un livre prescriptif, pas plus que comme un modèle. Comme le dit Dheepa Rajan: Il n'y a pas de solution unique pour chaque pays. Néanmoins, le manuel présente des exemples novateurs de planification nationale participative dans certains pays, à un niveau de détail suffisant pour permettre à d'autres pays de s'inspirer de ce qui a été fait ailleurs et de tracer des parallèles avec leur propre contexte pour déterminer quelles approches de planification pourraient ou non marcher.

Les chapitres (en anglais) de ce manuel peuvent être téléchargés sur le site officiel de l'OMS.

Si vous êtes intéressé(e) par des webinaires de renforcement des capacités
sur certains chapitres de ce manuel (fournis par les auteurs),
veuillez le notifier ici, en précisant les chapitres qui vous intéressent le plus.

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From a Technocratic Process to a Citizen-based Process: "Strategizing national health in the 21st century: a handbook"

3/13/2017

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Nadège Ade

Strategizing national health has evolved a lot over the last decades. A growing number of countries are moving away from old style planning and embracing a more inclusive and participatory approach. This is exactly the focus of Strategizing National Health in the Twenty-First century- A Handbook, Nadège Ade, the facilitator of the community of practice on health systems planning & governance, presents us this new book published by the WHO.

The theory and practice of “planning” is a field that has grown and changed over the years following the industrial revolution. During the revolution, spatial planning was an important activity to improve the wellbeing and standards of living of populations in cities and towns. The approach taken was to put focus on the “object” of planning, that is space and infrastructure. It was believed that through careful and rational thinking, using numbers and data, all planning problems could be solved in an effective and efficient way. The work of planning was therefore performed by highly skilled technocrats, often known as “spatial planners”.

In the 1970s and onwards, there was however a paradigm shift. Planning problems started to be referred to as “wicked problems”, indicating that a careful and rational approach to planning could not provide answers to situations in complex networks. This realization led to a shift in perspective, from the “object” of planning to the “process” of planning, and more recently to the “context” of planning. Technocrats are no longer at the center of the stage, but are within highly complex networks structures, and they plan alongside various actors involved in these processes as well.

Strategizing national health in the 21st century: a handbook falls well within this shift in perspective. It is a practical guide on how to develop national health policies, strategies and plans in a way that is more inclusive, participatory and reflective of the pluralistic nature of current age health care systems. Developed by the Department of Health Systems Governance and Financing of the World Health Organization, the handbook comes as a practical response to the perceived need for more robust, realistic, comprehensive and well balanced national plans, policies and strategies within the health sector.

Purpose of the handbook

The need for stronger national health policies, strategies and plans (NHPSP), seems to be evident, especially in light of the many challenges faced by the public health field in low and middle income countries. Indeed, despite the good progress that has been achieved in the overall health status of populations, it has been recognized that the health policies and plans of the MDG era did not fulfill their promises, largely due to design deficiencies and implementation failures.

The growing mismatch between the performance of health care systems and the rising expectations of societies has also been recognized. The severity of the Ebola crisis in West Africa is evidence of this. There is a need for stronger health systems foundations and consequently, a need for stronger NHPSP. This handbook takes on this challenge by providing practical guidance on how to go about developing such robust plans in pluralist and complex health systems.

Stronger national health plans, implies plans that are comprehensive enough to encompass not just the “public health sector” but the entire “mixed, public-private” health system. These plans are also go beyond an emphasis on the provision of “health care” services to include the broad public health agenda. We are talking disaster preparedness, risk management, international health regulations, and actions on the social determinants of health. I will also add to this list, “actions on the foundational elements of any health care system” including an independent health financing system, a well-trained (& regulated) human resource system, an adequate medical procurement and supply system based on country epidemiological profile and demand etc.

To develop such plans, a radical shift in the process of planning is advocated. A shift from the more or less “technocratic” and “command & control” process that is (or was) usually left in the hands of some specialists in the department of planning of ministries of health, to a more dynamic and open process, focused on policy dialogues and communication with all relevant stakeholders within (and out of) the system including politicians, policy-makers, citizens, health care providers and other governmental sectors.

At the publication launch of the handbook during the Fourth Global Symposium on Health Systems Research in Vancouver, I had the opportunity to meet Dheepa Rajan, one of the editors and authors of the handbook, and a health systems expert at the WHO-Department of Health Systems Governance and Financing. She espoused her views about the added value of this work:

"We realized that there was a huge gap in the body of literature when it comes to practical guidance on how to put together a national health strategy. We also saw this as a key role for WHO to play to give countries normative guidance in this area. We very consciously gave the title “strategizing national health in the 21st century”, by that we wanted to say this is the new age, the post MDG, it’s the SDG era, we are thinking more inter-sectorally, we are thinking more systemically and we are being more participatory and inclusive which means we are thinking beyond the health sector and the public sector. A lot of what we say in the handbook is nothing that anyone will contest in theory, but in practice it is very difficult to implement and it happens very rarely. What we espouse in this handbook is to say, we need to really reach out to other sectors, to

other constituencies-civil society organizations, the private sector, especially in pluralistic health systems. We need to manage diverging views and we should not be afraid of conflicts of interests. These are all issues that need at least to be laid bare and made explicit so that they can be discussed. But then practically, how do we go about it? That’s what we hope to help countries with, in this guide by linking it to the specificities of the planning process”

The scope of the handbook is therefore the provision of practical guidance on how to develop stronger and comprehensive NHPSP through building on innovative realities of national planning at country level (examples of Thailand, Tunisia, Senegal etc.) and through emphasizing the importance of policy dialogues.

Structure of the handbook

The handbook is structured around the health policy and planning process, with each chapter of the handbook relating to each stage of this process. As can be seen from the diagram below, the process is depicted as spiral as opposed to a linear or cyclical one, as it has often been represented. An attempt to emphasize how complex and challenging the process actually is in practice? This however begs the question of how related or linked these different stages are to each other in practical terms. Is there a rational flow from one stage to the next or are the different stages intertwined and meshed up all along the process? Both scenarios maybe?

As advocated in the handbook, the dynamic planning process kicks off with population consultations to assess population health needs and expectations (Chapter 2). Here, a case is made for including citizens’ voices in the planning process through various innovative approaches such as national health assemblies or citizen juries. This is followed by a situational analysis of the health sector (Chapter 3) to take stock of the system’s strengths, weaknesses, opportunities and threats for an informed decision making. Priority setting is then conducted, to make the critical choices that have to be made in determining the strategic direction of the plan (Chapter 4). These priorities have to be turned into medium term plans and interventions, thus the strategic planning phase (Chapter 5) and in turn transformed into concrete actionable short-term plans- operational planning (Chapter 6). The cost implications of these plans have to be estimated through various scenario analysis, to consider the extent to which the policy objectives and strategic directions are feasible and affordable (Chapter 7). Budgeting for health then follows (Chapter 8), and the process ends with Monitoring, Evaluation & Review of the NHPSPs through a single country-led platform for tracking progress and obtaining quality data for decision making and accountability (Chapter 9).

The handbook additionally includes four independent chapters on issues which are considered cross-cutting to the entire process. These are law and regulation, decentralization, inter-sectoral (whole-of-government) planning & planning within the context of fragile states.

What next?

Strategizing national health in the 21st century: a handbook, seems to be an important knowledge contribution that comes at an opportune time, where much work and resources need to be put on the processes of developing the governance tools and instruments (in this case NHPSPs) that will drive and steer country health system towards a set vision. It is envisaged that many countries will make use of this wealth of documented knowledge and experience to develop robust health policies, strategies and plans. To support such endeavors, the community of practice on Health Systems Planning and Governance, will be preparing blogs and possibly webinars on the chapters of the handbook, so be sure to stay tuned.

What more? Strategizing national health in the 21st century: a handbook should not be taken as a prescriptive book, neither should it be viewed as a blueprint. As Dheepa Rajan states “There is no one way that is right for every country”. That notwithstanding, the handbook showcases innovative country examples of participatory national planning at a level of good detail, to enable other countries to get inspired by what has been done elsewhere and potentially draw parallels with their own contexts to see which planning approaches might or might not work.

The full chapters of this handbook can be downloaded on the WHO’s official website

If you would be interested in capacity building webinars on some of the chapters of this handbook, (given by the authors), please register here. Specify the chapters which would interest you the most.

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Le passage à échelle de votre système de Financement Basé sur le Résultats: une progression sur 5 dimensions

3/6/2017

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Bruno Meessen

Comment comprendre le passage à échelle d'un système de Financement Basé sur les Résultats (FBR)? L'un des principaux enseignements du programme de recherche ‘Passage à l’échelle du Financement Basé sur les Résultats’ est qu'un passage à l'échelle, c'est bien davantage que l'augmentation du nombre de personnes ou de centres de santé couverts par l'intervention. Notre proposition est qu'il y a au moins cinq dimensions à prendre en considération.

Le passage à l’échelle d'une intervention est traditionnellement compris comme une extension de sa couverture géographique: passer d'une zone limitée à une région ou à un pays entier. Ce n'est pas inexact — mais cela ne représente qu'une partie de la réalité du passage à échelle, surtout lorsqu’il s’agit d’une intervention complexe comme une stratégie de financement des soins de santé.

Cinq dimensions

Dans le cadre de notre recherche autour du passage à échelle du FBR, nous avons identifié au moins cinq dimensions sur lesquelles le programme pourrait être élargi.

Population couverte: cette dimension du passage à échelle concerne la couverture d’un plus grand nombre de personnes, ce qu’un pays peut mener à bien de plusieurs manières. Il peut étendre son intervention à de nouvelles zones géographiques. C'est par exemple ce que le Rwanda a fait entre 2002 et 2006 en acceptant un nombre croissant de partenaires (HealthNet International, Cordaid, la CTB) pour commencer à piloter de nouveaux projets dans différentes provinces. Un pays peut également progresser dans cette dimension en couvrant davantage de groupes socio-économiques.

C'est par exemple ce qu'un pays peut faire avec ses Fonds d’Equité en élargissant progressivement les critères d'éligibilité (par exemple, en élargissant le ciblage des 5% les plus pauvres aux 40% les plus pauvres). Il est également possible de faire progresser la couverture de la population en supprimant certaines restrictions démographiques - par exemple, en passant d'un régime FBR axé sur les services pour les enfants de moins de cinq ans à un régime couvrant également la population adulte. On peut également réaliser des progrès en étendant le régime à d'autres groupes — par exemple en permettant aux migrants d'accéder aux services — ce qui peut s'appliquer non seulement aux étrangers, mais aussi aux migrants internes dans les pays où la prise en charge des services de santé par l’assurance sont liés à la résidence (par exemple en Chine).

Paquet de bénéfices: cette dimension du passage à échelle consiste à étendre le panel des prestations de service. Un pays peut le faire de différentes manières. Il peut par exemple élargir les types de services couverts par le système - par exemple en commençant par un système de bons (vouchers) qui se concentre sur les accouchements, puis l'étendre à la planification familiale. On peut également augmenter la couverture de service en augmentant le nombre de formations sanitaires couvertes par le programme FBR (de 20 centres de santé à 100). Troisièmement, on peut élargir les critères d'admission en fonction des types d'établissements de santé contractés (par exemple, à partir d'un régime impliquant uniquement des formations publiques vers un système incluant aussi les établissements privés). Quatrièmement, on peut organiser une progression par niveau des formations sanitaires (par exemple, des seuls centres de santé primaires jusqu’aux hôpitaux de référence). Toutes ces pistes ont des implications différentes en termes de développement technique, de financement, de relations avec les différents intervenants…

Intégration du système de santé: les progrès liés à cette dimension se produisent en passant des systèmes de FBR introduits pour la première fois en tant que projets pilotes — avec un financement externe, en dehors des flux normaux et des procédures en place pour gérer les ressources du système de santé — à une intégration complète dans les systèmes de santé nationaux. Le degré d’intégration de la solution dans le fonctionnement courant d’un système de santé est d’ailleurs essentiel à sa pérennité. Ici encore, la transition peut se faire de différentes manières. La façon la plus facile d'aborder ce processus complexe est d'adopter le cadre des six composantes de l'OMS: dans quelle mesure le système FBR est-il intégré au système politique et de gouvernance national? Le financement provient-il du budget public ou seulement de donateurs? Le programme FBR utilise-t-il le système d'information sanitaire habituel?

Diffusion intersectorielle: ici, notre intention est d'examiner les changements hors secteur de la santé qui ont été initiés par des processus liés au FBR. Tant au niveau mondial qu'au niveau des pays, le développement rapide de la logique basée sur les résultats dans le secteur de la santé a donné un élan aux approches basées sur les résultats dans d'autres secteurs (ex : l’éducation). Nous pensons qu'une telle expansion peut aussi être comprise comme une sorte de passage à l’échelle.

Expansion des connaissances: les connaissances en matière de FBR sont encore minces car l'approche en est encore à ses débuts. Nous voyons l'expansion des connaissances comme un progrès sur les différents attributs du savoir. Cela peut se produire de différentes façons; par exemple, le développement de nouvelles connaissances permet de passer de politiques basées sur l’intuition à des politiques basées sur des hypothèses explicites et éventuellement des données probantes. Un autre aspect de l'intégration des connaissances concerne le déplacement du lieu du contrôle vers les acteurs internes. Dans le cas du FBR, cela peut signifier que les connaissances détenues par des consultants internationaux sont transférées à l’équipe du Ministère de la Santé. L'équipe de recherche camerounaise a produit des preuves très intéressantes à cet égard. Un autre type d'élargissement des connaissances passe de la compréhension théorique à l'expérience pratique enracinée. En conséquence, l'état ultime de la maîtrise des connaissances en matière de FBR pourrait résider dans la capacité de le réviser, d'optimiser ses avantages, d’en extraire les aspects les plus puissants et d’en abandonner les faiblesses.

Pourquoi ces cinq dimensions sont-elles importantes?

Notre hypothèse est que l'adoption d'une telle vision en cinq dimensions nous aidera à comprendre les défis auxquels nous serons confrontés lors du développement des interventions FBR. Illustrons ceci avec deux cas concrets.

Le Tchad a lancé un projet pilote de FBR en 2011. Sur les deux premières dimensions (population et service), le projet pilote était assez ambitieux et, en moins de deux ans, le Tchad a fait des progrès significatifs. Mais les progrès ont été beaucoup moins rapides pour les dimensions ‘intégration du système de santé’ et ‘expansion des connaissances’. Raison principale: la mobilisation insuffisante des décideurs politiques nationaux concernés. De ce fait, les progrès réalisés en matière de couverture de la population et des services étaient très vulnérables et, lorsque le projet de la Banque Mondiale a cessé, cette couverture a disparu. Pour plus d'informations sur ce cas intéressant, nous vous recommandons de lire notre note d'orientation.

J'ai récemment été invité au Bénin, l'un des rares pays a avoir complètement finalisé son passage à échelle en termes de couverture de la population — tous les districts sont aujourd'hui couverts par un programme FBR. La couverture des services est également très étendue - et le pays prévoit encore des progrès à ce niveau (avec une certaine extension à des fournisseurs privés à but lucratif). C'est une réalisation majeure, il faut le reconnaître. Mais où en est le Bénin en ce qui concerne les autres dimensions? Malheureusement moins loin. Au moment de ma visite (octobre 2016), il n’existait pas encore d’unité nationale de FBR et la politique n’était pas encore harmonisée à l’échelle nationale. La population était donc couverte par deux projets différents, ce qui constitue une autre source de vulnérabilité. Ma recommandation au Bénin a été d’accélérer la mise en œuvre de la dimension 'intégration du système de santé', car des progrès significatifs restaient à faire sur ce plan.

Ce manque de progrès liés à la dimension 'intégration du système de santé' est en effet problématique: mon hypothèse est que celle-ci est essentielle pour assurer la pérennité d’une politique de santé. Si une politique n'est ni harmonisée, ni cofinancée par le gouvernement (deux éléments qui, parmi d'autres, caractérisent un système bien intégré), le système FBR et la population couverte seront plus vulnérables aux reculs. Par exemple, un bailleur qui se retirerait de la politique pourrait mettre la couverture de la population en péril. Des pays comme le Rwanda et le Burundi ont opéré une intégration très efficace de leur programme de FBR à leur politique nationale (et à leur stratégie de Couverture Sanitaire Universelle). C'est l'une des raisons qui expliquent la viabilité de la politique de FBR dans ces deux pays. Le même argument s'applique au Cambodge ou à l'Arménie.

Il faut le reconnaître: le fait que le passage à échelle soit bien davantage que l'élargissement de la couverture de la population génère plus de questions que de réponses. Par exemple, on peut se demander à quelle dimension un pays devrait donner la priorité. Quelle est la bonne voie à emprunter pour chaque dimension ? Par exemple, est-il judicieux de commencer par un FBR centré sur le VIH / SIDA pour élargir ensuite le panel de prestations?

Je reviendrai bientôt avec des réflexions sur ces questions. Je vous exposerai tout d’abord la manière dont nous avons étudié le processus d'élaboration des politiques d’élargissement du FBR. Et comme vous le verrez, réussir sa mise à l'échelle passe par quatre phases principales. Celles-ci feront l’objet d’un prochain post.

Le programme de recherche "Taking Results Based Financing from Scheme to System” était coordonné par l’Alliance for Health Policy and Systems Research, avec le support de l’agence norvégienne de développement Norad, en collaboration avec le Département ‘Health Governance and Financing’ de l’OMS et l’Institut de Médecine Tropicale.

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Scaling up your Results-Based Financing scheme: a progression on five dimensions

3/1/2017

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Bruno Meessen

How should one understand scaling up a results-based financing (RBF) scheme? One of the main lessons from the “Taking Results Based Financing from Scheme to System” research program is that scaling up is much more than just increasing the population or health facilities covered by your scheme. Our proposition is that there are at least five dimensions to be considered when trying to understand scale up.

Scaling up an intervention is traditionally understood as expanding its geographical coverage: about moving from a limited area to an entire region or country. This is not incorrect – but it only captures part of the reality of scale up, especially when you deal with a complex health care financing intervention such as an RBF scheme.

Five dimensions

For our research on scaling up RBF we identified at least five dimensions along which programs could be scaled up.

Population coverage: ‘Scale up’ along this dimension is about covering more people. A country can achieve this in several ways. It can extend the intervention to new geographical areas. This is for instance what Rwanda did between 2002 and 2006, by accepting a growing number of partners (HealthNet International, Cordaid, the BTC) to start piloting new projects in different provinces. A country can also progress on this dimension by covering more socio-economic groups. This is for instance what a country can do with its health equity funds by progressively widening the eligibility criteria (e.g. going from targeting the poorest 5% to covering the poorest 40%). It is also possible to progress on population coverage by removing demographic restrictions – for instance, you move from a PBF scheme focused on services

for children under five to a scheme covering the adult population as well. Eventually, you can also achieve progress by extending the scheme to other groups – for instance, by allowing migrants to access services – this may not just be applicable to foreigners but also with internal migrants in countries where entitlements are linked to residency (e.g. China).

Service coverage: ‘Scale up’ along this dimension is about expanding the provision of services. A country can do this in different ways. First, it is possible to increase the types of services covered by the scheme – for instance, you start with a voucher scheme focusing on safe deliveries and then extend it to family planning. You can also increase service coverage just by increasing the number of facilities implementing RBF (from 20 health centres to 100). Third, you can expand the eligibility criteria in terms of the types of health facilities allowed to affiliate (e.g. from a scheme involving only public facilities to one including private facilities as well). Fourth, you can organize your progression by levels of health facilities (e.g. from primary health centers only to referral hospitals as well). All these paths have different implications in terms of technical development, funding, engagement with stakeholders…

Health system integration: progress along this dimension occurs by moving from RBF schemes first introduced as pilot projects with external funding, outside of the normal flows and procedures in place to manage resources in the health system to being fully integrated into the national health system. The extent to which the solution is incorporated into the routine functioning of the health system is key for its sustainability. Here again, the progression can develop in various manners. The easiest way to approach this complex process is to adopt the six building blocks framework of WHO: to what extent is the RBF scheme is integrated into the national policy and governance system; is the funding coming from the public budget or is it solely from donors; is the RBF program using the routine information system…

Cross-sectoral diffusion: our intention here is to examine changes outside the health sector that are triggered by RBF-related processes. Both at global and country levels, the rapid development of the results-based logic in the health sector has created momentum for results based approaches in other sectors (e.g. education). We believe that such an expansion can also be understood as the scheme gaining more scale.

Expansion of knowledge: Knowledge about RBF is still scant, as the approach is still in its infancy. We see ‘scale up’ of knowledge as progress in various attributes of knowledge. This can happen in different ways; for example, developing new knowledge enables a shift from basing new policies and actions on intuition, to explicit hypotheses, and eventually to evidence. Another aspect of integration of knowledge relates to shifting the locus of control to internal actors. In the case of RBF, this may mean that knowledge held by international consultants is transferred to Ministry of Health staff. The Cameroonian research team generated very interesting evidence in this respect. Another type of knowledge development is moving from a theoretical understanding to one rooted in practical experience. Accordingly, the ultimate state of mastery of RBF knowledge could lie in the capacity to revise RBF, optimize its benefits, extract its most powerful features, and abandon its weak aspects.

Why these five dimensions matter?

Our hypothesis is that adopting such a five dimensional view will help us understand challenges we face when developing RBF interventions. Let’s illustrate with two cases.

Chad started a PBF pilot project in 2011. On the first two dimensions (population and service coverage), the pilot was quite ambitious and in less than 2 years, Chad made significant progress. Unfortunately, progress was much less swift as for the ‘health system integration’ and ‘knowledge‘ dimensions. A key determinant was the insufficient buy-in from key national policy stakeholders. Due to this, progress on the population and service coverage dimensions was actually very vulnerable and when the World Bank project stopped, this coverage vanished. For more information on this interesting case, we recommend you to read the related policy brief, here.

I was recently invited to Benin – one of the few countries which has achieved full scale up in terms of population coverage – all districts today are covered by a PBF program. Service coverage is quite extensive as well – and the country still plans progress at this level (with some extension to private-for-profit providers). This is a major achievement, we shall all acknowledge that. How does Benin fare with respect to the other dimensions? Well, less well. At the time of my visit (October 2016), there was not yet any national PBF unit and there was no one harmonized national policy. So the population was actually covered by two different projects. This is again a source of vulnerability. My recommendation to Benin was to move much faster on the dimension ‘health system integration’, as there was still room for significant progress on this dimension.

This lack of progress on the ‘health system integration’ dimension is indeed problematic: my hypothesis is that progress on this dimension is key to ensure the sustainability of your policy. If your policy is not harmonized and co-funded by the government (two traits, among others, characterizing a well-integrated scheme), the scheme (and the population coverage) is more vulnerable to setbacks – for instance, a donor pulling out from the policy could jeopardize the population coverage. Countries like Rwanda and Burundi have been very good on such integration of their PBF schemes into national policy (and their Universal Health Coverage strategy). This is one of the reasons explaining the resilience of the PBF policy in both countries. The same argument applies to Cambodia or Armenia.

I acknowledge that the recognition that scale up is much more than expanding population coverage generates more questions than answers. For instance, one may wonder on which dimension should a country progress first? What is the right path along which to progress on each dimension (is it ‘smart’ to start with a PBF focused on HIV/AIDS and then broaden the benefit package)?

I will come back in another blog with some reflections on that. First, I will have to present you how we study the policy process of scaling up RBF. As you will see, succeeding one’s scaling up is about going through a sequence of four main phases.

The "Taking Results Based Financing from Scheme to System” research program was coordinated by the Alliance for Health Policy and Systems Research, with support from the Norwegian development agency Norad and in collaboration with the WHO Department of Health Governance and Financing and the Institute of Tropical Medicine.

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Compte-rendu des échanges en ligne autour du problème des paiements informels

2/9/2017

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Juliette Alenda-Demoutiez

Le 11 novembre dernier, nous vous proposions une interview de Hyacinthe Kankeu Tchewompi concernant sa recherche doctorale sur les paiements informels dans les formations sanitaires en Afrique (lien français/lien anglais). Ce thème nous a tous passionné. Juliette Alenda-Demoutiez nous offre une synthèse des échanges. Autre chose: si ce sujet vous passionne, n'hésitez pas à poser votre candidature pour notre nouveau projet "corruption" sur Collectivity!

Ce blog a été partagé sur de nombreux forums. J’ai concentré mon analyse sur les contributions postées sur quatre forums : Financement Basé sur la Performance, Accès Financier aux Services de Santé, Prestation de Services de Santé et Hub Cameroun (tous les quatre bilingues). Sur tous ces forums, les félicitations à Hyacinthe étaient unanimes. Les contributions ont été nombreuses, de grande qualité et nous ont permis d’approfondir ce problème, jusqu’ici peu documenté en Afrique, à travers du matériel supplémentaire. Nous espérons que ce blog synthétique vous sera utile. Par facilité, j’ai regroupé les contributions par thèmes. J’ai parfois ‘chamboulé’ un peu l’ordre pour faciliter la lecture. Merci à tous pour ces échanges et vos contributions à ce débat important !

La petite corruption, c’est quoi ?

La thèse de Hyacinthe portait sur la « petite corruption ». Dans plusieurs interventions, une incompréhension est apparue sur cette expression. Hyacinthe a apporté une précision en indiquant qu’elle ne qualifie pas l’ampleur du problème, mais plutôt la nature des acteurs en présence, le type de décisions influencées par la corruption et la source du pouvoir discrétionnaire qui est utilisé abusivement. Il a ainsi précisé que trois principaux types de corruption sont identifiés dans la littérature sur l’économie de la corruption :
1. La «grande corruption» qui renvoie aux actes des membres de l'élite politique par lesquels ils profitent de leur pouvoir de décision en matière de politiques économiques pour servir leurs propres intérêts à un certain coût pour la population;
2. La «corruption bureaucratique» qui désigne les actes des bureaucrates (nommés) dans leurs relations avec leurs supérieurs (l'élite politique) ou avec le public ;
3. La «corruption législative» qui fait référence à la manière et à la mesure dans laquelle les décisions de vote des législateurs peuvent être influencées (par exemple, par des groupes d'intérêt).

La «petite corruption» est la principale forme de «corruption bureaucratique» et fait référence à des situations dans lesquelles les usagers sont amenés à payer des agents publics pour recevoir un service auquel ils ont droit ou pour accélérer une procédure. Dans le secteur de la santé, certains « paiements informels » que l’on observe dans la relation entre personnels de santé et patients peuvent donc être analysés sous l’angle de la « petite corruption » sans que cela ne préjuge de l’importance, de l’ampleur ou de la gravité du phénomène.

Quelques études sur la corruption dans le secteur de la santé en Afrique

Si la recherche de Hyacinthe nous a interpelé, c’est aussi parce que c’est un problème relativement peu étudié. Vous avez été plusieurs à déplorer cette sous-documentation.. Toutefois, notre discussion a fait ressortir des études méconnues. Ainsi, Noël Nahounou a partagé avec nous une très intéressante étude conduite par le Ministère de la Santé en Côte d’Ivoire en 2014. Les principaux résultats sont parlants : 44% des personnes interviewées ont déclaré avoir été victimes de paiements informels, aucun des établissements de santé enquêtés ne respectait les prix des médicaments homologués par le gouvernement, une faible transparence a été constatée dans la gestion des ressources et du budget et le taux d’absentéisme du personnel de santé était en moyenne de 15% (pouvant aller jusqu’à 63% dans certaines structures). Suite à cette auto-évaluation, le Ministère de la Santé, avec l’appui de l’USAID, a entrepris diverses actions – celles-ci sont parties des pistes de solutions qui ont émergé des missions de restitution des résultats auprès des autorités administratives sanitaires et politiques, des populations et de la société civile. D’après le directeur du Cabinet Adjoint du Ministère de la Santé, le Dr Joseph Niangué, ces missions ont résulté en l’instauration de ce qu’il qualifie de « culture de la redevabilité », où les gestionnaires des systèmes de santé rendent des comptes auprès des autorités politiques et administratives, aux populations et aux autres acteurs des systèmes de santé. Un plan d’action est prévu pour renforcer la gouvernance du secteur de la santé, des outils sont en élaboration afin d’améliorer la transparence de la gestion et des opérations financières, et des formations à l’audit se diffusent auprès des acteurs du niveau central afin d’effectuer des missions dans les régions sanitaires.

Nous avons aussi pu prendre connaissance de l’étude intitulée « Gouvernance et corruption dans le système de santé au Sénégal », dont le rapport provisoire a été partagé par Matar Camara (Abt Associates – USAID/HSS+ Project). A travers ses trois volets (sociologique, économique et juridique), cette étude pluridisciplinaire et assez complète met en évidence diverses facettes de ce problème dans le contexte sénégalais. Elle identifie notamment 14 pratiques corruptives en milieu hospitalier et 10 dans les centres de santé. Par ailleurs, elle aborde des aspects qui pourraient relever de la « grande corruption », en étudiant les pratiques déviantes au sujet des marchés publics dans le secteur de la santé et en ce qui concerne la distribution des médicaments au Sénégal. La question des réseaux de corruption est également traitée, ce qui est peu courant dans la littérature existante.

Alors que Hyacinthe évoquait dans son interview la piste d’une plus grande transparence, à travers l’affichage par exemple des prix des prestations, Marlyatou Bah, contributrice sur le blog, nous révèle ses impressions par rapport à une étude qu’elle a menée avec son équipe. Pendant trois ans, le but a été de travailler sur la transparence dans la gestion des structures sanitaires. Dans ce cadre a été initié l’affichage des tarifs à des endroits accessibles aux usagers, ainsi que la méthodologie du client anonyme (un enquêteur qui se fait passer pour un malade) afin de vérifier l’efficacité de l’intervention. Cette expérimentation a permis de diminuer la petite corruption auprès des usagers lettrés, mais cela n’a eu aucun impact sur les usagers non lettrés dont la majorité est constituée par des femmes. Plusieurs pistes émergent de cette expérience afin de lutter contre les paiements informels, telles que la vulgarisation des informations par les gestionnaires des structures sanitaires, la mise en place de débats publics, d’un meilleur partage de l’information, la création d’un système de suivi évaluation participatif ainsi que par des supervisions inopinées.

L’interview de Hyacinthe a également ouvert des portes, certains contributeurs souhaitant désormais s’intéresser à ce problème dans leur propre pays, comme Eric Mukomena Sompwe (Université de Lubumbashi) qui aimerait évaluer le véritable coût des accouchements en RDC. Voilà peut-être un beau projet collaboratif futur pour les experts de Collectivity !

Comment distinguer le cadeau de remerciement et le geste corrupteur ?

Si les études sont importantes, les expériences personnelles sont aussi de précieuses sources d’éclairage. L’importance de la culture ressort alors, que ce soit en Afrique ou ailleurs. Plusieurs « types » de paiements informels se dessinent à la lecture des discussions, comme lorsque Augustin Mwala, réagissant sur le blog, les classe en deux grands groupes à partir de sa propre expérience. Le premier groupe rassemble les paiements informels qui découlent de la culture – des individus donnent librement pour un service bien fait. Le second groupe est constitué des paiements informels sollicités par les prestataires, qui demandent de l’argent aux patients avant de prodiguer les soins, en dehors du circuit normal. Ce second groupe ne permet pas d’établir une équité entre les patients et a un impact négatif sur la qualité. Cette question de la frontière entre ce qui relève de la corruption et ce qui va plutôt relever du remerciement désintéressé a généré une belle discussion.

Aloys Zongo fait ainsi remarquer que les cadeaux en nature ou en espère, alors que le patient est satisfait, relève effectivement des valeurs culturelles et ne doivent pas être perçus comme des paiements informels. Pour illustrer cela, au Burkina Faso, un cadeau est considéré comme un acte de corruption quand sa valeur est au-dessus de 35.000 FCFA. Dans l’exercice de la médecine clinique, Joël Arthur Kiendrébéogo nous raconte ainsi qu’il a été directement confronté à ce genre de situations. Est-ce alors une forme de corruption passive ou un cadeau désintéressé ? Dans le second cas, il est compliqué pour l’agent de santé de refuser ce cadeau, cela pouvant être mal perçu par le patient. La relation patient/médecin est complexe en ce sens. La législation mise en place par le Burkina Faso peut permettre d’avoir plus de légitimité dans le refus d’un cadeau même désintéressé, en raison de son caractère illicite.

Ce débat traverse également les frontières. En réaction à cela, Hyacinthe nous livre une information intéressante : un sociologue Hongrois dénommé Csaba a observé dans les années 1990 que pour certains patients (et leurs familles) en hospitalisation, le refus d'un cadeau par le personnel soignant était interprété comme une indication du fait que les perspectives de guérison n'étaient pas bonnes... Patrick Martiny (Université catholique de Louvain) nous révèle qu’en Belgique, il est habituel que les patients donnent des pralines lorsqu’ils quittent l’hôpital, à titre de reconnaissance. En Occident comme en Afrique, il a été confronté à ces situations de cadeau : des fleurs, des amandes en Algérie, la population d’un village qui aide l’infirmier à travailler son champ au Niger, etc. Hyacinthe propose alors la piste d’une formalisation des paiements de type « cadeaux » en se basant sur l’exemple des pourboires qui se pratiquent dans certains pays, notamment dans le secteur de la restauration (un espace est prévu au bas de l'addition/la facture pour que le client y indique le montant du pourboire qu'il souhaite verser et il le paye au même moment que sa consommation, le tout étant enregistré). L’idée serait alors de mettre en place une caisse unique où les paiements se feraient, avec une gestion qui ferait l’objet d’un accord entre les responsables de la formation sanitaire et le personnel soignant, ceci nécessitant une plus grande transparence et une meilleure information des patients par rapports aux tarifs officiels et aux modalités de paiements.

Toutefois Joël réagit alors en estimant que cette approche, si elle est intéressante à explorer, reste peut-être trop occidentalo-centrée. La valeur du cadeau vient en effet de son informalité, que le cadeau soit en espèce ou en nature. Pour Patrick, ces cadeaux permettent d’établir des bonnes relations, plus personnalisées, mettant le patient au centre, ce qui ne serait pas possible en « aseptisant » trop ces relations à travers un cadre légal.

Les liens entre paiements informels et qualité

Les liens sont ambigus entre paiements informels et qualité. Certains contributeurs nous ont donné des exemples précis de corruption qu’ils avaient pu rencontrer, dans un cadre professionnel comme personnel - autant de témoignages importants pour appréhender ce phénomène complexe et commencer à établir des liens, positifs ou négatifs, entre paiements informels et qualité des soins. Ainsi, Marlyatou nous livre sa propre expérience. Dans certains cas, la qualité va effectivement dépendre du montant payé par le patient, à travers des traitements de faveurs, un service plus efficace et des personnes plus disponibles, notamment après les heures normales de service. En devenant courante, cette pratique a été intégrée et acceptée par les patients, ce qui débouche sur une sorte de « corruption acceptable ». Le Docteur Gisèle Kalend Bukas Muk, dans le cadre de la santé de la mère et de l’enfant en RDC, constate également que dans certains hôpitaux, les cadeaux sont demandés à l’avance, aboutissant à un meilleur service. Hyacinthe relève toutefois que bien que la littérature identifie en effet la volonté de recevoir des soins de meilleure qualité comme l’une des justifications souvent avancées par les patients, aucune étude quantitative ne met en évidence un lien positif entre paiements informels et meilleure qualité des soins.

Les exemples appuyant une relation négative entre paiements informels et qualité des soins sont frappants. Gisèle, qui a rencontré ce problème dans les maternités, comme Aloys, nous expliquent ainsi le phénomène de ce qui est appelé couramment la « pharmacie-poche ». Du fait des ruptures en intrants, les agents de santé en achètent pour les revendre et faire des bénéfices, jusqu’à aller pratiquer des actes supplémentaires pour écouler la marchandise. Les échantillons eux-mêmes favorisent la vente parallèle de médicaments. A la suite de la réaction de Gisèle, Henri Mundongo (Université de Lubumbashi) explique l’importance négative de l’absence de réglementation des prix des soins de santé qui renforce les phénomènes de corruption, dans un contexte où le personnel est démotivé et mal rémunéré.

Pour donner d’autres exemples, Augustin a pu voir, dans une clinique, dans le cas notamment des interruptions volontaires de grossesse, des patientes qui entrent la nuit, donnent des paiements informels au prestataire et sont libérées tôt le matin pour ne pas laisser de trace. Aloys nous livre également ses expériences. Dans les hôpitaux, il a pu constater que le personnel de soutien ou les infirmiers demandent couramment de l’argent supplémentaire aux patients pour faciliter l’accès aux spécialistes, ces derniers n’étant parfois pas au courant. Il arrive que des médecins en clinique demandent des paiements informels aux malades pour les opérer à l’hôpital, le médecin se chargeant d’y payer les frais. Une autre pratique est la création de ruptures virtuelles dans les hôpitaux pour orienter les patients vers les cliniques privées.

Les FBR/FBP et le contrôle communautaire

Hamidou Atta, tout comme Mahaman Moha, qui sont les premiers à avoir contribué en commentant sur le blog, soulignent que le lien est double entre corruption et Financement Basé sur les Résultats. La corruption peut avoir un impact négatif lors de la mise en place de ces dispositifs. Mais, en retour, ceux-ci pourraient contribuer à lutter contre la corruption dans les structures sanitaires. La question de la qualité de la vérification et de la contre-vérification des performances est centrale. Un contrôle par des enquêtes communautaires obligatoires pourrait être une piste afin de gérer cette corruption. Comme nous l’explique Hyacinthe en réponse, dans le cadre des FBR, dans la mesure où le montant versé aux formations sanitaires prend en compte leur score de qualité, qui dépend lui-même de la satisfaction, de la perception des patients, ce contrôle communautaire pourrait inciter les prestataires à limiter la pratique des paiements informels. Les résultats d’une évaluation d’impact du programme FBR menée au Cameroun et présentée récemment par des chercheurs de la Banque Mondiale lors du quatrième Symposium Mondial de la Recherche sur les Systèmes de Santé à Vancouver vont dans ce sens.

Toutefois l’instauration du FBP rencontre des obstacles divers, comme le montre l’expérience relatée par le Docteur Ebeng Romuald. Dans certains pays d’Afrique de l’Ouest, les autorités sanitaires n’appliquent pas encore le FBP aux Politiques Elargies de Vaccination ; pourtant d’après certains, ce système devrait être instauré de manière systémique, dans tous les secteurs du développement, afin de mettre en place une bonne gouvernance à tous les niveaux et réellement lutter contre la corruption. Les enquêtes communautaires sont ainsi mises en avant afin d’adresser ce problème de paiements informels, que ce soit pour la mise en place des FBP ou pour plus de transparence par rapport aux prix des prestations et des médicaments. Comme le souligne Samuel Monono, qui a contribué sur la version anglaise du blog, les feedback des utilisateurs comme l’évaluation communautaires pourraient fournir des données très intéressantes pour améliorer les FBP et lutter contre la corruption.

Des pistes à suivre

Plusieurs pistes en particulier ressortent de ces diverses contributions à la discussion. Lalla Asma El Alami El Fellousse (École Nationale de Santé Publique, Rabat) souligne que ce débat est d’autant plus important dans le contexte actuel de volonté de progression vers la couverture sanitaire universelle. Malgré leur état d’avancement, les dépenses directes des ménages pour leur santé restent très élevées. Ces chiffres, peu interrogés, trouvent alors une perspective intéressante dans ce débat sur les paiements informels. Flavien Matondo nous rappelle l’importance de la prise en compte du système de santé de manière large dans ce problème, et notamment des inégalités de santé et d’appui selon les territoires, ce qui implique des comportements différents de la part des personnels de santé. La prise en compte du contexte, qu’il soit local ou national, est fondamental pour appréhender ce problème de manière durable. Les éléments donnés par Henri par rapport à son expérience en RDC permettent d’illustrer également cette question du contexte, en établissant une différence entre le milieu urbain, où les dessous-de-table sont plus courants, et le milieu rural où, dans un contexte de forte pauvreté, les cadeaux individuels ou collectifs représentent, pour ces populations, un moyen de soutenir le centre de santé.

Ceci rejoint une autre piste de recherche importante sur cette question du contexte et d’une meilleure compréhension de ce problème complexe des paiements informels. Didier Chuy (Nyunzu General Hospital) estime ainsi que l’étude économique de ce problème doit être couplée à une étude sociologique, pour comprendre la construction sociale de telles situations de paiements informels, de comprendre le rôle de chacun des acteurs en interaction les uns avec les autres, pour ainsi mieux appréhender leurs stratégies. A cet égard, l’étude pluridisciplinaire réalisée au Sénégal et dont le rapport provisoire a été partagé par Matar Camara apparaît comme un bon modèle dont pourrait s’inspirer d’autres travaux. Richard Fotsing (WHO country office CAR/Bangui), Aristide Bitouga et d’autres contributeurs rejoignent cette vue. Le Docteur Moustapha Nsangou (Hôpital central de Yaoundé) indique qu’un étudiant de Master en Sociologie réalise en ce moment un travail sur les détournements de patients (y compris la problématique de la corruption) dans les formations sanitaires publiques de la ville de Yaoundé et qu’il faudrait capitaliser les résultats de cette étude. Pour bien comprendre cette problématique, il est nécessaire de rentrer en profondeur dans le contexte. Il est fondamental d’en comprendre l’historique, la genèse, et d’intégrer cela dans le contexte socioéconomique, politique et anthropologique pour identifier les leviers potentiels pour lutter contre les paiements informels dans les structures de santé.

Enfin, la question se pose ici sur la relation entre soignant et soigné. Mais, comme nous le rappelle Didier, ce débat peut se transposer à d’autres niveaux, comme dans la relation entre financeurs et établissements sanitaires. La problématique de la corruption dans les structures de santé s'intègre dans le contexte de la corruption généralisée qui mine les services publics dans la plupart des pays en développement, nous dit Richard. La crise économique puis les programmes d’ajustement structurel, ainsi que les crises de gouvernance ont contribué à renforcer la corruption dans les structures de santé. Le problème de la corruption est global, nécessitant alors des solutions globales. S’appuyant sur ce qu’il considère comme un échec de la lutte contre la corruption au Cameroun, le Docteur Charles Soffeu (Hôpital de district de Logbaba) va plus loin en indiquant que « la culture de corruption ne peut disparaitre que par le développement et l’adoption d’une nouvelle culture qui elle-même doit s’inscrire dans une politique globale (une vision) ». Il insiste sur la nécessité de développer et promouvoir de bonnes pratiques managériales et de leadership avec un réel engagement pour le changement et non des discours fascinants. Il décrit le projet CESAR (Changement, Engagement, Satisfaction, Amélioration, Résultats) mis en œuvre dans l’hôpital qu’il dirige, avec pour but final de développer la « culture de service » et dont les résultats obtenus sont satisfaisants. Le sentiment d’impunité face à la loi, qui ressort de plusieurs contributions, devrait ainsi être directement adressé. Le Docteur Djénéba Sanon Ouedraogo nous rappelle que le combat reste compliqué, par rapport au positionnement que les agents de santé se donnent dans la société et la sensibilité des populations face à la maladie. Achta Hamadou insiste sur la nécessité d’impliquer les leaders communautaires (religieux, traditionnels, etc.) dans la recherche de solutions à ce problème, ainsi que sur l’importance des programmes/politiques de sensibilisation et d’éducation à la santé et sur les sujets de société comme la corruption en direction des plus jeunes, afin de stopper la transmission de cet « héritage malsain ».

Quelques documents sur la question

Plusieurs autres documents que ceux déjà cités ont été partagés pour aller plus loin sur la question :
* Partagé par Henri, des études réalisées en RDC sur la motivation du personnel :
Mundongo, T. H., Ditend, Y. G., VanCaillie, D., & Malonga, K. F. (2014). The assessment of job satisfaction for the healthcare providers in university clinics of Lubumbashi. The Pan African medical journal, 19.
Fox, S., Witter, S., Wylde, E., Mafuta, E., & Lievens, T. (2013). Paying health workers for performance in a fragmented, fragile state: reflections from Katanga Province, Democratic Republic of Congo. Health policy and planning, czs138.
* Partagé par Edouard Guévart, le document de Transparency international, important pour alimenter la discussion.
* Partagé par Peter Eerens, une étude qui montre que parmi les déterminants d’une culture et des pratiques de corruption, il y a un réflexe de « collaboration » qui n’est pas foncièrement négatif.

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Is your 'UHC system' a learning system?

2/9/2017

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Bruno Meessen & Houcine El Akhnif

The Universal Health Coverage (UHC) agenda raises questions in each country. There is only one answer: each country must develop its own systemic learning capacities. Experts from the Communities of Practice measured this capacity in six Francophone African countries. In this blog post, we present the objectives of this multi-country research, the approach followed and some of the main results for the six countries.

In Africa and elsewhere, many countries have embarked on the UHC journey. It is now clear that there is not one single path to progress towards UHC, but rather several possible pathways. It is up to each country to find its own path. This implies at least one universal guiding principle: the need for the government, and the ministries in charge of UHC in particular, to develop a national capacity to (1) collect information useful for UHC, (2) interpret it and (3) make decisions accordingly. These are the three main characteristics of a learning process.

At the initiative of the Financial Access to Health Services and Performance Based Financing Communities of Practice (CoP), and with the support of France (French Muskoka Fund and P4H), 11 delegations from Francophone African countries gathered at the National School of Public Health in Rabat, Morocco, end of 2014. The objective was to develop a methodology to measure, in a participatory way, the extent to which a particular country has a systemic learning capacity for UHC. To this end, it was agreed that the delegations should be composed of officials from the ministries involved in UHC as well as researchers.

Evaluation approach

The methodological proposal developed by the workshop participants is based on three main ideas.

The first one is that it is possible to identify a "UHC system" in each country, i.e. a set of actors (ministries, insurance funds, partners, academic institutions, etc.) involved in the implementation of the UHC agenda. To assess the reality of a learning system, it is the ideas, daily behavior and practices of these actors that need to be studied.

The second idea is that it is possible to measure to what extent this "UHC system" meets the criteria of a learning system by building on the previous work of researchers specialized in the study of learning organizations. We conducted a review of the literature (to be published soon) and identified the framework developed by David Garvin of the Harvard Business School as the best reference for our own study object. We also retained his empirical strategy: to ask the members of the organization (or here, the system) studied to give a rating to a series of observable practices. It was of course necessary to adapt Garvin’s questions to the issue of UHC. This was done in Rabat by the workshop participants. In essence, the grid includes a series of 92 statements which the respondent has to score in terms of accuracy.

The third idea is that by using a common framework, it would be possible to compare countries with each other. This comparison would make it possible to identify countries that are more advanced in one aspect, but also spot the weaknesses found in all or most countries.

Implementation of the study

One of the challenges of this multi-country research was the limited budget available to us. Each delegation thus had to find local funding for data collection. In the months that followed, six delegations managed to access funding to conduct the study in their own countries: Benin, Burkina Faso, Cameroon, Morocco, DRC and Togo.

Data collection took place in 2015 and for some respondents early 2016. For all countries together, we were able to obtain the opinion of 239 respondents. On average, 40 informants participated in the country self-assessment. While this sample may appear to be small, one needs to keep in mind that the main aim was to collect the assessment of people directly involved in the UHC agenda. This core of people is not necessarily much larger than 40 experts per country.

Results

Our research produced many results. Country-specific results will be presented in the coming months on this blog. Here, we already share some overall results with you.

A first result is that the six countries achieved fairly similar scores: none stood out as significantly better or much worse than the others. Also, in all countries, substantial progress can still be made. According to our study, Burkina Faso has the strongest UHC learning system capacity.

A second result is that the countries have similar scores on several aspects. All countries got a high score for the presence of strong political leadership in favor of UHC. On the other hand, all countries are rather weak on issues such as the use of quantitative data (in particular routine data), the use of digital technologies and strategic purchasing. Our study also documented a major structural weakness in what we have referred to as the ‘UHC Learning Agenda’. So far, no country has a real strategy to coordinate the learning needed for the UHC agenda. Learning occurs in an unsystematic and random way: it depends on consultancies, decentralized initiatives, not well-connected research groups. No one has the overview. Nobody cares about creating a collective and coordinated dynamic at the national level. We would like to work on this gap with the CoPs from 2017 on, notably through country hubs. As you will read in future blogs, some interesting things are in fact already happening in some countries.

Finally, this study has also proved that our CoPs are potentially a new force for multi-country research. On the one hand, our strong anchoring in countries allows us to identify issues neglected by others. It was interesting for us to discover that the themes we already work on (such as the empowerment of decentralized actors through data, with the Health Service Delivery CoP) or on which we want to work in the near future (e.g. strategic purchasing) have been identified as systemic weaknesses by our 239 respondents. On the other hand, our strong links with national actors, and ministries of health in particular, allow us to carry out action-oriented research, right from the start. This was clear in the three national validation workshops we attended. In short: there is a bright future for such participatory studies.

Our gratitude goes to the Muskoka French Fund (UNICEF), P4H, the DGD (Belgium), the Ministry of Labor, Public Service and Social Protection of Burkina Faso, Cordaid and GIZ for supporting this research.

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Votre ‘système CSU’ est-il un système apprenant ?

2/7/2017

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Bruno Meessen & Houcine El Akhnif

Dans chaque pays, l’agenda de la Couverture Sanitaire Universelle (CSU) soulève de nombreuses questions. Pour y répondre, une seule solution : chaque pays doit se doter de capacités systémiques d’apprentissage. Des experts des Communautés de Pratique Financement ont mesuré cette capacité dans six pays d’Afrique Francophone. Dans ce premier billet de blog, nous vous présentons les objectifs de cette recherche multi-pays, l’approche adoptée et quelques résultats relatifs aux six pays.

De nombreux pays sont aujourd’hui engagés sur la voie de la CSU. Il semble désormais acquis qu’il n’existe pas « un » mais « des » chemins pour progresser vers la CSU. Il revient donc à chaque pays de trouver son propre chemin. Cette nécessité indique au moins un principe directif universel : la nécessité pour le gouvernement et les ministères en charge de la CSU en particulier, de développer une capacité nationale à (1) rassembler l’information utile pour la CSU, (2) l’interpréter et (2) prendre des décisions en concordance. Soit les trois grandes caractéristiques d’une démarche apprenante.

Fin 2014, à l’initiative des Communautés de Pratique (CoP) Accès Financier aux Services de Santé et Financement Basé sur la Performance et avec le soutien de la France (Fond Français Muskoka et P4H), 11 délégations de pays d’Afrique Francophone se sont réunis à l’Ecole Nationale de Santé Publique de Rabat. L’objectif était de développer une méthodologie qui permettrait de mesurer, de façon participative, dans quelle mesure un pays particulier dispose d’une capacité systématique d’apprentissage en faveur de la CSU. A cette fin, il avait été convenu que les délégations devaient être composées d’une part de cadres des ministères impliqués dans la CSU et d’autre part de chercheurs.

Démarche d’évaluation

La proposition méthodologique faite par les participants de l’atelier repose sur trois idées principales.

La première est que dans chaque pays, il est possible d’identifier un « système CSU », à savoir un ensemble d’acteurs (ministères, caisses d’assurance, partenaires, Institutions académiques…) impliqués dans la mise en œuvre de l’agenda de la CSU. Pour apprécier la réalité d’un système apprenant, ce sont les dispositions, le quotidien et les pratiques de ces acteurs qu’il faut étudier.

La seconde idée est qu’il est possible de mesurer les critères de satisfaction d’un système apprenant au niveau de ce « système CSU » en prenant appui sur les travaux antérieurs des chercheurs spécialisés dans l’étude de l’apprentissage organisationnel. Nous avons conduit une revue de la littérature (qui sera publiée prochainement) et avons identifié la grille d’analyse développée par David Garvin de la Harvard Business School comme la meilleure référence pour notre propre objet d’étude. Nous avons aussi retenu sa stratégie empirique : demander aux membres de l’organisation (ou ici, du système) étudiée de donner une cote sur une série de pratiques observables au quotidien. Il était bien sûr nécessaire d’adapter les questions de Garvin à la problématique de la CSU. Cela fut fait à Rabat par les participants de l’atelier. Pratiquement, la grille comprend une série de 92 affirmations sur lesquelles le répondant est invité à se prononcer (selon une gradation sur l’exactitude de l’affirmation).

La troisième idée est qu’en utilisant une grille commune, il allait être possible de comparer les pays entre eux. Cette comparaison permettrait d’identifier les pays qui sont plus en avance sur un aspect, mais aussi les faiblesses qui se retrouvaient sur l’ensemble ou la majorité des pays.

Mise en œuvre de l’étude

Un des défis de cette recherche multi-pays était le budget limité à notre disposition. Il fut donc recommandé à chaque délégation de trouver un financement local pour la collecte des données. Dans les mois qui suivirent, six délégations parvinrent à accéder à un financement pour conduire l’étude dans leur propre pays : le Bénin, le Burkina Faso, le Cameroun, le Maroc, la RDC et le Togo.

La collecte des données a eu lieu en 2015 et pour certains derniers répondants début 2016. Pour l’ensemble des pays, nous avons pu recueillir l’avis de 239 répondants. En moyenne, 40 acteurs ont donc participé à l’auto-évaluation par pays. Cet échantillon peut paraître réduit, mais il est important de garder à l’esprit qu’il s’agissait surtout de collecter les évaluations des personnes directement impliquées dans l’agenda de la CSU. Ce noyau de personnes n’est pas nécessairement beaucoup plus large que 40 experts par pays.

Résultats

Notre recherche a produit de nombreux résultats. Les résultats spécifiques aux pays seront présentés les prochains mois sur ce blog. Nous pouvons déjà partagé avec vous certains résultats relatifs à l’ensemble de l’étude.

Un premier résultat est que les six pays ont obtenu des scores assez semblables : aucun ne s’est démarqué comme fortement supérieur ou fortement inférieur aux autres. Dans tous les pays, des progrès substantiels peuvent être faits. Selon notre étude, c’est le Burkina Faso qui a le système CSU le plus apprenant relativement aux autres.

Un second résultat est que sur plusieurs aspects, les pays ont des scores semblables. On remarque un score élevé dans tous les pays pour la présence d’un leadership politique fort en faveur de la CSU. On observe une grosse faiblesse dans tous les pays sur des enjeux comme l’usage des données quantitatives et notamment celles de routine, l’utilisation des technologies digitales et l’achat stratégique. Notre étude a aussi documenté une grosse faiblesse structurelle au niveau de ce que nous avons appelé l’agenda d’apprentissage sur la CSU. En fait, aujourd’hui, aucun pays n’a une stratégie pour coordonner l’apprentissage nécessaire pour l’agenda de la CSU. L’apprentissage est laissé au hasard des opportunités, des collaborations, des consultances, des initiatives décentralisées ; personne n’a une vue d’ensemble ; personne ne se soucie de créer une dynamique collective et coordonnée au niveau national. Avec les CoPs, c’est un enjeu sur lequel nous aimerions travailler à partir de 2017, notamment au travers des hubs pays. Comme vous le lirez dans les blogs à venir, les choses se mettent d’ailleurs en place dans certains pays.

Un dernier résultat que nous pouvons mettre en exergue est que cette étude a prouvé que nos CoPs sont potentiellement une force nouvelle pour les recherches multi-pays. D’une part, notre fort ancrage sur le terrain nous permet d’identifier des questions négligées par d’autres. Il était intéressant pour nous de découvrir que les thématiques sur lesquelles nous travaillons déjà (la capacitation des acteurs locaux par les données avec la CoP Prestation des Services de Santé) et sur lesquelles nous voulons travailler prochainement (par exemple, l’achat stratégique) ont été identifiées comme des points faibles systémiques par nos 239 répondants. D’autre part, notre forte articulation avec les acteurs nationaux, et les ministères de la santé en particulier, nous permet de mener des recherches qui sont dès le départ tournées vers l’action. C’était manifeste lors des trois ateliers nationaux de validation auxquels nous avons-nous-mêmes assisté. En bref, il y a un bel avenir pour de telles études participatives.

Merci au Fonds Français Muskoka (UNICEF), à P4H, la DGD (Belgique), au Ministère du Travail, de la Fonction Publique et de la Protection Sociale du Burkina Faso, à Cordaid et à la GIZ pour avoir soutenu cette recherche.

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Couverture Universelle en Afrique Francophone – Vers le système apprenant : le cas du Bénin

Performance Based Financing and Quality of Care: ready for an upgrade?

Financement Basé sur la Performance et qualité des soins: prêts pour la mise à jour ?

D'un processus technocratique à un processus citoyen - Stratégie pour développer les plans nationaux de la santé au XXIe siècle: un manuel

From a Technocratic Process to a Citizen-based Process: "Strategizing national health in the 21st century: a handbook"

Le passage à échelle de votre système de Financement Basé sur le Résultats: une progression sur 5 dimensions

Scaling up your Results-Based Financing scheme: a progression on five dimensions

Compte-rendu des échanges en ligne autour du problème des paiements informels

Is your 'UHC system' a learning system?

Votre ‘système CSU’ est-il un système apprenant ?

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