Fahdi Dkhimi, Maymouna Ba, Kadi Kadiatou 

Les 24-27 septembre 2012, la Communauté de Pratique Accès Financier aux Soins de Santé organisait, en partenariat avec le Ministère de la Santé du Maroc et le réseau JLN, et avec un financement du Fond Muskoka de la France, une conférence à Marrakech. Dans ce blogpost, trois membres de la CoP reviennent sur l’événement. Ce blog post a été publié comme éditorial dans la revue Global Health Promotion.

Si tout le monde s’accorde aujourd’hui sur le fait que chaque pays doit entamer sa transition vers la couverture en santé universelle (C.S.U) sans délai, la mise en œuvre d’une telle ambition ne va pourtant pas de soi. Un des défis majeurs à relever reste celui de renforcer l’équité dans le financement de la santé, en vue d’améliorer notamment l’accès aux soins des plus pauvres. Pour nombre de pays, particulièrement les pays à faibles revenus, l’accès des plus démunis à des soins de qualité reste un rêve inaccessible. Si la question des ressources reste importante, le problème de la gestion des connaissances est tout aussi crucial. La mise en œuvre de certaines initiatives pèche du fait d’un manque évident de partage des connaissances, qui entraîne la répétition d’erreurs dans plusieurs endroits différents. D’où l’idée de mettre en place des plateformes efficaces de production et de partage des connaissances, appelées les communautés de pratiques. 

La communauté de pratiques « Accès financier aux services de santé » (CdP AFSS) fait partie de ces modalités innovantes mises en œuvre en Afrique. Son objectif est de favoriser les échanges et la coordination entre des acteurs mobilisés autour de la question du financement de la santé et de l’accès aux soins. Cette plateforme vise également à assurer une meilleure prise en compte des connaissances probantes dans le processus de décision politique (Meessen et al., 2011). Elle se matérialise principalement par des interactions virtuelles régulières entre ses 400 membres et propose aussi des forums d’échanges directs à travers l’organisation d’événements rassemblant certains de ses membres autour de thématiques spécifiques. 

En septembre 2012 s’est ainsi déroulé à Marrakech un atelier organisé par la CdP AFSS en collaboration avec le Joint Learning Network (JLN) – Universal Health Coverage de la Fondation Rockefeller, sous le patronage du Ministère de la Santé du Maroc. L’objectif de cette rencontre était de réunir un large panel d’acteurs membres de la CoP ou du réseau JLN pour aborder une question fondamentale en vue d’atteindre la couverture de Santé universelle (C.S.U.): la couverture médicale des indigents. 

Quatre-vingt-dix participants, regroupés en 11 délégations-pays, ont pris part à cette rencontre qui, sur la forme, innove à plusieurs niveaux : bilinguisme (français-anglais), travaux de groupes par pays pairs, organisation souple, contenu constamment adapté aux attentes des participants. L’innovation la plus remarquable a sans doute été l’organisation, grâce à l’aide du ministère de la santé du Maroc, d’une visite de terrain sur trois sites où est mis en place le RAMED, le régime d’assistance médicale pour les citoyens marocains identifiés comme « pauvres » ou « vulnérables ». Cette dimension pratique de l’atelier a nourri de façon significative les échanges et la réflexion sur les défis auxquels font face les pays africains dans la mise en œuvre de stratégies d’assistance médicale. Elle a également permis au pays hôte de compiler des points de vue d’un panel d’experts internationaux sur le RAMED, programme qui, depuis avril 2012, est entré dans une phase cruciale de généralisation à l’ensemble du territoire national.

Au-delà de ces constats positifs, la thématique de l’atelier – comment atteindre les plus pauvres – a joué le rôle de révélateur de l’ampleur de la tâche qui attend la CdP dans un avenir proche si elle veut enclencher une dynamique efficace de partage des connaissances afin d’alimenter les processus de décision politique (Groves, 2012). La principale question en suspens reste celle de sa capacité réelle à décloisonner un secteur de la santé qui fonctionne généralement en silo et qui a du mal à initier des approches multisectorielles. Un indicateur de ce défi : le processus de sélection des participants à cet atelier a débouché sur une surreprésentation des personnels des ministères en charge de la santé alors que les organisations de la société civile et du secteur privé, ainsi que des autres services administratifs impliqués dans les stratégies de protection sociale en santé étaient quasi-absents.

Ce manque d’hétérogénéité a introduit un biais technocratique au cours des réflexions sur la question de l’accès aux soins des indigents. Si les problèmes techniques – dont la résolution est certes nécessaire mais selon nous pas suffisante – ont été amplement débattus (identification des indigents, enregistrement des bénéficiaires, financement de l’intervention, etc…), la présence d’acteurs évoluant dans d’autres sphères que celle de la santé, et plus particulièrement les représentants des indigents eux-mêmes, a manqué au débat pour aborder de front les questions structurelles à la base des inégalités d’accès aux soins et de politiques publiques favorables à l’équité. 

La question de l’accès aux soins des indigents est un enjeu de taille pour les systèmes de santé africains dans leur ambition d’atteindre la C.S.U. Les disparités d’accès et d’utilisation sont en effet le reflet de dynamiques de pouvoir qui perpétuent des inégalités structurelles de distribution de ressources au sein d’une société, et qui génèrent un déterminisme social à l’accès aux soins. Ces processus ont été notamment mis en avant par le travail de la commission sur les déterminants sociaux de la santé, à travers son réseau de connaissances sur l’exclusion sociale (Popay, 2010). Ce déterminisme joue à plein même quand des mécanismes alternatifs de financement des soins sont mis en place – exemption, subvention, gratuité etc… – et explique en partie les résultats mitigés obtenus par ces initiatives (Babajanian & Hagen-Zanker, 2012), voir aussi le projet de recherche Health Inc. Une analyse plus structurelle et une démarche multisectorielle s’impose alors si on veut appréhender l’ensemble de la problématique relative à l’accès aux soins des pauvres et proposer une solution efficace.

Un défi que devra réussir le CdP sera donc de s’ouvrir à d’autres secteurs, à d’autres acteurs au-delà des techniciens et des experts du secteur de la santé. C’est sur cette capacité à « se décloisonner » que la CdP pourra certainement faire la différence et offrir la possibilité à ses membres de sortir des débats encore trop confinés à des questions techniques, qui génèrent souvent des processus politiques erratiques (Mckee, Balabanova, Basu, Ricciardi, & Stuckler, 2012).

Références
Babajanian, B., & Hagen-Zanker, J. (2012). Social protection and social exclusion: an analytical framework to assess the links (No. October 2012) (p. 12). London. Retrieved from http://www.odi.org.uk/publications/6889-social-protection-social-exclusion-design-analytical-framework
Groves, T. (2012). Development of health systems and universal coverage should be evidence based, says WHO. Bmj, 345(nov06 2), e7530–e7530. doi:10.1136/bmj.e7530
Mckee, M., Balabanova, D., Basu, S., Ricciardi, W., & Stuckler, D. (2012). Universal Health Coverage : A Quest for All Countries But under Threat in Some. Value in Health, 1–7. doi:10.1016/j.jval.2012.10.001
Meessen, B., Kouanda, S., Musango, L., Richard, F., Ridde, V., & Soucat, A. (2011). Communities of practice: the missing link for knowledge management on implementation issues in low-income countries? Tropical medicine & international health : TM & IH, 16(8), 1007–14. doi:10.1111/j.1365-3156.2011.02794.x
Popay, J. (2010). Understanding and tackling social exclusion. Journal of Research in Nursing, 15(4), 295–297. doi:10.1177/1744987110370529

Le 12 Décembre 2012, une résolution intitulée «Santé mondiale et politique étrangère» a été votée à l'ONU. Cette résolution, dont le principal objectif est la couverture universelle (CU), a déclenché un débat sur ​​le forum de discussion en ligne de la Communauté de Pratique sur le Financement Basé sur la Performance (CdP FBP). La plupart des discussions ont porté sur l'utilité de telles résolutions. Plusieurs membres sont préoccupés par un éventuel impact négatif dans les pays à faible revenu. Ce blog résume les principaux points de la discussion. 

Synthèse et traduction: Emmanuel Ngabire, 4 Février 2013.


La résolution de l'ONU sur la CU: encore plus de ravages à prévoir dans les pays à faible revenu...?

Le débat a été lancé le 13 Décembre 2012 par Alex Hakuzimana, du Rwanda, quand il fit suivre à la CdP FBP l'annonce de UHC Forward intitulée «l’Assemblée Générale de l'ONU vote la résolution en faveur de la couverture maladie universelle ». Les échanges se sont succédés rapidement ; à la fin de la 1ère journée de débat, on comptait déjà 12 contributions. Dans l'ensemble, la discussion a été constructive ; si un style parfois ‘vert’ a été utilisé, d'autres participants (ou le facilitateur de la CdP) ont veillé à recentrer le débat d'une manière douce mais ferme. Dans une réponse très mesurée par exemple, vers la fin de la discussion, Jurien Toonen a reconnu que ce débat sur "PBF & UHC" était très précieux, car c'est ce que la CdP est supposée faire. Pourtant, il a également souligné que la discussion pourrait être encore plus utile si une certaine structure était donnée, en évitant une confusion des rôles et des mandats dans le cadre de la discussion – entre les organisations internationales, les décideurs dans les pays, les opérationnels, les universitaires et les bénéficiaires. Sûrement quelque chose à prendre en compte dans les discussions à venir.

Mais commençons par le commencement. Robert Soeters (SINA Health International) a été le premier à réagir à l’email envoyé au forum de la CdP FBF par Alex – on peut donc porter à son crédit le déclenchement du débat. Dans son mail, il a noté que ces ambitieuse déclarations sont toutes sympathiques et merveilleuses, mais leur problème est que généralement elles ne déterminent pas qui prendra en charge les responsabilités financières pour tous ces nobles objectifs - à savoir « qui va payer la facture » - ni ne regardent le rapport coût-efficacité et la question de la pérennité. Il a également souligné le risque que des politiciens populistes confondent la couverture universelle avec la gratuité des soins et lancent des politiques plutôt populistes fondés sur la déclaration, comme cela fût le cas au Burundi récemment avec le système de  prépaiement appelé "Carte d'Assistance Maladie" (CAM). Dans les contextes à ressources limitées (comme les pays à faible et moyen revenu), un mécanisme de FBP peut augmenter l’efficience.

La question de «qui va payer» a été réitérée par différent membres de la CdP, qui ont également fait remarquer que nous avions déjà vu dans le passé de grandes déclarations similaires nationales et internationales (comme Alma-Ata et la Santé pour Tous ou la Déclaration d’Abuja). Dans leurs interventions, les participants à la discussion n’ont pas toujours fait une distinction claire entre la couverture universelle et les soins de santé universels, un peu comme ce qui se passe dans le débat mondial sur la couverture universelle.

Laurent Musango du bureau AFRO de l'OMS est alors intervenu pour attirer l'attention sur le système de santé comme un tout : les changements dans une composante du système de santé peuvent affecter et affectent d'autres composants de différentes façons, a-t-il soutenu. Donc, la discussion devrait  se concentrer non seulement sur le financement de la santé, mais devrait aussi prendre en compte d'autres composantes du système de santé, et de préférence d'une manière synergique. Avec la nouvelle déclaration, la direction pour les systèmes de santé est claire : c’est la couverture maladie universelle. Dans le même esprit, Pascal Birindabagabo a ajouté que l'élan de la CU doit être soutenu. Il a également proposé que les pays à revenu faible et intermédiaire et les pays mobilisent des fonds nationaux pour soutenir la CU dans leurs pays.

... Ou un moyen essentiel pour maintenir les gouvernements redevables?

Le risque que la déclaration CU reste juste un ensemble de mots sans signification opérationnelle a également été reconnu par Joseph Kutzin de l'OMS à Genève. Toutefois, il a fortement insisté sur l'importance de ces résolutions. Son expérience lui a appris que les résolutions de ce genre sont des outils que les organisations de la société civile peuvent utiliser pour tenir les pays redevables de leurs engagements. C'est un «bâton» permettant d’aligner les actions des décideurs des pays avec la déclaration. Après avoir souligné la valeur ajoutée d'une telle résolution de l'ONU, Joe a également clarifié le sens de la CU tel qu'elle a été formulée dans le Rapport sur ​​la Santé Mondiale de 2010. Dans ce rapport, l'OMS n'a pas dit que CU signifie «tout pour tout le monde, gratuitement ». La définition de l'OMS indique que tout le monde devrait pouvoir obtenir les services dont il/elle a besoin, de bonne qualité et à un coût qui ne l’appauvrit pas. Si vous opérationnalisez ce concept, a continué Joe, il est clair que la CU doit être comprise comme une direction plutôt qu’une destination. Aucun pays - pas même le plus riche – n’est capable de combler complètement l'espace entre le besoin et l'utilisation des services, mais tous les pays peuvent vouloir réduire cet écart pour améliorer la qualité et la protection financière. Les mesures politiques spécifiques au contexte portant sur ​​les priorités de santé et de développement d'un pays donné deviennent alors possibles.

Joe a reconnu que le FBP avait un attrait évident pour lui car il voit de solides liens potentiels entre l'approche FBP et un message de base sur le financement de la santé pour la CU: la nécessité d'une approche coordonnée de la politique plutôt que celle d’instruments isolés abusivement présentés comme des "solutions miracles". Le FBP est un moyen pour la construction d'un système par une action politique coordonnée. L'expérience du Burundi d’associer PBF à la gratuité des soins en est un cas, soutient-il, car il est un exemple d'une politique coordonnée.

Est-ce que ces résolutions de haut niveau prennent vraiment notre réalité en compte?

Selon Longin Gashubije du ministère de la santé au Burundi, les délégations de l'ONU qui font la promotion de ces déclarations à New York ont tendance à vivre loin de la réalité du terrain dans les pays à faible revenu. Depuis Alma Ata, la CU a été rêvée, mais malheureusement pas atteinte dans les pays comme le Burundi. Cela est dû à diverses raisons y compris les guerres endémiques, les attentes qui étaient trop élevées, la faible croissance économique, le manque de progrès sociétal et culturel, etc. Tous ces facteurs peuvent expliquer l'échec à atteindre les déclarations antérieures sur la CU. A ces causes, Mohammad Mohammed du Nigeria a ajouté un autre facteur, la corruption. Il a appelé les dirigeants africains à ouvrir les yeux: ils doivent se rendre compte que la CU n'est pas réaliste dans des pays sujets à la corruption, caractérisés par une myriade de besoins de développement et des ressources limitées. Longin a également soutenu qu’au Burundi, le déficit financier d'aujourd'hui est beaucoup trop grand (plus de 50% du budget du gouvernement), et que les deux tiers de la population vivent en dessous du seuil de pauvreté, les priorités du gouvernement ne peuvent donc pas être trop ambitieuses et devraient se concentrer sur les besoins d'abord des pauvres. Évidemment, le poids du financement de la santé est trop lourd pour le gouvernement, et les partenaires du Burundi doivent intervenir, a-t-il poursuivi. Mais les ressources externes ne peuvent pas tout résoudre. Le progrès culturel est au moins aussi important, a-t-il conclu.

Saisir la fenêtre d'opportunité au niveau mondial,  promouvoir les bonnes pratiques

Bruno Meessen de l'Institut de Médecine Tropicale d'Anvers (et facilitateur de la CdP FBP), est alors intervenu. Selon lui, la résolution CU va dans la bonne direction car elle ouvre une « fenêtre de tir » encore plus grande pour les membres de la CoP engagés dans le développement de meilleurs systèmes de financement de la santé au niveau des pays. Bruno a également conseillé aux membres de la CoP de relire attentivement le rapport de l'OMS 2010 : il souligne clairement la nécessité de trouver des mécanismes pour être plus efficient avec les ressources. Par conséquent, le FBP peut et doit tirer parti de l'élan actuel en faveur de la CU, encore plus maintenant que le monde s'éloigne de solutions standards. La complexité de la CU et la nécessité des approches spécifiques au contexte sont de plus en plus reconnues aujourd'hui. Par ailleurs, Bruno a rappelé que la déclaration ne concerne pas uniquement l'Afrique, mais aussi des pays à revenu intermédiaire, comme la Chine et le Mexique, où la CU a récemment pris de l'ampleur. La CU est d’ailleurs aussi pertinente pour les pays riches comme les Etats-Unis (cf. la réforme voulue par le Président Obama). Cette déclaration est donc bien une déclaration à ambition universelle. Comme beaucoup de ses pairs économistes, Bruno anticipe que dans un avenir pas trop lointain, l'espace budgétaire pour la CU augmentera dans de nombreux pays africains. Bientôt, les ministères des finances pourront investir des ressources nationales dans des initiatives novatrices comme le FBP, a-t-il soutenu. Néanmoins, il a convenu que dans de nombreux pays africains, il faut bien plus que de belles paroles. À cet égard, il a évoqué la perspective du mouvement de la lutte contre le sida qui n’est apparemment pas très content de la déclaration, et en particulier de la section sur «les mécanismes de financement durables pour la couverture maladie universelle» qui omet de mentionner le financement international de la santé. De nombreux activistes (comme Gorik Ooms) appellent à un mécanisme renforçant  le transfert structurel des pays riches vers les pays pauvres, dans une perspective du droit de la santé.

Le 14 Décembre, Robert Soeters a fait une deuxième intervention. Il souligne les conséquences de - ce qu'on pourrait appeler - des « déclarations généralisées peu nuancées ». Les réalités des pays diffèrent en termes de ressources, de l'organisation et de la culture ; pourtant, les grandes déclarations inspirent souvent les ministères de la santé ou présidences d'ignorer cette réalité. Robert a souligné que cela peut ensuite conduire à l’adoption de décisions populistes qui au final, peuvent détruire la qualité des services de santé existants. Il a donné l'exemple du Burundi, où le système de pré-paiement « CAM » a été promu et « conceptuellement approuvé par l'OMS », sans définir comment le financer. Le résultat prévisible est la dégradation des services de santé et la référence à des services privés très coûteux.

Sur les responsabilités de ceux qui établissent l’agenda à l'échelle mondiale (et l'OMS en particulier)

À son avis, les partisans de la CU devraient élaborer des propositions plus réalistes et responsables, adaptées au contexte des pays à faible et intermédiaire revenu. L’efficience a aussi son importance, fait valoir Robert, et là, il appelle les organisations internationales telles que l'OMS à examiner également le FBP comme une approche qui a augmenté la motivation de beaucoup de gens dans les pays à faible revenu. Faisant allusion à des articles sceptiques parus en 2011 dans le Bulletin de l'OMS et une récente revue Cochrane (qui en gros, concluait que «nous avons besoin de plus de preuves ») il a souligné que les critiques du FBP qui ne venaient pas avec de bonnes alternatives sur la façon de financer les services de santé de qualité étaient plutôt irresponsables. En effet, cela peut conduire à des situations comme ce qui s’est passé au Ministère de la Santé du Zanzibar : à l’enthousiasme initial pour le FBP, s’est substitué une impasse en matière de  politique, tout ça parce qu’il a été recommandé aux cadres nationaux de se défier du FBP vu la littérature récente sur cette approche. Le Dr. Soeters encourage le débat sur les finalités sociales dans la CdP FBP, à condition que les nuances nécessaires sur le coût, l'efficacité et la durabilité soient apportées. A son avis, par exemple, la durabilité des systèmes de santé exige qu'ils ne soient pas seulement financés, dans les pays à faible revenu, par l'aide extérieure.

Dans une deuxième intervention, Joseph Kutzin a ensuite expliqué que les résolutions de l'ONU par leur nature même, ne peuvent pas contenir des détails comme les sources de financement. Elles sont en effet le résultat d’un compromis et ne peuvent pas être très précises – c'est le prix que l’on paie pour un large soutien. Il est donc important d'avoir des attentes réalistes quant à ce qui peut provenir d'une résolution de l'ONU. La récente résolution est un signe de soutien politique croissant en faveur de la couverture universelle, a dit Joe, mais l'ampleur de l'appui à obtenir nécessitait un compromis sur les détails. Ces résolutions sont toutefois des instruments utiles pour tenir les gouvernements redevables, en particulier quand elles sont exploitées par les groupes de la société civile nationale et / ou internationale.

Joe a également réfuté certaines des allégations faites par Robert Soeters au sujet de ce qui est appelé les "positions de l'OMS". Contrairement à ce que le Dr. Soeters a indiqué dans son intervention, l'OMS n'a pas « conceptuellement approuvé » la CAM au Burundi, car il s'agit d'un accord volontaire d'assurance santé. Le rapport sur la santé dans le monde de  2010 et le récent article de Kutzin dans le Bulletin de l’OMS expriment très clairement que l'assurance-maladie volontaire n'est pas une voie viable vers la couverture universelle.

Selon Joe, Robert a également suggéré que l'OMS n'était pas très intéressé par l'efficience. En réponse, Kutzin fait référence au rapport mondial de 2010 où  une section entière («plus de santé pour l'argent") traite de l’efficience. Il a également évoqué son article récent dans le bulletin de l’OMS dans lequel il a soutenu qu’on ne peut pas tout simplement « acheter son chemin vers la couverture universelle », les coûts doivent être gérés ; traiter les principales causes de l'inefficacité doit être une priorité pour la réforme ciblée.

Un bon dialogue nécessite une plateforme commune, mais aussi une compréhension de nos rôles respectifs

Le débat s'est poursuivi avec une contribution de Bruno Meessen accordant les positions des décideurs et des techniciens. Il rappelle aux membres de la CdP qu’offrir une tribune aux praticiens et opérationnels est une préoccupation majeure (et en fait l'un des fondements) de la CdP FBP. Il reconnaît la frustration causée par des politiques conçues de façon inappropriée et sous-financées : trop souvent, les dirigeants des pays ne sont pas suffisamment à l'écoute de leurs techniciens. Il a souligné que, néanmoins, les dirigeants politiques désireux d'introduire la CU doivent être pleinement épaulés parce qu’ils sont en position de mobiliser leurs citoyens. Aussi, les partisans du FBP doivent essayer d’exploiter la dynamique en faveur de la CU. Des ponts avec les décideurs doivent être construits de façon à ce que dans le futur, les techniciens soient entendus à temps et que les erreurs soient évitées. Il croit qu’un jour la CdP - conçu comme une plateforme pour rassembler ceux qui plaident pour une politique, les décideurs politiques et les opérationnels - assurera une telle relation de confiance. Ceci dit, pour le moment, on peut faire le constat que les promoteurs de la CU se consacrent surtout à mettre la CU à l’ordre du jour. Il est temps d’accorder autant d’importance aux autres étapes du processus politique, telles que celles de la formulation des politiques et de leur mise en œuvre. Ainsi, ceux qui sont en charge de leur formulation et de leur mise en œuvre doivent également être appuyés et pourvus des ressources adéquates.

Jurien Toonen (KIT, Amsterdam) a ensuite insisté sur la nécessité d'apporter une certaine structure à la discussion, et d'éviter une confusion des rôles et des mandats dans le débat sur ​​le financement de la santé, de la prestation de soins et de la protection sociale, entre les organisations internationales, les décideurs politiques dans les pays pauvres, les opérationnels, les universitaires, les partisans et les bénéficiaires. Il a expliqué le rôle et le mandat de chacun de ces acteurs. Les organisations internationales ont un rôle dans le développement d'une vision et des stratégies visant à rendre cohérents les différents types de stratégies de santé. Alma Ata, Investir dans la Santé (Rapport de Développent dans le Monde 1993), les Objectifs du Millénaire pour le Développement pour la santé, ... tous ont donné de l’impulsion, malgré leurs défauts. Aujourd’hui, peut-être qu'on pourrait penser que la  CU est la «nouvelle mode du jour au niveau mondial », mais c'est parce que le monde a appris quelque chose: la CU est plus à l’échelle du système de santé que ses prédécesseurs, et accorde plus d'attention aux personnes les plus vulnérables. Ou, comme Tim Evans l’a montré à Bangkok: le point de départ de la CU est « l'intolérable injustice qu'un trop grand nombre n'ait pas accès aux soins de santé ». Quoi qu'il en soit, il n'est pas nécessaire de blâmer les organisations internationales (et certainement pas l’OMS) pour fournir la vision, argumente Jurien. Pour ce qui est des décideurs des pays pauvres, ils ont choisi de se lancer dans la CU, même s'ils vivent dans des pays qui ne sont pas comparables à la Chine ou aux Etats-Unis. Ils pourront se battre pour y arriver, mais la bonne nouvelle, c'est qu'ils seront plus à même, grâce à l’engouement pour la CU, d'obtenir des ministères des finances les ressources nécessaires. Malheureusement, les gens pensent souvent, à tort, que la CU équivaut à des soins de santé gratuits ou à l'assurance-maladie, mais la situation s'améliore. Dans de nombreux pays commence un dialogue sur le financement adéquat des soins de santé – les partenaires tentent de trouver le juste équilibre entre les différents instruments de financement de la santé (fondés sur l'impôt et d'autres). Si les problèmes de design ne sont pas bien abordés, ce sont les opérationnels en souffriront le plus, argumente Jurien. Le FBP souffre également de problèmes de conception et de mise en œuvre en plusieurs endroits, ces problèmes doivent être surmontés. Il est également inutile de blâmer le monde académique, poursuit Jurien. Les chercheurs sont là pour apporter la preuve que le FBP marche, et si ça marche : pourquoi, comment et dans quel environnement. La même chose est vraie pour la CU d'ailleurs. Le soutien des deux,  FBP ou CU,  doit donc être basée sur des données probantes ; ces dernières peuvent être contestées par les acteurs opérationnels, les promoteurs d’une stratégie particulière et les autres universitaires. Au lieu de nous lamenter sur la revue de la littérature « Cochrane » parce qu’elle aboutit à la conclusion que la preuve en faveur  du FBP est réduite, nous devons chercher des preuves solides, suggère Jurien. Même si vous savez que les choses marchent, la preuve est nécessaire pour le prouver. Il a rappelé aux membres de la CdP que la recherche peut appuyer une mise en œuvre réussie, comme cela fût le cas en Thaïlande où la mise en œuvre de la CU a été étayée par le travail académique. En ce qui concerne les promoteurs d’une idée ou d’une stratégie, ils devraient faire ce qu'ils font le mieux: communiquer, enclencher des débats, même de façon provocante, faire penser et réagir. Mais dans ce rôle, ils ont leurs limites, tout comme les autres acteurs ont les leurs. Enfin, la CU concerne avant tout ses bénéficiaires, « l'homme et la femme sous le baobab », comme Jurien les appelle, et leur état ​​de santé. Ce groupe, ses intérêts, devrait être le point de départ pour les discussions.

Une illustration de la CU et des éclaircissements sur la CAM au Burundi

Dans d'autres interventions, les intervenants ont précisé la notion de la CU (Bruno Meessen, Gyuri Fritsche, se référant à une visite de terrain au  Centre de santé de  Mayo-Ine dans l'Etat d'Adamawa au Nigeria, "Voila ce que c'est la CU: trouver des solutions spécifiques pour garantir que plus de gens aient accès aux services, et disposer de données pour le prouver", ...). Des éclaircissements ont également été fournis sur le régime d'assurance-santé au Burundi (par Olivier Basenya, Longin Gashubije, Bruno Meessen). Olivier a souligné que la CAM est un système d'aide à la santé plutôt qu'une assurance-maladie et il a expliqué les mesures prises depuis son introduction en 1984 en vue d'améliorer son efficacité en direction de la CU.

Conclusion

Il se dégage de cette discussion que la résolution de l'ONU constitue une opportunité pour mettre les décideurs sous pression et les mettre sous pression pour tenir leurs engagements. Par ailleurs, la CU fournit une opportunité évidente pour les promoteurs du FBP, si on pense de manière stratégique. Jurien Toonen a résumé l'opportunité en ces termes : « Si nous voulons la CU, nous aurons besoin de services de santé qui fonctionnent bien, donc du FBP". Quelques défis pour la mise en œuvre la déclaration en question ont également été soulignés. Les intervenants ont mentionné la distance à la réalité sur le terrain, des guerres sans fin, les attentes trop élevées, les questions culturelles, le financement inadéquat (tant au niveau national et qu’international),  la corruption, etc. Néanmoins, on peut espérer que l'espace budgétaire pour la CU au niveau des pays s'améliore dans un avenir pas trop lointain. Enfin, le débat a également souligné le rôle de la recherche dans l’appui à la mise en œuvre et dans la production de plus de preuves sur ce qui fonctionne, comment et pourquoi.

Le débat a été suspendu le 17 Décembre 2012, lorsque la CdP a été informée de la mort de Guylain Kilenga qui participait à un stage de formation sur le FBP à Bujumbura. RIP. 

Nous continuons notre réflexion sur la participation communautaire après 25 ans d’Initiative de Bamako. C’est justement au Mali que Jean-Benoît Falisse nous emmène avec cet échange avec Yaya Zan Konaré, président de la FENASCOM du Mali. La FENASCOM est la fédération des associations communautaires (ASACO) qui, depuis de nombreuses années, gèrent les centres de santé communautaires au Mali. L’expérience est souvent vue comme l’exemple le plus poussé de participation communautaire : au Mali, les communautés sont les véritables propriétaires de leurs centres de santé.

JBF: Le Mali est souvent cité en exemple pour ses ASACO, est-ce que vous pouvez nous expliquer quand et comment tout cela a commencé? Comme le mouvement s'inscrit-il dans le cadre de l'Initiative de Bamako. L’initiative de santé communautaire est née de  la demande grandissante des populations en matière de santé et de la capacité limitée de l’Etat à y répondre. Cela s’est fait sous l’impulsion d’une société civile engagée concomitamment à l’avènement de la politique sectorielle de santé et de population en 1990.

YZK: La place de choix accordée aux initiatives communautaires dans la nouvelle politique de santé a favorisé l’émergence des associations de santé communautaire (ASACO). De même, elle a permis la délégation par l’Etat de l’échelon de santé primaire aux communautés utilisatrices à travers une convention d’assistance mutuelle qui définit les engagements de chaque partie. Le secteur de la santé communautaire est aujourd’hui balisé par un ensemble de dispositifs législatifs réglementaires qui lui consacre son statut de service d’utilité publique.

Le principe de création et fonctionnement des centres de santé communautaires (CSCOM) repose sur le recouvrement des coûts et la participation communautaire au financement et à la gestion de leur santé. L’expérience existe depuis 1989. Plusieurs mécanismes de financement soutiennent le système de santé communautaire : l’appui budgétaire sectoriel, le transfert de compétences et de ressources entre l’Etat et les collectivités territoriales dans le domaine de la santé, le recouvrement de coûts des prestations de services et l’agence nationale des investissements des collectivités territoriales. 

 A ces mécanismes de financement, l’action des mutuelles de santé contribue à améliorer l’accessibilité financière des pauvres aux soins de santé. Les ASACO ont recruté du personnel et le ministère de la santé a placé le personnel complémentaire (surtout dans les CSCOM des aires «non viables»). A l’amélioration de la couverture géographique s’oppose l’irrégularité de l’offre d’un paquet de services de santé essentiels et intégrés de qualité. Une des causes de ce problème majeur est liée aux insuffisances en effectifs, en qualification et en motivation du personnel des CSCOM dans les zones  de pauvreté 1 et 2 (les zones les plus pauvres).

Est-ce qu'il y avait déjà des initiatives communautaires dans la santé avant les ASACO? Est-ce qu'il y a une tradition de participation démocratique au niveau des villages au Mali?

Au Mali, la seule initiative communautaire existante avant la santé communautaire était les Soins de Santé Primaires, qui étaient basés sur les accoucheuses traditionnelles et les matrones, payées sur le fonds  « Taxes de Développement Régional et Local ».  Cette expérience n’a pas été concluante par le fait que les taxes sur lesquelles les salaires des acteurs reposaient n’étaient pas  payées. Les acteurs ne percevant pas leur salaire régulièrement abandonnaient le poste ou se faisait payer directement, au détriment de l’existence même du centre de santé.  

Quelle a été l'adhésion de la population au système ASACO? D'où est venue la motivation?

Pour améliorer l'état de santé de la population en général et de celui de la mère et de l'enfant en particulier, notre stratégie vise avant tout à élargir l'accès aux services de santé. Nous utilisons un processus de planification, d'organisation et de gestion décentralisée selon une approche dite populationnelle (étude du milieu, réhabilitation, etc.). Cette approche vise la mise en place d’un réseau de formations sanitaires locales. Cette dernière repose sur la capacité des Cercles (1) et des communautés à s’organiser comme partenaires du niveau central. Pour bénéficier du financement de l'Etat et des appuis extérieurs, les localités doivent remplir un certain nombre de conditions dont : la constitution d’une équipe de santé et d’un centre de santé suivant les normes ; un plan de développement ; l’engagement des communautés à contribuer financièrement et/ou physiquement pour 50% du coût ; l’engagement du Comité Local de Développement du Cercle à consacrer à la santé au moins 7% des recettes produites par la taxe locale de développement ; l’appui de la Direction Régionale de la Santé Publique et des Affaires Sociales aux Cercles pour les aider à satisfaire aux conditions d'éligibilité ; et enfin la conduite d’une campagne d'information et de sensibilisation des populations en vue d'obtenir leur participation sur la base d'engagements contractuels entre les pouvoirs publics et les communautés organisées.

Il s’agit bien sûr également d’assurer la qualité via la mise en place d’un plateau technique et de viabiliser le système de santé de Cercle par l'utilisation rationnelle et efficiente des ressources (personnel, médicaments, finances, patrimoine). La FENASCOM représente aujourd’hui un réseau de plus de 30 000 bénévoles qui animent le mouvement de santé communautaire au Mali. Le bénévolat fait partie des mœurs et coutumes au Mali.

Tous les centres de santé au Mali sont-ils gérés de la même manière? Quelle est la force des centres de santé ASACO ?

Toutes les formations sanitaires ne sont pas gérées de la même manière. La pyramide sanitaire du Mali prévoit 3 niveaux :

1.       Le centre de santé communautaire (CSCOM) est un centre de santé de 1er échelon ou 1er contact des populations. Il appartient  aux communautés organisées  en  Association de santé communautaire (ASACO). De ce fait, il est créé et géré par l’ASACO qui rend compte aux populations de sa gestion. La gestion administrative du CSCOM est assurée par un comité de gestion désigné au sein d’un  conseil d’administration qui est  élu en assemblée générale par les populations, notamment les adhérents à l’ASACO. La direction technique  est assurée par le Directeur Technique du CSCOM.

2.       Le Centre de Santé de Référence  (CSREF)  est un centre de santé de 2ème échelon. Créé par l’Etat, il est basé sur un système de co-gestion (Etat, collectivité et Communauté). L’Etat assure la construction du bâtiment et met en place l’équipement nécessaire et le personnel cadre supérieur. Il a pour mission essentiellement d’appuyer les CSCOM dans le cadre du système de référence/évacuation bien organisé. La collectivité recrute le personnel cadre moyen et veille  à la bonne gestion et à la prise de décisions et d’orientation. La communauté contribue dans le fonctionnement à travers, notamment  la mise en œuvre du  système de référence-évacuation, la participation à la gestion et à la prise de décision et d’orientation. Le centre contribue sur fonds propre au recrutement du personnel de soutien et aux frais de fonctionnement.  Il est géré par des organes de gestion mis en place dont un conseil de gestion placé sous la responsabilité de la collectivité territoriale et un comité de gestion, élu au sein du  conseil de gestion. La direction technique et administrative est assurée par le médecin-chef qui est également membre du comité de gestion. 

3.       Les Hôpitaux  constituent le dernier recours des patients, surtout sur des actions spécialisées. Ils sont gérés comme une société, avec un conseil d’administration et une direction générale.

Les principales forces des ASACO sont leur origine – elles  sont l’émanation des populations – et leur autonomie vis-à-vis des pouvoirs publics  centralisés et décentralisés. Elles sont les représentants légitimes des populations dans la mise en œuvre de la politique de santé du gouvernement. 

Quelles ont été les principales évolutions du système ASACO durant ces dernières années?

Les chiffres parlent d’eux-mêmes. Au nombre de 44  en 1994, date de la création de la FENASCOM, les ASACO sont au nombre de 1.060 en 2012, avec autant de CSCOM existants et fonctionnels. La couverture sanitaire a passé de 29% en 1992 à plus de 80% en 2012. Les ASACO contribuent aussi à la contribution à la réduction du chômage des jeunes diplômés : La FENASCOM est le 2ème plus gros employeur après l’Etat dans le domaine de la santé avec 52 % de personnel en charge. 

Enfin, il y a des choses peut-être moins quantifiables : les CSCOM sont proches de la population et il y a une maîtrise du coût des soins de santé, puisque les tarifs des prestations sont décidés par les communautés elles-mêmes en fonction de leur revenu.

Quels sont les défis principaux à l'heure actuelle? Comment les relever?

Pour assurer un accompagnement effectif et efficace de l’Etat dans la mise en œuvre de sa politique de santé, la FENASCOM se doit de relever certains défis dont entre autres: la médicalisation de tous les CSCOM ;la lutte contre la vente illicite des médicaments ; la réduction de la mortalité maternelle et infantile par l’extension de la stratégie des soins essentiels dans la communauté ; la bonne gouvernance au sein de la famille de la santé communautaire ; la participation  active et responsable des femmes et des jeunes dans le processus de prise de décisions se rapportant en particulier à la santé des populations ; apporter  des réponses efficientes et viables à la problématique de la gestion du personnel qualifié au niveau des CSCOM ; contribuer  à l’extension de la couverture universelle en santé, dont l’assurance maladie obligatoire et le programme de volontariat des jeunes.

Vous êtes à la tête de la FENASCOM, qui fédère les associations communautaires dans la santé. Est-ce que vous pouvez nous expliquer la raison d'être et le fonctionnement de votre fédération?

La FENASCOM a été créée en 1994 par les ASACO pour assurer les conditions nécessaires à leur évolution durable et la réalisation des engagements pris auprès des populations et auprès du Gouvernement.  Elle a été reconnue d’utilité publique en 2002 et reçoit à ce titre l’aide de l’Etat et des partenaires techniques et financiers. Elle regroupe 1.060  ASACO membres et 5 mutuelles de santé. La FENASCOM collabore avec d’autres organisations de la société civile œuvrant dans le domaine de la santé à travers un cadre de concertation mis à cet effet au niveau national.

La FENASCOM participe activement aux différentes instances du système de santé au Mali et aux diverses rencontres ayant trait à la santé communautaire. L’objectif de la FENASCOM est l’accès des ménages à des services de santé de qualité correspondants à leurs besoins et conforme aux normes établies avec la participation des ASACO compétentes, dynamiques et capables d’apporter des réponses locales aux problèmes de santé des populations de l’aire de santé.

La FENASCOM est ouverte à toutes les associations de santé communautaire et mutuelles de santé, officiellement reconnues par les autorités compétentes. La FENASCOM est organisée en 59 fédérations locales, 9 fédérations régionales et une fédération nationale. Un congrès national se réunit tous les 5 ans et un conseil de coordination tous les deux ans. La gestion quotidienne est assurée par des bureaux exécutifs aux différents niveaux. Le Bureau Exécutif National dispose également d’un secrétariat permanent chargé d’assurer la gestion quotidienne de la FENASCOM.

Le Mali ne fait, malheureusement, pas pour l’instant la une de l'actualité pour ses ASACO mais plutôt pour la guerre qui ravage le pays au nord. Est-ce que vous savez ce qu'il est advenu des ASACO situés dans la zone nord du pays? Quelle est la dimension politique des ASACO ?

Au lendemain du déclenchement de la récente rébellion (17 Janvier 2012), la FENASCOM a immédiatement organisé autour d’elle un consortium pour  faire l’état de la situation de la santé communautaire dans la bande occupée par la rébellion. Cette initiative a été renforcée avec les évènements du coup d’état du 22 Mars 2012. Le but est de collecter de l’information et de proposer des actions. Un plan d’intervention d’urgence a été élaboré dans ce sens, dont en voici un extrait :  

Des informations, à approfondir, font état du saccage, voire de la destruction des infrastructures socio-sanitaires, à des degrés divers, des trois (3) régions du Nord. […] La situation sanitaire est préoccupante face à l’arrêt de l’offre de services dans plusieurs CSCOM, CSREF et hôpitaux dans les régions nord. Cet arrêt est exacerbé par le départ de plus de la majorité du personnel socio-sanitaire affecté par cette crise.

De façon intéressante, il a été signalé la création à Gao d’une «commission de suivi de la situation» composée  de chefs religieux, d’imams, de chefs coutumiers, de chefs de quartiers et de leaders communautaires. Elle est chargée de l’évaluation de la crise et de la négociation chaque fois que de besoin avec les rebelles armés lors de la constatation d’abus divers dont sexuels.  


Note: 
(1)    Le Cercle est une unité administrative décentralisée au Mali. 

Jean-Benoît Falisse

Dans le cadre de notre anniversaire des 25 ans de l’Initiative de Bamako et de la Déclaration de Hararé, nous avons confié à l’historien et économiste Jean-Benoît Falisse la conduite d’une série d’interviews autour de la participation communautaire. Dans ce premier texte, il introduit la thématique.

Il y a vingt-cinq ans, les Ministres de la Santé africains réunis à Bamako au Mali par l'UNICEF et l'OMS déclaraient leur volonté d'améliorer l'accès aux médicaments essentiels et aux services de santé. Au centre de l’Initiative de Bamako (IB) se trouve la conviction que la participation des usagers à la gestion (et parfois à la prestation) des services de santé peut accélérer la réalisation des soins de santé primaires formalisés douze ans avant à la conférence d'Alma-Ata (1978). Le contexte de Bamako n'est pas sans rappeler celui qui prévaut aujourd'hui en Europe du Sud : des états accusant un sérieux contrecoup économique (à l'époque la crise pétrolière et la crise de la dette) et l’imposition de mesures de rigueur budgétaire par des institutions internationales comme le Fond Monétaire International et la Banque Mondiale.

Vingt-cinq ans après Bamako, la « santé pour tous » demeure malheureusement au mieux une ambition à long-terme. Malgré des succès locaux, la participation communautaire dans la santé n'a pas été le remède espéré par certains. S’en suit une série de questions. Dans quelles mesures les initiatives de participation dans la santé ont-elles tout de même amené des changements? Est-ce que les attentes étaient trop élevées ou bien est-ce que, comme un fonctionnaire international me le disait récemment, « on n’a simplement pas vraiment donné sa chance » à la participation communautaire?

Dans les prochains mois, je vais partager avec vous différentes contributions sur le sujet (1). Il s’agira d'essayer de comprendre l'héritage de l’IB et les stratégies passées, présentes et futures de participation communautaire dans la santé. Comme préambule aux interviews à venir, j’aimerais revenir brièvement sur l’IB, sur son contexte historique et sur quelques récents développements dans le domaine. J’identifie cinq grandes questions.

Question 1 : Quelle participation communautaire?

Au cœur de l’IB figure un triple principe: celui (1) de mise en place de mécanismes d'autofinancement au niveau périphérique et des ménages, (2) de l'encouragement de la mobilisation des communautés pour la santé (la « participation communautaire ») et (3) de l'amélioration de l'approvisionnement en médicaments. Le financement, additionnel par les communautés _ il n'est officiellement pas alors question pour les états de se désengager _ va de pair avec une participation communautaire accrue ; celle-ci va se traduire par la mise en place de comités communautaires de (co-)gestion des centres de santé dans de très nombreux pays africains. L'idée est aussi, comme des expériences antérieures à Bamako l'avait déjà avancé, de fournir une meilleure interface entre soignants et soignés. Sur le terrain, le rôle de (co-)gestionnaire accordé à la communauté et à son comité de santé se confond néanmoins avec une autre participation communautaire moins habilitante, celles des agents de santé communautaires et autres héritiers des « docteurs aux pieds nus » de la Chine maoïste. Souvent mis en place par des programmes verticaux, ils sont un instrument pour toucher la communauté en son cœur, la plupart du temps sur des questions de sensibilisation aux maladies. Dans bien des expériences nationales, la distinction entre cette participation qui est une forme de prestation de services déléguée à des membres de la communauté et la participation à la co-gestion promue par l'IB restera peu claire ; cette confusion reflétant en partie le débat des deux dernières décennies sur la participation soit comme une fin en soi, soit comme un moyen. Le bon contenu de la participation communautaire sera une des questions que nous explorerons dans la série d’interviews à venir. Ecrivant  ce texte depuis Bukavu en République Démocratique du Congo, où les membres de comités de développement sanitaires  sont à la fois des relais communautaires  et des co-gestionnaires, je crois en effet que la question a une pertinence bien au-delà des sphères académiques ou d’un clivage idéologique.

Question 2 : Quelle intégration dans le contexte politique ?

Avant l’IB, ce furent plutôt les pays non-alignés et sympathisants socialistes qui furent les pionniers de la participation communautaire (Tanzanie, Kenya, Inde, etc.). L’IB s’inscrivait du reste dans la continuité de la Déclaration d’Alma Ata, qui reste une surprenante adhésion des pays du monde en entier à une philosophie politique marquée par l’expérience du socialisme décentralisé « à la chinoise » (responsabilisation des communautés locales villageoises à gérer leur santé) (2).  

Mais l’IB est aussi l’enfant du Consensus de Washington, de la « nouvelle gestion publique », de la « bonne gouvernance » et du respect des mécanismes de marché. Le concept semble avoir profité d’un espace relativement large sur le spectre politique des praticiens du développement international : depuis les héritiers de Mai 68 jusqu'aux tenants du retour libéral Reagan/Thatcher des années 1980, depuis les ONG communautaires locales jusqu'à la Banque Mondiale.

Dans les années qui suivirent, le débat mentionné plus haut sur la nature de la participation communautaire (habilitante ou instrumentale) a certes eu lieu dans certains cercles (académiques), mais on peut surtout observer qu’à la suite de l’IB, c'est un même type de “comités de santé” qui est mis en place un peu partout en Afrique. De façon surprenante, la dimension (nécessairement?) politique de la participation citoyenne à la gestion de services sociaux de base que sont les soins de santé, a souvent été peu abordée.

Depuis 1987, beaucoup d’eau a coulé sous les ponts : la décentralisation mais aussi la démocratie ont largement progressé en Afrique. Dans nos interviews à venir, il nous faudra certainement étudier comment la participation communautaire - comme proposition parfois technocratique - s’inscrit dans un contexte de mobilisation sociale, politique et économique au niveau local. Quelle partie de la population est inclue dans ce genre de stratégies ? Quelles sont les articulations avec les scènes politiques locales et nationales ?

Question 3 : Nouvelles politiques de santé, nouvelles formes de participation?

Si la participation communautaire n'a pas exactement satisfait toutes les attentes des participants de la conférence de Bamako, confrontée à de nouvelles politiques de santé, elle a aussi évolué. Certaines sont, comme l'a été l’IB en son temps, porteuses de grands espoirs pour l'amélioration des services de santé et l'accès aux soins.

Les initiatives de financement basé sur la performance questionnent ainsi la place des acteurs communautaires. Peuvent-ils être contractualisés pour une série de tâches de vérification des résultats ou de prestation? Ou la « communauté » devrait-elle, au contraire, être renforcée dans son rôle de co-gestionnaire proposé par l’IB,  par exemple pour constituer un garde-fou assurant que les performances et résultats correspondent aux besoins de la population? Comment s'assurer que la voix de la population continue à être transmise et entendue quand les incitants financiers tirent le système?

La gratuité des soins de santé à large échelle pose également de nouveaux défis. Si l’IB n'était pas limitée au recouvrement des coûts, elle a souvent été lue de la sorte. La prise en charge par les ménages d'une petite partie des coûts devait en effet permettre de développer les services et de favoriser l'accès (parfois via un système d’exemption pour certains bénéficiaires) à des traitements essentiels, notamment pour des groupes vulnérables identifiés par les comités de santé. Avec la gratuité, l’intérêt financier des membres des comités de santé dans la gestion du centre de santé disparait. Leur motivation pour participer ne risque-t-elle pas d’en être affectée?

La gratuité et le financement base sur la performance étant deux des politiques de santé en fort développement en Afrique, la série d'interviews tentera d’en apprécier les implications pour la participation communautaire dans la santé.

Question 4 : La redevabilité, un changement de paradigme?

Les 25 ans qui se sont écoulés correspondent aussi à des changements dans le langage en santé internationale (on dit même santé « mondiale » ou « globale » aujourd’hui). La rhétorique des acteurs a mis un peu de côté la « participation communautaire » pour lui préférer des termes tels que  la « redevabilité » et  la « transparence ». Ces concepts se marient volontiers avec “communautaire” ou “social” ; la question qui se pose est dès lors de comprendre comment l'esprit de la participation communautaire de l’IB se retrouve, ou non, dans la « nouvelle » notion de «  redevabilité vers le bas ». Plus concrètement, toute une nouvelle génération de politiques et de stratégies visant plus de « redevabilité sociale » dans la santé mais aussi au niveau d'autres services sociaux de base est en train d'apparaître (« balanced score cards », audit social, etc.). Ces stratégies impliquent-elles le même type de participation communautaire que celle prônée par l’IB? S'agit-il d'une version renforcée de la “participation communautaire” ou au contraire de son ersatz édulcoré?

Question 5 : Quid des développements du côté de la recherche ?

Parallèlement à tous ces développements en matière d’orientation, contextes, politiques de santé et stratégies, en 25 ans la recherche en matière de système de santé a évolué. Un nouveau champ de recherche semble s'ouvrir, avec des méthodes mixtes, qualitatives et quantitatives, qui tranchent par rapport aux approches ethnographiques et sociologiques qui avaient été appliquées à l'étude de la participation communautaire pré- et post-Bamako. « Que peuvent nous apprendre ces nouvelles méthodes de recherche? » et « quel est l'état de la recherche sur les mécanismes de participation communautaire? » constitueront le dernier angle d'approche de notre série.

C’est avec donc toutes ces cinq questions en tête, que nous donnerons la parole à des chercheurs et des praticiens de la participation communautaire. Avec propres réactions et commentaires, nous espérons ainsi mieux comprendre l'héritage de l’IB et le futur de la participation communautaire dans la santé. A bientôt.

Notes :
(1) C’est le sujet de la thèse de doctorat que je mène à l’Université d’ Oxford et c’est le thème central de différentes interventions menées dans l’Afrique des Grands Lacs, dont j’espère documenter l’impact prochainement.
(2) A posteriori, on peut deviner que les pays riches ne se contraignaient guère en signant un texte où les pays pauvres s’engageaient à confier aux communautés locales la gestion et le financement de leurs soins de santé.