Jean-Benoît Falisse


Le Dr. Walter Kessler travaillait pour Médecin Sans Frontières - Belgique dans les années 1980. Avec Eric Goemaere, il a été un des artisans de la mise en place des magasins de santé, une expérience qui a fortement inspiré l’Initiative de Bamako et qui prônait à la fois un certain recouvrement des coûts et une participation communautaire. Plus tard, Walter a également travaillé sur un projet de mise en place de l'Initiative de Bamako au Tchad. Il nous parle de ces deux expériences.

Pouvez-vous commencer par nous parler du premier projet dans lequel vous avez été impliqué, les « magasins de santé »? Quelle était l’idée, dans quel contexte est-elle survenue ?

En 1984, lors d’une mission exploratoire dans la 6ème région du Mali (Tombouctou) et après plusieurs années de sécheresse, MSF découvrait une situation critique à tous points de vue : socio-économique, sanitaire, alimentaire. Alors la décision était prise de mettre en place deux choses : (1) un système d’approvisionnement en médicaments essentiels pour le système de santé et  (2) des centres de nutrition pour les enfants malnutris. Les centres ont été rapidement opérationnels, exécutant des programmes de réhabilitation et d’éducation nutritionnelle et en intégrant d’autres activités courantes au niveau des centres de santé. Mais cela n’était pas assez. En l’absence d’aide alimentaire massive, la situation ne pouvait qu’empirer : dans un contexte de sécheresse persistante, les habitants avaient épuisé toutes formes de réserves, y compris les semences.

Les évènements se sont alors précipités : les bailleurs de fond se sont manifestés et MSF est rapidement devenu un intervenant majeur dans la distribution généralisée de céréales, sous forme de food for work. Le travail était presté en compensation de la nourriture et suivait différentes initiatives communautaires, par exemple la réparation de digues de retenue d’eau ou la réfection d’écoles et de dispensaires.

Pour appuyer le processus d’aide alimentaire et le système d’approvisionnement en médicaments, MSF a aussi mis en place la stratégie des « Magasins-Santé-Sécheresse ».  L’idée était de créer des points d’approvisionnement pour les céréales, les pièces détachées pour les motopompes des périmètres d’irrigations, ou encore les médicaments essentiels pour les hôpitaux et dispensaires. Le modèle prévoyait d’établir un tampon, une certaine capacité de résilience du système d’approvisionnement. Ce système devait être pérenne et une approche de recouvrement des coûts a été choisie. Les « magasins » vendaient leurs produits. Dans les faits, seul le système d’approvisionnement en médicaments essentiels a vu le jour.

Qu’est-ce que les magasins de santé ont apporté de nouveau dans le contexte de l’époque de l’époque ?

En fait, il y a d’abord eu une transition : des « Magasins de Santé Sécheresse » - un projet d’urgence - on a évolué vers des « Magasins Santé », qui étaient des structures censées approvisionner les dispensaires et hôpitaux, étant donné que les pharmacies populaires n’y parvenaient plus.

Les magasins de santé étaient accompagnés de plusieurs innovations. Au niveau médical d’abord :

• La notion de médicament essentiel était quelque chose de nouveau. La liste des produits retenus était celle de MSF. La Pharmacie Populaire, c’est-à-dire le système d’approvisionnement traditionnel, proposait des conditionnements 'grossistes' pour quelques molécules, mais les ruptures de stock étaient fréquentes. D’où l’importation de stocks de médicaments pour la 6ième et puis la 5ième région sanitaire.

• Parallèlement, des formations sur l’utilisation des médicaments essentiels (indications, posologie, etc.) ont été organisées pour le personnel de santé.
• Un système de registres de consultations a été mis en place et exploité au niveau des formations sanitaires. En effet, la justification de l’utilisation des médicaments devait se faire sur base de la morbidité rencontrée.

Et quelles étaient les nouveautés et les apports au niveau de la gestion des services de santé ? Avec le food-for-work et les magasins de santé,  est-ce que c’est un nouveau mouvement de participation communautaire qui se développe ?

Oui, en s’inspirant des expériences communautaires durant la phase d’urgence en 1984 pour le food for work, MSF a mis en place les premiers comités de santé du Mali. En fait, nous avons transformé les « comités » du food for work et des centres de nutrition pour en faire des comités autour d’un centre de santé, couvrant la population d’un arrondissement. Le comité était censé s’impliquer dans les activités de gestion du stock des médicaments et veiller à la bonne utilisation des moyens mis à disposition des centres de santé. Il était composé de membres de la communauté.

La participation communautaire était une opportunité née de la situation de précarité extrême dans laquelle la population se trouvait. Le food for work s’adressait à une communauté et était pensé comme une rémunération contre travaux d’intérêts communs. Ce type d’approche nous a permis d’arriver à une distribution rapide d’une quantité importante de denrées alimentaires jusqu’aux destinataires finaux. La souplesse d’un organisme comme MSF a probablement amélioré l’efficience du système, mais dans le même temps, cela faisait que les structures publiques du médicament étaient partiellement court-circuitées. Il y a donc eu des frictions mais l’inclusion des chefs d’arrondissement et de village et du personnel de santé dans les comités de santé a évité trop problèmes. La participation communautaire, y compris des chefs et des staffs médicaux, à la réalisation des projets permettait à tout le monde de garder la face.

Est-ce que cette stratégie de magasin de santé a bien fonctionné ? Comment a-t-elle été reçue par la population ?

Rapidement, ce système s’est montré performant en termes d’approvisionnement en médicaments. L’organisation pyramidale - un magasin pour la région, puis un magasin par cercle qui approvisionne les centres de santé des arrondissements - était efficace, de même que le système d’achat qui était souple et ne nécessitait qu’une consultation restreinte auprès de quelques fournisseurs connus pour leur fiabilité. Grâce à tout cela, il n’y a plus eu de rupture de stock.

Sur le terrain, l’acceptation des magasins de santé n’a pas posé de problème « visible » et cela surtout à cause de la situation : qui oserait mettre en question un programme qui approvisionne d’une manière efficace toute une zone dans un contexte socio-économique défavorable ? A contrario, il est difficile de dire si tous les acteurs appuyaient vraiment le concept. Il est probable que l’administration de la Santé Publique était divisée sur le sujet : d’une part à cause d’un désaveu du fonctionnement du système existant et d’autre part à cause de l’importance trop grande de MSF dans l’exécution et la gestion.

Bien évidemment, la rapidité de la mise en place et l’efficacité du système a éveillé la curiosité d’autres bailleurs de fonds et organismes internationaux. L’implication de la population s’est faite entre autre par opportunisme de la situation, mais cadrait parfaitement avec les concepts des Soins de Santé Primaire prônés lors de la conférence d’Alma-Ata.

Plus tard, l’Initiative de Bamako s’est inspirée largement de la « succes story » des magasins de santé. Ses initiateurs ont cru qu’avec cette stratégie, la santé pour tous en l’an 2000 était à la portée de main. Néanmoins, on a été très vite désillusionné. Au moment de l’Initiative de Bamako, les magasins santé n’avaient pas fait leur maladie de jeunesse et il était difficile de savoir si le concept en tant que tel, basé pour une partie sur la participation communautaire, était effectivement viable à moyen ou long-terme.

Sur base de votre expérience, est-ce que vous avez l'impression que la participation communautaire était spontanée ou imposée ?

En période de disette et de famine où chacun travaille d’abord pour sa propre survie et de ses proches, la participation communautaire n’aurait jamais pu être spontanée. De même, dans une situation moins catastrophique mais toujours marquée par une pauvreté relative, une participation communautaire sans retombées immédiates pour soi-même ou de sa famille me semble illusoire.

La participation communautaire a été sollicitée pour faciliter l’acheminement de l’aide et puis elle s’est organisée pour la gestion et l’implication dans les activités sanitaires. Je pense que cette participation n’était ni totalement spontanée ni totalement imposée. Elle s’est naturellement organisée autour de la revitalisation des structures de santé. Avec le food for work, la réhabilitation nutritionnelle et l’approvisionnement en médicaments, les retombées de la participation étaient  immédiates et visibles.

Venons-en à votre expérience au Tchad. Quelles étaient les différences avec le Mali ?

En fait, MSF avait déjà commencé l’approvisionnement en médicaments essentiels au Tchad lors de la guerre civile en 1980. Ses actions s’étaient progressivement étendues sur une grande partie du territoire et jusqu’au milieu des années 90 (j’ai quitté le Tchad en 1995), il y avait une très importante pénurie en personnel sanitaire qualifié. Poussé par les circonstances, MSF était devenu un acteur important au niveau de la pyramide sanitaire et y était complètement intégré.

La mise en place d’une participation communautaire dans la préfecture du Mayo-Kebbi à partir de 1989 s’est faite dans un projet de revitalisation de tout le système de santé : réhabilitation et extension des infrastructures, redynamisation des hôpitaux de district, approvisionnement et appui à la formation. Dès le départ, la participation communautaire était orientée vers une participation active dans la gestion des centres de santé – il s’agissait principalement de la gestion des recettes générées via les consultations curatives pour couvrir les frais des médicaments.

La gestion des recettes était assurée par une personne désignée par le comité de santé. Ce système était porté à bout de bras par la supervision assurée par le médecin-chef.  L’éloignement et le manque de compétence sur place ne permettait pas d’autres alternatives car une gestion des recettes relativement importantes et confiée au personnel de santé n’était pas une alternative crédible. Cette gestion des recettes tirée de la vente des médicaments restait néanmoins risquée car il n’y avait souvent pas de possibilité de dépôt.

Agostino Paganini, dans une interview sur ce blog, disait que l'Initiative de Bamako était morte il y a longtemps. Quel bilan en tirez-vous?

Il m’est impossible de savoir ce que nos projets sont devenus, particulièrement dans le contexte dramatique que la région traverse actuellement. Néanmoins, la participation communautaire, telle que conçue en son temps, me paraît fragile et transitoire. L’investissement pour l’animation des communautés et le bénévolat demandé aux membres des comités mènent inévitablement à l’épuisement de l’enthousiasme initial. La « fonctionnarisation » de certains postes (trésoriers, gestionnaire…) signe en général le début d’un déclin de la participation communautaire.

Dans les situations que j’ai connues dans les pays à problèmes socio-économique et/ou de sécurité-stabilité politique, la participation n’est pas spontanée et n’est pas non plus à mettre sur le compte d’initiatives locales. Elle fait plutôt partie des concepts-idées des stratégies d’intervention et d’aide animées de bonne volonté mais pas  nécessairement en phase avec la problématique de la population cible.

La participation communautaire, tant que l’animation est supportée et régulière, peut être un créneau intéressant pour s’adresser à une population ou mener des actions. Mais sa survie est directement liée à la durée de ces interventions.

Jean-Benoît Falisse

We continue our exploration of community participation in Africa, 25 years after the Bamako Initiative. Dr. Canut Nkuzimana is a member the CoP Performance Based Financing since its inception. He worked with the Ministry of Health of Burundi in the late 1990s before joining Cordaid. He had the opportunity to participate in the set-up of the first health committees of Burundi and in the development of performance-based financing (PBF) initiatives in the country. More recently, he has been active in launching a new "community PBF" project. Here I chat with him about his experiences.

You had the opportunity to establish health committees in southern Burundi on behalf of Memisa (future Cordaid). How did that happen?

In February 2002, when Memisa recruited me to pilot its primary care health project in Makamba, the region was still a war zone. More than 40% of the population of the province lived in internally displaced people’s (IDP) sites. These sites where places of poverty, disease and abuse of all kinds; they were located around the health centres and the schools. Some of these facilities had even stopped working in order to shelter those displaced by war. In the health centres that were still functioning, the management was calamitous; qualified staff had often deserted the place and the remaining staff members were running the centre as they liked. There was no follow-up. My project aimed to revive the activities in health centres and to develop nursing stations. The idea was to allow people to have access to a minimal package of services: immunization, family planning, and curative services.

At the time, the WHO and the Ministry of Health had begun to promote the idea of organizing the population to be the co-managers of their health services. The context of Makamba made us act. The population would be the co-manager of the aid it received. To get there, sensitization activities were conducted for the administrative authority (on the relevance of the project), the population (on the importance of management and accountability) and the staff of health centres (on the need to work with the population). After these sessions, we organized a general meeting in each health area, in collaboration with the local and the health sector (soon to renamed health district) authorities. The population received a preliminary explanation about the nature, the mission, the composition and the responsibilities of the health committees before they elected their members.

The idea was that the inhabitants of each “hill” (“colline”: the lowest administrative level in Burundi) of the health area would elect two people (a man and a woman, from two different sides of the hill) on the basis of their integrity, dedication to the cause, and willingness to represent them in the health committee. Once elected, the health committee members would set up an executive office. The elections were followed by training and a long monitoring process. The population was proud to participate in the management of health centres and it was a starting point for organizing effective community participation.

Was it easy to implement? Did it work?

In 2002, the health committee strategy was obvious and easy to implement because: (1) the population was living in IDP sites and was therefore easy to gather, (2) the crisis made the population particularly sensitive to health issues and, (3) as a donor we were influential in the health facilities and population.

The “community strategy” also allowed us to work on the flexibility and integration of various community health workers who had been working in solo and without funding until then and were only used occasionally, during epidemics.

Finally, as structures for community dialogue, the health committees helped us in identifying and monitoring the care of vulnerable people (“indigents”) by health centres and their referral to the hospitals.

In 2006, free health care for pregnant women and children under five was put in place in Burundi. Various funding initiatives based on performance were also introduced at that time. What is the role of community participation in those schemes?

On free health care first; the role of the health committee is to clarify these aspects of maternal and child health and to inform the population of the MoH guidelines. It is the health committee that must explain to the households the need to register births and bring those documents at the health facility. The health committees allow better monitoring to ensure that the system is fair and that everybody is covered. It defends the rights of the beneficiaries in the health area.

Regarding PBF, the interaction with the community is at three levels. First, the health committee is the co-manager of the health facility and participates in its development plan, which is the tool for negotiating the PBF contract. Second, there is the establishment of a system of contracting community health workers. Finally, the PBF system will hire local associations to participate in the audit of the health facilities (community assessment).

There has been a “community PBF” experiment in Burundi; could you tell us what it is?

Like the “clinical” PBF that subsidizes the services provided by health facilities, the community PBF subsidizes the results achieved by community health workers (CHWs). The activities of these agents focus on three dimensions: sensitization for the use of services, the recovery of dropouts (vaccination, tuberculosis, ART, etc.), distributions of nets, contraceptives, etc. (see table below for a list of the subsidised indicators - $1 = BIF1530 ).

Wouldn’t your reflection on the limits of voluntary work equally apply to the health committees?

For health committees, the issue of volunteering was somehow overcome through the implementation of the PBF. We felt that if the health centre pays benefits to the members of its health committee, the health committee may lost its representative dimension (the motivation to be elected would be biased). Therefore, we designed a formula that recommended to health facilities to assist the functioning of the health committee via a contribution of 5% of what they receive through the PBF. The amount that is given is not a premium; it is a contribution to the operation costs. The COSA can buy pens, paper, binders, etc. And whether it wants to pay its member a drink on meeting day, it is up to it. Revenues that are generated at the health centre are in a sense a community input, so it makes sense that some of that money is used for the proper functioning of the co-managing unit of the community health centre.                                                                                                                                                                                              Group of community health workers (Province Makamba) Photo: Korachais     
Does community participation in health have a future in the Great Lakes region?

Yes, but it starts with peace. Without it, it is difficult to continue to work with communities in the long run. At the same time, in our context, the community approach provides an opportunity to bring people together, to unite them around a common vision/interest. Through “Community PBF”, there is even a possibility to inject some funds and organize the community level. A community that is occupied, works, and has a common interest, is much less likely to be manipulated or to return to violence. The second condition is that the health systems understand the importance of the community and plans some funding of this level. It is indeed necessary to organize training for these community actors.

La deuxième partie de notre entretien avec le Dr Agostino Paganini nous amène à traiter de l'évolution de l'Initiative de Bamako dans le temps et de sa dimension politique. Après son travail en tant que directeur de l'Initiative de Bamako de l'UNICEF à New-York, le Dr Paganini a continué à travailler avec l'UNICEF en tant que chef d'équipe pour la santé dans les situations d'urgence et en tant que directeur pays en Somalie. Il a également travaillé comme consultant senior pour la Banque Mondiale et conseille le directeur de CUAMM (Médecins avec l'Afrique). (Vous pouvez accéder à la première partie de l'interview ici)

Avec le recul, certaines personnes disent que le programme de l'Initiative de Bamako a rarement été correctement mis en œuvre. Dans un post sur ce blog et dans un article, Valery Ridde dit même que nous devrions peut-être abolir l'Initiative de Bamako. Comment voyez-vous la mise en œuvre des principes de Bamako jusqu'à maintenant?

Je pense que cette initiative est morte il y a longtemps. Je pense que certains de ces principes sont toujours incroyablement valables et que certains des problèmes auxquels elle tentait de répondre existent toujours. Le problème de la responsabilité publique et de la participation des populations dans la gestion de leur système de santé aurait dû être mieux pris en compte avec plus de démocratie, mais il est toujours laissé sans intérêt dans de nombreux pays africains. Le problème des dépenses « out-of-pocket » sans aucune règle est également toujours extrêmement valable. On peut appeler cela l'Initiative de Bamako ou on peut l’appeler comme on veut, cela n'a pas vraiment d'importance: quelques-uns des problèmes auxquels l'Initiative de Bamako tentait de répondre sont toujours là et certaines des expériences et des principes (dont certains ont été appliqués et certains ont été mal appliqués) sont toujours d'actualité. Mais l'initiative, non, je ne pense pas qu'il existe chose comme l’initiative de Bamako en vie pour le moment. Tout du moins, je n'ai rien vu.

Seriez-vous d'accord avec Susan Rifkin, qui déclare que l'Initiative de Bamako a élargi les horizons de la participation de la communauté? Est-ce que l’utilisation du terme redevabilité communautaire au lieu de participation change quelque chose ?

Soyons clairs, la redevabilité communautaire cela veut dire la redevabilité envers la communauté. La différence avec cette notion c’est que les communautés deviennent propriétaires (« shareholders »). Avant ils payaient sous la table, maintenant ils paient et ils peuvent demander "qu'avez-vous fait de l'argent?", "pourquoi n'avez-vous pas fait ceci ou cela?". C'est la différence entre un processus participatif vague et une représentation et une participation dans la gestion de l'unité de santé. Et c'est quelque chose sur lequel nous devons encore travailler. Les gens n'ont pas voix au chapitre (« voice ») et aucune porte de sortie (« exit ») dans les pays à faible revenu, sauf bien sûr d’aller dans le secteur privé, mais ce n'est pas une option pour les pauvres.

Dans sa récente interview sur ce blog, Sassy Molyneux insiste sur le fait qu'il faut « examiner attentivement la rémunération et les autres formes d'incitations pour les représentants de la communauté, les défis de l'asymétrie entre le personnel de santé et les représentants de la communauté en matière de ressources et de pouvoir, et l'importance de bâtir des relations de confiance ». Pour moi, cela ressemble un peu à considérer la « politique locale » de santé. Il m'a toujours semblé que peu d'attention était portée à la dimension politique dans l’Initiative de Bamako. Nous sommes pourtant dans une sorte de processus politique, non?

Oui, c’est politique. Et ne pas comprendre que c'est politique est la plus grosse erreur que vous pourriez faire. Je pense que dans la communauté de la santé publique, nous sommes parfois très naïfs. Nous pensons à la supervision et à la formation comme les clefs de tout, mais la santé c’est politique. C'est pourquoi les États-Unis ont leur système de santé, et c'est pourquoi les Scandinaves ont un système de santé différent. La science est la science, mais la façon dont la science est disponible ainsi que la qualité et l'équité de l'accès aux soins sont des questions politiques. Nous devons accepter que le chemin pour obtenir des soins de santé de haute qualité et équitables est difficile et que nous ne sommes pas encore là. Il y a encore une énorme asymétrie entre le personnel de santé et la population, et c'est un signe que la démocratie n'est pas encore là. Nous devons commencer à partir de ce problème. Ce que j'ai vu avec l'Initiative de Bamako est une question profondément politique, et non strictement technique. Mais bien sûr, les gens utilisent des choses et des déclarations de différentes manières et ils ont utilisé cette initiative en fonction de leurs propres intérêts et points de vue.

Vingt-cinq ans ont passé. Vous avez une grande expérience des soins de santé primaires dans les pays à faible revenu. Quelles seront les clés pour les soins de santé primaires au cours des 25 prochaines années?

Ce que je vois venir est plus de privatisation et plus d'urbanisation. Les gens semblent trouver dans les zones urbaines et même dans les bidonvilles des opportunités qu'ils n'ont pas dans leurs zones rurales. Certains pays sont de plus en plus avancés dans l'établissement de l'assurance-maladie –ce qui est une excellente chose, je pense. A la fin de mon travail sur l'Initiative de Bamako, nous étions focalisés sur deux choses (il y avait deux équipes). L'une était le monitoring communautaire, car l’information c’est le pouvoir. L'autre était l'assurance locale. L'assurance maladie est un enjeu majeur, mais elle est difficile à établir. Dans de nombreux cas les programmes commencent à l'échelon national, et pourtant, en Europe ce sont des mécanismes de solidarité locaux qui ont été les assurances initiales.

Nous devons travailler sur la responsabilité/redevabilité publique et l’équité. Ce sont les deux domaines clés. Allons-nous dans cette direction? Je ne suis pas sûr. Je pense que dans certains pays, nous le sommes, mais dans la majorité des autres pays, le secteur privé est de plus en plus important car les gens ont plus de ressources et le secteur public reste sous-financé. Qui plus est, ce secteur public est très inefficace à moins qu'il y ait une forme de redevabilité envers le public. C'est le bilan mitigé que j'ai. D'un côté, il y a des pays qui progressent bien ; prenez par exemple l'expérience du Rwanda avec les mutuelles de santé et la nouvelle politique de rémunération du personnel. Mais de l'autre côté, il y a beaucoup d'autres pays, qui, je pense, ne vont pas dans le même sens.

Est-ce qu’il y a une question que je ne vous ai pas posée et que vous auriez souhaité que je vous pose ? Ou bien une conclusion que vous souhaiteriez faire?

Pas vraiment, pour moi c'était une expérience fascinante. J'ai réalisé que c'était aussi un débat passionnant. Certaines de ces questions sont, comme je l'ai dit, très politiques et certaines sont extrêmement pertinentes aujourd'hui. Nous devons aborder la relation entre le patient, le client et le fournisseur de services. Le débat actuel sur le financement basé sur la performance, qui lie financement non aux médicaments, mais aux résultats, est également très intéressant. Bien sûr, cela ne résoudra pas tous les problèmes. Je pense que nous devrions être en mesure de voir quelles ont été les bonnes expériences dans le passé et aller de l'avant, en ajoutant de nouvelles expériences. La responsabilité publique de base et le rôle des populations sont extrêmement importants, la bonne gouvernance des centres de santé est très importante, mais le financement basé sur les résultats est également très prometteur si nous le combinons avec d'autres choses que nous avons apprises. Nous ne devons pas passer de mode en la mode, mais de prendre en compte le passé, comprendre ce que nous avons appris et le développer.

The second part of our interview with Dr. Agostino Paganini brings us to the evolution of the Bamako Initiative over time and its political feature. Agostino Paganini has an extensive experience of primary health care and emergency health care in Africa, an area in which he has been active for over forty years now.  He was the manager of the Bamako Initiative (BI) Support Unit at the UNICEF HQ. The unit worked closely with African countries that had shown interest in the principles of the BI. In the 1990s’ and 2000s’, he continued to work with UNICEF as a Team Leader for Health in Emergencies and as a country director in Somalia. He has also done senior consultancy work with the World Bank and advises the director of CUAMM (Doctors With Africa).

In retrospect, some people say the Bamako agenda has rarely been properly implemented. In a post on this blog and in an article, Valery Ridde says we me be better abolishing the Bamako Initiative (it is of course a provocation). How do you view the implementation of the Bamako principles until now?

Absolutely. I think this initiative died a long time ago. I think some of the principles are still incredibly valid and some of the problems it was trying to address also still exist. The problem of public accountability and people participation in the management of their health system should be have been better addressed with more democracy but still, it is left unattended in many African countries. The problem of out-of-pocket expenditures with no rules is also still extremely valid. We can call it Bamako Initiative or we can call it the way we want, it does not really matter: some of the problems which the Bamako was trying to address are still there and some of the experiences and principles (some have been applied and some have been badly applied) are still very relevant. But as an initiative, no, I do not think there is such thing as a Bamako Initiative alive at the moment. At least I have not seen anything. 

Would you agree with Susan Rifkin who says that the Bamako Initiative has widened the horizons of community participation? Do you see the current shift from community participation to community accountability as another widening?

Let's be clear, community accountability is accountability towards the community. The difference now is that communities become shareholders. Before they were paying under the table, now they pay and they can ask, what have you done with the money, why have you not done this or that? This is the difference between a vague participatory process and being represented and part of the management of the health unit. And this is something we still need to work on. People have no voice and no exit in low-income countries, except to go to the private sector, but this is not for the poor.

In her recent interview on this blog, Sassy Molyneux insists that we must “carefully consider remuneration and other forms of incentives for community representatives, the challenges of asymmetries between health staff and community representatives in resources and power, and the importance of building trustful relationships”. To me, this sounds a bit like considering the local politics of health. It always struck me how little attention seems to be paid to politics in the BI. We are in a sort of political process, right?

It is political. And not understanding that it is political is the biggest mistake you could do. I think that within the public health community we are sometimes very naïve. We think about supervision and training as the keys to everything but health is political. This is why the US has its health system and this is why Scandinavians have a different health system. Science is science but how science is available as well as the quality of and equity in access to care are political issues. We have to accept it is a though road to get to high quality equitable health care and we are not there yet. There still is a huge asymmetry between the health staff and the people and it is a sign that democracy is not there yet. We need to start from this problem. What I have seen with the Bamako Initiative is a deeply political, not a strictly technical, issue. But of course, people use things and declarations in different ways and they have used this initiative according to their own interests and point of view.

Twenty five years have passed. You have an extensive experience of primary health care in low income countries. According to you, what will be the keys for primary health care in the next 25 years?

What I see coming is more privatisation and more urbanisation. People seem to find in urban areas and even in slums opportunities they do not have in their rural areas. Some countries are growing and establishing health insurance which is an excellent thing I think. At the end of my time working on the Bamako Initiative, we were working on two things (there were two teams). One was community-based monitoring, because data are power. The other was local insurance. Health insurance is a key issue but it is difficult to establish. In many case they start at the national level; yet, in Europe local solidarity mechanisms were the initial insurances.

We need to work on public accountability and equity. These are the two key areas. Are we going in this direction? I am not sure. I think in some countries we are, but in a majority of other countries the private sector is growing as people have more resources and the public sector remains under-financed. What is more, this public sector is very inefficient unless there is public accountability. This is the mixed picture I have. On one side, they are countries progressing, doing very going things. Take for instance the experience of Rwanda with community-based health insurance (French: mutuelles de santé) and new staff remuneration policy. But on the other side, there are many others I think are not going in the same direction.

Any questions I have not asked and you would have liked me to ask or any conclusion you would like to make?

Not really, for me, as I said, it was a fascinating experience. I realised it was also a fascinating debate. Some of the issues are, as I said, very political and some are extremely relevant now. We have to address the relation between the patient, the client and the provider. The current debate of performance-based financing, which is linking financing not to the drugs but to the results, is also extremely interesting. Of course, it will not solve all the problems. I think we should be able to see what the good experiences were in the past and move on, adding on new experiences and new things. Basic public accountability and the role of people is extremely important, good governance of health facilities is very important but result-based financing of health facilities is also very promising if we combine it with other things we have learned. We should not move from fashion to fashion but take the past into account, understand what we have learned and build on it.

Jean-Benoît Falisse

Pour l’interview suivante de notre série sur la participation communautaire et l'Initiative de Bamako, nous avons rencontré le docteur Agostino Paganini. Agostino Paganini a une vaste expérience des soins de santé primaires et d'urgence en Afrique, un domaine dans lequel il a été actif pendant plus de quarante ans. Il était le directeur de l'unité de soutien à l’initiative de Bamako au siège de l'UNICEF. L'unité travaillait en étroite collaboration avec les pays africains qui avaient manifesté leur intérêt pour les principes de l’Initiative de Bamako. Dans la première partie de l'interview que nous publions aujourd'hui, il partage son analyse de la mise en place de l'Initiative de Bamako. La semaine prochaine, nous découvrirons son analyse de l'évolution des principes de l'Initiative de Bamako au fil du temps.

Jean-Benoît Falisse: Si je ne me trompe pas, vous avez participé à la conférence de Bamako. C'était la 38e réunion régionale africaine de l'OMS, mais l'UNICEF y a également pris part. Que faisiez-vous à ce moment? D’où l'Initiative de Bamako venait-elle?

Agostino Paganini: A cette époque, je travaillais sur un programme conjoint UNICEF-OMS de soutien nutritionnel. J'étais basé à New York et techniquement je travaillais pour l'OMS. Je n'étais pas là à Bamako, mais mon expérience de l'événement est encore vivace. Je me souviens très bien des implications organisationnelles et de toutes les retombées et les aboutissants de cette initiative de M. Grant. Bien sûr, tout ce que je vais dire dans cette conversation pourrait être biaisé, c’est ma propre expérience telle que j'ai revue et comprise au fil des années. A cette époque, le Dr Halfdan Mahler était le Directeur général de l'OMS, et M. Jim Grant était le Directeur exécutif de l'UNICEF. Tous deux étaient des dirigeants extrêmement charismatiques et puissants et ils étaient deux figures majeures du débat en santé publique et sur le développement de la santé. Mahler mettait l’accent sur les soins de santé primaires, avec une vision globale et une sensibilité aux implications politiques. Grant était beaucoup plus pragmatique, il croyait en une vision de type « guerre froide », où il y avait peu de chances de progrès importants, et il croyait donc en des étapes successives qui amèneraient l'éducation à la santé dans l'arène politique. Après la déclaration de Harare [sur le renforcement du système de district de santé fondé sur les soins de santé primaires], Grant est venu avec Bamako. Pas nécessairement, contrairement à ce que certains ont cru percevoir, comme une déclaration antagoniste à Harare, mais peut-être plus comme une déclaration plus progressive, moins « visionnaire ». Bien sûr, pour lui, c'était aussi un moyen de faire du plaidoyer pour l'Afrique parce qu'il voulait plus de ressources pour l'organisation de la santé et la survie des enfants en Afrique - et il a vu la déclaration comme un moyen de les avoir. Fondamentalement, la relation entre les déclarations de Bamako et Harare pourrait être considérée dans le contexte d'un débat intellectuel entre ces deux géants des questions de développement.

Dans le contexte de ce débat intellectuel, qui faisait pression pour l'Initiative de Bamako? Quels ont été les principaux points de consensus et de divergence entre les pays et / ou organisations?

Aux côtés des ministres africains, l'UNICEF a encouragé et fait pression pour ce genre de déclaration - pour laquelle l'OMS n'était pas particulièrement enthousiaste. En fait, même certaines parties de l'UNICEF n'étaient pas très heureuse à ce sujet. Au niveau politique, ce qui était évidemment le plus difficile à accepter c'était la question des frais d'utilisation et du partage des coûts. L'UNICEF et M. Grant, sur base de ce qui se passait au Bénin et dans de nombreux pays africains, s'est rendu compte que le payeur réel en matière de santé n'était pas le gouvernement, pas plus que le bailleur, c’était le foyer, le ménage. La majorité des dépenses étaient payées directement de la poche des foyers. Il s'agissait donc de «co-financement». Comme certaines personnes identifiaient cette idée d'avoir les gens co-financer leurs services de santé avec la vision de la Banque Mondiale sur les frais d'utilisation, le débat est devenu très idéologique. Dans la proposition de l'Initiative de Bamako, il était suggéré que les gens paieraient quelque chose de leur poche. Si les bailleurs aidaient à améliorer les services en termes d'infrastructure, de disponibilité des médicaments, de formation et de supervision du personnel et de mécanismes de suivi, on aurait tort de considérer que les gens ne doivent pas contribuer du tout au coût de la prestation de services (même si c’est en payant moins que le coût réel). Cet argent resterait avec les gens qui avaient payé, au niveau du centre de santé, et il serait contrôlé par la communauté. C'était l'hypothèse. La réaction de l'autre côté a été de crier à la privatisation et d’appeler cela un moyen de faire payer les gens pour la santé, alors que la santé est un droit humain fondamental qui ne peut être vendu.

Une partie de l'Initiative de Bamako porte sur  la participation communautaire. Dans l'entrevue avec Susan Rifkin, elle explique que son intérêt pour la participation de la communauté a commencé avec l'expérience des médecins aux pieds nus en Chine. Y a-t-il quelque chose de semblable en Afrique? Quelque chose qui a convaincu les gens à Bamako?

Dans l'unité que je gérais à New York, tout le monde était absolument convaincu que le plus grand changement politique qu’a apporté l’initiative de Bamako n'était pas d’abord lié à l'argent mais à l'effort pour renforcer les communautés dans leur contrôle des centres de santé et de leur personnel. Nous avions l'impression que le personnel de santé avait alors en quelque sorte privatisé le système de santé. Le système de santé ne fonctionnait plus, il s'agissait d'un secteur privé non-réglementé où vous aviez à payer pour tout, sans aucun contrôle sur la qualité ou sur l'utilisation de l'argent. Pour nous, l'Initiative de Bamako était un moyen de renforcer la capacité des gens à faire partie et prendre part à la gestion du centre de santé. Il ne s'agissait pas de la gestion technique du centre de santé, mais bien des aspects de  «gouvernance». Est-ce que cela a été un succès? Dans certains endroits, comme au Mali au début, c'était assez bon. Pourtant, j'ai eu l'impression que, après un certain temps, l'Initiative de Bamako a été interprétée/considérée par certains des ministères de la Santé comme une excuse pour faire payer tout ce qu'ils voulaient sans aucun contrôle par la communauté sur l'argent.

Au niveau communautaire, qu’est ce qui était en place au moment de la déclaration de l'Initiative de Bamako?

Dans certains pays, il y avait des comités de santé, mais ces comités de santé n’avaient jamais de contrôle sur aucune ressource. Dans ces pays, on pourrait partir de ces comités. Cependant, dans d'autres pays comme la Guinée après Sékou Touré, il n'y avait rien. Le système de santé avait été détruit et avec le ministère de la Santé de la Guinée, des comités de gestion ont été mis en place. Ce fut le début d’un mouvement qui allait donner de la substance à la participation communautaire à travers le co-financement et la cogestion des centres de santé. Tel était le langage que nous voulions utiliser, non pas « recouvrement des coûts », mais « cogestion communautaire et co-financement ». Cela a été mis en œuvre dans différents pays et sous des étiquettes différentes. Il s'agit d'un processus fastidieux qui nécessite beaucoup d’appui au niveau communautaire.

L'Initiative de Bamako pourrait être décrite comme ayant trois piliers: (1) participation communautaire, (2) mécanismes d'autofinancement et (3) un approvisionnement régulier en médicaments. Vous avez déjà abordé les deux premières questions, pourriez-vous dire un mot sur l'approvisionnement régulier en médicaments?

L'expérience sur le terrain est que les centres de santé n'étaient pas utilisés et leur utilisation était incroyablement basse pour deux raisons: (1) une était lié à l'infrastructure et au comportement du personnel qui étaient perçus comme 'pourris' et donc les centres de santé déclinaient et l'autre (2), c'est qu'il n'y avait pas de médicaments. Les médicaments sont perçus par les utilisateurs comme un élément clé dans le processus thérapeutique, et c'est fondamentalement vrai où que vous soyez. Les gens dépensaient leur argent sur le marché non réglementé ou n'importe où ailleurs. Il était évident que les médicaments devaient être disponibles dans le centre de santé. Le centre de santé devait devenir le lieu non seulement pour les soins préventifs, mais aussi pour les services curatifs. Il ne faut pas oublier que la principale préoccupation de l'UNICEF à cette époque ce n'était pas des soins curatifs, c'était principalement la vaccination et la survie des enfants (qui sont pour la plupart liés à des soins préventifs). Toutefois, amener les personnes au centre de santé en raison de la disponibilité des médicaments pour leurs besoins curatifs était une façon de travailler sur le côté préventif.

Je prends un exemple: la survie des enfants et le paludisme sont deux problèmes très évidents de l'Afrique qui n'étaient pas très bien pris en charge. Il y avait des programmes verticaux avec des antibiotiques et des médicaments antipaludiques, mais ils n'étaient pas suffisants. Avoir un centre de santé fonctionnel était donc vu par nous comme un moyen de tendre vers une vision beaucoup plus globale des soins de santé primaires. C'était un processus graduel par lequel les staffs de santé étaient formés et les centres de santé améliorés grâce à des investissements des bailleurs de fonds et du gouvernement. Les frais de fonctionnement qui n’étaient pas couverts par le gouvernement étaient cofinancés par la communauté. La clé était d'avoir un comité qui supervise la gestion de l'argent afin qu'il y ait de la redevabilité envers le public. La participation communautaire était considérée comme un moyen de faire en sorte que le personnel médical et administratif rende compte à la population. Ce système de monitoring était fondamental car il permettrait aussi au comité de direction et au personnel d'avoir une vue sur la couverture et la vaccination, le nombre de visites, le nombre de femmes qui ont accouché, etc. De cette façon, ils pouvaient se fixer des objectifs, discuter entre membres du comité et personnel de santé des goulots d'étranglement dans le système et, en fin de compte, améliorer la durabilité, l'accès et l'utilisation correcte des services.

(à suivre)

The next interview of our series on community participation and the Bamako Initiative is with Dr. Agostino Paganini. Agostino Paganini has an extensive experience of primary health care and emergency health care in Africa, an area in which he has been active for over forty years.  He was the manager of the Bamako Initiative Support Unit at the UNICEF HQ. The unit worked closely with African countries that had shown interest in the principles of the Bamako Initiative. In the first part of the interview we publish today, he shares his analysis of the set-up of the Bamako Initiative. Next week, we will discover his analysis of the evolution of the Bamako Initiative principles over time.

Jean-Benoît Falisse: If I am correct, you took part to the Bamako conference. It was the 38th African Regional Meeting of WHO but UNICEF also became involved. What were you doing at that time? Where was the Bamako Initiative coming from?

Agostino Paganini: At that point of time, I was working on a joint UNICEF-WHO nutrition support programme. I was based in New York and technically working for WHO. I was not there in Bamako but my experience of the event is still vivid. I remember quite well the organisational implications and all the fall-outs of this initiative of Mr. Grant. Of course, everything in this conversation could be biased, it is my own experience that I have revisited and understood over the years. At that time, Dr. Halfdan Mahler was the Director General of WHO and Mr. Jim Grant was the Executive Director of UNICEF. Both were extremely charismatic and powerful leaders and they were two major figures in the public health and health development debate. Mahler had a focus on primary health care issues with a global vision and sensitivity to political implications. Grant was much more pragmatic, he believed in that sort of 'cold war vision' where there were little chances for big progresses and therefore he believed in incremental steps, bringing up health in the political arena. After the Harare declaration [on strengthening the district health systems based on Primary health care], Grant came up with Bamako. Not necessarily, as perceived by some, as a declaration antagonistic to Harare's but maybe as a more incremental, less 'visionary', declaration. Of course, for him it was also a way to call for Africa because he wanted more resources for health organisation and child survival in Africa and he saw the declaration as a way to have them. Basically, the relation between the Bamako and Harare declarations could be seen in the context of an intellectual debate between these two giants of developmental issues.

In the context of this intellectual debate, who was pushing for the Bamako Initiative? What were the main points of consensus and divergence between the countries and/or organisations?

Alongside with the African Ministers, UNICEF promoted and lobbied for this kind of declaration – for which WHO was not especially keen. Actually, even some parts of UNICEF were not happy about this. At the policy level, what was obviously the most difficult to accept was the issue of user fees and cost-sharing. UNICEF and Mr. Grant, on the basis of what was happening in Benin and many African countries, realised that the real payer in health was not the government any more, it was not even the donor any more, it was the household. The majority of expenditures were paid out-of-pocket. The issue was therefore 'co-financing'. Yet, some people identified this idea of having people co-financing their health services with the World Bank vision on user fees and the debate became very ideological. In the proposition for the Bamako Initiative, it was suggested that people would pay something out-of-pocket. If donors were helping making the service better in terms of infrastructure, drugs availability, training and supervision of staff and monitoring mechanisms, it would be wrong that people do not contribute to the cost of delivering services (although paying less than the actual cost). However, that money would stay with people who paid, at the health centre level, and it would be controlled by the community. That was the hypothesis. The reaction from the other side was to call this opening the door to privatisation and a way to have people pay for health when health is a basic human right which cannot be sold.

Part of the Bamako Initiative is about community participation. In the interview with Susan Rifkin, she says what sparkled her interest in community participation was the experience of barefoot doctors in China. Was there anything similar in Africa? Something that convinced people in Bamako?

In the unit I was managing in New York, everybody was absolutely convinced that the biggest political change that Bamako initiative was bringing was not the money but the effort to empower the community in controlling their health centres and staff. We had the impression that the health staff had basically privatised the health system. The health system was not functioning any more. It was an unregulated private sector in which you would have to pay for everything without any control on the quality or the use of the money. For us, the Bamako Initiative was a way to strengthen the capacity of people to be part of and take part in the management of the health centre. It was not about the technical management of the health centre but about the ‘governance’ aspect of it. Was it successful? Well, in certain places like in Mali in the beginning it was quite good. Yet, I had the impression that after a while the Bamako Initiative was interpreted/considered by some of the Ministries of Health and staffs as an excuse to charge whatever they wanted with no control by the community on the money.

Community-wise, what was in place at the time of the Bamako Initiative declaration?

In some countries, there were health committees but these health committees never controlled any resource. In these countries, we could start from these committees. However, in other countries such as Guinea after Sékou Touré, there was nothing. The health system had been destroyed and with the Ministry of Health of Guinea, managing committees were set up. It was the beginning of giving substance to community participation through the co-financing and co-management of the health centres. That was the language we wanted to use; not ‘cost recovery’ but ‘community co-management and co-financing’. It was implemented in different countries and under different labels. This is a labour intensive process that requires a lot of assistance at the community-level.

The Bamako Initiative could be described as having three pillars: (1) community participation, (2) self-financing mechanisms and (3) regular supply of drugs. You already touched the first two issues, could you say a word about the regular supply of drugs?

The experience on the ground was that health centres were not used and their utilisation was incredibly low for two reasons: (1) one was linked with the infrastructure and the behaviour of the staff which were perceived as rotten and so the centres were going down and the other (2) was that there were no drugs. Medicine is perceived by the users as the key element in the therapeutic process, and this is basically true wherever you are. People were spending their money on the market, buying drugs in the unregulated market or anywhere else. It was obvious that medicine had to be available in the health centre. The health centre had to become the place not only for preventive care but also for curative services. Do not forget that the main preoccupation of UNICEF at that time was not curative care; it was mainly immunisation and child survival (which are mostly linked to preventive care). However, having people coming to the health centre because of the availability of medicine for their curative needs was an important key for preventive purposes.

I take an example: child survival and malaria were two of Africa’s very obvious problems which were not very well addressed. There were vertical programmes with antibiotics and antimalarial drugs but they were not sufficient. Having a functional health centre was seen by us as a way to move towards a much more comprehensive vision of primary health care. It was a gradual process through which health staffs were trained and health centres improved thanks to investments from donors and the government. The running costs that were not covered by the government were co-financed by the community. The key was to have a committee which would oversee the management of the money so that there was public accountability. Community participation was seen as a way to obtain accountability from the medical and managerial staff. Monitoring was also a pillar in the system because it would allow the managing committee and the staff to have a view on coverage and immunisation, number of visits, number of women who were delivering babies, etc. This way they could set objectives, discuss between the members of the committee and the health staff, find bottlenecks in the system, and eventually improve the durability, access and correct utilisation of health care.

Jean-Benoît Falisse


This is the second part of the interview with the huge community-driven reconstruction programme 'Tuungane' of IRC in Eastern DRCongo. We now turn to issues around community participation in health care.

JBF: Let’s now turn to health. If I understand correctly, the communities had the choice of allocating the money coming from Tuungane to the sector of their choice. Was health-care a much sought after sector? Did it emerge as a priority? What were the main challenges?

VQ & FD : On average, health is chosen second most often by communities in the program, after education. Tuungane dedicated over $ 5 million to the health sector in the first phase (2007 to 2010). Schools were often the communities’ first choice because in general the education sector currently receives much less support than the health sector. In addition, the health sector is more regulated than others in DR Congo: health facilities must be registered and most importantly, have qualified staff to operate.

For the rapid impact projects at the village level in phase I, health was chosen third most often with 223 projects put in place and $484,000 invested. Communities most often chose to build, renovate or equip their health center or maternity ward. Among the larger community-level projects, health was chosen more often than at the village level. As a result, 69 major health infrastructures were built with an investment of nearly $ 5 million. Equipment needs were also considered important at this level, and nearly $ 10,000 per centre went into purchase of things like solar panels, and other electrical equipment to ensure a power supply, given that electricity is not common in rural areas.

A challenge that remains in the end is the ongoing management and functionality of these infrastructures. Without drugs, or qualified staff that are properly supervised, the facilities cannot provide quality service.  To work further on this, the current Tuungane design ensures links with line ministry officials, and with other donors and programs working in the area to improve the sustainability of these health-care facilities.

JBF: IRC has also chosen to support health development committees (CODESA), why did you choose this approach? Can the CODESA really work in the context of humanitarian emergency of Eastern DRC?

VQ & FD : The Health Development Committee (CODESA) is really the program’s entry point to understand the real challenges which health care workers faces at the local level. Generally, these challenges are not limited to the lack of infrastructure but also involve problems of financial management and logistics.

Often, the CODESA is not in a position to play the role they are meant to, that of intermediary between the community and the health service providers. Their members lack both the knowledge of their roles and responsibilities and means to fulfill them.  It is not necessarily the humanitarian context is at the root of these limitations, but rather longstanding issues of low levels of education, weak management structures and lack of resources. Even in the Haut Katanga district of Katanga province in the south of the country which is not in a site of humanitarian emergency, the CODESAs are not effectively playing their role.

In principle, the CODESA is supposed to co-manage the health resources meaning: participate in developing planning of health services in the area, monitor and evaluate the health care services, schedule meetings to consult the population and make joint decisions related to service provision. According to its mandate, the CODESA is also supposed to mobilize local resources, develop small-scale projects to improve service provision, ensure public hygiene, and do public education and promotion of key health principles and behaviours.

When the community chooses health as their priority sector, Tuungane works to strengthen the CODESA. Members of the CODESA are integrated into the Village Development Committee (VDC) so that they can provide technical advice, and also benefit from the training provided by the program and liaise between the VDC and the health personnel. As such, they actively participate in identifying implementing and managing the community project. In its second phase, the program provides a grant of $ 24,000 per community. This is divided into two parts. The first 95% is used to rehabilitate and equip existing health infrastructure. The 5% portion of the grant which remains is meant to spent on improving quality aspects of the service, that is, to resolve issues and problems related to the governance and management of the health facility .

JBF: IRC has also using a tool called the community score card. Is this a relatively known strategy of participation? What do you conclude from your experience? What is specific to your scorecard?

VQ & FD : To imbue the relationship between service providers and beneficiaries with accountability, the program first provides communities with information on the norms and standards as defined in country-wide health policies and strategies. Then we introduce a tool for evaluating and monitoring the service as delivered in the community: the Community Scorecard. Through this scorecard process, the community assesses the performance of the service provided in their local school or health center. After the scoring, the services users and service providers work together to develop a joint plan for service improvement. This so-called community scorecard methodology was developed by the World Bank.

Our first experiences with the scorecard mechanism showed that the population and even the health care workers had difficulty assessing aspects not related to the infrastructure, i.e. the non-tangible aspects of the service provision. They focused primarily on the poor condition of buildings and the lack of equipment. There are of course many more elements that come into play to get good health care. Therefore, the program pre-selected four indicators for communities to consider as part of the scoring: (i) access to care, (ii) equity or the fair treatment of all patients, (iii) participation of the Health Development Committee (CODESA ) in the financial management of the infrastructure, and (iv) their overall impression of the quality of care.

Results following use of the scorecard show some initial signs of improvement taking place in communities such as better access to information about health care services, and a greater understanding of the roles and responsibilities among all parties involved. Through the discussions, the community members and the CODESA build an understanding that they are entitled to certain service standards, but they also have a role to play in ensuring quality service. For example, they have a right to access to quality health care, but they also have a duty to behave responsibly in the prevention of epidemics. The CODESA knows it has the right to audit the budget of the health facility, but it also has a duty to report and consult the public on major decisions taken regarding health services in the area.

In addition, the CODESA and representatives of the people realize that they are potentially allies in the seeking service improvements, because they have certain interests in common. Indeed, they realize if external partners were not intervening in the delivery of health care services, the health facilities and their staff would be left to fend for themselves and just do their best to survive with minimal means. To address this, the program help communities and frontline services providers go together to meet with line ministry representatives, such as the Chief Medical Officer and Public Health Inspectors responsible for the jurisdiction. In dialoguing with these higher-level authorities, the community representatives and service providers endeavour to (i) obtain the higher authorities’ approval for the project they have chosen for the sector, (ii) raise awareness of the real problems and challenges facing the community, and (iii) solicit their support in finding joint solutions to improve health services at the village level.

Since 2007 the program has made great strides in terms of engagement with the Congolese administrative and line ministry authorities. It strives to create space for a productive dialogue between government officials and village-level constituents to improve the quality of service provision at the village level..

Jean-Benoît Falisse


Voici la deuxième partie de l'interview avec le programme de reconstruction communautaire 'Tuungane' mené par IRC à l'est de la RD Congo. Nous nous intéressons maintenant plus spécifiquement à la participation communautaire dans la santé.

JBF : Venons-en maintenant à la santé. Si je comprends bien, les communautés avaient le choix de l'allocation de la bourse de IRC. La santé a-t-elle été un secteur beaucoup sollicité? Est-elle apparue comme une priorité? Quels étaient les défis principaux?

VQ & FD : Tuungane I à 2 projets : au niveau du village (projet CDV avec $3,000) et au niveau de la communauté qui est un regroupement plus large des mêmes villages (projet CDC entre $50,000 et $70,000)
La santé est en moyenne le deuxième secteur de choix dans le cadre du programme Tuungane qui y a accordé plus de 5 millions de dollars de 2007 à 2010. L’éducation est souvent le premier choix des communautés notamment parce que ce secteur reçoit à l’heure actuelle nettement moins d’appui extérieur que le secteur de la santé. Ce secteur est aussi plus régulé que les autres en RD Congo : il faut avoir un code d’immatriculation, et plus important, un staff qualifié pour opérer.

Pour les projets à impact rapide de Tuungane 1, la santé occupe la 3ème place avec 223 projets réalisés et 484 mille dollars investis. Les communautés ont donc choisi de construire, de rénover ou d’équiper leur centre ou poste de santé voire leur maternité. La santé a eu une place bien plus importante lors des projets communautaires : 69 projets d’envergure pour un total de presque 5 millions de dollars décaissés.
L’équipement fut particulièrement onéreux avec près de $10,000 par centre de santé. Une bonne partie allait pour l’achat de panneaux solaires, convertisseurs et batteries pour assurer l’alimentation en électricité, toujours absente dans les zones rurales.

Enfin, un grand défi est la gestion et la fonctionnalité de ces infrastructures. Sans approvisionnement en médicaments, sans personnel qualifié et supervisé, un centre de santé ne peut pas fournir un service de qualité. Tuungane s’assure dès lors de faire le lien avec les services techniques et les autres bailleurs pour assurer la pérennité de ces structures de soin.

JBF : IRC a aussi choisi de renforcer les comités de développement sanitaire (CODESA), pourquoi avoir choisi une telle approche? Est-ce que des CODESA peuvent vraiment fonctionner dans un contexte d'urgence humanitaire qui est celui d'une partie de l'est de la RDC?

VQ & FD : Le comité de la santé (CODESA) est véritablement le point d’entrée du programme pour comprendre les réels défis du personnel de santé au niveau local. Généralement, les défis ne se limitent pas au manque d’infrastructure. Généralement, les problèmes touchent tout autant la gestion financière et logistique de ces infrastructures.
Mais le plus souvent, le CODESA n’arrive pas à jouer ce rôle de relais communautaire. Par manque de connaissance de ses responsabilités ou par manque de moyens pour les réaliser.  Plutôt que l’urgence, c’est le faible niveau d’instruction, de supervision et de moyens de ces organes qui limite leur performance.  Même au Haut Katanga, dans le Sud du pays, qui n’est pas dans un contexte d’urgence à proprement parler, les CODESA ne sont pas suffisamment fonctionnels.

En principe, le CODESA est censé cogérer les ressources du centre de santé, participer à l’élaboration du plan de développement de l’aire de santé, faire le suivi et l’évaluation des interventions sanitaires, programmer des assemblées générales avec la population pour prendre les décisions majeures et leur rendre compte sur les décisions des services techniques. Selon son mandat, il doit aussi mobiliser des ressources locales, élaborer des microprojets d’aménagement d’ouvrages, s’assurer de l’assainissement du milieu, et informer, éduquer et communiquer avec la population sur les principes clés de la santé.  Lorsque la communauté choisit de travailler dans le secteur de la santé, Tuungane renforce ces CODESA.
Systématiquement, quelques membres du CODESA sont inclus dans le comité de développement du village (CDV) pour qu’ils puissent apporter leur avis technique, bénéficier des formations dispensées par le programme et faire le lien entre le CDV élu dans le cadre du programme et le personnel de la santé. Ils participent ainsi pleinement à l’identification, au montage et à la gestion du projet communautaire.

Dans sa seconde phase, le programme accorde une subvention de $24,000 par communauté. Celle-ci est divisée en deux parties. La première, 95%, sert à réhabiliter l’infrastructure sanitaire existante. La seconde partie de la subvention, 5%, est consacrée à l’amélioration du service proprement dit c’est-à-dire la résolution des problèmes liés à la gouvernance et la gestion de l’infrastructure.

JBF : IRC a aussi mis en place des cartes communautaires (community score cards) dans la santé. C'est une stratégie de participation déjà relativement ancienne, que tirez-vous de cette expérience? Quelle a été la spécificité de vos cartes?

VQ & FD : Pour insuffler une relation de redevabilité et de reddition de comptes entre prestataires de service et bénéficiaires, le programme se focalise d’abord sur la diffusion d’informations concernant les normes étatiques en vigueur. Ensuite, on introduit un outil d’évaluation et de suivi communautaire : le Bulletin Communautaire de Performance. A travers ce bulletin, la communauté peut évaluer régulièrement la performance du service fourni dans son école ou son centre de santé. Après cette évaluation, un plan d’amélioration du service est élaboré conjointement entre prestataires et bénéficiaires du service. Ceci est la méthodologie dite du community scorecard telle qu’élaborée par la Banque Mondiale.

Nos premières expériences avec cet instrument d’évaluation communautaire nous ont montré que la population et même le personnel de la santé avaient du mal à évaluer les aspects non infrastructure de la santé. C'est-à-dire qu’ils se focalisaient avant tout sur le piètre état des bâtiments et sur le manque d’'équipement. Or, il y a bien plus d’éléments qui entrent en ligne de compte pour obtenir de bons soins de santé. Ainsi, le programme a choisi 4 indicateurs type que les communautés doivent considérer, tels que : (i) l’accès aux soins, (ii) le traitement équitable des malades, (iii) la participation du comité de développement de la santé (CODESA) dans la gestion financière de l’infrastructure, et enfin (iv) leur impression générale sur la qualité des soins.

Suite à l’introduction de cet outil, les premiers résultats montrent un meilleur accès à l’information et une plus grande connaissance des rôles et responsabilités de chacun. La communauté et le CODESA, à travers les discussions, comprennent qu’ils ont des droits mais aussi des devoirs. Ils ont par exemple le droit d’accéder à des soins de santé primaire de qualité mais aussi le devoir d’adopter un comportement responsable pour la prévention des épidémies. Le CODESA comprend désormais qu’il a le droit de vérifier le budget de l’infrastructure sanitaire, mais aussi, qu’il a le devoir de rendre compte à la population sur les grandes décisions prises par l’aire de santé.

Aussi, le CODESA et des représentants de la population se rendent compte qu’ils sont potentiellement alliés parce qu’ils ont certains intérêts en communs. En effet, s’il n’y a pas un partenaire extérieur pour intervenir, les infrastructures et son personnel sont livrés à eux-mêmes et doivent s’organiser pour subvenir à l’essentiel.
En cela, le programme s’efforce de mobiliser les services techniques (Médecin Chef de Zone, Superviseurs en Eau, Hygiène et Assainissement) pour venir rencontrer directement les communautés et échanger avec elles en vue (i) d’autoriser la réalisation du projet dans ce secteur, (ii) de prendre conscience des problèmes et défis réels qui affectent les communautés, et (iii) de trouver des solutions conjointes en vue d’améliorer le service offert au niveau du village.
Ainsi, depuis 2007 le programme a fait des grands progrès en termes d’engagement avec les autorités et services techniques congolais et il s’efforce de créer des espaces de dialogue constructif entre ces représentants du gouvernement local et les populations en vue d’améliorer la qualité des services fournis au niveau du village.

Jean-Benoit Falisse


Dans le cadre de notre série sur l’Initiative de Bamako, Jean-Benoît Falisse a interviewé Sassy Molyneux (Oxford University Research Professor et chef d’unité) qui travaille avec le programme KEMRI-WT à Kilifi, au Kenya. Elle possède une vaste expérience de recherche sur la participation et la ‘redevabilité’ communautaire en Afrique de l’Est et a récemment co-écrit une revue de la linéature sur le sujet (community accountability at peripheral health facilities: a review of the empirical literature and development of a conceptual framework).

Jean-Benoît Falisse : Qu'est ce qui a déclenché votre intérêt pour la « redevabilité communautaire » (community accountability) dans la santé? Pourriez-vous m'en dire un peu plus sur les activités de recherche KEMRI-WT sur cette question?

Sassy Molyneux : Je suis intéressée par les interactions entre les communautés et les systèmes de santé depuis des années ; j'ai commencé à travailler sur le sujet lors de ma recherche doctorale menée sur la côte kényane dans les années 1990. La participation communautaire et l'autonomisation ont longtemps été soulignées comme étant des approches importantes pour assurer un prix abordable et adapté localement, de même que des bons services préventifs et curatifs. Cependant, atteindre cet objectif est clairement loin d'être simple. Une approche impliquant les communautés qui a été promue au Kenya comme dans beaucoup d'autres pays a été l'initiative de Bamako. Au Kenya, elle comprenait la création de pharmacies communautaires. Malheureusement ces pharmacies étaient en souffrance au moment de mon travail de terrain de doctorat. Au cours des années, il y a également eu de nombreux efforts pour promouvoir la participation communautaire dans les soins de santé au Kenya, via des comités au niveau des villages et des formations sanitaires. Ces comités ont été l'objet de discussions lors de ma thèse de doctorat. Les gestionnaires de santé les présentaient comme un énorme succès, comme «l'étalon-or», mais il est apparu que lorsque les frais d'utilisation ont été réduits au Kenya dans les années 2000, leur rôle a été affaibli. Ils avaient moins de ressources sur lesquelles ils avaient leur mot à dire. Je pouvais alors voir qu'il y avait un grand potentiel, mais aussi des défis, pour choisir et travailler avec des «représentants» de ces communautés complexes dans des systèmes de santé organisés de manière très hiérarchique.

J'ai de plus en plus commencé à entendre parler de «responsabilisation des communautés», une chose qui a été et est encouragée pour toute une gamme de fins instrumentales et intrinsèques. J'ai été intrigué de ce que «cela» était vraiment, et comment cela différait ou non de la participation communautaire. Je suis intéressée à comprendre davantage la façon d'impliquer les communautés compte tenu de la difficulté de les définir, de la nature technique de nombreux aspects de la prestation des services de santé, et des relations de pouvoir complexes au sein des communautés et des systèmes de santé, et entre les prestataires de santé et les membres de la communauté. En travaillant dans un programme de recherche multidisciplinaire, je me suis également intéressée aux aspects théoriques et pratiques de l'idée de redevabilité envers la communauté au sein du système de santé à l'information et l'implication de la communauté dans les activités de recherche biomédicale.

Aujourd'hui, la plupart des auteurs et des praticiens de la santé publique parlent de «responsabilité» communautaire plutôt que de «participation» communautaire (comme on le faisait au moment de l'Initiative de Bamako). Est-ce vraiment un concept différent?

Ma compréhension est que, dans la participation communautaire, des individus ou leurs représentants influencent des éléments des systèmes de santé en faisant entendre leur voix et opinions auxquels une réponse est ensuite donnée, donc il y a un élément de redevabilité. Cela nécessite une action et des interventions malgré les défis et des systèmes qui supportent ces attitudes. Je pense que la participation communautaire est un terme plus large, qui pourrait bien aussi inclure ce que je viens de décrire [la redevabilité]. Les deux termes [participation et redevabilité] sont utilisés différemment et se chevauchent. Peut-être le plus important, quelle que soit le terme ou à travers les deux termes, est de considérer la profondeur de l'engagement communautaire, soit les niveaux d'un véritable renforcement (empowerment). De nombreux auteurs ont fait valoir que la participation communautaire peut aller de la simple information donnée aux communautés à une extrémité du spectre, à la concertation, à l'influence de la communauté et finalement au contrôle à l'autre extrémité. Ceci est important pour souligner que la mise en place de possibilités d'interaction avec les membres de la communauté ne conduit pas nécessairement à plus d'influence ou de contrôle par la communauté. En outre, il est possible d'avoir des initiatives de participation communautaire «manipulatrices» ou «symboliques» qui apportent un soutien qui n'est que de façade à une idée à la mode. C'était ma reconnaissance à la fois du potentiel mais aussi des défis et même peut-être des effets pervers liés à la responsabilisation des communautés qui m'a amené à être plus curieuse à propos de ce domaine.

Dans une revue de la littérature récente (2012), vous soulignez qu'il n'y a pas beaucoup d'études sur l'impact des mécanismes de redevabilité communautaire. Quelle en est la raison? Savons-nous réellement ce qui fonctionne?

Il y a une mise en garde légère à apporter par rapport à cette conclusion, car nous nous sommes concentrés plus précisément sur les mécanismes de redevabilité communautaire au niveau des services de santé périphériques. Il y aura donc un corpus (probablement plusieurs) de littérature que nous ne considérions pas et qui traite de la responsabilisation des communautés en dehors des mécanismes spécifiques liés aux formations sanitaires. De plus, il est probable que des recherches qui ont été menée à ce sujet aient été rédigées dans des rapports qui ne sont pas (facilement) accessible au public.

Une partie du manque est, je pense, liée aux initiatives de renforcement de la redevabilité qui font souvent partie d'interventions très complexes menées en matière de santé et de systèmes sociaux complexes. Lorsque cela est combiné avec les difficultés à définir et à mesurer de nombreux aspects de la responsabilisation des communautés (par exemple la profondeur de l'implication ou l'engagement, les niveaux d'habilitation et des changements subtils dans les relations de pouvoir), la conception et la réalisation de stratégies d'évaluation pertinentes devient très difficile. Il existe donc un besoin pour des approches méthodologiques plus innovantes; il faut aller au-delà des simples expériences randomisées ou des méthodologies qualitatives standards. C'est un défi qui est reconnu dans les systèmes de santé, on voit par exemple de plus en plus de promotion de recherches-actions (participative) et d'intérêt pour l'intégration des approches réflexives et délibératives dans les évaluations afin de s'assurer que les connaissances implicites des acteurs soient prises en compte.

La majorité de la littérature sur le sujet s'intéresse aux comités de santé qui gèrent des formations sanitaires. Pourquoi en est-il ainsi? Quels sont les autres mécanismes de 'redevabilité communautaire' existant? Lequel vous semble particulièrement prometteurs?

Comme je l'ai mentionné ci-dessus, nous nous concentrions très précisément sur les mécanismes de redevabilité liés aux structures de santé périphériques, ce qui pourrait en partie expliquer ce phénomène. Bien sûr, il existe de nombreuses autres formes de groupes communautaires qui militent pour l'amélioration de la santé, qui ne sont pas spécifiquement liés aux formations sanitaires, y compris ceux qui ont été plus spontanément initié et mis en place par les membres de la communauté eux-mêmes. Dans les formations sanitaires, il y a d'autres interventions telles que : les chartes des droits des patients (pour promouvoir la sensibilisation aux droits et intérêts en exigeant le changement), le partage de l'information, les boîtes à idées/suggestions (pour réduire les asymétries d'information et d'encourager les idées et les opinions soient exprimées) et d'autres mécanismes qui peuvent être vaguement qualifiés de surveillance communautaire. Ceux-ci impliquent souvent des membres de la communauté et les prestataires de santé qui décident ensemble des domaines d'action prioritaires / changement, de la mise en œuvre du changement, du suivi communautaire du progrès, et du partage des informations avec le public sur les progrès des formations sanitaires par rapport à des indicateurs sélectionnés. Ces initiatives sont potentiellement très intéressantes. Le défi devient alors de partager les enseignements dans différents contextes et niveaux du système de santé, et d'encourager la propagation et l'adaptation des initiatives réussies dans d'autres lieux.

À propos de la validité externe. Que pouvons-nous apprendre d'expériences nécessairement locales de responsabilisation de la communauté? Quelle est l'importance des facteurs contextuels et culturels pour expliquer le succès des mécanismes redevabilité envers la communauté?

Je pense que nous avons vu de notre examen que si même si, bien sûr, les initiatives de responsabilisation communautaire doivent être adaptées au contexte local et réactives, il y a des idées maîtresses qui émergent de façon transversale et qui sont pertinentes dans tous les sites. Une forme de généralisation théorique est donc utile pour des initiatives dans d'autres contextes. Ainsi, dans notre travail nous avons par exemple vu l'importance de la clarté du rôle des membres des comités et de leurs responsabilités, de la disponibilité de ces personnes et de l'accès à l'information. Il est également important de souligner la nécessité d'examiner attentivement la rémunération et les autres formes d'incitations pour les représentants de la communauté, les défis de l'asymétrie entre le personnel de santé et les représentants de la communauté en matière de ressources et d'énergie et l'importance de construire une relation de confiance. Bon nombre de ces aspects sont à leurs tours liées à l'intérêt réel et à la valeur que le système de santé accorde à la participation communautaire.

Vous plaidez en faveur de méthodes de recherche mixtes pour explorer les mécanismes de redevabilité communautaires. Pourriez-vous nous expliquer comment les approches qualitatives et quantitatives se complètent les unes les autres lors de l'exploration des questions de redevabilité communautaire? Est-ce que l'utilisation d'une seule méthode serait nécessairement plus incomplète ou plus faible?

Je pense que de bonnes approches qualitatives peuvent être appropriées pour explorer les complexités que j'ai décrites ci-dessus. Un défi est de donner aux auteurs assez d'espace dans l'écriture, en particulier dans les revues scientifiques, pour convaincre les lecteurs de la profondeur méthodologique et analytique de leurs études. Certaines études qualitatives semblent être des discussions de groupe relativement superficielles et des entretiens individuels à travers lesquels il est très difficile de rendre justice à notre sujet. Compléter ces approches avec des méthodes quantitatives - lorsque cela est possible et pertinent par rapport à une question spécifique - peut aider à donner une meilleure vue d'ensemble de la taille des enjeux / impacts. Cela peut être également utile dans la diffusion de la recherche; dans l'élaboration d'initiatives destinées à des auditoires particuliers. Comme indiqué plus haut, en incorporant plus de "nouvelles" approches dans les évaluations qualitatives ou mixte -par exemple des approches participatives, des activités délibératives et des réflexions avec les d'acteurs clés- les travaux de recherche pourraient être renforcés. Ici, je pense qu'il est nécessaire de continuer à partager des idées sur la façon de renforcer la fiabilité et la transférabilité des données recueillies grâce à ces approches méthodologiques, et de convaincre les autres de cette qualité dans le but d'éclairer les politiques et les pratiques. Il existe de nombreuses initiatives communautaires de responsabilisation mise en œuvre tout le temps - soit initiées et soutenues par les collectivités ou les représentants eux-mêmes, ou par les gouvernements et d'autres acteurs. Trouver de nouvelles façons de documenter et d'évaluer leurs activités de façon convaincante pour les rapporter  à des publics clés serait utile. Il faudrait pour cela une analyse non seulement des réussites, mais aussi des défis et des échecs, et des raisons de ces résultats.

Il semble qu'il y ait un renouvellement récent de la recherche sur la participation/redevabilité communautaire. Êtes-vous d'accord? Quels sont, pensez-vous, les principaux domaines restants de la recherche sur la 'redevabilité' envers la collectivité (dans le domaine de la santé)?

Je pense que la participation communautaire / la redevabilité apparaît comme un domaine d'intérêt et d'attention au niveau politique et pratique, et donc aussi dans la recherche. Ceci est peut-être aidé par la nouvelle terminologie! Mon domaine d'intérêt aujourd'hui, en m'appuyant sur des recherches antérieures, est de savoir comment les formes de redevabilité externe ou communautaires tels que les comités de santé interagissent avec et sont affectés par la culture organisationnelle et les systèmes internes de redevabilité, à savoir la redevabilité des prestataires de soins et des gestionnaires envers leurs supérieurs hiérarchiques, le système bureaucratique et à d'autres bailleurs de fonds. Je suis intéressé par l'utilisation de des méthodes de recherche traditionnelles et moins traditionnelles, comme je l'ai mentionné ci-dessus, pour explorer ces questions. Certaines de ces réflexions et idées sont reprises dans un travail sur la gouvernance co-dirigé avec le professeur Lucy Gilson et financée par DFiD dans le cadre d'un consortium de recherche (RESYST).

As part of our series on the Bamako Initiative, Jean-Benoît Falisse interviewed Sassy Molyneux (Oxford University) who is working with the KEMRI-WT programme in Kilifi, Kenya. She has extensive experience on community accountability and participation research in East Africa and recently co-authored a literature review on the topic (community accountability at peripheral health facilities: a review of the empirical literature and development of a conceptual framework).

Jean-Benoît Falisse. What sparked off your interest in community accountability in health? Could you tell me a bit more about the KEMRI-WT research activities on this issue?

Sassy Molyneux. I’ve been interested in the interactions between communities and health systems for years, beginning with initial PhD research in the Coast of Kenya in the late 1990s.  Community participation and empowerment has long been emphasised as an important approach to ensuring affordable, locally responsive, health prevention and treatment services.  However achieving this is clearly far from straightforward.  An approach to involving communities that had been promoted in Kenya as in many other countries was the Bamako initiative, which in Kenya included the establishment of community run pharmacies, but unfortunately these pharmacies were struggling by the time of my PhD fieldwork.  There have also been many efforts over the years to promote community participation in health care in Kenya through village and facility level committees.  These committees were being discussed at the time of my PhD by health managers as a huge success, as ‘gold standards’ but it appeared that when user fees were reduced in Kenya in the early 2000s, their role was weakened through having less resources over which they had a say.  I could see then that there was great potential but also challenges in selecting and working with ‘representatives’ of such complex communities in very hierarchically organised health systems.

I increasingly began to hear about ‘community accountability’ which was and is being promoted for a whole range of instrumental and intrinsic purposes.  I was intrigued as to what ‘it’ really was, and if and how it differs from community participation.  I was also interested in learning more about how to feasibly involve communities given the difficulty in defining them, the technical nature of many aspects of health service delivery, and the complex power relations within communities and health systems, and between health providers and community members.  Working in a large multi-disciplinary research programme, I was also interested in learning from theoretical and practical insights and ideas from health system community accountability, to inform community involvement in the programme’s biomedical research activities.

Today most authors and public health practitioners talk about community ‘accountability’ rather than community ‘participation’ (as people did at the time of the Bamako Initiative). Is it really a different concept?

My understanding is that in community accountability, individuals or their representatives influence elements of health systems through voicing views and opinions, which are then responded to; therefore there is an element of answerability.  This requires action and response through challenges and systems that support this.  I think that community participation is a broader term, which might well include this too.  But both terms are used differently and in overlapping ways.  Perhaps most important, regardless of the term or across both terms, is to consider the depth of community involvement, or the levels of genuine empowerment, because many writers have argued that community involvement can range from simple information giving to communities at one end of the spectrum, through consultation, to community influence and control at the other end.  This is important in highlighting that setting up opportunities of interacting with community members does not necessarily lead to community influence and control.  Moreover, there is the potential for ‘manipulation’ or ‘tokenism’ in community involvement initiatives; for paying simple lip service to a fashionable idea.  It was my recognition of both the potential but also the challenges and even possibly perverse outcomes associated with community accountability that led me to be inquisitive about this area.

In a recent literature review (2012), you point out that there are actually not that many studies on the impact of community accountability mechanisms. What do you think is the reason? Do we know what actually works?

There is a slight caveat to that finding in that we were focusing very specifically on accountability mechanisms linked to peripheral health facilities.  So there will be a body (probably several bodies) of literature that we did not consider that deal with community accountability without specific mechanisms linked to facilities.  Also there is likely to be research that has been conducted that’s not written up formally in reports that are (easily) publically accessible.

Part of the gap is I think related to accountability strengthening initiatives often being part of quite complex interventions being conducted in complex health and social systems.  When this is combined with the difficulties in defining and measuring many aspects of community accountability (for example depth of involvement or engagement, levels of empowerment, and subtle shifts in power relationships), designing and conducting convincing and relevant evaluation strategies becomes very challenging.  There is therefore a need for more innovative methodological approaches; of moving far beyond the simple RCTs or relatively standard qualitative methodologies.  This is a challenge that’s recognised in health systems research more broadly, with growing promotion for example of (participatory) action research, and interest in incorporating reflexive and deliberative approaches into evaluations to ensure that the tacit knowledge of the range of actors involved is adequately drawn upon.

You also point out that most of the literature has focused on health facility committees. Why is it so? What are the other existing mechanisms? Any you think is particularly promising?

As I mentioned above, we were focusing very specifically on accountability mechanisms linked to peripheral health facilities so that might in part explain this.  Of course there are many other forms of community groups that advocate for health improvement, that are not specifically linked to facilities, including those that have been more spontaneously initiated and established by community members themselves.  And at facilities there are other interventions such as patients’ rights charters (to promote awareness of rights and interest in demanding change) and information sharing and suggestion boxes (to reduce information asymmetries and encourage ideas and opinions to be voiced), and other mechanisms which can be loosely termed community monitoring.  The latter often involve community members and health providers deciding together on priority areas for action/change, implementation of change, community monitoring of progress, and information sharing with the public about health facility progress along the lines of the indicators learned.  These are potentially very exciting initiatives, and the challenge then becomes sharing the lessons across different contexts and levels of the health system, and encouraging spread and adaption of successful initiatives to other places.

About external validity. What can we learn from necessarily local experiences of community accountability? How strong are the contextual and cultural factors in explaining the success of mechanisms of community accountability?

I think we saw from our review that while although of course community accountability initiatives have to be locally appropriate and responsive, there are cross cutting ideas that emerge that are relevant across all sites; a form of theoretical generalizability that is helpful for initiatives in other settings.  So for example in our work the importance of: clarity in community members’ roles and responsibilities; and information availability and access.  Also the need to carefully consider remuneration and other forms of incentives for community representatives, the challenges of asymmetries between health staff and community representatives in resources and power, and the importance of building trustful relationships.  Many of these aspects are in turn linked to how much real interest and value there is from the health system in community inputs.

You advocate for mixed-methods research on community accountability mechanisms. Could you explain how the qualitative and quantitative approaches reinforce/complement each other when exploring questions of community accountability? Would a single method necessary be incomplete or weaker?

I think good quality qualitative approaches can be in themselves appropriate for exploring the complexities I’ve described above.  A challenge is to be given enough space in write ups and particularly in peer- reviewed journals to convince readers of the methodological and analytical depth of studies.  Some qualitative studies appear to be relatively superficial group discussions and individual interviews through which it is very hard to give justice to the topic.  To complement these approaches with quantitative methodologies – where possible and relevant to the specific question – can assist to give an overall picture of scale of issues/impacts, and can be helpful also in research uptake; in framing the importance of initiatives to particular audiences.  As noted above, incorporating more ‘novel’ approaches into qualitative or mixed method evaluations – for example participatory approaches, deliberative activities and key actor reflections could strengthen studies further.   Here, I think there is a need to continue to share ideas about how to strengthen the trustworthiness and transferability of the data gathered through such methodological approaches, and to convince others of this quality in order to inform policy and practice.  There are numerous community accountability initiatives being implemented all of the time – either initiated and sustained by communities or representatives themselves, or by governments and other actors.  Finding new ways to document and evaluate such activities convincingly to key audiences would be helpful.  This would require unpacking not only of the successes but also of the challenges and failures, and the reasons behind the outcomes.

It seems there is a recent renewal of research on community participation/accountability. Would you agree? What do you think are the main remaining areas of research on community accountability (in health)?

I think community participation/accountability is (re)emerging as an area of focus and attention in policy and practice and therefore in research also. This is possibly assisted by the new terminology!  My area of interest now, building on from past research, is how forms of external or community accountability such as committees and community monitoring, interact with and are affected by organisational culture and internal accountability systems ie answerability of health providers and managers to their bosses up the bureaucratic system and to other funders.  And I’m interested in drawing on both traditional and less traditional methodological approaches, as I’ve mentioned above, to doing this.  Some of these thoughts and ideas are being taken up through governance work co-led with Professor Lucy Gilson, and funded by DFID as part of a research consortium (RESYST).