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Can WANEL help to build a bridge to link up the health systems in West Africa?

5/22/2017

Health System researchers from Western Africa have set up their own network: WANEL. We asked Felix Obi to present us this regional initiative - its objectives and its governance structure. We hope that many researchers from the region will join.

At the 18th Summit of the African Union in February 2012, member states adopted the Programme for Infrastructure Development in Africa (PIDA); one of the key projects was the Abidjan-Lagos Corridor Project which aimed to connect 5 country capitals: Abidjan, Accra, Lome, Cotonou and Lagos. Although the project was aimed at enhancing regional integration within the Economic Community of West African States (ECOWAS) region, as well as increasing access to HIV prevention, basic treatment, care and support to underserved and vulnerable population, little effort has been made to strengthen and integrate the health systems of the countries within the region. The weak links in the health system of West Africa got exposed during the Ebola outbreak, and inhabitants of the region watched helplessly as Ebola ravaged their communities and sent beloved ones to mass graves.

Against the backdrop of poor performance of the ECOWAS region’s health systems and the poor cooperation between member states in the control and containment of cross-border epidemics, the West African Health Organization (WAHO) developed a 2016-2020 strategic plan which seeks to find solutions to health priority areas. Goal 1 seeks the promotion of priority health policies and programs of which ‘health information and research for health’ is the first among WAHO’s 10 priority goals. For proper use of health information and research in planning and decision making, it has to be made available and accessible to policy makers and end users in reader-friendly formats and platforms.

However, the research output of ECOWAS region in the areas of health policy and systems research (HPSR) is relatively low. Overall, there’s limited multi- and interdisciplinary research with persistent dominance of biomedical research approaches. In addition to poor funding, policy engagement and knowledge brokering within the region. To increase capacities for conducting and utilizing locally-driven and locally-generated HPSR in the region, it is imperative that a platform be created to harness the potentials of the region and building a critical mass of skilled HPSR generators and practitioners.

Following series of consultation with key stakeholders, the West African Network of Emerging Leaders (WANEL) in Health Policy and Systems was set-up to be a key regional network of junior and mid-level academics, researchers, managers, policy-makers, media and civil society practitioners active in health policy and systems work in the West African sub-region. WANEL seeks to support the increasing numbers entering the field of health policy and systems (HPS) in practice and research based in West Africa, by creating a space for peer-to-peer exchange and learning, supporting access to research training and leadership opportunities, and linking to related global networks such as the Emerging Voices for Global Health (EVGH) and the Consortium for Health Policy, Systems and Analysis in Africa (CHEPSAA) Emerging Leaders Programme.

WANEL held its first annual meeting in Accra in 2016, and is currently hosted by Ghana Health Service as a component of the Consortium for Mothers, Children and Adolescents, and Health Policy and Systems Strengthening (CoMCAHPSS) project funded through a grant from the International Development Research Centre. Members of WANEL are already thinking beyond the grant to think of setting up sustainable governance mechanisms to realize the objectives of the network, and this was discussed extensively during the 2nd annual meeting in Niamey (6-10 February 2017). Through further consultation and engagement, members reached a consensus on the key values and principles for building the superstructure of WANEL as a ‘multi-lingual, cross-country network based on peer-to-peer learning and exchange’. In conceptualizing a governance structure for WANEL, the evolving governance structure of EVGH provided useful reference and lessons that shaped the discussions.

The proposed governance structure for WANEL is one that makes a trade-off between having a ‘zero’ bureaucracy and an adaptive and flexible structure that meets the changing needs of the network as it evolves. Thus, a two-tier system of ‘activity-oriented’ governance (regional and country-level) has been agreed upon. The Regional Governing Committee (RGC) will have representation from country blocs (e.g., French, English and Portuguese), with broad, but not mandated priority for having professional affiliations (e.g., researcher, health communications media, civil society, sub-national and national government). The RGC will comprise about five to nine members to serve for two years, with at least one seat reserved for a Portuguese speaker, although preference may be given to multi-lingual candidates. In the main, each member will take the lead in one of the identified activity areas:

• Fundraising (proposal development)
• Resource management
• Policy engagement
• Promoting scientific rigour
• Mentorship programme
• Membership management
• Action and communication channels (marketing and branding)

Country-level activities will be decentralized and managed by country coordinators who are to be nominated by WANEL in-country members, and each country coordinator will report to the RGC on a quarterly basis, and will ensure that such country-level activities align with WANEL’s guiding vision and ethos. Based on the pivotal role played so far in the establishment of WANEL, members unanimously agreed that WANEL Secretariat will be hosted by Ghana Health Service under the CoMCAHPSS project.

Like every new network, members have identified potential challenges that may hamper the smooth running of WANEL, such as lack of transparency and openness, misunderstandings between the network’s values and capacities, challenges with coordinating cross-border activities, and more importantly sustainable funding of the networks activities, especially post the CoMCAHPSS grant. Notwithstanding these challenges, there is palpable optimism among the pioneer members of the network, and efforts are underway to develop strategic plan that will define strategies for institutionalization and sustainability of WANEL which will take into consideration the legal, institutional, and fiduciary mechanisms that will make the network weather the storms ahead.

Already WANEL members have set-up active a fairly active Community of Practice through a google group managed by Jean-Paul Dossou and also social media platforms such as Facebook, WhatsApp and Twitter, while Aku Kwamie holds forth as the head of the Secretariat. WANEL members received abstract review support that saw to a reasonable number making oral and poster presentations at the HSR Global Symposium in Vancouver in 2016, and we are looking forward to being active participants in regional and international conferences and for a to make our voices heard. To underscore the optimism behind WANEL, members who attended the annual meeting in Niamey have started reaching out to potential members that will form the Nigeria hub for WANEL.

Dr. Ejemai Eborieme, a doctoral researcher at Wits University School of Public Health in Johannesburg and one of the newest members of WANEL, recently shared his thoughts in an interview with Felix Obi.

What can you say about the idea of forming WANEL?
Given the similarities in challenges across the sub-region with respect to health systems and the deficit in evidence-based policy making, WANEL was envisioned to bring together existing emerging HSPR specialists to cross fertilize ideas and strategies to influence evidence-based policy making as well as inspire and mentor upcoming specialists.

What stirred your interest in WANEL and do you think WANEL has potential to thrive in the years ahead?
My interest was inspired by the above (vision behind WANEL) and, paticularly by the opportunities which abound by having such sub-regional network of people with similar ideas. We could learn from each other and advance the field together. We could also influence prioritizing West African interests in global agenda. WANEL has the potential to thrive in the years ahead given the vibrancy of its youthful composition. Furthermore, there has been no small interests from other individuals and groups to key into WANEL. The association of WANEL with WAHO also provides an opportunity to sustain the vision through strategic partnerships with WAHO to realize the regions health research agenda.

What role can WANEL members play in shaping health policies in the ECOWAS region?
Many members are internal actors within their various governments. Others are key influencers in CSOs, media organizations, development initiatives etc. and as such, are positioned to influence agenda setting in the health policy arena

What are the likely challenges WANEL might face as a new network?
Sustainable funding is a challenge to any such initiative. However, efforts are being made to see how this can be addressed. The language variety may be perceived as a challenge but WANEL views this as an opportunity to foster integration within the region.

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At the crossroads: Allison Kelley’s newest challenge

5/16/2017

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An interview by Isidore Sieleunou

For the Financial Access to Health Services CoP, 2017 is a year of transitions. Allison Kelley is leaving her role as facilitator to direct a new international project supporting Universal Health Coverage…. Isidore, who has co-facilitated with Allison since the beginning, catches up with her. It is a moment to say thank you to Allison and to learn more about her new project. And clearly, our paths will be crossing often!

Allison, since 2011 you have been one of the pioneers promoting the concept of communities of practice in global health, most notably through your role in growing the Financial Access to Health Services CoP (FAHS CoP). Today, you are starting a new challenge; can you tell us about it?
In fact, it is a perfect continuation of what I have been passionate about for some time now, so I am thrilled. I joined Results for Development, a young institute working globally in health and education, but with an explicit strategy of supporting local change agents and building and sharing knowledge. I am directing a new project called "African Collaborative for Health Financing Solutions" that aims to strengthen the dynamic of participation and knowledge sharing around UHC in sub-Saharan Africa, while building countries’ capacity to translate knowledge into action to make real progress towards UHC.

Can you tell us more about this project?
It’s a five-year project (2017-2022) financed by USAID that focuses on sub-Saharan Africa. Its overall objective is of course to advance UHC at the country level, but by focusing on the UHC process. By this, I mean to say that despite high levels of political will, countries are still facing serious obstacles in the process of implementing UHC that are impeding progress– for example, a lack of involvement of certain key stakeholders, or poor communication around UHC, or even problems “operationalizing” certain strategies or tools meant to advance UHC. These challenges are country-specific, and so our approach is to support countries to test, adapt, and scale evidence-based solutions to move UHC implementation forward.

How is this project different that all the other interventions around UHC today?
It is true that there are many actors and activities working on UHC; we are very cognizant of that…We are seeking to amplify the ownership and impact of these existing interventions. We do not have an agenda of our own; our value-added is to support a collaborative learning process at country level for UHC, building on what is already there. We work to strengthen countries’ capacity (and at the regional level) to facilitate this UHC process, to mobilize key stakeholders around a common agenda for better accountability, and to adapt existing tools and strategies to the country context to make tangible progress toward UHC. We will, of course, support cross-country learning opportunities as well, which tend to stimulate new ideas, as the CoP experience has demonstrated…Regional organizations and networks also have an important role to play in this learning approach to support country progress that we think is underleveraged today. We hope to engage them proactively in this project.

So, what has actually been done and what are the next steps? Have you got deadlines?
We have only just begun! We have put in place a great team of African and international experts who are working now on developing the methodology for a consultation phase. This consultation is meant to listen first and foremost to country perspectives and priorities, as well as those from regional initiatives and from partners. This phase, which will go from May to October, is pivotal: we will build our project based on the real priorities and challenges countries are facing in implementing UHC policies. We do not have predetermined solutions or interventions! We are going to listen first. A regional launch workshop is planned for late Fall in Africa to share the results of our consultation phase and to collaboratively develop our project activities based on what we have heard. Country voices are thus our primary focus!

Why should countries be interested in being part of this project, or do you already know with which countries you will work?
This project should interest countries wanting to strengthen their country capacities to lead their own UHC process, and to better make use of evidence and existing tools to move UHC forward on the ground. We have not identified the countries with which we will work; in fact, we think it is essential to do that in a collaborative fashion. So those countries interested in this kind of iterative learning approach to UHC should speak up! And we as a project team will also take a learning, iterative approach. We will start by working in a few countries to test and learn before moving to a larger scale… But simultaneously, and depending on the needs expressed, we will support regional learning exchanges to spur progress on key priority themes. So hopefully through working both at the country and regional levels, we be able to mobilize the participation of all interested countries…

Of course the FAHS CoP is sad to see you go as a facilitator. Do you see collaboration possibilities for the CoPs with your new project? If so, what might they be?
Yes! The CoPs are truly unique in that they bring together thousands of African experts. So, they are obviously a great sounding board for our project. I would also say that the “CoP approach” of collaboration and co-production is an integral part of this project – I would even say that the CoPs inspired the Collaborative to some degree. But beyond our shared principles, I see the CoPs as potential partners in our support to regional learning activities, and even to country UHC processes, especially where there exists a CoP Hub. I also see them as a channel for cross-country learning through disseminating the evidence and experience that will be produced during the project, and through keeping a critical eye on our activities. We will of course discuss these different possibilities for collaboration with the CoPs in more depth during the consultation phase, but I feel confident that this is not goodbye!

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À la croisée des chemins: les nouveaux défis d'Allison Kelley

5/16/2017

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Une interview d'Isidore Sieleunou

Pour la CoP Accès Financier aux Services de Santé, l’année 2017 est une année de transition. Allison Kelley nous quitte comme facilitatrice. Elle devient directrice d’un nouveau programme international en faveur de la Couverture Sanitaire Universelle… Isidore, collaborateur depuis le début d’Allison au niveau de la facilitation de la CoP AFSS, s’est entretenu avec elle. L’occasion de dire un tout grand merci à Allison… et d’en apprendre davantage sur son nouveau projet. Manifestement, nos chemins se croiseront encore souvent !

Allison, depuis 2011 vous avez été une des pionnières à pousser le concept des communautés de pratique dans l’agenda de santé mondiale, notamment par votre rôle dans le développement de la Communauté de Pratique Accès Financier aux Services de Santé (CoP AFSS). Aujourd’hui, vous embrassez un nouveau défi. Qu’en est-il exactement?
C’est justement la parfaite continuité de ce en quoi je m’investis depuis longtemps et donc je suis ravie! J’ai rejoint Results for Development, un jeune institut qui travaille dans les secteurs de la santé et de l’éducation à travers le monde, mais avec une stratégie explicite d’appui aux agents pour le changement local, et de renforcement et de partage des connaissances… Je suis directrice d’un nouveau programme dénommé "African Collaborative for Health Financing Solutions" qui vise à renforcer la dynamique de participation et de partage d’expériences probantes et de connaissances autour de la couverture sanitaire universelle (CSU) en Afrique subsaharienne et, en même temps, la capacité au niveau pays de traduire cet apprentissage en action pour faire avancer la CSU.

Pourriez-vous nous présenter ce nouveau projet?
Ce programme, financé par l’USAID, s’étale sur 5 ans (2017-2022) et se concentre sur l’Afrique subsaharienne. Son objectif global est bien évidemment de faire progresser la CSU au niveau des pays, mais en se concentrant sur le processus de la CSU. Par ceci je veux dire qu’en dépit d’une grande volonté politique, certains pays se heurtent, dans le processus de la CSU, à des obstacles qui entravent le progrès – par exemple un manque d’engagement de certaines parties prenantes, une mauvaise communication, ou encore la difficulté à rendre opérationnels les différents outils et stratégies qui permettent de faire progresser la CSU. Ces obstacles sont propres à chaque pays, et donc notre approche est d'appuyer les pays à tester, adapter et étendre des méthodes d'intervention pertinentes basées sur des preuves scientifiques pour faire progresser la CSU.

Quelle est la particularité de ce projet par rapport à toutes les interventions qui sont actuellement menées autour de la CSU?
C’est vrai qu’il y a beaucoup d’acteurs et d’interventions autour de la CSU et nous en sommes bien conscients… Nous ne voulons surtout pas en rajouter, mais plutôt amplifier l’appropriation et l’impact de ces différents efforts. Nous n’imposons pas d’agenda; notre plus-value est d’appuyer au niveau national un processus collaboratif et participatif d’apprentissage pour la CSU. Nous visons à renforcer les capacités nationales (et sous-régionales) pour faciliter ce processus, à mobiliser les différentes parties prenantes autour d’un agenda commun pour une meilleure redevabilité, et à adapter les outils et expériences existantes au contexte national afin de progresser vers la CSU. Nous allons bien sûr également appuyer les opportunités d’échange et d’apprentissage entre les pays, ce qui a tendance à booster les nouvelles idées comme le montre l’expérience des CoP… Les organisations et réseaux sous-régionaux ont eux aussi un rôle important à jouer dans cette approche apprenante qui est sous-exploitée aujourd’hui. Nous comptons les encourager de façon proactive dans ce programme.

Concrètement, qu’est-ce qui a déjà été fait et quelles sont les prochaines étapes?
Avez-vous des échéances ?
Nous sommes au tout début du programme! Nous avons mis en place une belle équipe d’experts africains et internationaux qui travaille en ce moment sur l’élaboration d’une méthodologie pour une phase de consultation. La consultation vise à recueillir le point de vue des pays, mais aussi des organisations et initiatives régionales, ainsi que d’autres partenaires. Cette phase, prévue entre mai et octobre, sera déterminante: notre programme se construira à partir de vraies priorités et défis des pays en ce qui concerne la mise en œuvre des politiques de CSU. Nous n’avons pas d’interventions préformatées! Nous serons avant tout à l’écoute. Un atelier régional de lancement est prévu en automne en Afrique pour partager les résultats de la phase de consultation et pour tracer notre programme d’intervention en conséquence, de façon participative et collaborative. Les pays seront bien évidemment les premiers concernés!

Quel intérêt auraient des pays à adhérer à ce projet, ou alors avez-vous déjà des pays d’interventions?
Ce projet s’adresse aux pays qui veulent renforcer leurs capacités nationales de mener leur propre processus CSU, de mieux se servir des expériences probantes et des outils disponibles pour faire avancer la CSU au niveau pays. Nous n’avons pas encore identifié des pays d’intervention. Justement, il est crucial que ceci se fasse de façon collaborative. Que les pays intéressés par cette approche apprenante et itérative de la CSU se manifestent! Nous aussi, en tant qu’initiateurs du programme, nous allons progresser de façon itérative. Lors d’une phase de test, nous commencerons par appuyer un nombre limité de pays afin d’apprendre avant de passer à une échelle plus grande… Mais en parallèle, et selon des besoins exprimés, nous aurons un axe important d’appui aux activités régionales d’échange pour accélérer le progrès sur certaines thématiques prioritaires. Donc, en travaillant au niveau national et au niveau régional simultanément, nous espérons «activer» la participation de tous les pays intéressés…

Bien entendu, la CoP AFSS est triste de voir que vous quittez votre rôle de facilitation.
Voyez-vous des pistes de collaboration entre les CoPs et ce nouveau programme? Si oui lesquelles?
Oui! Les CoP restent uniques par le fait qu’elles rassemblent des milliers d’experts africains. Et donc elles sont forcément un canal d’écoute privilégié! D’ailleurs, l’approche des CoP d’échange, de collaboration et de co-production fait partie intégrale de ce programme – j’irais plus loin en disant que les CoP ont inspiré l’approche même du Collaborative. Au-delà de ces principes partagés, je pense que les CoP peuvent être des partenaires dans nos activités d’échange régional, mais aussi dans notre appui aux processus nationaux, surtout là où existent des Hubs CoP. Nous voyons également les CoP comme des relais pour un apprentissage croisé dans le sens d'une large diffusion des expériences engrangées tout au long du programme et d'un regard critique sur nos activités. Dans la phase de consultation, nous allons bien discuter de ces axes de collaboration avec vous, mais pour moi, c’est évident qu’il y en aura!

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Encourager les soins de maternité respectueux – Le FBP pourrait-il promouvoir un changement global?

5/8/2017

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Shannon McMahon, Christabel Kambala and Manuela De Allegri

La Communauté de Pratique Financement Basé sur la Performance lance un programme d'apprentissage collaboratif sur «FBP & qualité de soins». Le blog Health Financing in Africa accueille des témoignages, des opinions et des présentations de résultats de recherche. Dans ce blog, Shannon McMahon (Université Heidelberg, Allemagne), Christabel Kambala (Faculté de Médecine, Malawi) et Manuela De Allegri (Université Heidelberg, Allemagne)* présentent les conclusions de deux évaluations au Malawi. Les auteurs insistent pour que les soins de maternité respectueux (SMR) fassent l'objet de plus d'attention au sein de la communauté FBP ; elles donnent un aperçu de la façon dont la programmation FBP pourrait être utilisée pour renforcer les éléments des SMR.

Soins de maternité respectueux: où en sont les connaissances?

Les Soins de Maternité Respectueux (SMR) peuvent être définis comme la fourniture de soins dignes aux femmes. Ces dernières années, le sujet a occupé une place prépondérante dans la recherche sur la santé maternelle, la santé publique et les droits de la personne. Des revues de littérature en 2010 et 2015 ont décrit ce qui définissait les ‘soins irrespectueux’. Une étude de 2016 s’est penchée sur les causes du manque de respect en Afrique subsaharienne (ASS), et plusieurs études (y compris Abuya 2015 et Sando 2016) ont examiné la prévalence des soins irrespectueux pendant l'accouchement. Bien que la connaissance du problème soit vaste, les perspectives d'une solution restent limitées et leur portée est étroite. À une exception près, nous manquons d’études détaillant des solutions complètes à l'échelle du système.

Au sein de la communauté du financement basé sur la performance (FBP), les SMR ont à peine attiré l'attention. Une étude récente sur la qualité des soins dans les programmes FBP a noté qu'à ce jour, les indicateurs de qualité ont été axés sur l'équipement et l'infrastructure, avec beaucoup moins d'attention portée aux interactions entre le patient et le prestataire ou à la perception des soins par les patients, bien que ce dernier aspect ait été mis en exergue dans la publication de l'OMS «Vision de qualité pour les femmes enceintes et les nouveau-nés» (2015).

Nous considérons le défi du SMR comme une opportunité pour le FBP et nous exhortons les membres de la CoP à réfléchir à la façon dont une approche basée sur les résultats pourrait résoudre les dilemmes liés aux soins irrespectueux.

La communauté SMR a élaboré un recueil d'indicateurs qui pourraient être utilisés pour mesurer les soins irrespectueux ou abusifs. On trouvera, dans l'encadré ci-contre, une série de questions (et de leurs domaines plus vastes) qui définissent les aspects des soins irrespectueux. Ces questions pourraient être incorporées à des enquêtes auprès des patients et aux observations des patients-prestataires.

BOX 1 - Un échantillon dindicateur’* (et leurs domaines plus larges) qui pourraient être utilisés pour mesurer
les soins de maternité respectueux

La patiente a-t-elle accouché seule? (abandon)
La patiente a-t-elle été libre de changer de position durant le travail? (position d’accouchement)
La patiente a-t-elle pu se faire accompagner par la personne de son choix durant le travail? (accompagnement lors de l’accouchement)
Les prestataires de soins ont-ils livré des information privées à la patiente dans un contexte permettant à des personnes extérieures de les entendre? (confidentialité)
Les prestataires de soins ont-ils respecté autant que possible les pratiques culturelles de la patiente? (respect culturel)
La patiente s’est-elle vu refuser des soins en raison de sa race, de son origine ethnique, de son âge, de son état de santé, de sa classe sociale etc.? (discrimination)
Un pot-de-vin ou un paiement informel a-t-il été réclamé à la patiente ou à sa famille?
La patiente a-t-elle été retenue en raison d’un non-paiement? (détention)
La patiente a-t-elle été frappée, giflée, poussée, pincée ou a-t-elle subi toute autre forme de violence physique durant son accouchement? (violence physique)
Le prestataire de soins a-t-il réprimandé, insulté ou crié la patiente? (violence morale)
Le prestataire de soins s’est-il présenté à la patiente? (politesse)
Le prestataire de soins a-t-il demandé l’accord de la patiente avant d’accomplir un acte clinique? (autonomie)
Le prestataire de soins a-t-il expliqué de manière compréhensible les gestes qu’il allait accomplir ainsi que ce à quoi pouvait s’attendre la patiente? (échange d’information)

*Source: https://www.k4health.org/toolkits/rmc/indicators-compendium

Nous encourageons la communauté du FBP à déterminer si des indicateurs comme ceux-ci pourraient être intégrés dans les outils de qualité existants (que ce soit au cours de vérifications communautaires ou d'observations faites au sein des formations sanitaires). Nos équipes de l'Université de Heidelberg et du College of Medicine ont initié cette conversation en interne à la lumière des résultats de lévaluation de deux programmes FBP basés au Malawi, dans différents districts du pays: le programme de Financement basé sur les résultats pour la santé maternelle et néonatale (RBF4MNH) et le Soutien à l'intégration des prestations de service - incitatifs axés sur le rendement (SSDI-PBI). Toutes les évaluations ont révélé des problèmes tant que des opportunités liés à la promotion du respect dans le contexte du FBP.

Bilan de nos deux évaluations

Concernant la documentation au sujet du problème de manque de respect, nos résultats reflètent la littérature SMR existante. Dans les évaluations, les femmes et les leaders communautaires parlent de personnels débordés ainsi que de rapports tendus ou sommaires entre le patient et le prestataire, rapports souvent assortis de remarques dégradantes, discriminatoires ou cassantes de la part des prestataires.

Dans les deux évaluations, les répondants ont déclaré avoir eu l’impression que les prestataires étaient fatigués ou surchargés de travail, et qu'ils avaient peu de considération pour leurs patients. L'évaluation RBF4MNH a mis l'accent sur les soins maternels pendant l'accouchement.

Dans cette étude, les femmes décrivaient le manque de communication ou la mauvaise communication de la part des prestataires sur ce qui se passait pendant le travail et lors de l'accouchement. Des femmes ont également déclaré s'être senties ignorées. Dans les cas extrêmes, des femmes ont raconté avoir dû accoucher seules ou seulement accompagnées de personnes non qualifiées telles qu'un ami, un membre de la famille, une collègue, une femme de ménage ou un gardien de sécurité; dans trois cas, les femmes ont décrit comment leur nouveau-né est tombé sur le sol pendant l’accouchement car personne n'était présent pour l’attraper. De leur côté, des prestataires ont déclaré se sentir surchargés de travail et sous-estimés.

En termes de solutions, nos évaluations ont également révélé des raisons d’être optimiste. Après trois ans de mise en œuvre du FBP, les répondants des deux évaluations ont décrit les formations sanitaires comme ayant plus d'équipement et une meilleure infrastructure (y compris, dans le cas de RBF4MNH, amélioration de la confidentialité visuelle via des panneaux-écrans), étant plus propres et ayant un flux d'approvisionnement plus cohérent. Les femmes ayant reçu des soins dans les formations sanitaires du groupe d'intervention RBF4MNH ont rapporté un plus haux taux de satisfaction quant au niveau de confidentialité et de respect de la vie privée lors du travail et de l’accouchement que dans les formations sanitaires du groupe de contrôle. Enfin, dans les deux programmes FBP, les répondants affirmaient que le fait d’inclure le feedback des patients dans le programme augmentait la responsabilisation des prestataires. Dans le programme RBF4MNH, cela se faisait sous forme d'entrevues de sortie lors desquelles les patients étaient invités à répondre à une série de questions concernant leur rencontre avec les prestataires. Dans le programme SSDI-PBI, cela se faisait sous forme de réunions lors desquelles les membres de la communauté et les prestataires pouvaient faire part de leurs griefs et discuter de solutions. Que ce soit lors d'entrevues de sortie ou de discussions collectives, le processus de partage d'idées et de solutions a contraint le personnel des établissements de santé à reconnaître l’importance du vécu des patients lors des soins. Comme l'a dit un prestataire, « Lorsque vous savez que vous serez évalué en partie en fonction de ce que dit une femme, vous êtes obligé d’être aimable».

Le FBP peut-il contribuer à des soins plus respectueux?

Nous nous sommes demandé, au sein de notre équipe de recherche, s’il serait possible possible de faire état plus systématiquement des mauvais traitements dans le cadre des futurs programmes FBP, en établissant des indicateurs qui mettraient l'accent sur des soins respectueux dans les listes de contrôle quantitatives et qualitatives. Nous avons également posé la question suivante aux prestataires: «Un programme incitatif qui récompense les prestations respectueuses pourrait-il entraîner des changements durables dans les comportements et les attitudes des prestataires?». Ce à quoi ils ont répondu avec prudence. Plusieurs prestataires ont noté que, dans chaquee structure de santé, il y a souvent une «brebis galeuse» qui ternit l'image des prestataires et semble obstinée dans son approche irrespectueuse. D'autres prestataires ont affirmé qu’un changement dans les incitants pouvait conduire à des solutions de contournement qui n'éliminent pas forcément le manque de respect, mais conduiront à le rôle de celui qui manifeste des comportement irrespectueux. Par exemple, le personnel des formations sanitaires surchargées pourrait solliciter des personnes - beaux-parents, sœurs, mères… - qui accompagneraient les femmes dans les établissements et reproduiraient ces comportements verbalement ou physiquement abusifs envers une femme «non coopérative» en phase de travail. Nous imaginons qu'il existe bien d'autres conséquences imprévues susceptibles de mettre à mal la confiance, même dans le cadre d'un programme FBP orienté vers les soins, la bienveillance et le respect.

Malgré ces défis, nous sommes optimistes. Nous reconnaissons que le manque actuel d'interventions respectueuses est probablement lié au fait que ce problème est multidimensionnel, émotionnellement chargé, politiquement sensible, et transcende plusieurs niveaux du système de santé tout en exigeant une collaboration intersectorielle à long terme. Cela rend la promotion du respect décourageante, mais ces défis ne sont pas nouveaux pour ceux qui travaillent dans le FBP.

En fait, nous voyons plusieurs similitudes entre les ingrédients essentiels d'un programme basé sur les SMR et les expériences historiques des programmes FBP. Les programmes FBP et SMR n’exigent-ils pas, tous deux, un changement fondamental dans la manière dont un système de santé fonctionne et se regarde? Oui ! Les efforts de PBF et de SMR n’exigent-ils pas que les intervenants de tous les ministères et de tous les secteurs travaillent ensemble de manière inédite? Oui ! Le FBP et les programmes de soins respectueux peuvent-ils être perçus comme lourds ou problématiques par les prestataires? Oui ! La communauté PBF est-elle habituée à des questions et des critiques concernant la durabilité et le coût - peut-être davantage que toute autre intervention sanitaire de mémoire récente? Oui, c’est le cas, et la communauté des SMR devra s’y habituer elle aussi. Enfin, les programmeurs FBP et SMR devraient-ils envisager d’apporter des changements qui se propagent à travers plusieurs publics cibles, y compris: des clients individuels, des ménages, les communautés, les installations, les équipes cadres de district et divers ministères? Oui ! Compte tenu de ces parallèles, la communauté FBP pourrait-elle mettre à profit ses connaissances tacites et explicites pour proposer de nouvelles façons de remédier aux mauvais traitements infligés aux femmes? Nous pensons que oui.

*Ces chercheurs participent à des évaluations des programmes RBF4MNH et SSDI-PBI au Malawi. Ces évaluations ont été parrainées par des bailleurs, dont: les gouvernements des États-Unis et de Norvège par l'intermédiaire de l'USAID | Projet TRAction à l’ URC, l'Ambassade royale de Norvège au Malawi et l'Agence norvégienne pour la coopération au développement (Norad).

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Incentivizing Respectful Maternity Care - could PBF promote comprehensive change?

5/2/2017

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Shannon McMahon, Christabel Kambala and Manuela De Allegri

The PBF Community of Practice is initiating a collaborative learning program on ‘PBF & Quality of Care’. Health Financing in Africa welcomes testimonies, opinion pieces and presentations of research findings. In this first blog of our series, Shannon McMahon (Heidelberg University, Germany), Christabel Kambala (College of Medicine, Malawi), and Manuela De Allegri (Heidelberg University, Germany)* present findings from two evaluations in Malawi. The authors urge that Respectful Maternal Care (RMC) attracts more attention within the PBF community, and they offer insights into how PBF programming could be used to bolster elements of RMC.

Respectful Maternity Care: status of the knowledge

Respectful Maternity Care (RMC) can be defined as the provision of dignified care to women. In recent years, the topic has featured prominently in maternal health, public health and human rights research. Literature reviews in 2010 and 2015 delineated what disrespectful care looks like. A 2016 review examined what drives disrespect in sub-Saharan Africa (SSA), and several studies (including Abuya 2015 and Sando 2016) have examined the prevalence of disrespectful care during childbirth. While knowledge of the problem is extensive, insights into a solution remain limited and narrow in scope. With one notable exception, studies detailing comprehensive, system-wide solutions are nearly non-existent.

Within the Performance Based Financing (PBF) community, RMC has scarcely gathered attention. A 2017 review on quality of care in PBF programming has noted that, to date, quality indicators have been focused on equipment and infrastructure with far less attention paid to patient-provider interactions or client perceptions of care, although these latter facets are emphasized in the WHO’s 2015 “Vision of quality for pregnant women and newborns”.

We see the challenge of RMC as an opportunity for PBF, and we urge colleagues within the CoP to consider how an output-based approach might address dilemmas related to disrespectful care.

The RMC community has built a compendium of indicators that could be used to measure disrespectful or abusive care. A sampling of questions (and their broader domains) that capture facets of disrespectful care, and could be incorporated into patient surveys and patient-provider observations are presented in Box 1.

We urge the PBF community to consider whether or how indicators like these could be integrated into

BOX 1 - A sampling of indicators* (and their broader domains)
that could be used to measure Respectful Maternity Care

Did a woman deliver alone (abandonment) Was a woman allowed to move about during labor (freedom of birth position)
Was a woman allowed to have a labor companion of her choice present (birth companion)
Did health providers discuss a patient’s private health information in a way that others could hear (confidentiality)
Did health providers allow a woman to incorporate cultural practices as much as possible (cultural respect)
Was a woman denied care due to race, ethnicity, age, health status, social class etc (discrimination)
Was a woman or her family asked for a bribe or informal payment (bribes)
Was a woman detained due to lack of payment (detention)
Was a woman hit, slapped, pushed, pinched or otherwise beaten during delivery (physical abuse)
Did a provider scold, shout at or insult a woman (verbal abuse)
Did a provider introduce him/herself to a patient (politeness)
Did a provider seek consent before undertaking a clinical procedure (autonomy)
Did a provider explain what was being done and what to expect during labor in a manner that a woman understood (information exchange)

*Source: https://www.k4health.org/toolkits/rmc/indicators-compendium

existing quality tools (whether during community verifications or facility-based observations). Our teams at Heidelberg University and the College of Medicine have begun having this conversation internally in light of our mixed-methods evaluations of two Malawi-based PBF programs across different districts in the country: the Results Based Financing for Maternal and Newborn Health (RBF4MNH) program and the Support for Service Delivery Integration – Performance Based Incentives (SSDI-PBI) program. Each evaluation revealed problems and opportunities in relation to promoting respect in the context of PBF.

Findings from our two evaluations

In terms of documenting the problem of disrespect, our findings reflect existing RMC literature. Across evaluations, women and community leaders described overcrowding and strained or cursory patient-provider interactions that often entailed demeaning, discriminatory or harsh remarks on behalf of providers.

In both evaluations, respondents reported feeling that providers were tired or overworked, and that they looked down upon the clients they served. The RBF4MNH evaluation placed particular emphasis on maternal care during delivery. In that study, women described how providers did not explain or effectively communicate what they were doing during labor and delivery. Women said they felt ignored. In extreme cases, women described giving birth alone or in the presence of an unskilled companion such as a friend, family member, fellow laboring woman, cleaner or security guard; in three instances, women described how their newborns fell to the floor during delivery as nobody was present to catch their baby. For their part, providers described feeling overworked and undervalued.

In terms of solutions, our evaluations also uncovered reasons to feel hopeful. After three years of implementation, respondents in both evaluations described facilities as having more equipment and better infrastructure (including, in the case of RBF4MNH, enhanced visual privacy via screens); being cleaner; and having a more consistent flow of supplies. Women who sought care in RBF4MNH intervention facilities were more likely to report satisfaction with the level of confidentiality and privacy provided to them during labor and delivery than their counterparts in control facilities. Finally, in both PBF programs, respondents described sensing that the program’s inclusion of patient feedback enhanced provider accountability. In RBF4MNH, this took the form of exit interviews wherein clients were asked a series of questions regarding their encounter with providers. In SSDI-PBI, this took the form of meetings where community members and providers could air grievances and discuss solutions. Whether through exit interviews or collective forums, the process of sharing insights and solutions forced health facility staff to recognize that a patient’s experience of care matters. As one provider said, “Look, when you know you are in part being assessed based on what a woman says, you have to be nice.”

Could PBF contribute more to respectful care?

We have debated within our research team whether it may be feasible for future PBF programs to more pointedly address mistreatment, by incorporating indicators that emphasize respectful care into quantity or quality checklists. We have also posed the following question to providers ‘Could an incentive scheme that rewards respectful care spark lasting changes in provider behaviors and attitudes?’ to which providers responded with caution. Several providers noted that within any given facility there is often a “bad apple” who tarnishes the image of the facility and seems obstinate in their disrespectful approach. Other providers described how a change in incentives could lead to workarounds that don’t eliminate disrespect, but merely shift the role of who is undertaking the disrespectful behavior. For example, overstretched facility staff could recruit those who accompany women to facilities-- in-laws, sisters or mothers --to enact verbally or physically abusive behaviors toward an “uncooperative” laboring woman. We envision that there are many more unintended consequences that could erode trust even amid a well-intentioned, respectful care-focused PBF program.

Despite these challenges, we err on the side of optimism. We recognize that the current dearth of interventions addressing respect is likely linked to the fact that this problem is multi-faceted, emotionally-charged, politically sensitive, and it transcends several tiers of the health system while also demanding long-term, cross-sector collaboration. This makes promoting respect a daunting prospect, but such challenges are not new to those working within PBF.

In fact, we see several parallels between the essential ingredients of a RMC-focused program and the historical experiences of PBF programs. Do both PBF and RMC programs demand a seismic shift in the way a health system operates and views itself? Yes. Do both PBF and RMC efforts require stakeholders from across ministries and sectors to work together in heretofore unheard of ways? Yes. Are PBF and respectful care programs likely to be perceived as burdensome or problematic by providers? Yes. Is the PBF community accustomed to questions and critiques regarding sustainability and cost – perhaps more than any other health intervention in recent memory? Yes it is, and the RMC community may need to brace for this too. Finally, must both PBF and RMC programmers consider how to bring about changes that ripple through several target audiences including: individual clients, households, communities, facilities, district health management teams and multiple ministries? Yes, they do. Given these parallels, could the PBF community harness their tacit and explicit knowledge and devise novel ways to address mistreatment of women? We think so.

*The researchers are engaged in evaluations of the RBF4MNH program and the SSDI-PBI program in Malawi. These evaluations were sponsored by donors including: the governments of the United States and Norway through the USAID | TRAction Project at URC, the Royal Norwegian Embassy in Malawi, and the Norwegian Agency for Development Cooperation (Norad).

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Le plan de management, un rite ou un outil indispensable dans le Financement Basé sur la Performance ?

4/24/2017

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Michel Muvudi

Un outil standard dans un programme de financement basé sur la performance (FBP) est le plan de management (ou business plan). Mes visites sur le terrain m'ont amené à m'interroger sur l'efficacité de cet outil. Fin janvier, j'ai lancé une consultation sur le forum en ligne de la CoP FBP et celui du hub RDC. Vous avez été nombreux à rendre un avis et partager une expérience. Dans ce billet de blog, je reviens avec une synthèse de notre discussion.

Originellement, le plan de management a été conçu comme un instrument pour une meilleure gestion des formations sanitaires. Il doit permettre aux équipes d’améliorer l’utilisation et la qualité des services en se basant sur une utilisation rationnelle et efficiente des ressources financières, humaines et matérielles quelles que soient leurs sources. Il permet une analyse des goulots d’étranglement de l’offre et de la demande des services partant des informations récoltées à travers d’autres outils comme la grille qualité, l’outil d’indice, les missions de coaching et le processus de vérification de la quantité.

Malheureusement, cet outil en lui-même ne peut pas faire une transformation magique des structures de santé, il reste actionné par l’humain. Si cet acteur essentiel qu’est l’humain ne fait pas attention, l’outil devient inefficace, un document de simple routine pour faire plaisir à l’administration et aux gestionnaires des projets qui le réclament pour meubler leur classeurs. Comment éviter que le plan de management ne devienne une pièce et une procédure de plus à la bureaucratie sanitaire, quelque chose qui embête le gestionnaire de la formation sanitaire plutôt que l’aider ? Comment éviter que le FBP reproduise les lourdeurs qu’il a lui-même dénoncé ailleurs? Voilà un peu le contenu de la discussion que j’ai lancée sur deux forums (celui de la CoP FBP et celui du HUB RDC), il y a quelques semaines. Une quarantaine d’experts ont donné leur avis sur cet outil en montrant des réalités contextuelles très variées. La synthèse de ces riches réflexions s’articule en 6 points: l’outil lui-même, son élaboration, son cycle, sa mise en œuvre, son suivi et son évaluation, son coaching. Cette structure résume et met en lumière les grandes idées qui sont apparues dans les différents commentaires.

1 - L’outil lui-même

Les premières expériences en FBP ont permis de développer l’outil du plan de management. Celui-ci a ensuite été copié/utilisé dans plusieurs pays. Peut-être n’avons-nous pas toujours bien apprécié si l’outil était transférable tel quel dans des projets de taille parfois très différente, dans des contextes très diversifiés. L’outil rassemble des statistiques, de l’information sur les ressources disponibles et sollicite une analyse des problèmes par domaine et la mise en avant de solutions. L’outil est long (une quinzaine de pages au moins). Les intervenants à notre discussion considèrent que le document est en fait trop long et trop lourd et qu'il mérite d’être revu. Il est aussi coûteux : dans des contextes difficiles, avoir autant de copies pour la structure, l’Agence de Contrôle & Vérification, l’équipe de district etc. devient difficile. Dans la mesure où l’on veut que cet outil soit efficace, il doit être le plus simple et concis possible. D’autant plus que le plan de management ne vient pas remplacer le plan annuel de la structure. L’outil doit être contextualisés et adapté aux réalités de chaque pays et de chaque région pour ne pas perdre sa crédibilité. Trop de couper/coller a eu lieu.

2 - Son élaboration

Son élaboration par la formation sanitaire ne doit pas être laborieuse : l’équipe doit pouvoir décliner en quelques lignes ce qu’ils vont faire au niveau de la formation sanitaire pour résoudre leurs problèmes. Cette qualité est cruciale car elle affecte directement sa mise en œuvre. À titre d’exemple, dans certaines situations, on pense que les agences de contractualisation et de vérification se substituent aux formations sanitaires pour élaborer ces plans de management (au nom du coaching). Les structures sont juste invitées à prendre connaissance de « leur » plan de management et à le signer ! L’élaboration devient tellement lourde que, dans un contexte de personnel insuffisant, le plan de management est élaboré par le seul responsable de la structure sans impliquer ni son équipe ni la communauté. Parfois, pour gagner du temps, les prestataires font du copier-coller avec le plan passé afin de répondre à l’exigence du temps et des délais. Il en sort alors des plans de management très théoriques qui ne seront en réalité pas utilisés par les prestataires. On constate que ce temps d’élaboration et de validation devient tellement long que finalement, à sa finition, il ne reste plus suffisamment de temps pour le mettre en œuvre. Les experts ayant participé aux discussions pensent que la lourdeur de l’outil ralentit le processus d’élaboration. Selon eux, il n’est pas nécessaire de mettre toutes les informations dans le plan de management qui doit être vu comme un référentiel de gestion de la structure pratique. Dès lors, certains experts proposent un document de maximum 5 pages. Il est très important d’insister sur une élaboration participative de toutes les équipes et surtout de laisser les prestataires faire cette planification en leur accordant suffisamment de temps pour leurs autres activités. Certes, au début les plans de management seront de mauvaise qualité, mais, il faut le laisser s’améliorer progressivement – c’est aussi une démarche d’apprentissage pour l’équipe. Méfiance donc : si au début d’un projet avec FBP, les plans de management sont très beaux, cela peut indiquer qu’il n’a pas été préparé par l’équipe du centre de santé. Les vérificateurs des ACV ou les équipes cadre des districts (ECD) ont fait le boulot eux-mêmes!

Le temps d’élaboration du plan de management doit être court, et sa validation doit se faire sur des points clés et ciblés (ambition de la quantité, ambition de la qualité, budgets) afin de réserver suffisamment de temps à la mise en œuvre. L’élaboration du plan de management doit exploiter les données récentes concernant la quantité et la qualité des soins pour planifier les prochains objectifs. Or, dans de nombreux cas, ces données ne sont pas au rendez-vous car les ACV ou les ECD tardent à les fournir et, par conséquent le plan se base sur des données périmées, voire sur une absence de données. Cette situation renforce l’illusion des plans de management. Il est important que la performance des ECD et des ACV soit évaluée en tenant compte de ces évaluations; celles-ci doivent permettre aux structures de disposer de données probantes en temps réel pour pouvoir planifier sur le réel.

3 - Son cycle

C’était en fait ma question de départ sur les forums : à quelle fréquence le plan devrait-il être produit ? Tous les 3, 4 ou 6 mois ? Sur cette question, toutes les possibilités ont été envisagées. De nos discussions, il émerge qu’un certain nombre d’éléments importants sont à prendre en compte. Un principe de base : quelle que soit la durée du cycle, il est important d’assurer le suivi et le financement du plan de management. A nouveau, trop souvent la pratique diverge la théorie : les plans sont élaborés mais très peu suivis. Qu’il s’agisse de 3, 4 ou 6 mois, il faut tout simplement fixer les cycles de suivi afin de s’assurer de l’efficacité de l’ensemble du processus. On peut faire un plan de 3 mois et faire le suivi chaque mois, faire un plan de 4 mois, faire le suivi tous les 2 mois ou un plan de 6 mois, faire le suivi tous les 3 mois… Là aussi, le contexte, les capacités techniques et logistiques des équipes de district et des ACV, la taille du projet devront déterminer le cycle de suivi, quelle que soit la durée du plan. Dans tous les cas de figure le cycle se voit souvent amputé dans une large proportion lorsque l’on prend le temps que cela exige pour l’élaboration, la validation, le paiement etc. Par exemple, sur un cycle de 3 mois, jusqu’à la moitié du temps est consacrée à la planification, ne laissant que l’autre moitié à la mise en œuvre. Cette situation est à la base de la reconduction des plans et l’on va ainsi de report en report. Ainsi, en fixant le cycle d’élaboration d’un plan de management, il est important d’établir une ligne de temps et surtout de fixer un cycle qui laisse aux prestataires le temps de réaliser la mise en œuvre avant le prochain plan.)

4 - Sa mise en œuvre

Nous sommes tous conscients que la mise en œuvre du plan de management pose des sérieux problèmes dans nos contextes actuels. Plusieurs experts partagent cette conviction. Le plan de management est devenu très théorique et le vrai management des structures de santé ne repose pas sur ce document. Lourd, réalisé en retard et, dans certains cas, fait par les ACV ou les ECD, le plan de management tourne en rond et se répète comme un rite ! Personnellement, je constate comme d’autres experts, que cette mise en œuvre patine, principalement à cause des retards de paiement de subsides qui sapent le FBP dans plusieurs pays. Même si le plan de management peut être alimenté par d’autres sources financements, les subventions apportées constituent souvent l’essentiel. Un retard de paiement a donc forcément un impact négatif sur la production. Sans paiement régulier, la mise en œuvre d’un plan se résume généralement à des activités sommaires. Il faut assurer que les ressources arrivent avant la mise en œuvre et non après celle-ci, de sorte que le plan de management reflète des changements pratiques et permettre une vraie transformation. Trois éléments supportent la mise en œuvre: le temps qui lui est consacré, l’arrivée prompte des subventions dans la structure et l’appropriation du plan par les acteurs eux-mêmes — appropriation qui sera largement influencée par sa simplicité. Sur ce point, il est fortement déconseillé de voir le plan de management uniquement comme un outil de gestion des subsides : il doit inclure d’autres ressources comme les recettes du recouvrement des coûts, les autres subventions, les salaires versés par le gouvernement. Il doit être multi-source et devenir un document d’alignement.

5 - Son suivi et son évaluation

Quel que soit le cycle du plan de management, le suivi reste indispensable pour s’assurer que les actions prévues sont effectivement menées. Il ne faite pas confondre le cycle de planification et le suivi du plan de management. Même si celui-ci est de 6 mois, il est tout à faire possible d’effectuer un suivi et un recadrage mensuels. Dans cette optique, il faut éviter de soumettre les prestataires à des cycles théoriques de planification. Quoi qu’il en soit, le bon sens doit primer et, dans la mesure du possible, les acteurs doivent disposer d’un maximum de temps à consacrer à la mise en œuvre et au suivi. Il faut également prévoir du temps pour le suivi car, dans la majorité des cas, on note que le temps consacré au suivi du plan de management est insuffisant. Pire encore : dans certaines structures le plan de management est inexistant. Les missions de coaching, les rencontres mensuelles doivent être des fenêtres d’opportunité.

6 - Le coaching

Le coaching des structures de santé est indispensable pour que le plan de management réussisse. Malheureusement, comme rapporté plus haut, au nom du coaching, certains se substituent au rôle des formations sanitaires. De plus, le coaching n’est bien souvent pas structuré: tantôt pris en charge par des vérificateurs (qui, bien souvent, n’ont pas le temps de bien faire) tantôt par les ECD… et, entre les deux, une mauvaise communication. Il est important de bien identifier les points de coaching dans le plan de management et non en dehors. On ne peut pas coacher toutes les structures de la même manière ni et sur les mêmes thématiques. Les missions de coaching non nécessaires et mal préparées coûtent cher au FBP. Il faut donc une bonne analyse qui permettra de cibler les points à améliorer. Plus loin, le lien entre le coaching des vérificateurs et les ECD doit être bien clarifié en terme de domaines et, surtout, de responsabilités respectives. Dans tout les cas, le contexte doit bien définir les responsabilités et les moyens de mesurer l’efficacité de ce coaching.

Le plan de management est une belle idée. Cela marche par endroit, mais certainement pas partout. Voici nos principales recommandations: il doit être adapté au contexte de chaque pays, de chaque région etc. Il doit être très simple et peu volumineux afin de faciliter son élaboration dans le temps. L’élaboration d’un plan doit prendre un minimum de temps afin de pouvoir en consacrer suffisamment à la mise en œuvre. Car celle-ci a besoin de ressources — essentiellement les subsides, dont le paiement doit par conséquent être régulier et prompt. Un plan de management doit être suivi par le propriétaire en premier lieu et les autres acteurs ensuite, être un outil au service de la structure de santé et non des ACV qui, avec les ECD doivent unir leurs forces pour apporter un coaching ciblé afin de solutionner les problèmes que la structure met en exergue.

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Le passage à échelle de votre système de Financement Basé sur le Résultats: une progression en 4 phases

4/18/2017

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Bruno Meessen

Dans un blog précédent, j'ai proposé de comprendre l'extension et l'intégration d'un système de financement basé sur les résultats (FBR) comme une progression sur cinq dimensions. Dans ce deuxième post, je vous présente la deuxième leçon principale de notre programme de recherche multi-pays: cette progression, souvent, se déroule en quatre étapes.

Personnellement, une des choses que j’ai le plus appréciées dans notre recherche multi-pays était l'opportunité d'utiliser nos propres connaissances expérientielles pour l'élaboration et la mise en œuvre de la recherche (c’est un des avantages de la recherche interventionnelle). C’était une option intéressante, lorsque vous avez dans l'équipe de recherche, des experts comme Maryam Bigdeli, Eric Bigirimana, Por Ir, Joël-Arthur Kiendrébéogo ou Isidore Sieleunou (entre autres), qui ont eu une expérience pratique en matière de financement basé sur les résultats.

Ce que je savais de ma propre implication politique dans le FBR au cours des 15 dernières années dans des pays comme le Cambodge, le Rwanda ou le Burundi, c'est que la mise à l'échelle est un processus en plusieurs étapes. Lors de l'atelier de lancement, j'ai présenté à l'équipe de recherche une vue en quatre grandes étapes; Nous avons convenu que c'était l'une des choses à étudier avec le projet.

Alors, qu'avons-nous appris sur le processus de mise à l'échelle et d'intégration d’un FBR grâce à notre recherche dans 11 pays?

Quatre grandes étapes

Grâce à l'excellent travail des équipes de pays, nous avons maintenant une bonne compréhension de la façon dont les pays progressent avec leurs programmes FBR. À partir de notre échantillon de dix rapports de pays, nous voyons émerger des moments-clés qui permettent à un FBR de grandir comme politique publique dans un pays. Tout d'abord, passons en revue ces quatre grandes phases.

La phase de génération fait référence au passage d'une idée initiale «on va faire du FBR» à l'établissement d'un ou plusieurs projets pilotes démontrant la faisabilité de l'idée. Le point final ou la mesure du succès de cette phase est une « preuve de concept », qui signifie un progrès significatif sur la dimension de la connaissance («cela fonctionne dans notre contexte et nous avons appris à le faire»). Si nous prenons le Cambodge comme exemple, il s'agit d'un statut qui a été atteint en 2001 pour le New Deal (un «proto-PBF») et en 2002 pour les fonds d'équité. Si nous prenons le Rwanda, nous pouvons probablement dire que PBF a atteint ce statut en 2003. Tous les programmes documentés dans notre recherche multi-pays ont traversé cette première phase pilote. Il est important de noter que quelques-uns se sont bloqués à ce stade et n'ont pas réussi à passer à l'autre. C'est par exemple le cas du Tchad.

La phase d'adoption fait référence à la transition d'un statut de projet pilote à un statut de programme. Par «programme», on entend une structure organisationnelle centralisée dotée et mandatée par les autorités nationales pour élargir les avantages d'une stratégie spécifique à une population importante. Pour qu'un programme FBR fonctionne, un ensemble unifié, cohérent et identifiable d'arrangements institutionnels doit être mis en place. Cela inclut, entre autres, les contrats, les guidelines et les outils de gestion pour administrer le programme FBR. Si nous nous référons à mon blog précédent sur les cinq dimensions, cette phase de «déploiement» équivaut à des progrès significatifs sur les deux dimensions de la couverture de population et la couverture de services. Cette progression est possible grâce à des progrès significatifs sur la dimension de la connaissance (la connaissance augmente à la fois en termes de nombre d'experts formés au niveau national et dans la profondeur de leur expertise).

À la fin de cette phase, il existe généralement un organisme central, une agence ou un groupe de travail, qui gère un seul FBR national (c’est un cap particulièrement important s'il y avait plusieurs projets pilotes à harmoniser). Toutefois, on constate qu’à ce stade, cette unité nationale FBR fonctionne encore comme une entité parallèle, souvent avec des ressources ne provenant pas du budget national.

Au moment de notre étude, 8 des 11 pays étudiés avaient atteint cette phase d’adoption. C'est une phase lourde, surtout du point de vue opérationnel. Cela est encore plus vrai dans de grands pays comme le Cameroun et la Tanzanie.

La phase d'institutionnalisation se réfère au passage du FBR d'un statut de programme à celui de politique nationale. Ce passage se marque notamment par l’investissement de ressources nationales et l'engagement politique du ministère des Finances. Désormais, le FBR fait partie intégrante de la politique de financement de la santé du pays; il est inscrit dans les documents stratégiques nationaux et les décrets, avec un objectif déclaré de couvrir l'ensemble du pays. Cette phase se caractérise par des progrès significatifs sur la dimension de «intégration dans le système de santé», qui conduiront à l'apparition de nouvelles connaissances pour traiter les problèmes potentiellement complexes associés (comment s'adapter aux procédures de finances publiques, comment contribuer à l'amélioration permanente de la qualité des soins…).

À la fin de cette phase, le FBR est une partie centrale des mécanismes de paiement des formations sanitaires dans tout le pays et contribue de manière cohérente aux principaux objectifs du Ministère de la santé, tels que celui de la Couverture Sanitaire Universelle.

Cette phase 3 est pleine de complexité. Le défi n'est plus tellement opérationnel: il s'agit surtout d'assurer une intégration harmonieuse du système FBR dans le système national. Vous ne pouvez plus faire du "couper-coller" d'un pays à l’autre. Quelques pays ont bien géré cette phase: le Burundi et le Rwanda sont certainement les meilleurs exemples. Le cas de l’Arménie est intéressant. Le Cambodge a pris plus de temps, mais a bien progressé également.

Notre dernière phase ou celle de l'expansion fait référence à la transition du FBR d'un mécanisme de paiement des formations sanitaires à un principe clé structurant la conception et la mise en œuvre des politiques publiques en général, y compris au-delà du secteur de la santé. Dans le secteur de la santé, il inspire d'autres réformes, stimule d'autres processus de transformation (par exemple, l'achat stratégique, l’accréditation). En dehors du secteur de la santé, les principes du FBR, y compris le paiement sur base des résultats et l'autonomie des prestataires, sont considérés comme pertinents pour d'autres services publics. Une telle réflexion ‘latérale’ a été rendue possible dans le pays grâce à l'expansion des connaissances au niveau national et la confiance et expérience acquises suite à l'intégration dans le système de santé. Cette phase marque la progression sur notre cinquième dimension : celle de la «diffusion intersectorielle».

Très peu de pays ont déjà cette phase. Le Rwanda est l'un d'entre eux. Le Burundi s’en approchait, mais la crise politique des deux dernières années a malheureusement affecté la dynamique de diffusion.

Signification de ces quatre phases

Rappelons que, comme tout cadre d’analyse, cette vue en quatre phases est une représentation simplifiée de la réalité. Ce cadre est là pour attirer notre attention sur quelques problèmes clés liés à la dynamique d'un processus de mise à l'échelle. C'est aussi une représentation simplifiée de ces dynamiques. En réalité, les étapes ne seront pas toujours aussi distinctes; Il existe une continuité et des chevauchements possibles. On peut identifier plusieurs applications de cette perspective en quatre étapes.

Cette vue en quatre étapes a une certaine puissance analytique. Zubin Shroff et moi avons utilisé cette grille pour organiser notre analyse des facteurs facilitateurs et des bloquants l'extension et l'intégration. Il ressort de notre analyse que ces facteurs facilitateurs et bloquants sont spécifiques à chaque phase. La principale raison derrière cela est que la mise à l'échelle et l'intégration d'un dispositif FBR consiste à persuader un ensemble mouvant de parties prenantes. Vous ne passerez pas de la phase 1 à la phase 2 sans convaincre le Ministère de la Santé, un ou deux bailleurs aux poches profondes; vous ne passerez pas de la phase 2 à la phase 3 sans persuader les programmes nationaux et le Ministère des Finances; vous ne passerez de la phase 3 à la phase 4 sans que la plus haute autorité nationale développe un leadership fort en faveur d'un programme de réforme sociétal.

Pour obtenir l’adhésion de ces différents acteurs de la chaîne, différentes stratégies devront être adoptées. En fait, même l'identité de l'acteur qui défend le programme FBR va devoir changer au fur et à mesure: par exemple, notre étude montre que, bien que les experts internationaux soient souvent essentiels pour réussir la phase 1, à partir de la phase 2, le leadership technique devrait être assumé par cadres supérieurs du Ministère de la Santé. Pour un résumé de notre liste de facteurs habilitants et bloquants, je vous invite à lire notre note d'orientation.

Et qu'en est-il du pouvoir prescriptif? Est-il nécessaire - pour faire progresser le FBR – de suivre fidèlement cette progression en quatre phases? Personnellement, je ne vois pas cette grille de quatre phases comme une «loi universelle» - il y a probablement des pays qui fusionnent les phases 1 et 2 ou les phases 2 et 3. Toutefois, on peut se demander pourquoi tant de pays suivent la même trajectoire. Il y a probablement plusieurs raisons à cela. Permettez-moi d'en mettre une en avant.

De nombreux chercheurs ont montré que l’introduction d’une politique est un processus complexe, qui se développe rarement de manière linéaire. C'est très vrai. Mais il est important de ne pas oublier qu’une politique est une action intentionnelle: il faut s'attendre à ce que « l'entrepreneur politique » et tout autre acteur principal agissent de manière stratégique. Aborder les défis un par un, «convertir» les parties prenantes progressivement, peut faciliter le succès. La connaissance est également une ressource-clé pour les acteurs qui défendent la politique: s'ils apprennent qu'une séquence d'actions a fonctionné dans d'autres pays, on peut s'attendre à ce qu'ils s'inspirent de cette leçon.

Orientations pour notre communauté

Beaucoup d'entre vous travaillez dans des pays qui sont encore dans une phase précoce de la mise à l'échelle du FBR. Nous espérons que cette recherche multi-pays vous aidera à structurer votre action au niveau des pays. Veuillez-vous référer à notre note d'orientation pour obtenir des conseils sur la façon de ‘naviguer’ au fil de ces quatre grandes phases de développement de votre politique FBR. Note étude indique également des orientations possibles pour toute la communauté d'acteurs engagés dans le FBP. J’en vois au moins deux.

Tout d'abord, nous ne devrions pas dormir sur nos lauriers: il s'agit bien d'un long voyage, l’échec est une possibilité, de nombreux défis demeurent. Il y a un élan mondial, mais c’est à nous tous de le consolider. A l’heure actuelle, notre responsabilité principale est d'améliorer en permanence nos solutions. En 2017, la CoP FBP lancera une série de groupes de travail pour travailler sur les principales faiblesses que nous observons au niveau des pays. Nous en avons déjà lancé un projet sur la vérification et un autre démarre sur le planning familial. D’autres vont suivre. Nous espérons que beaucoup d'entre vous soutiendront cette dynamique.

Deuxièmement, nous devons aussi reconnaître que nous appartenons à un mouvement plus global. Le FBP n'est pas une fin en soi: c'est un point d'entrée pour consolider une transformation plus complète des systèmes de santé pour soutenir les progrès vers la Couverture Sanitaire Universelle. En tant que communauté, nous devons consolider les liens avec d'autres groupes. Nous le ferons par étape. Vous avez peut-être remarqué notre collaboration émergente avec l'OMS concernant la problématique de l’achat stratégique. Les choses se mettent en place. Plusieurs membres de la CoP seront ainsi présents à la conférence que l’OMS organise la semaine prochaine sur cet enjeu. Nous vous tiendrons bien sûr au courant de ces développements. Nous sommes ensemble !

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Scaling up and integrating your Results-Based Financing scheme: a progression in four phases

4/17/2017

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Bruno Meessen

In a previous post, I have proposed to understand scaling up and integration of a results-based financing (RBF) scheme as a progression on five dimensions. In this second post, I present the second main lesson from the “Taking Results Based Financing from Scheme to System” research program: this progression, often, occurs in four phases.

There were several great things in the “Taking Results Based Financing from Scheme to System” implementation research program, but one I appreciated a lot was the opportunity to use our own experiential knowledge for developing and implementing the research: an interesting option, when you have in the research team, experts like Maryam Bigdeli, Por Ir, Joël-Arthur Kiendrébéogo, Eric Bigirimana or Isidore Sieleunou (among others), who have had hands-on experience on scaling up Results-Based Financing.

What I knew from my own policy involvement with RBF over the last 15 years in countries like Cambodia, Rwanda or Burundi is that scale up is a process going through several phases. At the launching workshop, I presented a four phase view to the rest of research team; we agreed that this was one of the things to investigate with the project.

So, what have learned on the process of scaling up and integration after field work in 11 countries?

Four phases of policy development

Thanks to the excellent work of the country teams, we have now quite a good understanding of how countries progress with their RBF schemes. From our sample of ten country reports, we see emerging pivotal points at which a RBF scheme gains a more advanced policy status. First, let’s review the four phases.

The generation phase refers to the movement of RBF from an initial idea to the establishment of one or more pilot projects demonstrating the feasibility of the idea. The end point or measure of success at this phase is a proof of concept, which is a significant progress on knowledge (‘it works in our context and we have learned how to do it’). If we take Cambodia as an example, this is a status that was already reached in 2001 for the New Deal (a ‘proto-PBF’) and in 2002, for the health equity fund. If we take Rwanda, we can probably say that PBF reached this status in 2003. All the schemes documented in our multi-country research went through this first pilot phase. It is important to note that a few got stuck at that stage and failed to move to the next one. This is for instance, the case of Chad.

The adoption phase refers to the transition from a pilot project to a program. By ‘program’, we mean a centralized organizational structure endowed and mandated by the national authorities to expand benefits of a specific strategy to a large population. For a RBF program to function, a unified, coherent and identifiable set of institutional arrangements has to be put in place. This includes among others, contracts, guidelines and management tools to administer the RBF scheme. If we refer to my previous blog on the five dimensions, this phase of ‘roll-out’ equates to significant progress on the two dimensions of population and service coverage. This progression is made possible thanks to significant progress on a the dimension of ‘knowledge’ as well (knowledge increases both in terms of number of trained experts at the national level and in the depth of their expertise).

By the end of this phase there is typically a central body, agency or task force, which manages a single national scheme (particularly key if there were several pilot experiments to harmonize). Yet the scheme is usually still a parallel entity since resources are generally not on-budget. By the time of our study, 8 of the 11 study countries had reached this phase. No surprise, this is a heavy phase, especially from an operational perspective. This is even more so in big countries like Cameroon and Tanzania.

The institutionalization phase refers to the movement of RBF from a program to national policy. The later will often be enabled by national resources and commitment from the Ministry of Finance. The RBF scheme becomes an integral part of the country’s health financing policy inscribed in national strategic documents and decrees, with a stated objective to cover the country as a whole. This phase is characterized by significant progress on the dimension of ‘health system integration’, which will lead the emergence of new knowledge to handle the related potentially complex issues (how to adapt to public finance procedures, how to contribute to the permanent improvement of quality of care…).

By the end of this phase, the RBF arrangement is a central part of provider payment mechanisms in the whole country and contributes in a coherent manner to main objectives of the Ministry of Health such as Universal Health Coverage.

Phase 3 is one full of complexity. The challenge is not so much operational anymore: it is about securing a smooth integration of the RBF scheme into the national system. You can’t do anymore “cut & paste” from another country. A few countries managed this phase very well – Burundi and Rwanda are certainly the best examples. The story in Armenia is interesting. Cambodia took more time, but eventually move to good ownership.

Our last phase or that of expansion refers to RBFs transition from a provider payment mechanism for health to a key principle informing the design and implementation of public policy in general, including in areas and sectors beyond health. In the health sector, PBF inspires further reforms, spurring other transformative processes (e.g. strategic purchasing). Outside the health sector, RBF principles including paying for results and provider autonomy are considered relevant for other public services. This lateral thinking has been enabled by the expansion of national level knowledge on PBF and confidence gained by experience in integrating it within the health system. This phase marks the progression on the ‘cross-sectoral diffusion’ dimension.

Very few countries have already this phase. Rwanda is one of them. Burundi is not far from it, but the political crisis of the last two years has undermined the progress.

Meanings of these four phases

Let’s remind that as any framework, this four phase view is a simplified representation of reality. It is there to focus our attention on a few key issues related to the dynamics of a scale up process. It is also a simplified representation of these dynamics. In reality, things will not be always clear-cut; there is continuity and possible overlaps. Still, we see quite some power in this view.

The four phase view has some analytical power. Zubin Shroff and I used the four phases to organize our analysis of enablers and barriers to scale-up and integration. It emerges from our analysis that these enablers and barriers are phase-specific. The main reason behind this is that scaling up and integrating a RBF scheme is about persuading a moving set of stakeholders. You will not move from phase 1 to phase 2 without convincing the Ministry of Health, one or two donors with deep pockets; you will not move from phase 2 to phase 3 without persuading national programs and the Ministry of Finance; you will not move from phase 3 to phase 4 without the highest national authority developing strong leadership towards societal reform.

For obtaining buy-in from these different stakeholders in the chain, different strategies will have to be adopted. Actually, even the identity of the actor championing the RBF scheme may have to change: for instance, our study shows that while international experts are often pivotal to succeed phase 1, technical leadership should be with senior cadres of the Ministry of Health from phase 2.

And what about prescriptive power? Is it required – in order to bring one’s RBF to scale – to follow the four phases, with due fidelity? Personally, I do not see the four phase view as a ‘universal law’ – there are probably countries, which merge phases 1 and 2 or phases 2 and 3. Still, one may wonder why so many countries do follow the same trajectory. There are probably several reasons for that. Let me point at one.

Much has been said about policy as a complex process which rarely develops in a linear way. This is very true; still, a policy is an intentional action : expect the policy entrepreneur and any other driving actor to act in a strategic way. Addressing challenges one by one, ‘converting’ stakeholders progressively, may facilitate success. Knowledge is also a key resource for actors championing the policy: if they learn that a sequence of actions worked in other countries, expect them to take inspiration from this lesson.

Directions for our community

Many of you work in countries which are still in an early phase of the scale up & integration of their PBF scheme. We hope that this multi-country research will help you to structure your action at country level. Please, refer to our cross-country policy brief for tips how to navigate the phases (or the related paper).

The study also shows possible directions for the whole community of actors committed to PBF. I see at least two. First, we should not sleep on our first successes: this is a long journey, setbacks are possible, and many challenges remain ahead. It is also our responsibility to consolidate the global momentum – our prime responsibility is to permanently improve our solution(s). In 2017, the PBF CoP will launch a series of working groups to work on the main weaknesses we do observe at country level. One has already been launched on verification; another one is about to start on family planning. More working groups will follow. We hope that many of you will support this dynamic. Second, we have also acknowledge that we belong a more global movement. PBF is not an end in itself : it is an entry point for consolidating a more comprehensive transformation of health systems to sustain progress towards UHC (do not miss this recent paper by WHO colleagues). As a community, we have to consolidate links with other groups. We will do that step by step. You may have noticed our emerging collaboration with WHO around strategic purchasing. Several members of our CoP will be next week at the meeting in Geneva. Stay tuned: more exciting developments are coming!

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En marche vers l’assurance maladie nationale: l’échelonnement par composant

4/11/2017

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Erik Josephson

De nombreux pays d'Afrique sub-saharienne cherchent à mettre en place une assurance-maladie nationale avec l'ambition de parvenir à une couverture universelle. Quand on suit une des approches classiques, le lancement d'une assurance-maladie nationale nécessite d'établir une technostructure complexe et complète dès le départ. Mon hypothèse est que les différents composants de l'assurance-maladie nationale pourraient être échelonnés dans le temps. Le composant de l'achat stratégique serait le point de départ.

Il est frappant de constater à quel point l'agenda de la couverture sanitaire universelle (CSU) a été, d'un point de vue financier, confondu avec l'assurance-maladie contributive. Certaines raisons sont compréhensibles. Dans de nombreux pays à faible revenu, la santé est actuellement financée par une combinaison de recettes fiscales, de dépenses à charge des patients et de financements extérieurs. Il existe une tension entre l'objectif de mobiliser des ressources pour la santé - qui suggère de maintenir le paiement par les patients - et l'objectif d'accès à tous - qui suggère de supprimer cette contribution. Beaucoup de pays ne veulent pas perdre les recettes directes de la population - le paiement de primes d'assurance devient alors l'option privilégiée.

Ces derniers mois, j'ai été interpelé par le défi rencontrés par les pays d'Afrique sub-saharienne qui se sont engagés dans le développement d'une assurance-maladie nationale (contributive). Mon analyse est que si l'élaboration d'un régime national d'assurance-maladie est un défi, ce n'est pas nécessairement parce que la gestion d'un tel plan est compliquée et administrativement lourde (bien que cela soit certainement vrai), mais plutôt en raison des approches adoptées pour le mettre en place.

Les approches classiques d'échelonnement

J'ai observé trois approches pour échelonner la mise en place de l'assurance-maladie nationale: (i) l'approche 'big bang' - on couvre la population de l'ensemble du pays en une fois; (ii) l'approche qui consiste à commencer par un segment de population, généralement un segment de l'économie formelle (ex. les fonctionnaires), dans certains pays simultanément avec le segment de population pauvre (on crée alors le problème du «chaînon manquant»); ou (iii) le pays commence par un certain niveau de prestation de soins de santé, par exemple les soins hospitaliers. Dans plusieurs cas, une combinaison de ces approches a été utilisée.

Le Ghana a opté pour le 'big bang' (bien que cette approche ait été basée sur des mutuelles ayant démarré au niveau des districts). Le Kenya dispose depuis plusieurs décennies d'un mécanisme d'assurance obligatoire pour les soins hospitaliers pour les employés du gouvernement; ce dernier est lentement converti en un régime contributif pour tous les niveaux de soins et pour l'ensemble de la population. La Tanzanie dispose d'un fonds d'assurance qui a débuté avec des employés du gouvernement et a évolué pour intégrer d'autres niveaux de population. Récemment, certains pays, comme le Libéria ou la Sierra Leone, qui envisagent d'établir une assurance-maladie nationale, ont reçu le conseil de la rendre contributive et de l'appliquer directement à l'ensemble de la population. Le Lesotho envisage lui, de progresser par groupe de population en ciblant progressivement le secteur informel. Les expériences de ces dernières années des pays pionniers, comme le Ghana et le Kenya, nous invitent à faire une pause et à bien réfléchir sur cette question stratégique d'échelonnement.

En effet l'on constate, dans les modèles déjà en place, une série de difficultés importantes au démarrage, notamment au niveau de la gouvernance, du paquet de soins, de la qualité des services et de la protection financière. Au Kenya, concevoir un modèle et atteindre un consensus, ou simplement mettre de côté les préoccupations de certains groupes d'intérêt, a pris des années. La faiblesse de la gouvernance du NHIF (Fonds national d'assurance hospitalière) au Kenya s'est révélée dès le début de sa transition vers un rôle plus large, ce qui a suscité des appels à la réforme. Au Ghana, où l'adhésion au NHIS (National Health Insurance Scheme) stagne entre 30% et 40% de la population depuis plusieurs années pour une multitude de raisons, même ceux qui peuvent se le permettre ne s'inscrivent pas, pas plus que ceux qui sont exemptés de payer des primes. Un comité gouvernemental a récemment identifié les défis auxquels le NHIS ghanéen est confronté; il a relevé plusieurs failles, notamment l'incapacité de nombreux citoyens à se permettre une contribution financière, la faible qualité des soins, le fait que de nombreuses formations sanitaires ne sont pas capables de prester le paquet de bénéfices... Il existe des données probantes suggérant que, plutôt que d'améliorer l'accès aux soins, être couvert par le NHIS relègue les patients à un service de deuxième classe. De même, il semble que le système de paiement direct par les usagers, qui pourtant était à l'origine des frustrations ayant mené à la mise en œuvre du NHIS, a encore de beaux jours devant lui.

Dans les approches classiques d'échelonnement (big bang, population, géographie, niveau de prestation de services), même quand la couverture est mise en place de façon progressive, toutes les capacités de gestion et de gouvernance doivent être mises en place dès le début. Cela pose deux défis. Tout d'abord, des ressources importantes doivent être affectées, dès le démarrage, à la gestion administrative de l'assurance-maladie : il faut en effet mettre en place les mécanismes qui permettent l'enrôlement des membres, le paiement des primes (dans les systèmes contributifs), l'identification des pauvres, la gestion des demandes de remboursement, le développement ou l'acquisition de logiciels, la gestion des fonds d'assurance, la contractualisation des formations sanitaires, l'accréditation, etc.. Deuxièmement, la capacité des ressources humaines doit être présente dès le départ pour gérer les différentes unités de l'agence d'achat. Ce sont là, tous des systèmes bien complexes, chacun méritant la plus grande attention.

Est-ce vraiment la bonne stratégie de mise en place d'une assurance-maladie nationale? Compte tenu des gros problèmes auxquels les pays d'Afrique sub-saharienne pionniers ont été confrontés, les pays qui s'engagent aujourd'hui doivent, selon moi, envisager un autre mode d'échelonnement.

Proposition pour un échelonnement par composant

En opposition aux méthodes classiques d'échelonnement, imaginons une méthode basée sur les différents composants du financement et de la prestation des services de santé. Par 'composant', je veux faire référence aux différentes sous-fonctions au niveau des trois principales fonctions du financement de la santé (génération de revenus, mise en commun, achat), ainsi qu'à celles au niveau de la prestation des services. L'idée serait d'établir les différents composants nécessaires à un système national selon une logique graduelle, mais raisonnée. On commencerait par se concentrer sur l'amélioration de l'offre de services de santé et la mise en place de la fonction d'achat. Ensuite seulement, on essaierait d'aller vers la population pour lui demander de s'inscire à l'assurance, de payer sa cotisation pour disposer d'une couverture contractuelle. Il n'y a sans doute pas de manière définie de mettre en œuvre un tel échelonnement - il est probable que le contexte jouerait. Mais la logique aurait tout son poids: certains composants viendraient avant d'autres.

Un exemple d'une telle méthode d'échelonnement consisterait à commencer sur base des seuls financements publics et des bailleurs de fonds. La première étape serait de se concentrer sur la mise en place d'une capacité d'achat stratégique sommaire, incluant la détermination d'un paquet de soins limité. Pour ensuite d'évoluer, sur une base à établir en fonction du contexte, vers les éléments suivants: l'autonomisation des formations sanitaires (où cela n'existe pas encore); l'exploitation de l'information fournie par les prestataires pour mieux calibrer le paiement; la mise en place d'une entité publique d'achat stratégique; l'accréditation et l'intégration des prestataires privés; l'imposition des conditions contractuelles, y compris la résiliation du contrat lorsque cela s'avère nécessaire. A partir de ce point, on gonflerait progressivement le nombre de services remboursés et on sophistiquerait les mécanismes de paiement (en trouvant le bon mixte de rémunération à l'acte et de paiement par capitation pour les coûts opérationnels non salariaux). Cette expansion serait assurée par l'agence publique d'achat (plutôt que par le Ministère des Finances ou de l'Unité des Finances du Ministère de la Santé). Il faudrait bien sûr aussi mettre en place les solutions pour assurer l'équité (ex. exemption des plus pauvres) et l'efficience (ex. échelonnement des soins).

La séquence exacte est bien sûr à préciser, mais la règle d'or serait de laisser les composants vraiment difficiles pour la fin. Dans cette catégorie de 'composants difficiles', je range certainement ce qui relève de la collecte des contributions par les ménages. Les pays s'attaqueraient donc aux défis complexes de la perception de cotisations et à l'attribution des droits qui en découlent en fin de processus, quand les capacités d'achat et de prestation de soins de qualité sont en place et en mesure de répondre aux attentes des populations.

Ce qui est intéressant, c'est que de nombreux pays africains sont justement en train de mettre en place une telle capacité d'achat stratégique restreinte : le financement basé sur la performance (FBP)! Au cours de la dernière décennie, grâce au FBP, les structures, les processus et l'expertise humaine ont été développés dans de nombreux pays, y compris ceux qui envisagent l'assurance-maladie contributive. Dans ce cas de figure, ma proposition serait d'exploiter le FBP comme point de départ pour passer, composant par composant, d'un embryon de capacité d'achat stratégique à une assurance-maladie complète.

L'ordre de l'échelonnement par fonction, ainsi que le calendrier, sont certainement discutables et dépendent du contexte. Cependant, cette manière de voir les choses comporte de nombreux avantages. Tout d'abord, la mise en place progressive d'une assurance-maladie nationale par composant est un processus beaucoup plus gérable que celui qui consiste à tout faire en une seule fois. L'approche 'tous les composants tout d'un coup' est complexe à gérer pour quiconque, a fortiori par les pays qui n'ont pas la capacité requise en effectifs ou en compétences. Deuxièmement, l'approche 'échelonnement par composant' fournit une feuille de route claire pour les décideurs, leur permettant de se concentrer sur les éléments clés pour acheter des services de qualité. Troisièmement, la construction par composant est un chemin beaucoup moins coûteux administrativement que l'approche globale. Quatrièmement, les difficultés rencontrées au cours de la construction par composant auront des effets systémiques négatifs moins nombreux que dans le cadre d'une approche 'tous les composants d'un coup'. Cinquièmement, l'échelonnement par composant peut prendre comme point de départ un système (le FBP) qui est désormais présent dans une grande partie de l'Afrique sub-saharienne. Sixièmement, dans cette approche, la capacité d'achat stratégique est construite dès le début du processus, ce qui permet d'éviter les problèmes ultérieurs que l'on a pu observer dans certains pays (il peut être difficile de sortir d'un système de remboursement une fois qu'il est bien établi). Septièmement, (dans le cas des mécanismes contributifs), en laissant à plus tard la génération de revenus, on laisse au gouvernement davantage de temps pour se concentrer sur l'amélioration de la fonction d'achat d'une part et, d'autre part, sur l'offre de services de santé; on laisse à plus tard les enjeux complexes, coûteux et politiquement plus lourds liés au contrat formel entre l'assuré et l'assureur national. Et enfin, cette approche est intrinsèquement plus équitable que les approches classiques. En effet, dans les mécanismes contributifs, puisque l'on est débarassé de l'impératif immédiat de percevoir des cotisations, les améliorations ne vont pas uniquement pour ceux qui peuvent se permettre de payer les primes.

Ceci fait-il sens? Je propose humblement cette approche pour les pays à revenu faible ou intermédiaire voulant passer d'un financement passif à un achat stratégique gérable. Il y a sans aucun doute beaucoup de problèmes à aborder que je n'ai pas soulignée dans ce billet de blog. Aussi, je serais très heureux de lire vos réactions et suggestions pour rendre cette approche plus robuste.

Un projet Collectivity a été lancé en marge de cet article. En commentant ce dernier, vous contribuerez au projet et pourrez ajouter un badge à votre profil.

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National Health Insurance in Low and Middle Income Countries: A suggestion for a component-based sequencing

4/10/2017

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Erik Josephson

Many countries in sub-Saharan Africa are looking to set up national health insurance with the ambition of achieving universal coverage. In the classic approaches, launching national health insurance requires building a large infrastructure all at once. I argue that the components for national health insurance could be sequenced over time, and that small-scale strategic purchasing should be a starting point.

It’s striking how much the Universal Health Coverage (UHC) agenda has been, from a financing perspective, conflated with contributory health insurance. Some of the reasons are understandable. Health in many low-income countries is currently financed through a combination of tax revenue, out of pocket expenditures and donors. There is a tension between the objective of mobilizing resources for health – which suggests to maintain user fees – and the objective of access to all – which suggests to remove user fees. Many countries don’t want to lose the direct revenue from the population – pre-payment is therefore the preferred option.

I’ve been reflecting these last few months about the challenge of sub-Saharan African countries engaged in the development of some sort of (contributory) national health insurance as a means to move towards UHC. My assessment is that developing a national health insurance scheme is a challenge, not necessarily because managing such a scheme is complicated and administratively burdensome (although that is certainly true) but because of the prevailing approaches to setting it up.

The classic sequencing approaches

I have observed three approaches for sequencing the setup of national health insurance: (i) big bang, which is to say covering the whole population and the whole country in one go, (ii) starting with a population segment, usually the formal sector, in some countries simultaneously with the poor (creating the “missing middle” problem), or (iii) starting with a certain level of health provision, e.g. hospital care. In several cases, a combination of these sequencing approaches has been used.

Ghana opted for big bang, albeit based on its history with decentralized district Community-Based Health Insurance. Kenya has had a mandatory insurance mechanism for several decades for hospital care for government employees, which is now slowly morphing into a contributory scheme for all levels of care and the whole population. Tanzania has an insurance fund which started with government employees which later evolved to incorporate other population groups. Some countries which have more recently started to consider introducing health insurance have received advice to make them contributory, and to start with the whole population at once, as in Liberia and Sierra Leone, or by population group with the informal sector gradually being targeted, as in Lesotho. The experiences of the frontrunner sub-Saharan African countries, e.g. Ghana and Kenya, over the course of their early years should give one pause in thinking about sequencing.

Indeed, what we see in the schemes already in place is a significant set of difficulties with respect to getting off the ground, such as with the key components of governance, the benefits package, quality of services and financial protection. In Kenya, settling on a design and navigating towards a consensus, or simply setting aside the concerns of some interest groups, took years. There is also evidence that weak governance of the Kenya National Health Insurance Fund since it started transitioning to its larger role has prompted calls for reform. In Ghana, where membership has stagnated at between 30% and 40% of the population for several years, both those who can afford it, and even those who are exempt from paying premiums, do not sign up to the National Health Insurance Scheme (NHIS) for a multitude of reasons. A government committee recently studied the main causes of the challenges facing the Ghana NHIS and cited among five main flaws that many citizens cannot afford the contribution, quality of care is low, and that many facilities are unable to provide all the required benefits. There is evidence suggesting that rather than improving access, being an NHIS adherent relegates people to second class service, and that the cash and carry system, out of frustration for which the NHIS was born, lives on.

In the classic sequencing approaches (big bang, population, geography, level of service delivery), even those which target population groups or service delivery levels gradually, the management and governance infrastructure must be built up front. This poses two challenges. First that significant resources must be allocated to setting up and running the entire administration of national health insurance mechanisms (requiring investment in registering enrollees, getting them to pay premiums in contributory mechanisms, identification of the poor, claims management, software development or acquisition, handling insurance funds, contracting providers, running accreditation, etc), from the beginning. Second that the human resource capacity must be present from the start to run the various units of the purchaser. These are complex systems each of which deserves focus to get right.

Given the very serious and costly problems which peer countries in sub-Saharan Africa have faced in setting up the administration of national health insurance mechanisms, those countries taking serious looks at launching health insurance schemes should think soberly about a different way of sequencing.

A proposal for a component-based sequencing

As against the classic sequencing approaches there could be one based on health financing and service delivery components. Components in this sense is intended to refer to the various sub-components within the three main health financing functions (revenue generation, pooling, purchasing), as well as those within service delivery. This approach would build the various components needed for a national scheme in a step-wise and cohesive manner, starting by focusing on improving the supply of health services and building the purchasing function, before providing the public with an explicit entitlement and expecting them to pay. There is no defined way of implementing the sequencing, but there would be appropriate sequences based on the context, and logical requirements (some components need to come before others).

An example of such a sequencing would be to start with a very restrained purchasing arrangement and benefits package, and then move, in an order to be established based on context, through granting provider autonomy to public facilities (where it doesn’t exist), having the government contribute tax revenue and channeling donor funds to strategic purchasing, adding value-added information in the documentation requested from providers for payment, creating a single government health purchasing entity, accrediting providers, incorporating private providers, enforcing contract terms with providers including contract termination where needed, carefully thinking about increasing the number of services reimbursed through fee-for-service and / or having a capitation payment for non-salary operational costs run through the purchasing entity (rather than from the Ministry of Finance or the Finance Unit of the Ministry of Health), creating equity-based exemptions, enforcing gatekeeping, putting rules in place against balance billing and so on.

Regardless of the exact ordering in this approach, in contributory mechanisms, revenue generation from the population would be left towards the end, therefore leaving aside the complexities attached to premium collection, and conferment of an explicit entitlement to later in the process, once the purchasing and supply-side service delivery structures are able to respond.

There is of course a ready-made restrained purchasing arrangement already widely in place in sub-Saharan Africa, namely supply-side performance-based financing (PBF). The structures, processes and human expertise have been developed over the last decade in a large number of countries, including those now considering contributory health insurance. The proposal therefore would be to start with this scaled-down mechanism for, and therefore manageable starting point for, strategic purchasing.

The order of the sequencing by component, as well as the timing, are certainly up for discussion and depend on context. However there are several benefits in this line of thinking. First, a gradual build up by component is a much more manageable process to putting in place national health insurance than is an all-at-once approach. The latter would be complex for anyone to manage, let alone countries which don’t have the required capacity in numbers or skills. Second, this approach provides a clear roadmap for policy-makers, allowing them to focus on the key elements to build quality services, strategically purchased. Third, the build up by component is a much less expensive path administratively than is the all-at-once approach. Fourth, difficulties encountered along the way in building up by component will have fewer and less widespread ramifications than in an all-at-once approach. Fifth, that building up by component can take as its starting point a pre-existing small-scale purchasing arrangement which is already widely present across sub-Saharan Africa. Sixth, that in this approach, the foundation for strategic purchasing is built at the start, preventing problems as seen in some countries in building strategic purchasing into insurance later on. Seventh, that in contributory mechanisms, leaving revenue generation from the population to later in the process gives the government more time to focus on improving both the purchasing function and the supply of health services, before adding into the mix the administratively expensive and complex, and politically charged, activities related to providing the population with an explicit entitlement, and asking them to pay for it. And eighth, this approach is inherently more equitable than the classic approaches, in the sense that in contributory mechanisms, without the need to collect premiums until later in the process, the system is not improved only for, or access only improved for, those who can afford the premiums.

I am humbly proposing this approach to help low and lower-middle income countries transition from passive to active purchasing more manageably. There are doubtless many issues to be thought through in this approach which I have not highlighted in this blogpost. I would be very happy to read reactions and suggestions for making this approach more robust.

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