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Paiements informels dans les formations sanitaires en Afrique : étudier le mal pour mieux le combattre

11/12/2016

18 Commentaires

 
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Juliette Alenda-Demoutiez
 
Jeune chercheur en économie de la santé, Hyacinthe Kankeu Tchewonpi a récemment soutenu sa thèse, intitulée Quatre essais sur l'économie des paiements informels dans les systèmes de santé africains, à l’Université d’Aix-Marseille. HFA l’a interviewé. L’occasion de nous pencher sur un aspect important mais peu exploré dans le contexte du financement de la santé en Afrique : la « petite corruption » dans les formations sanitaires.
 
 
Ton travail de thèse a porté sur la « petite corruption » (ou « paiements informels »), forme de « corruption bureaucratique », qui renvoie au fait que des agents publics, ici les personnels de santé, demandent des dessous-de-table aux patients. Quelle est l’ampleur du problème ?

L’ampleur du problème varie beaucoup d’un pays à l’autre. Par exemple, à l’Île Maurice et au Botswana, quand on regarde les chiffres des dernières enquêtes Afrobarometer, on a moins de 0,5% des individus qui déclarent avoir eu à payer des frais non officiels dans leurs structures de soins au cours des 12 derniers mois. Dans ces pays, le problème peut être considéré comme très marginal, voire inexistant. Par contre, au Maroc, en Egypte, en Sierra Leone, c’est au-dessus de 50%. Si une personne sur deux qui a eu recours aux soins dans le secteur public rapporte avoir dû payer des frais non officiels pour accéder aux soins, c’est très inquiétant. Il y a aussi des pays qu’on peut considérer comme intermédiaires. Il faut également préciser qu’il y a une forte corrélation entre « petite corruption » dans les systèmes de santé et le climat de corruption en général dans le pays. Lorsqu’on s’intéresse à l’indice de perception de la corruption de Transparency International, on constate que les pays les plus « propres » dans ce classement sont aussi ceux où on a de faibles pourcentages d’individus rapportant avoir payé des frais non officiels dans leurs structures de santé. On comprend bien que le système de santé n’évolue pas en vase clos, il est un peu le reflet de ce qu’est l’environnement du pays en général en termes de corruption. 
 
Dans les pays où cette situation est installée, quelles en sont les conséquences principales et surtout qui sont les plus touchés par cette situation ?
 
En se référant à la littérature existante, les conséquences principales de ce problème sont de divers ordres en termes d’effets néfastes sur la qualité des soins, sur l’accès aux soins, sur l’efficience et sur l’équité. Pour ce qui est de l’accès aux soins, l’existence de frais non officiels constitue une barrière financière supplémentaire pour les patients, et il peut arriver que les patients les plus pauvres choisissent de ne pas recourir aux soins lorsqu’ils en ont besoin. A ce sujet, l’un des principaux résultats de ma thèse est que, dans le cadre des pays africains, ce sont les patients les plus pauvres qui supportent le poids le plus lourd en termes d’occurrence de paiements informels. Par rapport à la qualité des soins, lorsque les personnels de santé espèrent ou veulent pousser le patient à leur verser des dessous-de-table, ils peuvent être amenés à prodiguer des soins de qualité inférieure par rapport au standard, à rallonger les temps d’attente, à créer des pénuries artificielles de médicaments et autres intrants médicaux pour susciter l’intérêt du patient. Deux études (l’une qualitative et l’autre quantitative) menées notamment en Tanzanie mettent clairement en évidence ce type de comportement chez les personnels de santé. Pour ce qui est de l’efficience, l’idée souvent développée dans la littérature c’est le fait qu’à travers les paiements informels, on ne met pas de l’argent au bon endroit. Parfois, le personnel va prodiguer des soins non nécessaires pour obtenir un paiement additionnel et non pas pour le bénéfice thérapeutique que cela pourrait procurer au patient. Enfin, l’un des problèmes potentiels c’est que cela peut générer de la démotivation pour les personnels de santé. En effet, s’il arrive que dans une structure de santé, seul un type de soignants –par exemple les médecins –  bénéficie de ces paiements informels-là, les autres catégories de personnels – les infirmiers par exemple – peuvent réduire leurs efforts et s’impliquer ou s’investir moins dans la prise en charge optimale des patients. L’étude qualitative que j’ai mentionnée précédemment en Tanzanie montre ce phénomène, avec des personnels de santé qui ressentent une sorte d’injustice dans la répartition des paiements informels. Voilà quelques exemples d’effets pervers que peuvent avoir les paiements informels sur le système de santé.
 
Dans ta thèse, tu présentes aussi des résultats théoriques assez paradoxaux quant à la relation entre salaires fixes et les paiements informels. Peux-tu nous expliquer comment tu arrives à ta conclusion ?
 
J’ai étudié, dans le cadre d’un modèle théorique, une fonction d’utilité des médecins qui dépend entre autres de leur rémunération officielle/formelle, d’un niveau de paiement informel qu’ils pouvaient tirer des patients, et du nombre de patients reçus au cours d’une période. Dans la littérature et dans le débat public, il est souvent dit qu’une augmentation des salaires permettrait que le problème de corruption soit sinon éradiqué, au moins réduit. J’ai considéré trois types de rémunération officielle : au salaire, que l’on rencontre dans la grande majorité des pays africains, une à la « production », au sens où le médecin reçoit un montant forfaitaire par patient reçu pendant la période, et le troisième, un mode de rémunération mixte. L’analyse du modèle économique proposé montre que dans la situation d’équilibre, le niveau de paiement informel est plus élevé lorsqu’on a une rémunération au salaire par rapport aux deux autres situations. De plus, dans le cas du salariat, une augmentation du salaire ne conduit pas à une réduction de la « petite corruption », c’est plutôt l’effet inverse qui est observé. L’explication est que l’augmentation (seule) du salaire génère des incitations négatives pour le médecin en termes d’efforts. Pour réduire son effort, l’idée est de recevoir moins de patients, et pour cela, il va leur envoyer un signal négatif en augmentant le niveau de paiements informels qu’il pratique. Avec la rémunération à la « production », on observe que si l’on augmente le paiement unitaire par patient, on a une diminution du niveau de corruption. L’explication ici est que le médecin a une incitation à accroître son effort, puisque le paiement unitaire introduit un mécanisme de prix dans le système et conformément à la loi traditionnelle de l’offre, lorsque le prix augmente, le producteur (ici le médecin) augmente sa production (ici le nombre de patients reçus). Pour recevoir plus de patients, le médecin va leur envoyer un signal positif en réduisant le niveau de paiements informels pratiqué, d’où l’effet observé. Je précise toutefois qu’au final, en tenant également compte de la contrainte de participation des médecins (c’est-à-dire leur attrait pour chacun des modes de rémunération) c’est la rémunération mixte (une part de salariat et une part de rémunération à la « production ») qui apparait comme étant la plus appropriée pour le décideur. Ainsi, il pourrait être judicieux de réviser les modes de rémunération des personnels de santé dans nos pays pour non seulement les adapter au coût de la vie mais aussi mieux lier cette rémunération à leur activité réelle, à leur effort.
 
Tu te rapproches ainsi des Financements Basés sur la Performance qui se développent en Afrique.
 
C’est vrai que le deuxième mode de rémunération (la rémunération à la production) dans ce modèle théorique peut être vu comme une forme basique de rémunération au résultat. Après il serait intéressant de regarder l’aspect qualité pour se rapprocher véritablement des approches PBF, car dans cette analyse, par souci de simplicité, la qualité des soins a été considérée comme fixe et identique pour tous les patients. Je pense que ce travail est une première contribution qui permet d’apporter une justification a priori, théorique, de l’intérêt que l’on peut avoir à adopter des mécanismes de financement/rémunération au résultat ou plus loin à la performance. C’est une contribution qui peut appuyer le plaidoyer des experts africains notamment qui essayent de convaincre leurs gouvernements ou les partenaires au développement pour la prise en compte de cette approche-là en tant que réforme des systèmes de santé.
 
Ton travail est précurseur à plusieurs niveaux en cherchant à comprendre les diverses dimensions de ce problème de « petite corruption » en Afrique. Tu montres ainsi que les déterminants de ce phénomène sont tant du côté de l’offre que de la demande. A partir de là, quelles interventions pourraient être mises en place afin de réduire la part des paiements informels dans les systèmes de santé en Afrique ?
 
Dans l’absolu, tous les facteurs que j’ai identifiés dans la thèse pourrait chacun être l’objet d’une intervention. Je pense que l’une des premières choses, c’est la nécessité d’améliorer la protection financière des patients, et notamment des plus pauvres lorsqu’ils ont recours aux soins. Ça peut passer par des mécanismes d’assurance maladie ou par des systèmes de bons (vouchers). Une autre intervention pourrait être au niveau des conditions de travail dans les structures de santé. J’ai aussi démontré que des problèmes comme l’absentéisme des personnels soignants et les ruptures de stocks des médicaments et autres intrants médicaux sont très fortement liés à la survenue des paiements informels. Quand il y a de la rareté, le prix devient plus élevé et cela peut se manifester via des paiements informels. Lorsque les patients ont des temps d’attente très élevés, ils vont avoir tendance à payer plus pour avoir accès plus rapidement aux soignants. Relativement à ce point, l’une des choses qui serait intéressante à évaluer, dans la mesure où elle est déjà adoptée en tant que politique nationale dans plusieurs de nos pays notamment dans la prise en charge du VIH/Sida, c’est l’effet de la délégation de tâches (le fait de faire réaliser par des infirmiers certaines tâches normalement dévolues aux médecins, pour pallier au problème de pénurie des ressources humaines). Du côté des patients, il y a un problème d’information par rapport à leurs droits et sur le tarif réel des services (les frais officiels) dans les structures de santé. Des études montrent que lorsque les tarifs sont affichés dans le bureau du médecin, dans la salle d’attente ou le couloir, on réduit significativement les risques de survenue des paiements informels. Je pense également qu’il pourrait être intéressant de mettre en place un système pour que les patients rapportent des éventuels cas de corruption et qu’il y ait une application stricte de sanctions contre les personnels fautifs. Le fait que l’on sanctionne très peu les actes de corruption dans la pratique, en dépit des textes légaux et réglementaires qui très souvent prévoient des sanctions, est aussi – et malheureusement – un  facteur qui favorise l’existence et l’expansion de ce fléau de manière générale dans nos pays. On pourrait imaginer une étude où, dans certaines structures de santé, on renforcerait l’information des patients, dans d’autres structures, l’on mettrait en plus en place un système pour rapporter les cas de corruption avec à la clé des sanctions effectives. Au bout d'un certain temps, on comparerait ces deux interventions à un troisième groupe de structures sans aucune intervention.
 
Quelles sont tes pistes de recherche désormais ?
 
De façon générale l’idée c’est de continuer à contribuer à enrichir la littérature sur cette problématique de paiements informels dans les systèmes de santé africains avec dans l’immédiat un intérêt pour la question du lien entre « petite corruption » et qualité des soins. Parce que dans les études qualitatives, l’une des raisons que les patients évoquent souvent pour le paiement des dessous-de-table est le souhait d’obtenir des soins de meilleure qualité. J’espère pouvoir produire des travaux qui seront utiles tant pour la communauté scientifique que pour les décideurs en essayant de répondre à la question de savoir si le fait pour les patients de payer des frais non officiels conduit véritablement à une   meilleure prise en charge par personnel soignant.

Toute autre chose… Tu viens d’obtenir un doctorat en sciences économiques d’une université prestigieuse. Parmi nos lecteurs, certains aimeraient suivre ta trace. Aurais-tu quelques conseils à destination des experts africains qui souhaiteraient se lancer dans un doctorat ?
 
Je dirais que la première des choses est d’avoir une idée de sujet, pour qu’en commençant sa quête d’un directeur de thèse, la personne ait déjà une idée de thématique qui l’intéresse vraiment. Etant donné que le temps durant lequel on va se consacrer à sa thèse est relativement long (3-4 ans), si l’on n’a pas un intérêt personnel ou particulier à travailler dessus, cela va très vite devenir ennuyeux. Par la suite, essayer d’identifier des enseignants ou chercheurs qui pourraient être intéressés à encadrer les travaux envisagés en comparant par exemple leurs intérêts de recherche à la thématique que l’on a en idée. Aussi, un autre aspect important, c’est de se demander quel type de contrat ou de programme doctoral est adapté à sa situation. Le plus simple pour ceux qui souhaitent faire leur thèse tout en poursuivant leur activité professionnelle, je pense, c’est de choisir un sujet de thèse lié à leur travail de tous les jours et une fois l’encadrant trouvé, d’évaluer ensemble les diverses possibilités pour la mise en route de la thèse (choix du programme, procédures administratives, financement, planification du travail, etc.). Pour finir, j’encourage vivement ceux qui ont en idée de faire un doctorat mais qui ont des doutes, d’en discuter par exemple avec les universitaires qui sont membres de cette communauté de pratique.
 
Les travaux de Hyacinthe ont été publiés dans plusieurs revues scientifiques. Vous pouvez accéder à son étude sur la petite corruption   dans les systèmes de santé de 33 pays Africains  ici et à son étude sur le cas des patients VIH au Cameroun ici. N’hésitez pas non plus à contacter Hyacinthe directement en cliquant ici.

 

18 Commentaires
Hamidou Atta
11/28/2016 02:35:03 pm

Toutes mes félicitations, mais la plus redoutable pour lutter contre la corruption, c'est le FBR, car on a besoin de la voix de la population pour avoir des services de qualité, les enquêtes communautaires sont obligatoires dans le FBR tout la vérification des quantités et de qualité

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mahaman moha
11/28/2016 06:08:38 pm

Oui Hamidou, si le FBR, sa mise en oeuvre et son évaluation eux même ne sont pas déjà piégé par la corruption

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Hyacinthe Kankeu T.
11/28/2016 11:02:13 pm

Vous relevez là l'importance de la qualité de la vérification et de la contre-vérification des performances dans les programmes FBR. Les spécialistes de la question en parleraient certainement mieux, mais il me semble clair que la corruption (sous toutes ses formes) est une menace à considérer dans l'analyse FFOM lors de la conception d'un programme FBR.

Hyacinthe Kankeu T.
11/28/2016 10:22:35 pm

Merci pour les félicitations et le commentaire. Le FBR peut en effet être utilisé -entre autres objectifs- pour combattre ce fléau. Comme vous l'avez mentionné, étant donné que le montant versé aux formations sanitaires prend en compte leur score de qualité qui lui-même dépend de la satisfaction/perception des patients, cette approche est susceptible d'inciter les prestataires de soins à limiter -voire éliminer- de telles pratiques. De plus, puisque le FBR permet de lier la rémunération à l'effort et contribue à améliorer la solvabilité des prestataires de soins, il est de nature à générer des incitations positives du côté de l'offre de soins.
Des résultats de l'évaluation d'impact du programme FBR du Cameroun présentés récemment par des chercheurs de la Banque Mondiale montrent d'ailleurs que la mise en oeuvre de ce programme a significativement réduit l'ampleur du phénomène des frais non-officiels dans les formations sanitaires couvertes...

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belaaraidia
12/1/2016 12:51:43 pm

je vous félicite pour la qualité de votre travail, c une première déjà. moi je suis a cadre au ministère de la santé au Maroc et les résultats m'ont frappés. je compte mener une étude sur ce sujet pour essayer comme vous le dites de mieux le combattre.

Hamidou link
11/28/2016 02:38:41 pm

Toutes mes félicitations pour le recipiendaire, mais l'arme la plus redoutable pour lutter contre la corruption, c'est le FBR, car on a besoin de la voix de la population pour avoir des services de qualité, les enquêtes communautaires sont obligatoires dans le FBR tout comme les vérification des quantités et de qualité

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Noël Nahounou
11/28/2016 03:15:40 pm

Félicitations à l'auteur pour ce travail remarquable qui va contribuer à documenter ce phénomène de corruption dans nos structures de santé qui est si souvent décrié mais si peu documenté. Ces résultats rejoignent ceux d'une auto-évaluation de la gouvernance du secteur de la santé conduite par le Ministère de la Santé en Côte d'Ivoire en 2014. Les principaux résultats de cette étude montraient notamment:
- Paiements informels :44% des personnes interviewées ont déclaré avoir été victimes de paiements informels.
- Non respect des prix de vente des médicaments aux populations : aucun des établissements de santé enquêtés ne respectait les prix des médicaments homologués par le Gouvernement.
- Faible transparence dans la gestion des ressources et information budgétaire non accessible aux populations.
- Taux moyen d’absentéisme du personnel de santé de 15% (allant jusqu’à 63% dans certaines structures).

Ci-dessous le lien pour accéder à cette étude:

https://www.hfgproject.org/evaluation-de-la-gouvernance-du-secteur-sante-en-cote-divoire/

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Hyacinthe Kankeu T.
11/28/2016 11:28:36 pm

Merci pour le commentaire et le partage de cette étude que j'ai lue avec grand intérêt. Plusieurs de vos résultats (notemment pour ce qui est facteurs associés au problème des paiements informels) vont en effet dans le même sens que ce que j'ai trouvé dans mes travaux. Le fait que le Ministère de la santé de Côte d'Ivoire ait initié et mené une telle étude est à saluer et un bon exemple à suivre. Toutefois, deux ans après les délais d'exécution prévus, qu'en est-il de la mise en oeuvre des recommandations formulées dans cette étude (que ce soit dans l'ensemble ou pour le pilier 5 en particulier)?

Merci.

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Adama Baguiya
11/28/2016 04:49:28 pm

Toutes mes félicitations pour ce travail sur un sujet à la fois difficile, dont la maitrise est essentielle à un bon fonctionnement de nos services de santé. Chapeau!

Répondre
Augustin Mwala
11/29/2016 07:40:18 am

Merci Bruno pour le partage et merci à Hyacinthe pour le travail et toutes nos felicitations. Une corruption, petite ou grande, reste corruption car la limite n'est pas Claire et nette entre les deux. Lorsque je prestais dans la Clinique, j'avais note en rapport avec cette etude, 3 situations:
1. L'influence de la culture
Comme nous le faisons dans les restaurants, quelqu'un donne librement pour un service bien fait qu'il a beneficié. Comme l'a dit Joel Arthur, le refus est mal perçu par le patient
2.L'influence du prestataire:
Le prestataire demande indirectement au patient de l'argent en dehors du circuit normal avant de béneficiier les soins.
3. Fraude/tricherie ou arrangement entre le prestataire et le client:
Dans le cas des IVG et autre, j'ai vu dans une Clinique, patients et jeunes dames/filles entraient la nuit, le prestataire touché l'argent, pose les actes et les libere vers 4h à 5h00 du matin pour effacer toute traces.

Dans les 2 derniers cas, c'est la qualité qui empatit et il n'y a pas d'équité. La grande cause serait l'irregularité ou le petit salaire que touché le personnel. Il serait mieux d'aprofondir aussi la question dans les milieu où les personnels seraient mieux payés et où on peut rencontrer des cas pareils.

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Clement
12/1/2016 07:39:08 pm

Salut Cher Augustin, tu as pris tous mes mots ! merci pour la reaction. je pense que sur le plan qualitatif, cette etude devrait etre approfondie et si possible eclairer les paiements excedentaires qui peuvent ou ne pas etre de la corruption. le terme petite corruption me laisse aussi un peu confus !

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Hyacinthe Kankeu T.
1/29/2017 10:06:36 pm

Chers Augustin et Clement,
Merci pour vos commentaire. J'aimerais apporter une clarification.
L’expression « petite corruption » ne qualifie pas l’ampleur du problème, mais (entre autres) la nature des acteurs en présence, le type de décisions influencées par la corruption et la source du pouvoir discrétionnaire qui est utilisé abusivement.

Dans la littérature sur l’analyse économique de la corruption, trois sont les trois principaux types de corruption sont identifiés :

1. La «grande corruption» qui renvoie aux actes des membres de l'élite politique par lesquels ils profitent de leur pouvoir de décision en matière de politiques économiques pour servir leurs propres intérêts à un certain coût pour la population (leurs principaux) ;

2. la «corruption bureaucratique» qui désigne les actes des bureaucrates (nommés) dans leurs relations avec leurs supérieurs (l'élite politique) ou avec le public ;

3. la «corruption législative» qui fait référence à la manière et à la mesure dans laquelle les décisions de vote des législateurs peuvent être influencées (par exemple, par des groupes d'intérêt).

La «petite corruption» est la principale forme de «corruption bureaucratique» et fait référence à des situations dans lesquelles les usagers sont amenés à payer des agents publics pour recevoir un service auquel ils ont droit ou pour accélérer une procédure.

Dans le secteur de la santé, certains « paiements informels » que l’on observe dans la relation entre personnels de santé et patients peuvent donc être analysés sous l’angle de la « petite corruption » sans que cela ne préjuge de l’importance, de l’ampleur ou de la gravité du phénomène.

Répondre
Dr Ebeng Romuald
11/30/2016 05:05:37 am

Cher Hyacinthe, félicitations pour ce travail de recherche qui étudie une problématique fréquente dans nos systèmes de santé. Je voudrais insister sur la relation qui existe entre paiement informel et niveau général de corruption dans un pays. Le PBF étant considéré comme l'une des approches pouvant réduire les dessous de tables, j'ai effectué des missions (dans le cadre de la riposte de l'épidémie du Poliovirus dérivé ) dans quelques pays de l'Afrique de l'ouest . Dans ces pays, les autorités sanitaires n'acceptent pas encore le PBF dans le PEV. Et la raison évoquée par certains étaient justement qu'il fallait instaurer ce système dans tous les secteurs de développement , mettre en place un système de bonne gouvernance approprié a tous les niveaux. Que répondre vous ?

Répondre
Hyacinthe Kankeu T.
1/29/2017 11:04:37 pm

Merci pour le commentaire cher Romuald.

Comme indiqué dans l'interview, il y a une forte corrélation entre le niveau des paiements informels dans les systèmes de santé et le climat de corruption en général dans les pays. Ceci se comprend dans la mesure où les systèmes de santé sont aussi influencés par l'environnement (sociétal, économique, politique, etc.) dans lequel ils évoluent. Je suis donc tout à fait d'accord avec toi qu'à côté des solutions qui peuvent être trouvées au niveau du système de santé lui-même, il est crucial de penser à des actions plus globales. D'ailleurs, il est bien connu que les réformes ou les changements sur des aspects comme la rémunération des personnels de santé ou encore la définition et l'application des sanctions ne dépendent pas toujours exclusivement du ministère de la santé.

Répondre
Bah Marlyatou
12/6/2016 04:32:32 pm

Felicitation pour ce travail de recherche vraiment interessant. Cette publication est la bien venue. Je vais contribuer a deux niveaux pour apporter mon experience personnel;

Le fait de payer des frais non officiels conduit-elle veritablement a une meilleure prise en charge par le personnel soignant? Pour avoir fait trois semaines avec mon enfant malade dans une structure sanitaire publique ma reponse est oui. En fonction de vos moyens vous avez plusieurs options surtout au niveau du personnel intervenant apres les heures normales de service. En fonction du montant que vous payez, vous avez un traitement de faveur tres efficace et present. Meme le personnel d'entretien est corruptible. En payant un peu plus vous avez des services extra que les autres patients n'ont pas. Je pense que cela devient une pratique acceptee par les malades. cette pratique est tellement courante que les patient ont tendance a croire que c'est normal et donc c'est une corruption acceptable. En vous lisant je pense que meme l'auteur pense que c'est normal car il qualifi cette corruption de petite. Une corruption est une corruption quelque soit la taille.

Le second aspect concerne; l'hypothese de l'affichage des prix des prestations de service dans les structures sanitaires est elle une initiative pour lutter contre la petite corruption? Pendant trois ans nous avons travaille sur la transparence dans la gestion des structures sanitaires d'un projet. Nous avons initier l'affichage des tarifs des prestations a des endroits accessibles aux usagers des structures sanitaire et nous avons introduit la notion du client mysterieux pour verifier l'efficacite de la methode. Les constats degages sont entre autre;
- Pour les usagers lettres, l'affichage des tarifs de prestation permet de lutter contre la petite corruption,
Pour les usagers non lettres dont la majorites est constitue des femmes l'affichage des tarifs n'a aucune importance,
- Les us, cultures et moeurs ne favorisent pas forcement l'exigence des usagers par rapport au prix a payer pour les prestations
-Certains centres affichent les noms scientifiques des molecules ou de la prestation, ce qui rend difficile la verification de l'application des tarifs affiches par les usagers;
- Les patients qui pensent que la sante n'a pas de prix et donc payer plus pour avoir le soin necessaire n'a aucun mal,
Le manque de moyens de controle des structures centrales constituent egalement un probleme majeur a l'application rigoureuse des tarifs affiches

Cependant, la vulgarisation des informations par les gestionnaires des structures sanitaires, les debats publics et le partage de l'information, la mise en place de systeme de suivi evaluation participatif et le suivi des structures par des supervisions quelque fois inopine sont des actions qui favorisent vraiment la lutte contre la petite corruption dans les structures sanitaires.

Encore merci pour cette publication

Répondre
ALOYS ZONGO
12/15/2016 05:14:49 pm

Salut Hyacinthe,
En matière de payement informel dans les services de santé, qu’est-ce que j’ai constaté :
-Au niveau de l’achat des médicaments, les gérants des dépôts augmentent le prix des médicaments qu’ils vendent à la population mais écrivent les prix réels affichés sur l’ordonnance. Seule une enquête communautaire peut permettre d’adresser ce problème (gérant des dépôts sont mal payés, en moyenne 10-20 000 F par mois, ce qui peut influencer négativement le comportement).
-Dans les hôpitaux, on constate que très souvent le personnel de soutien ou certains infirmiers demandent de l’argent supplémentaire (payement informel) aux patients afin de faciliter leurs accès aux spécialistes. Les spécialistes sont parfois étonnés quand ils sont au courant. Certains mêmes font rembourser ce payement informel.
-Certains médecins pour une intervention en clinique qui peut coûter 600 000 F demandent par exemple 300 000 F au malade pour l’opérer à l’hôpital (les 300 000 F couvrent tous les frais). Au niveau de l’hôpital, c’est le médecin qui se charge de payer tous les frais.
-Aussi les payements informels sont occasionnés par les ruptures des intrants (médicaments, réactifs, consommables etc…). Ce qui fait que les agents de santé les achètent pour les revendre. C’est ce qu’ils appellent souvent « pharmaciepoche ». Cette situation parfois arrange aussi le malade même si les coûts sont plus élevés.
-Une autre pratique est de créer les pannes/ruptures virtuels dans les hôpitaux et donner RDV à tous les bénéficiaires dans les cliniques privées.
-Aussi les échantillons donnés par les délégués médicaux favorisent la vente parallèle des médicaments surtout aux illettrés.
Cependant il faut remarquer que les patients peuvent volontairement donner après satisfaction des cadeaux en nature ou en espèce à son médecin traitant. Cela fait partie de nos valeurs culturelles et ne doit pas être perçu comme un payement informel.
Au Burkina Faso, cette valeur ne doit pas dépasser 25 000F. Si au-delà, cela est perçu aussi comme étant un acte de corruption.
En ce qui concerne les modalités de rémunération, il est toujours conseillé d’avoir une part fixe et une part variable. L’augmentation systématique de salaire ne me parait pas être la solution pour adresser le problème. On voit que le FBP donne un signal fort à ce niveau.
Je partage entièrement l’idée « Pour recevoir plus de patients, le médecin va leur envoyer un signal positif en réduisant le niveau de paiements informels pratiqué ». C’est ce qui est retrouvé dans le PBF.
Aussi je suis d’accord avec l’auteur que « c’est la rémunération mixte (une part le salaire et une part de rémunération à la « production ») qui apparait comme étant la plus appropriée pour le décideur.
Aussi les sanctions sont rarement appliquées dans nos services de santé, ce qui pourrait contribuer à entretenir le phénomène.
Merci d'avoir soulevé cette problématique peu documentée

Répondre
Hyacinthe Kankeu T.
1/29/2017 10:13:35 pm

Chère Marlyatou,
Merci pour le commentaire et le partage de votre expérience. J'aimerais apporter une clarification.
L’expression « petite corruption » ne qualifie pas l’ampleur du problème, mais (entre autres) la nature des acteurs en présence, le type de décisions influencées par la corruption et la source du pouvoir discrétionnaire qui est utilisé abusivement.

Dans la littérature sur l’analyse économique de la corruption, trois principaux types de corruption sont identifiés :

1. La «grande corruption» qui renvoie aux actes des membres de l'élite politique par lesquels ils profitent de leur pouvoir de décision en matière de politiques économiques pour servir leurs propres intérêts à un certain coût pour la population (leurs principaux) ;

2. la «corruption bureaucratique» qui désigne les actes des bureaucrates (nommés) dans leurs relations avec leurs supérieurs (l'élite politique) ou avec le public ;

3. la «corruption législative» qui fait référence à la manière et à la mesure dans laquelle les décisions de vote des législateurs peuvent être influencées (par exemple, par des groupes d'intérêt).

La «petite corruption» est la principale forme de «corruption bureaucratique» et fait référence à des situations dans lesquelles les usagers sont amenés à payer des agents publics pour recevoir un service auquel ils ont droit ou pour accélérer une procédure.

Dans le secteur de la santé, certains « paiements informels » que l’on observe dans la relation entre personnels de santé et patients peuvent donc être analysés sous l’angle de la « petite corruption » sans que cela ne préjuge de l’importance, de l’ampleur ou de la gravité du phénomène.

Répondre
Hyacinthe Kankeu T.
1/29/2017 10:45:20 pm

Par rapport à la question de la qualité de soins, l'une des raisons souvent avancées par les patients pour justifier ou expliquer leur décision de verser des paiements informels est la volonté de recevoir des soins de meilleure qualité ou encore d'avoir une meilleure attention de la part du personnel de santé. L'étude qualitative réalisée en Tanzanie et mentionnée dans l'interview relève bien cet aspect, tout comme votre témoignage personnel va dans le même sens.

Toute fois, aucune étude quantitative n'a à ce jour mis en évidence une association entre paiements informels et obtention de sins de meilleure qualité. Autrement dit, il n'a ps encore été démontré de façon "robuste" que les patients qui payent des frais non officiels reçoivent effectivement des soins de meilleure qualité et/ou une meilleure attention du personnel soignant. L'étude quantitative réalisée toujours en Tanzanie également mentionnée dans l'interview est la seule (à ma connaissance) à avoir adressé cette question et elle montre que les personnels de santé qui acceptent des paiements informels ne fournissent pas plus d'effort que les autres. Plus inquiétant, ces personnels de santé sont moins sensibles à l'état de santé du patient (ils ne fournissent pas un effort plus important pour les patients dont la maladie est plus grave). Je viens de commencer un travail à peu près similaire sur trois pays africains et les premiers résultats vont dansle même sens (les patients ayant payé des frais non officiels ne sont pas mieux traités lors de la consultation que les autres patients)... C'est clairement là une problématique qui mérite d'être mieux creusée.

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