Equipes de facilitation des CoPs


Pour beaucoup d’entre nous, le mois d’août aura probablement été celui de la prise de conscience : cette épidémie d’Ebola est vraiment différente des précédentes. Les semaines avancent et le drame se déroule, au Liberia, en Sierra Leone, en Guinée et dans des zones plus reculées en RDC. Ainsi, au Liberia, durant la semaine du 1 au 7 septembre, plus de 400 cas confirmés et suspectés ont été enregistrés, un nombre qui représente presque le double des nouveaux cas déclarés la semaine précédente. Dans ce pays, la transmission du virus s’accroit à un rythme exponentiel. On sait aussi que ces chiffres, collectés par le système de santé, sont inférieurs à la réalité.

Le lourd tribut payé par le personnel soignant rend le défi encore plus effrayant. En RDC, en date du 9 septembre, parmi les 35 décès, il y avait 7 personnels de santé. En Guinée, à la date du 14 septembre 2014, 60 personnels de santé avaient déjà été infectés parmi lesquels 30 décès ont été enregistrés. Un chercheur de Guinée nous a rapporté la semaine dernière que dans son pays, un obstétricien, deux sages-femmes et un jeune stagiaire avaient été infectés lors d’un accouchement. Ce sont les systèmes de santé dans leur intégralité qui sont bloqués – au Libéria et en Sierra Leone, à cause des systèmes de santé à l’arrêt, on meurt aujourd’hui de malaria ou lors de l’accouchement.

Nous observons tous aussi la grande lenteur et l’insuffisante ampleur de la réponse de la communauté internationale. Ebola fait peur, aussi aux nombreux acteurs, qui normalement affluent lors des crises humanitaires. Médecins Sans Frontières, organisation en pointe contre cette maladie, appelle à l’aide : ils sont dépassés. Au Nord, nous observons des réflexes inspirés par la peur et l’égoïsme : certains disent « gardez ces malades loin de nous » !

Que pouvons-nous faire ?

Cette situation interpelle fortement les équipes de facilitation des Communautés de Pratique (CoPs). Nous savons que certains membres des CoPs sont basés dans les pays touchés. Nous savons que dans les pays voisins, un grand nombre de prestataires sont déjà impliqués dans la préparation de la réponse du système de santé, au cas où de premiers cas venaient à survenir. D’autres membres sont aujourd’hui plus loin du champ de bataille, mais nous devinons que nous serons tous prochainement bien plus impliqués dans la guerre contre Ebola, car malheureusement la situation va empirer.

Notre message tient en peu de mots: nous sommes prêts à engager les CoPs dans la lutte contre Ebola. Mais nous voulons être utiles. Il ne s’agit pas de prétendre pouvoir faire ce que nous ne pouvons pas faire, donner des avis inutiles (car fournis depuis notre bureau) ou ajouter du bruit au chaos. C’est donc à ceux qui sont actuellement et au quotidien sur le terrain, à guider les CoPs.

Premières pistes

Nous pensons que le mieux que nous puissions faire c’est d’être à l’écoute des besoins des acteurs impliqués quotidiennement dans les systèmes de santé, et ceux du personnel de santé en particulier. 

Peut-être pouvons-nous aider à faire remonter vos messages et témoignages ? Notre hypothèse est qu’aujourd’hui, plus que jamais, les acteurs présents sur le terrain doivent être entendus. Quels sont les défis que vous rencontrez ? Qu’observez-vous ? Quelle bonne pratique avez-vous identifiée ? Comment dans votre district, votre hôpital, s’organise la réponse ? Est-il possible d’améliorer la réponse des partenaires extérieurs (et par exemple éviter les gaspillages)? Nous pensons que les forums en ligne que nous avons établis pourraient être utiles à cette fin.

Une deuxième piste est l’expertise détenue par les 3.000 experts inscrits dans nos CoPs. A titre d’exemple, une experte travaillant pour une agence internationale nous a contacté récemment pour qu’on lui fournisse un appui sur la rédaction d’une note conceptuelle pour une stratégie de motivation du personnel au Liberia (le personnel de la santé a récemment fait grève, vu les risques auxquels ils font face aujourd’hui). Nous avons rapidement sollicité plusieurs experts seniors de la CoP FBP. Ils ont rendu leurs avis sur la note initiale. Ils ont délimité ce qui était possible avec des mécanismes de financement et ce qui relevait d’autres mécanismes. Ce service d’expertise, nous pouvons peut-être l’offrir à d’autres. Nous pensons notamment aux ministères de la santé.

Cette première expérience de consultation ‘express’ a aussi révélé que certains d’entre vous aviez une expérience concrète dans la réponse à Ebola. Nous les avons invités à partager leur expertise sur nos forums. Nous espérons donc, dans les semaines qui viennent, publier leurs contributions. Cela pourrait être une 3° piste pour nos contributions. Nous voyons en particulier un besoin important de réflexion et d’action en matière de santé communautaire. Comment entendre les voix des populations, mobiliser leurs ressources et les encourager à élaborer et mettre en œuvre leurs propres stratégies de riposte?

Enfin, nous allons veiller à ce que nos forums servent d’espace de discussion et de partage de documents techniques. Sur le forum en ligne de la CoP "Planification et Budgétisation des Systèmes de Santé", les experts discutent actuellement de la pertinence d’organiser les journées nationales de la vaccination en Côte d’Ivoire, pays frontalier du foyer de l’épidémie. Les membres de la "CoP Médicaments E-med" ont échangé plusieurs messages sur le sujet. La CoP Prestation des Services de Santé a déjà publié plusieurs billets de blog et une liste de 5 lectures utiles . Nous allons maintenir cet effort.

Plusieurs d’entre nous serons à Cape Town, pour le symposium « Health Systems Research ». Lors de notre session en face-à-face le lundi 29 septembre, nous essayerons de faire aussi le point sur Ebola. D’ici là, nous vous invitons à réagir. Si vous nous confirmez que les CoPs ont un rôle à jouer et que nous parvenons à bien délimiter ce dernier, la mise en place d’une task-force inter CoPs sera la première étape. Nous chercherons alors des volontaires pour renforcer la coordination.


Nous vous invitons à laisser un commentaire en bas de ce blog ou de réagir sur le forum de votre CoP.

Cheickna Toure

Du 28 avril au 1er mai 2014, une soixantaine d’experts internationaux se sont retrouvés à Bujumbura à la faveur d'un atelier organisé par la Communauté de Pratique Financement Basé sur la Performance. L’événement était organisé en partenariat avec le Joint Learning Network for Universal Health Coverage, avec le soutien financier de la Coopération Belge au Développement et la Banque Mondiale. Il visait à réunir les nombreux experts impliqués dans la conception, le développement, la mise en œuvre et l’utilisation des solutions technologiques conçues dans le domaine du financement des services de santé. Cheickna Toure (Union Technique de la Mutualité Malienne) nous rapporte les grands messages de l’atelier. 


C’est devenu un cliché de dire que les  technologies de l’information et de la communication (TIC) sont en train de  transformer profondément nos sociétés. Ce diagnostic s’applique également à la  conduite des systèmes de santé en Afrique. Durant les quatre jours d’atelier à  Bujumbura, nous avons pu apprécier la force du vent de dynamisme qui souffle sur  le secteur qui intéresse les lecteurs de ce blog : les mécanismes de  financement des services de santé.
 
Des opportunités certaines….
Au vu des nombreuses présentations (que vous  pouvez retrouver ici), il est clair que les TIC constituent une grande opportunité pour  améliorer la performance des systèmes de santé. Les gros progrès réalisés au  niveau des interfaces font que les outils technologiques sont aujourd’hui assez simples à prendre  en main ; cela permet un usage beaucoup plus ouvert que par le passé. Les  sessions sur la visualisation des données et les tableaux de bord furent l'occasion pour les participants d'en faire l'expérience.
 
Dès la session introductive, les participants ont perçu la manière dont  les TIC permettent de repousser les limites de la collecte des données. Parce  qu'elles ouvrent la possibilité de recueillir davantage d'informations et de  meilleure qualité au plus près de ceux qui utilisent les services de santé. Les  présentations sur les solutions de liquidation électronique des prestations ou  encore les dispositifs de bons électroniques (eVoucher) en ont fait la démonstration. Et pour les analyses de données, on  aura très prochainement des Systèmes Nationaux d’Information Sanitaire (SNIS) beaucoup plus  puissants et intégrés que par le passé. Il faut s'attendre à une convergence  entre les solutions qui traitent de la demande des services et celles qui gèrent  la fourniture des prestations. Cela va affiner la compréhension de l'utilisation des services et  permettre une meilleure planification des activités de santé pour anticiper les  besoins des usagers.
 
Par leur simplicité, les technologies actuelles telles que le SMS  sont à même de toucher les populations pauvres. De nouveaux espaces de transparence apparaissent (Voir par exemple  le portail FBR du Bénin) où sont rendues publiques une foule de données, accessibles aux  usagers, aux décideurs politiques, aux gestionnaires de programme et aux  bailleurs. La session sur la redevabilité sociale a mis en lumière le fait que  les TIC pouvaient être un puissant outil d'amélioration de la confiance des  bailleurs et des usagers (voir aussi la récente initiative de  Cordaid sur l’open data dans les projets de  développement). Concernant les usagers futurs, les intenses discussions ont  laissé entrevoir le développement encore plus soutenu des solutions mobiles dans  les années à venir.

 … sans doute des limites
Malgré les promesses des TIC, il existe encore des zones non  desservies ou non couvertes par les réseaux de communication. Beaucoup de  participants ont attiré l'attention sur l'isolement particulier des zones rurales. Les équipements (tablettes, smartphones et autres assistants numériques)  ne sont pas toujours accessibles financièrement.
 
Il a été relevé que certaines pesanteurs liées à l'illettrisme, à l'indigence, etc. limitent les possibilités  d'utilisation des technologies disponibles. L'introduction des TIC provoque parfois de la résistance au  changement (cf. l'exemple des agents hospitaliers face à l'implantation de la facturation électronique des prestations au  Mali) par crainte ou par méconnaissance des effets escomptés. La multiplication de l'offre des terminaux tout en renforçant les possibilités de collecte des données personnelles, pose avec acuité la problématique de leur protection.
 
Des débats parfois passionnés ont eu lieu sur  les incidences d'une utilisation exacerbée des TIC. Certains pensent qu'elle peut conduire à la déshumanisation de la relation des praticiens aux patients. D'autres évoquent les effets contreproductifs sur l'organisation du travail du personnel soignant.
 
Des exigences aussi ….
L'interopérabilité des systèmes aura été une  thématique régulièrement abordée tout au long de cet atelier en tant qu'elle  constitue une réelle opportunité pour une approche plus holistique du  système de santé (voir à ce sujet la conception du schéma directeur  d'informatisation au Rwanda). En la matière, les pays africains gagneraient à s'accorder sur  un minimum de taxonomie pour faciliter les échanges inter systèmes. Ce travail  doit être enrichi par l'adoption au moins de dictionnaires nationaux de données  pour la santé. Une méthodologie et des prototypes ont été mis à disposition par  JLN. L'on retiendra le rôle catalytique des organisations régionales et sous régionales pour encourager l'adoption des systèmes ouverts. L'initiative de l'organisation ouest africaine de la santé OOAS pour la constitution d'une base de données régionale de la santé a montré une piste intéressante.
 
La flexibilisation des solutions a été identifiée comme un enjeu essentiel de l'utilisation des TIC dans les programmes de santé. Les technologies doivent constamment permettre d'ajuster les services proposés aux habitudes de consommation et comportements sociaux des personnes ciblées. L'adaptation des supports et des contenus est cruciale (voir par exemple  la campagne de suivi par mobile des femmes  enceintes en Tanzanie par Text-to-change). 
 
Mais chaque pays peut et doit inventer sa voie
On aura également compris que les nombreuses initiatives développées dans les différents pays méritent d'être mises en contact pour forger la créativité et booster l'intérêt pour l'utilisation des TIC. Les laboratoires d'idées du dernier jour furent des moments absolument exaltants, tant le travail collaboratif qui en a découlé, a permis aux participants d'imaginer des processus plus efficients pour la collecte des données, l'enregistrement électronique des données médicales, la gestion de l'assurance maladie, l'interopérabilité, la modélisation de l'évaluation des coûts dans le système FBR, les bons électroniques. Pour moi, ces laboratoires ont été un des moments les plus passionnants de  l'atelier.
 
Finalement j'ai retenu au terme des quatre jours d'échange d'expériences que la solution standard (ni en terme d'outils ni en terme de technologie) adaptée à toutes les situations n'existait nulle part; chaque pays  doit faire ses choix en fonction de la complexité de son système de gestion.

Mathieu Noirhomme

Les approches de financement basé sur la performance (FBP) étaient encore considérées il y a peu comme des approches pilotes spécifiques. Elles deviennent aujourd’hui un instrument central de mise en œuvre des politiques et stratégies nationales de santé pour un nombre croissant de gouvernements et d’agences de coopération. Ceci pose de manière accrue la question de l’intégration et de l’alignement des stratégies FBP. Cela aura été le sujet d’un débat en ligne de trois jours, dont les éléments clés sont résumés ci-dessous. Un débat d’actualité, et qui demanderait d’être poussé plus avant, notamment dans le cadre des recherches qui seront conduites dans le cadre du récent appel à projet de l’Alliance pour la Recherche sur les Politiques et Systèmes de Santé.

Le débat a été soulevé en janvier par Mathieu Noirhomme, consultant indépendant sur des questions de dialogue politique et de renforcement du système de santé. Mathieu a pris comme point de départ le cas du Burundi, où il contribuait alors à une revue à mi-parcours du plan national de développement sanitaire (PNDS). Son questionnement s’articulait en deux points : (1) le processus d’intégration du FBP dans le cycle national de planification politique et stratégique ; (2) les risques liés à l’utilisation du FBP pour véhiculer d’autres mécanismes de financement.

Ceci aura donné lieu à un débat court et dense de trois jours. Il a principalement tourné autour du cas burundais, mais les réflexions peuvent aisément s’étendre à d’autres pays.

Le FBP comme outil dans le cycle de planification politique et stratégique

Le FBP peut être un outil puissant de planification stratégique, car il permet de refocaliser les interventions en fonction des évolutions des priorités stratégiques nationales et locales. Cela demande une cohérence réciproque entre les documents politiques principaux (notamment le PNDS) et les approches de FBP sur les orientations centrales et les organes et cycles de planification : d’un côté le FBP doit refléter les priorités nationales, de l’autre, les politiques nationales doivent offrir un rôle concret aux stratégies de FBP. En pratique, au Burundi, Mathieu constate que (1) le FBP est présent mais peu développé au sein du PNDS et que (2) plusieurs acteurs du niveau central disent encore à ce jour voir la Cellule Technique Nationale FBP comme un système de planification parallèle au niveau du ministère, insuffisamment connecté avec les principales directions systémiques (direction de la planification, direction de la santé). Cela induit un risque de voir émerger des orientations différentes entre les exercices de planification opérationnelle et les orientation supportées par le FBP.

Bruno Meessen (facilitateur de la CoP PBF) réagit à ce sujet, en établissant un lien avec d’autres pays où le FBP prend une place centrale dans les politiques nationales mais n’est que peu ou pas reflété dans le plan national de développement sanitaire (PNDS), et questionnant les participants de Communauté de Pratique (CdP) sur la situation dans leur pays.

Concernant le Burundi, Olivier Basenya (expert FBP, ministère de la Santé, Burundi) rappelle que le FBP constitue l’un des axes stratégiques du PNDS et un axe prioritaire du cadre stratégique de relance économique et de lutte contre la pauvreté. Il souligne, comme Bruno le faisait, l’importance d’un alignement entre stratégies nationales et mécanismes de financement. Mathieu approuve en ramenant le propos sur leur traduction opérationnelle. Il précise notamment que le FBP, bien qu’effectivement représenté dans le PNDS, est sous-développé dans le texte par rapport à l’importance stratégique qu’il revêt dans les opérations. Il rappelle également les difficultés pratiques récurrentes d’harmonisation entre PNDS, comité technique FBP, programmes verticaux et programmes des partenaires.

Rigobert Mpendwanzi (consultant Banque Mondiale) souligne les avancées importantes effectuées à ce sujet au Burundi ces dernières années. La planification opérationnelle est depuis 2012 placée sous l’autorité de la direction générale de la planification et conforme aux méthodes que celle-ci a fixées. Selon lui, s’il y a encore des difficultés d’alignement, cela serait lié à des problèmes de compréhension au niveau central sur ce qu’est le FBP. Ces problèmes seraient dépassés depuis longtemps pour les acteurs de terrain.

Delmond Kyanza (conseiller en financement de la santé, Management Science for Health, République Démocratique du Congo) nous offre une illustration du même type avec la situation en République Démocratique du Congo (RDC). Le FBP n’est pas représenté dans le PNDS alors que son importance stratégique est aujourd’hui reconnue. Il déplore également une même opportunité manquée au niveau du document de politique et stratégies de financement du secteur de la santé. Ceci tiendrait à une évolution de l’adhésion à l’approche, qui était encore insuffisante à l’époque de l’élaboration du PNDS. Il plaide pour une meilleure prise en compte du FBP à l’avenir en le présentant comme un vecteur de synergie entre mécanismes de financement. Michel Muvudi (gestionnaire, Arcadie consulting, RDC) complète l’analyse en mettant en garde contre le risque de fragmentation dans les zones où les cadres de concertations sont faibles / absents et où le FBP est mis en place dans une approche projet.

La dernière intervention à ce sujet d’Eric Bigirimana (Directeur, Bregmans Consulting & Research, Burundi) offre une synthèse critique et un message à l’ensemble des pays intéressés. Eric y insiste sur l’importance d’avoir des approches de FBP solides avant de les inscrire dans le PNDS, et ce en vue d’éviter de déforcer la stratégie via des approches bâclées. Il voit dans « l’impréparation et la précipitation issues de l’autorité politique » la cause centrale des problèmes de mise en œuvre. Selon lui, le Burundi a tiré les leçons du passé en prenant le temps aujourd’hui d’un travail technique préparatoire à l’introduction de la Carte d’Assistance Médicale (CAM) au sein du FBP. De manière plus large, il confirme le point de vue général du besoin d’une conjonction de différents mécanismes de financement pour répondre aux défis de santé et d’accès aux soins.

Le FBP comme véhicule pour d’autres moyens de financement

Si l’on dispose d’un canal efficient, il est cohérent de vouloir y greffer d’autres mécanismes de financement. Le principe n’est pas en doute. Par contre, Mathieu pose la question de la mise en œuvre, et particulièrement du travail préparatoire relatif aux autres mécanismes.

Au Burundi, le paiement de l’exemption des soins (pour les femmes enceintes et les enfants de moins de cinq ans) transite depuis 2010 via le même canal que le FBP. Dans plusieurs structures sanitaires, les prestataires affirment que ces paiements absorbent l’intégralité des montants perçus, et ne permettent plus de dégager les ressources additionnelles propres au FBP. D’autres ne formulent pas de plainte à ce sujet. Les causes sont multiples (design, hypothèses à l’origine des forfaits, performance effective de la structure) et méritent discussion. Mais quelles que soient les causes, un constat transparaît : la fusion de deux mécanismes peut mener à une baisse d’adhésion de certains prestataires au système de FBP, qui à elle seule est préoccupante.

Olivier Basenya réagit directement, en reposant à juste titre les arguments en faveur d’une synergie de mécanismes de financement. Il reconnaît que certaines stratégies connexes, si sous-financées, présentent le risque de fragiliser l’ensemble du montage financier. Il préconise de conditionner la fusion d’un nouveau mécanisme à une préparation technique rigoureuse, comme cela se fait actuellement pour la Carte Assistance Médicale (CAM) au Burundi. Il rappelle également que l’ensemble des mécanismes seront cadrés dans la future stratégie nationale de financement de la santé.

Mathieu marque son accord sur ces points, mais met en avant les réalités opérationnelles observées, principalement une priorité aux remboursements des prestations offertes gratuitement, et dans certains cas une réduction des dotations effectivement perçues. Il pose deux questions à ce sujet (1) ne faudrait-il pas impliquer plus intimement les prestataires de soins dans la détermination de ce qu’est une prescription rationnelle et le forfait relatif ; (2) n’y aurait-il pas un intérêt à « earmarker » une partie des financements pour éviter une dilution de l’effet FBP.

Olivier recentre le débat sur la deuxième question. Le problème selon lui n’est pas tant sur l’earmarking que de « savoir si les ressources financières reçues mensuellement par la formation sanitaire quelle que soit la source lui permette de fonctionner (…) ». Rigobert Mpendwanzi insiste à ce sujet : le problème tient à un sous-financement des stratégies adoptées au niveau national. « La CAM et la gratuité doivent être judicieusement conçues et adéquatement financées pour que le FBP ne soit pas réduit à la lutte pour combler le gap. »

Dans les faits, cela ne contredit pas, mais au contraire illustre à nouveau les fragilités croisées : si le montant ou le mécanisme de calcul d’une stratégie de financement est insuffisant, c’est l’ensemble des mécanismes fusionnés (dont le FBP) qui peut en pâtir.

Sur la première question, Olivier et Rigobert défendent tous deux la méthodologie d’élaboration des forfaits qui aurait selon eux impliqué de manière adéquate les acteurs du niveau opérationnel. Olivier précise également que les montants reçus par les centres de santé sont appropriés selon les données collectées par le comité technique FBP. Le principal problème résiduel résiderait au niveau des hôpitaux pour lesquels les forfaits sont considérés par les prestataires comme insuffisants.

Mathieu nuance le propos sur ces deux points en rappelant les observations de terrain contradictoires et appelle à ouvrir le débat en dehors du cas burundais. Longin Gashubije (Ministère de la Santé, Burundi) abonde dans ce sens et apporte un nouvel élément en pointant l’irrégularité des paiements effectués par le Gouvernement. Selon lui, cela induirait le risque de réduire l’intérêt des prestataires pour le FBP et de les détourner des bonnes pratiques en la matière. En ce sens, il repose sur la table la possibilité d’assurer qu’une partie de financement soit garantie pour le FBP, sans formuler de piste technique.

Synthèse du débat

Dans un message qui s’avérera être le dernier de ce débat, Mathieu synthétise et rappelle les fondamentaux de la question de la fusion de différents mécanismes. (1) Oui, il y a de sérieux arguments en faveur de synergies opérationnelles que personne dans ce débat n’a contestées. (2) En pratique, certaines structures voient les ressources du FBP servir pour le remboursement de prestations exemptées. Pour celles-ci, on n’est plus face à une rémunération à la performance mais à un paiement de la gratuité. Quelles que soient les causes, l’effet FBP s’est sans doute délité. (3) Cela lance un appel à la prudence lors du design et du suivi de fusions de mécanismes de financement. Olivier et Rigobert l’ont beaucoup abordé sur la question des budgets disponibles. D’autres considérations peuvent être prises en compte. Cela a d’autant plus d’importance dans des pays où le FBP devient l’un des principaux vecteurs de financement.

Léonard Ntakarutimana

Quelles sont les responsabilités des équipes-cadres de district dans un district sanitaire dans lequel un système de financement basé sur la performance (FBP) a été introduit ? C’est à cette question que Léonard Ntakarutimana (Institut National de Santé Publique, Bujumbura) tente de répondre en prenant appui sur une discussion qui s’est tenue fin août et début septembre 2013 sur le groupe de discussion en ligne de la communauté des pratiques FBP. Une discussion qui a soulevé une certaine passion : au total 19 intervenants et 32 messages (vous pouvez retrouver la discussion dans son intégralité ici). 


Introduction

Le 28 août 2013, j’ai partagé avec les membres de la Communauté des Pratiques FBP un petit texte au travers duquel je m’interrogeais sur les limites du rôle de régulation des équipes cadres de district (ECD) à l’égard des formations sanitaires (FoSa) évoluant dans le cadre d’un système FBP. Mon interrogation partait du constat d’un désaccord entre, d’une part les prestataires d’un centre de santé du Burundi qui estimaient qu’ils avaient le droit d’obtenir la prime à la performance conformément au prescrit du manuel des Procédures de FBP applicables au niveau national, et d’autre part le Médecin Chef de District qui avait imposé une règle « locale » d’octroi de la prime qui était contraire à la directive contenue dans le manuel des procédures FBP.(1)

Abus de pouvoir de l’ECD ? Bonne intention ? Dans mon message à la communauté des experts, je posais la question : « L’excès de régulation exercé sur le fonctionnement des formations sanitaires  pourrait-il constituer un facteur limitant la performance et le développement des formations sanitaires utilisant l’approche FBP »? Je faisais également appel à un partage d’expérience : ce que j’avais observé était-il exceptionnel ou était-ce observé ailleurs en Afrique ? Cette question a suscité un vif débat au sein de la CoP FBP ;  les différents points de vue seront passés en revue dans les lignes qui suivent.(2) Mais d’abord, commençons par situer le débat dans son contexte.


La problématique de l’autonomie de gestion des formations sanitaires

Au sein de la communauté des experts FBP, il existe un large consensus que l’autonomie de gestion des FoSa est un élément clé de la stratégie : elle permet aux gestionnaires des FoSa de prendre des mesures visant à augmenter la production de services de qualité. Mais que devons-nous exactement entendre par cette notion d’autonomie ?

L’encyclopédie Wikipedia nous rappelle qu’étymologiquement, autonomie vient du grec « autos » : soi-même et « nomos » : loi, règle. C’était le droit que les Romains avaient laissé à certaines villes grecques de se gouverner par leurs propres lois. Le dictionnaire Larousse, quant à lui, définit l’autonomie comme étant « une situation d’une collectivité, d’un organisme public dotés de pouvoirs et d’institutions leur permettant de gérer les affaires qui leur sont propres sans interférence du pouvoir central ».

Ça, c’est pour la définition maximaliste. Dans les faits, nos sociétés sont bien régies par tout un écheveau de règles, de lois, en bref, d’institutions. Aucun élément de la société n’est donc totalement autonome. Un hôpital qui s’est vu accordé un statut autonome de gestion devra par exemple respecter le droit du travail, des règles de sécurité, etc. Il va de soi que le Ministère de la Santé va garder des zones d’autorité. De même, la cité grecque qui abusait de son autonomie et trahissait la loyauté attendue par Rome, était rapidement confrontée au courroux des légions romaines. 

Notre première observation est donc bien que l’autonomie est une question de degré. La bonne question est plutôt celle de son contenu exact.

Il est ainsi reconnu par tous les experts FBP que cette autonomie de gestion n’efface pas le rôle régalien de l’Etat qui, à travers le Ministère de la Santé et ses structures déconcentrées et décentralisées (comme les bureaux de district), veille au respect de la politique sectorielle de santé et des normes en matière de prestation de soins.

Le diable est dans les détails : en pratique, la limite entre l’autonomie des FoSa et le contrôle exercé par le MSP n’est pas nette ; et ceci est à l’origine de conflits entre les FoSa et les ECD, tels que celui que j’ai évoqué en début de blog. Ces conflits, s’ils ne sont pas résolus,  peuvent entraîner une démotivation des personnels de santé et mettre en péril la mise en œuvre du FBP. Nous sommes donc face à une ‘zone’ que nous avons laissée jusqu’à présent relativement indéterminée ou que nous avons peu négociée avec les parties concernées: le rôle exact des ECD quand le district accueille un système FBP.


Les points de vue et propositions des membres de la CoP FBP

 Le message original a suscité de nombreuses réactions. Voici un résumé de ces dernières.

Bruno Meessen (Professeur à l’Institut de Médecine Tropicale d’Anvers, Belgique et Facilitateur de la CoP FBP), qui par le passé avait aussi observé un excès de contrôle par une ECD au Burundi, y voit l’indication d’un manque de conscience au niveau des ECD que le FBP marque un changement de paradigme.  Ceci dit, il pense aussi que les experts FBP se trompent quand ils cantonnent les ECD au statut d’un organe de régulation. En plus de la fonction de régulation, il rappelle que les ECD sont censées jouer un rôle-clé dans la coordination du système local de santé, un rôle de leadership dans la réponse aux défis sanitaires émergents ou non prévus par le FBP (ex : une épidémie) et le rôle de renforcement des capacités des personnels des FoSa situées dans leur zone de responsabilité. On notera que la récente conférence organisée par la CoP Prestation des Services de Santé (Dakar 21-23 octobre 2013) a été riche en recommandations à ce niveau (rapport accessible en cliquant ici)

Tout en étant d’accord avec le besoin de davantage d’autonomie des FoSa, Bruno souligne cependant un défi qui reste à relever : celui de faire comprendre à la hiérarchie sanitaire que le système sanitaire sera  plus fort comme un tout lorsque la mission de chaque élément sera mieux définie et que les interférences cesseront. Il prévient qu’il faudra s’armer de patience car un tel changement de paradigme ne se fait pas d’un coup, mais bien progressivement.

Comme solutions, Bruno préconise : poursuivre de la communication sur le changement de paradigme, éviter les conflits d’idéologie, inter-projets ou interpersonnels et montrer qu’il y a de la place pour des ECD fortes.  Pour Bruno, la communauté des experts FBP doit être consciente que l’avancée vers une plus grande autonomie des formations sanitaires publiques en Afrique repose sur ses épaules.


Le point de vue des « modérés »

Joël Arthur Kiendrébéogo (AEDES-Tchad, Médecin et Economiste de la santé) relève que la notion-même de régulation n’est pas forcément comprise par tous de la même façon ; et qu’une certaine confusion persiste au sujet des  termes « autonomie », « contrôle » et « indépendance ». Il pose en outre la question de savoir si tout le monde s’accorde sur l’objet de ce qui doit être régulé. Tout comme Bruno, il pense qu’il est de la responsabilité des experts du FBP de lever toutes ces ambiguïtés.

S’agissant de la notion d’autonomie des FoSa, Joël Arthur en citant Jean Perrot et al. (in « L’incitation à la performance des prestataires de services de soins » ; OMS, 2010), distingue deux courants de pensées : (i) les partisans du néo-libéralisme pur et dur pour lesquels il faut laisser le prestataire de services de santé utiliser les fonds qu’il a reçus comme il l’entend, avec l’hypothèse que c'est lui qui connaît le mieux ses besoins et qu'il saura prendre la meilleure décision quant à l'utilisation des fonds pour améliorer la production de résultats et (ii) les « modérés » qui pensent qu’on ne peut pas se désintéresser de l'utilisation des fonds par les prestataires pour des raisons de redevabilité (car il s'agit généralement d'argent public) ou simplement du fait que cette utilisation est elle-même stratégique pour améliorer la production de résultats ultérieurs. Ils pensent donc qu’il faut s'assurer que les prestataires utiliseront au mieux ces fonds, étant supposé que les FOSA n’ont pas toujours les bonnes stratégies pour améliorer leur performance ou qu'ils ne font pas toujours les meilleures choses.

Joël Arthur compte parmi ces partisans d’un certain interventionnisme de l’Etat. Il justifie sa position pour deux raisons essentielles : (i)  dans beaucoup de situations (pays), les distorsions du marché (situations de monopoles, asymétrie d’information entre différents acteurs du système de santé, capacités très inégales entre les FoSa) sont si importantes que les mécanismes de lois du marché ne peuvent pas fonctionner correctement ; (ii) la bonne gouvernance reste à construire dans de nombreux pays ; et les bonnes pratiques de gestion financière et comptable ne sont pas encore en place.

Joël Arthur conclut en optant pour une autonomie des FOSA dans la définition de leur plan d’action ; la régulation ne devant intervenir que pour s’assurer que les activités définies dans les plans d’action sont conformes à la politique sanitaire nationale et qu’elles sont bien exécutées. Cependant, il relève que le manque criant de personnels compétents dans la plupart de situations constitue une entrave majeure ; et que dans ces conditions, un accompagnement minimum  des FoSa s’impose.

Matar Camara (Spécialiste en Renforcement des Systèmes de Santé, USAID-Sénégal), distingue deux  situations de FoSa.  Dans la première catégorie, les responsables de FoSa prennent des initiatives pour améliorer le cadre de travail ou la couverture ; ils utilisent correctement les ressources du FBP. Ceux-ci n’ont pas besoin d’accompagnement.

Dans la deuxième catégorie de FoSa,  les responsables sont incapables de prendre des initiatives et attendent plutôt qu’on leur donne des directives à exécuter. Dans cette deuxième catégorie,  les FoSa ont besoin d’un accompagnement, d’un éclairage (renforcement des capacités) leur permettant d’élaborer et d’évaluer périodiquement des plans d’actions budgétisés, un préalable à l’atteinte des objectifs.

Cette distinction entre les «  bons » et de « mauvais » élèves parmi les FoSa est soutenue par Michel Muvudi (Spécialiste de Santé Publique, Projet d’appui au PNDS/10ème FED-Union Européenne, RD Congo), qui,  comme Matar, propose une attitude différente à adopter par les ECD selon le cas. Michel rappelle que le district est un ensemble hétérogène qui a besoin de coordination – la mission-même des ECD est de trouver cette harmonie fonctionnelle. A l’endroit des «  mauvais élèves » qui utilisent mal leurs ressources (non-respect des lignes de dépense, malversation, insuffisance en gestion etc.), les ECD qui, selon lui, ont aussi la fonction de contrôle administratif, devront recadrer et corriger les distorsions. En revanche, ce contrôle administratif ne serait pas indiqué à l’endroit des « bons élèves ». Bref, Michel  trouve que quatre éléments essentiels doivent être pris en compte pour mieux aborder la question des limites qui devraient exister entre l’autonomie des FoSa et le contrôle par les ECD : (i) la façon démontrée (positive ou négative) dont les FoSa utilisent leur autonomie, (ii) la redevabilité des FoSa,  (iii) la façon dont les ECD assurent leur rôle de régulation vis-à-vis des FoSa et (iv) la manière dont l’autorité de tutelle fixe et contrôle la ligne séparant l’autonomie des Fosa et la régulation de celles-ci par l’ECD.

Pour que le FBP soit couronné de succès, Michel suggère de former tous  les acteurs  et d’introduire l’approche à tous les niveaux de la pyramide sanitaire, étant donné que la production des services de qualité dans les FoSa dépend aussi de la manière dont celles-ci  sont encadrées  et  de la qualité de relation qu'elles entretiennent avec la hiérarchie en rapport avec le respect des normes et directives.

Eric Bigirimana (Médecin, Ms Sciences, BREGMANS Consulting & Research, Burundi ; Manager de l'AAP Sud-Ouest Cameroun) revient sur l’idée exprimée par Bruno selon laquelle les différents acteurs du système de santé interprètent différemment les principes véhiculés par le FBP. Par conséquent, il propose de revoir ces principes pour pouvoir dégager  une meilleure orientation. Tout comme Bruno, Eric pense que, si dans le cas du CDS du Burundi rapporté par Léonard,  les ECD agissent de manière directive en mettant en place des règles nouvelles, cela suggère que leurs attributions, leurs rôles et leurs responsabilités dans le montage du FBP ne sont pas clairs. Cela indique peut-être la nécessité d’être plus précis dans le manuel de procédure FBP. Mais cela suggère aussi de vérifier que ce que leur demande le FBP est bien compatible avec les prérogatives déléguées par le MSP aux ECD.  Cette confusion serait le plus souvent constatée dans les pays ayant mis en place le FBP en le focalisant sur les formations sanitaires de première et de deuxième ligne tout en donnant un rôle dérisoire aux ‘régulateurs’aux différents niveaux.

Dans certains pays, nous aurions donc négligé d’accorder aux niveaux intermédiaires leur juste place dans le FBP. Eric n’est pas sûr que détacher ainsi les FoSa de leur relation privilégiée avec les ECD est la bonne stratégie. Cela priverait notamment les FoSa de l’appui et de l’encadrement technique indispensables à l’atteinte d’une performance optimale, surtout lorsque les personnels  des FoSa ont un faible niveau de compétence.  Pour éviter cette situation, Eric soutient l’application du FBP comme un outil qui renforce tout le système sanitaire. Dans cette logique, les principes et les bonnes pratiques de l’approche s’appliqueraient à tous les acteurs du système de santé, les régulateurs y compris.

Enfin, Eric soutient que les ECD doivent veiller au respect des normes sanitaires. Les ECD doivent plus particulièrement s’assurer que les FoSa font des choix de stratégies qui cadrent avec ces normes sans pour autant chercher à se substituer à elles dans leur prise de décision.

Pour ce qui est de la liberté des FoSa à utiliser leurs fonds, Eric pense que les régulateurs doivent agir par un coaching persuasif et donner un appui aux Fosa pour opérer des choix techniquement efficients. Ainsi par exemple, dans tous les investissements réalisés par les FoSa, le régulateur se doit de vérifier si les choix collent avec les normes établies par le Ministère de la Santé en vue de prévenir   des investissements non prioritaires ou qui ne respectent pas les normes sanitaires.

De l’avis d’Eric, « le régulateur doit garder un œil sur les activités des FoSa ainsi que sur les choix qu’elles font dans le but de faire respecter les normes sanitaires et pour apporter un appui technique sur l’élaboration du Business Plan ainsi que sur sa mise en œuvre. Cependant, il ne doit pas chercher à se substituer au personnel de la FoSa lors de la prise de décision ». Cette ligne de pensée rejoint celle des « Modérés » qui avait été exposée par Joël Arthur Kiendrébéogo.
L’idée de redéfinition (clarification) des concepts (fonctions) déjà exprimée par Joël Arthur Kiendrébéogo et Eric Bigirimana est également soutenue par Bemadjingar Pascal (Médecin, Responsable FBR, Tchad). Pour ce dernier les concepts à redéfinir sont entre autres, la régulation, la supervision et l’encadrement. Sans cette clarification, le travail des ECD risquerait de nuire à l’autonomie de gestion des FoSa.


Un point de vue plus néolibéral

Comme vous l’avez sans doute observé par le passé, notre CoP accueille une diversité d’opinions. C’est Jean ClaudeTaptue Fotso (Manager, Agence d’Achat des performances, Littoral - Cameroun) qui s’est lancé pour défendre une ligne plus ‘néo-libérale’.

Il n’est pas d’accord avec l’idée exprimée par Eric selon laquelle les ECD disposeraient de compétences suffisantes pour encadrer les FoSa et les amener à observer les meilleures pratiques du FBP (élaboration des plans d’action, choix des stratégies à utiliser pour produire les résultats, etc.).

 Pour lui, si certaines ECD ne jouent pas suffisamment leur rôle, c’est simplement parce qu’elles ne sont pas bien formées sur le FBP. C’est lors des formations sur le FBP qu’ils prennent connaissance et maîtrisent les principes, les meilleures pratiques et les rôles des différents acteurs du FBP. Pour Jean Claude, les idées des ‘régulateurs’ sont suffisamment prises en compte lorsqu’ils décident des indicateurs à acheter et fixent leurs prix ; pour la mise en œuvre, il pense que c’est aux FoSa de décider.

 Il va plus loin en affirmant que l’ingérence des ECD pourrait même étouffer l’émergence des ‘génies’ parmi les prestataires des CDS, qui sont capables d’offrir des services appréciables pourvu qu’ils soient suffisamment motivés. Il fustige le cas de certains superviseurs du niveau central, moins formés sur le FBP que les acteurs du niveau opérationnel, et dont l’action sur le terrain peut parfois nuire au FBP.  Il souligne également la vision réductionniste de certains acteurs, qui résument le FBP à un simple mécanisme d’allocation des fonds, avant de préciser que le FBP va bien au-delà pour être une véritable réforme. Il soutient la séparation des fonctions et des rôles comme condition au développement harmonieux du FBP et du système de santé. Plus loin, Jean Claude soutient que le rôle des ECD doit également être de veiller au respect des normes de qualité, de gestion administrative et financière par les FoSa, idéalement par une activité de‘coaching’. 

Sa solution: tous les acteurs du FBP (les prestataires, les régulateurs, les financeurs, les décideurs impliqués de près ou de loin) devraient être bien formés sur le FBP (il fait allusion au type de formation de 14 jours souvent organisée ici et là sur le FBP) pour jouer pleinement leur rôle, que ce soit au niveau politique, stratégique ou opérationnel.  Sur ce dernier point, Jean Claude est donc plus consensuel.

S’agissant des manuels de procédures, Jean Claude rejoint l’idée exprimée par Eric pour reconnaitre que ce type de document devrait être bien rédigé de façon à garantir la séparation des fonctions et l’autonomie de gestion des FoSa.

L’idée de former tous les acteurs du FBP est soutenue par Joël Arthur, qui toutefois estime que ce serait simplifier les choses que de penser qu’une bonne formation signifierait «avoir suivi le type de formation de 14 jours sur le FBP » auquel fait allusion Jean Claude.  En outre, il revient sur l’idée d’ajouter l’élément « contexte » (nature et importance des inputs mis en place par chaque pays, processus de production), étant donné que des acteurs même très bien formés sur le FBP pourraient aboutir à de mauvais résultats simplement parce que le contexte dans lequel ils évoluent n’est pas favorable. Dans cette même logique, Joël Arthur ajoute que certaines dispositions des manuels de procédures FBP pourraient justement avoir été mises exprès dans ces  documents pour mieux prendre en compte du contexte dans lequel le FBP est mis en œuvre. 

Joël  Arthur rappelle l’idée souvent émise par différents experts, que le FBP n’est qu’un catalyseur pour le renforcement du système de santé ; mais qu’il ne doit pas être considéré comme une solution miracle à tous les problèmes. En outre, il pense que la mise en œuvre de cette approche devrait être un processus dynamique qui n’obéit pas  à « la loi de tout ou rien » souvent avancée par certains praticiens du FBP selon lesquels « soit on fait du FBP soit on n’en fait pas »

Cette loi du tout ou rien semble cependant soutenue par Jean PierreTsafack (Médecin, Manager AAP Bertoua-Cameroun), qui affirme que « mettre le PBF en œuvre sans maîtriser ses meilleures pratiques c'est faire autre chose et non le PBF ».

Patrice Ngouadjio Kougoum (Médecin, Manager Adjoint AAP Sud-Ouest, Cameroun) soutient la vue que le rôle des ECD ne doit pas rester dérisoire. Il pose la question de savoir comment l’ECD doit jouer pleinement son rôle d’amener les FoSa à être plus performantes. La question se pose plus particulièrement lorsque le ‘génie’ du Chef de la FoSa ne se développe pas ou que la performance (quantitative) des FoSa se développe très rapidement au détriment de la qualité. En outre, Patrice se demande comment l’on pourrait lier la performance des ECD (qui avec certaines grilles, atteint facilement 100%) à celle des FoSa de leurs districts sanitaires. Rena Eichler (Broad Branch, USA) répondra à cette question quelques jours plus tard en donnant un exemple de la Tanzanie (où les primes des ECD sont notamment dépendantes de la performance agrégée des FoSa, mécanisme qui par contre les exclut de la fonction de vérification). Joseph Shu donnera, pour sa part, un exemple de checklist utilisé au Cameroun.

Pour Jean Claude Taptue, l’autonomie des FoSa offre l’occasion à celles-ci de se désigner de bons responsables capables de diriger et de remplacer ceux qui en sont incapables. Face à certaines FoSa dont la performance est mauvaise pour des raisons évoquées par Jean Pierre, Jean Claude estime que ces FoSa peuvent être sanctionnées ; et les sanctions peuvent aller jusqu’à la suspension de leur contrat de performance, et ce jusqu’à ce qu’ils changent de chefs. C’est ce qu’il appelle « associer le bâton et la carotte ». S’agissant de l’évaluation des ECD, il propose d’abandonner les indicateurs de processus des DS pour se focaliser sur les indicateurs de qualité des FoSa de leur zone d’intervention.


Quatre fausses prémisses ?

Eric, revenant sur la position de Jean Claude et d’autres experts du FBP qui, selon lui, défendent l’autonomie « totale » des FoSa pense que leur position part de prémisses qui sont basées sur certaines fausses perceptions.

Première fausse prémisse : Ingérence des ECD dans le travail des Fosa 

Pour Eric, cette vision de ce qu’il appelle « les Puristes » du FBP part d’une fausse perception du rôle que doivent jouer les ECD. Tout partirait de leur vision négative quant au travail des ECD, qualifié d’ « ingérence », pour signifier une entrave ou une perturbation ou même une nuisance au développement des FoSa. C’est cette vision qui conduit à  assimiler la séparation des fonctions ou l’autonomie de gestion à la rupture des liens fonctionnels entre les FoSa et les ECD.

Eric propose à la place une vision selon laquelle les ECD sont là pour faire un travail d’encadrement et de coaching auprès des FoSa en vue de les aider à améliorer leurs prestations. Pour lui, il ne faudrait pas partir du fait que certaines ECD ne s’acquittent pas correctement de leurs tâches pour ignorer le rôle positif des ECD qui jouent correctement le rôle qui est le leur : le coaching persuasif. Eric pense que ce coaching persuasif n’entrave en rien l’inventivité des Fosa. Au contraire, il alimenterait la réflexion au niveau des FoSa en apportant un éclairage sur les dimensions mal maîtrisées par le personnel des FoSa.

Pour Eric, le rôle de coaching des FoSa par les ECD doit être maintenu étant donné que,  lorsque les résultats s’améliorent dans une FoSa, on salue son‘génie’ alors que lorsqu’ils sont mauvais, le réflexe sera de blâmer les équipes des FoSa parce qu’on ne comprend pas les processus sous-jacents aux résultats produits (positifs ou négatifs) au niveau opérationnel, alors que cette faible performance serait probablement la résultante d’un faible niveau de coaching par les ECD.

Répondant à la question posée par Patrice, Eric pense que l’autonomie de gestion prônée par le FBP ne devrait pas rimer avec une totale indépendance des Fosa vis-à-vis des ECD notamment sur les liens fonctionnels. Au contraire, il pense que la rupture fait courir le risque de démembrement, qui entraîne à son tour une fragmentation et une fragilisation du district de santé et de surcroît, la fragilisation du système de santé. Toutefois, ces liens fonctionnels ne signifient pas que l’ECD décide à la place des FoSa ou qu’elle dicte ce que ces dernières doivent faire, d’où Eric revient sur le besoin de définir clairement les attributions des rôles et des responsabilités des uns et des autres dans le cadre du FBP via le manuel des procédures.

Deuxième fausse prémisse : Les prestataires au niveau des Fosa sont les mieux placés pour connaître les besoins des populations et pour trouver des solutions à leurs problèmes

Avec cette prémisse, Eric pense qu’il y a quelque part une exagération, étant donné que les professionnels de santé  évoluant dans la plupart des centres de santé et des hôpitaux de district en Afrique seraient formés sur la prestation des soins cliniques (à quelques différences près entre pays). Leur cursus a en fait promus une « vision biomédicale de la santé » directement liée aux activités qu’ils feront dans les FoSa. Eric estime que dans ce type de formation, des aspects  importants de santé publique ne sont pas ou sont très peu développés. Il pense notamment aux aspects psycho-sociaux de la santé qui permettent de bien comprendre les enjeux de santé au niveau communautaire. Ceci suggère que les ECD (les seules supposées avoir des compétences techniques suffisantes en la matière) doivent encadrer les FoSa.

Troisième fausse prémisse : lorsque les indicateurs ne s’améliorent pas, il faut augmenter leurs coûts unitaires pour qu’ils décollent 

Pour Eric, cette prémisse est fondée sur la croyance que l’argent est le seul facteur motivant, ce qui n’est pas vrai. Si l’incitatif financier est l’un parmi les plus importants notamment dans les pays à faibles revenus, il serait loin d’être le seul dans les secteurs sociaux comme la santé où certaines valeurs sociales sont très fortes. Et il ajoute : « Penser qu’agir uniquement sur le levier des incitatifs financiers suffira c’est méconnaître les déterminants socio-comportementaux des professionnels de la santé quelque soit le pays où vous appliquez le FBP ». Basile Keugoung (éditeur de la lettre Politiques Internationales de Santé, Cameroun) soutient un argument analogue.

Quatrième fausse prémisse :   L’autonomie de gestion signifierait pour « les puristes »,   une totale indépendance entre différents acteurs

Ici également Eric pense que c’est une mauvaise interprétation  porteuse de risques pour le système de santé. Cette mauvaise interprétation aurait également un impact sur l’interprétation de la séparation des fonctions. Il rappelle que le rôle des ECD auprès des FoSa est indispensable, notamment pour s’assurer de l’élaboration des plans d’action de qualité et de leur mise en œuvre, la bonne utilisation de l’outil d’indice, la supervision, la gestion et l’analyse des données des FoSa de son aire de responsabilité.


La discussion s’est clôturée, avec des contributions de Christine Ename, Bruno Meessen, Michel Muvudi et Jean Claude Taptue sur la fonction du coaching, une fonction-clé oubliée dans la conceptualisation du FBP. Dans son partage d’expérience, Michel détaille avec clarté les trois grands enjeux d’un bon coaching : les aptitudes du coach, la méthodologie du coaching et une bonne compréhension des caractéristiques du groupe-cible du coaching.    

Le mot de la fin reviendra à Joël Arthur qui recommande que le FBP soit intégré dans le curriculum de formations initiales des personnels de santé en Afrique. Ce serait certainement la meilleure façon d’assurer la transition entre paradigmes !



Synthèse de la discussion

Notre sujet a suscité un large intérêt auprès des experts et praticiens, cela indique que la problématique est perçue comme importante. Les différentes contributions permettent de dégager les principales leçons suivantes :

1.    Le FBP est une approche reconnue comme innovante dans le financement de la santé. Loin d’être une simple allocation des fonds, il est une véritable réforme du secteur de la santé. A ce titre, il redessine la carte des responsabilités dans le système de santé, y compris au niveau décentralisé.

La communauté FBP a identifié un corpus de principes. Certains ont été rapidement énoncés et leur contenu exact est resté en partie indéterminé ou insuffisamment négocié avec les parties concernées. C’est le cas de l’autonomie des FoSa, en particulier dans leur relation aux ECD. Celles-ci étant parfois bien installées dans leurs rôles et prérogatives, peuvent entraver le développement du FBP, à tort ou à raison.

2.     Il ressort de notre discussion qu’il y a débat sur le degré d’autonomie à conférer aux FoSa vis-à-vis de leur ECD.

Certains experts tiennent à la responsabilisation des ECD, notamment dans l’accompagnement des FoSa. Leurs principaux arguments sont : (i) les districts sont des ensembles hétérogènes ; la responsabilité des ECD est d’organiser le système local de santé ; en découle une coresponsabilité dans la performance relative des FOSA de leur zone d’intervention que ce soit sur le plan qualitatif que quantitatif ;  (ii) les FoSa n’ont pas des capacités de production, de gestion ou d’innovation identiques; les moins performantes ont besoin d’un renforcement des capacités et d’un coaching ; (iii) les FoSa utilisent les fonds publics qui doivent être bien gérés en tenant compte de la politique sectorielle du Ministère de la santé et de leur plan d’action ; (iv) les prestataires des FoSa du niveau opérationnel en Afrique ont généralement un faible niveau de connaissance sur différents aspects de la santé publique ; ils ont besoin d’une guidance de proximité à cet égard. Les experts de ce courant sont aussi soucieux de développer des solutions en phase avec le contexte et se méfient d’une pensée FBP standard qui deviendrait trop idéologique. Ils prônent ainsi une implication des ECD ‘sur mesure’ : minimale si la FoSa est performante, proactive si la FoSa est défaillante. Ils rappellent que l’incitant financier, quoique très important, n’est pas le seul déterminant de la performance des prestataires; il est donc important d’utiliser les mécanismes dont disposent les ECD. La séniorité et l’expérience de ses membres (dans la mesure où il en est bien ainsi) sont un vrai atout à exploiter.

Un autre courant veut jouer de façon plus radicale la carte de l’autonomie des FoSa. Les experts de ce courant ont foi dans les lois du marché. Ils expriment un certain doute sur les capacités des ECD elles-mêmes. Ils pensent aussi qu’il ne faut pas essayer de remédier à tout de façon paternaliste; il faut ainsi accepter que le destin d’un manager incapable d’améliorer la performance de sa FoSa est peut-être de se faire remplacer.

                                                                                                                   
Notre proposition

Notre responsabilité n’est pas de départager ces deux courants. Notre avis est que c’est à chaque expert, face à une situation donnée, à déterminer la voie pertinente. Voici des points d’action qui nous semblent toutefois pouvoir rassembler un large soutien au sein de la CoP :                                                   

Le FBP marque un changement de paradigme : il prône une redéfinition et un recadrage des rôles et responsabilités des différents acteurs et à tous les niveaux, y compris au niveau du district de santé. Le niveau central du Ministère de la Santé doit être conscient de cette évolution et l’accompagner, notamment en donnant des directives pour prévenir les interférences intempestives par les ECD.

Du côté des acteurs mettant en œuvre le FBP, on peut sans doute prévenir un ‘rejet de la greffe’ en ayant une démarche proactive à destination des ECD.

Celle-ci peut consister en :

1.    Assurer que la formation d’initiation au FBP se fasse bien à destination de tous les acteurs de mise en œuvre, à tous les niveaux de la pyramide sanitaire, y compris les ECD. A terme, elle devrait être intégrée dans le curriculum de formation initiale du personnel de santé.  

2.    Discuter avec les ECD de leur rôle dans un système FBP, en particulier les fonctions dont ils sont premiers responsables. Il est important en effet de noter que le FBP a des attentes positives vis-à-vis des ECD : c’est à elles par exemple de veiller à ce que les FoSa prennent en compte les politiques et directives du Ministère de la Santé dans l’élaboration de leurs plans d’action. Les ECD peuvent aussi être sollicitées pour la vérification, etc.

3.    Il faut aussi avoir un dialogue sur les fonctions qu’ils assumaient précédemment (en distinguant peut-être celles qui étaient plus théoriques que réelles) et identifier les implications possibles de certaines recommandations du FBP (comme l’autonomie des FoSa) sur leurs prérogatives.

4.    Il faut aussi essayer d’intégrer les ECD dans les mécanismes d’incitation à la performance, en développant des batteries d’indicateurs capturant leurs fonctions principales.

5.    En général, il faut promouvoir une collaboration constructive entre les prestataires (FoSa), les ECD et l’agence d’achat; celle-ci passe par un dialogue inclusif dès la conception. Le principal objectif de ce dialogue doit être de clarifier d’une part le contenu exact de notions comme l’autonomie, la supervision ou la régulation et d’autre part, de préciser qui assumera certaines fonctions importantes du système local de santé : la formation continue, le coaching, etc. Cette clarification doit être intégrée dans le manuel de procédures.  Mais au préalable, il est important de bien comprendre les mécanismes garantissant une pleine efficacité de ces fonctions (cf. les contributions relatives au coaching). 

6.    Comme débattu et décidé à Dakar, il est temps de renouveler la vision du district de santé. Les ECD doivent réinventer leur rôle en établissant leur influence sur leur capacité à guider et conseiller, bien plus que sur leur autorité. 



Notes :

(1)    La règle locale était qu’un CDS ne pouvait accéder à la prime FBP que s’il avait une réserve en banque d’au moins trente millions de francs burundais, soit environ vingt mille dollars américains ; tandis que le manuel des procédures FBP conditionnait l’octroi de cette prime à l’existence d’un bénéfice, c’est-à-dire  des recettes du mois supérieures aux prévisions de dépenses du mois suivant ; et à l’existence des fonds permettant de couvrir au moins 60 jours de fonctionnement, stock de médicaments exclu.

(2)    Par obligation de synthèse, nous avons sélectionné certaines des interventions plus emblématiques. Nous vous renvoyons à la transcription intégrale de la discussion pour l’ensemble des contributions.

 

Jean-Benoît Falisse

It will soon be 27 years that the Bamako Initiative was launched and community participation became a core component of health policy in Africa. Through eight interviews, one personal reflection, and your many comments in French and English, what was once the "magic bullet" of community participation turned out to be a complex topic. The debate is certainly not closed but this blog post series is coming to an end. Here is my own (subjective) conclusion; it brings more questions than answers. 

First of all, the series has put the Bamako Initiative in the continuum of International Health (“global health” we would say today) strategies and policies. The inspiration of the Bamako Initiative seemed a little blurry at first, somewhere between the Chinese barefoot doctors and the 1977 Alma-Ata Conference on Primary Health Care. However, the interview with Walter Kessler shows us how, in the early 1980s, Doctors Without Borders had already set up experimental health committees in Chad and Mali. They would soon inspire the Bamako Initiative. Susan Rifkin and Agostino Paganini explain the relative success of the initiative in its early years, with the involvement of UNICEF in the field and under charismatic and dynamic leadership of the duo formed by Dr. Mahler (WHO) and Mr. Grant (UNICEF). As already foreshadowed by Doctors Without Borders' experience with the health stores in the 1980s, the type of community participation advocated at the Bamako conference came along with the introduction of user fees, which states justified by their inability to pay for everything because of the debt crisis. From its inception, the Bamako Initiative had two faces, which even this series that focused on community participation has not been able to totally disjoint. On the one hand, there is community empowerment and self-management; and on the other hand, there is a more expensive access to care. The question that still arises today, which is answered in the negative by Sophie Witter, is whether it makes sense to continue to link the two?

The Bamako version of community participation -with the health committee as a central mechanism- spread like wildfire in Africa. However, the local context was often neglected, and strategies that worked well in some places worked much less so in others. There is no one size fits all, as illustrated by the contrasting experiences of the DRC where the idea of participation was easily accepted, and neighbouring Uganda where the principle of community health management was going against traditional governance. Once past the initial enthusiasm, community participation initiatives, especially when their support by states or international organisations was discontinued, portended a disengagement of the states vis-à-vis the health of their populations. Community participation cannot be imposed. However, to carry on the idea of "health for all", humanize relationships to health-care services, and develop non-technocratic and holistic approaches to health-care, direct and deep community participation remains a promising track. It is in this spirit that the third recommendation of the recent Dakar Conference proposes to strengthen the capacity of the community to make it a “real partner for the analysis of its health problems, and the planning, implementation and evaluation of health interventions.”

As I write this post, the Bamako Initiative is dead. It has been so for a long time already. Its user fees component is roundly criticized. Its (resource-intensive) community participation component, which has often been hijacked by politicians and was much slower than expected to yield visible impacts, has not been the panacea the global health community once thought it would be. Nevertheless, the idea of ​​giving people a more central place in their health-care system continues to live on. In different parts of the globe, new forms of social accountability and direct involvement of citizens in their own health are taking place. In order to work, these must take greater account of local situations and be of direct interest to the people who are getting involved. The community needs to see an interest in participating. This is basically what the IRC officials, who implemented the Tuungane programme, which generalized a participatory approach to rebuilding communities (and their health services) in Eastern DR Congo, and Dr. Canut of Burundi, who explained how community health workers can become important parts of the health system if they are given incentives, were saying. Community participation cannot be improvised; the example of the ASACO in Mali shows that continued investment and a solid organization are needed to sustain community participation. Once past the naive vision of the community that would ex nihilo organise itself for better health-care, the challenge seems to find ways to encourage and induce participation and maintain it without manipulating it.

In this context, research about community participation still seems in its infancy. More studies are needed and they will probably need to use mixed methods in order to reach conclusions that go beyond the description of cases. It is essential to better understand the link between health facilities and their users. How can we build people's participation? How does it lead (or not) to health improvements? If the process is not linear, how should we report about it? 27 years after the Bamako Initiative, we still know very little about the impact of community participation strategies on health and access to health; especially compared to recent and less recent studies on other major global strategies such as (community-based) health insurance, performance based financing, or fee exemption.

The elephant in the room of this series is the question of power. Community participation is fundamentally about power, which is often disputed among medical staffs, medical authorities, and the population (and within the population itself). Community participation (in health) is not limited to questions that are strictly medical. The Malian adventure, the timing of the set-up of community participation mechanisms in Uganda, or the ASACO system in Mali remind us that participation is political. It is a question of governance. If this were not the case, if the dimension of power was removed from community participation, what we would observe is a pastiche of participation, an empty shell that would quickly lose its appeal. Rather than continuing to avoid the issue of power and call community participation a strictly "technical” question, it is essential to recognize that participation involves the redistribution of power and decisions on the organization and definition of health-care services.

Finally, this series reminds us that there is no magic bullet in international public health. Just like performance-based financing, fee exemption, and all the other ‘grand strategies’ in global health, community participation in itself is not sufficient to achieve health for all. The concept needs to take account of field realities and adapt, and even then, it remains only one element to be combined with other strategies to respond to the many different issues of quality universal health care.

Dans ce billet de blog, Isidore Sieleunou, co-facilitateur de la Communauté de Pratique Accès Financier aux Services de Santé (CdP AFSS), revient sur la conférence qui s'est tenue la semaine dernière à Ouagadougou (25-28/11/2013). La conférence était organisée conjointement avec le consortium FEMHealth et les universités de Heidelberg et Montréal. 

En 2011, la Communauté de Pratique Accès Financier aux Services de Santé (CdP AFSS) s’était réunie à Bamako pour faire le point sur la formulation et la mise en œuvre des politiques de gratuité en santé maternelle. En conclusion de l’atelier, un programme de recherche avait été formulé. Deux ans plus tard, la CdP AFSS, conjointement avec différents partenaires académiques, a remis les couverts. Cette fois, il s’agissait surtout d’évaluer l’efficacité de ces politiques. Ont-elles contribué positivement à une meilleure santé maternelle ? Ont-elles protégé les ménages contre les dépenses catastrophiques ? Comment s’est faite leur intégration dans les systèmes de santé ?

L’intérêt était grand : la conférence a réuni plus de 120 experts, des décideurs politiques de haut niveau, des acteurs de la mise en œuvre, des chercheurs et des agents des institutions multilatérale et bilatérale, gouvernementale et non gouvernementale.

La semaine d’activités a été riche en événements, selon un format innovateur 1+3+1 (visite de terrain le premier jour, 3 jours de présentation et débats, formation le dernier jour ; chacun étant libre de confectionner son propre programme). Le point culminant a certainement été la clôture de la conférence par le Ministre-Délégué au Développement de la France Monsieur Pascal Canfin et le Ministre de la Santé du Burkina Faso Monsieur Léné Sebgo. Voilà, une reconnaissance politique majeure pour notre CdP ! 

  
Des politiques qui marchent

Rappelons que depuis plus d’une décennie, de nombreux pays africains ont lancé des politiques nationales d’exemption dans le but de favoriser l’atteinte des OMD, mais aussi dans le souci de réduire les dépenses de santé à charge des populations.

Ces politiques, dans leur contenu, sont variables d’un pays à un autre. Le Bénin par exemple couvre uniquement les soins pour les césariennes alors que le Burkina Faso étend cette prise en charge pendant toute la grossesse et au nouveau-né même si dans ce dernier pays, un co-paiement équivalent à 20% des coûts directs reste à payer par les ménages. Entre les deux situations, on retrouve une multitude de combinaisons intermédiaires.

On en avait beaucoup parlé à Bamako : la plupart de ces politiques d’exemption ont été trop rapidement mises en œuvre, directement à l’échelle nationale, sans phase pilote, sans des mesures d’accompagnement adéquats, et surtout sans planification d’un volet d’évaluation qui puisse permettre de mesurer leurs effets.

Ces caractéristiques ont posé d’emblée des défis méthodologiques pour les chercheurs, mais divers programmes de recherches ont été entrepris et plusieurs équipes de recherches sont arrivées, malgré tout, à documenter ces politiques. Du reste, les gestionnaires de ces politiques ainsi que les acteurs opérationnels ont aussi accumulé des savoirs tacites tout au long de ces dernières années.

Les résultats des études présentées à Ougadougou sont remarquables et montrent que les politiques d’exemptions/subventions pour les services de santé maternelle ont :

• favorisé une plus grande utilisation des services de santé maternelles tels que les consultations prénatales ou plus fondamentalement les accouchements assistés; 

• dans la mesure où beaucoup de femmes des classes aisées recouraient déjà aux formations sanitaires pour de tels services, l’augmentation provient bien des classes les plus pauvres. Ce phénomène de rattrapage par les plus pauvres est particulièrement manifeste au Burkina Faso et au Maroc ; 
  
• entraîné un accès important à la césarienne avec diminution parfois de la létalité post césarienne et une réduction considérable des besoins obstétricaux non couverts au Bénin, au Burkina Faso, en Guinée et au Maroc (même si la situation, en termes de qualité de la prise en charge, peut varier, comme l’a montré une étude du projet FEMHealth au Bénin) ;
  
• contribué à réduire les montants supportés par les ménages au Burkina Faso et au Maroc.
  

Une étude dans un district au Burkina Faso a par ailleurs montré que ces politiques de subventions des services de santé maternelle pouvaient renforcer le pouvoir d’agir  des femmes par le truchement d’un pouvoir de décision accru à l’intérieur du ménage (élimination de l’inquiétude sur la mobilisation des ressources et maîtrise de l’itinéraire thérapeutique par les femmes). Elles ont par le même temps entraîné un recours plus rapide aux services de santé pour les femmes et leurs enfants.

Mais ne nous leurrons pas: des difficultés existent et certains résultats restent mitigés. Une étude a relevé par exemple des problèmes du surplus de travail pour les soignants au Niger. Il semble également qu’au Bénin, ce sont surtout les femmes riches qui ont profité de la gratuité des césariennes.

Force est de reconnaitre que ces défis ne sont pas liés à l’abolition du paiement en tant que telle, mais sont plutôt dus à des insuffisances dans sa conception, son application ou au niveau du système de santé. Mais les défis de la mise en œuvre de ces politiques ne signifient pas pour autant que ces politiques ne connaissent pas de succès : les pays apprennent de leur expérience. Le succès observé avec un pays comme le Burkina Faso réside aussi dans la capacité du pays à générer des données probantes et à les utiliser ensuite pour ajuster la mise en œuvre.

Le futur : une nouvelle génération de politiques plus ciblées?

Selon moi, le débat ne devrait plus se cristalliser autour de la question « pour ou contre » les politiques d’exemption/subvention. Il faut désormais regarder pays par pays.

Dans les pays où ces gratuités ou ces subventions ont « marché » au point que désormais les taux de couverture des accouchements assistés sont élevés (Burkina Faso et Maroc) ou dans les pays où ces taux étaient déjà élevés (Bénin), il est probablement temps de réfléchir à l’étape suivante, des modèles de seconde génération, où par exemple on couplerait différents régimes de financement pour juguler un défi bien précis.

Un exemple est l’imparfaite atteinte par les politiques de subvention/exemption de certains groupes de population vulnérable du fait que les obstacles à l'accès restent tout simplement énormes à surmonter pour ceux-ci, qui par conséquent, n’arrivent souvent pas jusqu'aux formations sanitaires. Je me souviens encore de ce médecin de l’Hôpital Régional de Kaya qui, durant la visite de terrain, nous disait : « je ne comprends pas : les soins sont gratuits, mais les femmes ne viennent pas ».

Au regard du succès et de l’efficacité de nombreux programmes de chèque santé sur l'utilisation, la qualité et l'équité (un exemple du Kenya a été présenté durant la conférence), il serait par exemple intéressant de coupler exemption/subvention et chèque santé pour les plus pauvres. Cela rendrait les programmes d’exemption/subvention plus solides et plus efficaces pour améliorer la santé des groupes les plus pauvres et les plus défavorisés.

Cette conférence a par ailleurs sonné comme une réplique au récent forum de Bonn sur la couverture sanitaire universelle (CSU). Durant ce forum de trois jours, un éventail de stratégies incluant toutes les dimensions de la CSU avait été discuté, allant de l’achat stratégique des services aux systèmes assurantiels, des transferts aux chèques …. mais aucune mention sur l’abolition des paiements directs. Les options pour l’évolution vers la CSU ne sont rien d’autres qu’un agencement cohérent des régimes de financement visant à répondre à la demande croissante pour de meilleurs services de santé, en maintenant ouvertes toutes les options politiques et en adaptant celles-ci aux circonstances spécifiques de chaque pays. Les politiques d’exemption/subvention font leurs preuves et ne peuvent pas rester en dehors des instruments pour une CSU en Afrique.

Dans leur ultime propos de clôture de la conférence, les Ministres Français Délégué au Développement et Burkinabé de la Santé ont chacun tenu à féliciter le succès de l’approche CoP en soulignant le caractère incontournable d’un échange approfondi entre les différents détenteurs du savoir dans le but de faire avancer l’agenda des défis du système de santé.

Les facilitateurs des CoPs HHA

Dans ce billet de blog, nous vous présentons un nouveau partenariat qui va consolider l’engagement des communautés de pratique dans la gestion des savoirs dans le domaine de la santé. Nous vous présentons la première activité de ce partenariat : une formation d’une journée en courtage des savoirs (Ouagadougou, 29/11/2013). D’autres activités suivront en 2014.

Construire des systèmes assurant une gestion optimale des savoirs est un des grands défis du monde contemporain. C’est en observant l’inefficience liée aux demandes d’assistance restant sans réponse ou au contraire générée par des missions redondantes, que les agences affiliées à HHA et les ministères de la santé ont suscité la création des communautés de pratique (CoPs). Cet espace, les CoPs ont rapidement appris à  l’occuper, en veillant toujours à valoriser l’expertise détenue par leurs membres. Aujourd’hui les CoPs ont grandi en taille et gagné en stature ; leurs plateformes électroniques et événements sont reconnus comme des canaux importants de partage des connaissances.  

Sur ces trois années, les facilitateurs des CoPs ont aussi accumulé une solide expérience en matière de gestion des savoirs. Cette expertise, ils sont désormais prêts à la partager (certains facilitateurs aident ainsi d’autres acteurs à conduire leurs propres événements), mais aussi à la transmettre au travers de formation. 

Pour réussir ce nouveau programme d’activités, les CoPs HHA se sont associées avec deux acteurs qui ont démontré leur engagement en matière de gestion des savoirs en santé internationale: l’Institut de Médecine Tropicale d’Anvers et l’Université de Montréal.

Nos activités de formation

Notre programme d’activités sera flexible. Il sollicitera l’expertise académique présente chez nos deux partenaires académiques, mais mettra aussi en valeur l’expertise détenue par les différents facilitateurs des CoPs. Nos activités se feront en face-à-face, mais aussi par voie électronique.

Les thématiques couvertes seront notamment les suivantes : techniques de transfert des connaissances scientifiques vers les décideurs politiques, méthodologies de facilitation de communauté de pratique, usage des média sociaux, cadre d’évaluation des activités de gestion des savoirs…

Pour les activités en face-à-face, nous essayerons de nous rapprocher au maximum de nos experts. Si certaines de nos activités seront parfois organisées au Nord, nous essaierons d’organiser la majorité d’entre elle en Afrique, souvent en les accolant à d’autres événements.

A cette fin, nous sommes à la recherche de partenaires africains – académiques, mais aussi ONG ou entrepreneurs – disposés à organiser nos activités dans leurs pays. Car notre partenariat n’est bien sûr pas figé. Nous avons bon espoir de pouvoir progressivement nouer des liens avec d’autres acteurs. Le modèle des CoPs est clairement d’être ouvert à la collaboration. Nous espérons par ailleurs que ces techniques de gestion des savoirs seront progressivement adoptées par les institutions académiques africaines, ce qui élargira le champ des partenaires pour les CoPs.

Une première formation en courtage des savoirs

Notre première activité sera une formation d’une journée dans le domaine du courtage des savoirs scientifiques. Cette stratégie a pour but d'appuyer les pratiques et la prise de décision fondée sur les données probantes dans l'organisation, la gestion et la prestation des services de santé. Elle repose sur une personne ou une organisation dont la mission consiste à répondre aux questions des intervenants et des décideurs. C’est une option tout à fait envisageable pour un ministère de la santé, une agence internationale ou une organisation non gouvernementale. Pour les participants au cours, ce sera l’opportunité d’acquérir les connaissances théoriques et les techniques entourant le courtage des connaissances. Le cours est ouvert aux cadres des ministères de la santé, aux chercheurs, au personnel des partenaires techniques et financiers. Il est recommandé aux membres des CoPs qui aimeraient assumer dans le futur un rôle dans la co-facilitation des activités des CoPs.   Cette formation sera offerte, le 29/11/2013, à Ouagadougou au lendemain de la conférence organisée par la Communauté de Pratique « Accès Financier aux Services de Santé » (25-28/11/2013). La formation, développée à l’Université de Montréal, sera assurée par une équipe expérimentée de trois formateurs : Christian Dagenais (Équipe RENARD, Université de Montréal), Julie Lane (Université de Sherbrooke) et Télesphore Donmozoun Somé (Société d’étude et de recherche en santé publique, SERSAP). Vous pouvez accéder au programme en cliquant ici. Pour le formulaire d’inscription à la formation, c’est ici. Grâce à un financement des Instituts de Recherche en Santé du Canada et de la Commission Européenne (Projet FEMHealth), ce cours sera gratuit. Dépêchez-vous nous n’accepterons que 20 participants. 

Les équipes de facilitation des CoP financement de HHA*

Début septembre, les facilitateurs des CoP se sont réunis à l’Institut de Médecine Tropicale d’Anvers pour réfléchir sur le chemin parcouru avec les CoPs HHA et baliser le développement futur.** Dans ce billet de blog, les facilitateurs des 3 CoPs ‘Financement’ reviennent sur le rôle que les communautés de pratique peuvent jouer en faveur de l’agenda de la couverture universelle. Ils font aussi appel à vos contributions.

La couverture universelle (CU) – entendue comme l’ambition d’assurer à tout un chacun l’accès aux services de santé dont il a besoin sans qu’il ait à souffrir de conséquences économiques lourdes lors de l’utilisation – est montée avec force à l’agenda international ces dernières années. Bon, la CU, c’est un peu coller une nouvelle étiquette sur une vieille bouteille, mais si ça aide à mobiliser les troupes, pourquoi pas ?

A l’heure actuelle, la communauté internationale est encore dans de grandes tractations sur le contenu exact des priorités qui seront retenues pour l’agenda post-OMD. Comme en témoigne différentes actions, rapports et discours produits pour la dernière Assemblée Générale des Nations Unies, on peut avoir l’espoir que la CU fera partie des priorités. Quelles que soient les décisions prises au niveau mondial, de nombreux gouvernements du Sud se sont réveillés et ont remis l’accès à des soins de qualité sur leur propre agenda. En avant donc pour la « CU », en Afrique également.

Plus d’attention pour la CU de la part des CoPs

Au niveau des communautés de pratique « HHA », la CU nous occupe depuis le départ, mais il nous apparaît opportun de mieux mettre en valeur notre contribution dans le futur. Les CoPs ont été voulues par HHA pour remplir au moins une fonction : consolider, pour le bénéfice des pays, au niveau des experts nationaux et internationaux, les répertoires de pratiques et connaissances relatifs aux système de santé en Afrique. Cette consolidation, nous l’entendons comme un accroissement du nombre et des profils d’experts maîtrisant ces répertoires, donc un effort tant en termes de volume (inclusion de nouveaux experts et davantage de partage entre des profils variés) que d’expansion individuelle des savoirs. La théorie de changement des communautés de pratique prévoit que cette consolidation passe par l’échange, la coproduction, la systématisation et dissémination des savoirs relatifs à ces répertoires techniques. La forte croissance de plusieurs CoPs en termes de membres (la CoP FBP par exemple compte aujourd’hui plus de 1.000 membres) confirme le besoin que ressentent les experts à se mettre en réseau pour mieux dominer les problématiques liées au financement de la santé.

Contribution possible des CoPs : la force du modèle collaboratif

Notre implication personnelle dans la facilitation nous a définitivement convaincus que par leur mode de fonctionnement ouvert, collaboratif et facilité, les CoPs ont une contribution propre à apporter à l’agenda de la CU.

Cette contribution peut prendre au moins deux formes.

D’une part, les CoPs permettent la dissémination des connaissances générées par les nombreux acteurs contribuant, en dehors des CoPs,  à l’agenda global de la CU. Ce partage se fait via nos plateformes en ligne, mais aussi et peut-être surtout, lors des événements en face à face que nous organisons. Un excellent exemple est la conférence que la CoP Accès Financier aux Services de Santé (AFSS) organisera fin novembre à Ouagadougou : en partenariat avec les chercheurs du Nord et d’Afrique, c’est une conférence de grande qualité qui se prépare. Nous constatons aussi qu’un nombre croissant d’acteurs nous invitent à leurs propres événements ou réunions de travail, pour qu’on y partage nos observations et savoirs, mais aussi pour travailler avec eux sur la bonne dissémination des résultats de leurs propres activités (par exemple, la CoP Accès Financier est désormais membre consultatif du comité technique régional d’appui aux stratégies d’extension de la Couverture Médicale Universelle dans les pays de l’UEMOA).

D’autre part, et de façon plus originale, la dynamique collaborative propre aux CoPs permet de solliciter les centaines de cerveaux ‘connectés’ à nos plateformes. Ce qui dans le langage des technologies de l’information et de la communication est aujourd’hui appelé le modèle 2.0 ou de façon plus spécifique le ‘crowdsourcing’. Par l’échange et le débat, les membres des CoP peuvent contribuer à l’identification des bonnes pratiques (en termes de design et mise en œuvre des régimes financiers notamment). Cela requiert toutefois une bonne dialectique, que ce soit lors des discussions en ligne ou d’un atelier. À cet égard, nous sommes conscients qu’une certaine responsabilité réside au niveau des facilitateurs : il s’agit en effet de faire le tri entre les opinions et les faits, de distinguer ce qui est de l’ordre de l’hypothèse et ce qui a été démontré. Nous sommes convaincus que par ce processus, un savoir original émerge.

Nos nombreux experts, par leur implication sur le ‘terrain’ (dans les ministères, les formations sanitaires, les unités d’appui…) peuvent aussi éclairer la communauté internationales d’une part sur les enjeux relatifs à la faisabilité, mais aussi sur les résultats observés dans leur pays. Par leur ancrage dans les opérations, nos membres peuvent ainsi maintenir un certain ‘reality check’ pour les grandes déclarations internationales ou nationale. Fin 2012, la CoP FBP avait accueilli une discussion en ligne assez vive à cet égard. Au-delà des discours rassembleurs, il faut en effet des résultats. En Afrique, les questions de mise en œuvre resteront centrales.

Une recherche multi-pays à venir

Mais nos CoPs ne doivent pas être réduites à leurs forums virtuels ou réunions en face-à-face. Certaines CoP vont aussi se lancer dans des projets plus ambitieux. Les CoPs AFSS et FBP se sont ainsi associées pour mener une recherche exploratoire descriptive dans 12 pays africains francophones. Ce projet est rendu possible grâce à un financement que nous avons obtenu de la France (Fond Muskoka), avec un appui complémentaire de l’ONG Cordaid. Il s’agira plus particulièrement de documenter les régimes financement de la santé déjà en place dans ces pays, de comprendre leur complémentarité, mais aussi trouver des pistes d’action pour dénouer ce qui est parfois devenu un véritable écheveau, tant les régimes s’empilent les uns sur les autres. La CU, c’est aussi mettre de l’ordre et de la cohérence dans tout ce qui se fait déjà en matière de couverture des risques et des besoins. Ce projet de recherche multi-pays, original par son modèle collaboratif, vous sera très prochainement présenté sur Health Financing in Africa.

Votre participation

Les CoP ont prouvé qu’elles trouvaient leur place à côté des acteurs traditionnels comme les ministères de la santé, les agences internationales et bilatérales, les ONG ou les institutions académiques. Nous sommes convaincus qu’elles peuvent contribuer de façon très positive à l’agenda de la CU, si elles reçoivent le soutien multilatéral qu’elles méritent : de la part des sponsors, des différents acteurs, mais aussi de leurs propres membres. 

Nous profitons de l’occasion de ce billet pour vous rappeler que Health Financing in Africa est le blog de tous les membres des communautés de pratique financement de HHA. Si vous voulez nous soumettre une proposition, n’hésitez pas. En 2013 et 2014, nous serons particulièrement intéressés par des informations sur les progrès de la couverture universelle dans votre pays, les défis rencontrés, les processus en cours de mise en place.

Notes:
*CoP Accès Financier aux Services de Santé : Yamba Kafando, Allison Gamble Kelley, Isidore Sieleunou ; CoP Financement basé sur la Performance : Nicolas de Borman, Serge Mayaka, Bruno Meessen, Emmanuel Ngabire ;CoP Evidence Based Planning and Budgeting : Nadège Ade, Jérôme Pfaffmann
** Plus d’information sur cette réunion sera partagée ultérieurement.

Bouchra Assarag (Ecole Nationale de Santé Publique, Rabat) interviewe Fabienne Richard (Institut de Médecine Tropicale, Anvers) au sujet d’une récente publication portant sur les politiques de gratuité en santé maternelle. 


Dans votre article, vous abordez les différentes politiques de gratuité des services de santé maternelle dans 11 pays en Afrique. Quel était votre objectif et quelle a été votre stratégie pour collecter l’information?

Cet article s’appuie sur une étude que nous avons réalisée pour préparer la réunion de la CoP Accès financier à Bamako en novembre 2011. L’atelier portait sur les politique d’exemption des services de santé maternelle. Nous  avons fait ce travail préparatoire pour donner aux participants une vue globale de ce qui se faisait actuellement dans différents pays anglophones ou francophones en matière d’exemption ciblé sur la santé maternelle. La comparaison de 11 pays en terme de paquets de soins couverts et de mécanismes financiers choisis par les pays a été un bon point de départ pour les échanges.

Pour recueillir l’information, nous avons d’abord élaboré une grille de collecte en deux parties (un volet sur le paquet couvert et un volet sur les modalités de financement) que nous avons testé au Burkina Faso. Une fois la grille validée nous l’avons envoyé dans les 11 pays à la personne ou au service en charge du suivi de la politique d’exemption ; ce sont en général des techniciens du Ministère de la Santé et/ou du Ministère des Finances qui ont complété la fiche. Nous avons parfois fait appel à des chercheurs sur place pour valider ou compléter la fiche quand certaines données étaient incomplètes. Nous avons ensuite essayé de voir les points communs et les différences entre les pays.

Quelles sont, en résumé, les principales conclusions de votre analyse?

Premièrement, qu’il existe une grande variation en terme de services couverts ou de types de coûts couverts par les politiques d’exemption en santé maternelle. La stratégie minimale, partout, a été de rendre la césarienne gratuite, mais ensuite les variantes autour de ce minimum commun sont importantes : complications ou pas, accouchements normaux ou pas, soins post-avortements ou pas, etc. Les justifications pour tel ou tel paquet couvert en termes de bénéfices pour la santé ou en terme de réduction des dépenses catastrophiques sont rarement explicités dans la formulation de la politique.  Les gouvernements n’ont pas toujours laissé l’opportunité aux techniciens de faire des estimations et des analyses du coût-efficacité de telle ou telle option. Certaines politiques ont été décidées de manière très rapide par le président dans un contexte de campagne électorale, ce qui n’a pas facilité leur mise en œuvre.

Deuxièmement, l’exemption pour les soins de santé maternelle n’est pas la seule initiative ciblée pour réduire les barrières financières. Ces dernières années ont vu le fleurissement d’une multitude d’initiatives pour réduire la charge financière de certains groupes de population (femmes enceintes, enfants, personnes âgées, indigents…) ou  de patients souffrant de certaines pathologies (VIH, Paludisme, tuberculose…). Cela devient très complexe pour les soignants de s’y retrouver, de savoir quel papier remplir pour prétendre à telle prise en charge gratuite. Ces initiatives, la plupart du temps gérées de manière séparée par différentes directions au niveau central, sont une charge au niveau de l’hôpital ou du district (outils de suivi spécifiques, mécanismes de remboursement différents, etc…).  Certaines personnes vont être doublement couvertes, comme un enfant de moins de cinq ans et  atteint d’une malaria sévère, car plusieurs pays ont des programmes pour les moins de cinq ans et pour la malaria. Mais un adolescent de 15 ans qui est victime d’un accident de circulation avec sa mobylette en ville par exemple aura beaucoup moins de chance, il ne rentre dans aucune catégorie…or c’est de la chirurgie et ça coûte cher…  Une femme de 40 ans qui souffre d’une fistule vésico-vaginale suite à un accouchement difficile, idem. On lui répondra que ce n’est pas dans la liste des interventions obstétricales urgentes.

En résumé, même si ces politiques d’exemption sont parties d’une bonne intention d’améliorer la santé maternelle et de réduire la charge financière des familles, elles risquent de ne pas atteindre leurs objectifs parce qu’elles ont été formulées de manière trop étroite (en ne sélectionnant que la césarienne dans la paquet couvert) ou parce que leur mise en œuvre n’a pas été suffisamment bien préparée.

Il y a quelques années, vous avez coordonné un ouvrage collectif intitulé «Réduire les barrières financières aux soins obstétricaux dans les pays à faibles ressources». Quel lien feriez-vous entre cet ouvrage et ce nouvel article ? Quelle est votre analyse personnelle de ces politiques de gratuité en santé maternelle, que ce soit en termes de mise en œuvre, d’impact pour les femmes ou les enfants, ou de répercussions sur les systèmes de santé ?

Je dirais que pas grand-chose n’a changé en terme de mise en œuvre des politiques depuis l’écriture de notre ouvrage :  dans presque tous les pays, il y a eu un écart entre ce qui était prévu théoriquement et ce qui a été compris et mis en œuvre. Plusieurs facteurs peuvent expliquer cela : une formulation floue de la politique (chacun interprète donc à sa façon le contenu du paquet), un manque de suivi de la politique et de mesures de contrôle qui permettent de redresser la barre si on voit qu’on s’éloigne trop de la politique telle qu’elle a été conçue, une absence de mesures d’accompagnement en termes de ressources humaines et matérielles.

Mon analyse personnelle, basée sur mes observations de terrain (comme j’ai pu partager le quotidien de personnel de santé de première ligne dans plusieurs pays africains), c’est que les ressources humaines sont le cœur du système de santé et sont le maillon essentiel pour la réussite de la politique d’exemption. L’état aura beau injecter des millions dans une politique d’exemption et d’annoncer que tout est gratuit, si dans les hôpitaux, les soignants ou les autres personnels continuent à pratiquer des paiements informels cela annule complètement l’effet de la politique. Avant de lancer de telles politiques, on doit bien réfléchir à comment on peut impliquer les agents de première ligne pour qu’ils soient acteurs de la politique.

Pour le futur, en ce qui concerne l’enchevêtrement de politiques ciblées d’exemption dont je parlais précédemment, je pense vraiment qu’on devrait mettre ensemble toutes ces ressources pour arriver à la couverture universelle.  Beaucoup de pays africains ont mis sur pied des groupes de réflexion pour l’assurance maladie – c’est positif – mais parfois avec des interlocuteurs internationaux sans impliquer leurs collègues qui gèrent les politiques d’exemptions ciblées. Il y a donc encore un gros travail de coordination au niveau national pour mettre les efforts de tous ensemble. J’ai compris que les communautés de pratique avaient reçu un financement Muskoka de la France pour travailler là-dessus, c’est une très bonne nouvelle, car il y du pain sur la planche. 

On vous retrouve à la conférence de la communauté de pratique en Novembre à Ouagadougou?

Bien sûr! J'ai entendu que le programme serait de grande qualité. Avec beaucoup d'autres chercheurs, notamment du Bénin, Burkina Faso, Mali et Maroc, nous présenterons les résultats du projet FEMHealth, qui s'est concentré sur les politiques d'exemption en santé maternelle. J'ai bon espoir que cette conférence apportera des réponses à des questions qui restaient ouvertes après l'atelier de Bamako... et notre panorama sur 11 pays.

Bruno Meessen

Dans ce billet, on vous tient au courant des progrès quant aux préparatifs de la conférence « Politiques d’exemption pour les services de santé maternelle en Afrique: évaluation, expériences et partage des connaissances » de Ouagadougou (25-28 novembre 2013).

Les mois de juillet et août sont traditionnellement des mois plus paisibles en santé internationale. Sachez toutefois que certains s’affairent à préparer la prochaine conférence de la Communauté de Pratique Accès Financier aux Services de Santé qui se tiendra à Ouagadougou du 25 au 28 novembre 2013.

Il y a tout d’abord le comité organisateur local. Il a identifié l’hôtel qui accueillera la conférence et est en train d’identifier les hôtels de séjour (on veillera à offrir une gamme de prix rencontrant vos préférences). Au fil de nos conférences de communautés de pratique (Bujumbura, Marrakech), nous avons appris qu’une visite du système de santé local est un moment précieux pour enrichir notre compréhension de la nature concrète des politiques discutées dans la suite de la conférence. Le comité organisateur local a sélectionné le district sanitaire de Kaya situé à environ 100 km au nord de Ouagadougou. Cette visite permettra aux participants de se familiariser avec la politique de subvention des soins obstétricaux et néonataux d’urgence du Burkina Faso, qui est une très bonne illustration de ce qui peut être fait pour améliorer l’accès financier aux soins maternels.

Il y a bien sûr également des préparatifs relatifs au contenu de la conférence. Avec les autres membres du comité scientifique, je me suis ainsi attelé à la lecture des résumés qui nous ont été soumis. Vos contributions constitueront en effet un axe central de cette conférence, plus scientifique que les précédents événements organisés par la CdP.  Nous avons reçu 54 résumés, surtout de l’Afrique de l’Ouest, mais parfois de plus loin (y compris d’Asie !). A noter que ce total n’inclue pas encore la production du consortium de recherche FEMHealth, co-organisateur de la conférence ; celle-ci nous est promise pour la fin septembre et va enrichir substantiellement le programme de la conférence (par des contributions méthodologiques, mais aussi par des travaux empiriques conduits au Bénin, Burkina Faso, Mali et Maroc).

Je suis bien sûr tenu par l’obligation de confidentialité de la tâche, mais je ne cacherai pas qu’au vu de ce que j’ai lu, je me réjouis d’être à Ouagadougou : on peut prédire une conférence de très grande qualité, qui combinera présentations méthodologiques, résultats empiriques, partages d’expérience et délibérations entre différents détenteurs de savoirs (la force de nos communautés de pratique !).

J’ai été particulièrement impressionné par le tir groupé des chercheurs actifs au Burkina Faso. Cela témoigne de la montée en puissance d’un pôle scientifique dans le "pays des hommes intègres". Je suis certain qu’on aura l’occasion de faire d’autres louanges à nos hôtes à la clôture de cette importante conférence régionale, mais je voulais déjà leur tirer un premier coup de chapeau… Du reste, les grands champions – qu’ils soient footballeurs ou scientifiques – aiment la pression !

On continuera à vous tenir au courant dans les mois qui viennent sur cette conférence importante pour dresser le bilan des politiques de gratuité et de subvention en santé maternelle. N’hésitez pas à déjà vous familiariser avec le site internet de la conférence.